09 - Resumo - Pneumologia Tabagismo

CLÍNICA MÉDICA | PNEUMOLOGIA | Tabagismo 1
TABAGISMO
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
● Conceitos básicos:
○ Dependência:
§ É dado pela compulsão do uso;
§ Decorre na necessidade de doses mais elevadas (pela tolerância);
§ A ausência do uso, em geral, evolui com sinais típicos de abstinência.
● Tipos de dependência:
○ Física, fsiológica, química;

§ Necessidade orgânica da nicotina.
○ Psicológica;
§ Dá-se pela visualização do cigarro como um “companheiro”.
○ Comportamental;
§ Ocorre pela associação com situações diárias.
INVESTIGAÇÃO
● Avaliação clínica
○ História tabágica:
§ Idade de início;
§ Número de cigarros por dia;
§ Tentativas de cessação;
§ Tratamento anteriores, com ou sem sucesso;
● A terapia foi supervisionada?
§ Recaídas e possíveis causas;
§ Sintomas de abstinência;
Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

2 CLÍNICA MÉDICA | PNEUMOLOGIA | Tabagismo
§ Exposição passiva ao fumo;

§ Formas de convivência com outros fumantes (caso/trabalho);
§ Fatores associados;
● Café após as refeições;
● Ligações telefônicas;
● Consumo de bebida alcoólica;
● Ansiedade e outros.
○ Grau de dependência:
§ Teste de Fagerström.
○ Grau de motivação:
§ Estágio motivacional  modelo transteórico comportamental de
Prochaska e DiClemente;
§ Atividade física habitual e oscilações do peso corporal.
○ Sintomas:
§ Tosse;
§ Expectoração;
§ Chiado;
§ Dispneia;
§ Dor torácica;
§ Palpitações;
§ Claudicação intermitente;
§ Tontura;
§ Desmaios.
○ Comorbidades:
§ Doenças prévias ou atuais que possam interferir no curso ou no manejo
do tratamento;
● Lesões orais;
● Úlcera péptica;
● Hipertensão arterial sistêmica;
● Diabetes mellitus;

● Cardiopatias;
● Transtornos psiquiátricos;
● Uso de álcool e/ou outras drogas;
● Pneumopatias;
● Epilepsia;
● AVE;
● Dermatopatias;
● Neoplasias;
● Nefropatias;
● Hepatopatias;
● História de convulsão;
● Outros.
○ Medicamentos em uso:
§ Antidepressivos;
§ Inibidores de MAO;
§ Carbamazepina;
§ Cimetidina;
§ Barbitúricos;
§ Fenitoína;
§ Antipsicóticos;
§ Teoflina;
§ Corticoesteroides sistêmicos;
§ Pseudoefedrina;
§ Hipoglicemiante oral ou insulina;
§ Outros.
○ Situações que demandam cautela:

§ Gravidez;
§ Amamentação;
§ Infarto agudo do miocárdio ou AVE recente;
§ Arritmias graves;
§ Uso de psicotrópicos e outras situações.

ATENÇÃO! Recomenda-se cautela também com os pacientes adolescentes e ido-

sos, pelo elevado risco de síndrome de abstinência!
○ Antecedentes familiares:
§ Problemas de saúde familiares, principalmente se relacionados ao
tabagismo;
● Em especial se existirem outros fumantes que convivam com o
paciente.
● Exame físico
● Exames complementares:
○ Radiografa de tórax;
○ Espirometria pré e pós-broncodilatador;
○ Eletrocardiografa;
○ Hemograma;
○ Bioquímica sérica e urinária.

OBS.: As medidas de COex e da cotinina (urinária, sérica ou salivar) são úteis na
avaliação e no seguimento do fumante e devem ser utilizadas, quando disponíveis.

TESTE DE FAGERSTROM
● Observe a tabela abaixo:

Pergunta Resposta Pontos
≥ 5 minutos 3
Quanto tempo leva 6 – 30 2

entre acordar e fumar
o 1° cigarro? 31 – 60 1
> 60 minutos 0
Qual o cigarro do 1° da manhã 1

dia lhe traz mais
satisfação? Qualquer outro 0
Sim 1
É difícil não fumar em
locais proibidos? Não 0
> 30 3
Quantos cigarros 21 – 30 2
fuma por dia?
11 – 20 1
≤ 10 0
Você fuma mais Sim 1

frequentemente no
período da manhã? Não 0
Sim 1
Você fuma mesmo
doente?
Não 0
○ Interpretação:
§ Muito baixo: 0 – 2;
§ Baixo: 3 – 4 pontos;
§ Médio: 5 pontos;
§ Elevado: 6 – 7 pontos

§ Muito elevado: 8 – 10 pontos.
○ Para testes com 5 pontos, ou mais, indica-se o tratamento com terapia

farmacológica;
○ De outro modo, para indivíduos com baixa dependência, pode ser

indicada a terapia nao-farmacológica.
AVALIAÇÃO DO GRAU DE MOTIVAÇÃO
● Pré-contemplação:
○ Sem intenção de mudar o comportamento nos próximos 6 meses, sem

confito com o hábito.
● Contemplação:
○ O paciente está consciente do problema, e apresenta dúvidas quanto a

perspectiva de parar (ambivalência);
○ Encontra-se inclinado a mudar o hábito em 6 meses.
● Preparação:
○ É o período de determinação;
○ O indivíduo prepara-se para parar de fumar, nos próximos 30 dias.
● Ação:
○ Ocorre a mudança real e signifcativa do comportamento.
● Manutenção:
○ Ocorre a mudança sustentada do comportamento, por mais de 6 meses.

