Tutoria p5

1. Identificar o que são transtornos de humor

O humor pode ser definido como o tônus afetivo do indivíduo, o estado emocional basal que colore a
percepção que a pessoa tem do mundo. Está intimamente ligado ao afeto e pode ser descrito de diversas
maneiras: ansioso, deprimido, eufórico, entre outros. Define-se afeto como a qualidade emocional que
acompanha uma ideia, a expressão externa do estado emocional, e pode ser congruente ou incongruente com
o humor (tem caráter variável e reativa). (humor é uma estação e o afeto um clima)
Os transtornos do humor, antes denominados psicoses maníaco-depressivas, constituem um grupo de
condições clínicas caracterizado pela perda do senso de controle das expressões afetivas e pela experiência
subjetiva de grande sofrimento. A perturbação fundamental é uma alteração do humor, no sentido de uma
depressão (com ou sem ansiedade associada) ou de uma exaltação. Esta alteração é geralmente acompanhada
por uma modificação no nível global de atividade e a maioria dos outros sintomas é secundária ou facilmente
compreendida no contexto de tais alterações.
Os principais transtornos do humor são o transtorno bipolar e o transtorno depressivo. Apesar de
existirem algumas diferenças entre as classificações adotadas pela CID-10 e o DSM-V, os critérios
diagnósticos são semelhantes. O CID10 utiliza basicamente cinco categorias: episódio maníaco, transtorno
afetivo bipolar, episódio depressivo, transtorno depressivo recorrente e transtornos persistentes do humor
(ciclotimia e distimia). O DSM-V não usa mais o termo “transtornos do humor”, e sim “transtorno bipolar e
relacionados”, e “transtornos depressivos”.

2. Descrever a epidemiologia, etiopatogenia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e

tratamento (medicamentoso e não medicamento) da depressão e do transtorno bipolar do
humor.

• Depressão (afeta o humor e a capacidade de sentir prazer e a energia – resultando em prejuízo

funcional)

Epidemiologia
O transtorno depressivo é o transtorno de humor mais comum, com uma prevalência durante a vida de
cerca de 15% em mulheres. A prevalência de depressão nas mulheres é duas vezes maior do que nos
homens, independente do país ou cultura. A incidência também é alta e situa-se em torno de 10% da população
geral e 15% dos pacientes hospitalizados.
Idade média de início: antes 40 anos (+ prevalência)
A depressão ocorre mais frequentemente em pessoas que não têm relações interpessoais íntimas ou são
divorciadas.
Existe um fator genético forte, sendo até quatro vezes mais comum em filhos de indivíduos com
histórico de depressão,

