Transição Do Cuidado Idoso

Research, Society and Development, v. 11, n.
3, e35611326591, 2022
(CC BY 4.0) | ISSN 2525-3409 | DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v11i3.26591
Ações em saúde propostas em programas de transição do cuidado para idosos:

revisão integrativa
Proposed health actions in care transition programs for older adults: an integrative review
Acciones de salud propuestas en los programas de transición del cuidado de los ancianos: revisión
integrativa
Recebido: 05/02/2022 | Revisado: 15/02/2022 | Aceito: 17/02/2022 | Publicado: 26/02/2022
Rodolfo Katalenic Petrocini

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4057-5728
Universidade de São Paulo, Brasil
E-mail: [email protected]
Marina Tomazela
Gabriela Gonçalves Amaral
Brener Santos Silva
Ione Carvalho Pinto
Fabiana Costa Machado Zacharias
Resumo
Este estudo visa analisar as evidências científicas acerca das ações em saúde propostas em Programas de Transição de
Cuidados para idosos. O recorte escolhido para este estudo foi o de uma revisão integrativa. A estratégia de busca
ocorreu no portal da Biblioteca Virtual de Saúde – que incorpora a LILACS, BDENF e IBECS; além da MEDLINE,
SCOPUS, Embase e Web of Science, com descritores controlados e descritores não controlados (palavras-chave) que
foram utilizados para a localização dos artigos. As buscas ocorreram no mês de janeiro de 2021. A amostra de artigos
eleitos desta revisão integrativa foi composta por 37 artigos, sendo os anos de 2015 (n = 4), 2016 (n = 5), 2018 (n =
5), 2019 (n = 6) e 2020 (n = 5) os de maior número de publicações. Quanto às bases de dados, não foram encontrados
artigos passíveis de serem eleitos no portal da BVS, que engloba a LILACS, IBECS e BDENF, em detrimento das
outras bases em que se elegeu os artigos desta revisão, sendo elas: Scopus (n = 12), Embase (n = 5), Web Of Science
(n = 13), e Medline (n = 7). Programas de Transição de Cuidados para idosos impactam diretamente na melhora da
adesão à medicação, melhor estilo de vida saudável e melhores indicadores clínicos, bem como menores taxas de
eventos adversos e readmissão hospitalares, por meio de ações em saúde como: educação do paciente e cuidador,
ainda em ambiente hospitalar; acompanhamento telefônico e domiciliar após alta; supervisão e gestão de medicações
e criação de planos terapêuticos individuais que visem a reabilitação nutricional, física e cognitiva.
Palavras-chave: Idoso; Alta hospitalar; Alta do paciente; Transição do cuidado.
Abstract
This study aimed to analyze the scientific evidence on health actions proposed in Transition of Care Programs for the
elderly. The scope chosen for this study was an integrative review. The search strategy was carried out in the Virtual
Health Library portal - which incorporates LILACS, BDENF and IBECS; as well as MEDLINE, SCOPUS, Embase
and Web of Science, with controlled descriptors and non-controlled descriptors (key words) that were used to locate
the articles. The searches occurred in the month of January 2021. The sample of articles elected for this integrative
review was composed of 37 articles, with the years 2015 (n = 4), 2016 (n = 5), 2018 (n = 5), 2019 (n = 6) and 2020 (n
= 5) being the years with the highest number of publications. As for the databases, no articles were found eligible in
the VHL portal, which encompasses LILACS, IBECS and BDENF, to the detriment of the other bases in which the
1
Research, Society and Development, v. 11, n. 3, e35611326591, 2022
articles of this review were chosen, being them: Scopus (n = 12), Embase (n = 5), Web Of Science (n = 13), and
Medline (n = 7). Transitional care programs for the elderly directly impact on improved medication adherence, better
healthy lifestyles, and better clinical indicators, as well as lower rates of adverse events and hospital readmission,
through health actions such as: patient and caregiver education while still in the hospital environment; telephone and
home follow-up after discharge; medication supervision and management; and creation of individual therapeutic plans
aimed at nutritional, physical, and cognitive rehabilitation.
Keywords: Aged; Hospital discharge; Patient discharge; Care transition.
Resumen
Este estudio tuvo como objetivo analizar la evidencia científica sobre las acciones de salud propuestas en los
Programas de Transición de Cuidados para personas mayores. El ámbito elegido para este estudio fue una revisión
integradora. La estrategia de búsqueda se produjo en el portal de la Biblioteca Virtual de Salud - que incorpora
LILACS, BDENF e IBECS; además de MEDLINE, SCOPUS, Embase y Web of Science, con descriptores
controlados y descriptores no controlados (palabras clave) que se utilizaron para localizar los artículos. Los registros
se produjeron en enero de 2021. La muestra de artículos elegidos de esta revisión integradora estuvo compuesta por
37 artículos, siendo los años 2015 (n = 4), 2016 (n = 5), 2018 (n = 5), 2019 (n = 6) y 2020 (n = 5) los años con mayor
número de publicaciones. En cuanto a las bases de datos, no se encontraron artículos que pudieran ser elegidos en el
portal de la BVS, que incluye LILACS, IBECS y BDENF, en detrimento de las otras bases en las que se eligieron los
artículos de esta revisión, a saber: Scopus (n = 12), Embase (n = 5), Web Of Science (n = 13) y Medline (n = 7). Los
programas de cuidados transitorios para ancianos tienen un impacto directo en la mejora de la adherencia a la
medicación, un mejor estilo de vida saludable y mejores indicadores clínicos, así como menores tasas de eventos
adversos y de reingreso hospitalario, a través de acciones sanitarias como: la educación del paciente y del cuidador
mientras aún está en el entorno hospitalario; el seguimiento telefónico y domiciliario tras el alta; la supervisión y
gestión de la medicación; y la creación de planes terapéuticos individuales dirigidos a la rehabilitación nutricional,
física y cognitiva.
Palabras clave: Anciano; Alta hospitalaria; Alta del paciente; Transición de cuidado.
1. Introdução
Sabe-se que o processo de envelhecimento está relacionado à presença de comorbidades decorrentes de condições
crônicas, como a hipertensão e diabetes, além de outras disfunções orgânicas que também contribuem para o aumento do
acesso aos serviços de atenção à saúde.
Tendo em vista que os maiores custos dos sistemas de saúde são gerados no nível de atenção terciária, em função da
maior complexidade tecnológica, segundo Rossetto et al..2019), os idosos com mais de 65 anos apresentam as maiores taxas
de hospitalização, se comparados com as demais faixas etárias. Observa-se a necessidade em desenvolver ações e estratégias
gerenciais, que promovam a integralidade do cuidado e melhores fluxos assistenciais em saúde, para essa parcela da população
brasileira.
Nessa direção, pesquisadores vêm destinando esforços para melhor atender ao fenômeno de transição demográfica e
seus desafios, frente ao envelhecimento populacional, de modo a assegurar qualidade assistencial por meio de ações
terapêuticas eficazes, políticas públicas e melhor gestão de recursos e infraestrutura em saúde.
No que tange a estratégias para gestão de custos, em processos de hospitalização, uma proposta que vem se
apresentando como promissora é a Transição de Cuidados, que consiste na etapa do processo assistencial em saúde de planejar
e implementar ações que assegurem a continuidade do cuidado, na transferência de usuários pelos diferentes níveis de atenção
à saúde (Registered Nurses’ Association of Ontario, 2014). Trata-se de uma estratégia ainda pouco discutida no cenário
mundial, mas que vem apresentando impacto na redução de custos com internações hospitalares e diminuição nas taxas de
reinternações, ao pautar-se nos crescentes avanços tecnológicos para práticas terapêuticas de reabilitação (Flaming & Haney,
2013).
Para tanto, a Transição de Cuidados é fundamentada em um plano abrangente de cuidados que inclui arranjos
logísticos, educação do paciente e da família, e a coordenação entre os profissionais e gestores dos diferentes níveis de atenção
à saúde (Coleman & Boult, 2003; Burke et al., 2013).
Segundo Burke et al. (2013), a estrutura da Transição de Cuidados consiste em 10 domínios que necessitam ser
2
contemplados, para que o processo ocorra de forma segura e efetiva, sendo eles: plano de alta; comunicação e informação
abrangente sobre a doença e os cuidados; segurança de medicamentos; educação do paciente; promoção da autonomia; apoio
social e comunitário; plano avançado de cuidado; coordenação do cuidado entre os membros da equipe de saúde;
monitoramento e gerenciamento dos sintomas após a alta e acompanhamento nos serviços ambulatoriais.
De acordo com o parecer de Coleman et al., (2003), para que haja a efetivação de um Programa de Transição de
Cuidados, este deve seguir quatro pilares essenciais, a saber: 1º) autogestão de medicação, em que os usuários precisam
conhecer muito bem o esquema medicamentoso e contar com apoio e suporte dos profissionais de saúde, para auxiliá-los na
reconciliação da lista de medicamentos pré e pós-hospitalização, identificando e corrigindo discrepâncias; 2°) registro
dinâmico das condições de saúde, por meio do qual o usuário deve ser incentivado a registrar suas percepções, de todos os
eventos que permeiam o processo de curso da doença, devendo os profissionais de saúde apoiar e incentivar os usuários a
realizar e compartilhar os registros de saúde, a fim de favorecer a comunicação e transmissão de informações entre o usuário e
a equipe de assistência pós-hospitalar; 3º) garantia do agendamento de consulta com médico especialista ou médico da Atenção
Primária à Saúde, ainda no período de hospitalização, em que os profissionais precisam auxiliar os usuários no agendamento
da próxima consulta, com o objetivo de garantir a continuidade do cuidado; e 4°) conhecimento, por parte do usuário, acerca
dos sinais de piora ou mudanças no curso da doença, requerem orientações específicas da equipe multidisciplinar de saúde,
para assegurar eficácia no processo de recuperação após hospitalização.
Por fim, entende-se que a Transição de Cuidados contempla um conjunto de ações coordenadas, destinadas a
promover a continuidade assistencial, seja ela dada entre os diferentes níveis de atenção dos serviços de saúde, ou até mesmo
de um serviço de saúde para os cuidados domiciliares (Coleman et al., 2003).
Diante disso, ao pensar na criação de fluxos assistenciais em saúde e na melhor gestão de custos hospitalares, devido
ao crescente processo de transição demográfica no Brasil, é indicado investigar as evidências científicas acerca das ações em
saúde. Analisar as propostas de programas de Transição de Cuidados, possibilita fomentar condutas para uma prática clínica,
baseada em evidências que melhor atendam à população de idosos e suas demandas, pelos agravos de comorbidades e outras
doenças debilitantes.
2. Metodologia
Trata-se de uma revisão integrativa que permite, a partir de uma temática específica, a reunião e síntese de estudos no
vasto acervo da literatura científica, além de permitir gerar análises e conclusões acerca de determinado tema (Garcia et al.,
2016).
Para tanto, foram adotadas as etapas estabelecidas por Mendes, Silveira e Galvão (2008), para a construção de uma
revisão integrativa: 1) elaboração da pergunta da pesquisa, 2) seleção da amostragem dos estudos primários encontrados na
literatura científica, 3) extração dos dados, 4) avaliação e síntese dos estudos primários incluídos, 5) análise e discussão dos
resultados encontrados, e 6) apresentação da revisão.
No que se refere à formulação da pergunta da pesquisa, aplicou-se a estratégia PICo, um acrônimo da língua inglesa
para Paciente, Intervenção e Contexto, que objetiva formular a questão de pesquisa e identificar as palavras-chave que irão
auxiliar no processo de busca dos estudos primários (Kluwer, 2011). Assim, o elemento (P) consiste no idoso; o elemento (I)
transição do cuidado e o elemento (Co), na hospitalização e alta hospitalar (Quadro 1). Logo, a questão de estudo definida para
esta revisão de literatura foi: “Quais são as intervenções encontradas em programas hospitalares de transição de cuidado para
idosos?”
3
Quadro 1 - Aplicação da estratégia PICo.

