Avaliação em fisioterapia respiratória

Prof. Cosme Machado

Descrição

Abordagem semiológica fisioterapêutica dos distúrbios do aparelho

respiratório através de métodos e técnicas de avaliação.

Propósito

A avaliação dos distúrbios presentes em pacientes com doenças que

acometem o sistema respiratório é o pilar para a construção de um
plano de tratamento objetivo, eficaz e conclusivo, tendo o conhecimento
da história clínica destes pacientes e a aplicação de métodos e técnicas
que busquem a etiologia dos sinais e sintomas respiratórios como o
ponto de partida para os fisioterapeutas conseguirem a reabilitação
parcial ou completa, além da melhora do status funcional dos pacientes.

Preparação

A revisão da anatomia e fisiologia do sistema respiratório é uma opção

sugerida para o esclarecimento de algumas questões clínicas ligadas à
interpretação da semiologia dos acometimentos da função respiratória.

Objetivos
Módulo 1

Afecções respiratórias

Reconhecer as principais formas de avaliação clínica para o

diagnóstico funcional de afecções respiratórias

Módulo 2

Avaliando afecções respiratórias

Identificar os principais instrumentos e métodos na avaliação de

doenças do sistema respiratório

meeting_room
Introdução
Ao nos sentarmos em frente a um doente para avaliá-lo
clinicamente, devemos procurar pelos indícios da doença,
geralmente, o paciente nos passa o diagnóstico e nos conduz
para a aplicação da terapêutica mais eficaz através de uma
anamnese robusta. O conhecimento das condições clínicas que
estão presentes naquele doente e a condução na entrevista têm
se mostrado uma boa e objetiva estratégia de entender os sinais
e sintomas que afligem aquele indivíduo.

A avaliação fisioterapêutica de pacientes com distúrbios

respiratórios é o elemento chave para o futuro tratamento das
alterações funcionais presentes no avaliado. As doenças
pulmonares e torácicas ou aquelas que, de alguma forma, levam
ao mal funcionamento da dinâmica respiratória produzem sinais
e sintomas variáveis, e não raramente similares. A investigação
da história clínica do indivíduo, principalmente com uma
anamnese focada e um exame físico pertinente, com atenção
para alguns itens específicos que compõem uma avaliação,
 prediz uma abordagem terapêutica com menor probabilidade de
falha. Em adicional à utilização de ferramentas que sejam
capazes de identificar a principal sequela aguda ou crônica
presente nestes doentes, que é a incapacidade de exercício,
certamente nos dará condições de reverter ou minimizar tais
infortúnios e conduzi-los a uma melhor qualidade de vida.

Pensando no que foi mencionado, descreveremos as principais

formas propedêuticas de avaliação das doenças que atingem o
sistema respiratório baseado na anamnese, sendo enfatizado
apenas alguns de seus componentes que objetivamente auxiliam
no diagnóstico funcional fisioterapêutico destes pacientes, além
de alguns métodos e técnicas de avaliação que possam ser de
evidência clínica para a análise de suas incapacidades
funcionais. Não será objetivo deste material didático a
abordagem prioritária do diagnóstico médico patológico ou
alguma forma diagnóstica que não seja relevante para o
planejamento do tratamento fisioterapêutico destas condições
clínicas.

1 - Afecções respiratórias
Ao final deste módulo, você será capaz de reconhecer as principais formas de avaliação
clínica para o diagnóstico funcional de afecções respiratórias.
Estruturação da anamnese e do
exame físico
Na anamnese fisioterapêutica de uma avalição respiratória, buscamos
conhecer as diversas queixas relacionadas às condições clínicas que,
principalmente, impedem uma adequada troca gasosa, uma possível
incapacidade muscular e uma inapropriada dinâmica toracopulmonar.
Estes fatores isolados ou em conjunto produzem sintomas e sinais que
podem ser específicos de uma doença ou muito similares a várias
patologias em comum.

A gordura corporal tende a aumentar com o

envelhecimento, devido ao declínio do volume de
atividade física, à diminuição do ritmo metabólico
basal associado à manutenção ou ao aumento do
aporte calórico, excedendo na maioria das vezes as
necessidades calóricas diárias.

Neste módulo, descreveremos os componentes que julgamos ser

prioritários para a identificação da etiologia ligada à incapacidade de
exercícios e ao insuficiente status funcional dos indivíduos com
problemas relacionados ao sistema respiratório durante a realização da
anamnese e do exame físico.

Anamnese
As condições clínicas que interferem no estado atual do paciente, no
prognóstico do tratamento e nas atividades de vida diária devem ser
principalmente aqui pesquisadas.

O intuito neste momento é começar a elaborar uma conduta que reverta

ou minimize os sintomas presentes. Para o alcance destes objetivos, a
queixa principal, a história da doença atual, a história patológica
pregressa e a análise dos exames complementares são unicamente
aqui abordados.
Queixa principal (QP)
A dispneia, a tosse e a dor torácica associadas ou não à inspiração
profunda, além do broncoespasmo, são as mais frequentes queixas.
Este momento da avaliação não deve ser induzido pelo avaliador,
deixando o paciente livre para citar ou esclarecer o que o levou à
consulta fisioterapêutica.

Em alguns casos, a interferência do avaliador deve ocorrer apenas se

surgir alguma dúvida sobre o principal ou principais sintomas relatados
pelo paciente. Não raramente, “falta de ar”, “respiração curta”, “cansaço”,
“chiado no peito” ou “dor nas costas” são as verbalizações mais comuns
dos pacientes avaliados.

Alguns relatam, quando perguntados sobre “o que o senhor ou a

senhora sente?”, respostas pouco esclarecedoras, como por exemplo:
“eu não tenho falta de ar e sim cansaço”.

Isso ocorre porque, para alguns pacientes, falta de ar representa, na

concepção da palavra, não conseguir de maneira nenhuma respirar.
Algumas vezes relatam estar assintomáticos. É um erro aceitar
prontamente esta informação. Logicamente que se deve registrá-la, mas
não de imediato aceitá-la.

É frequente que a baixa sintomatologia experimentada pelo paciente no

momento o faça negligenciar seus sintomas. Desta forma, durante a
pesquisa sobre a história da doença atual, quando for questionado “e no
momento, o que o senhor ou senhora sente?”, a sintomatologia
negligenciada pelo doente pode ser diferentemente exteriorizada.

História da doença atual (HDA)

Na história da doença atual (HDA) alguns questionamentos importantes
sobre dados cronológicos, mesmo que imprecisos, e sobre hábitos
devem sempre ser um padrão. Há quanto tempo se deu o início dos
sintomas, se ocorreu de maneira súbita ou insidiosa, se houve alguma
diminuição destes por conta do uso de medicamentos.

Atenção!
Essas informações podem ser de valia para a primeira impressão da
gravidade do processo patológico. Hábitos também devem ser
questionados. O principal é sobre o uso ou não do tabaco.

O tabagismo é a principal causa de doença pulmonar obstrutiva crônica.

É importante lembrar que o tabagismo inclui o cigarro e não excetua
outras formas de tabaco envolvidas, como: o charuto, o cachimbo e, o
mais recente hábito conhecido, o narguilé.

Novo hábito utilizando tabaco. O narguilé.

Tem sido mostrado recentemente que este novo hábito leva a danos
similares ou até mais graves em diversos sistemas do organismo,
inclusive no sistema respiratório (MÜNZEL et al., 2020).

Mas qual é a associação entre a necessidade de

questionar sobre esses fatores listados acima e nosso
objetivo na avaliação?

