Tabagismo – Da Dependência ao

Tratamento

Carlos Alves
Consultor de Pneumologia do CHBM
Coordenador da Pneumologia CUF Almada

1ª Reunião Patologia Pulmonar

Núcleo de Estudos da Doença VIH da SPMI
• Em relação à minha apresentação, declaro não
ter conflitos de interesse.
Tabagismo
 Composição do fumo do tabaco
Acetona (retirar o verniz)

> 4.000 COMPOSTOS Amoníaco (produtos de

limpeza)

Arsénio (pesticidas e venenos)

Monóxido de carbono
(combustão dos carros)
Benzina (gases dos
Alcatrão combustíveis automóveis)

(Pavimentos e estradas)
Cádmio (pilhas)
Nicotina
(insecticidas)
Cianeto (veneno)
Chumbo (pilhas e fumos dos
carros)
....
Derivados nitrados heterocíclicos (piridina)
Alcatrões
Aldeídos,nitrosaminas,cetonas…..
 Indução de mutações e outras alterações em genes…
DOENÇAS RELACIONADAS
COM O TABAGISMO

93
dos Carcinomas
%
87
dos Carcinomas
%
82
dos Carcinomas
%

da Cavidade Oral Do Pulmão da Laringe

82 80 50
Das DPOC
%

dos Carcinomas
% %

dos Carcinomas
Esofágicos
da Bexiga e Rim

21 18 14 % %

Das Leucemias
%

Das Doenças Das Doenças

Coronárias Cerebrovasculare
s
Fonte: Patologia relacionada com o tabaco. Comissão de Tabagismo da SociedadePortuguesa de Pneumologia. Disponível em www.sppneumologia.pt.
Tabaco – maior poluente doméstico (OMS)
Tabagismo e VIH

Vanden Diesscke Eur Respir J 2015

Impacto do Tabagismo no VIH

JID 2016;214.1672-1681
JID 2016;214.1672-1681
Como Profissionais de Saúde...

Todos os profissionais de saúde têm a

responsabilidade de promover estilos de vida
saudáveis e de prestar cuidados preventivos à
população, independentemente do tipo de
cuidados que prestem e do local de trabalho
onde exerçam.

Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo, DGS 2017

* Nunca foram questionados sobre querer deixar de fumar, nunca foram a uma
consulta de cessação tabágica, nem valorizados os seus sintomas respiratórios
(quando estes sintomas não são o motivo de ida à consulta)

PROGRAMA NACIONAL PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO TABAGISMO | 2017

A MAIOR PARTE DOS FUMADORES QUER DEIXAR DE FUMAR
47,0%

Total
Fumadores

≈ 70%
Quer
deixar de 2-3%
fumar tem
sucesso

≈ 30%
Tenta
deixar de
fumar

Bridgwoodet al, General Household Survey 1998. West, Getting serious about stopping smoking 1997. Arnsten,
Prim Psychiatry 1996.
Dependência do Tabaco
Tabagismo em Portugal

Inquérito Nacional de Saúde Publica, 2014

Tabagismo Passivo em Portugal

Inquérito Nacional de Saúde Publica, 2014

TABACO em PORTUGAL

Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), GBD Compare [Internet] Data Visualization, Seattle, WA,
IHME, University of Washington, 2016 (Consult, 2017,29 set); Disponível em:
http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare
Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006 e Inquérito Nacional de Saúde 2014
TABACO em PORTUGAL

Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), GBD Compare [Internet] Data Visualization, Seattle, WA,
IHME, University of Washington, 2016 (Consult, 2017,29 set); Disponível em:
http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare
Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006 e Inquérito Nacional de Saúde 2014

PROGRAMA NACIONAL PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO TABAGISMO | 2017

 TABACO em PORTUGAL

PROGRAMA NACIONAL PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO TABAGISMO | 2017

Tabagismo

Lancet 2017;389:1885-906
Tabagismo

Lancet 2017;389:1885-906
 Novas Formas de Tabagismo

Produto que pode ser utilizado para consumir vapor que contém
nicotina, por meio de boquilha, ou qualquer componente desse produto,

incluindo um cartucho, um reservatório e o dispositivo sem cartucho ou

reservatório
Cigarro Eletrónico - Efeitos no Pulmão
Propilenoglicol,
glicerina e nicotina
Altas temperaturas, gera compostos carbonílicos de baixo peso
molecular, como o formaldeído, o acetaldeído, a acroleína e a acetona...
Citotóxicas, carcínógenicas...