Acrônimo Definição Aplicação
P População Idoso
I Intervenção Transição do cuidado
Co Contexto Hospitalização; Alta hospitalar
Fonte: Autores (2022).
A estratégia de busca ocorreu nas bases de dados do Portal Integrado da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) – que
incorpora as bases de dados Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS), Base de Dados de Enfermagem
(BDENF) e Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS); além da Medical Literature Analysis and Retrieval
Sistem Online (MEDLINE), Scopus e Web of Science. As buscas ocorreram no mês de dezembro de 2021.
Os seguintes descritores controlados foram utilizados para pesquisa nas bases de dados, a partir dos Descritores em
Ciências da Saúde (DeCS) da BVS; Medical Subject Headings (MeSH terms); e Emtree: Idoso; Idoso de 80 anos ou mais;
Idoso Fragilizado e Cuidado Transicional. Os principais descritores não controlados (palavras-chave) selecionados foram:
Programas de transição do cuidado e CTM-15. O cruzamento de descritores controlados e palavras-chave foi realizado com a
utilização de Operadores Booleanos AND e OR.
Quadro 2 - Principais descritores controlados e descritores não controlados, de acordo com a estratégia PICo, conectados por
operadores booleanos, para sintaxe nas bases de dados.
Acrônimo Descritores e palavras chaves
P – População Idoso OR “Idoso de 80 anos ou mais” OR “Idoso fragilizado” OR “Idoso debilitado”
I – Intervenção “Cuidado Transicional” OR “Transição de cuidado” OR "CTM 15”
Co – Contexto Hospitalização OR “Paciente Hospitalizado” OR “Alta Hospitalar”
Para esta revisão foram definidos os seguintes critérios de inclusão: publicações encontradas nos idiomas em
português, inglês e espanhol, sem limite de datas. Foram excluídos protocolos, normas técnicas, revisões de literatura, artigos
com resumo e texto completo indisponíveis e estudos que não respondessem à questão de pesquisa proposta.
Após a busca de artigos nas bases de dados, utilizando as estratégias supracitadas, os estudos encontrados foram
exportados para a ferramenta computacional denominada Rayyan, que dá suporte na organização e seleção dos artigos
encontrados nas bases de dados. Por meio dessa ferramenta, são identificados artigos duplicados e classificados estudos
primários, de acordo com os critérios de elegibilidade do estudo, que esquematiza de forma dinâmica o processo de tratamento
da amostragem encontrada, para melhor gestão e visualização dos resultados (Ouzzani et al., 2016).
As leituras para seleção da amostra final foram realizadas por dois revisores, de forma independente, de modo que,
quando houve discordância entre os artigos eleitos, um terceiro revisor foi convidado para a avaliação de elegibilidade.
A Figura 1 apresenta o fluxograma de seleção dos estudos primários encontrados nesta revisão integrativa.
4
Figura 1 - Fluxo de seleção dos artigos da revisão integrativa.
Referências identificadas nas bases de dados (n=1.596)

• BVS: 136
Identificação
• Web of Science: 469

• MEDLINE: 254
• EMBASE: 231
• SCOPUS: 273
• CINAHL: 233
369 artigos excluídos (artigos duplicados)
Elegibilidade
Artigos elegíveis (n=1.227)