Etiologia
A base causal para os transtornos do humor é desconhecida, mas os fatores causais podem ser
divididos em biológicos, genéticos e psicossociais. Essa divisão é didática, em razão da probabilidade de os
três campos interagirem entre si.
Fatores genéticos: Dados genéticos indicam fortemente que um fator significativo no
desenvolvimento do transtorno é a genética, sendo esta mais forte para a transmissão do transtorno
bipolar do que para a do transtorno depressivo. Foi demonstrado que a incidência nas famílias é maior do
que na população geral, e a concordância entre gêmeos monozigóticos é maior do que nos dizigóticos. Filhos
adotivos permanecem com risco aumentado de desenvolver transtorno de humor, mesmo que afastados
dos pais biológicos acometidos por este tipo de transtorno.
Fatores biológicos: A noradrenalina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais envolvidos na
fisiopatologia dos transtornos de humor. Com o amplo efeito que os Inibidores Seletivos de Recaptação de
Serotonina (ISRSs) – por exemplo, a fluoxetina – tiveram sobre o tratamento da depressão, a serotonina
tornou-se o neurotransmissor mais associado à depressão. Embora a noradrenalina e a serotonina sejam as
aminas biogênicas mais frequentemente associadas com a fisiopatologia da depressão, a dopamina, o sistema
GABA e peptídeos neuroativos (particularmente vasopressina e opioides endógenos) também parecem estar
implicados. Fatores neuroendócrinos podem estar relacionados ao surgimento de sintomas depressivos.
Alterações dos hormônios tireoidianos podem causar tanto depressão quanto mania. Por este motivo,
preconiza-se a investigação da função tireoidiana em todos os pacientes com transtorno do humor, mesmo que
não apresentem queixas típicas de acometimento da glândula. Também foram descritas alterações no GH e
alterações adrenais, principalmente relacionadas ao cortisol, podendo afetar o estado imunológico destes
pacientes. Estudos com neuroimagem, eletrofisiologia e neuropatologia vêm sendo feitos, ainda sem
resultados consistentes o suficiente para serem utilizados na prática clínica. Parece haver envolvimento do
sistema límbico, gânglios basais e hipocampo
Fatores psicossociais: Os acontecimentos vitais estressantes precedem mais frequentemente os
primeiros episódios de humor, tanto depressivos quanto maníacos, do que subsequentes. A presença de
agentes estressores permanentes precipita e influencia o curso dos transtornos de humor, interfere na
sintomatologia e na recuperação, independente das estratégias terapêuticas adotadas. O acontecimento
vital mais associado com o desenvolvimento de depressão é a perda de um dos pais antes dos onze anos de
idade. As síndromes e reações depressivas surgem com muita frequência após perdas significativas: de uma
pessoa querida, de um emprego, de um local de moradia, de uma situação socioeconômica ou de algo
puramente simbólico. Não há nenhum traço ou tipo de personalidade de estabelecido como predisponente à
depressão ou ao transtorno bipolar

Medicamentos que podem causar ou agravar os sintomas depressivos:

Manifestações clínicas
As síndromes depressivas têm como elemento central o humor entristecido. No entanto, outros
sintomas podem estar presentes, com gravidade e frequência muito diversas.
Sintomas afetivos: tristeza, melancolia, choro fácil e/ou frequente, apatia (indiferença afetiva),
sentimento de falta de sentimento, incapacidade de sentir prazer, tédio e aborrecimento crônico, irritabilidade
aumentada, angústia ou ansiedade, desespero.
Alterações físicas: fadiga, cansaço fácil e constante, distúrbios do sono (insônia terminal ou
hipersonia), perda ou aumento do apetite/peso, constipação, indigestão, distúrbios sexuais (diminuição da
libido, disfunção erétil), palidez; alterações na menstruação, cefaleia.
Distúrbios do pensamento: ideação negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e culpa, ideias
de abandono e autopunição, ideias de morte, desejo de desaparecer; ideação, planos ou tentativas suicidas.
 Alterações da autovaloração: sentimento de baixa autoestima e desvalia, sentimento de vergonha,
autodepreciação e autoacusação.
Alterações da psicomotricidade e volição: aumento da latência entre as perguntas e as respostas,
lentificação psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada; mutismo
(negativismo verbal), negativismo (recusa alimentar, recusa à interação pessoal), ausência de planos e
perspectivas.
Alterações cognitivas: dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para tomar decisões,
pseudodemência depressiva.
Sintomas psicóticos: ideias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria, alucinações,
geralmente auditivas, com conteúdos depressivos, outros sintomas psicóticos incongruentes com o humor.

Ao exame psíquico, o paciente deprimido pode parecer cansado e preocupado, apresentando fraco
contato visual. O cuidado com a aparência é reduzido e há tendência ao choro. O humor apresenta-se triste ou
irritável. Situações que antes representavam prazer deixam de interessar e perdem a graça. Em depressões
menos acentuadas, o humor oscila durante o dia, com piora matutina ou vespertina, e o paciente pode levar
horas para retornar à normalidade. A fala é monossilábica, sem espontaneidade, monótona, e com longas
pausas. Predominam pensamentos de cunho depressivo, hipocondríacos, menosvalia, inferioridade e culpa.
As ideias de suicídio sempre devem ser investigadas e o risco avaliado. O paciente pode apenas desejar a
morte, ou pensar e mesmo planejar o suicídio. Pode ocorrer diminuição da atenção (hipotenacidade). Em
função disso, associado ao desinteresse, as informações não são fixadas na memória. Uma das alterações
principais é a falta de energia, com tendência ao isolamento. A capacidade de exercer crítica fica prejudicada,
pois os acontecimentos são interpretados de modo depressivo.