AtomizaclOI'
\
AJP-Lung Cell Mol Physiol • doi:10.1152/ajplung.00071.2017 • www.ajplung.o
Bateria
KOSMIDER,, L et ai.Carbony/ compounds in electronic dgarette vapors- effects of nicotine solvent and battery output voltage. Nicotine
Tobacco Research, may 2014.
HeatSticks/lQOS
HeatSticks/lQOS
A American Cancer Society argumenta que os cigarros Eclipse
não são tão seguros como sugere a campanha de marketing,
e que eles devem ser removidos do mercado: embora eles
produzam menos alcatrão e produzam menos fumo passivo,
isso leva a uma falsa sensação de segurança, uma vez que o
cigarro ainda contém grandes quantidades de agentes
cancerígenos.

"Americ.an Cancer Society e.a/Is for remova/ of Ec.li pse dqarette from
marketolace". Concer.org. 2005 -01 -27. Archived from the oriq inal on February 2,5
201 4. Retrieved 2009 -07 -1 5.
"American Cancer Society Calls for Remova/ of Eclipse Ciqarett e From
Marketolace". Choritywire.com. 2000 -1 0-1 4. Retrieved 2009-07 -16 .
 Intervençã Mínima/ Breve

,
 Algoritmo de abordagem - intervenção breve

Adaptado de Fiore MC, Bailey WC,, Cohen SJ et ai. Treating tabacco use and dependence. Clinicai Practice
Guideline. Rockville MD, U.S. Department of Health and human Services 2000
 Intervenção Clínica Breve (5A’s)

• Abordar o doente sobre se usa ou não o tabaco

• Aconselhar / Incentivar o doente a deixar de usar

• Avaliar a vontade de fazer uma tentativa de abandono

• Ajudar

• Acompanhar
 Intervenção Clínica Breve (5A’s)

• 1.Abordar e documentar Hábitos Tabágicos

• Registar em todos os doentes e em todas as consultas
• Acrescentar os hábitos tabágicos à colheita de sinais vitais

• 2.Aconselhar / Incentivar todos os fumadores para parar

• Ser claro (“é importante parar de fumar imediatamente”)
• Ser firme ( “deixar de fumar é a coisa mais importante que
pode fazer pela sua saúde”)
• Personalizar o aviso salientando os benefícios de deixar de
fumar e em função de factores de risco e estado de saúde.
 Intervenção Clínica Breve (5A’s)

• 3.Avaliar motivação para deixar de fumar

1. Não está interessado em deixar
2. Não está interessado mas tem ambivalência
3. Quer deixar de fumar

TESTE DE RICHMOND
TESTE DE FARGERSTORM
Intervenção Clínica Breve (5A’s)

Dependência
0-4 Baixa
4-7 Moderada
>7 Elevada
 Intervenção Clínica Breve (5A’s)

Estas 2 questões são as mais importantes no teste de Fagerström. Estas

representam 60% da pontuação final. As questões podem ser
aprendidas pelos profissionais de saúde, que podem avaliar rapidamente
o nível de dependência.
 Intervenção Clínica Breve (5A’s)
• 4.Ajudar o fumador com um plano de ação

• Marcar um dia para a cessação ( idealmente 2 semanas)

• Anunciar aos familiares e amigos a intenção (ajuda,
compreensão)
• Afastar objetos ligados ao tabaco (cinzeiro, isqueiro)
• Limitar o consumo de excitantes (café, chá, álcool)
• Contornar habituação gestual e oral
• Afastamento de fumadores
• Nos casais tentar cessação conjunta
• Terapêutica e Material informativo
 Intervenção Clínica Breve
•NEM TODOS OS FUMADORES ESTÃO MOTIVADOS! 5R’s
• 1.º R — (R)elevância dos benefícios. Listar os benefícios para si e para
terceiros.
• 2.º R — (R)iscos em continuar. Identificar as potenciais
consequências negativas do uso do tabaco, a curto e a longo prazo.
• 3.º R — (R)ecompensas. Identificar os potenciais benefícios de
• parar de fumar.
• 4.º R — (R)esistências: solicitar ao fumador que identifique as
barreiras ou obstáculos, por exemplo o medo de falhar ou o receio dos
sintomas de privação. Informar sobre as formas de tratamento .HIV
Barreiras específicas
• 5.º R — (R)epetição: a intervenção deve ser repetida sempre que o
fumador não motivado se apresente ao profissional de saúde.
 Cessação Tabágica
Intervenção Clínica Breve

Alteração de Apoio de Fármacos

Comportamentos

• Motivação
 Terapêutica Farmacológica

• Excepto na presença de contraindicações, os fumadores

de mais de 10 cigarros por dia, preparados para deixar
de fumar devem ser encorajados a usar substitutos de
nicotina, bupropiona ou vareniclina para ajudar na
cessação tabágica .