1.104 artigos excluídos (45 artigos por não
possuírem resumo disponível, 134 por não
possuírem relação com a temática Transição de
Cuidados, 573 por não tratarem de programas de
transição de cuidados, 65 por tratarem de revisões
de literatura e 287 artigos por tratarem de transição
de cuidados focada em crianças, adolescentes e
adultos jovens)
Triagem
Artigos eleitos para leitura na íntegra (n=123)

81 artigos excluídos (22 artigos excluídos por não
possuírem texto completo na íntegra e 59 artigos
por não descreverem os componentes presentes nos
programas de transição de cuidados, em foco no
estudo).
Artigos incluídos (n=42)

• Web of Science: 15
Inclusão
• PUBMED: 7
• EMBASE: 5
• SCOPUS: 13
• CINAHL: 2
Inicialmente, a amostra total de artigos encontrados nas bases de dados (n=1.596) foi exportada para o software
Rayyan, o qual identificou, para respectiva exclusão, os artigos duplicados (n=369). Após a exclusão de duplicatas, realizou-se
a avaliação da amostragem restante (n=1.227).
Na primeira análise, após leitura de título e resumo, obteve-se uma amostra de artigos eleitos para leitura na íntegra
(n=123). No que tange às principais razões que excluíram, inicialmente, os estudos por não atenderem aos critérios de
elegibilidade (n=1.104) estão: conflitos entre equipes de saúde na transferência de responsabilidade pós-internação do paciente;
instrumentos de avaliação de cuidados transicionais; estudos com foco na transição da fase pediátrica para adulta e outros
artigos que não atendiam à pergunta de pesquisa ou não possuíam relação com o tema do estudo.
Na segunda análise, após leitura dos artigos na íntegra, obteve-se uma amostra final concordante entre os dois
revisores (n=42), da qual justifica-se a exclusão dos outros artigos, posto que, embora abordassem programas de transição do
cuidado, não tinham como foco discutir ou apresentar seus componentes estruturais, sem atender à pergunta do estudo. Outros
5
artigos foram excluídos por não disponibilizarem texto completo e/ou gratuito, disponível para avaliação.
Para síntese dos resultados, um instrumento desenvolvido por pesquisadores da enfermagem foi utilizado, o qual
descreve características pertencentes aos estudos eleitos na amostra desta revisão de literatura, permitindo sua identificação e
melhor gestão da síntese. Dentre os componentes presentes no instrumento de coleta de informações destacam-se: metodologia
aplicada no estudo, nível de evidência científica, objetivos e principais resultados (Ursi & Galvão, 2006).
A classificação do nível de evidência dos estudos eleitos se deu por meio da classificação proposta pela “Prática
baseada em evidências em enfermagem e saúde”, sistematizada por Melnyk et al., (2001). Desta forma, a partir da metodologia
descrita nos estudos, foi possível classificá-los em sete níveis, que são: nível 1 (mais forte), as evidências derivadas de revisão
sistemática ou meta-análise de ensaios clínicos randomizados controlados; nível 2, as evidências resultantes de ensaios clínicos
randomizados controlados bem delimitados; nível 3, evidências obtidas de ensaios clínicos bem delimitados sem
randomização; nível 4, evidências obtidas de estudos de coorte e de caso-controle bem delimitados; nível 5, as evidências
resultantes de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6, evidências originárias de um único estudo
descritivo ou qualitativo e nível de evidência 7 (mais fraco), que abrange evidências obtidas a partir de opinião de
autoridades/relatório de comitês de especialistas.
A análise dos resultados se deu de forma descritiva, apresentando a síntese dos estudos eleitos, assim como a
comparação entre as semelhanças e diferenças, entre as propostas de ações observadas em programas de transição do cuidado.
3. Resultados
A amostra de artigos eleitos, nessa revisão integrativa, foi composta por 42 artigos, sendo que 2016 (n=5); 2018
(n=5); 2019 (n=6); 2020 (n=5) e 2021 (n= 5) foram os anos com maior número de publicações. Quanto às bases de dados, não
foram encontrados artigos passíveis de serem eleitos na LILACS, IBECS e BDENF, em detrimento das outras bases, Web Of
Science (n=15), MEDLINE (n=7), EMBASE (n=5), SCOPUS (n=13) e CINAHL (n=2). Com relação ao idioma, todos os
artigos eleitos encontravam-se na língua inglesa, não foi observado nenhum estudo proveniente de pesquisas realizadas no
Brasil, o que sugere a escassez de estudos publicados sobre Programas de Transição de Cuidados em idosos no país. Na
maioria dos casos, o enfermeiro foi tido como figura essencial para a efetivação de Programas de Transição de Cuidados
(Quadro 3).
Quanto ao nível de evidência, 16 artigos eram constituídos por ensaios clínicos randomizados controlados e bem
delimitados (nível de evidência II), 22 artigos apresentavam evidências obtidas de estudo de coorte bem delimitados (nível de
evidência IV) e 4 artigos eram derivados de evidências originárias de estudos descritivos ou qualitativos (Quadro 3).
6
Quadro 3 - Identificação dos artigos eleitos (n=42).

Nível de
Artigo Título/Autores/Ano/País Método Objetivo Principais resultados
evidência
Título: Implementing a Heart Failure Transition Program to Avaliar a influência de um Programa
Foi observada uma taxa de
Reduce 30-Day Readmissions. de Transição de Cuidados na
Ensaio clínico readmissão hospitalar em 30 dias,
E1 Autores: Hinch & Staffileno. II redução das taxas de reinternações
randomizado. de 18,2%, sendo inferior à média
Ano: 2021. de 30 dias por pacientes com
nacional de 21,9%.
País: Estados Unidos (EUA) insuficiência cardíaca.
Avaliar o impacto da combinação de
Título: The nurse-coordinated cardiac care bridge Este estudo não obteve sucesso em
gerenciamento de casos, manejo de
transitional care programme: a randomised clinical trial sua implementação, em função da
Ensaio clínico doenças e reabilitação cardíaca
E2 Autores: Jepma et al. II dificuldade de manejar e monitorar
randomizado. domiciliar na redução da readmissão
Ano: 2021. ações terapêuticas entre o grupo de
hospitalar e das taxas de
País: Holanda intervenção e controle.
mortalidade.
Avaliar a viabilidade e eficácia de
um programa multidimensional, de
Título: Feasibility and effectiveness of a multidimensional
gerenciamento de doenças pós-alta,
post-discharge disease management programme for heart
usando um sistema de
failure patients in clinical practice: the HerzMobil Tirol O programa demonstrou eficácia na
Ensaio clínico não monitoramento telemédico
E3 programme. III redução das taxas de mortalidade
randomizado incorporado a uma rede abrangente
Autores: Poelzl et al. em 6 meses e 1 ano.
de enfermeiros especialistas em
Ano: 2021.
insuficiência cardíaca, médicos
País: Áustria
residentes e centros de referência
secundários e terciários.
Ensaio clínico
randomizado. Com esse estudo foi possível
observar que um programa de
Título: Effects of a transitional care programme on intervenção com
medication adherence in an older cardiac population: A Avaliar o efeito de um Programa de multicomponentes, incluindo vários
randomized clinical trial. Transição de Cuidados voltado para componentes direcionados para
E4 II
Autores: Daliri et al. melhoria da adesão à medicação adesão à medicação em domicílio,
Ano: 2021. pós-alta hospitalar. em pacientes cardíacos idosos que
País: Amsterdam receberam alta hospitalar, não
beneficiou seus níveis de adesão à
medicação.
7
Avaliar o impacto de um Programa