Diagnóstico
Critérios para episódio depressivo maior (DSM-V)
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas
semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1)
humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer
✓ humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias.
✓ interesse ou prazer acentuadamente diminuídos (anedonia).
✓ perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex. mais de 5% do peso corporal
em um mês), ou diminuição ou aumento do apetite.
✓ insônia ou hipersonia.
✓ agitação ou retardo psicomotor.
✓ fadiga ou perda de energia.
✓ sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada.
✓ capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão.
✓ pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente
sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex. droga de abuso
ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex. hipotireoidismo).
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por: transtorno esquizoafetivo,
esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da
esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado, ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno
psicótico não especificado.
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.

A Classificação Internacional de Doenças, na sua 10a versão (CID-10), apresenta algumas diferenças
no diagnóstico de depressão em relação ao DSM-V. Ela diferencia os episódios depressivos em leve,
moderado e grave, podendo ser este com ou sem sintomas psicóticos. O diagnóstico de episódio depressivo,
segundo a CID-10, é feito quando o paciente apresenta humor deprimido, perda de interesse e prazer e energia
reduzida, levando a uma fatigabilidade aumentada e atividade diminuída. Outros sintomas comuns são:
concentração e atenção reduzidas, autoestima reduzida, ideias de culpa e inutilidade, visões pessimistas do
futuro, ideias ou atos autolesivos ou suicídio, sono perturbado e apetite diminuído.

Classificação
O diagnóstico de episódio depressivo leve requer a presença de pelos menos dois dos seguintes
sintomas: humor deprimido, perda de interesse e prazer e fatigabilidade aumentada; e mais dois dos outros
sintomas descritos acima (4 no total). Nenhum sintoma deve estar presente em um grau intenso, e o indivíduo
pode ter alguma dificuldade em continuar com o trabalho do dia a dia. No entanto, os sintomas não o
impedem de continuar fazendo suas atividades habituais. O paciente com episódio depressivo leve pode
também apresentar sintomas somáticos.
O diagnóstico de episódio depressivo moderado é feito, assim como o episódio depressivo leve, quando
dois dos três principais sintomas estiverem presentes. A diferença é que devem estar presentes três ou,
preferencialmente, quatro dos outros sintomas (6 no total). Vários dos sintomas estão presentes em um grau
marcante e o paciente, geralmente, tem dificuldade em continuar com suas atividades habituais. Também
pode apresentar sintomas somáticos.
Em um episódio depressivo grave, o paciente usualmente apresenta angústia ou agitação consideráveis,
a menos que retardo seja um aspecto importante. O suicídio é um perigo marcante nos casos particularmente
graves. Todos os três sintomas principais devem estar presentes, e pelo menos quatro outros devem ser de
intensidade grave (7 ou + no total), geralmente o paciente é incapaz de manter sua rotina diária,
No episódio depressivo com sintomas psicóticos estão presentes delírios, alucinações ou estupor. Os
delírios envolvem ideias de pecado, pobreza ou desastre iminentes, pelos quais o paciente pode assumir a
responsabilidade. As alucinações geralmente são de vozes depreciativas. Existe um tipo de delírio em que o
paciente acredita estar morto, ou que seus órgãos não estão mais funcionando: síndrome de Cotard. Como
ocorre de acordo com o estado do humor do paciente, denomina-se sintomas congruentes com o humor.
Todos os sintomas devem estar presentes há, pelo menos, duas semanas, a não ser que o quadro seja
grave.
SUBTIPOS:
 Depressão recorrente, é quando a depressão ocorre com um intervalo mínimo de dois meses entre dois
episódios.

Tratamento (com o tratamento adequado um episódio depressivo pode durar cerca de 3 a 6 meses, mas se não
tratado pode se arrastar pos anos)
O tratamento deve integrar a farmacoterapia com a intervenção psicoterápica. Os antidepressivos
(depressões com intensidade moderada e grave) produzem, em geral, uma melhora de 60 a 70% dos
sintomas depressivos em um mês.

