Artigo de Revisão

Programas de reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC*

Pulmonary rehabilitation programs for patients with COPD

Fernando César Wehrmeister, Marli Knorst, José Roberto Jardim,

Silvia Elaine Cardozo Macedo, Ricardo Bica Noal, Jeovany Martínez-Mesa,
David Alejandro González, Samuel Carvalho Dumith, Maria de Fátima Maia,
Pedro Curi Hallal, Ana Maria Baptista Menezes

Resumo
Programas de reabilitação pulmonar visam à melhora do paciente com DPOC em vários aspectos. Esta revisão teve
como objetivo avaliar a literatura sobre reabilitação em pacientes com DPOC. Foi realizada uma revisão sistemática
incluindo artigos publicados entre 2005 e 2009, indexados em bases de dados nacionais e internacionais e escritos
em inglês, espanhol ou português. Os artigos foram classificados segundo o critério da Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease para nível de evidência científica (grau de recomendação A, B e C). Os desfechos exercício,
qualidade de vida, sintomas, exacerbações, mortalidade e função pulmonar foram pesquisados. Os tratamentos
foram classificados como reabilitação padrão, reabilitação parcial, exercícios de força e exercícios de resistência.
Dos 40 artigos selecionados, 4, 18 e 18 foram classificados com graus A, B e C, respectivamente. Das 181 análises
oriundas desses artigos, 61, 50, 23, 23, 20 e 4, respectivamente, foram relacionadas aos desfechos qualidade
de vida, exercício, sintomas, exacerbação, função pulmonar e mortalidade. Em todos os desfechos avaliados, os
programas de reabilitação padrão tiveram efeitos positivos sobre os desfechos estudados, exceto para mortalidade
pelo reduzido número de análises. Entretanto, não foram verificadas diferenças nos efeitos sobre os desfechos
estudados quando os diferentes programas de reabilitação foram comparados. Programas de reabilitação pulmonar
podem ser considerados importantes ferramentas no arsenal do tratamento da DPOC, merecendo atenção dos
gestores em saúde para a implementação de políticas públicas que os incluam como rotina nos serviços de saúde.
Descritores: Reabilitação; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Revisão.

Abstract
Pulmonary rehabilitation programs are aimed at providing benefits to COPD patients, in various aspects. Our
objective was to review the literature on COPD patient rehabilitation. This systematic review involved articles
written in English, Spanish, or Portuguese; published between 2005 and 2009; and indexed in national and
international databases. Articles were classified in accordance with the Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease criteria for the determination of the level of scientific evidence (grade of recommendation A, B, or C).
The outcome measures were exercise, quality of life, symptoms, exacerbations, mortality, and pulmonary function.
Treatments were classified as standard rehabilitation, partial rehabilitation, strength exercises, and resistance
exercises. Of the 40 articles selected, 4, 18, and 18 were classified as grades A, B, and C, respectively. Of the 181
analyses made in these articles, 61, 50, 23, 23, 20, and 4, respectively, were related to the outcome measures
quality of life, exercise, symptoms, exacerbations, pulmonary function, and mortality. The standard rehabilitation
programs showed positive effects on all of the outcomes evaluated, except for mortality (because of the small
number of analyses). However, we found no differences among the various rehabilitation programs regarding their
effects on the outcomes studied. Rehabilitation programs can be considered important tools for the treatment of
COPD. Therefore, health administrators should implement public policies including such programs in the routine
of health care facilities.
Keywords: Rehabilitation; Pulmonary disease, chronic obstructive; Review.

* Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas (RS) Brasil.
Endereço para correspondência: Fernando C. Wehrmeister. Rua Marechal Deodoro, 1160, 3º piso, CEP 96020-220, Pelotas, RS, Brasil.
Tel/Fax: 55 53 3284-1300. E-mail: [email protected]
Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Samuel Carvalho Dumith é bolsista do Programa de Apoio a Projetos Institucionais com a Participação de Recém-Doutores (PRODOC).
Recebido para publicação em 01/06/2011. Aprovado, após revisão, em 21/6/2011.

