Adrienne Surri Lebl Teixeirade Carvalho Versao Corrigida
Adrienne Surri Lebl Teixeirade Carvalho Versao Corrigida
Adrienne Surri Lebl Teixeirade Carvalho Versao Corrigida
Programa de Pediatria
SÃO PAULO
2014
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
USP/FM/DBD-453/14
Epígrafe
Provérbios 3.13
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo, Manoel, minha rocha, meu parceiro que, com seu
apoio incondicional, me estimula a tornar meus sonhos realidade.
Abreviatura dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 1
1.1 Anatomia, Inervação e Fisiologia do Trato Urinário Inferior na
Criança ................................................................................................... 5
1.2 Fisiologia da Micção Normal ................................................................... 7
1.3 Desenvolvimento Miccional na Infância .................................................. 9
1.4 Classificação e Características dos Distúrbios Funcionais
Diurnos do Trato Urinário ..................................................................... 11
1.5 Disfunção da Bexiga e Intestino ........................................................... 16
1.6 Comorbidades ...................................................................................... 17
1.7 Diagnóstico ........................................................................................... 20
1.8 Tratamento ........................................................................................... 26
1.9 Justificativa ........................................................................................... 32
2 OBJETIVOS ................................................................................................ 34
2.1 Objetivo Geral ....................................................................................... 35
2.2 Objetivo Específico ............................................................................... 35
3 MÉTODOS ................................................................................................. 36
3.1 Aspectos Demográficos ........................................................................ 38
3.2 Aspectos da Anamnese e Exame Físico .............................................. 39
3.2.1 Anamnese ........................................................................................ 39
3.2.2 Exame físico ..................................................................................... 41
3.2.3 Diário miccional ................................................................................ 42
3.3 Aspectos Relacionados aos Exames Complementares ....................... 42
3.3.1 Ultrassonografia renal e vias urinárias ............................................. 42
3.3.2 Urofluxometria .................................................................................. 43
3.3.3 Urodinâmica ..................................................................................... 43
3.3.4 Uretrocistografia miccional ............................................................... 44
3.3.5 Cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico (99mTc-
DMSA).............................................................................................. 44
3.4 Aspectos Relacionados ao Tratamento ................................................ 44
3.5 Aspectos Relacionados à Evolução ..................................................... 44
3.6 Análise Diagnóstica .............................................................................. 45
3.7 Análise Estatística ................................................................................ 46
4 RESULTADOS ............................................................................................. 48
4.1 Perfil das Queixas por Ocasião da Primeira Consulta no
Ambulatório de Disfunções Miccionais da Infância Não
Neurogênicas ........................................................................................ 50
4.2 Diário Miccional .................................................................................... 51
4.3 Exames ................................................................................................ 51
4.3.1 Exames laboratoriais ........................................................................ 51
4.3.2 Ultrassonografia ............................................................................... 52
4.3.3 Urofluxometria livre e estudo urodinâmico ....................................... 52
4.3.4 Tomografia computadorizada de coluna .......................................... 53
4.3.5 Uretrocistografia miccional ............................................................... 53
4.3.6 Cintilografia renal com 99mTc-DMSA .............................................. 53
4.4 Tratamento ........................................................................................... 54
4.5 Evolução ............................................................................................... 55
4.5.1 Evolução com relação aos sintomas urinários de disfunções
do trato urinário inferior, manifestações associadas e
comorbidades ................................................................................... 55
4.5.2 Evolução com relação às infecções urinárias .................................. 56
4.5.3 Evolução com relação aos exames diagnósticos ............................. 57
4.5.4 Evolução com relação à cura, melhora ou manutenção dos
sintomas de DTUI após tratamento (T2) .......................................... 57
4.6 Análise da Concordância entre o Diagnóstico de Bexiga
Hiperativa Obtida pela Anamnese Sem e Com Exames
Complementares Não Invasivos, e o Diagnóstico de
Hiperatividade Detrusora pelo Estudo Urodinâmico ............................. 58
4.7 Comparação de Pacientes com Diagnóstico pelo Estudo
Urodinâmico de Hiperatividade Detrusora, Sem e Com Resíduo
Vesical e Hiperatividade Detrusora com Micção Disfuncional
Associada, em Relação aos Sintomas Miccionais de DTUI,
Comorbidades, Espessamento Vesical e Urofluxometria
Alterada ................................................................................................ 60
5 DISCUSSÃO ............................................................................................... 63
6 CONCLUSÕES ............................................................................................ 79
7 ANEXOS .................................................................................................... 82
8 REFERÊNCIAS ............................................................................................ 88
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
pela criança com controle miccional, ou com idade igual ou superior a cinco
literatura é de 10% a 15% aos cinco anos, 5% a 10% aos sete anos, 3% a
(Hellström et al., 1990; Farhat et al., 2000; Bakker et al., 2002; Kajiwara et
al., 2014). O ápice de incidência nas meninas é aos sete anos de idade
masculino, a incidência máxima é de 1,4% aos sete anos, que passa a 0,9%
Joseph, 2006).