Em termos de eficácia, parece não haver diferença significativa entre as várias drogas disponíveis. No
entanto, alguns critérios orientam o tratamento antidepressivo:
- Se existe uma história familiar ou história anterior de resposta positiva a determinada droga, esta
deve ser tentada em primeiro lugar;
- Há 50% de recaídas com tratamentos inadequados, e a resistência, na maioria dos casos, deve-se ao
uso de subdoses;
- Se não houver história prévia, deve-se utilizar como primeira escolha um Inibidor Seletivo da
Recaptação da Serotonina (ISRS) (são os medicamentos de primeira escolha, agem aumentando a
disponibilidade de serotonina na fenda sináptica), Inibidores da recaptação da serotonina e
noradrenalina (são também considerados de primeira escolha, mas não são tão acessíveis) ou tricíclico
(são medicamentos de segunda esoclha, bloqueiam a recaptação de serotonina e da noradrenalina, que
se acumulam gradativamente na fenda sináptica, mas apresentam maiores efeitos colaterais e mais risco
de interações medicamentosas) . A resposta geralmente aparece dentro de quatro semanas;
 OBS: - O tratamento de manutenção com antidepressivos por pelo menos seis meses auxilia na
prevenção de recaídas. O tratamento a longo prazo pode ser indicado em pacientes com transtorno depressivo
recorrente, podendo ser feita associação com carbonato de lítio. A retirada do antidepressivo deve ser gradual,
ao longo de uma a duas semanas, dependendo da meia-vida do composto;

- Os efeitos colaterais são a principal variável relacionada à não adesão dos pacientes, portanto deve-
se estar atento ao perfil de efeitos indesejáveis;
- Disfunção sexual (diminuição da libido e anorgasmia) e efeitos gastrointestinais, como náuseas e
vômitos, são efeitos colaterais frequentemente observados com o uso de ISRS;
- Os principais efeitos colaterais dos tricíclicos são efeitos anticolinérgicos: tontura, sedação, boca
seca, visão turva, constipação intestinal e esforço para urinar. Outros efeitos incluem ganho de peso,
hipotensão ortostática e alterações na condução cardíaca;
- O uso de tricíclicos está contraindicado em casos de glaucoma de ângulo fechado, BAVT/BRD e
situações nos quais os efeitos anticolinérgicos devem ser evitados, como disfunção prostática;
- Nos pacientes com risco de suicídio, o uso de tricíclicos deve ser evitado, em função do potencial
de intoxicação fatal quando há ingestão excessiva;
- Os tricíclicos também parecem estar relacionados ao maior risco de “virada maníaca”, isto é,
desencadeamento de um episódio maníaco em pacientes deprimidos em uso de antidepressivos;
- Nos casos de depressão bipolar, o uso de lítio deve ser a primeira escolha;
- Após quatro semanas, se o antidepressivo não tiver o efeito desejado, uma mudança de classe de
antidepressivo e/ou potencialização da terapia podem ser experimentados;
- L-triiodotironina (T3), carbonato de lítio e l-triptofano podem ser utilizados para potencializar o efeito
antidepressivo;

OBS:
- A trazodona tem sido utilizada nos casos de depressão com insônia, devido às suas propriedades
sedativas, sem potencial de dependência. Deve-se ter cautela no uso em homens, devido ao risco de
priapismo, apesar de ser um efeito colateral raro;
- A venlafaxina está principalmente indicada nos casos de depressão ansiosa e seu uso está
relacionado ao risco aumentado de síndrome de descontinuação;
- Nos casos de depressão em idosos, recomenda-se o uso dos seguintes ISRS (sertralina,
citalopram, escitalopram, pois apresentam menor interação farmacológica. – exceto se tiver QT longo),
mas podem também ser dado a mirtazapina pode ser uma boa escolha devido ao padrão reduzido de
efeitos colaterais. Também possui ação sedativa;
 - Os inibidores da monoaminooxidase são classicamente indicados para o tratamento de depressão
atípica. No entanto, o risco de crise hipertensiva quando associado a alimentos que contenham tiramina
(queijo, leite, cerveja, vinhos etc), o aparecimento de antidepressivos com melhor perfil de efeitos colaterais
e a contraindicação absoluta de utilização de diversas drogas (ISRS, alfa-metildopa, meperidina,
simpaticomiméticos, entre outros) durante o tratamento com IMAO, têm contribuído para seu uso cada vez
mais incomum;