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Introdução Processo de seleção dos artigos

Nos últimos anos, a prevalência das doenças A busca dos artigos foi realizada em cinco
respiratórias cresceu substancialmente, tendo bases de dados — PubMed, Web of Science,
grande importância no quadro de morbidade e EMBASE, Cumulative Index to Nursing and
mortalidade da população.(1) Dentre essas, o agravo
Allied Health Literature (CINAHL) e LILACS —
selecionando artigos publicados no período
crônico mais comum é a DPOC. Considerada um
entre 2005 e 2009, com limite de três idiomas
problema de saúde pública, a DPOC foi, no ano (inglês, espanhol e português). Utilizou-se
de 2006, a quarta causa de óbitos no mundo. a combinação dos termos DPOC e de vários
(2)
O Banco Mundial prevê que, para o ano de tratamentos descritos na literatura, incluindo o
2020, a DPOC seja considerada a quinta causa termo “reabilitação”, o que possibilitou localizar
“da carga de doenças” mundialmente. A DPOC um maior número de artigos. Critérios de inclusão
cursa com obstrução brônquica irreversível ou e exclusão foram aplicados para a seleção
parcialmente reversível, que se manifesta através dos artigos, conforme o objetivo principal da
de diversos sintomas, entre os quais se destacam presente revisão. Os artigos foram categorizados
de acordo com os diferentes níveis de evidência
a dispneia e a limitação da capacidade de realizar
científica (graus de recomendação A, B e C).
atividades físicas. O tratamento, farmacológico De maneira geral, o grau de recomendação A é
e não farmacológico, é de extrema importância caracterizado por ensaios clínicos randomizados
para o portador da doença. Nesse sentido, a com grande disponibilidade de dados. Já
reabilitação pulmonar de pacientes com DPOC o grau de recomendação B também inclui
tem surgido como uma recomendação padrão ensaios clínicos randomizados, porém com
dentre os tratamentos não farmacológicos.(1) disponibilidade limitada de dados, enquanto,
Habitualmente, um programa de reabilitação no grau de recomendação C, enquadram-se
pulmonar tem, entre seus objetivos, melhorar os artigos observacionais e ensaios clínicos não
randomizados. Para uma melhor compreensão
sintomas da doença, melhorar a qualidade de vida
dos tratamentos descritos no texto, os mesmos
e promover a melhora física dos pacientes para foram agrupados conforme as definições do
as atividades de vida diária.(2,3) Adicionalmente, Quadro 1. Além da descrição dos tratamentos
a reabilitação pulmonar aborda problemas, tais acima, foi utilizado o termo baseline ou
como fraco condicionamento físico, perda de “características basais” para aqueles estudos
massa muscular e perda de peso.(2) A melhora nos quais foram comparados parâmetros antes
de qualquer um desses aspectos pode promover e após o programa de reabilitação. Estudos não
resultados positivos no prognóstico da doença. randomizados do tipo antes e depois foram
Pesquisadores apontam para um crescimento do incluídos na presente revisão devido à quantidade
considerável dos mesmos na literatura científica
conhecimento sobre reabilitação, principalmente
de reabilitação pulmonar. Os resultados são
na última década.(1,4,5) É importante ressaltar que apresentados conforme os desfechos de
um programa de reabilitação pulmonar pode interesse da presente revisão, a saber, função
ser aplicado em variadas circunstâncias, sendo pulmonar, exacerbação, exercício, mortalidade,
que uma heterogeneidade de tratamentos é sintomas e qualidade de vida. Para os desfechos
encontrada na literatura. A avaliação criteriosa exercício, qualidade de vida e sintomas, foram
da literatura científica sobre o tema pode elaboradas figuras que seguem um padrão. Os
servir para superar o ceticismo e convencer desfechos restantes foram apresentados apenas
profissionais da área de reabilitação e de em forma de texto. Nas figuras, é mostrada a
comparação entre reabilitação padrão contra o
cuidados respiratórios, assim como instituições
tratamento evidenciado no eixo y. Apresentamos
da área da saúde e agências de regulação, o número de análises encontradas para cada
a investir em programas de reabilitação.(5) A comparação, bem como o nível de evidência
presente revisão teve como objetivo avaliar os científica, adaptado do Global Initiative for
resultados de estudos envolvendo diferentes Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD),(2) e o
tipos de programas de reabilitação pulmonar, em resultado obtido com a reabilitação, ou seja, se
pacientes com DPOC, classificando-os conforme a reabilitação padrão teve efeitos positivos ou
seus níveis de evidência científica. negativos ou, ainda, se não houve diferenças em

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Quadro 1 - Definição dos tratamentos de reabilitação.

Tratamentos Definição
Reabilitação padrão Programa abrangendo a realização de exercícios tanto de força como de resistência,
aplicados em membros inferiores e membros superiores, podendo incluir exercícios de
relaxamento e alongamento.
Reabilitação parcial Programa utilizado para a comparação feita através de quantidade ou tempo de
duração das sessões, sendo os de maior quantidade/tempo considerados como
reabilitação padrão. Pode envolver ainda exercícios de força e resistência em apenas
um segmento corporal (membros superiores ou inferiores).
Tratamento padrão Tratamento em que foi utilizado apenas o cuidado usual. Em geral, envolvia apenas o
tratamento farmacológico.
Exercício de força Programa com exercícios cujo objetivo era o ganho de força muscular, podendo ser
realizado tanto em membros superiores, quanto em inferiores. Em poucos casos, foi
aplicado nos dois segmentos corporais em questão.
Exercício de resistência Programa com exercícios de resistência, com vistas à melhora de capacidade e
resistência muscular e respiratória. Pode ter sido aplicado em membros superiores e
inferiores ou apenas em um desses segmentos corporais.

