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TCC Dpoc
TCC Dpoc
Tubarão, 2006
MARYUCHA MIRANDA DE OLIVEIRA
Tubarão, 2006
DEDICATÓRIA
durante essa jornada, e que de alguma forma contribuíram para essa realização.
Agradeço primeiramente a Deus por ter me dado saúde, força para ir atrás do meu
sonho e por me guiar em uma profissão que confere aos meus conhecimentos e ao toque de
À minha mãe que nunca mediu esforços para que esse sonho se concretizasse, por
todo seu amor e dedicação por mim, incentivando, e acreditando no meu potencial, e por ter
Ao meu pai, que mesmo longe, sempre esteve muito perto. Por seu amor e
confiança sempre dedicados, acreditando que a melhor herança que um pai pode deixar para
À minha irmã Mayara, e ao meu irmão Gustavo que tiveram de abrir mão de
muitas coisas para que esse acontecesse. Também à Manuca, minha outra irmã, que mesmo
Aos meus padrinhos, Zorilda e Cláudio, que sempre foram e sempre serão meus
pais segundos. À minha tia Abegail que sempre deu forças e lutou junto comigo.
À Dona Jucélia e ao Vitor Rosa dos Santos que de uma forma ou outra, com amor
todos os meus momentos de desespero e dúvidas; pelo apoio durante a preparação, realização
e finalização desse trabalho. E aos outros professores do Curso, que também tiveram presença
Guilherme e ao Professor Ralph que me ajudaram com a estatística; e aos pacientes, meu
muito obrigada.
Juliana Nogaretti e Aline Beatriz pelos quatro anos de muitas risadas e estresse que passamos
juntas.
do trabalho.
participarem da mesma.
minha vida nesses quatro anos, agüentando-me nos momentos mais críticos e, principalmente,
Muito obrigada!
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BC – bronquite crônica
BD – broncodilatador
CI – capacidade inspirada
CV – capacidade vital
EP – enfisema pulmonar
FC – freqüência cardíaca
FEF25-75 – fluxo médio expiratório forçado 25% a 75% da capacidade vital forçada
GC – grupo controle
GE – grupo experimental
mm – milímetros
VC – volume corrente
VR – volume residual
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma entidade clínica que se caracteriza pela
presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo, apresentando progressão lenta e
irreversível. A DPOC compreende um espectro de doenças respiratórias caracterizadas por
tosse, produção de secreção, dispnéia, dificuldade de trocas gasosas, freqüentemente
associadas ao tabagismo. Um aumento significativo na resistência das vias aéreas devido à
obstrução pode reduzir a habilidade do paciente para expirar em um tempo normal, em
conseqüência disso ocorre um aprisionamento de ar, que vai resultar numa das principais
características do DPOC, a hiperinsuflação pulmonar. O Thera-pep é indicado para uso de
necessidade de Pressão Positiva Expiratória (PEEP), tendo efeito aumentando o tempo
expiratório, causando uma desinsuflação e ajustando a mecânica respiratória. Com a aplicação
da PEEP, há o aumento da desobstrução e uma promoção de fluxo aéreo para as vias aéreas
previamente obstruídas e intensificação nos resultados da liberação do muco destas áreas.
Objetivos: o presente estudo procurou analisar a capacidade do Thera-pep em produzir efeitos
benéficos significativos na função pulmonar em indivíduos com DPOC. Materiais e Métodos:
12 sujeitos preencheram os critérios de inclusão na amostra, sendo 6 para cada grupo, controle
e experimental, realizaram a espirometria na Clínica Escola de Fisioterapia UNISUL. Em
seguida, o (GE) foi submetido ao uso do Thera-pep (3x8), em cada intervalo e ao final,
medidos a freqüência cardíaca e saturação de oxigênio, através do oxímetro, e também, o
esforço graduada de 0 a 10, através da Escala de Borg. No (GC) foram controlados os
mesmos parâmetros (FC), (SpO2), (IPE), nos mesmos intervalos. Resultados: Os parâmetros
da função pulmonar, quando analisados sob a ótica da estatística entre os grupos (GE) e (GC),
houve diferença significativa nas variáveis VEF1 e FEF25-75 no (GE) diminuindo seus valores;
todavia, a variável CVF teve aumento significativo também no (GE), aumentando seus
valores, diminuindo assim o ar retido nos pulmões, chamado de “air trapping”. Conclusão: O
uso do dispositivo Thera-pep demonstrou aumento da CVF no (GE), indicando propensão a
desinsuflação pulmonar e melhora da mecânica respiratória.