• Distimia (Transtorno depressivo persistente)

Definição
É um transtorno que afeta o humor do indivíduo de maneira crônica, com duração superior a dois anos,
sintomatologia leve, sem que o paciente permaneça por dois meses assintomático durante seu curso.

Epidemiologia
Sua prevalência é de aproximadamente 1% a 5% da população geral, sendo mais comum no sexo
feminino.

Sintomas

Tratamento
O tratamento da distimia tem como base o uso de antidepressivos. Apesar de ser considerada “menos
grave” que a depressão, seu curso crônico e duradouro pode trazer graves consequências ao indivíduo, em sua
vida afetiva, acadêmica, laboral e social. Por isso, pacientes distímicos devem receber tratamento com doses
terapêuticas de antidepressivos.
Além disso, diferente da depressão, a resposta terapêutica da distimia pode demorar meses para
aparecer. Desse modo, é fundamental orientar o paciente sobre a necessidade do uso regular das medicações,
além de incentivá-lo a fazer psicoterapia e praticar de atividades físicas regularmente
 • Transtorno do humor bipolar (pacientes que apresentavam períodos de depressão e períodos de
mania)

Epidemiologia
O transtorno bipolar frequentemente se inicia no final da adolescência ou início da vida adulta, com
uma média de idade do início dos sintomas perto dos 25 anos de idade (abertura do caso com depressão no
primeiro momento, geralmente por volta dos 15 anos).
O transtorno bipolar pode ser mais comum em indivíduos divorciados e solteiros, mas esta diferença
talvez reflita o aparecimento de discórdia conjugal precocemente nestes pacientes, sendo mais comum no sexo
feminino.

Quadro clínico opcional

- Transtorno bipolar tipo I: episódios depressivos leves a graves, intercalados com fases de
normalidade e fases maníacas bem caracterizadas.
- Transtorno bipolar tipo II: episódios depressivos leves a graves, intercalados com períodos de
normalidade e seguidos de fases hipomaníacas. O paciente não apresenta episódios maníacos.
- Transtorno bipolar de ciclagem rápida: episódios maníacos e depressivos alternados, separados
por intervalos de 48-72 horas.

Episódios maníacos
Um estado de humor elevado, expansivo ou irritável é a característica de um episódio maníaco. O
estado de humor eufórico muitas vezes é contagiante e pode até causar uma negação contratransferencial da
doença por um médico inexperiente. Embora pessoas não envolvidas possam não reconhecer a natureza
incomum do estado de humor do paciente, os que o conhecem identificam-no como anormal. De forma
alternativa, o humor pode ser irritável, em especial quando os planos excessivamente ambiciosos do paciente
são contrariados.
Os pacientes muitas vezes exibem uma mudança do humor predominante, de euforia no início
do curso da doença para uma posterior irritabilidade. O tratamento de indivíduos maníacos em uma
unidade hospitalar pode ser complicado por sua tentativa de testar os limites das regras da unidade, sua
tendência a transferir a responsabilidade por seus atos para os outros, sua exploração das fraquezas dos outros
e sua tendência a criar conflitos entre membros da equipe.
Fora do hospital, pacientes maníacos tendem a consumir álcool em excesso, talvez em uma
tentativa de automedicação. Sua natureza desinibida reflete-se no uso excessivo do telefone, sobretudo ao
fazer chamadas de longa distância durante as primeiras horas da manhã. Jogo patológico, tendência a se
despir em lugares públicos, usar roupas e joias de cores brilhantes em combinações incomuns ou extravagantes
e desatenção a pequenos detalhes (esquecer de desligar o telefone) também são sintomáticos do transtorno.
Os pacientes agem de maneira impulsiva e, ao mesmo tempo, com um sentido de convicção e
propósito. Estão frequentemente preocupados com ideias religiosas, políticas, financeiras, sexuais ou
persecutórias que podem evoluir para sistemas delirantes complexos. Algumas vezes, sofrem regressão e
brincam com sua urina e suas fezes.