relação ao outro tratamento. As figuras apenas recomendação B ou C, sendo que, em mais da

abordarão os tratamentos classificados como metade dessas análises, não foi especificada
tratamento padrão (uso de fármacos), reabilitação a gravidade da DPOC. Os resultados da
parcial (em menor tempo e/ou intensidade), comparação de reabilitação padrão contra outras
exercício de força, exercício de resistência ou formas/programas de reabilitação, em relação
baseline. Artigos de revisão sistemática ou meta- ao exercício, são evidenciados na Figura 1. O
análises sobre esse tema não foram incluídos nas tipo de teste de exercício mais frequentemente
análises, mas foram utilizados nas considerações utilizado para avaliar o desfecho foi o teste da
sobre os achados. A metodologia da revisão caminhada de seis minutos, aqui classificado
sistemática está detalhada no suplemento como tolerância ao exercício. Em comparação
online, o qual pode ser acessado pelo link http:// ao período pré-reabilitação (baseline), a
www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/ reabilitação padrão mostrou melhora em 18 de
artigo_detalhes.asp?id=1785. 20 análises e foi igual nas restantes (Figura 1).
Nessas análises, foi avaliada majoritariamente a
Achados principais tolerância ao exercício.(6,7) Três das 6 análises da
A busca sistemática resultou em 40 artigos comparação reabilitação padrão vs. reabilitação
sobre reabilitação pulmonar em pacientes com parcial(8,9) evidenciaram melhores efeitos sobre
DPOC. Como cada artigo poderia conter mais de o exercício da primeira em relação à segunda
(Figura 1). Todas avaliaram a tolerância ao
um desfecho, bem como diferentes programas
exercício. Na comparação de um programa de
de reabilitação testados entre si, foram
reabilitação padrão com o tratamento padrão
originadas 181 análises (cruzamentos entre os
(farmacológico), houve melhora na tolerância ao
desfechos examinados e os diferentes programas
exercício em 2 de 3 análises (Figura 1).(10,11) Na
de reabilitação testados). Artigos classificados
análise em que não houve diferença no efeito
pelo critério GOLD com grau de recomendação
entre os dois grupos, não foi especificada a
A foram apenas 4. As 36 referências restantes
gravidade da DPOC.(12) A Figura 1 evidencia que
foram igualitariamente classificadas como B
não houve diferenças em desfechos relacionados
ou C. O texto a seguir menciona, para cada um ao exercício nas análises nas quais foi realizada
dos desfechos estudados, as suas respectivas reabilitação padrão comparadas com aquelas
análises. nas quais foram realizados apenas exercícios
de força ou de resistência. Análises envolvendo
Exercício
outras intervenções associadas à reabilitação
As análises que abordaram o desfecho também foram encontradas. Deacon et al.
exercício foram provenientes de artigos
(13)
demonstraram melhoras em indicadores
classificados, em sua maioria, com grau de bioquímicos através de biópsia (creatina,

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Figura 1 - Efeitos da comparação da reabilitação padrão contra outras formas e programas de reabilitação, em
relação a exercício, por nível de evidência científica (grau de recomendação).

creatina total e fosfocreatina) naqueles pacientes questionários padronizados, como o chronic

que fizeram reabilitação padrão complementada respiratory questionnaire (CRQ), Saint George’s
com creatina quando comparados àqueles que Respiratory Questionnaire (SGRQ) e Medical
realizaram apenas o programa de reabilitação. Outcomes Study 36-item Short-Form Health
Entretanto, avaliando o desempenho muscular, Survey (SF-36). De forma semelhante ao
não foram evidenciadas diferenças nos efeitos desfecho exercício, a maioria das análises
do tratamento entre os dois grupos. A associação também foi originada a partir de artigos
de reabilitação padrão com treinamento classificados com grau de recomendação B
de feedback ventilatório,(14) ventilação não ou C. A reabilitação padrão comparada com
invasiva(15) e uso de tiotrópio(16) não tiveram outros tratamentos está mostrada na Figura 2.
melhores efeitos sobre a tolerância ao exercício Percebe-se que a reabilitação padrão melhorou
do que apenas a reabilitação padrão. Apenas 1 as características pré-tratamento em 19 de 22
análise(17) demonstrou superioridade do uso de análises. Nos artigos nos quais a gravidade da
tiotrópio em relação ao grupo que apenas foi DPOC foi mencionada, a totalidade envolvia
submetido à reabilitação. pacientes classificados como com doença de
grau moderado a muito grave.(18-23) Não foram
Qualidade de vida
observadas diferenças na melhora da qualidade
Artigos que avaliaram a qualidade de de vida quando a reabilitação padrão foi
vida em pacientes com DPOC submetidos a comparada a exercício de resistência, exercício
diferentes programas de reabilitação originaram de força ou reabilitação parcial (Figura 2).
61 análises. Dessas, a maioria foi baseada em Nesses estudos, não foi especificada a gravidade

