Transtorno por uso de substâncias químicas e suas condutas

Transtornos por uso de substâncias são condições psiquiátricas em que os fatores biológicos e as circunstâncias ambientais
têm relevância etiológica. São 11 classes principais de agentes farmacológicos:
- Álcool; - Inalantes;
- Anfetaminas ou similares; - Nicotina;
- Cafeína; - Opioides;
- Cannabis (maconha); - Fenciclidina (PCP) ou similares;
- Cocaína; - Grupo que inclui sedativos, hipnóticos e ansiolíticos.
- Alucinógenos;

Terminologia
Dependência é o uso repetido de uma droga ou substância química, com ou sem dependência física. Essa expressão é
usada das seguintes formas:
- Dependência comportamental: atividades de busca pela substância e padrões de uso patológico;
- Dependência física: estado fisiológico alterado devido à administração repetida de uma droga, cuja cessação resulta em
uma síndrome específica;
- Dependência psicológica (habituação): fissura/desejo intenso contínuo ou intermitente pela substância para evitar um
estado disfórico.
Uma dependência comportamental, física e psicológica caracteriza os transtornos por uso de substância.
- Abuso: uso de qualquer tipo de droga, em geral autoadministrada, de um modo que desvia dos padrões médicos ou
aceitos socialmente.
- Intoxicação: síndrome reversível causada por uma substância específica (ex., álcool) que afeta uma ou mais das seguintes
funções mentais: memória, orientação, humor, discernimento e funcionamento comportamental, social ou profissional.
- Abstinência: síndrome específica de cada substância que ocorre após a interrupção ou redução da quantidade da droga
ou substância de uso regular durante um período prolongado. Se caracteriza por sinais e sintomas fisiológicos, alterações
psicológicas, como perturbações no pensamento, sentimentos e comportamento.
- Tolerância: fenômeno no qual, após a administração repetida, uma determinada dose da droga produz um efeito
reduzido, ou doses cada vez maiores são necessárias para se obter o efeito observado com a dose original.
- Facilitação: foi uma das primeiras características identificadas (e de maior consenso) da codependência ou coadição.
Familiares acham que têm pouco ou nenhum controle sobre os atos facilitadores. Outras características da codependência
incluem a falta de vontade de aceitar a adição como doença. Os familiares continuam a agir como se o comportamento de
uso de substância fosse voluntário e intencional (ou até mesmo por birra), e o usuário se preocupa mais com álcool e drogas
do que com os membros da família, o que resulta em sentimentos de raiva, rejeição e fracasso. Além desses sentimentos, os
familiares podem se sentir culpados e deprimidos porque o adito (na tentativa de negar a perda de controle sobre as drogas
e para desviar o foco de preocupação de seu uso) tenta colocar a responsabilidade pelo uso em outros membros da família,
os quais costumam parecer dispostos a aceitar toda a culpa ou parte dela.
- Negação: familiares e os próprios usuários de substâncias costumam agir como se o uso de substância que causa
problemas evidentes não constituísse um problema real, ou seja, resulta em negação.

Classificação diagnóstica
Há 4 categorias principais DSM-5: 1- Transtorno por uso de substância; 2- Intoxicação por uso de substância; 3- Abstinência
de substância; 4- Transtorno mental induzido por substância.

1- Transtorno por uso de substância

Termo diagnóstico aplicado ao uso e abuso prolongado de uma substância específica (ex., transtorno por uso de álcool ou
por uso de opioides). Os critérios a seguir se aplicam a todas as substâncias de abuso.
Padrão problemático de uso da substância, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos,
manifestado por pelo menos 2 dos seguintes critérios, ocorrendo durante um período de 12 meses:
 1- Uso recorrente da substância, resultando no fracasso em desempenhar papeis relevantes no trabalho, na escola ou
em casa (ex., ausências repetidas ao trabalho ou baixo desempenho profissional relacionados ao uso da substância;
negligência dos filhos ou dos afazeres domésticos);
2- Uso recorrente da substância em situações que representam perigo para a integridade física (ex., condução de veículo);
3- Uso continuado da substância apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou
exacerbados por seus efeitos (ex., discussões com o cônjuge; agressões físicas);
4- Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
* Necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para atingir a intoxicação ou o efeito
desejado.
* Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mesma quantidade da substância.
5- Abstinência, manifestada por qualquer um dos seguintes aspectos:
* Síndrome de abstinência característica da substância.
* A mesma substância (ou uma substância estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar os sintomas
de abstinência.
6- A substância é frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o
pretendido;
7- Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância;
8- Muito tempo gasto em atividades necessárias para a obtenção da substância, na sua utilização ou na recuperação de
seus efeitos;
9- Importantes atividades sociais, profissionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso;
10- O uso é mantido apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende
a ser causado ou exacerbado pela substância;
11- Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar uma substância específica.

2- Intoxicação
É uma síndrome (ex., intoxicação por álcool ou embriaguez simples) caracterizada por sinais e sintomas específicos
resultantes da ingestão ou exposição recente à substância. Uma descrição geral inclui:
- O desenvolvimento de uma síndrome reversível específica de determinada substância que ocorreu devido a seu consumo
(ou exposição) recente. *Substâncias diferentes podem produzir síndromes semelhantes ou idênticas;
- Mudanças comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas decorrentes do efeito da substância sobre o SNC
(ex. labilidade do humor, prejuízo na cognição, julgamento prejudicado, prejuízo no funcionamento ocupacional) que se
desenvolvem durante ou logo após o uso da substância;
- Os sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno mental.

3- Abstinência
É uma síndrome que resulta da interrupção abrupta do uso intenso e prolongado de uma substância (ex., abstinência de
opioides). Uma descrição geral requer que os seguintes critérios sejam satisfeitos:
- O desenvolvimento de uma síndrome específica da substância devido à interrupção (ou redução) de seu uso intenso e
prolongado;
- A síndrome específica da substância causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo;
- Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são mais bem explicados por outro transtorno mental.

Transtornos relacionados a Cannabis (maconha)

É a droga ilegal mais utilizada no mundo, com o primeiro uso atualmente ocorrendo entre a metade e o fim da adolescência.

Preparações de Cannabis
São obtidas a partir da planta Cannabis sativa. A forma feminina da planta contém as maiores concentrações de mais de
60 canabinoides, exclusivos da planta. O delta-9-tetraidrocanabinol (delta-9-THC) é o principal deles, responsável pelos efeitos
psicoativos. As formas mais potentes se originam das florescências das plantas ou do haxixe (exsudato resinoso de coloração
preta e marrom das folhas). A planta Cannabis costuma ser cortada, seca, picada e enrolada na forma de cigarros, que são
fumados.
Seus nomes comuns são maconha, erva, bagulho, fumo, marijuana. Outros nomes podem descrever tipos de Cannabis de
potência ou procedência variada, como hemp, manga-rosa, ganja, skank.
 O índice do uso de maconha pelo sexo masculino foi quase o dobro do índice para indivíduos do sexo feminino entre
aqueles a partir dos 26 anos. Essa diferença entre homens e mulheres fica menor no caso de usuários mais jovens; dos 12 aos
17 anos, não há diferenças significativas.