Título: Effects of a transitional care programme on Por meio da intervenção, não foi
de Transição de Cuidados liderado
medication adherence in an older cardiac population: A possível observar uma redução na
por enfermeiros, sobre a taxa de
randomized clinical trial. Ensaio clínico taxa de reinternações em 30 dias ou
E5 II readmissões não programadas de
Autores: Gilbert et al. randomizado. visitas ao pronto-socorro de idosos
pacientes idosos, dentro de 30 dias
Ano: 2021. pacientes com risco de readmissão
da alta das unidades de cuidados
País: França hospitalar.
agudos geriátricos.
Desenvolver e avaliar um serviço de
Título: Implementation of a Discharge Education Program to
educação de alta que une o ambiente A taxa de readmissão em 30 dias
Improve Transitions of Care for Patients at High Risk of Estudo
hospitalar e ambulatorial para foi de 10% para os pacientes que
Medication Errors. observacional
E6 VI aumentar os pontos de contato do receberam este serviço, em
Autores: Crannage et al. prospectivo e
paciente durante o processo de comparação com 19%, antes da
Ano: 2020. centralizado.
Transição de Cuidados do hospital implementação.
País: Estados Unidos (EUA)
para casa.
O programa diminuiu,
Avaliar o impacto na taxa de significativamente, a taxa de
Título: Impact of Pharmacist Involvement in Heart Failure
readmissão hospitalar de um readmissão por IC, em 30 dias. No
Transition of Care. Estudo unicêntrico,
programa de Transição de Cuidados grupo de controle, 57 (17,3%)
E7 Autores: Neu et al. pré-pós quase- IV
conduzido por farmacêuticos (TOC) pacientes tiveram readmissão por
Ano: 2020. experimental.
em pacientes com Insuficiência IC em 30 dias, em comparação com
País: Estados Unidos (EUA)
Cardíaca (IC). 35 (10,5%) pacientes no grupo de
intervenção.
Título: Evaluation of a Transitional Care Program After Os pacientes que completaram o
Investigar a relação entre estado
Hospitalization for Heart Failure in an Integrated Health Programa de Transição de
Análise nutricional, capacidade funcional e
Care System. Cuidados, melhorias significativas
E8 retrospectiva de IV fragilidade em idosos participantes
Autores: Baecker et al. foram encontradas no estado
uma coorte clínica. de um programa de Assistência
Ano: 2020. nutricional, fragilidade e
Transicional de Idosos.
País: Estados Unidos (EUA) capacidade funcional.
Os pacientes participantes do
Título: Effects of an integrated transitional care program for Avaliar os efeitos do manejo programa demonstraram melhor
stroke survivors living in a rural community: a randomized transicional da saúde na adesão e adesão à medicação, adesão ao
controlled trial. Ensaio clínico prognóstico em pacientes idosos reexame, estilo de vida saudável e
E9 II
Autores: Deng et al. randomizado. com infarto agudo do miocárdio, melhores indicadores clínicos, bem
Ano: 2020. submetidos à intervenção coronária como menores taxas de eventos
País: China percutânea. cardiovasculares adversos e
readmissão hospitalar.
8
Avaliar se um programa iniciado em

um hospital que combinou Transição Este estudo não obteve êxito
Título: Effectiveness of a health-social partnership program
de Cuidados e suporte de significativo na redução de taxas de
for discharged non-frail older adults: a pilot study.
Ensaio clínico autogerenciamento melhorou os retorno ao serviço de emergência
E10 Autores: Wong et al. II
randomizado. resultados a longo prazo para ou readmissão hospitalar. Sendo,
Ano: 2020.
pacientes hospitalizados devido à posteriormente, retratado pelos
País: China
Doença Pulmonar Obstrutiva autores.
Crônica (DPOC).
Os participantes apresentaram
menor propensão a ter uma
readmissão não planejada, 28 dias
Título: Evaluation of the impact of a post-hospital discharge Avaliar a eficácia comparativa das
após a alta. Assim como uma
Transitional Aged Care Service on frailty, malnutrition and intervenções de cuidados de
menor probabilidade de ter uma
functional ability. Ensaio clínico transição em readmissões
E11 II readmissão não planejada nas 12
Autores: Vearing et al. randomizado. hospitalares não planejadas dentro
semanas após alta. No entanto, não
Ano: 2019. de 28 dias, 12 semanas e 24 semanas
houve diferenças significativas com
País: Austrália após a alta hospitalar.
relação à comparação entre os
grupos de intervenção e controle,
após 24 semanas.
Título: Effects of transitional health management on
Os pacientes que receberam a
adherence and prognosis in elderly patients with acute
Avaliar a eficácia de um Programa intervenção total do programa
myocardial infarction in percutaneous coronary intervention:
Coorte de Transição de Cuidados na tiveram 86,6% de redução nas
E12 A cluster randomized controlled trial. IV
retrospectivo. redução das taxas de readmissão em chances de readmissão, em
Autores: Wu et al.
30 dias. comparação com pacientes que não
Ano: 2019.
receberam as intervenções.
País: China
Estabelece um Programa de
Transição de Cuidados (TCP) com o O programa foi associado a um
Título: Excellence in Population Health: A Successful
objetivo de diminuir o tempo de tempo de espera,
Community-Based Care Transitions Program Model.
Estudo unicêntrico, internação, melhorar a eficiência da significativamente, mais curto, alta
E13 Autores: Warren et al. IV
quase-experimental. alta e reduzir as reinternações de mais precoce e redução da
Ano: 2019.
pacientes neurocirúrgicos, readmissão de 30 dias, após
País: Estados Unidos
otimizando a educação do paciente e neurocirurgia eletiva.
vigilância pós-alta.
Título: Evaluation of a Multicomponent Care Transitions Avaliar se um modelo de enfermaria Os pacientes do grupo intervenção
Program for High-Risk Hospitalized Older Adults. Ensaio clínico virtual modificado, que incorpora tiveram uma redução significativa
E14 II
Autores: Huckfeldt et al. randomizado. cuidados transitórios pré-alta no número de readmissões em 30
Ano: 2019. hospitalar pode reduzir readmissões dias e no número de atendimentos
9
País: Estados Unidos de pacientes com maior risco de no departamento de emergência em

readmissão. 30 dias, em comparação com
aqueles que não receberam a
intervenção.
Título: Implementation of a Cardiac Transitions of Care Pilot
Program: A Prospective Study of Inpatient and Outpatient Avaliar se um programa piloto de O programa piloto reduziu as taxas
Clinical Pharmacy Services for Patients With Heart Failure Transição de Cuidados diminui as de readmissão, em 30 dias, em
Estudo
E15 Exacerbation or Acute Myocardial Infarction. VI taxas de readmissão hospitalar para 48%; no entanto, observou-se que
observacional.
Autores: Murphy et al. pacientes com 65 anos ou mais, com os custos do programa foram bem
Ano: 2019. insuficiência cardíaca. altos.
Em 52 semanas, os pacientes do
Título: Effect of a Hospital-Initiated Program Combining grupo de intervenção tiveram
Transitional Care and Long-term Self-management Support menos readmissões e uma
Examinar a eficácia de um programa
on Outcomes of Patients Hospitalized With Chronic diminuição dos custos médios com
de cuidado transicional pautado na
Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Clinical Ensaio clínico internação hospitalar. Ainda com o
E16 II prática avançada de enfermagem
Trial. randomizado. grupo de intervenção, apenas a
para idosos hospitalizados com
Autores: Aboumatar et al. curto prazo melhorias foram
insuficiência cardíaca.
Ano: 2018. demonstradas na qualidade de vida
País: Estados Unidos geral e satisfação com o cuidado
recebido.
Não houve mudança nas taxas de
readmissão ou atendimentos de
Título: Transitional care interventions reduce unplanned
Verificar se um Programa de emergência. No entanto, nem todos
hospital readmissions in highrisk older adults.
Coorte Transição de Cuidados é capaz de os pacientes receberam todos os
E17 Autores: Finlayson et al. IV
retrospectivo. reduzir readmissões não planejadas componentes da intervenção
Ano: 2018.
após uma internação médica aguda. propostos pelo programa. Esta
País: Austrália
intervenção de transição não foi
bem-sucedida.
Os pacientes do grupo de
intervenção apresentaram melhoria
Título: Effect of Ambulatory Transitional Care Management significativa na dimensão qualidade
Avaliar a eficácia de um Programa
on 30-Day Readmission Rates. de vida, bem como maior
Ensaio clínico de Transição de Cuidados entre
E18 Autores: Ballard et al. II satisfação, maiores escores do
randomizado. pacientes com acidente vascular
Ano: 2018. Índice de Barthel Modificado e
cerebral.
País: Estados Unidos menores escores de depressão,
quando comparados com o grupo
de controle.
10
Tanto a exposição a uma visita