Figura 2 - Efeitos da comparação da reabilitação padrão contra outras formas e programas de reabilitação, em
relação à qualidade de vida, por nível de evidência científica (grau de recomendação).

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da doença,(8,9,24) à exceção de 3, nos quais os reabilitação padrão com outros tratamentos. Em

pacientes apresentavam DPOC de grau moderado estudos do tipo antes e depois, a reabilitação
a muito grave.(16,25,26) Uma análise mostrou uma padrão melhorou os sintomas da DPOC em 6 de
melhora na qualidade de vida relacionada 7 análises, sendo que todas avaliaram o grau de
às atividades de vida diária com o uso de dispneia. A única que não evidenciou diferenças
exercício de força quando comparada com o significativas avaliou o grau de ansiedade em
uso de reabilitação padrão.(16) Já em relação pacientes com DPOC.(20) Não houve diferença em
ao tratamento padrão, a reabilitação padrão 1 análise que comparou reabilitação parcial(26,32)
foi melhor para a qualidade de vida quando o com reabilitação padrão (Figura 3) em relação
domínio físico do SF-36 (12) ou o escore total do ao grau de dispneia. Também se pôde observar
SGRQ(10) foram avaliados. Em nenhuma dessas que, em 1 análise, os exercícios de força foram
análises foi especificada a gravidade da DPOC. melhores do que a reabilitação padrão(16) em
Em 3 análises, a qualidade de vida não foi pacientes com doença de grau moderado a
diferente antes e após o tratamento,(27) quando muito grave. Já nas análises realizadas contra o
o programa de reabilitação avaliado envolvia tratamento padrão, em apenas 1 a reabilitação
exercícios de força. Já os exercícios de resistência padrão teve efeitos positivos(10) em relação à
foram melhores do que o baseline(28) e também melhora dos sintomas (Figura 3). Um estudo(28)
que o tratamento padrão,(29) ambos com 1 análise mostrou que exercícios de resistência, quando
cada. Os efeitos da combinação de creatina,(13) comparados com dados basais, melhoraram os
tiotrópio (17,30) ou solução salina hipertônica(31) sintomas de dispneia, embora a percepção do
com algum programa de reabilitação sobre paciente sobre sua dispneia após realização do
a qualidade de vida não foram diferentes teste de caminhada de seis minutos não tenha
daqueles da aplicação exclusiva do programa sido diferente entre os grupos. A combinação
de reabilitação. Duiverman et al.(15) associaram de tiotrópio,(17) ventilação não invasiva(15) ou
ventilação não invasiva com programas de solução salina hipertônica(31) com reabilitação
reabilitação, comparando a execução apenas do não exerceu um efeito adicional sobre os
programa de reabilitação, e verificaram melhora sintomas em comparação ao programa de
em 2 de 4 análises, nas quais foi avaliado o grau reabilitação padrão. Porém, Collins et al.(14)
de fadiga. evidenciaram melhora da FR naqueles que
realizaram treinamento de feedback ventilatório
Sintomas associado à reabilitação padrão.
Vinte e três análises com o desfecho Função pulmonar
sintomas foram obtidas a partir dos artigos
revisados. Dessas, apenas 4 foram classificadas Vinte análises envolvendo os aspectos
com grau de recomendação A,(17,30,31) e o restante relacionados à função pulmonar foram
foi dividido proporcionalmente entre os graus B originadas das referências selecionadas. Metade
e C. A Figura 3 apresenta as comparações de dessas tem grau de recomendação C e apenas

Figura 3 - Efeitos da comparação da reabilitação padrão contra outras formas e programas de reabilitação, em
relação a sintomas, por nível de evidência científica (grau de recomendação).