Neurofarmacologia
O principal componente da Cannabis é o delta-9-THC, contudo, a planta contém mais de 400 componentes químicos, dos
quais cerca de 60 estão quimicamente relacionados ao delta-9-THC. Em seres humanos, o delta-9-THC é rapidamente
convertido em 11-hidróxi-delta-9-THC, o metabólito ativo no SNC.
O receptor específico para os canabinóis é um membro da família de receptores ligados à proteína G, está ligado à proteína
G inibitória (Gi), a qual está ligada à adenilciclase de maneira inibitória. O receptor está mais concentrado nos gânglios basais,
hipocampo e cerebelo. O receptor é menos concentrado no córtex cerebral e não é encontrado no tronco encefálico, um fato
consistente com os efeitos mínimos da Cannabis sobre as funções respiratória e cardíaca. Os canabinoides afetam os
neurônios de monoamina e GABA.
Há controvérsia sobre se os canabinoides estimulam os centros de recompensa do cérebro (como os neurônios
dopaminérgicos da área tegmentar ventral). Contudo, ocorre tolerância a Cannabis e identificou-se dependência psicológica.
Sintomas de abstinência limitam-se a aumentos moderados de irritabilidade, inquietação, insônia, anorexia e náusea leve,
surgindo apenas quando o indivíduo interrompe o uso de doses elevadas de Cannabis.
Ao se fumar Cannabis, os efeitos de euforia surgem em minutos, atingem o auge em cerca de 30 min e duram de 2-4 horas.
Alguns efeitos motores e cognitivos podem durar de 5-12 horas. A Cannabis também pode ser ingerida por via oral quando
misturada a alimentos, sendo que o 2x ou 3x de Cannabis precisa ser ingerido por via oral para ter o mesmo efeito da inalação
da sua fumaça.
Muitas variáveis afetam suas propriedades psicoativas: a potência do tipo de Cannabis, a rota de administração, a técnica
de fumo, os efeitos de pirólise sobre o conteúdo canabinoide, a dose, o local e a experiência anterior do usuário, suas
expectativas e a vulnerabilidade biológica própria aos efeitos dos canabinoides.

Quadro clínico e diagnóstico

- Efeitos físicos comuns: dilatação dos vasos sanguíneos da conjuntiva (olhos injetados) e taquicardia leve;
- Efeitos de doses elevadas: pode surgir hipotensão ortostática;
- Efeitos da intoxicação: aumento do apetite (“larica”) e boca seca. Não há casos documentados de morte causada por
intoxicação com Cannabis → isso reflete a ausência de efeitos da substância sobre a frequência respiratória;
- Efeitos adversos: os de maior gravidade são os causados pela inalação dos mesmos hidrocarbonos carcinogênicos
presentes no tabaco convencional: risco de doença respiratória crônica e câncer de pulmão. O uso a longo prazo está
associado a atrofia cerebral, suscetibilidade a convulsões, dano cromossômico, doenças congênitas, prejuízo da reatividade
imunológica, alteração nas concentrações de testosterona e desregulação do ciclo menstrual. A prática de fumar cigarros que
contêm Cannabis até o final (as chamadas “pontas”) aumenta ainda mais a assimilação de alcatrão (matéria particulada).
1.Transtorno por uso de Cannabis
Indivíduos que usam a substância diariamente ao longo de semanas a meses têm mais chances de se tornar dependentes.
O risco de desenvolver dependência é de aproximadamente 1 entre 10 para qualquer pessoa que use a substância. Risco de
dependência: primeiro uso precoce; frequência aumentada; período de consumo.
2.Intoxicação por uso de Cannabis
- Aumenta a sensibilidade do usuário a estímulos externos;
- Revela novos detalhes;
- Faz as cores parecerem mais brilhantes e densas;
- Causa a impressão subjetiva de lentidão do tempo;
- Habilidades motoras ficam prejudicadas e o prejuízo dessas habilidades continua depois da dissipação dos efeitos
subjetivos e eufóricos. Durante 8-12 horas após o uso da substância, esse prejuízo interfere na operação de veículos
automotores e maquinário pesado;
- Esses efeitos são cumulativos aos efeitos do álcool, que normalmente é usado em combinação com Cannabis.
3.Delirium por intoxicação Cannabis
- Prejuízo acentuado da cognição e de desempenho de tarefas;
- Doses moderadas prejudicam a memória, o tempo de reação, a percepção, a coordenação motora e a atenção;
- Doses elevadas também prejudicam o nível de consciência e apresentam efeitos acentuados na cognição.
 4.Abstinência de Cannabis
Sintomas de abstinência começam a surgir entre 1-2 semanas da interrupção: irritabilidade, insônia, sonhos vívidos ou
perturbadores, apetite reduzido, perda de peso, humor deprimido, inquietação, cefaleia, calafrios, sudorese e tremores.
5.Transtorno psicótico induzido por Cannabis
Diagnostica-se na presença de psicose induzida pela substância. Esse transtorno é raro, sendo a ideação paranoide
transitória a ocorrência mais comum. Os episódios psicóticos às vezes são denominados como hemp insanity [loucura do
cânhamo]. O uso de Cannabis raramente causa uma experiência de bad trip [viagem ruim]. Quando há um transtorno psicótico
induzido por Cannabis, ele pode estar correlacionado a um transtorno da personalidade preexistente do indivíduo afetado.
6.Transtorno de ansiedade induzido por Cannabis
É um diagnóstico comum em intoxicação aguda por Cannabis que induz a pensamentos paranoides, provocando estados
de ansiedade breves. Ataques de pânico podem ocorrer. O surgimento de sintomas de ansiedade está relacionado à dose e
constitui a reação adversa mais frequente ao uso moderado da substância.
7.Transtorno relacionado a Cannabis não especificado
Transtornos envolvendo a substância que não podem ser classificados dentro dos quesitos anteriores. Hipomania é o
sintoma comum na intoxicação por Cannabis. Quando sintomas de transtorno do sono ou de disfunção sexual estão
relacionados ao uso da substância, eles quase sempre se resolvem no período de dias ou de uma semana após a interrupção
de seu uso:
- Flashbacks: há relatos de indivíduos que experimentaram sensações relacionadas à intoxicação por Cannabis depois que
os efeitos de curto prazo da substância desapareceram. É necessário identificar se flashbacks estão relacionados apenas ao
uso da substância ou ao uso concomitante de alucinógenos ou de Cannabis misturada com fenciclidina (PCP);
- Prejuízo cognitivo: = o uso prolongado pode produzir formas sutis de prejuízo cognitivo (memória, atenção, organização
e integração de informações complexas). Quanto maior o período de uso intenso de Cannabis, mais pronunciado o prejuízo
cognitivo.
- Síndrome amotivacional: associada ao uso intenso de longo prazo e caracteriza-se pela relutância do indivíduo em persistir
em uma tarefa (escola, trabalho ou em qualquer contexto que exija atenção ou tenacidade prolongada). Os indivíduos são
descritos como apáticos e sem energia, ganham peso ou parecem preguiçosos.

Tratamento e reabilitação
Se baseia nos mesmos princípios que o tratamento para outras substâncias de abuso, abstinência e apoio:
- Abstinência: pode ser alcançada por meio de intervenções diretas como hospitalização ou monitoramento atento de base
ambulatorial por meio de exames de urina, que podem detectar a presença de Cannabis até 4 semanas após o uso;
- Apoio: psicoterapia individual, familiar e de grupo.
Esclarecimento e informações devem ser o alicerce para abstinência e para programas de apoio. Um paciente que não
compreende os motivos lógicos para enfrentar um problema de abuso de substância tem pouca motivação para saná-lo. No
caso de alguns indivíduos, um ansiolítico pode ser útil para alívio de curto prazo dos sintomas de abstinência. Para outros, o
uso de Cannabis pode estar relacionado a um transtorno depressivo subjacente, que pode melhorar com um tratamento
específico com antidepressivos.

Transtornos relacionados a alucinógenos (LSD)

Alucinógenos são intoxicantes. O uso de drogas alucinógenas está associado a ataques de pânico, transtorno persistente
da percepção induzido por alucinógenos (flashbacks), psicose, delirium e transtornos do humor e de ansiedade.
A descoberta da dietilamida do ácido lisérgico (LSD), aumentou o uso e o mau uso dessas substâncias porque são
facilmente fabricados, vendidos a preços baixos e muito mais potentes do que seus equivalentes botânicos. Essas
características estimularam o abuso de alucinógenos sintéticos e o surgimento de vários transtornos psiquiátricos associados.