● Recaída:
○ É caracterizada pelo retorno ao hábito tabágico.
● Conclusão:
○ Decorre na percepção nítida sobre o hábito prejudicial prévio, com

controle sobre a situação atual;
○ O indivíduo está ciente dos benefícios do novo momento e confante

para seguir em frente.
TRATAMENTO
● Opções terapêuticas:
○ Terapia cognitivo-comportamental (sempre) + medicações;

§ Indicações:
● Tabagista ativo, com > 10 cigarros/dias;
● Interesse em para de fumar;
● Teste de Fagerström ≥ 5.
§ Medicações de primeira linha:
● Terapia de reposição de nicotina (TRN);
● Bupropiona;
● Vareniclina.
§ Medicações de segunda linha:
● Nortriptilina.
OBS.: O uso da clonidina, como terapia de segunda linha, vem sendo abandonado.
○ Terapia de reposição de nicotina – TRN;

§ Formas:
● Adesivo;

● Goma.
§ Efeitos colaterais:
● Náuseas e vômitos;
● Desconforto abdominal;
● Diarreia;
● Cefaleia;
● Irritação da pele (adesivo);
1. Recomenda-se alternar o local de aplicação, bem como fazer o
rodízio em 24 horas.
● Irritação oral e esofágica (goma).
§ Estudos: TRN x placebo;
● A combinação da terapia com TRN foi associada a um índice de
sucesso de tratamento 1,5x maior, em longo prazo.
§ Perfl de segurança:
● Segurança cardiovascular;
1. Seguro na doença cardiovascular estável;
2. Aceitável nas doenças cardiovasculares agudas recentes (ex.:
IAM), na ausência de síndrome de abstinência.
● Na síndrome de abstinência  cursa com sintomas adrenérgicos e
agitação.
○ Bupropiona;
§ É um antagonista do receptor nicotínico  atua modulando a
liberação de dopamina no SNC;
§ Efeitos colaterais;
● Redução do limiar para crises convulsivas;
● Risco de virada maníaca em pacientes com TAB;
● Insônia;
● Agitação;
● Nervosismo e, eventualmente, ansiedade.
§ Ação em: 10 – 14 dias;
§ Estudo: Bupropiona x placebo;

● O uso de bupropiona, em comparação com placebo, associou-se

com aumento 1,6x maior na taxa de sucesso (abstinência), em longo
prazo.
○ Vareniclina;
§ É um agonista parcial do receptor nicotínico;
● Náuseas;
● Insônia;
● Sonhos vividos/pesadelos.
§ Estudo: Vareniclina x placebo;
● O uso de Vareniclina associou-se a um aumento de 2,2 – 2,7x na
taxa de abstinência, em longo prazo.
§ É uma medicação já testada para os pacientes que se encontram na fase
contemplativa;
§ Desvantagem: elevado custo.
○ Nortriptilina;
§ É um antidepressivo tricíclico – atua no bloqueio da recaptação de
noradrenalina;
● Náuseas;
● Insônia;
● Sonhos vividos/pesadelos.
OBS.: Seu uso não foi aprovado pela FDA.
§ Dose:
● 25 mg/dia  75 – 100 mg/dia, em 3 semanas.
§ Estudo: Nortriptilina x placebo;
● Demonstrou aumento em 2x para sucesso terapêutico (abstinência),
em longo prazo.
ATENÇÃO! O uso não é recomendado em pacientes com infarto agudo do mio-

cárdio e arritmias, devido ao potencial de induzir distúrbios de condução.

CONSEQUÊNCIAS DO USO E DO ABANDONO
● Dano associado ao uso do tabaco:
○ Aumento da mortalidade;
○ IAM;
§ Demonstrou aumento de 6x em mulheres e 3x em homens  para uso
diário de > 20 cigarros;
§ Associa-se com maior probabilidade para desenvolvimento de DAC,
DCV e DAOP.
○ DPOC e doença pulmonar intersticial relacionadas ao tabaco;
○ Infecções;
§ Tuberculose;
§ Pneumonia adquirida na comunidade;
§ Infuenza e resfriado;
§ Doença meningocócica.
○ Osteoporose;
§ Predispõe ao desenvolvimento de fraturas (quadril).
○ Reprodutivas;
§ Disfunção erétil;
§ Menopausa prematura;
§ Subfertilidade;
§ Complicações gestacionais.
○ Neoplasias associadas:
§ Pulmão e mesotelioma;
§ Cabeça e pescoço, e cavidade nasal e seios paranasais;
§ Fígado e pâncreas;
§ Rim, ureter, bexiga e pênis;