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1 análise tem grau de recomendação A. Em 8 de resgate quando comparado com a realização

análises, não foi especificada a gravidade da exclusiva de exercícios de resistência.(17)
DPOC. Dados obtidos após reabilitação padrão
foram comparados com dados pré-reabilitação Mortalidade
em 12 análises. Dessas, 6 foram favoráveis à
Apenas 4 análises com o desfecho
reabilitação padrão,(6,20,33,34) enquanto, em 1
mortalidade foram encontradas. Em 3 delas
análise, o VEF1 pré-reabilitação foi maior que
foi utilizado o índice Body mass index, airway
o VEF1 pós-reabilitação.(35) Por outro lado, Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity
Stav et al.(11) mostraram uma melhora do VEF1 (BODE) como preditor de mortalidade(12,29,36) e,
em pacientes com DPOC grave e que realizaram na restante, foi avaliado o óbito.(36) Duas análises
a reabilitação padrão quando comparados com foram classificadas com grau de recomendação
aqueles que realizaram o tratamento padrão. B e outras duas com grau C. A reabilitação
Quando o tratamento padrão foi comparado padrão foi melhor que o tratamento padrão para
com a realização de exercícios de resistência, o desfecho mortalidade,(36) enquanto exercícios
não houve diferenças significativas entre os de resistência(29) e a própria reabilitação
dois grupos em relação à função pulmonar,(29) padrão,(12) comparadas com o tratamento
embora a mesma tenha melhorado em ambos padrão, não mostraram um efeito positivo
os grupos. A combinação de programas de sobre a mortalidade. Em 2 análises, os pacientes
reabilitação com o treinamento de feedback apresentavam DPOC de grau moderado a muito
ventilatório,(14) uso de tiotrópio(30) ou ventilação grave,(36) e, nas restantes, não foi especificada a
não invasiva(15) foram ineficazes para produzir gravidade da doença.
melhora na função pulmonar de pacientes com
DPOC de grau moderado a muito grave em Considerações
relação a pacientes submetidos exclusivamente
a um programa de reabilitação. A presente revisão apresenta resultados
importantes sobre os efeitos dos programas
Exacerbação de reabilitação em desfechos de pacientes com
DPOC. Porém, algumas considerações sobre os
A partir das referências selecionadas, 23 aspectos metodológicos devem ser feitas. Em
análises avaliaram exacerbação da DPOC, sendo artigos abordando tratamentos de reabilitação
que dessas, 18 foram classificadas com grau de pulmonar, poucos contaram com a participação
recomendação C. Quase a totalidade das análises de 100 indivíduos ou mais. Na presente revisão,
envolveu hospitalizações, uso de serviços de menos da metade (19 de 40 estudos) cumpriram
emergência ou consultas com profissionais de essa condição, o que poderia acarretar falta
saúde. A reabilitação padrão foi a mais avaliada de poder dos estudos analisados para detectar
(22 de 23 análises) comparada com dados basais diferenças estatisticamente significativas. Apesar
ou com o tratamento padrão. Quanto aos dados dessa limitação, as análises obtidas através da
basais, a reabilitação padrão teve efeitos positivos literatura científica selecionada apresentaram
sobre as exacerbações da DPOC em 15 de 18 resultados semelhantes quando comparamos
análises, sendo que a maioria era em pacientes os artigos com tamanho de amostra menor do
com DPOC de grau moderado a muito grave.(18,36- que 100 pacientes e aqueles com 100 ou mais
38)
. Nas análises nas quais não houve diferenças (dados não apresentados). Diferentemente de
de efeito entre os dois grupos, foram avaliados tratamentos farmacológicos, onde o cegamento
o tempo de hospitalização,(38) visitas a serviços dos participantes da pesquisa é possível, em
de emergência e número de atendimentos por tratamentos que necessitam a compreensão e
equipes de enfermagem.(39) O tratamento padrão a cooperação do indivíduo para sua execução,
foi comparado com a reabilitação padrão em 4 é difícil evitar que o paciente desconheça seu
análises. Dessas, apenas 1 evidenciou melhora, tratamento. Dessa maneira, não é possível
mostrando menor tempo de hospitalização seis excluir a possibilidade de contaminação nos
meses após o término da intervenção.(10) Por fim, resultados, o que poderia ter influenciado os
1 análise combinou tiotrópio com exercícios de efeitos encontrados para os programas de
resistência, mostrando menor uso de medicações reabilitação pulmonar. Mesmo sem cegamento,

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550 Wehrmeister FC, Knorst M, Jardim JR, Macedo SEC, Noal RB, Martínez-Mesa J et al.