Preparações
Alucinógenos são substâncias naturais e sintéticas chamadas de psicodélicos ou psicomiméticos porque induzem
alucinações, perda de contato com a realidade e expansão e intensificação da consciência. Eles envolvem potencial elevado
de abuso e não têm uso medicinal. O alucinógeno sintético clássico é o LSD.
Homens têm maior probabilidade do que mulheres de usar alucinógenos, sendo mais comum entre homens brancos jovens
(15-25 anos). O uso de alucinógenos está associado a menor morbidade e menor mortalidade do que o de determinadas
substância (como cocaína, por exemplo).
Neurofarmacologia
O LSD atua sobre o sistema serotonérgico como antagonista ou como agonista. Estudos sugerem que o LSD atue como
agonista parcial em receptores de serotonina pós-sinápticos. A maioria dos alucinógenos é bem absorvida após ingestão oral,
embora alguns sejam consumidos por meio de inalação, fumo ou injeção intravenosa.
- A tolerância a LSD e outros alucinógenos se desenvolve com rapidez e torna-se praticamente completa após 3/4 dias de
uso contínuo, sendo revertida de modo rápido, em geral depois de 4-7 dias;
- Dependência física e sintomas de abstinência não ocorrem, mas um usuário pode desenvolver dependência psicológica
das experiências que induziram insight em episódios de uso das substâncias.

Características clínicas
Sintomas fisiológicos de LSD costumam ser poucos e relativamente leves:
- Pupilas dilatadas; - Aumentos da FC, da FR e da PA são moderados;
- Salivação; - Náusea;
- Tensão muscular; - Redução do apetite;
- Incoordenação motora leve; - Ataxia.
A sequência normal de mudanças segue um padrão de sintomas somáticos: primeiro com alterações no humor e na
percepção e depois com alterações psicológicas, embora os efeitos se sobreponham. A intensidade dos efeitos em um usuário
sem tolerância costuma ser proporcional à dose, sendo que 25 μg é a dose-limite aproximada.
Tolerância, especialmente aos efeitos sensoriais e efeitos psicológicos, é evidente já no 2º ou 3º dia de uso consecutivo.
São necessários de 4 a 6 dias sem o uso de LSD para diminuir significativamente a tolerância.
Atualmente, a LSD tem sido distribuída em “cartelas”. Folhas de papel são embebidas com LSD, passam pelo processo de
secagem e são picotadas em quadrados mastigáveis. O início de ação ocorre em 1 hora, chega ao pico em 2-4 horas e dura de
8-12 horas. Pode ocorrer morte decorrente de:
- Patologia cardíaca ou cerebrovascular relacionada a hipertensão ou hipertermia;
- Lesão física, já que a substância prejudica o discernimento quanto ao tráfego ou à capacidade de voar, por exemplo.
O uso de alucinógenos proporciona:
- Percepção de que tudo se torna extraordinariamente brilhante e intenso;
- Cores e texturas parecem mais ricas; Contornos ficam mais bem definidos;
- A música adquire maior profundidade emocional;
- Odores e sabores se intensificam; Cores podem ser ouvidas ou sons podem ser vistos;
- Alterações na percepção de tempo e espaço;
- Alucinações costumam ser visuais, com frequência de formas e figuras geométricas, mas alucinações tanto auditivas
quanto táteis às vezes ocorrem;
- Emoções se tornam extraordinariamente intensas e podem mudar abruptamente e com frequência.
Alguns indivíduos que fazem uso intenso de alucinógenos podem experimentar ansiedade crônica ou depressão e podem
se beneficiar de uma abordagem psicológica ou farmacológica voltada para o problema subjacente.

Diagnóstico
1.Transtorno por uso de alucinógenos
O uso prolongado e constante de alucinógenos é incomum. Embora ocorra dependência psicológica, ela é rara, porque
cada experiência com LSD é diferente e porque não há certeza da obtenção de euforia.
2.Intoxicação por uso de alucinógenos
Alterações comportamentais desadaptativas e perceptuais e sinais fisiológicos: midríase, taquicardia, sudorese,
palpitações, visão borrada, tremores, incoordenação);
- A intoxicação por alucinógenos não apresenta síndrome de abstinência;
- Diagnóstico diferencial: intoxicação anticolinérgica e por anfetaminas e abstinência de álcool;
- Tratamento: o mais indicado é acalmar o paciente. Durante esse processo, pode-se tranquilizá-lo explicando que os
sintomas são induzidos pela droga, que ele não está ficando louco e que os sintomas irão se dissipar em breve. Em casos mais
graves, antagonistas dopaminérgicos (haloperidol ou benzodiazepínicos [Diazepam]) podem ser usados durante um período
limitado.
3.Transtorno persistente da percepção induzido por uso de alucinógenos
Quando um indivíduo experimenta um flashback de sintomas alucinogênicos mesmo um longo tempo depois de consumir
um alucinógeno.
 - Diagnóstico diferencial: enxaqueca, convulsões, anormalidades no sistema visual e TEPT;
- Fatores que podem desencadear um flashback: estresse emocional, privação sensorial (monotonia ao dirigir) ou uso de
outra substância psicoativa (álcool ou maconha).
Flashbacks são recorrências espontâneas e transitórias da experiência induzida pela substância. Os episódios costumam
durar de poucos segundos a alguns minutos, mas às vezes podem ser mais prolongados. Com mais frequência, mesmo na
presença de perturbações perceptuais distintas, o indivíduo tem insight sobre a natureza patológica da perturbação.
Comportamento suicida, TDM e TP são complicações potenciais. A maioria consiste em episódios de:
- Distorção visual; - Explosões de cores;
- Alucinações geométricas; - Expansão do tempo;
- Alucinações envolvendo sons ou vozes; - Sintomas físicos;
- Falsas percepções de movimento em áreas periféricas; - Revivência de emoção intensa.
4.Delirium por intoxicação por alucinógenos
Transtorno relativamente raro que se inicia durante a intoxicação em indivíduos que consumiram alucinógenos puros. As
substâncias costumam ser misturadas a outras, e os outros componentes ou suas interações com o alucinógeno podem
produzir delirium clínico.
5.Transtornos psicóticos induzidos por alucinógenos
É diagnosticado quando há sintomas psicóticos,. O efeito adverso mais comum de LSD e de substâncias relacionadas é uma
bad trip, experiência que se assemelha a uma reação de pânico agudo a Cannabis, mas que pode ser mais grave; uma bad trip
pode produzir eventualmente sintomas psicóticos verdadeiros. Geralmente essa experiência termina quando os efeitos
imediatos do alucinógeno se dissipam, mas seu curso é variável. Às vezes, um episódio psicótico prolongado é difícil de
distinguir de um transtorno psicótico de origem não orgânica.
Eventualmente, o transtorno psicótico é prolongado, uma reação que parece ser mais comum em indivíduos com
transtorno da personalidade esquizoide preexistente, com personalidades pré-psicóticas, com equilíbrio instável do ego ou
ansiedade em demasia. Esses indivíduos não conseguem lidar com as alterações na percepção, distorções da imagem corporal
e material inconsciente simbólico estimulado pelo alucinógeno.
6.Transtorno do humor induzido por alucinógenos
O abuso pode fazer o indivíduo experimentar sintomas do tipo maníaco (com delírios de grandiosidade, ou sentimentos e
ideias do tipo depressivo ou sintomas mistos), que normalmente se resolvem após a eliminação da substância.
7.Transtorno de ansiedade induzido por alucinógenos
Também apresenta um padrão variado de sintomas → transtorno de pânico com agorafobia.
8.Transtorno relacionado a alucinógenos não especificado
Quando os critérios diagnósticos para outros dos transtornos relacionados a alucinógenos não são satisfeitos. O DSM-5
não inclui uma categoria diagnóstica para abstinência de alucinógenos, mas alguns clínicos relatam informalmente uma
síndrome com depressão e ansiedade após a interrupção do uso frequente dessas substâncias. Essa síndrome pode se encaixar
nesse diagnóstico.