domiciliar de saúde, dentro de 2
dias após a alta, quanto uma
Título: Transitional care services: a quality and safety Examinar a associação entre as chamada de telefone por um
process improvement program in neurosurgery. intervenções de Transição de especialista, estiveram associados a
Coorte
E19 Autores: Robertson et al. IV Cuidados e reinternações por todas uma menor taxa de readmissão
retrospectivo.
Ano: 2018. as causas, em 30 dias após alta hospitalar. Uma visita clínica de 7
País: Estados Unidos hospitalar. dias foi associada a uma taxa de
readmissão mais baixa em
comparação com nenhuma visita
clínica.
Título: RETRACTED: Effect of a Program Combining Os pacientes inscritos no programa
Transitional Care and Long-term Self-management Support de cuidados domiciliares de
on Outcomes of Hospitalized Patients With Chronic Avaliar se um programa de cuidados transição tiveram uma utilização
Obstructive Pulmonary Disease A Randomized Clinical Trial Estudo quase domiciliares de transição operado hospitalar aguda,
E20 IV
(Retracted article. See vol. 322, pg. 1417, 2019). experimental. por um hospital foi eficaz na significativamente, menor por meio
Autores: Hanan et al. redução de reinternações. da redução de atendimentos em
Ano: 2018. prontos-socorros e internações
País: Estados Unidos hospitalares.
O programa gerou maior nível de
satisfação do paciente com o
processo de transição de cuidados,
Título: Performance Improvement to Decrease Readmission
além de melhorar a confiança dos
Rates for Patients With a Left Ventricular Assist Device.
Estudo descritivo Avaliar a eficácia de um Programa participantes com o autocuidado.
E21 Autores: Iseler et al. VI
retrospectivo de Transição de Cuidados. Além disso, o programa
Ano: 2018.
demonstrou uma redução de 73%
nas readmissões e uma economia
real de custos durante seu período
de 9 meses do estudo.
Título: Applying the Integrated Practice Unit Concept to a Os pacientes que receberam a
Modified Virtual Ward Model of Care for Patients at Highest intervenção experimentaram um
Avaliar o impacto de um programa
Risk of Readmission: A Randomized Controlled Trial. Ensaio clínico terço a menos de reinternações do
E22 II de Transição de Cuidados na taxa de
Autores: Low et al. randomizado. que aqueles pacientes do grupo
reinternações hospitalar.
Ano: 2017. comparação, produzindo uma
País: Singapura economia de custos.
11
O programa reduziu a taxa de

Título: Short termand long term effective nessofapost hospital
readmissão de 30 dias, para o grupo
care transitions program in an older, medically complex Avaliar a eficácia de um Programa
de estudo, em 15%, embora a taxa
population. de Transição na redução das taxas de
E23 Caso-controle. IV esperada fosse de 20%. A taxa de
Autores: Takahashi et al. reinternação e/ou mortalidade, após
mortalidade observada foi de 2%,
Ano: 2016. alta hospitalar.
para o grupo de estudo, com uma
taxa esperada de 7%.
Título: The development, implementation and evaluation of a
transitional care programme to improve outcomes of frail Definir um amplo espectro de Após implementação de um
older patients after hospitalisation. Coorte intervenções e serviços para modelo de Programa de Transição
E24 IV
Autores: Heim et al. retrospectivo. pacientes idosos com alto risco de de Cuidados, a taxa de readmissão
Ano: 2016. readmissão hospitalar. hospitalar diminuiu para 12,5%.
O programa, com duração de 3
Avaliar um modelo de Programa de meses, que combinou transição e
Título: Effects of a transitional palliative care model on Transição de Cuidados iniciado em suporte de autogerenciamento de
patients with end-stage heart failure: a randomised controlled um hospital que combinava suporte longo prazo, resultou,
trial. Ensaio clínico de transição e autocuidado, de longo significativamente, na redução de
E25 II
Autores: Wong et al. randomizado. prazo, para pacientes hospitalizados hospitalizações relacionadas à
Ano: 2016. devido à Doença Pulmonar DPOC e visitas ao departamento de
País: China Obstrutiva Crônica (DPOC) e seus emergência, bem como melhorou a
cuidadores e/ou familiares. qualidade de vida relacionada à
saúde, 6 meses após alta hospitalar.
Foi observado uma redução, nas
Título: Reducing Preventable Hospitalizations With Two Comparar a utilização de curto prazo
taxas de reinternação, em 30 dias,
Models of Transitional Care. (30 dias) e de longo prazo (180 dias)
entre aqueles inscritos no
E26 Autores: Morrison et al. Coorte prospectivo. IV de participantes inscritos em um
programa, em comparação com os
Ano: 2016. modelo de Programa de Transição
referentes. No entanto, este efeito
País: Estados Unidos de Cuidados.
não foi observado em 180 dias.
Título: A Patient-Centered Transitional Care Case Os participantes do programa
Management Program: Taking Case Management to the apresentaram uma redução de
Avaliar a eficácia de um protocolo
Streets and Beyond. Coorte 44,3% nas taxas de readmissão, em
E27 IV de cuidados na redução das taxas de
Autores: Lovelace et al. retrospectivo. 30 dias, em comparação com as
readmissão hospitalar.
Ano: 2016. taxas médias de readmissão, em 30
País: Estados Unidos dias do hospital.
12
Título: Evaluation of a New Zealand program to improve Os participantes do programa