menor pode ser patológico para outra criança com mais idade, e os hábitos
paciente e de sua família e podem perdurar para além da infância (Bower et al.,
2006; Lopes et al., 2011). A DTUI está associada a um maior risco de infecção
função renal (Koff et al., 1998; Chen et al., 2004; Bulum et al., 2014). Fitzgerald
adulto. Ainda, Minassian et al. (2006) observaram que mulheres com sintomas
INTRODUÇÃO - 4
al., 2014).
Bexiga
apresenta uma intensa atividade metabólica, tem uma ação conjunta com o
Uretra
“rede” sob a uretra, que sustenta os órgãos pélvicos na posição correta. Nas
INTRODUÇÃO - 7
2010).
socialmente consciente, nos adultos, ocorre em torno dos dois a três anos
(Holmdahl et al., 1996, Olsen et al., 2010a e 2010b; Nevéus et al., 2013).
aprendizado comportamental que, por sua vez, pode ser afetado pelo
Além disso, uma disfunção pode evoluir para outra, por exemplo: uma
2006).
Micção postergada
al., 2006).
Bexiga hipocontrátil
infecções urinárias recorrentes são frequentes. Pode ser uma sequela tardia
Micção disfuncional
Obstrução
Refluxo vaginal
intestino” (BBD, do inglês bladder and bowel disorder) pode ser utilizado em
1.6 Comorbidades
de idade. Nos pacientes com DTUI, pode afetar até 50% dos pacientes,
idade com DTUI realizado hospital terciário entre 2002 e 2005 por
al., 2010).
fecal (Robson et al., 1997; Joinson et al., 2006; von Gontard e Equit, 2014).
crianças de 7,5 anos a 9 anos com IU, observaram que, 24,8% dos
4,5 vezes maior do que no grupo de 152 crianças sem TDAH (6,5% vs.
pacientes.
INTRODUÇÃO - 20
1.7 Diagnóstico
registro deve ser feito preferencialmente durante três dias, não precisando
ser consecutivos (Bower et al., 1997; Nevéus et al., 2006; Austin et al.,
2014).
et al., 1999).
INTRODUÇÃO - 21
Exames laboratoriais
reto > 30mm sugere constipação e/ou impactação fecal (Joensson et al., 2008).
reto > 30 mm são os que a ICCS considera como sugestivos de esforço vesical
Urofluxometria
urinário, como fluxo urinário máximo (Qmax), fluxo médio e volume total da
deve representar pelo menos 50% da CVE para a idade. Volumes menores
A.
C.
A B
B.
C D
25
C.
E
Figura 1 - Principais curvas nas urofluxometrias realizadas em crianças. (A) Curva em
sino - curva normal; (B) curva torre; (C) curva em staccato; (D) curva
intermitente ou interrupta; (E) curva em plateau [Fonte: Austin et al. (2014)]
durante a micção.
INTRODUÇÃO - 24
musculatura abdominal.
patologia subjacente. Uma curva alterada deve ser replicada por três vezes,
antes de definida como alterada. Uma curva normal afasta DTUI, ajudando a
utilizadas duas sondas vesicais: uma para infusão de soro e outra para a
Uretrocistografia miccional
1.8 Tratamento
variável entre 30% e 80% dos casos (Hellström, 1992; Hoebeke, 2006).
Biofeedback
(Schulman et al., 2001; Van Hoecke et al., 2007; Kaye e Palmer, 2008; Koenig
e McKenna, 2011).
2008).
Tratamento farmacológico
Antimuscarínicos
único liberado pelo Food and Drug Administration (FDA) (Nijman et al.,
2004).
M3 leva à contração vesical por meio de uma ação direta na musculatura lisa
inibição dos receptores M3, nas glândulas salivares, cólon e músculo liso
et al., 2004).
INTRODUÇÃO - 30
eles não foram autorizados para uso na população pediátrica (Nijman et al.,
2007).
Alfabloqueadores
2003).
medicação deve ser dada em dose única à noite, para evitar os efeitos
Toxina botulínica
Revisão recente sugere que são necessários mais estudos para poder
1.9 Justificativa
urodinâmico invasivo.