aumento do apetite sexual

Mania em adolescentes. A mania em adolescentes costuma ser diagnosticada de forma errônea como
transtorno da personalidade antissocial ou esquizofrenia. Os sintomas podem incluir psicose, abuso de álcool
ou outras substâncias, tentativas de suicídio, problemas escolares, ruminação filosófica, sintomas de TOC,
queixas somáticas múltiplas, irritabilidade acentuada levando a brigas e a outros comportamentos antissociais.
Embora muitos desses sintomas sejam vistos em adolescentes sadios, sintomas graves ou persistentes devem
levar os médicos a considerar o transtorno bipolar I no diagnóstico diferencial.

Transtorno bipolar II
As características clínicas de transtorno bipolar II são as do transtorno depressivo maior
combinadas com as de um episódio hipomaníaco. Ainda que os dados sejam limitados, alguns estudos
indicam que o transtorno bipolar II está associado com mais problemas conjugais e com uma idade de início
mais precoce do que o bipolar I. As evidências também apontam que pacientes com transtorno bipolar II têm
risco mais alto tanto de tentar quanto de completar o suicídio do que os que apresentam transtorno bipolar I e
transtorno depressivo maior.
 A hipomania é a forma clínica atenuada do episódio maníaco. O paciente apresenta aumento da
disposição e da energia, sensação subjetiva de que o fluxo de ideias é mais amplo e acelerado, e bom humor
excessivo. Pode haver diminuição da necessidade do sono e aumento da energia sexual. O discurso apresenta
loquacidade, sarcasmo, com ideias abundantes. Irritação, autoritarismo, excesso de gastos e comportamento
imprudente podem estar presentes. De modo geral, a hipomania não produz disfunção social grave, mas
pode haver indiscrições sociais e financeiras, discussões e endividamentos, tornando a convivência
difícil. Por outro lado, os pacientes tendem a ser otimistas, autoconfiantes e muito ativos, com múltiplos
interesses e objetivos

Diagnóstico
Transtorno bipolar I - Os critérios do DSM-5 para transtorno bipolar I requerem a presença de
um período distinto de humor anormal de pelo menos uma semana e incluem diagnósticos separados
de transtorno bipolar I para um episódio maníaco único e para um episódio recorrente com base nos
sintomas do episódio mais recente. A designação transtorno bipolar I é sinônimo do que antes era conhecido
como transtorno bipolar. Episódios maníacos claramente precipitados por tratamento antidepressivo (p. ex.,
farmacoterapia, eletroconvulsoterapia [ECT]) não indicam transtorno bipolar I.
1. Transtorno bipolar I, episódio maníaco único. De acordo com o DSM-5, os pacientes devem
estar vivenciando seu primeiro episódio maníaco para satisfazer os critérios diagnósticos para
transtorno bipolar I, episódio maníaco único. Esse requisito baseia-se no fato de que pacientes que
estão tendo seu primeiro episódio de depressão do transtorno bipolar I não podem ser distinguidos
daqueles afetados por transtorno depressivo maior.
2. Transtorno bipolar I, recorrente. As questões relativas à definição do fim de um episódio de
depressão também se aplicam à definição do fim de um episódio de mania. Os episódios maníacos são
considerados distintos quando são separados por pelo menos dois meses sem sintomas significativos
de mania ou hipomania.