Sabemos que, quanto maior for o tempo em curso da doença, mais

complicações podem ser geradas ao sistema respiratório. O uso do
tabaco e principalmente o tempo de utilização dele, bem como o
número de tabacos utilizados por dia, estão relacionados tanto à
gravidade quanto à incapacidade de exercícios. Se o medicamento
usado está surtindo o efeito esperado ou qual o percentual de melhora
que ele produziu é uma considerável informação a ser registrada para o
prognóstico, a partir das ferramentas de reabilitação que serão
utilizadas.

Atenção!
A pesquisa de sinais e sintomas durante a HDA é outro fator importante
e que está associado aos questionamentos anteriores. Se a dispneia
está presente, saber se ocorre a pequenos, médios ou grandes esforços.
A distinção destas três características nos dá a noção do quanto é a
incapacidade de exercícios do paciente e as condições clínico-limitantes
atuais. Além disso, nos intui a planejar que forma de tratamento iremos
empreender e qual a intensidade dele.

A demanda da atividade de trabalho deve ser compatível com o relato

do estado de dispneia. Veremos neste módulo duas ferramentas de
grande utilidade para mensurar o grau de dispneia apresentado pelo
doente.

Ao lembrarmos aqui que estamos dando ênfase à relação

questionamentos/estratégia para gerenciamento do tratamento,
devemos nos atentar para o fato de que pacientes com doenças do
sistema respiratório podem ou não apresentar tosse e secreção. Neste
momento é que planejamos futuramente a inclusão no plano de conduta
das técnicas de desobstrução bronco-pulmonar. Se presente, a tosse
seguida de produção de escarro (tosse produtiva) deve ser pesquisada
quanto: a quantidade, coloração e fluidez das secreções.

Algumas técnicas de higienização brônquica só são

eficazes com produção de no mínimo 25ml/dia de
secreção, portanto, o volume de secreção expectorada
deve ser conhecido. A coloração e a fluidez são outras
duas características de conhecimento indispensável.

Coloração e a fluidez
Uma coloração mucopurulenta (esverdeada ou amarelo-esverdeada)
sugere infecção respiratória e, se ela se apresenta espessa, sugere
dificuldade para ser mobilizada. Dessa forma, já teremos que
idealizar o início mais precoce possível das terapias de eliminação
de secreção das vias aéreas.

Fundamentando o nosso propósito, a pergunta sobre a presença ou não

de dor torácica deve ser feita. Pacientes com afecções pleurais não
raramente queixam-se de dor em inspiração profunda, comumente em
rebordo costal.

A inibição da respiração profunda nesses pacientes conduz à baixa

expansibilidade torácica e à provável perda de volume pulmonar. A
introdução de uma terapia que atenda a essa necessidade já deve ser
elaborada. Por último e não menos importante, a presença de
broncoespasmo deve ser pesquisada.

Informalmente, perguntamos: o senhor ou a senhora

tem chiado no peito? O broncoespasmo está presente
em pacientes considerados obstrutivos, como
asmáticos e bronquíticos crônicos.

A presença de broncoespasmo, detectada na HDA, pode sugerir a

necessidade de terapia broncodilatadora via nebulização durante um
futuro atendimento. Precisamos estar cientes de que a descrição dos
fatores relacionados nessa avaliação deverá estar clara e vinculada aos
nossos objetivos de tratamento, sendo apenas algumas das mais
importantes indagações que sugerimos serem feitas durante a HDA.
História Patológica Pregressa (HPP)
Para nossa finalidade, a HPP arguida durante a entrevista orienta-nos
para a possibilidade ou não da execução de exercícios que demandem
alto consumo de oxigênio. Pacientes hipertensos não controlados,
cardíacos ou com história de dor precordial, podem precisar ser melhor
supervisionados ou mesmo desconsiderados para determinados tipos
de exercícios.

Dores articulares por osteoartrose de determinada gravidade,

dependendo da articulação envolvida, deve nos alertar para alguns
cuidados na escolha de exercícios.

Exemplo
Se o paciente apresenta quadro de dor crônica no joelho de relativa
intensidade ou quadro degenerativo na articulação do quadril, podemos
já antever exercícios aeróbicos em bicicleta ergométrica ao invés de
uma esteira, para evitar impactação dessas articulações e possível
agravamento do quadro ortopédico. Em suma , o objetivo de
questionamentos pregressos, em nossa visão, deve ser o de analisar
qual a doença pregressa e avaliar se ela interfere ou não em nossos
objetivos de tratamento.

Exames complementares
Os exames complementares, além de nos informar sobre a gravidade do
quadro clínico, podem também nos orientar para a eleição da conduta a
ser implementada. Os raios X de tórax, a tomografia computadorizada e
a espirometria são os três mais importantes exames para esses fins.

A presença de significativa hiperinsuflação pulmonar, a perda de tecido

pulmonar ou de volume pulmonar podem ser identificados a partir dos
exames radiológicos citados. De certo que nos casos de identificação
de perda volumétrica e possível reversão dela, os exames radiológicos
observados antes do tratamento e comparados os exames após as
sessões fisioterapêuticas idealizadas são de extrema valia para a
conclusão da eficácia da terapia empregada, da reavaliação desta
terapia e/ou da alta do paciente.
Efeitos do tratamento fisioterapêutico de expansão pulmonar.
1: Extensa atelectasia em hemitórax direito. 2a: Melhora após 3 dias de tratamento. 2b: Reversão
total após 28 dias de tratamento.

A espirometria é uma das mais úteis ferramentas para determinar a

gravidade da condição ventilatória presente e pode ser usada como um
exame para avaliar o progresso da terapia adotada, embora nem sempre
isso seja possível.

Os principais volumes que devemos nos atentar, diante de um laudo

espirométrico, e que, dependendo da gravidade do doente e de sua
reversibilidade, poderiam ser úteis como medida comparativa para a
evolução da conduta oportunamente adotada são: a capacidade vital
forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)
e a capacidade vital (CV).

O VEF1, normalmente, está diminuído em pacientes

que apresentam distúrbios obstrutivos (asma
brônquica, DPOC e outros) e, se abaixo do normal,
pode determinar a gravidade da doença e a
sintomatologia apresentada pelo doente. Mas,
dificilmente se alterará com as condutas
fisioterapêuticas indicadas.

A CVF e a CV são parâmetros que, se estiverem abaixo do normal,

caracteristicamente sugerem distúrbios restritivos. Estes, dependendo
da gravidade do processo patológico, podem apresentar reversibilidade
dos valores e orientar o profissional quanto à melhora do paciente
tratado. Alguns parâmetros espirométricos podem, em condições
específicas, ser úteis para a determinação da evolução clínica e
sintomática dos pacientes, como: a relação VEF1/CVF e a ventilação
voluntária máxima.

É importante para o fisioterapeuta estar ciente que a anamnese pode ser

direcionada para os propósitos de tratamento. Ela deve ser baseada na
análise de pontos-chave para a identificação do diagnóstico funcional.
Deve ser realizado o estudo de mais itens que possam também ser de
utilidade para a construção de um programa terapêutico.

Exame físico
Com a mesma linha de pensamento, abordaremos a seguir os principais
itens do exame físico de um paciente portador de distúrbios do sistema
respiratório.

Inspeção do tórax

A inspeção torácica nos dará informações valiosas. A partir da análise

do tórax, podemos verificar a frequência respiratória, o uso de
musculatura acessória da respiração e algumas alterações na
configuração anatômica da caixa torácica, seja dinâmica ou estática.

Frequência respiratória (FR)

A frequência respiratória é definida como o número de incursões

respiratórias por minuto. O paciente pode apresentar-se eupneico,
taquipneico, bradipneico ou em apneia. É verificada, observando os
movimentos da caixa torácica, preferencialmente desnuda. A tabela
abaixo descreve os valores normais e anormais da frequência
respiratória.