2 OBJETIVOS
OBJETIVOS - 35
serviço terciário.
al., 2000; Akbal et al., 2005), o qual incluiu aspectos demográficos, dados de
3.2.1 Anamnese
Pediátrica do ICr, cuja queixa de apresentação foi IU, com ou sem infecção
urinária.
não retentiva (prefere-se aqui esse termo, pois é o recomendado pelo Roma
por semana, seguindo critérios Roma III (Burgers et al., 2012); identificou-se
redução de pelo menos 50% episódios de ITU por ano comparando com o
Grummer-Strawn, 2007).
indivíduo e que foi validado como indicador de gordura corporal total nos
cinco anos (WHO, 2006) como para crianças a partir dos cinco anos (WHO,
pacientes com IMC para idade com escore-z ≥ -2 e ≤ +1. (Weffort et al.,
com PA > p95% (National High Blood Pressure Education Program Working
dia.
pielonefrite.
3.3.2 Urofluxometria
3.3.3 Urodinâmica
prontuário do paciente.
medicação.
MÉTODOS - 44
cicatrizes renais.
ou antidepressivos: imipramina).
et al., 2014).
hiperativa, feito por meio dos dados de anamnese em conjunto com exames
DTUI obtidos por meio de (a) dados de anamnese, (b) dados de anamnese
dois tempos de avaliação (T1 e T2) pelo teste não paramétrico de McNemar.
diurna.
4,7 ± 3,2 anos O tempo mínimo de seguimento foi de sete meses, mas
dia), 1 (3,0%) apresentou frequência urinária menor que três vezes dia e
outro entre três a sete vezes dia (frequência normal). Seis (18,2%) pacientes
4.3 Exames
pacientes.
RESULTADOS - 52
4.3.2 Ultrassonografia
com bexiga trabeculada, três (16,7%) com divertículos e três (16,7%) com
anatômica.
urofluxometria e urodinâmica.
RESULTADOS - 54
4.4 Tratamento
paciente.
obstipação.
(DP ±1,52).
4.5 Evolução
considerados padrão-ouro.
Comparação
Variável Hiperatividade detrusora
entre os grupos
Sem RV Com RV + Micção disfuncional Valor Conclusão
(%) n (%) n (%) n de p a 5%
Número de pacientes n 45,7% (16) 31,4% (11) 22,9% (8)
Frequência 0,670* Aceita H0*
Não (n) 43,8% (7) 63,6% (7) 57,1% (4)
Urgência
Sim (n) 56,2% (9) 36,4% (4) 42,9% (3)
Total (n) 100% (16) 100% (11) 100% (7)
Frequência 1,000* Aceita H0*
Não (n) 56,2% (9) 54,5% (6) 50,0% (4)
Urge-incontinência
Sim (n) 43,8% (7) 45,5% (5) 50,0% (4)
Total (n) 100% (16) 100% (11) 100% (8)
Frequência 0,122* Aceita H0*
Frequência Não (n) 25,0% (4) 63,6% (7) 42,9% (3)
> 8 vezes/dia Sim (n) 75,0% (12) 36,4% (4) 57,1% (4)
FMUSP, São Paulo, SP, 2000-2012
* Teste de independência (teste exato de Fisher). H0: há independência entre grupo e variável; RV: resíduo vesical; ITU: infecções do trato urinário.
RESULTADOS - 62
disfuncional).
5 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO - 64
do tema na área médica (Austin et al., 2014). A maioria dos estudos sobre
(Nevéus et al., 2006); o mesmo não ocorre em serviços terciários, nos quais
al., 2010).
et al., 2008).
Brasil, Vaz et al. (2012) realizaram estudo transversal com 739 escolares de
incidência de IU, com a idade (Hellström et al., 1995). Por outro lado, a idade
terem sido incluídas crianças que apresentam perdas urinárias diurnas por
al., 2006).
estudos.
diurna. Parece existir uma correlação importante entre constipação e IU, cuja
estudo mostra-se próxima àquela descrita por Veiga et al. (2013), que foi de
pois a maioria dos pais não têm essa informação e as crianças, sem a
definida. Estudos demonstram que até 50% das crianças com RVU podem
exames não invasivos, é mandatória, uma vez que a DTUI não tratada pode
et al., 2010; AAPP, 2011; Tekgül et al., 2012). Ao mesmo tempo, surgem
Como descrito por alguns autores (Bael et al., 2008) os pacientes com
controlados.
micção disfuncional não permite essa análise, pois só pode ser obtido por
das publicações sobre IU, nas quais a prevalência de bexiga hiperativa gira
momento faltam evidências para basear a indicação nos casos de IU. Para
apresentado ITU por 12 meses, sendo que, das dez meninas com ITU de
incontinência.