Transtorno bipolar II - Os critérios diagnósticos para transtorno bipolar II especificam a

gravidade, a frequência e a duração dos sintomas hipomaníacos. Os critérios diagnósticos para um
episódio hipomaníaco são listados junto com os critérios para transtorno bipolar II. Os critérios foram
estabelecidos para diminuir o excesso de diagnósticos de episódios hipomaníacos e a classificação incorreta
de transtorno bipolar II para pacientes com transtorno depressivo maior. De uma perspectiva clínica, os
psiquiatras podem achar difícil distinguir eutimia de hipomania em um paciente que esteve cronicamente
deprimido por muitos meses ou anos. Como ocorre no transtorno bipolar I, os episódios hipomaníacos
induzidos por antidepressivos não são diagnósticos de transtorno bipolar II.
Tratamento
O tratamento de escolha para transtorno bipolar baseia-se no uso de agentes estabilizadores de
humor, principalmente, carbonato de lítio, ácido valproico e carbamazepina. Nos casos resistentes, pode
ser feita associação entre os estabilizadores do humor. A olanzapina tem sido considerada eficaz no controle
da mania aguda e como estabilizador do humor. Novos anticonvulsivantes têm sido testados para tratar o
transtorno bipolar como a oxcarbazepina, gabapentina, lamotrigina e topiramato. Ainda não existem muitos
estudos controlados com esses medicamentos, o que faz com que eles sejam empregados com cautela e para
casos resistentes aos tratamentos já estabelecidos.
Nos casos de mania aguda, o tratamento geralmente inclui a utilização de drogas sedativas, como
clonazepam e antipsicóticos. O tratamento de manutenção está geralmente indicado na profilaxia do transtorno
bipolar.

VIRADA MANIÁCA: tirar da depressão e mandar para mania ou vice verse.

Não depleta o uso dos fármacos.

 Carbonato de lítio
Permanece como primeira linha no tratamento e profilaxia. No entanto, o risco de intoxicação, assim
como o perfil de efeitos adversos, tem limitado seu uso, fazendo com que outras drogas, como o valproato,
sejam cada vez mais utilizadas.
Considerando a estreita faixa terapêutica e as variações nas taxas de excreção de lítio,
recomenda-se a monitoração periódica de seus níveis séricos, de maneira mais frequente no início do
tratamento, em situações de alteração das doses, ou a qualquer momento em que haja indícios ou
suspeita de intoxicação pelo lítio. A dosagem deve ser feita sempre doze horas após a última ingestão do
comprimido de lítio. Em geral, dosam-se os níveis séricos de cinco a sete dias após o início, e, posteriormente,
o controle é feito a cada 3-6 meses.
Os níveis recomendados para o tratamento situam-se entre 0,6 e 1,2 mEq/L, procurando manter o
paciente com as menores doses necessárias para a profilaxia. Em geral, inicia-se com 300 mg/dia, aumentando-
se gradativamente as doses até que os níveis séricos desejados sejam alcançados.
Antes de iniciar o tratamento, devem ser solicitados alguns exames laboratoriais: hemograma
completo, eletrólitos, avaliação da função renal e da função tireoidiana.
Os efeitos colaterais mais comuns são: sede e poliúria, alterações de memória, tremores, ganho de
peso, sonolência, náuseas e diarreia. Dentre os efeitos colaterais tardios, aqueles sobre a tireoide merecem
particular atenção. O desenvolvimento de um hipotiroidismo clinicamente significativo ocorre em até 5% dos
pacientes, enquanto elevações do TSH chegam a 30%. Muitas vezes, a complementação com hormônios
tiroidianos torna desnecessária a interrupção, mas eventualmente pode ser indicado trocar para outro
estabilizador do humor.
As intoxicações por lítio costumam ocorrer com dosagens séricas acima de 1,5 mEq/L e podem ser
precipitadas por desidratação, dietas hipossódicas, ingestão excessiva de lítio, alterações na excreção
renal ou interação com outros medicamentos que aumentam seus níveis séricos (anti-inflamatórios não
esteroides, diuréticos tiazídicos etc.) O quadro é caracterizado por náuseas e vômitos, diarreia
persistente, sonolência, tremores grosseiros, fasciculações, hiper-reflexia, diplopia, fala pastosa,
disartria, arritmias, ataxia e crises convulsivas. O tratamento envolve monitoração da litemia,
manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, uso de diuréticos osmóticos e diálise, nos casos mais graves.