Frequência respiratória - ciclos

Condição clínica
respiratórios por minuto (crp)

Eupneico (FR
12 – 20crp
normal)

Taquipneico Maior que 20crp

Bradipneico Menor que 12crp

0crp (interrupção do ciclo

Apneico
respiratório)

O aumento da frequência respiratória tem bastante significado clínico.

Frequentemente, traduz aumento do trabalho respiratório e consequente
repouso da musculatura respiratória como conduta. Nesses casos, a
eleição de terapia por oxigênio seria um pensamento prudente nestas
condições. A bradipneia nem sempre apresenta importantes
significados clínicos, a não ser que seja bem pronunciada. A apneia
ocorre em casos extremos e/ou na síndrome da apneia do sono que só
pode ser identificada em estados de ausência de vigília.
Uso de músculos acessórios

Outro componente que deve ser identificado no exame físico, durante a

inspeção, é o uso da musculatura acessória de respiração.

O mais comum, e que também sugere alto trabalho respiratório, é o uso

excessivo do músculo esternocleidomastóideo (ECON) durante a
inspiração normal.

Não obstante, caso esteja presente e associada ao aumento da

frequência respiratória, a terapia por oxigênio ou mesmo a terapia
nebulizadora (havendo conjuntamente presença de broncoespasmos)
pode ser a conduta de escolha.

Desenho esquemático mostrando a contração excessivamente evidente do ECON (seta).

Tiragem intercostal

Este é um sinal bastante comum em neonatos enfermos, como também

em certas ocasiões de sofrimento respiratório. Pode também estar
presente em pacientes adultos com dispneia de intensidade média ou
alta. A tiragem intercostal é igualmente conhecida como retração
intercostal.

Sinais de sofrimento respiratório neonatal: a tão conhecida tiragem ou retração intercostal

(seta).

A tiragem ou a retração intercostal pode ser identificada pela

observação anormal da depressão ou afundamento dos espaços
intercostais durante a respiração espontânea. Este sinal também reflete
excessivo trabalho respiratório e pode, ao ser observado, nos fazer
pensar na mesma conduta que idealizamos nas ocasiões já citadas
acima.

Inspeção estática do tórax

Neste momento, o fisioterapeuta busca observar alterações anatômicas

na caixa torácica. Portanto, deve-se conhecer a anatomia do tórax
normal para analisar a possibilidade da presença de alguma anomalia.
Existem alguns “tipos de tórax” que podem estar associados a
processos patológicos.
A imagem mostra algumas das mais comuns alterações anatômicas
torácicas. Três delas, o peito escavado , o peito de pombo e o tórax em
barril ou tonel, representam inter-relação com doenças pulmonares ou
distúrbios da dinâmica torácica. O tórax em tonel é comumente presente
em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Caracteriza-se pelo aumento do diâmetro anteroposterior do tórax. O
pectus carinatum ou peito de pombo está presente de forma não rara
em pacientes portadores de asma brônquica. O portador dessa
alteração anatômica apresenta uma anteriorização do esterno,
frequentemente localizada no corpo deste osso.

Alguns tipos de tórax e suas caraterísticas.

Já o pectus escavatum ou peito escavado representa uma depressão na

região distal do esterno.

Caso seja uma depressão significativa nesta região, esta deformidade

torácica pode levar a um distúrbio restritivo pela alteração importante da
dinâmica torácica. Assim, caso fosse observado na inspeção tal tipo de
tórax com inerente gravidade, poderíamos já elaborar um plano de
tratamento que incluísse uma técnica de expansão pulmonar.

Depressão importante do osso esterno, caracterizando a presença do peito escavado.

Avaliação da frequência cardíaca (FC)

A frequência cardíaca é um indicativo de esforço e deve ser medida

tanto na avaliação inicial quanto na avaliação anterior ao início da
conduta a ser realizada. Em indivíduos normais em repouso, a FC pode
variar entre 60 e 80 batimentos por minuto (PBM). Pacientes
taquicardíacos (FC > 100BPM) ou bradicárdicos (FC < 60BPM) podem
apresentar contraindicação para o início de alguma terapêutica.

Saiba mais
A frequência cardíaca é avaliada palpando-se o pulso radial na altura do
punho ou através da palpação na parte lateral do pescoço. Alguns
aparelhos também podem oferecer o valor da FC sem a necessidade do
uso da palpação digital.

Avaliação dinâmica do tórax

Refere-se à avaliação da mobilidade torácica, quanto aos movimentos

cinesiológicos do tórax. É de conhecimento de todos que, durante a
inspiração, seja ela normal ou profunda, ocorre principalmente um
aumento do diâmetro anteroposterior e lateral da caixa torácica,
refletindo assim a expansibilidade toracoabdominal.

filter_1 Podemos identificar, através da avaliação palpatória

do tórax, alguma alteração na expansibilidade
torácica através deste modo de avaliação. Dessa
forma, podemos observar a capacidade de
expansão das regiões apical, média e basal da
caixa torácica. Para testar a expansibilidade apical,
colocamos as duas mãos na altura dos músculos
trapézio na face anterior do tórax. A seguir,
posicionaremos ambos os polegares,
movimentando um na direção do outro, até que a
ponta desses dedos se unam.

Avaliação dos movimentos de expansão apical.

filter_2 Então, solicitamos que o paciente inspire o mais

profundo possível (1) e observamos o quanto a
ponta dos polegares se afastam (2). Esse
procedimento é executado da mesma forma
padronizada para mensuração da região média do
tórax, só que o posicionamento dos dedos
indicadores é feito em ambas as regiões axilares,
anteriormente.

Avaliação dos movimentos de expansão da região média do tórax.

filter_3 A medida da expansibilidade basal quanto à

solicitação da respiração segue os mesmos
preceitos das medidas anteriores. No entanto, o
fisioterapeuta posiciona-se atrás do paciente.

Avaliação dos movimentos de expansão basal.

 filter_5 Em pacientes que se queixam de dispneia em
condições pré-exercício (repouso), é possível
detectar o aumento da atividade dos músculos
escalenos. Para tal, colocamos as palmas de
ambas as mãos em nível do músculo trapézio,
posicionando-nos atrás do paciente.

Avaliação palpatória da atividade dos músculos escalenos durante a

respiração normal.

Ausculta pulmonar
Fisioterapeuta realizando a ausculta pulmonar.

A ausculta pulmonar é um dos procedimentos mais importantes da

avaliação dos indivíduos que apresentam comprometimento do sistema
respiratório.

Através do exame auscultatório, podemos detectar a necessidade de:

uso de aerossol terapia, uma técnica desobstrutiva ou reexpansiva,
avaliar a progressão do tratamento e a melhor postura para o paciente
durante a conduta a ser utilizada.

O objetivo da ausculta é poder identificar ruídos pulmonares anormais,

também denominados ruídos adventícios. Os mais frequentes ruídos
adventícios auscultados em um paciente com distúrbios do sistema
respiratório são:

Roncos expand_more

Este ruído anormal pulmonar é bastante frequente em indivíduos

hipersecretivos. O som auscultado é bem similar aos roncos
emitidos durante o sono de uma pessoa que “ronca”. Nesse
caso, pensaríamos na introdução de técnicas de higienização
brônquica no programa terapêutico.