§ Colo uterino;
§ Esôfago, estômago, colorretal;
§ Leucemia mielóide crônica.
● Efeitos colaterais do abandono do tabagismo:
○ Síndrome de abstinência;
§ Caracteriza-se pela presença de:
● Disforia;
● Insônia;
● Irritabilidade;
● Ansiedade;
● Redução da concentração.
○ Ganho ponderal;
§ Aproximadamente 5 kg em 6 meses;
§ Cerca de 10% dos pacientes demonstram ganho de > 13 kg.
○ Depressão;
○ Tosse;
○ Úlceras orais.
● Benefícios do abandono do tabagismo;
○ Melhora da tosse, dispneia (parcial), função ciliar;

§ Associou-se a uma redução importante do risco de infecção – mesmo
no primeiro ano.
○ Redução do risco cardiovascular;

§ Demonstrou redução de 40% em 5 anos;
§ Em 15 anos, o risco é semelhante a quem não fuma;
§ Em pacientes pós-IAM  3 anos para o risco ser semelhante a quem
não fumou.

○ Redução do risco de neoplasia;

§ O risco é 3x maior em comparação à população não fumante, mesmo
após 25 anos.
○ Redução da mortalidade;
§ Principalmente, se < 40 anos de idade;
§ Contudo, o benefício é demonstrado mesmo aos maiores de 80 anos
de idade.
TAKE HOME MESSAGES
● Tabagismo  problema de saúde pública;
● Sempre que possível, abordar o paciente e ofertar o tratamento;
● Deve-se avaliar e tratar as comorbidades;
● Lembre-se!!! A dependência é doença! Não subestime o paciente.
QUESTÕES
1) (HC – UFPR - 2017) Sobre o tratamento do tabagismo, analise as assertivas

abaixo:
I. Terapias não farmacológicas isoladas não se mostraram efcazes em cessar
tabagismo.
II. Vareniclina é superior a bupropiona no tratamento farmacológico.
III.Nicotina em gomas de mascar ou adesivo tem benefício comprovado
para parar de fumar. Quais estão corretas?
A) Apenas I e II.
B) Apenas I e III.
C) Apenas II e III.
D) I, II e III.

2) Mulher, 36 anos de idade, tabagista 20 anos/maço, fuma atualmente 9

cigarros ao dia. Após acordar fuma o primeiro cigarro em cerca de 20
minutos, não tem difculdades para fcar sem fumar em lugares proibidos e
fuma mesmo quando está doente. Todos os cigarros proporcionam o mesmo
prazer e fuma mais pela manhã. Apresenta antecedente de convulsões na
infância, sendo a última há 25 anos. Avaliando o teste de dependência de
Fagerström, qual é a conduta mais adequada para esta paciente?
A) Nortriptilina.
B) Vareniclina.
C) Bupropiona.
D) Adesivo de nicotina..
E) Terapia não-farmacológica exclusiva.
GABARITO
1) C
2) E

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● Observe a tabela abaixo:

Quanto tempo leva 6 – 30 2

Qual o cigarro do 1° da manhã 1

Você fuma mais Sim 1

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§ Muito elevado: 8 – 10 pontos.

○ Para testes com 5 pontos, ou mais, indica-se o tratamento com terapia

○ De outro modo, para indivíduos com baixa dependência, pode ser

AVALIAÇÃO DO GRAU DE MOTIVAÇÃO

○ Sem intenção de mudar o comportamento nos próximos 6 meses, sem

○ O paciente está consciente do problema, e apresenta dúvidas quanto a

○ Encontra-se inclinado a mudar o hábito em 6 meses.

○ O indivíduo prepara-se para parar de fumar, nos próximos 30 dias.

○ Ocorre a mudança real e signifcativa do comportamento.

○ Ocorre a mudança sustentada do comportamento, por mais de 6 meses.

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○ Decorre na percepção nítida sobre o hábito prejudicial prévio, com

○ O indivíduo está ciente dos benefícios do novo momento e confante

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○ Terapia de reposição de nicotina – TRN;

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● O uso de bupropiona, em comparação com placebo, associou-se

ATENÇÃO! O uso não é recomendado em pacientes com infarto agudo do mio-

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● Dano associado ao uso do tabaco:

○ DPOC e doença pulmonar intersticial relacionadas ao tabaco;

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● Efeitos colaterais do abandono do tabagismo:

● Benefícios do abandono do tabagismo;

○ Melhora da tosse, dispneia (parcial), função ciliar;

○ Redução do risco cardiovascular;

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○ Redução do risco de neoplasia;

TAKE HOME MESSAGES

● Tabagismo  problema de saúde pública;

● Sempre que possível, abordar o paciente e ofertar o tratamento;

● Deve-se avaliar e tratar as comorbidades;

● Lembre-se!!! A dependência é doença! Não subestime o paciente.

1) (HC – UFPR - 2017) Sobre o tratamento do tabagismo, analise as assertivas

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2) Mulher, 36 anos de idade, tabagista 20 anos/maço, fuma atualmente 9

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