Tratamento
1.Intoxicação por alucinógenos
O paciente que experimenta pode se beneficiar de um ambiente calmo e tranquilização verbal. Há um alívio mais rápido
de ansiedade intensa após a administração de diazepam. Ansiedade e outros sintomas geralmente se reduzem em 20 minutos
após administração do medicamento, mas os sintomas de percepção podem persistir. O paciente talvez necessite de uma leve
contenção física se representar perigo para si ou para outros.
2.Transtorno persistente da percepção induzido por alucinógenos
O tratamento é paliativo. O primeiro passo no processo é a identificação correta do transtorno.
Tratamento farmacológico
- Benzodiazepínicos de ação prolongada (clonazepam).
- Anticonvulsivantes (valproato e carbamazepina).
- Antipsicóticos (usados apenas no tratamento de psicoses induzidas por alucinógenos, porque podem exacerbar os
sintomas).
Tratamento comportamental
Instrução para o paciente evitar estímulo gratuito mediante o uso de fármacos sem prescrição médica, cafeína e álcool e
evitar estressores físicos e emocionais.
 Três condições comórbidas estão associadas ao transtorno persistente da percepção induzido por alucinógenos: transtorno
de pânico; depressão maior; dependência de álcool.
3.Psicose induzida por alucinógeno
Seu tratamento não é diferente do tratamento convencional para outros tipos de psicose. Além das medicações
antipsicóticas, vários agentes são eficazes: carbonato de lítio, carbamazepina e ECT. Antidepressivos, benzodiazepínicos e
anticonvulsivantes também podem contribuir.
As terapias médicas mais bem utilizadas envolvem terapias de apoio, educacionais e de família. Os objetivos do tratamento
são o controle dos sintomas, uso mínimo de instalações hospitalares, desenvolvimento e preservação de relacionamentos
sociais e manejo de doenças comórbidas (dependência de álcool).

Transtornos relacionados a inalantes (solventes)

Drogas inalantes são hidrocarbonetos voláteis que se tornam vapores gasosos em temperatura ambiente e são inalados
pelo nariz ou pela boca para entrar no fluxo sanguíneo por via pulmonar. Esses compostos normalmente são encontrados em
vários produtos de uso doméstico e se dividem em 4 classes comerciais:
1- Solventes para colas e adesivos;
2- Propelentes (latas de tinta em aerossol, laquê para cabelos e creme de barbear);
3- Diluentes (para tintas e fluidos corretivos);
4- Combustíveis (gasolina, propano).
Especialmente adolescentes, gostam de inalar esses produtos devido a seu efeito intoxicante. Inalantes estão associados a
uma série de problemas: transtorno da conduta, do humor, suicidalidade e abuso ou negligência de natureza física e sexual.
Seu uso crônico foi associado a múltiplas sequelas, incluindo patologia comportamental e orgânica graves decorrentes da
toxicidade da droga.
Substâncias inalantes são de fácil acesso, legais e baratas, o que contribui para seu uso elevado entre indivíduos pobres e
jovens. O uso também está associado a aumento da probabilidade de transtorno da conduta ou da personalidade antissocial.

Neurofarmacologia
Os inalantes mais usados são (em ordem decrescente):
- Gasolina; - Solventes;
- Cola (que normalmente contém tolueno); - Líquidos de limpeza;
- Tinta em aerossol; - Outros tipos variados de aerossol.
Inalar o vapor pelo nariz ou inspirar profundamente pela boca leva à absorção transpulmonar com acesso extremamente
rápido ao cérebro. Os inalantes em geral agem como depressores do SNC. A tolerância a eles pode se desenvolver e os
sintomas de abstinência são razoavelmente leves. Chegando ao cérebro, os efeitos surgem em 5 min e podem durar de 30
min até várias horas, dependendo da substância inalada e da dose. As concentrações das substâncias inalantes no sangue
aumentam quando usadas em combinação com álcool, talvez devido à competição por enzimas hepáticas. Cerca de 1/5 dos
inalantes é excretado sem alterações pelos pulmões, mas o restante é metabolizado pelo fígado. São práticas comuns:
- Respirar através de um pano encharcado com solvente; - Inspirar profundamente vapores em um saco plástico;
- Inalar os vapores de um saco que contém cola; - Respirar o vapor de gasolina.

Quadro clínico
- Pequenas doses iniciais: os inalantes podem ser desinibidores e causar sensações de euforia e excitação e sensações
agradáveis de flutuar, efeitos pelos quais as pessoas usam essas substâncias;
- Elevadas doses podem causar:
* Sintomas psicológicos: medo, ilusões sensoriais, alucinações auditivas e visuais e distorções do tamanho do corpo.
* Sintomas neurológicos: fala arrastada, redução na velocidade da fala e ataxia.
- Uso prolongado: associado a irritabilidade, labilidade emocional e prejuízo da memória. Alguns usuários chegam a
desenvolver tolerância.
Uma síndrome de abstinência pode acompanhar a interrupção do uso, mas não ocorre com frequência e quando acontece
se caracterizada por:
- Perturbações do sono; - Náusea;
- Irritabilidade; - Vômito;
- Nervosismo; - Taquicardia;
- Sudorese;
 1.Patologia dos órgãos e efeitos neurológicos
Inalantes estão associados a vários efeitos potencialmente graves. O mais grave deles é a morte resultante de depressão
respiratória, arritmias cardíacas, asfixia, aspiração de vômito ou acidente ou lesão (ex., dirigir durante intoxicação). Colocar
um trapo encharcado com inalante e a própria cabeça em uma sacola plástica, um procedimento comum para usuários de
inalantes, pode causar coma e sufocação. Usuários crônicos podem apresentar diversos problemas neurológicos:
- Atrofia cerebral, cerebelar e do tronco encefálico com doença da matéria branca (uma leucoencefalopatia);
- Aumento ou redução do fluxo sanguíneo em diferentes áreas do cérebro.
Outros efeitos adversos graves: Efeitos adversos adicionais:
- Doença hepática irreversível. - Sintomas cardiovasculares.
- Dano renal (acidose tubular). - Sintomas pulmonares (dor no peito e broncoespasmo).
- Dano muscular permanente associado a rabdomiólise; - Sintomas gastrointestinais (dor, náusea, vômitos e
hematêmese).
Sinais e sintomas neurológicos e comportamentais podem incluir:
- Perda da audição; - Apatia;
- Neuropatia periférica; - Má concentração;
- Cefaleia; - Perda de memória;
- Parestesias; - Disfunção visuoespacial;
- Prejuízo motor persistente; - Comprometimento do processamento de material
- Parkinsonismo; linguístico.