Sibilos expand_more
 Há várias sugestões para se tentar informar a sonorização de um
sibilo. Exemplos como miado de gato e piados de passarinhos
são os mais comumente divulgados. Os sibilos podem ser
inspiratórios ou expiratórios. O sibilo expiratório representa
constrição brônquica, o conhecido broncoespasmo. Já os sibilos
inspiratórios sugerem secreção não fluida. Portanto, o avaliador
deve saber distinguir entre o tipo de sibilo e o que ele representa
clinicamente. Na presença de sibilos expiratórios, a nebulização
com broncodilatadores ou uma terapia de pressão positiva
contínua nas vias aéreas pode ser a opção terapêutica. No caso
dos sibilos inspiratórios , por sugerirem presença de secreção
espessa, a nebulização com mucolíticos, associada a uma
terapia de desobstrução brônquica pode ser requerida.

Estertores expand_more

É o terceiro ruído adventício mais encontrado na avaliação

clínica. Pode ser creptante ou subcreptante. Os estertores
subcrepitantes são ruídos similares ao estourar de pequenas
bolhas. Sugerem presença de conteúdo líquido ou bem fluído (no
caso de secreção) em brônquios ou alvéolos. No caso de
pacientes com bronquiectasia, podem significar secreção de
fácil mobilização e, sendo assim, técnicas de higienização
brônquica devem ser indicadas. Os estertores crepitantes são
ruídos que podem ser reproduzidos ao compará-los com o
esfregar mechas de cabelo nas pontas dos dedos. Sugerem em
algumas oportunidades baixos volumes pulmonares no local
onde são audíveis. Essa informação pode ser útil para
fundamentar uma terapia de expansão pulmonar.

Murmúrio vesicular

O murmúrio vesicular não é um ruído adventício e sim um som

auscultado em pulmões ventilados e normais. No entanto, em algumas
condições patológicas, estando diminuído ou abolido, representa baixa
ventilação pulmonar por baixos volumes alveolares ou como no
enfisema pulmonar, pela hiperinflação dos pulmões.

Existe a necessidade de experiência e muito treinamento para o domínio

da identificação dos sons anormais dos pulmões. Além disso, evitar a
colocação da campânula do estetoscópio em superfícies ósseas e
procurar pontos anatomicamente caracterizados para a ausculta,
garante uma avaliação eficaz.

Alguns pontos a seguir para a identificação de ruídos adventícios na execução da ausculta

pulmonar.

Ao finalizar esse módulo, descrevemos as principais formas

necessárias para uma colheita objetiva e produtiva da anamnese, como
também a execução dos mais úteis procedimentos para a realização do
exame físico. No módulo a seguir, mostraremos as mais frequentes
ferramentas avaliativas utilizadas, como instrumento de avaliação em
Fisioterapia Respiratória.

video_library
Propedêutica da anamnese e do
exame físico
O especialista descreverá como se deve conduzir uma anamnese
objetiva, buscando uma relação entre os questionamentos e a
idealização de um plano de tratamento. Para finalizar, algumas formas e
procedimentos contidos em um exame físico de um paciente com
disfunções no sistema respiratório serão abordadas.
Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?

Questão 1

No exame físico, utilizando um estetoscópio, podemos avaliar sons

anormais presentes no parênquima pulmonar. Esses sons são
conhecidos como ruídos adventícios. A presença deles pode, além
de sugerir uma condição clínica patológica, nos direcionar a
construir uma conduta terapêutica a partir da análise da
sonorização auscultada. Para que isso seja possível, é necessário o
conhecimento do que é normal para distinguir o que é anormal,
quando comparado aos sons naturais dos pulmões. O murmúrio
vesicular presente e audível em um timbre claramente auscultado,
nem alto e nem baixo, durante uma avaliação representa:

A A presença de broncoespasmo.

B A presença de líquido nos alvéolos.

C A presença de secreção em vias aéreas.

Simplesmente um ruído adventício sem conseguir

D
concluir sua origem fisiopatológica.

E Um som normal pulmonar.

Parabéns! A alternativa C está correta.

Quando presente e audível, nem alto e nem baixo, onde possa ser
claramente auscultado, o murmúrio vesicular é considerado um
som normal dos pulmões. Ele representa a entrada de ar nas
unidades alveolares expandindo-as. Portanto, a única alternativa
correta é a letra E. Quando presente em baixo tom, ou quando não
audível representa baixa ventilação ou baixo volume alveolar. O
broncoespasmo é identificado pela presença de sibilos expiratórios
, principalmente. O líquido nos pulmões seria verificado através da
presença de estertores subcreptantes na ausculta. As secreções
produziriam os roncos. Ruídos adventícios são considerados sons
anormais na ausculta.

Questão 2

Os exames radiológicos são úteis para avaliação da gravidade dos

distúrbios, para uma suposição diagnóstica e para a análise do
rendimento da terapia empregada no processo de reabilitação. Sua
especificidade depende da natureza do distúrbio pulmonar e do tipo
de exame observado. Na hiperinflação pulmonar, uma imagem
radiológica que claramente pode ser determinada e que está
presente na maioria dos pacientes portadores de distúrbios
obstrutivos ventilatórios pode ser vista em que tipos de exames?

A Na espirometria.

Nos raios X de tórax e na tomografia

B
computadorizada de tórax.

C Nos raios X de tórax e na espirometria.

Na espirometria e na tomografia computadorizada

D
de tórax.

E Apenas na tomografia computadorizada de tórax.

Parabéns! A alternativa C está correta.

Os exames radiológicos, principalmente a tomografia

computadorizada (TC) e os raios X de tórax têm sido ferramentas
avaliativas importantes para o diagnóstico dos distúrbios
pulmonares. As áreas de hiperinflação pulmonar, presentes
principalmente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), podem ser visualizadas tanto na TC, quanto nos
raios X. A espirometria não é um exame radiológico, por isso não
pode avaliar a hiperinflação pulmonar através de uma imagem.
2 - Avaliando afecções respiratórias
Ao final deste módulo, você será capaz de identificar os principais instrumentos e métodos na
avaliação de doenças do sistema respiratório.

Instrumentos de avaliação em
fisioterapia respiratória
A anamnese e o exame físico, vistos no módulo anterior, são
ferramentas essenciais para a construção do diagnóstico funcional e a
antecipação do planejamento sobre a conduta de tratamento
fisioterapêutico, no entanto, são mais qualitativas que quantitativas.
Essencialmente se tratando de avaliar o rendimento da conduta
fisioterapêutica empregada, é necessário o auxílio de alguns
instrumentos avaliativos que nos possibilitam quantificar melhor a
evolução terapêutica, de forma menos subjetiva.

Neste módulo, veremos alguns desses instrumentos

que tem como objetivo detectar a condição funcional
ou identificar melhora ou agravamento clínico dos
pacientes portadores de distúrbios do sistema
respiratório, baseados em mensurações mais objetivas
de algumas variáveis.
Questionários para avaliação
respiratória
Os questionários são ferramentas avaliativas, de baixo custo, que
podem ser utilizados para uma variedade de condições clínicas. De fácil
aplicabilidade e por não requererem aprendizado por parte do avaliado,
podem ser conduzidos por inúmeros profissionais de saúde.
Atualmente, a literatura oferece muitos questionários onde podem ser
avaliadas condições clínicas específicas e gerais.

Alguns objetivos desses instrumentos clínicos podem ser destacados,

por exemplo : a avaliação da qualidade de vida, a avaliação do status
funcional, a avaliação dos resultados de intervenções clínicas e até
identificação de possíveis contraindicações para realização de
atividades físicas.

Saiba mais
Uma das maiores aplicabilidades dos questionários para avaliação de
condições que , direta ou indiretamente , interferem no rendimento de
pacientes portadores de distúrbios respiratórios são direcionadas aos
doentes pulmonares obstrutivos crônicos.

No entanto, esses questionários podem ser adaptados para outras

condições clínicas, inclusive nos indivíduos que apresentam sequela a
partir da recente SARS-CoV-2. Aqui, destacaremos alguns dos
questionários mais conhecidos da comunidade acadêmica, sem a
intenção de afirmar que esses sejam infinitamente melhores que alguns
outros que pudéssemos também neste momento citar.

O Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey, conhecido

simplesmente por SF-36, é um dos mais utilizados questionários para
diversas condições clínicas, tendo como objetivo principal a avaliação
da qualidade de vida. Este questionário tem sido recentemente validado
e traduzido para a língua portuguesa (CICONELLI et al., 1999).

O SF-36 é composto por 36 itens, divididos em oito

domínios, que são: capacidade funcional, dor, estado
de saúde geral, aspectos físicos, sociais, emocionais e
mentais, e vitalidade. É avaliado através de um score
que vai de 0 a 100, onde logicamente o pior estado
saudável é = 0 e o melhor é = 100.
Abaixo, disponibilizaremos os primeiros trechos da série de 36
questionamentos do SF-36, para o leitor poder se orientar de como o
questionário é oferecido:

1. Em geral, você diria que sua saúde é:

Excelente Muito boa Boa

1 2 3

2. Comparada com um ano atrás, como você classificaria sua idade em

geral agora?

Muito melhor Um pouco melhor Quase a mesma

1 2 3

3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer

atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde, você teria
dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto?

Sim, dificulta um
Atividades Sim, dificulta muito
pouco

a) Atividades
rigorosas, que
exigem muito
esforço, tais como
1 2
correr, levantar
objetos pesados,
participar em
esportes árduos.

b) Atividades
moderadas, tais
como mover uma
mesa, passar 1 2
aspirador de pó,
jogar bola, varrer a
casa.
 Sim, dificulta um
Atividades Sim, dificulta muito
pouco

c) Levantar ou
carregar 1 2
mantimentos.

d) Subir vários
1 2
lances de escada.

e) Subir um lance
1 2
de escada.

f) Curvar-se,
ajoelhar-se ou 1 2
dobrar-se.

g) Andar mais de
1 2
um quilômetro.

h) Andar vários
1 2
quarteirões.

i) Andar um
1 2
quarteirão.

j) Tomar banho ou
1 2
vestir-se.

Um outro útil e simples questionário é o Airways Questionnaire 20

(AQ20). Ele tem a vantagem de apresentar apenas 20 questões, o que
demanda um breve tempo para ser concluído pelo paciente (BARLEY et
al., 1998) O AQ20 é principalmente utilizado em pacientes asmáticos e
doentes pulmonares obstrutivos crônicos (DPOC).

Com simples resposta, que incluem: SIM, NÃO e NÃO SE APLICA. Um

percentual de SIM sugere o status funcional. Abaixo, um breve exemplo
deste questionário.

Pergunta SIM NÃO

1) Você tem crise

de tosse durante o
dia?
 Pergunta SIM NÃO

2) Devido a sua
doença pulmonar
você tem que voltar
para casa mais
cedo do que as
outras pessoas
após um programa
noturno?

3) Devido a sua
doença pulmonar,
você sente que não
consegue
aproveitar
totalmente sua
vida?

4) Você se
preocupa em ir à
casa de um amigo
se lá existe algo
que possa causar
uma crise de
sintomas
pulmonares?

5) Você sente falta

de ar para as suas
atividades durante
o trabalho devido
aos seus
problemas
pulmonares?

6) Devido a sua
doença pulmonar
você sente falta de
ar para realizar
suas tarefas
domésticas?

Existem outros questionários bem conhecidos pela comunidade

científica, como: St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) e o
Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ), ambos objetivando a
avaliação de distúrbios respiratórios crônicos, e o Physical Activity
Readiness Questionnaire (PAR-Q), útil para verificar se o paciente
apresenta restrições ou não para a realização de atividades físicas. Esse
instrumento identifica os indivíduos assintomáticos que não precisariam
de um exame clínico mais específico antes de se engajarem em
programas de atividades físicas.

Saiba mais
O PARQ é composto de sete questões – cinco delas relacionadas a
problemas cardiológicos – sobre possíveis sintomas ou doenças pré-
existentes. Às perguntas devem ser respondidas afirmativa ou
negativamente. No entanto , apesar de sugestões para utilização do
PAR-Q na detecção de problemas de saúde, que contraindicariam a
prática de exercícios sem um exame clínico mais detalhado, existem
algumas lacunas sobre sua validade.

Recentemente, um questionário que avalia o perfil de atividade física

humana (PAH), inicialmente utilizado apenas em pacientes DPOC, tem
sido aplicado na avaliação funcional e de atividade física de indivíduos
saudáveis, como também naqueles com determinado grau de
comprometimento funcional. O PAH apresenta 94 itens com
questionamentos sobre atividades normalmente realizadas no dia a dia,
que exigem baixa e alta intensidade de esforço (cuidados pessoais,
rotinas domésticas, exercícios, entre outras).

Atenção!

Devemos, mais uma vez, lembrar que inúmeros questionários são hoje
disponíveis para pesquisa e apresentam características bastante
similares, quanto ao método de avaliação e seus questionamentos, aos
que expusemos anteriormente. Um elemento importante na condução
dos questionários deve ser aqui frisado: o profissional deve sempre
deixar o avaliado ler e interpretar, com suas próprias convicções, as
questões que lhe forem perguntadas, para que não haja influência
externa nas respostas dadas pelo paciente .

Escalas funcionais
As escalas funcionais mais utilizadas na avaliação de pacientes com
problemas respiratórios são: a escala de dispneia modificada da
Medical Research Council (MRC) e a escala de Borg. Ambas têm o intuito
de mensurar o grau de dispneia e/ou o grau de esforço para respirar.
A dispneia é uma sensação subjetiva de dificuldade respiratória. Não
raramente, deparamos com algumas incertezas em relação aos
depoimentos dos pacientes durante a avaliação de quão intenso é esse
sintoma.

E mais, ao perguntarmos se a “falta de ar” ocorre a pequenos, médios ou

grandes esforços, não conseguimos precisar o nível relativo a essas 3
graduações, deixando uma impressão diagnóstica quanto à dificuldade
de desconforto respiratório, apenas qualitativa. Dessa forma, a
utilização da escala MRC e da escala de Borg é vista como um auxílio
necessário.

Escala modificada da Medical Research Council

(MRC)
Desenvolvida por Darbee e Ohtake, há pouco mais de uma década
(DARBEE; OHTAKE, 2006), esta escala foi dois anos depois traduzida e
validada por Kovelis et al., em 2008. A MRC visa graduar a dispneia em
cinco (5) estágios, atribuindo a cada estágio uma narrativa compatível
com determinado esforço. A escala de dispneia modificada da Medical
Research Council (MRC) é mostrada abaixo:

filter_1 Graduação 1

Só sofre de falta de ar durante exercícios intensos.

filter_2 Graduação 2

Sofre de falta de ar quando andando

apressadamente ou subindo uma rampa leve.
 filter_3 Graduação 3

Anda mais devagar do que pessoas da mesma

idade por causa de falta de ar ou tem que parar
para respirar mesmo quando andando devagar.

filter_4 Graduação 4

Pausa para respirar depois de andar menos de 100

metros ou após alguns minutos.

filter_5 Graduação 5

Sente tanta falta de ar que não sai mais de casa ou

quando está se vestindo.

Atenção!

A descrição indicada pelo paciente determina o grau de dispneia que ele

apresenta.

Escala de Borg

Embora a escala de Borg tenha sido idealizada para avaliar a percepção

de esforço do indivíduo durante atividades físicas, ela também foi
adaptada para ser usada para avaliação da dispneia em pacientes com
disfunções cardiorrespiratórias, sendo um tipo de avaliação feita
durante testes clínicos.