C. Gratziou, et al , Eur Respir , 2008,

Fiore et al 2000, Anderson et al, 2002
36
 Intervenções
farmacológicas
Quando usar medicamentos?
Critérios.

Taxa de sucesso imediato: 40-70%; Longo prazo: 20-40%

Farmacotrapia da cessação tabágica

Annals of Internal Medicine,2016

Farmacoterapia da cessação tabágic

Annals of Internal Medicine,2016

 Terapêutica de Substituição de Nicotina

Usar substitutos nicotínicos é sempre mais seguro que fumar!

 Sem o perigo do consumo de todos os outros componentes do tabaco;
 Os efeitos cardiovasculares da nicotina dependem da velocidade da
libertação, que é muito mais lenta na TSN do que no fumo do tabaco.

40
 Terapêutica de Substituição de Nicotina

• Atua ocupando os receptores nicotínicos na área tegmental

ventral do cérebro com consequente libertação de
dopamina no núcleos accumbens, diminuindo os sintomas
de privação;

• Substitui, pelo menos parcialmente, a nicotina obtida pelo

tabaco proporcionando os efeitos neurofarmacológicos
mediados pela nicotina.
41
 Terapêutica de Substituição de Nicotina

Os riscos de utilização de substitutos nicotínicos devem ser pesados

face aos riscos de continuar a fumar.

Contra-indicações relativas:
• Enfarte agudo do miocárdio recente (primeiras 2 semanas);
• Angina instável;
• Arritmia cardíaca grave;
• Acidente Vascular Cerebral em evolução;
• Gravidez / Amamentação;
• Adolescentes (menores de 18 anos);
• Fumadores de menos de 10 cigarros/dia. 42
 Terapêutica de Substituição de Nicotina
Pastilhas

Dosagem: 1mg, 1.5mg, 2 mg, 2.5 mg, 4mg de nicotina

• Absorção mais rápida do que a da goma e cerca de 25% superior

• Posologia: 8 a 12 pastilhas/dia até um máximo de 15 pastilhas/dia

Vantagem:

• Não aderem aos dentes

Desvantagens:

• Iguais às das gomas (subdosagem e má técnica de utilização)

Efeitos adversos:

• Irritação da cavidade oral e orofaringe (40%)

• Soluços, salivação, alterações digestivas ligeiras

• Tosse 43
 Terapêutica de Substituição de Nicotina
Transdémicos

Posologia:

 21mg/24H ou 25mg/16H

 14mg/24H ou 15mg/16H

 7mg/24H ou 10mg/16H

Duração de aplicação: 16h e 24h – diferença: libertação de nicotina durante

a noite

 Maior incidência de insónias

 Evitar os sintomas de privação nas primeiras horas do dia

Absorção lenta e contínua através da pele

 Concentração máxima de nicotina é libertada entre as 4-10h

44
É absorvido 75% do total contido no sistema
 Terapêutica de Substituição de Nicotina -
Transdérmicos
A dosagem deve ser individualizada conforme o grau de dependência de
nicotina

45
Terapêutica de Substituição de Nicotina -
Combinada

46
Terapêutica de Substituição de Nicotina

PERFIL SÉRICO

47
 Terapêutica de Substituição de Nicotina -
Combinada
Uso combinado com outras terapêuticas de 1ª linha

• sistemas transdérmicos

• Bupropiom

• Vareneciclina

Quando?

• Quando existe compulsão

• Antes de situação potencialmente desencadeadora

48
de compulsão
 Taxa de abstinência aos 6 meses com Os
medicamentos de 1a linha em comparação
com o placebo

Fiori MC et al. Clinical Practice

Guideline. Treating Tobacco Use and
Dependence : 2008 Update USDHHS.
PHS. Rockville, MD 2008
LancetHIV 2018;5:e126-35
primeiro
fármaco sem
nicotina para o
Cloridrato de Bupropiom
tratamento do
tabagismo

É um composto não nicotínico de libertação prolongada desenvolvido

inicialmente como um antidepressivo.

É o único antidepressivo que ignora o sistema serotonínico e atua

seletivamente nos sistemas noradrenérgico e dopaminérgico.

Foi o 1º tratamento não nicotínico aprovado na cessação tabágica.

51
 Cloridrato de Bupropiom

Efeitos:

• Reduz a urgência em fumar

• Minimiza os sintomas de privação

• Reduz o aumento de peso

52
 Cloridrato de Bupropiom

Contra-indicações absolutas:
• História prévia ou atual de convulsões;
• Tumor do Sistema Nervoso Central;
• Suspensão abrupta de benzodiazepinas ou álcool;
• Diagnóstico prévio ou atual de bulimia ou anorexia nervosa;
• Cirrose hepática grave;
• Uso concomitante ou recente (nos 14 dias anteriores) de IMAO;
• História de doença bipolar.