The chronic obstructive pulmonar disease (COPD) it is a clinical entity that is characterized
by the obstruction presence or chronic limitation of the aerial flow, presenting slow and
irreversible progression. COPD understands a spectrum of breathing diseases characterized by
cough, secretion production, dyspnea, difficulty of gaseous changes, frequently associated to
the cigarette smoking. A significant increase in the resistance of the aerial roads due to the
obstruction can reduce the patient's ability to expire in a normal time, in consequence of that
an imprisonment of air, that will result in an of the principal characteristics of COPD, the lung
hiperinsuflation happens. Thera-pep is indicated for use of need of Positive Expiratory
Pressure (PEP), tends effect increasing the expiratory time, causing a desinsuflação and
adjusting the breathing mechanics. With the application of PEEP, there are the increase of the
desobstrução and a promotion of aerial flow for the aerial roads previously obstructed and
intensification in the results of the liberation of the mucus of these areas. Objectives: the
present study tried to analyze the capacity of Thera-pep in producing significant beneficial
effects in the lung function in individuals with COPD. Materials and Methods: 12 subjects
filled out the inclusion criteria in the sample, being 6 for each group, control and
experimental, they accomplished the spirometry in the Clinic School of Physiotherapy
UNISUL. Soon after, the (EG) it was submitted to the use of Thera-pep (3x8), in each interval
and at the end, measured the heart rate and saturation of oxygen, through the oximeter, and
also, the effort graduated from 0 to 10, through the Scale of Borg. In the (CG) the same
parameters were controlled (HR), (SpO2), (SB), in the same intervals. Results: The
parameters of the lung function, when analyzed under the statistics optics among the groups
(EG) and (CG), there was significant difference in the variables FEV1 and FEF25-75 in the
(EG) reducing your values; though, the variable FVC also had significant increase in the
(EG), increasing your values, reducing the air retained like this in the lungs, call of "air
trapping". Conclusion: The use of the device Thera-pep demonstrated increase of FVC in EG,
indicating propensity the lung desinsuflation and it gets better of the breathing mechanics.
Figura 7: Espirômetro...............................................................................................................63
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 15
2.1.1 Definições................................................................................................................22
2.1.2 Epidemiologia..........................................................................................................27
2.1.3 Etiologia ..................................................................................................................29
2.1.4 Fisiopatologia ..........................................................................................................35
2.1.5 Estadiamento ...........................................................................................................36
2.1.6 Diagnóstico..............................................................................................................38
2.1.7 Tratamento...............................................................................................................41
2.2 Thera-pep ......................................................................................................................43
3.3.1 Thera-pep.................................................................................................................62
3.3.2 Espirômetro .............................................................................................................63
3.3.3 Escala de Borg .........................................................................................................64
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados .............................................................64
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................82
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................84
ANEXOS .................................................................................................................................89
APÊNDICE ...........................................................................................................................102
1 INTRODUÇÃO
principalmente nas formas graves, para o paciente e seus familiares, pois, embora não seja
fatal como o câncer, cursa sofrimento permanente e intensa limitação física (NORONHA
FILHO, 2000).
O paciente portador de DPOC diminui sua atividade física global devido à piora
pulmonar que, com grande freqüência, coexistem no mesmo paciente com predomínio de uma
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ou de outra. Ambos levam a uma síndrome funcional, ainda que por mecanismo diverso, tem
Segundo Tarantino (1997), pelo menos 10% dos homens acima de 40 anos (EUA)
sofrem de DPOC. No mesmo país, o número de óbitos por bronquite crônica e enfisema
pulmonar dobrou em 15 anos, e nos últimos 10, a mortalidade aumentou em 600%. Em 1989
a doença foi responsável por mais de 80.000 óbitos. No Brasil, Noronha Filho (2000) afirma
que, cerca de 33% da população com idade acima de 15 anos são fumantes, sendo o
ocorre um aprisionamento de ar ou “air trapping”, que vai resultar numa das principais
final da expiração acima da capacidade residual funcional. Esta manifestação que altera as
(SILVA, 2001). Quando ocorre o “air trapping” ou aprisionamento de ar, a pressão alveolar
aumentada é transmitida para o espaço intrapleural com um efeito produzido pela PEEP
imediatamente a seu padrão normal. Em pacientes com estreitamento das vias aéreas
pulmonares o nível respiratório de repouso pode permanecer elevado por várias respirações.