Comentário

Ressaltamos, contudo, que a escala da percepção de esforço subjetiva

de Borg não foi um instrumento criado para avaliação do grau de
dispneia. A literatura mostra que vários instrumentos foram propostos
para avaliação da intensidade da dispneia, incluindo métodos de
entrevista, questionários autoaplicados e escalas numéricas e visuais. A
escala modificada de Borg pode ser utilizada para quantificar a dispneia
e sua aplicação é feita de forma direta, no momento em que o paciente
está apresentando a dispneia.

Assim, um dos estudos realizados foi de Cavallazzi (2005) que teve

como objetivo verificar o grau de dispneia dos pacientes com crise de
asma, utilizando a escala modificada de Borg no pré e pós-tratamento, a
fim de verificar a correlação entre a melhora do grau de dispneia pela
escala com a melhora da função pulmonar no pré e pós-tratamento.

Estruturalmente, pode ser descrita como uma escala

vertical, com frases ou palavras nela escritas que são
compatíveis com o grau de percepção de esforço. Ao
lado, no início de cada palavra ou frase, existe uma
graduação numérica com extensão de 0 a 10.

Para se ajustar a outras diversas necessidades, é conveniente que os

números e as palavras ou frases apresentem dada cor, compatível com
suas respectivas graduações. A seguir, mostramos uma escala de Borg,
configurando todos os princípios descritos acima:

O procedimento é bem simples, porém, precisa ser explicado

adequadamente para o paciente.

filter_1
Primeiro, alerta-se o paciente de que esta escala visual será usada para
identificar sua dificuldade de respirar.

filter_2
Depois dessa explicação, pergunta-se sem de nenhuma forma interferir
ou esclarecer qualquer dúvida: “Onde o senhor ou a senhora está nesta
escala?”.

Fica claro que, acrescentando as cores aos demais informes, além de

auxiliar aqueles que apresentam alguma dificuldade de leitura, produz-
se também maior associação entre os graus informados do estado de
dispneia.

Comentário
Como já informamos anteriormente, a escala de Borg é útil para a
avaliação da percepção de esforço durante o exercício. Com ela,
podemos analisar o esforço induzido por determinada terapêutica
durante sua realização.

Mensuração da pressão arterial (PA) e da

oximetria de pulso

Mensurar a pressão arterial é um procedimento rotineiro em todo

serviço de saúde e deve ser sempre realizada em uma avaliação
fisioterapêutica. Seguindo nosso propósito desde o início deste material
didático, para o nosso objetivo, devemos mensurar a PA para a garantia
de que o paciente possa realizar uma conduta fisioterapêutica sem
contraindicações. Portanto, se a PA estiver dentro dos limites de
normalidade, teremos segurança para realizar uma atividade com
determinada intensidade de esforço necessária. A tabela abaixo lista os
valores ideais da pressão arterial, como também os estágios que são
recentemente considerados como compatíveis de condições clínicas
hipertensivas:

Classificação da pressão arterial de acordo com a medição no consul

idade.

CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg)

PA ótima < 120 e

PA normal 120-129 e/ou

Pré-hipertensão 130-139 e/ou

HA Estágio 1 140-159 e/ou

HA Estágio 2 160-179 e/ou

HA Estágio 3 ≥ 180 e/ou

HA: hipertensão arterial; PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sis
diastólica.

A pressão arterial deve ser medida usando um estetoscópio e um

esfigmomanômetro calibrado. A saturação de oxigênio no sangue
arterial (Sato2%) é um parâmetro que serve para nos orientar sobre as

condições de oxigenação do paciente, levando em consideração a

ligação do oxigênio à hemoglobina circulante, no momento da
avaliação. No entanto, também é extremamente valiosa para analisar a
melhora da oxigenação arterial a partir da terapêutica que está sendo
empregada, seja no período pré ou pós terapia. A Sato2% é mensurada
por um aparelho chamado de oxímetro.

A Sato2% de oxigênio normalmente está na faixa entre 95 e 97%. Na

oximetria, ela pode ser avaliada colocando o aparelho nos dedos,

preferencialmente o indicador, no primeiro pododáctilo ou no lobo da
orelha. É importante assegurar que, quando o oxímetro estiver acoplado
nos dedos , para que a medida possa ser feita de maneira acurada, a
extremidade deve estar livre de qualquer condição que impeça a
detecção do parâmetro pelo oxímetro, como a presença de esmalte na
unha, por exemplo.

Pico de Fluxo Expiratório (PFE)

O pico de fluxo expiratório ou peak flow, representa o fluxo medido nos
primeiro 100 milissegundos de uma expiração forçada. É um parâmetro
que pode ser avaliado através da espirometria convencional, ao observar
a curva fluxo-volume neste exame e por medidores portáteis. A medida
do peak flow nos aparelhos portáteis é diferente quando comparada à
realizada durante a espirometria convencional. Durante espirometria, o
paciente deve expirar no bocal do espirômetro, de forma forçada e
prolongada, frequentemente por um pouco mais de 6 segundos.

Espirômetro portátil para mensuração do pico de fluxo expiratório.

Nos dispositivos portáteis, o paciente deve inspirar profundamente e

subsequentemente expirar de forma forçada, curta e explosiva (como
assoprar muito rápido ou "emitir um som" quando se quer dar um susto
em alguém). O esforço expiratório não pode ser superior a 2 segundos.

O peak flow reflete a passagem do fluxo em vias

aéreas proximais, portanto , é um bom indicativo na
avaliação de obstrução em vias de grossos calibres. A
avaliação do pico de fluxo expiratório deve ser feita de
forma rotineira em pacientes com distúrbios
ventilatórios obstrutivos, no momento da avaliação e
após as sessões de fisioterapia.

No entanto, ela também é uma avaliação muito útil em pacientes

restritivos, principalmente aqueles com doenças neuromusculares.
Esses indivíduos apresentam fraqueza muscular respiratória, o que
altera a tosse e o pico de fluxo expiratório da tosse (“peak flow da
tosse”). Valores abaixo de 160L/min. do peak flow estão associados à
tosse ineficaz (SUÁREZ et al., 2002). Dessa forma, terapias que
melhorem o PFE são neste caso úteis para os distúrbios obstrutivos e
restritivos.

Atenção!

A acurácia da medida e o procedimento correto para realizá-la deve ser

sempre uma prioridade. Devem ser feitas pelo menos 3 medidas em
cada sessão. O teste deve ser repetido até que três leituras estejam
dentro de 20L/min cada uma. O maior valor dessas três deve ser
anotado, como o valor do peak flow do paciente. Esta forma evita que
valores produzidos pelo paciente mais baixos que os reais sejam
aceitos.

Geralmente, nos pacientes asmáticos, o valor do peak flow é mais baixo

durante a noite e ao amanhecer, alcançando um máximo entre o meio-
dia e o início da tarde. Isso se deve a uma alteração no ciclo circadiano
de pacientes com asma brônquica.

Medida das forças: inspiratória máxima

(Pimáx) e expiratória máxima (Pemáx)

É raro pacientes portadores de distúrbio do aparelho respiratório não

apresentarem deficit de força muscular respiratória. Essa deficiência
muscular leva a inefetividade da tosse e a dispneia aos esforços, como
também incapacidade na realização de exercícios. Dessa forma, as
medidas de Pimáx e Pemáx auxiliariam o fisioterapeuta, orientando-o
para a melhor conduta que levasse à restauração da capacidade
muscular respiratória.

Em adicional, a medida da Pimáx e Pemáx, também é imprescindível

para o estabelecimento da carga inicial de trabalho para o paciente que
for indicado para o treinamento muscular respiratório. As forças
musculares inspiratórias e expiratórias ou pressão inspiratória e
expiratória máxima podem ser medidas utilizando-se de um
manovacuômetro (Imagem 16).