Comparar o risco de reinternações
transition of care for older high risk adults. tiveram menos reinternações não
não planejadas de indivíduos
E28 Autores: Zhou et al. Coorte prospectivo. IV planejadas e menores visitas ao
participantes de um modelo de
Ano: 2015. pronto-socorro, após a alta
Programa de Transição de Cuidados.
País: Nova Zelândia hospitalar.
Título: Effectiveness of a transitional home care program in
Os pacientes que receberam
reducing acute hospital utilization: A quasi-experimental Investigar o impacto de um
intervenções tiveram taxas mais
study. Caso-controle programa de melhoria da qualidade e
E29 IV baixas de readmissão e morte do
Autores: Low et al. quase experimental cuidados integrados de transição
que o grupo controle, dentro de 30
Ano: 2015. pós-alta em um sistema hospitalar.
dias após a alta.
País: Singapura
A intervenção reduziu em 48% as
Título: Effects of a 4-week transitional care programme for
Avaliar se um modelo de Programa taxas de readmissão, em 30 dias do
discharged stroke survivors in Hong Kong: a randomised
de Transição de Cuidados pode hospital durante o período pós-
controlled trial. Ensaio Clínico
E30 II reduzir as taxas de readmissão de intervenção. No entanto, a
Autores: Wong et al. Randomizado
pacientes com insuficiência intervenção teve pouco efeito sobre
Ano: 2015.
cardíaca. o tempo de internação ou os custos
País: China
diretos totais em 60 dias.
Verificar a eficácia de uma
Título: Protocol-Driven Allied Health Post-Discharge
intervenção proposta em um Esta intervenção não foi eficaz na
Transition Clinic to Reduce Hospital Readmissions in Heart
Programa de Transição de Cuidados redução de reinternações de 30 ou
Failure. Caso-controle
E31 IV multicomponente direcionado a 7 dias, tampouco quanto à taxa de
Autores: Donaho et al. quase experimental
pacientes hospitalizados, com 75 visitas de retorno ao serviço de
Ano: 2015.
anos ou mais, e com alto risco de emergência.
readmissões hospitalares.
Determinar a mudança nas taxas de
As taxas de readmissão em 30 dias
Título: Transitional Care Models Preventing Readmissions readmissão em 30 dias para
não foram, estatisticamente,
for High-Risk Patient Populations. pacientes com exacerbação de IC ou
significativas quando comparadas
E32 Autores: Mae et al. Coorte Prospectivo IV IAM após a implementação de um
às taxas de readmissão
Ano: 2014. padrão de tratamento previstos em
institucionais históricas, antes do
País: Estados Unidos um Programa de Transição de
início do estudo.
Cuidados.
Relatar o desenvolvimento,
Título: Effectiveness of a National Transitional Care Em pacientes frágeis, a incidência
implementação e avaliação de um
Program in Reducing Acute Care Use. de eventos adversos diminuiu de
Caso-controle programa regional de cuidados de
E33 Autores: Wee et al. IV 49,2%, na amostra pré-programa,
quase experimental transição, visando melhorar a taxa
Ano: 2014. para 35,5%, na amostra pós-
de recuperação de pacientes idosos
País: Singapura programa.
frágeis.
13
Título: Transitional care for patients with chronic obstructive