Diagnóstico
1.Transtorno por uso de inalantes
A maioria das pessoas provavelmente usa inalantes durante um curto período de tempo sem desenvolver um padrão de
uso de longo prazo que resulta em dependência e abuso. Ainda assim, dependência e abuso ocorrem.
2.Intoxicação por uso de inalantes
Os critérios diagnósticos especificam a presença de alterações comportamentais desadaptativas e pelo menos 2 sintomas
físicos. O estado de intoxicação costuma ser caracterizado por:
- Apatia; - Comportamento impulsivo ou agressivo;
- Redução do funcionamento social e ocupacional; - Pode estar acompanhado de náusea, anorexia, nistagmo,
- Julgamento prejudicado; reflexos diminuídos e diplopia.
No caso de doses elevadas e exposições prolongadas, o estado neurológico do usuário pode progredir para estupor e perda
dos sentidos e posteriormente o indivíduo pode desenvolver amnésia do período de intoxicação. Às vezes, pode-se identificar
um usuário recente de inalantes pelas erupções ao redor do nariz e da boca, odores incomuns em seu hálito, resíduo de
substâncias inalantes em seu rosto, suas mãos ou roupas e irritação de olhos, garganta, pulmões e nariz.
3.Delirium por intoxicação por inalantes
Delirium pode ser induzido: pelos efeitos dos próprios inalantes, pelas interações farmacodinâmicas com outras
substâncias e pela hipóxia associada ao inalante ou a seu método de inalação. Caso o delirium resulte em perturbações
comportamentais graves, pode ser necessário tratamento de curta duração com um antagonista de receptores
dopaminérgicos (haloperidol). Evitar benzodiazepínicos devido ao risco de aumento da depressão respiratória.
4.Transtorno psicótico induzido por inalantes
Estados paranoides provavelmente são as síndromes psicóticas mais comuns durante a intoxicação por inalantes.
5.Transtorno do humor e de ansiedade induzidos por inalantes
São caracterizados por sintomas proeminentes do humor e de ansiedade:
- Transtorno de humor: transtornos depressivos;
- Transtorno de ansiedade: transtorno de pânico e transtorno de ansiedade generalizada.

Tratamento
1.Tratamento da intoxicação por uso de inalantes
A intoxicação se resolve espontaneamente. Os cuidados primários envolvem tranquilização, apoio discreto e atenção aos
sinais vitais e ao nível de consciência. Fármacos sedativos, incluindo benzodiazepínicos, são contraindicados porque agravam
a intoxicação por inalantes. Efeitos da intoxicação, como coma, broncoespasmo, laringospasmo, arritmias cardíacas, trauma
ou queimaduras, precisam de tratamento.
 2.Tratamento do transtorno psicótico por uso de inalantes
O curso e o tratamento são semelhantes aos de intoxicação por inalantes. O transtorno é breve e dura de algumas horas
(no mínimo) até poucas semanas após a intoxicação. Indica-se um tratamento na presença de complicações letais como
parada respiratória ou cardíaca, juntamente com manejo conservador da intoxicação em si.
Agitação grave pode exigir controle com haloperidol. Fármacos sedativos devem ser evitados porque podem agravar a
psicose. Ansiedade e transtornos do humor induzidos por inalantes podem precipitar ideação suicida. Ansiolíticos e
antidepressivos não ajudam na fase aguda do transtorno, mas podem ser úteis em casos de doença depressiva ou ansiedade
coexistente.

Transtornos relacionados a opioides (heroína)

Opioides são usados com finalidades analgésicas e médicas, mas também têm história de
uso inadequado devido a seus efeitos psicoativos. O uso indevido contínuo de opioides pode
resultar em síndromes de abuso e dependência e causar perturbações no humor, no
comportamento e na cognição similares às de outros transtornos psiquiátricos.
A droga opioide de maior frequência a abuso e dependência é a heroína. A adição a
opioides afeta jovens e idosos, ricos e pobres, profissionais e desempregados. Aceita-se cada
vez mais que a dependência seja um transtorno crônico passível de recaída, tratamento
médico e intervenção.
Abuso de opioides: padrão de uso desadaptativo de um fármaco opioide que leva a prejuízo ou sofrimento clinicamente
significativo em um período de 12 meses, mas cujos sintomas nunca satisfizeram os critérios para dependência de opioides.
A associação entre a transmissão do vírus HIV e uso de opioides e opiatos por via intravenosa atualmente é reconhecida
como uma das principais preocupações sanitárias. As expressões opiato e opioide derivam da palavra ópio (sumo da papoula
de ópio Papaver somniferum) que contém aproximadamente 20 alcaloides de ópio, incluindo morfina.
Quando o abastecimento de heroína ilícita aumenta em pureza ou diminui de preço, o uso pela população vulnerável tende
a aumentar. Os métodos de administração alternativos à injeção, como fumo e aspiração, tornaram-se mais populares. A
proporção de dependência é maior entre homens. Usuários de opioides em geral começam a usar substâncias na adolescência
e no início dos 20 anos. Atualmente, a maioria se encontra entre 30 e 40 anos.
A tendência é que a dependência entre em remissão a partir dos 40 anos, sendo chamada de “amadurecimento”. Contudo,
muitas pessoas continuam dependentes de opioides durante 50 anos ou mais.
A iniciação precoce na cultura das drogas é mais provável em comunidades nas quais o abuso de substâncias é desenfreado
e em famílias em que os pais abusam de substâncias. Um indivíduo com dependência de opioides precisa obter dinheiro por
meio de atividades criminosas e prostituição. O envolvimento de pessoas com dependência de opioides em prostituição é um
dos grandes responsáveis pela disseminação do HIV.

Neurofarmacologia
Os efeitos primários dos opioides são mediados pelos receptores de opioides:
- Receptores μ: envolvidos na regulação e mediação de analgesia, depressão respiratória, constipação e dependência
química;
- Receptores κ: envolvidos na analgesia, diurese e sedação;
- Receptores delta: envolvidos na analgesia.
Identifica-se 3 classes de opioides endógenos no cérebro:
- Endorfinas: envolvidas na transmissão neuronal e na supressão da dor. São liberadas de forma natural no corpo quando
alguém sofre um ferimento físico ou se encontra extremamente estressado, e acredita-se que sejam responsáveis pela
ausência de dor em ferimentos agudos;
- Dinorfinas;
- Encefalinas.
Os opioides endógenos também apresentam interações com outros sistemas neuronais, como o dos neurotransmissores
dopaminérgicos e noradrenérgicos.
A heroína é o opioide de abuso mais comum e é mais lipossolúvel do que a morfina, o que permite que cruze a barreira
hematencefálica com mais facilidade e apresente início mais rápido e agradável do que a morfina, causando mais dependência
do que a esta. Um efeito de todos os opioides é reduzir o fluxo sanguíneo cerebral em determinadas regiões encefálicas em
indivíduos com dependência de opioides.
Tolerância e dependência
A tolerância a todas as ações de fármacos opioides não se desenvolve de maneira uniforme. Ela pode ser tão elevada que
um aumento de 100 vezes na dose é necessário para produzir o efeito original.
Os sintomas de abstinência não surgem a menos que o indivíduo os tenha usado durante um tempo prolongado ou quando
a interrupção do uso é abrupta. Esse uso de longo prazo resulta em alterações na quantidade e na sensibilidade de receptores
de opioides, os quais medeiam pelo menos alguns dos efeitos de tolerância e abstinência. O efeito de opioides sobre os
neurônios noradrenérgicos provavelmente seja o mediador primário dos sintomas de abstinência de opioides. O uso de curto
prazo aparentemente reduz a atividade dos neurônios noradrenérgicos no locus ceruleus.

Comorbidade
Cerca de 90% dos indivíduos com dependência de opioides apresentam outro transtorno psiquiátrico: TDM; transtornos
por uso de álcool; da personalidade antissocial; de ansiedade. Aproximadamente 15% dos indivíduos com dependência tentam
cometer suicídio ao menos uma vez.