Aparelhos para medir as pressões inspiratória s e expiratória s máximas. A: Manovacuômetro

digital. B: Manovacuômetro analógico.

Para medir a pimáx expand_more

 Deve-se colocar um clipe nasal no paciente e pedir que ele
execute de duas a três respirações normais; após a última delas,
expirar profundamente até o volume residual e posteriormente
realizar uma inspiração máxima e forçada no bocal do aparelho,
sustentando a inspiração por aproximadamente 3 segundos.

Para medir a pemáx expand_more

Os passos iniciais realizados para mensuração da Pimáx devem

ser adotados. Subsequentemente, pede-se ao paciente que
inspire profundamente em nível da capacidade pulmonar total e
subitamente expire máxima e forçadamente no aparelho. Três
segundos de expiração sustentada também devem ser
cumpridos.

Para análise acurada do valor de cada pressão respiratória máxima, o

indivíduo precisa repetir as manobras quantas vezes sejam necessárias
para se ter três medidas aceitáveis, com diferença de 10% ou menos
entre elas. O maior valor das três leituras corresponde ao melhor valor a
ser registrado da Pimáx ou da Pemáx.

Glittre ADL-test (TGlittre)

O TGlittre ou teste de atividades de vida diária (AVDs) de Glittre é uma

ferramenta que visa avaliar a capacidade de exercício funcional de
indivíduos, envolvendo algumas estruturas corporais que apresentem
semelhança com as estruturas utilizadas em tarefas de suas AVDs. O
TGlittre consiste na realização de caminhadas, em um corredor de 10
metros, deslocando determinado peso (localizado em uma mochila),
onde, antes do início do exercício, o indivíduo levanta-se após estar em
uma posição sentada.

No meio do percurso, ele sobe e desce degraus, sendo seu destino uma
estante localizada a sua frente. Esta estante apresenta duas prateleiras
e nelas três pesos de 1kg. O paciente deve mover os pesos da prateleira
superior (um por vez) para a inferior e, em seguida, para chão.
Posteriormente, ele executa o movimento na sequência exatamente
inversa, fazendo os pesos (um de cada vez) retornarem à prateleira
superior. Dando continuidade ao teste, o avaliado retorna novamente
pelo corredor até sentar-se mais uma vez na cadeira e reiniciar o
percurso. Para finalizar o teste, o indivíduo deve realizar quatro ou cinco
percursos inteiramente , dependendo do protocolo estabelecido.

Execução do teste de AVDs de Glittre.

Alguns padrões devem ser respeitados durante o teste, são eles: dentro
da mochila, deve haver a presença de um peso 5kg, se o paciente for do
sexo masculino e 2,5kg, do sexo feminino; a realização do teste deve ser
a mais rápida possível, permitido o descanso durante sua execução; a
avaliação do rendimento funcional é analisada a partir do tempo que o
paciente completa todo o teste; não é recomendado prover nenhum
incentivo ao paciente durante o TGlittre. Por envolver várias articulações
em seu procedimento, esta ferramenta conduz a uma excelente
avaliação da capacidade funcional diária do paciente, podendo o
rendimento da terapia proposta, ser comparada a partir de uma futura
nova avaliação. O objetivo é que o paciente realize o próximo teste com
nenhum ou menos descanso e de maneira mais rápida.

Shuttle walk test (SWT)

O SWT tem o objetivo de avaliar a capacidade de exercícios naqueles a
ele submetido. Como apresenta boa correlação com o consumo de
oxigênio máximo (VO2MÁX) e sempre é destacada a sua validade
clínica, este teste apresenta condições de medir as incapacidades
funcionais apresentadas por pacientes com distúrbios do sistema
respiratório.

Testes com objetivos similares, como o teste do degrau (nele nenhuma

distância é percorrida) e o teste de caminhada em 6 minutos, que
descreveremos no final deste módulo, são também descritos na
literatura. O shuttle walk test pode ser empregado em indivíduos de
várias idades, em diversas condições de saúde para diferentes
finalidades. Certamente, ele é mais utilizado na avaliação da capacidade
funcional e no prognóstico de pacientes com transtornos
cardiorrespiratórios. Neste teste, é usado um percurso de 10 metros (m),
estando demarcado por dois cones em sua extremidade, com distância
de 9m entre os cones e 0,5m além de cada um deles, para que o
indivíduo dê a volta e passe por eles para o retorno (Imagem 18).

Desenho esquemático mostrando os cones (círculo com um ponto no centro) nas extremidades
do percurso utilizado para o SWT. Antes e depois dos cones, 0,5m indica o espaço destinado para
o paciente dar a volta nos cones.

No SWT, o paciente caminha no percurso compreendido de 10 metros,

em ritmos crescentes a partir de um sinal sonoro (bipes, gravados em
um CD player). Na altura onde estão colocados os cones, o indivíduo dá
a volta neles e continua o percurso.

O shuttle walk test possui 12 estágios de velocidade

com a duração de um minuto em cada um deles. O
avaliado deve caminhar de um cone a outro, atentando
para os sinais sonoros que são emitidos, determinando
assim a velocidade de sua caminhada, que deve ser
progressiva.

Portanto, o paciente deve caminhar aumentando a velocidade a cada 1

minuto, determinada pelos bipes, até que surjam sinais de fadiga ou
outra qualquer intercorrência que determine a interrupção do teste. É
permitido comandos verbais padronizados fornecidos pelo avaliador
nos momentos em que o paciente deve aumentar a velocidade da
caminhada.

Atenção!
O teste deve ser rapidamente interrompido se o paciente apresentar
aumento superior a 85% de sua frequência cardíaca máxima ou queda
na saturação de oxigênio. A interpretação do resultado para uma futura
avaliação será feita comparando a distância percorrida durante o teste,
antes e depois das condutas fisioterapêuticas oportunamente
realizadas

Considera-se uma melhora clínica relevante o aumento de 47,5 metros

em relação ao teste anterior. Outras variáveis fisiológicas medidas
podem também sofrer melhoras (VILARÓ et al., 2008).

Teste de caminhada em 6 minutos (T6)

Similarmente ao SWT, o T6 objetiva a avaliação da capacidade para a

realização de exercícios em diversas classes de indivíduos, com ou sem
comprometimento do aparelho respiratório. Ele é hábil para refletir o
nível funcional das atividades físicas da vida diária. Consiste em
mensurar a máxima distância em que se pode caminhar em um período
de seis (6) minutos. Uma pista ou corredor medindo 30 metros é o
exigido para a realização correta do T6.

Desenho esquemático de um percurso utilizado para o teste de caminhada em seis minutos.

Círculos com um ponto no meio representam os cones que demarcam o início e final do trajeto.
Dos testes que envolvem caminhada que até aqui descrevemos, o T6 é o
mais utilizado como avaliador das condições que representam
capacidade funcional e AVDs. Nele, o paciente escolhe sua própria
intensidade de esforço, embora o quanto mais rápida for a caminhada,
melhor para o rendimento do teste. O paciente caminha o mais rápido
possível (sem “correr”) de um cone ao outro pelo trajeto de trinta metros,
que deve ser demarcado a cada 3 metros para facilitar a conferência da
distância percorrida no momento de interrupção do teste (ver adiante
quais as condições de interrupção).

Um avaliador acompanha o indivíduo se posicionando

atrás dele, tendo o cuidado para não interferir na
velocidade empreendida pelo paciente. O
acompanhamento do paciente durante o teste também
tem o objetivo de medir algumas variáveis fisiológicas
apresentadas pelo paciente como: frequência cardíaca
(FC), saturação de oxigênio (Sato2%) e percepção de
esforço (avaliada pela escala de Borg).