O valproato, ou ácido valproico, tem sido amplamente utilizado para o tratamento de transtorno
bipolar. Os efeitos colaterais incluem sedação, náuseas, vômitos, diarreia, elevação benigna das transaminases
e tremores. Também pode ocorrer leucopenia assintomática e plaquetopenia. Outros efeitos observados são
alopecia, aumento de apetite e ganho de peso.
Apresenta larga janela terapêutica e, portanto, risco diminuído de intoxicação. O quadro apresenta
sonolência, ataxia e disartria, e pode ser tratado com hemodiálise e/ou naloxone.
O tratamento com valproato deve ser iniciado com doses baixas (250 mg/dia), com aumentos graduais
até atingir a concentração sérica de 50 a 100 mcg/ml (não se excedendo a dose de 60 mg/ kg por dia). É
necessário controle dos níveis séricos, do hemograma e das enzimas hepáticas a cada 3-6 meses.
A carbamazepina, da mesma maneira que o valproato, parece ter ação estabilizadora do humor baseada
em mecanismos diferentes do efeito anticonvulsivante. Em geral, preconizam-se níveis séricos entre 4 e 12
mcg/ml. Como a carbamazepina induz aumento de seu próprio metabolismo, suas doses devem ser reajustadas
depois de algum tempo para que sua dosagem sérica seja mantida. Entre os efeitos colaterais da carbamazepina
estão: diplopia, visão borrada, fadiga, vertigem, distúrbios gastrointestinais, leucopenia leve e trombocitopenia
leve e elevação das enzimas hepáticas. Efeitos raros, mas potencialmente fatais, incluem agranulocitose,
anemia aplástica, pancreatite, síndrome de Stevens-Johnson. Devem ser solicitados hemograma completo,
hepatograma e avaliação da função renal. As doses devem ser iniciadas com 100 a 200 mg/ dia e aumentadas
gradualmente e divididas em três a quatro tomadas diárias. Inicialmente, hemograma e função hepática a cada
duas semanas, espaçando-se depois o controle para cada três meses.

Antipsicóticos (quetiapina – antispcótico atípico também 1 linha)

 3. Caraterizar a distimia e a ciclotimia.

• Transtorno distímico
Depressão leve, de intensidade duradoura, e início insidioso. Mais comum em mulheres. Ocorre mais
frequentemente em pessoas com história de estresse prolongado ou perdas súbitas. Pode coexistir com outros
transtornos psiquiátricos, como abuso de substâncias e transtornos de personalidade. Começa no início da vida
adulta e os sintomas devem estar presentes por pelo menos dois anos. Os sintomas mais comuns incluem
diminuição da autoestima, fadiga, falta de apetite, problemas com o sono, mau humor crônico, irritabilidade,
falta de concentração e dificuldade para tomar decisões. Não é incapacitante, mas compromete o desempenho
e o relacionamento interpessoal e traz sofrimento considerável. De forma geral, tem havido poucos estudos
sobre o tratamento da distimia. A combinação de farmacoterapia e atendimento psicoterápico parece ser o
tratamento mais indicado nos transtornos distímicos. A maioria dos antidepressivos é eficaz em pacientes
distímicos, embora as doses necessárias possam ser maiores do que para o tratamento da depressão maior.

• Transtorno ciclotímico
Ciclotimia ou transtorno ciclotímico é um transtorno do humor, de curso crônico e flutuante, com
duração superior a dois anos e distribuído entre sintomas depressivos leves e hipomaníacos brandos.
Não há gravidade suficiente para classificar o transtorno como depressão ou bipolaridade. A incidência é de
3 a 5% da população e também é mais prevalente no sexo feminino.

OBS: Os estabilizadores do humor como Lítio, Ácido Valproico, Lamotrigina e Carbamazepina são
os medicamentos considerados como primeira linha para os indivíduos ciclotímicos. O manejo dos sintomas
depressivos com antidepressivos deve ser feito com doses mais baixas, devido à maior chance de uma “virada
maníaca”