Quadro clínico
Opioides podem ser consumidos pelas via: oral, intranasal, intravenosa ou subcutânea. Causam euforia, especialmente os
que consomem as substâncias por via intravenosa. Os sintomas associados incluem:
- A euforia inicial é seguida por um período de sedação; - Disforia, náusea e vômitos em indivíduos que nunca os
- Sensação de calor e de peso das extremidades; consumiram.
- Boca seca; - Depressão respiratória, miose, contração da musculatura
- Coceira no rosto (especialmente no nariz) e rubor facial; lisa (incluindo ureteres e dutos biliares), constipação e
alterações na PA, na FC e na temperatura corporal.
1.Efeitos adversos
O mais comum e mais grave é a transmissão de hepatite e de HIV pelo uso coletivo de agulhas contaminadas. O usuário
também pode experimentar:
- Reações alérgicas a opioides, as quais resultam em choque anafilático, edema pulmonar e morte se não houver
tratamento imediato e adequado;
- Interações medicamentosas que podem produzir grande instabilidade autonômica, agitação psicomotora grave, coma,
convulsões e morte. *IMAOs
2.Overdose
A morte por overdose se deve a parada respiratória decorrente do efeito depressor do fármaco sobre a respiração. Os
sintomas de overdose incluem:
- Acentuada falta de reação; - Hipotermia;
- Coma; - Hipotensão;
- Respiração lenta; - Bradicardia.
Para o diagnóstico, considerar a tríade: coma, miose (pupilas contraídas) e depressão respiratória. Inspecionar o corpo do
paciente em busca de marcas de agulhas em braços, pernas, tornozelos, virilha e na veia dorsal do pênis.

Diagnóstico
1.Transtorno por uso de opioides
É um padrão desadaptativo de uso de um opioide que leva a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo e ocorre
durante um período de 12 meses.
2.Intoxicação por uso de opioides
Inclui alterações desadaptativas de comportamento e sintomas físicos específicos do uso de opioides: humor alterado;
retardo psicomotor; sonolência; fala arrastada; prejuízo de memória e atenção.
3.Abstinência de opioides
A. Presença de qualquer um dos seguintes:
1. Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de opioides (i.e., algumas semanas ou mais).
2. Administração de um antagonista de opioides após um período de uso de opioides.
B. 3 (ou mais) dos seguintes sintomas, desenvolvidos no prazo de minutos a dias após o Critério A:
1. Humor disfórico. 6. Diarreia.
2. Náusea ou vômito. 7. Bocejos.
3. Dores musculares. 8. Febre.
 4. Lacrimejamento ou rinorreia. 9. Insônia.
5. Midríase, piloereção ou sudorese.
C. Os sinais ou sintomas do Critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sinais ou sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro transtorno
mental, incluindo intoxicação por ou abstinência de outra substância.
Síndrome de abstinência de morfina e heroína:
- Inicia em 6-8 horas após a última dose, após um período de 1-2 semanas de uso contínuo ou após a administração de um
antagonista narcótico.
- Alcança sua intensidade máxima no 2º ou 3º dia.
- Reduz durante os 7-10 dias seguintes, mas alguns sintomas podem persistir por 6 meses ou mais.
4.Delirium por intoxicação por opioides
Tem maior probabilidade de ocorrer quando os opioides são: usados em doses elevadas; misturados com outros compostos
psicoativos; usados por um indivíduo com dano cerebral ou algum transtorno do SNC preexistente (ex., epilepsia).
5.Transtorno psicótico induzido por opioides
Pode começar durante intoxicação por opioides. Sintomas predominantes podem ser alucinações ou delírios.
6.Transtorno do humor induzido por opioides
Pode ter início durante intoxicação por opioides. Sintomas desse transtorno podem ser de natureza maníaca, depressiva
ou mista (mais comum).
7.Transtorno do sono (hipersonia) e disfunção sexual (impotência) induzidos por opioides
8.Transtorno relacionado a opioides não especificado
Não se encaixam nas categorias discutidas anteriormente.

Tratamento e reabilitação
1.Tratamento de overdose
A primeira tarefa é garantir a liberação das vias aéreas. Secreções na traqueia e faringe devem ser aspiradas e pode-se
fazer a intubação. O paciente deve receber ventilação mecânica até que naloxona (um antagonista opioide específico) possa
ser administrada de forma lenta. Sinais de melhora (aumento da FR e dilatação das pupilas) devem ocorrer imediatamente.
2.Abstinência e desintoxicação
- Metadona: opioide sintético que substitui a heroína e pode ser administrado por via oral. A duração da ação da metadona
ultrapassa 24 horas, assim, uma única dose ao dia é adequada. Seu uso é continuado até que o paciente possa interrompê-lo,
pois também causa dependência. Uma síndrome de abstinência ocorre com a retirada da metadona, mas o paciente consegue
ser desintoxicado mais facilmente do que de heroína. Clonidina é ministrada durante o período de desintoxicação. A
manutenção com metadona tem várias vantagens:
- Libera o indivíduo de usar heroína injetável, reduzindo as chances de disseminar HIV por meio de agulhas contaminadas;
- Produz um mínimo de euforia e raramente causa sonolência ou depressão quando usada durante um longo período de
tempo;
- Sua principal desvantagem é que o paciente permanece dependente de um narcótico.
- Outros substitutivos de opiodes: levometadil (LAAM), buprenorfina e antagonistas opioides (naxolona).
3.Gestantes com dependência de opioides
Cerca de 3/4 de todas as crianças nascidas de mães aditas passam por síndrome de abstinência.
Embora a abstinência de opioides raramente seja fatal para o adulto, ela é nociva para o feto e pode levar a aborto
espontâneo ou morte fetal. Manter a gestante dependente de opioides em um curso de baixa dosagem de metadona pode
ser a opção menos nociva. Nessa dosagem, a abstinência neonatal costuma ser leve e pode ser manejada com baixas doses
de paregórico. Caso abstinência seja necessária ou desejada, ela é menos perigosa durante o 2º trimestre.
A AIDS é o outro grande risco para o feto. Gestantes podem transmitir HIV para o filho por meio da circulação na placenta
e pela amamentação. O uso de zidovudina isoladamente ou combinado com outros medicamentos anti-HIV na mulher
soropositiva pode reduzir a incidência de HIV em RNs.
4.Psicoterapia
Todas as modalidades são adequadas para o tratamento de transtornos relacionados a opioides: individual,
comportamental, cognitivo-comportamental, familiar, grupos de apoio (ex., Narcóticos Anônimos [NA]) e treinamento de
habilidades sociais podem ser eficazes para pacientes específicos.
 5.Comunidades terapêuticas
Residências onde todos os membros têm um problema de abuso e onde a abstinência é a norma. Os objetivos são realizar
uma mudança completa de estilo de vida, desenvolver honestidade, responsabilidade, habilidades sociais úteis, eliminar
atitudes antissociais e comportamento criminoso.
Deve-se informar e esclarecer sobre a transmissão do HIV e sobre as práticas disponíveis de sexo seguro. Programas de
troca gratuita de agulhas devem estar disponíveis a indivíduos com dependência de opioides.
6.Narcóticos Anônimos
Grupo de mútua ajuda de aditos abstinentes baseado no princípio dos 12 passos dos Alcoólicos Anônimos (AA).