Observar os efeitos de cuidados de O programa melhorou a qualidade
pulmonary disease.
Caso-controle transição na qualidade de vida de de vida relacionada à saúde em
E34 Autores: Cheng et al. IV
quase experimental pacientes com Doença Pulmonar pacientes com DPOC que sofreram
Ano: 2014.
Obstrutiva Crônica (DPOC). recentemente uma agudização.
País: Singapura
Os resultados demonstram que um
Avaliar o impacto da adaptação de modelo rigorosamente testado de
Título: Evaluation of a modified community based care
um modelo de Programa de Transição de Cuidados para idosos
transitions model to reduce costs and improve outcomes.
Coorte prospectivo Transição de Cuidados com o com doenças crônicas pode ser
E35 Autores: Logue et al. IV
quase experimental objetivo de atender às necessidades adaptado com sucesso.
Ano: 2013.
de idosos com doenças crônicas, Demonstrando, principalmente,
durante episódios agudos de doença. redução de custos para o serviço de
saúde.
Título: High-value transitional care: Translation of research Examinar os efeitos de cuidados de O grupo de intervenção teve uma
into practice. transição em pacientes paliativos taxa de readmissão hospitalar
Ensaio clínico
E36 Autores: Naylor et al. II com insuficiência cardíaca em significativamente menor (33,6%)
randomizado
Ano: 2013. estágio terminal, após a alta do que o grupo de controle
País: Estados Unidos hospitalar. (61,0%), em 12 semanas.
Título: Low-cost transitional care with nurse managers
making mostly phone contact with patients cut
Avaliar a eficácia de um Programa Não houve diferenças significativas
rehospitalization at A VA hospital. Ensaio clínico
E37 II de Transição de Cuidados para no grupo intervenção em
Autores: Kind et al. randomizado
idosos. comparação com o grupo controle.
Ano: 2012.
Título: Integrated postdischarge transitional care in a
hospitalist system to improve discharge outcome: an Avaliar o efeito de um programa Houve melhora significativa dos
experimental study. Ensaio clínico integrado de Transição de Cuidados indicadores físicos e mentais dos
E38 II
Autores: Shu et al. randomizado sobre os resultados de indicadores pacientes que estiveram no grupo
Ano: 2011. de saúde, em sobreviventes de AVC. intervenção.
País: China
Descrever as abordagens e os
Título: Effectiveness and Cost of a Transitional Care resultados de dois programas de
Program for Heart Failure A Prospective Study With cuidados de transição distintos que Ambos os Programas de Transição
Concurrent Controls. Coorte atendem a diferentes populações: um de Cuidados apresentaram redução
E39 IV
Autores: Stauffer et al. Retrospectivo é fornecido por especialistas em significativa das taxas de
Ano: 2011. enfermagem clínica com foco no reinternações hospitalares.
País: Estados Unidos autogerenciamento de doenças
crônicas, outro por médicos
14
especializados em cuidados
paliativos.
Os pacientes que obtiveram a
Título: To the hospital and back home again: a nurse intervenção, nos anos fiscais de
practitioner-based transitional care program for hospitalized Examinar o impacto de um modelo 2013 e 2014, experimentaram uma
homebound people. Coorte de Programa de Transição de redução de 67% nas admissões
E40 IV
Autores: Ornstein et al. Retrospectivo Cuidados na redução de admissões hospitalares e uma redução de 61%
Ano: 2011. hospitalares. nas visitas ao pronto-socorro nos
País: Estados Unidos 90 dias após a participação deste
programa.
Título: A hybrid transitional care program. Avaliar a eficácia e viabilidade de A taxa de readmissão de 30 dias,
Autores: Daley et al. um modelo de transição de cuidado durante o piloto do estudo, foi de
E41 Estudo descritivo IV
Ano: 2010. para o atendimento de pacientes com 14,3%, em comparação com a taxa
País: Estados Unidos dispositivos ventriculares esquerdos. geral anual anterior de 42,6%.
Avaliar a eficácia de um programa A intervenção não foi efetiva para
Título: Transitional Care of Older Adults Hospitalized with
piloto de Transição de Cuidados redução do tempo de internação
Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial.
projetado para melhorar a hospitalar e da taxa de readmissão
E42 Autores: Naylor et al. Estudo descritivo IV
coordenação e a continuidade dos hospitalar, para as pessoas que
Ano: 2004.
cuidados, a fim de reduzir as foram hospitalizadas e receberam
readmissões hospitalares. alta.
15
Os estudos propostos para relatar os programas de Transição de Cuidados foram conduzidos, predominantemente, em
pacientes idosos, acima de 60 anos, que ainda se encontravam hospitalizados e prestes a receber alta hospitalar para domicílio.
Muitos dos estudos eleitos possuem foco em pacientes que foram hospitalizados por apresentar agudização de comorbidades
associadas a doenças crônicas não transmissíveis (n= 17).
Tendo em vista as evidências do tipo II e IV encontradas, sobre a utilização de Programas de Transição de Cuidados
na reabilitação de pacientes que receberam alta hospitalar, reduzindo as taxas de readmissão e melhorando a qualidade de vida
após internação, pode-se constatar a eficácia da proposta de Transição de Cuidados. As principais ações terapêuticas
observadas foram: educação do paciente e cuidador, ainda em ambiente hospitalar; acompanhamento telefônico e domiciliar
após alta; supervisão de medicações e planos terapêuticos individuais que visam a reabilitação nutricional, física e cognitiva.
4. Discussão
Para amparo ao idoso, os Programas de Transição de Cuidados se apresentam como ferramentas que devem ser usadas
para assegurar a assistência em saúde de qualidade, integralizada e continuada no processo de transferência dos pacientes entre
os diferentes pontos da rede de atenção à saúde.
Segundo Finlayson et al. (2018), para atender às exigências do idoso, é necessário que haja dedicação de todos os
profissionais envolvidos no âmbito assistencial, de modo a utilizar as tecnologias disponíveis, a fim de aprimorar condutas
terapêuticas, focadas em singularidades no sentido de promover a autonomia, a reabilitação física e cognitiva dessa parcela da
população.
Nesse enfoque, ao pensar na estruturação de Programas de Transição de Cuidados, voltados para idosos
hospitalizados, observou-se concordância entre os autores (Hinch et al., 2021; Poelzl et al., 2021; Gilbert et al., 2021;
Crannage et al., 2020; Neu et al., 2020; Baecker et al., 2020; Vearing et al., 2019; Wu et al., 2019; Warren et al., 2019;
Huckfeldt et al., 2019; Murphy et al., 2019; Finlayson et al., 2018; Ballard et al., 2018; Robertson et al., 2018; Hanan et al.,
2018; Iseler et al., 2018; Low et al., 2017; Takahashi et al., 2016; Heim et al., 2016; Wong et al., 2016; Morrison et al., 2016;
Lovelace et al., 2016; Zhou et al., 2015; Low et al., 2015; Mae et al., 2014; Wee et al., 2014; Cheng et al., 2014; Logue et al.,
2013; Kind et al., 2012; Shu et al., 2011; Stauffer et al., 2011; Ornstein et al., 2011; Daley et al., 2010) acerca do impacto
positivo desses programas, principalmente no que tange à redução das taxas de reinternação hospitalar em até 30 dias (Hinch &
Staffileno, 2021; Gilbert et al., 2021; Crannage et al., 2020; Wu et al., 2019; Warren et al., 2019; Huckfeldt et al., 2019; Low
et al., 2017; Wong et al., 2016; Morrison et al., 2016; Zhou et al., 2015; Low et al., 2015; Ornstein et al., 2011; Daley et al.,
2010) e melhoria da autonomia do idoso para condução de sua reabilitação (Hinch et al., 2021; Poelzl et al., 2021; Daliri et al.,
2021; Baecker et al., 2020; Vearing et al., 2019; Wu et al., 2019; Warren et al., 2019; Huckfeldt et al., 2019; Ballard et al.,
2018; Robertson et al., 2018; Hanan et al., 2018; Iseler et al., 2018; Takahashi et al., 2016; Heim et al., 2016; Wong et al.,
2016; Morrison et al., 2016; Lovelace et al., 2016; Zhou et al., 2015; Low et al., 2015; Mae et al., 2014; Cheng et al., 2014;
Logue et al., 2013; Kind et al., 2012; Shu et al., 2011; Stauffer et al., 2011), portanto é importante a implementação de ações
em saúde estratégicas.
No que se refere às taxas de readmissão hospitalar, é concordância entre os autores que, em média, 20% dos pacientes
idosos que receberam alta hospitalar para domicílio experimentaram algum tipo de evento adverso evitável, sobre sua condição
de saúde, que acarretou o processo de readmissão hospitalar. Dentre os quais, dois terços desses eventos estão relacionados ao
manejo incorreto da terapêutica medicamentosa prescrita para uso em domicílio (Heim et al., 2016).
Nesse sentido, para Murphy et al. (2019), um componente essencial que deve estar presente em Programas de
Transição de Cuidados, para lidar com o problema supracitado, é a adoção de ações educacionais durante o processo de
16
hospitalização, voltadas aos cuidados com a terapêutica medicamentosa usual de idosos. Essas ações devem enfocar,
principalmente, no entendimento sobre a importância de adotar a medicação e as formas de evitar erros comuns na gestão dos
medicamentos. Destaca-se que, para a determinação de um cuidado efetivo para essa parcela da população, é importante
definir o idoso como intérprete do seu amparo, sendo necessário que ele tenha conhecimento da sua situação de saúde e seja
estimulado a desenvolver autonomia diante da tomada de decisões (Murphy et al., 2019).
Para tanto, Neu e demais pesquisadores (2020), ao analisar um Programa de Transição de Cuidados para idosos que
demonstrou eficácia significativa, no ponto de vista estatístico, na redução das taxas de reinternação hospitalar (10,5% no
grupo intervenção, contra 17,3% no grupo controle), propuseram três intervenções com o objetivo de combater problemas
relacionados ao uso de medicamentos. São as seguintes: 1) revisão da terapêutica medicamentosa com um profissional da
saúde - seja ele médico, enfermeiro ou farmacêutico - durante o processo de internação, abordando a função do fármaco, riscos
de alergia e os efeitos adversos comuns e incomuns mediante o diagnóstico; 2) discussão envolvendo médicos e enfermeiros
sobre o plano terapêutico proposto para adoção, em domicílio, durante o processo de alta hospitalar e quais as estratégias
educacionais que pudessem ser usadas para efetivar o entendimento do paciente segundo as prescrições e 3) aconselhamento
do paciente e/ou cuidador, por meio de materiais educacionais, com foco nos cuidados para uso de medicamentos.
No entanto, os impactos de redução nas taxas de readmissão hospitalar, com o uso somente de estratégias educativas
em ambiente intra-hospitalar, não foram, estatisticamente, significativas para Donaho et al. (2015). Tal resultado pode estar
relacionado à necessidade de elaborar ações em saúde no contexto pós-alta hospitalar, tendo em vista a eficácia observada nos
demais estudos (Gilbert et al., 2021; Vearing et al., 2019; Wu et al., 2019; Huckfeldt et al., 2019; Murphy et al., 2019;
Finlayson et al., 2018; Robertson et al., 2018; Low et al., 2017; Takahashi et al., 2016; Wong et al., 2016; Morrison et al.,
2016; Lovelace et al., 2016; Shu et al., 2011), que utilizaram, de forma mista, ações educativas, de gerenciamento e supervisão
de medicações, tanto em ambiente intra-hospitalar quanto em domicílio. Face ao exposto, uma estratégia predominante entre os
autores para a supervisão e gestão de medicações, foi incluir a figura de profissionais multidisciplinares com a função de
supervisionar o programa.
Segundo Crannage et al. (2020), a inserção do profissional farmacêutico no cuidado multidisciplinar torna-se
relevante, a fim de garantir a eficácia de programas de transição do cuidado quanto à gestão de erros de medicação, por parte
dos usuários. O farmacêutico é o profissional qualificado e apto a identificar e corrigir discrepâncias em receituários médicos,
além de fornecer capacitação para o paciente e supervisão de sua terapêutica medicamentosa, impactando diretamente na
redução da incidência de efeitos adversos evitáveis.
A figura do profissional enfermeiro demonstrou ser igualmente efetiva na supervisão de medicações, sendo descrita
por autores (Gilbert, T. et al., 2021; Crannage et al., 2020; Neu et al., 2020; Warren et al., 2019; Murphy et al., 2019;
Finlayson et al., 2018; Robertson et al., 2018; Hanan et al., 2018; Iseler et al., 2018; Low et al., 2017; Takahashi et al., 2016;
Heim et al., 2016; Wong et al., 2016; Morrison et al., 2016; Lovelace et al., 2016; Zhou et al., 2015; Low et al., 2015; Mae et
al., 2014; Wee et al., 2014; Cheng et al., 2014; Logue et al., 2013; Kind et al., 2012; Shu et al., 2011; Stauffer et al., 2011)
como essencial no processo de comunicação entre os diferentes níveis da atenção à saúde, no processo de transição do cuidado
do hospital para domicílio.
No que tange à qualificação desses profissionais, para cumprir a função de supervisão efetiva, Huckfeldt et al. (2019)
defendem a estratégia do diálogo multidisciplinar com a equipe de Atenção Primária à Saúde. O objetivo é definir ações de
acordo com as singularidades de cada idoso, de modo que ocorra a capacitação e promoção da autonomia dos pacientes, de
modo a compreender suas fragilidades e predisposição à ocorrência de eventos que acometam seu estado de saúde.
No que diz respeito às ações em saúde aplicadas durante a internação, embora poucos estudos tenham implementado
17
intervenções terapêuticas no ambiente intra-hospitalar, observou-se concordância entre os autores, acerca do papel de planos de
alta especializados, que se constituem como o alicerce de Programas de Transição de Cuidados para idosos (Gilbert et al.,
2021; Deng et al., 2020; Murphy et al., 2019; Aboumatar et al., 2018; Ballard et al., 2018; Low et al., 2017; Takahashi et al.,
2016; Heim et al., 2016; Zhou et al., 2015; Wong et al., 2015; Naylor et al., 2013; Stauffer et al., 2011). Vale destacar que,
para Hanan et al. (2018), os planos de alta devem apresentar componentes como: orientações para paciente, familiares e/ou
cuidador acerca do prognóstico e terapêutica medicamentosa e de reabilitação que será adotada em domicílio; agendamento de
consulta de retorno, com média de até sete dias após alta hospitalar; orientações acerca de possíveis eventos adversos
relacionados ao estado de saúde, orientações e encaminhamento para a equipe de Atenção Primária à Saúde sobre o caso.
Em estudo de Robertson e pesquisadores (2018), cujo programa de transição do cuidado iniciou ainda em ambiente
hospitalar, foi possível concluir uma associação entre planos de alta especializados e uma redução das taxas de readmissão
hospitalar, em 30 dias. Neste caso, o programa de alta consistiu em uma prescrição de cuidados intra-hospitalares para facilitar
a adesão à medicação e consultas de alta prolongada, com uma enfermeira treinada para enfatizar os cuidados pós-operatórios,
medicamentos, cuidados incisionais, nutrição, sinais que merecem retorno ao atendimento médico e agendamento de consultas
de acompanhamento. Além disso, após a alta hospitalar, os pacientes receberam um telefonema de vigilância, decorridas 48
horas.
Essa ação de contato, após alta hospitalar, está presente em uma parcela da amostra de artigos eleita (Crannage et al.,
2020; Finlayson et al., 2018; Robertson et al., 2018; Iseler et al., 2018; Low et al., 2015), constituindo-se também como uma
ação essencial para efetivar Programas de Transição de Cuidados, sob o formato de acompanhamento telefônico ou visitas
domiciliares.
Quanto ao tempo para implementar a ação, na visão de Baecker e colaboradores (2020), o tempo ideal para início é de
dois dias após a alta hospitalar. Destaca-se que o tempo de duração das ações foi aplicado pela maioria dos autores, por um
período de 30 dias, que também foi o tempo máximo de duração da maioria dos Programas de Transição de Cuidados descritos
na amostra de artigos eleitos por esse estudo (Neu et al., 2020; Wu et al., 2019; Warren et al., 2019; Logue et al., 2013; Kind
et al., 2012).
Para Vearing e colegas (2019), além de proporcionar a integralização do cuidado, tendo em vista a continuidade do
cuidar no processo de transferência do idoso do hospital para domicílio, ações de visitas domiciliares são tidas como uma
ponte para implementar diferentes ações em saúde, dentro de Programas de Transição de Cuidados, com vista, principalmente,
para a reabilitação nutricional, física e psicológica do idoso.
Ainda no estudo de Vearing supracitado (2019), foi possível observar uma redução de 10% nas taxas de readmissão
hospitalar em 30 dias, por meio de um Programa de Transição de Cuidados que consistiu em acompanhamento domiciliar pós-
alta hospitalar, por uma equipe multidisciplinar composta por nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
fonoaudiólogos, enfermeiras e psicólogos. Os participantes receberam suporte dietético individualizado, dependendo de suas
necessidades e requisitos, além de avaliação nutricional rotineira, por meio de instrumentos semiestruturados que foram
aplicados durante as visitas domiciliares de terapeutas e nutricionistas. Foram evidenciadas melhorias autorreferidas pelos
idosos acerca da saúde mental, referentes ao processo de adoecimento.
Por fim, observa-se que, para o amparo integralizado ao idoso, Programas de Transição de Cuidados se apresentam
como uma ferramenta que deve ser utilizada para assegurar a assistência em saúde continuada, no processo de transferência
dos pacientes entre os diferentes níveis de atenção à saúde. No entanto, faz-se necessário refletir que a base de Programas de
Transição de Cuidados se dá por meio da comunicação entre os diferentes focos de atenção e, como já é sabido, sobre as
dificuldades de interoperabilidade e compartilhamento de informações entre os níveis de atenção em saúde. Torna-se
18
imprescindível o papel de agentes regulamentadores que assegurem processos de transição, que contemplem a atenção integral
e adoção das principais ações em saúde, previstas em Programas de Transição de Cuidados.
Embora os estudos elencados nesta revisão tenham apresentado contextos externos à realidade brasileira, o que
dificulta a compreensão da eficácia de Programas de Transição de Cuidados para idosos no país, é válido dizer que, na lógica
das Redes de Atenção à Saúde, o Brasil possui portabilidade para implementação desses programas, fazendo-se necessário
adaptá-los para o Sistema Único de Saúde (SUS).
5. Conclusão
A revisão integrativa possibilitou observar a potencialidade de Programas de Transição de Cuidados para idosos, que
impactam diretamente na melhora da adesão à medicação, do estilo de vida saudável e indicadores clínicos, bem como taxas
menores de eventos adversos e readmissões hospitalares. O cuidado configura-se por meio de ações em saúde como: educação
do paciente, familiares e/ou cuidador, ainda em ambiente hospitalar; acompanhamento telefônico e domiciliar após alta;
supervisão e gestão de medicações e criação de planos terapêuticos individuais que visem a reabilitação nutricional, física e
cognitiva do paciente. Recomenda-se a realização de estudos acerca de ações em saúde adotadas em outros contextos, após alta
hospitalar, como em hospitais de retaguarda ou instituições de permanência para idosos, que possam contribuir diretamente
para a estruturação de Programas de Transição de Cuidados, promovendo visibilidade de ações eficazes que são
implementadas, mas ainda não evidenciaram sua relação com Programas de Transição de Cuidados para idosos.
Referências
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21