53
 Cloridrato de Bupropiom
Contra-indicações relativas (Situações associadas a > risco convulsivo):
• Uso de fármacos que diminuem o limiar convulsivo:
o Teofilina o Ritonavir
o Tramadol o Esteróides sistémicos
o Quinolonas o Anti-maláricos
o Anti-depressivos e anti-psicóticos o Anti-histamínicos sedativos.....

• Consumo de álcool;

• História de traumatismo craniano;

• Dependência de opióides e cocaína;

• Uso excessivo supressores do apetite;

• DM tratada com antidiabéticos orais ou insulina.

54
 Cloridrato de Bupropiom

Efeitos secundários mais frequentes:

• Insónia;

• Xerostomia;

• Perturbações gastrointestinais (náuseas, vómitos, dor abdominal

e obstipação).

Causas mais frequentes de interrupção do tratamento:

• Tremores;

• Problemas dermatológicos.
55
 Cloridrato de Bupropiom
Dosagem: Comprimidos de 150mg

Posologia:
• Dias 1 a 6 - 1cp/ dia (de manhã)
• >7º dia - 1cp 2x/dia (intervalo de 8 horas,
afastando o mais possível da noite)
• Parar de fumar entre o dia 7º e 14º dia

Duração do tratamento:

• 2 a 3 meses (máx. 6 meses)

• Interromper se houver recaída
• Ajuste de dose (150 mg /dia) na insuficiência
hepática ligeira a moderada, idosos e insuficiência renal

56
 Vareniclina

A Vareniclina é um composto não nicotínico para a cessação tabágica

É um agonista parcial e seletivo dos receptores nicotínicos da acetilcolina α4β2

Efeitos Agonistas: Diminuição dos sintomas de privação e da urgência em

fumar

Efeitos Antagonistas: Redução dos efeitos compensatórios e de reforço do

tabaco

57
 Vareniclina

Posologia - Dose recomendada:

Dias 1- 3: 0,5 mg/dia
Dias 4-7: 0,5 mg 2id
Dias 8 e seguintes: 1 mg 2id

Deixar de fumar entre o 8º e 14º dia

Duração de tratamento: 12 semanas

Não se recomenda a realização de terapêutica combinada

58
 Vareniclina
Doentes idosos e com insuficiência hepática

• Não necessário ajuste de dose

Doentes com insuficiência renal

• Ligeira a moderada (clearance de Cr entre 30ml e 50 mL/min): Não
necessário ajuste de dose

• Grave (clearance de Cr < 30mL/min):

• 1º, 2º e 3º dia: 0,5 mg/dia

• >3º dia: 1 mg/dia

Doentes com efeitos adversos

59
• 1 mg/dia (permanente ou temporariamente)
 Vareniclina

Efeitos secundários

Mais frequentemente observados (>10%)

• Náuseas

• Cefaleias

• Insónia

• Pesadelos

A maioria dos acontecimentos adversos foram de intensidade ligeira a

moderada e transitórios.
60
61
62
63
... Vamos continuar?
 Cessação Tabágica

• Descida da pressão arterial,

• Risco de cancro do pulmão é reduzido para
dos níveis de nicotina e de
50%, ou menos, face aos fumadores activos
monóxido de carbono Redução do risco de • Redução do risco de cancro da boca, garganta,
• O paladar e o olfacto doença coronária em esófago, bexiga, rim e pâncreas
melhoram 50%

2 semanas

3 meses

6 meses

10 anos

15 anos
5 anos
1 ano
Cessação tabágica

Risco de doença coronária

• Melhoria da função pulmonar O risco acrescido de AVC é
E AVC é semelhante ao dos
• Melhor tolerância ao exercício físico reduzido para metade
indivíduos que nunca
• Diminuição dos sintomas
fumaram
respiratórios associados ao tabagismo

Fonte: Schroeder SA. What to do with a patientwhosmokes. JAMA. 2005; 294:482-487; Ebbert JO et al.Lung cancer risk reduction after smoking cessation: observations from
prospective cohort of women. J ClinOncol. 2003; 21:921-926; Mackay J and Eriksen M. The Tobacco Atlas.WHO. 2002; Patologia relacionada com o tabaco. Comissão de Tabagismo da
Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Disponível em www.sppneumologia.pt.
 Após a comparticipação.....

Market overview (Units)

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