Transtornos relacionados a estimulantes (ecstasy, cocaína e crack)

- Anfetaminas (ecstasy ou MDMA): as principais são dextroanfetamina, metanfetamina e metilfenidato. A metanfetamina
é usada por inalação, fumo ou injeção intravenosa. Seus efeitos psicológicos duram horas e são particularmente fortes.
Diferentemente da cocaína (que precisa ser importada) a metanfetamina é uma droga sintética que pode ser manufaturada
nacionalmente em laboratórios ilegais. As anfetaminas ganharam apelidos como gelo, cristal, rebite ou bola. Elas são
conhecidas como analépticos (estimula as funções cardíaca e pulmonar), simpatomiméticos, estimulantes e
psicoestimulantes. As anfetaminas típicas são usadas para melhorar o desempenho e induzir uma sensação de euforia
(estudantes que se preparam para provas, motoristas de caminhão em viagens longas, etc). Embora não sejam tão aditivas
quanto a cocaína, ainda assim são drogas e fármacos aditivos. Outras substâncias semelhantes às anfetaminas são efedrina,
pseudoefedrina, fenilpropanolamina (PPA), fendimetrazina, dietilpropiona, benzfetamina e fentermina.
Os estimulantes similares a anfetamina são a segunda substância de uso mais disseminado, depois da maconha.
- Cocaína: é um alcaloide derivado de uma planta, cujas folhas são mascadas pelos habitantes locais com a finalidade de
obter seus efeitos estimulantes. A substância ainda é usada como anestésico local, especialmente para cirurgias envolvendo
olhos, nariz e/ou garganta, devido à utilidade de seus efeitos vasoconstritores e analgésicos. Depois que seus efeitos adversos
e aditivos foram identificados, a cocaína ganhou a classificação de narcótico, junto com a morfina e a heroína.
O uso atual de cocaína está em declínio, mas os efeitos da diminuição do seu uso, no entanto, têm sido neutralizados pelo
uso frequente de crack nos últimos anos.

Comorbidade
TDM, bipolar tipo II, ciclotímico, de ansiedade e transtorno da personalidade antissocial.

Neurofarmacologia
1.Anfetaminas (ecstasy ou MDMA)
Todas as anfetaminas são administradas por via oral, intravenosa (anfetaminas “clássicas”) ou são inaladas (anfetaminas
“desenhadas”) e têm um rápido início de ação (1 hora após o consumo oral). A tolerância se desenvolve com as anfetaminas
clássicas e com as desenhadas. Anfetaminas são menos aditivas do que cocaína.
As anfetaminas clássicas (dextroanfetamina, metanfetamina e metilfenidato) produzem seus efeitos ao causar a liberação
de catecolaminas (especialmente dopamina) pelos terminais pré-sinápticos. Os efeitos são potentes para os neurônios
dopaminérgicos que se projetam da área tegmentar ventral para o córtex cerebral e áreas límbicas. Esse caminho foi chamado
de via do circuito de recompensa e sua ativação provavelmente seja o principal mecanismo de adição no caso de anfetaminas.
As anfetaminas desenhadas causam a liberação de catecolaminas (dopamina e norepinefrina) e de serotonina (o
neurotransmissor envolvido na principal via neuroquímica para alucinógenos). Seus efeitos são um misto dos efeitos de
anfetaminas clássicas e de alucinógenos.
2.Cocaína
Sua principal ação farmacodinâmica é o bloqueio competitivo da recaptação de dopamina, isso aumenta a concentração
de dopamina na fenda sináptica e resulta em aumento da ativação de ambos os receptores dopaminérgicos, tipo 1 (D1) e tipo
2 (D2). Além disso, a cocaína também bloqueia a recaptação de norepinefrina e de serotonina. A cocaína está associada a uma
redução do fluxo sanguíneo cerebral e redução do uso de glicose em algumas áreas cerebrais.
Os efeitos comportamentais são sentidos quase de imediato e duram um em média 30-60 minutos, assim, os usuários
necessitam de doses repetidas para manter as sensações provocadas pela intoxicação. Apesar dos efeitos comportamentais
de curta duração, metabólitos da cocaína podem estar presentes no sangue e na urina até 10 dias após o uso.
 A cocaína tem fortes qualidades aditivas. Devido a sua potência, pode-se desenvolver dependência psicológica após um
único uso. A administração repetida pode originar tolerância e sensibilidade. Dependência fisiológica ocorre, embora a
abstinência de cocaína seja leve em comparação à abstinência de opiatos e opioides.
Os receptores D2 no sistema dopaminérgico mesolímbico são os responsáveis pela intensificação de atividade durante
períodos de fissura. Pacientes em recuperação de adição a cocaína mostram uma queda na atividade neuronal com uma
capacidade reduzida de receber dopamina.

Métodos de uso
Traficantes costumam diluir o pó de cocaína com açúcar ou procaína, fazendo com que a droga comprada nas ruas
apresente grande variação de pureza. Os métodos mais de uso são:
- Inalar o pó triturado pelo nariz, prática chamada de “cheirar” (mais utilizada). É o método menos perigoso de uso;
- Injeção subcutânea ou intravenosa. São os métodos mais perigosos de uso;
- Fumo (freebasing), que consiste em misturar cocaína das ruas com alcaloide puro extraído de cocaína (o freebase, ou
base livre) para aumentar seus efeitos. Fumar também é o método usado para consumir cocaína em forma de crack.
Os métodos mais diretos de consumo estão associados a doenças cerebrovasculares, anormalidades cardíacas e morte. A
via oral de consumo é a menos eficaz, sendo a menos utilizada.
- Crack:
* É uma forma de cocaína de base livre e é extremamente potente.
* É vendido em quantidades pequenas e prontas para o fumo, chamadas de “pedras”.
* É extremamente aditivo, pois 1 ou 2 experiências com a droga já podem causar fissura intensa por consumir mais.
* Usuários apelam a comportamentos extremos para obter dinheiro para comprar mais crack.

Quadro clínico e diagnóstico

1.Transtorno por uso de estimulantes
Os critérios diagnósticos para esse transtorno são semelhantes aos critérios usados para outros transtornos por uso de
substâncias. Pode-se suspeitar de transtorno por uso de cocaína em pacientes que evidenciam mudanças na personalidade
sem explicação. Alterações comuns são:
- Irritabilidade; - Insônia grave;
- Comprometimento da capacidade de concentração; - Perda de peso.
- Comportamento compulsivo;
Pode ser percebida uma incapacidade geral e crescente do indivíduo em desempenhar tarefas do dia-a-dia. O paciente
pode mostrar aumento de dívidas ou incapacidade de pagar as contas a tempo porque usam o dinheiro para adquirir cocaína.
Usuários da droga se ausentam do trabalho ou de situações sociais para encontrar um local isolado a fim de inalar mais
cocaína. Devido a seus efeitos vasoconstritores, os usuários quase sempre desenvolvem congestão nasal, que tentam resolver
se automedicando com descongestionantes nasais.
2.Intoxicação por estimulantes
Indivíduos usam estimulantes por seus efeitos característicos de euforia,
autoestima elevada e percepção de melhora em tarefas mentais e físicas.
Com doses altas, sintomas de intoxicação: agitação, irritabilidade,
julgamento prejudicado, comportamento sexual impulsivo e potencialmente
perigoso, agressividade, aumento generalizado da atividade psicomotora e
sintomas de mania.
Os sintomas físicos principais associados são taquicardia, hipertensão e
midríase.
3.Abstinência de estimulantes
Depois da intoxicação por estimulantes, ocorre um colapso (“caída”, “repé” ou crash), com os seguintes sintomas:
- Ansiedade; - Pesadelos (acompanhados por sono REM de rebote);
- Tremor; - Cefaleia;
- Humor disfórico; - Suor excessivo;
- Letargia; - Cãibras musculares;
- Fadiga; - Fome insaciável.
Os sintomas de abstinência atingem o ápice em 2-4 dias e se resolvem em 1 semana. O sintoma mais grave é a depressão,
após o uso prolongado de doses elevadas de estimulantes, podendo estar associada a ideação ou comportamento suicidas.
 Pessoas em abstinência de cocaína costumam tentar se automedicar com álcool, sedativos, hipnóticos ou agentes
ansiolíticos (diazepam).
4.Delirium por intoxicação por estimulantes
Geralmente resulta de doses elevadas ou de seu uso prolongado, mas pode resultar da combinação de estimulantes com
outras substâncias e seu uso por indivíduo com dano cerebral preexistente.
5.Transtorno do humor induzido por estimulantes
Transtorno bipolar e depressivo induzido podem ter início durante intoxicação (associada a características maníacas ou de
humor misto) ou abstinência (associada a características de humor deprimido). Estimulantes podem induzir sintomas similares
aos de transtorno de pânico e fobias.
6.TOC induzido por estimulantes
Pode ocorrer durante a intoxicação ou a abstinência. Depois de doses elevadas de estimulantes, alguns indivíduos
desenvolvem comportamentos ou rituais estereotipados de duração restrita (ordenar e reordenar itens
despropositadamente) que compartilham algumas características com o TOC.
7.Disfunção sexual induzida por estimulantes
Doses elevadas e uso prolongado estão associados a transtorno erétil e outras disfunções sexuais.
8.Transtorno do sono induzido por estimulantes
Pode ter início durante a intoxicação (insônia e privação do sono) ou a abstinência (hipersonolência e pesadelos).