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Research, Society and Development, v. 11, n.

Ações em saúde propostas em programas de transição do cuidado para idosos:

Recebido: 05/02/2022 | Revisado: 15/02/2022 | Aceito: 17/02/2022 | Publicado: 26/02/2022

Rodolfo Katalenic Petrocini

Quadro 1 - Aplicação da estratégia PICo.

Fonte: Autores (2022).

I – Intervenção “Cuidado Transicional” OR “Transição de cuidado” OR "CTM 15”

Co – Contexto Hospitalização OR “Paciente Hospitalizado” OR “Alta Hospitalar”

Fonte: Autores (2022).

Figura 1 - Fluxo de seleção dos artigos da revisão integrativa.

Referências identificadas nas bases de dados (n=1.596)

• Web of Science: 469

Artigos elegíveis (n=1.227)

Artigos eleitos para leitura na íntegra (n=123)

Artigos incluídos (n=42)

Fonte: Autores (2022).

Quadro 3 - Identificação dos artigos eleitos (n=42).

Avaliar o impacto de um Programa

Avaliar se um programa iniciado em

País: Estados Unidos de pacientes com maior risco de no departamento de emergência em

Tanto a exposição a uma visita

O programa reduziu a taxa de

Título: Evaluation of a New Zealand program to improve Os participantes do programa

Título: Transitional care for patients with chronic obstructive

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