foi realizada randomização dos participantes à reabilitação padrão, os resultados sugerem

em metade dos estudos incluídos nesta revisão. a mesma melhora em relação aos aspectos
Cabe salientar que foram incluídos estudos relacionados ao exercício, principalmente
do tipo antes e depois, pois esses são comuns quando comparados a baseline. Esses achados
quando avaliamos artigos de reabilitação. A falta são semelhantes aos de Lacasse et al.(40) ao
de cegamento, bem como a inclusão de estudos avaliar a capacidade de exercício máxima
do tipo antes e depois, foi responsável pela e, também, aos de O’Shea et al.(41) quando
classificação de grande número de análises como avaliaram a resistência ao exercício. Ainda na
grau de recomendação B ou C. A gravidade da meta-análise de O’Shea et al.,(41) não existiram
DPOC também é algo que merece consideração. diferenças nos desfechos sobre o exercício
Grande parte dos estudos não descreveu o grau quando compararam a reabilitação padrão com
de comprometimento da doença. Houve apenas exercícios de resistência. Já na meta-análise
3 estudos que especificaram a gravidade da de Oh e Seo,(42) não houve diferenças entre
DPOC: 2 abordaram pacientes graves,(11,15) e 1 programas de reabilitação padrão e parcial
avaliou pacientes muito graves.(19) Os estudos sobre a capacidade de exercício de pacientes
restantes abrangeram doença de grau moderado com DPOC, cuja gravidade da doença não
a grave ou de moderado a muito grave. Essa foi especificada. Exercícios de resistência
falta de informação sobre a gravidade da DPOC comparados à reabilitação padrão foram
dificulta a identificação do grupo de pacientes avaliados em apenas 1 análise, na qual não
no qual os efeitos da reabilitação são mais houve diferença sobre a melhora do exercício de
pronunciados. Possivelmente, o impacto da um tratamento sobre o outro. A meta-análise
reabilitação pulmonar pode diferir em relação de Crowe et al.(43) demonstrou melhora da força
à gravidade da doença. As considerações que de músculos inspiratórios naqueles pacientes
seguem foram realizadas para cada desfecho que realizaram um treinamento específico
para facilitar a compreensão dos leitores. para esses grupos musculares comparados com
aqueles que realizaram a reabilitação padrão,
Exercício enquanto a reabilitação padrão foi melhor para
a tolerância ao exercício, o que é consistente
Em programas de reabilitação pulmonar,
com nossos resultados. A meta-análise realizada
a melhora da capacidade e/ou da tolerância
por O’Brien et al.,(44) utilizando as mesmas
ao exercício mostrou-se como um indicador
comparações e tratamentos de Crowe et al.,(43)
importante na avaliação da efetividade desses
não encontrou diferenças entre uma abordagem
programas em pacientes com DPOC. Isso fica
e outra. Há poucos estudos envolvendo
evidente pelo que foi demonstrado a partir
exercícios de força, e esses sugerem não haver
de nossos resultados: aproximadamente 28%
diferenças quando comparados à reabilitação
das análises realizadas abordaram o desfecho
padrão. A meta-análise de Puhan et al.(45)
exercício. Testes consolidados, como o teste da
comparou os efeitos de exercícios de força ou
caminhada de seis minutos, foram utilizados com
de resistência com a reabilitação padrão sobre
maior frequência, de modo a tornar os resultados
a distância percorrida no teste de caminhada de
de cada estudo comparáveis entre si. Nossos
seis minutos, não encontrando diferenças entre
achados foram, em grande parte, provenientes
os três tipos de exercício. Entretanto, a revisão
de estudos que mediam características basais
de Houchen et al.(46) demonstrou que a força do
de pacientes com DPOC com essas mesmas
músculo quadríceps foi maior naqueles pacientes
características após completarem o respectivo
que realizaram exercícios de força comparados
programa de reabilitação. Outro aspecto
com os que realizaram a reabilitação padrão. Em
importante a ser salientado é que mais de
ambos os estudos,(45,46) não foi especificada a
60% das análises sobre o desfecho exercício
gravidade da DPOC.
envolveram a reabilitação padrão, e muito pouco
se pode notar ou concluir sobre a comparação Qualidade de vida relacionada à saúde
entre diferentes tipos de tratamento. Apesar
disso, revisões sistemáticas com a comparação A qualidade de vida vem sendo avaliada
de tratamentos foram realizadas, mostrando de forma consistente para várias doenças; em
alguns resultados controversos. Com relação doenças crônicas, como a DPOC, em que a

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Programas de reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC 551

qualidade de vida geralmente está comprometida, estádios avançados da doença. A identificação