Frases padronizadas sem o intuito de apressar o paciente podem ser

emitidas pelo avaliador (por exemplo: “você está indo bem...”, “está
ótimo o seu desempenho...”). É permitido que o paciente pare o período
que for necessário durante o teste, ficando estacionado no mesmo lugar
ou até sentado em uma cadeira, sendo que o tempo continua a ser
registrado. O importante é informá-lo que, tão logo se sinta apto para
continuar, recomece a caminhada empreendendo a velocidade mais
rápida que conseguir.

Alguns procedimentos devem ser incluídos como rotina, em situações

condizentes com as necessidades, no momento do teste de caminhada
em 6 minutos. São eles:

O paciente deve caminhar com o suporte habitual de suas AVDs,

caso faça uso (concentrador ou bala de oxigênio, muletas, bengala,
andador).

Paciente que apresentar queda da Sato2 deve ser suportado com

oxigenioterapia e continuar o teste, se possível.

Atenção!
O teste será interrompido imediatamente se o paciente apresentar: dor
torácica, palidez, dispneia severa, dor ou câimbras em membros
inferiores, perda de equilíbrio, diaforese. A finalização do teste se dará
quando for completado o tempo de seis minutos de caminhada ou se
qualquer intercorrência estiver presente.

Após o teste, deve ser anotado: os sinais vitais medidos antes do seu
início, distância percorrida, número e tempo total de paradas, caso haja.
Após a realização das sessões de fisioterapia, um novo teste deve ser
realizado. Um aumento de 50 metros ou mais em relação a distância
percorrida no último teste realizado deverá ser considerada, para que
seja aceita a evolução do paciente com significância clínica (AMERICAN
THORACIC SOCIETY, 2002).

video_library
Instrumentos de avaliação em
fisioterapia respiratória
O especialista abordará a necessidade da utilização das medidas
quantitativas para avaliação de pacientes com transtornos do aparelho
respiratório. Em seguida, descreverá algumas ferramentas que
quantificam mais objetivamente a evolução clínica do paciente, além de
explorar as três principais formas de avaliação da capacidade funcional
em portadores de incapacidades na realização de exercícios.
Falta pouco para atingir seus objetivos.

Vamos praticar alguns conceitos?

Questão 1

Os questionários são instrumentos de medida utilizados em uma

série de doenças para as mais variadas finalidades, mas
principalmente para avaliar a qualidade de vida. No entanto,
também são úteis na avaliação do status funcional, do resultado de
intervenções clínicas e de possíveis contraindicações para a prática
do exercício. No intuito de ter uma base para a prescrição de uma
atividade física, entre os questionários relacionados abaixo qual
deles aponta contraindicação para realizar a atividade física sem
uma prévia avaliação médica e necessidade de acompanhamento
de um profissional da saúde?

A O PAH

B O PAR-Q

C O CRQ

D O AQ20

E SGRQ

Parabéns! A alternativa C está correta.

O physical activity readiness questionnaire (PAR-Q) é o único

questionário na lista acima com o objetivo de alertar o avaliador
sobre as condições do paciente para realizar exercícios de
intensidade variável. O PAH visa à determinação do status funcional
de indivíduos quanto à capacidade de exercício. Os questionários
AQ20, SGRQ e o CRQ são todos aplicáveis em pacientes crônicos,
visando a avaliação dos distúrbios respiratórios.

Questão 2

Durante uma avaliação ambulatorial, após a realização da

anamnese, você mensurou os sinais vitais de uma paciente que
apresentava doença pulmonar obstrutiva crônica. A frequência
respiratória (FR) do paciente era de 18 ciclos respiratórios por
minuto, a frequência cardíaca (FC) estava dentro dos padrões
normais; 70 batimentos por minuto e a saturação de oxigênio
(Sato2 %) mantinha um percentual de 95%. Todos os sinais vitais,
portanto, dentro dos parâmetros de normalidade, com exceção da
pressão arterial (PA) avaliada. Indique nas opções abaixo a
 alternativa que corretamente descreveria a PA anormal, medida
neste paciente:

A 122 X 82mmHg

B 119 X 78mmHg

C 131 X 86mmHg

D 127 X 83mmHg

E 118 X 77mmHg

Parabéns! A alternativa C está correta.

Recentemente, as Sociedades Brasileiras de Cardiologia, de

Hipertensão e de Nefrologia divulgaram dados sobre a hipertensão
arterial. A pressão arterial (PA) é considerada normal quando a
pressão arterial sistólica (PAS) estiver entre 120 e 129mmHg, e/ou
a pressão arterial diastólica estiver entre 80 e 84mmHg. Uma
pressão arterial para ser considerada ótima deve apresentar uma
PAS menor que 120mmHg e uma PAD menor que 80mmHg.
Portanto, a alternativa C é a única que descreve um estado pré-
hipertensivo. Todas as outras alternativas mostram uma PA normal.

Considerações finais
A avaliação diagnóstica é o procedimento mais importante a ser
realizado em todas as áreas ligadas à saúde. A partir dela, podemos
identificar a doença, traçar, estabelecer os objetivos do tratamento e
escolher conduta a ser usada. A obtenção do diagnóstico funcional deve
ser a principal intenção de todos os profissionais fisioterapeutas, pois a
partir dele é traçada a estratégia para reverter ou minimizar os sinais e
sintomas presentes em todos os pacientes.

A fisioterapia respiratória vem se tornando , ao longo de anos, uma

terapia de evidência dentre as especialidades fisioterapêuticas. A
avaliação deve ser gerenciada com o intuito de ser útil para que as
técnicas fisioterapêuticas sejam empregadas de maneira eficaz e
assertiva.

Este material didático foi construído baseado nestas diretrizes. Há

diversas opções de tratamento que podem ser conduzidos pelos
fisioterapeutas que atuam, de forma profilática ou curativa, na atenção
dada aos pacientes com distúrbios do aparelho respiratório.

A avaliação das disfunções músculo esqueléticas e orgânicas, em geral,

é o primeiro ato executado pelo fisioterapeuta, na sua primeira relação
profissional-paciente. Mas , certamente, está presente durante todos os
estágios subsequentes, desde o tratamento até a alta do paciente.

headset
Podcast
Agora, o especialista Cosme Machado finaliza falando sobre a avaliação
em fisioterapia respiratória.

Explore +
Para ampliar seus conhecimentos sobre o conteúdo, pesquise sobre os
testes de capacidade de exercícios, uma ferramenta de utilidade prática
para avaliação dos distúrbios respiratórios em pacientes pneumopatas,
no artigo Avaliação clínica da capacidade do exercício em pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica, por Vilaró e colaboradores.
Referências
AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia Respiratória no Hospital Geral. 1.ed.
Barueri, SP: Manole, 2000.

BARLEY, E. A.; QUIRK, F. H.; JONES, P.W. Asthma health status

measurement in clinical practice: validity of a new short and simple
instrument. Respiratory Medicine, v. 92, n. 10, p. 1207–1214, 1998.

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BETTENCOURT, A. R. C.; DICCINI, S. Avaliação do uso da Escala
Modificada de Borg na crise asmática. Acta Paul Enferm., v. 18, n. 1, p.
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CICONELLI, R. M.; FERRAZ, M. B.; SANTOS W.; MEINÃO, I.; QUARESMA,

M. R. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário
genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36).
Revista Brasileira de Reumatologia, v. 39, p. 143-150, 1999.

DARBEE, J. C.; OHTAKE, P.J. Research corner outcome measures in

cardiopulmonary physical therapy: Medical Research Council (MRC)
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Cosme Machado

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