Efeitos adversos
1.Anfetaminas (ecstasy ou MDMA)
- Efeitos físicos: os efeitos mais graves incluem os: cerebrovasculares, cardíacos e gastrointestinais. Entre as condições
letais estão infarto do miocárdio, hipertensão grave, doença cerebrovascular e colite isquêmica. O uso intravenoso pode
transmitir HIV e hepatite e promover o desenvolvimento de abscessos pulmonares, endocardite e vasculite necrosante. Os
efeitos adversos sem risco de vida do abuso de anfetaminas incluem rubor, palidez, cianose, febre, cefaleia, taquicardia,
palpitações, náusea, vômito, bruxismo (ranger de dentes), falta de ar, tremor e ataxia.
- Efeitos psicológicos: inquietação, disforia, insônia, irritabilidade, hostilidade, confusão, transtornos de ansiedade
(transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de pânico), delírios paranoides e alucinações.
- Toxicidade: a ecstasy não é tão tóxica como a MDA, mas é metabolizada em MDA. Usuários de ecstasy mostram diferenças
nas respostas a agonistas serotonérgicas e reduções globais e regionais na ligação do transportador de serotonina.
- Drogas de clube: o uso dessas drogas costuma estar associado a danceterias, boates, bares e raves. O grupo inclui LSD, γ-
hidroxibutirato (GHB), cetamina, metanfetamina, ecstasy ou roofies (flunitrazepam). Elas não se encontram todas na mesma
classe de drogas e não produzem os mesmos efeitos físicos ou subjetivos:
* GHB, cetamina e flunitrazepam (Rohypnol) foram chamadas de drogas de estupro porque produzem efeitos de
desorientação e sedação e os usuários não conseguem se lembrar do que ocorreu durante a influência dessas drogas. Elas
podem ser colocadas em uma bebida.
* A metanfetamina é a substância que responde pela maior parte de admissões para tratamento.
2.Cocaína
A maioria dos efeitos tóxicos agudos ocorrem dentro de 1 hora e o restante ocorre até vários dias depois:
- Um efeito adverso comum é a congestão nasal. Também podem ocorrer inflamação grave, inchaço, sangramento e
ulceração da mucosa nasal;
- O uso prolongado pode levar à perfuração dos septos nasais;
- Freebasing e o fumo de crack podem causar danos brônquicos e pulmonares;
- O uso intravenoso de cocaína pode resultar em infecção, embolias e transmissão do HIV.
- Complicações neurológicas menores: desenvolvimento de distonia aguda, tiques e cefaleias semelhantes a enxaqueca;
- Complicações neurológicas maiores: cerebrovasculares, epilépticas e cardíacas:
* Efeitos cerebrovasculares: infartos cerebrais não hemorrágicos. Quando acontecem, eles podem incluir hemorragias
subaracnoides, intraparenquimatosas e intraventriculares. Ataques isquêmicos transitórios também foram associados ao uso
de cocaína. O mecanismo fisiopatológico para esses distúrbios é a vasoconstrição.
- Convulsões: são a causa de emergências hospitalares relacionadas à cocaína. A cocaína é a substância de abuso mais
associada a convulsões. Convulsões induzidas por cocaína costumam ser eventos únicos. O risco de convulsões induzidas por
cocaína é mais elevado em pacientes com história de epilepsia que utilizam altas doses da substância e também crack.
 - Efeitos cardíacos: infartos do miocárdio e arritmias. Miocardiopatias podem se desenvolver com o uso prolongado e
infartos cerebrais cardioembólicos podem ser uma complicação a mais da disfunção miocárdica.
- Morte: usuários podem experimentar sinais de alerta (síncope ou dor torácica) e ignorá-los devido ao desejo irrefreável
de consumir mais cocaína. Doses elevadas de cocaína estão associadas a convulsões, depressão respiratória, doenças
cerebrovasculares e infarto do miocárdio e todos esses efeitos podem levar os indivíduos à morte.

Tratamento e reabilitação
1.Anfetaminas (ecstasy ou MDMA)
A maior dificuldade é a de manter os pacientes em abstinência devido a seu grande poder de reforço e fissura. Uma
combinação de internação e métodos terapêuticos (psicoterapia individual, familiar e em grupo) é necessária para se obter
abstinência de longa duração.
O tratamento de transtornos específicos induzidos por anfetaminas (o psicótico e o de ansiedade induzidos por anfetamina)
com fármacos específicos (antipsicóticos e ansiolíticos) pode ser necessário no curto prazo. Na ausência de psicose, diazepam
é útil para tratar a agitação e a hiperatividade do paciente. A depressão pode responder a medicamentos antidepressivos.
2.Cocaína
2.1.Desintoxicação
Na síndrome de abstinência de cocaína não há perturbações fisiológicas que requeiram internação hospitalar ou
tratamento residencial. Portanto, é possível começar uma tentativa terapêutica de abstinência ambulatorial a fim de limitar o
acesso a cocaína antes de decidir se é necessário um contexto mais intensivo.
Nenhum agente farmacológico reduz de forma confiável a intensidade da síndrome de abstinência, mas a recuperação ao
longo de 1 ou 2 semanas geralmente ocorre.
A maioria dos usuários de cocaína não se submete voluntariamente ao tratamento. Sua experiência com a substância é
positiva demais e os efeitos negativos são percebidos como mínimos, o que não justificaria a busca por tratamento. Os
indivíduos que não buscam tratamento apresentam menos obrigações relacionadas ao trabalho ou à família e aumento do
contato com o sistema legal e com atividades ilegais.
O maior obstáculo a ser superado é a grande fissura que o usuário sente pela droga. Atingir a abstinência de cocaína em
pacientes pode exigir hospitalização total ou parcial. A terapia de prevenção a recaídas (TPR) inclui técnicas cognitivas e
comportamentais, além de hospitalização se necessária, e tratamento ambulatorial, para atingir o objetivo de abstinência.
2.2.Terapias psicossociais
Intervenção psicossocial normalmente envolve as modalidades individual, em grupo e familiar:
- Terapia individual: concentrada no que levou ao uso de cocaína, nos efeitos positivos percebidos do uso e em outras
maneiras de obter esses efeitos;
- Terapia em grupo: os Narcóticos Anônimos se concentram no debate com outros indivíduos que usaram cocaína e no
compartilhamento de experiências e métodos eficazes de enfrentamento;
- Terapia familiar: questões comuns abordadas são as formas como o comportamento anterior do paciente prejudicou a
família e as reações dos familiares a tais comportamentos. Contudo, ela também deve se concentrar no futuro e em mudanças
nas atividades familiares que possam ajudar o paciente a se manter longe da droga e a direcionar suas energias a diferentes
objetivos.