encontram-se vários estudos avaliando esse do sintoma pode ser postergada pelo fato da
desfecho. Aliado a isto, o relatório GOLD perda da capacidade física ser atribuída ao
enfatiza que, dentre os principais objetivos de envelhecimento e à falta de condicionamento
um programa de reabilitação, está a melhora na físico. Os instrumentos mais frequentemente
qualidade de vida.(2) Em quase todos os estudos utilizados para avaliar dispneia foram o CRQ e
incluídos na presente revisão, foram utilizados a escala de Borg. Assim como nos resultados
instrumentos padronizados para mensurar a aqui descritos, revisões sistemáticas observaram
qualidade de vida relacionada à saúde, sendo o melhoras dos sintomas nos pacientes que
SGRQ o instrumento predominante. A utilização realizaram a reabilitação padrão comparados
dos mesmos instrumentos em estudos diferentes aos que receberam o tratamento padrão.(45,47,48) A
facilita a comparação dos achados. Os resultados mesma melhora na dispneia foi detectada quando
desta revisão, referentes à qualidade de vida, foram comparados os sintomas antes e após
na comparação da reabilitação padrão com o reabilitação pulmonar.(40) Também corroborando
baseline, são semelhantes aos da meta-análise outros resultados da literatura,(45) nosso estudo
de Lacasse et al.,(40) que avaliaram parâmetros mostra que, na comparação de exercícios
de qualidade de vida através do SGRQ e CRQ de força com a reabilitação padrão, os dois
em pacientes com DPOC classificada como tratamentos têm efeitos semelhantes benéficos
grave a muito grave. Por outro lado, mesmo sobre os sintomas. Apesar de não termos
que o presente estudo tenha encontrado efeitos encontrado a mesma comparação no presente
benéficos da reabilitação padrão em comparação estudo, a revisão de O’Brien et al.(44) relatou
ao tratamento padrão em apenas metade das um efeito benéfico nos sintomas em pacientes
análises, outras três revisões(45,47,48) mostraram que realizaram um treinamento resistido de
que a reabilitação padrão tem um efeito superior músculos inspiratórios em comparação àqueles
sobre a qualidade de vida em comparação ao que realizaram um tipo de exercício classificado
tratamento farmacológico. Em relação à avaliação como placebo. Isso ressalta a importância de
dos exercícios de força ou de resistência, não um programa de reabilitação pulmonar para a
encontramos diferenças entre esses na melhora melhora dos sintomas, em especial, da dispneia.
da qualidade de vida quando comparados com a
reabilitação padrão, corroborando resultados de Função pulmonar
uma revisão sistemática.(45) Apesar de no presente
As principais medidas de função pulmonar
artigo não terem sido encontradas análises que
encontradas foram o VEF1 e a CVF. A progressiva
comparassem exercícios de força vs. exercícios
redução da função pulmonar em pacientes
de resistência, a revisão de Puhan et al.(45) não
com DPOC é considerada um importante fator
demonstrou diferença na utilização de um ou de
prognóstico no curso da doença.(49) É plausível
outro tratamento na qualidade de vida, avaliada
pensar que, atuando no manejo e no controle
pelos domínios do CRQ, os quais foram melhores
desses parâmetros, pode-se provocar uma
naqueles que realizaram exercícios de força.
mudança na evolução natural da DPOC. Dessa
Sintomas forma, é importante ressaltar que os profissionais
que atuam com reabilitação pulmonar atentem
O acompanhamento da evolução dos para esse aspecto. Um de nossos achados, no
sintomas da DPOC é bastante frequente qual os valores de VEF1 pré-reabilitação foram
entre os profissionais que trabalham com maiores do que os valores pós-reabilitação, pode
pacientes portadores dessa doença. Das 23 ser explicado pela progressão natural da doença,
análises que envolveram sintomas, a dispneia que cursa com o declínio dessa medida de
foi majoritariamente avaliada. Segundo o II função pulmonar. Ao comparar parâmetros de
Consenso Brasileiro de DPOC publicado em função pulmonar em pacientes com DPOC que
2004,(49) a dispneia é um sintoma importante, realizaram reabilitação padrão antes e depois do
que pode causar incapacidade, perda da tratamento, os achados do presente artigo são
qualidade de vida e também pior prognóstico. É similares aos de outros estudos.(40) A reabilitação
importante ressaltar que a dispneia geralmente é padrão, comparada apenas com o tratamento
percebida pelos pacientes com DPOC apenas em medicamentoso padrão, também mostrou

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552 Wehrmeister FC, Knorst M, Jardim JR, Macedo SEC, Noal RB, Martínez-Mesa J et al.