tratamento − grupo este que pode chegar à idade adulta com disfunções do
OBS: Os dados completos que foram compilados de acordo com protocolo de pesquisa e
armazenados em planilha Excel encontram-se no CD anexo à tese
ANEXOS - 85
Anexo C - Anamnese
1. Nome
2. Registro:
3. Sexo : F M
4. Data de nascimento : _______/______/______
5. Responsável:
6. Telefone: casa: cel: e-mail :
7. Endereço:
8. Data: 1ª consulta: _____/_____/_____ última consulta:______/______/______.
9. Diagnostico no prontuário:
Anamnese:
Queixa dos pais:
Tem perdas diurnas? Sim Não Não sabe
Idade do inicio da queixa: ou _____/______/____ Não sabe
Perde urina ou molha as roupas durante o dia? Sim Não Não sabe
Perda é primaria / secundaria / intermitente:
Se intermitente:
Horário em que o episodio ocorre:
Imediatamente após a micção? Sim Não Não sabe
Sem horário, durante o decorrer do dia? Sim Não Não sabe
Urgência? Sim Não Não sabe
Não consegue chegar ao banheiro? Sim Não Não sabe
Perde urina no caminho ao banheiro? Sim Não Não sabe
Utiliza manobras para inibição da urina? Sim Não Não sabe
Características do jato:
Continuo? Sim Não Não sabe
Jato fraco? Sim Não Não sabe
Jato interrompido (m. Fracionada)? Sim Não Não sabe
Jato explosivo (m. Staccato)? Sim Não Não sabe
Sente quando está tendo a perda urinária? Sim Não Não sabe
Urgência?
Consegue chegar ao banheiro? Sim Não Não sabe
Enurese noturna:
Diária? Sim Não Não sabe
Esporádica? Sim Não Não sabe
< do que 1 x semana? Sim Não Não sabe
1 a 3 x semana? Sim Não Não sabe
4 a 6 x semana? Sim Não Não sabe
Sempre apresentou enurese? Sim Não Não sabe
Teve períodos sem enurese > que 6 meses ? Sim Não Não sabe
Noctúria? Sim Não Não sabe
Pequenas perdas? Sim Não Não sabe
Grandes perdas? Sim Não Não sabe
Episódios por noite: Sim Não Não sabe
Antes da meia noite? Sim Não Não sabe
Depois da meia noite? Sim Não Não sabe
Antes e depois da meia noite? Sim Não Não sabe
Habito intestinal:
Frequência: ______/ semana.
Característica das fezes: cíbalas? Sim Não Não sabe
Esforço para evacuar? Sim Não Não sabe
Bristol:
Não evacua nunca ? Sim Não Não sabe
Incontinência fecal (resíduo fecal)? Sim Não Não sabe
ITU anterior? Sim Não Não sabe
Ja fez ultrassom de vias urinarias? Sim Não Não sabe
Ja fez UCM ? Sim Não Não sabe
Já teve vulvovaginites refratárias a tratamento? Sim Não Não sabe
Distúrbios de comportamento?
(ADHD associado a > incidência de micção disfuncional)
Já foi atendido por psicólogo/psiquiatra? Sim Não Não sabe
Teve fatores de stress? Sim Não Não sabe
Bebe novo? Casa nova? Escola nova?
Dificuldades escolares?
Abuso sexual? Divórcio/ morte?
Acidentes/ferimentos graves?
Evento especial?
Doenças psiquiátricas? Sim Não Não sabe
Doenças neuromusculares? Sim Não Não sabe
Distúrbios de sono ? Sim Não Não sabe
Ronca ? Fala? Anda? Range os dentes?
Antecedentes cirúrgicos? Sim Não Não sabe
(manip. Cir. De uretra, lesão de term. Nervosas)
Impacto psicológico da micção disfuncional no paciente? Sim Não Não sabe
(bx autoestima, piora da capac. Cognitiva, prejuízo social)
Antecedentes pessoais:
Condições de gestação, parto e período perinatal Sim Não Não sabe
normais?
Alteradas? Sim Não Não sabe
Malformações congénitas? Sim Não Não sabe
Comorbidades? Sim Não Não sabe
Desenvolvimento neuropsicomotor normal? Sim Não Não sabe
Aprendizado do controle dos esfíncteres
Na idade esperada? Sim Não Não sabe
Dificuldade no treinamento? Sim Não Não sabe
Dieta
Ingere muito liquido durante o dia? Sim Não Não sabe
Ingere muito liquido antes de dormir? Sim Não Não sabe
Horário e quantidade:
ANEXOS - 87
Ingere alimentos c/ cafeína? (são irritantes da mucosa Sim Não Não sabe
vesical)
Medicamentos em uso: Sim Não Não sabe
(a. Valproico causa conhecida de enurese)
Anticolinérgicos : Sim Não Não sabe
Anticonvulsivantes : Sim Não Não sabe
Antibióticos? Sim Não Não sabe
Antecedentes familiares:
Antecedentes de doença renal? Sim Não Não sabe
Antecedentes de enurese/perdas diurnas? Sim Não Não sabe
Antecedentes de encoprese/obstipação? Sim Não Não sabe
Tolerância a enurese/p. diurnas/encoprese? Sim Não Não sabe
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