maiores benefícios sobre a função pulmonar redução de mortalidade em DPOC. Outro achado
no estudo de Lacasse et al.(47) Entretanto, não interessante na literatura, mas sem resultados na
seria esperado um impacto direto sobre as presente revisão, é que a oxigenoterapia parece
variáveis de função pulmonar com a reabilitação diminuir a mortalidade.(51) A oxigenoterapia foi
pulmonar. Um fator que pode ter contribuído considerada, por muitos anos, como um dos
para a melhora da função pulmonar devido à poucos tratamentos capazes de melhorar a
intervenção, e que não foi avaliado nos vários mortalidade, além da cessação do tabagismo.
estudos, seria uma melhora na adesão ao A oxigenoterapia, aliada a um bom tratamento
tratamento farmacológico induzida por um farmacológico e a um excelente programa de
acompanhamento mais minucioso do paciente reabilitação, pode resultar em uma combinação
durante a reabilitação. benéfica para a redução da mortalidade em
pacientes com DPOC. Entretanto, o efeito da
Exacerbação associação dessas medidas sobre a mortalidade
na DPOC deve ser mais bem estudado.
Apesar de a maioria das análises desta
revisão ter comparado a reabilitação padrão em
Considerações finais
estudos do tipo antes e depois, tais resultados
foram semelhantes às poucas revisões e meta- Programas de reabilitação pulmonar podem
análises encontradas na literatura. Essas revisões ser considerados como importantes ferramentas
sugerem que a reabilitação padrão diminuiu o no arsenal terapêutico disponibilizado a
número de episódios de internação,(45,48) mas pacientes com DPOC. São notórios os efeitos
não o tempo de hospitalização.(50) O tempo de benéficos desse tipo de intervenção sobre a
hospitalização, o número de visitas à emergência capacidade de exercício, qualidade de vida e
e o de consultas aos profissionais de saúde sintomas quando comparados ao tratamento
foram os indicadores de exacerbação utilizados farmacológico padrão ou com parâmetros
nos estudos incluídos na presente revisão. Esses pré-reabilitação. Além disso, a reabilitação
aspectos impactam nos custos de sistemas de pulmonar parece exercer alguns efeitos sobre a
saúde, sejam eles privados, sejam públicos. função pulmonar, exacerbações e mortalidade.
Além disso, a exacerbação tem uma influência Entretanto, esses desfechos precisam ser mais
negativa sobre a capacidade do indivíduo de bem estudados. Adicionalmente, quando são
exercer sua atividade laboral. Assim, o programa comparados programas que utilizam tipos
de reabilitação pulmonar em pacientes com diferentes de exercício, parece não haver uma
DPOC pode se transformar em uma ferramenta superioridade de uma modalidade de exercício
fundamental no prognóstico da doença. em relação à outra. Cabe ressaltar ainda que,
como a maioria dos estudos não especificou
Mortalidade a gravidade da DPOC ou avaliou um grupo
Quatro análises foram obtidas, na presente heterogêneo de pacientes em relação à
revisão, avaliando a mortalidade. Em 3 delas, classificação funcional, não é possível identificar
o indicador utilizado foi o índice BODE, qual grupo de pacientes poderia ter maiores ou
considerado um índice preditor de mortalidade. menores benefícios com a reabilitação pulmonar.
Entretanto, as revisões encontradas na literatura Contudo, apesar dessa limitação, os benefícios
indicam que a reabilitação padrão tem efeitos desse tipo de terapêutica sobre os desfechos
benéficos sobre a mortalidade em comparação estudados são bem evidentes. Concluindo, a
ao tratamento padrão,(45,48) principalmente presente revisão pode contribuir para alertar
após exacerbações.(48) Poucos estudos têm gestores em saúde a respeito dos benefícios da
avaliado os possíveis benefícios de programas reabilitação pulmonar nos pacientes com DPOC,
de reabilitação sobre a mortalidade. Esses encorajando o desenvolvimento de políticas
estudos normalmente têm amostras pequenas, públicas que envolvam esse tipo de tratamento.
e alguns aspectos metodológicos desses não são
totalmente adequados. Entretanto, uma meta- Referências
análise de Puhan et al.(48) aponta a reabilitação 1. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF,
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Programas de reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC 555

Sobre os autores
Fernando César Wehrmeister
Doutorando. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade
Federal de Pelotas, Pelotas (RS) Brasil.

Marli Knorst
Professora Associada. Departamento de Medicina Interna, Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Faculdade de
Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS), Brasil.

José Roberto Jardim

Professor Livre-Docente de Pneumologia. Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Silvia Elaine Cardozo Macedo

Professora Adjunta de Pneumologia. Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas,
Pelotas (RS) Brasil.

Ricardo Bica Noal

Doutorando. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade
Federal de Pelotas, Pelotas (RS) Brasil.

Jeovany Martínez-Mesa
Doutorando. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade
Federal de Pelotas, Pelotas (RS) Brasil.

David Alejandro González

Professor Adjunto. Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil.

Samuel Carvalho Dumith

Pós-Doutorando em Epidemiologia. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Departamento de Medicina Social, Faculdade de
Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas (RS) Brasil.

Maria de Fátima Maia

Professora Assistente. Instituto de Ciências Humanas e da Informação, Fundação Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande
(RS) Brasil.

Pedro Curi Hallal

Professor Assistente. Escola Superior de Educação Física, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas (RS) Brasil.

Ana Maria Baptista Menezes

Professora Titular de Pneumologia. Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas,
Pelotas (RS) Brasil.

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