Esse fenômeno ocorre devido a esse aprisionamento de ar atrás das pequenas vias aéreas, as
quais foram abertas durante uma inspiração forçada, e então são fechadas prematuramente
durante a expiração subseqüente. Esse padrão pode ser devido à redução do recuo elástico do
tecido pulmonar ou a forças de superfície atuando sobre as vias aéreas. Nas doenças
17
natural da doença e os mecanismos responsáveis pelo aumento: obstrução das vias aéreas,
aumento do volume abaixo da linha de repouso expiratório (VR, CRF) e a redução da retração
elástica para aumento de volume em nível expiratório máximo (CPT), (BARRETO, 2002).
recursos que a fisioterapia possui que contribuem para uma melhor mecânica respiratória.
indicado para uso de uma necessidade média de Pressão Positiva Expiratória (PEEP). Este
aparelho, Thera-pep, tem efeito aumentando o tempo expiratório, causando uma desinsuflação
promoção de um fluxo aéreo para as vias aéreas previamente obstruídas e uma intensificação
à correção das múltiplas alterações até as de caráter profilático, como fazer com que o
paciente deixe de fumar, ou então, reduzir o número de cigarros, que já é um grande passo. É
remoção das causas que contribuem para o aparecimento e/ou evolução da doença, isto é nas
pulmão, dentro de sua disfunção. Essas medidas visam combater a obstrução brônquica e
aparelho surge como uma excelente oportunidade de resgatar os pontos de igual pressão,
sopro. Sendo assim, o presente estudo tem sua relevância a partir da sua contribuição para a
Thera-pep é capaz de produzir efeitos benéficos significativos para o paciente com DPOC.
respiratória, sendo que quaisquer alterações nas pressões do interior dos vasos ou da cavidade
pleural causam uma respiração perturbada que podem prejudicar o indivíduo no decorrer da
vida. Salienta-se que esta pesquisa delimita-se a estudar o impacto do Thera-pep sobre os
pacientes DPOC.
Borg (quantificação da dispnéia) antes, durante e logo após o término de uso do aparelho;
procedimento.
elaborou-se a seguinte situação problema que norteará esta pesquisa: O Thera-pep é capaz de
Com isso, o presente estudo tem como objetivo geral analisar a capacidade do
com DPOC. Como objetivos específicos temos: avaliar se o Thera-pep é capaz de aumentar a
capacidade funcional pulmonar no que se refere aos parâmetros espirométricos: CVF, VEF1,
de Borg.
próximo é dividido em uma revisão sobre DPOC, aborda o Thera-pep e finaliza com a
trabalho adotado para realização do estudo, onde são apresentadas a classificação da pesquisa
resultados obtidos e discutindo-os. E por fim, o quinto capítulo, exibir as considerações finais
desta pesquisa.
20
caracterizado pela limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do
fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal
crônica ao longo das vias aéreas, parênquima e vasculatura pulmonar. A inflamação dos
pulmões é causada pela exposição a partículas e gases nocivos inalados. A fumaça de cigarro
Para a American Toracic Society (1995), Cardoso (2001), Celli (1998), a DPOC é
definida como uma desordem caracterizada por testes anormais de fluxos expiratórios que não
21
funcional. Estão excluídas causas específicas de obstrução do fluxo aéreo tais como: doença
brônquica pode estar presente em pacientes com DPOC, medida por uma melhora no fluxo de
estabelecer o seu nível sérico. Ao exame físico do tórax de um paciente com DPOC pode
inspiração (chamado de sinal de Hoover). Outros sinais tardios da DPOC podem incluir o uso
dos músculos acessórios, edema decorrente do cor pulmonale, alterações do estado mental
Segundo Cardoso (2001, p. 600) “[...] essa doença parece começar em uma etapa
precoce da vida, ainda que não cause sintomas antes da quarta década e só costuma levar a
extremamente limitante nas atividades de vida diária (AVD´s), pois ao aplicar o questionário
22
aéreas associada à bronquite crônica (BC) e/ou enfisema pulmonar (EP). Os dois
retração elástica pulmonar por destruição do parênquima (EP), (SILVA; RUBIN; SILVA
2000).
2.1.1 Definições
por aumento anormal e permanente dos espaços aéreos além dos bronquíolos terminais,
acompanhado pela destruição das paredes dos espaços aéreos sem fibrose óbvia. Fernandes
(2000/2001), descreve que, a destruição das paredes inicia-se com uma inflamação pulmonar
desequilíbrio leva à destruição elástica das paredes alveolares e assim, ocorre colapso
situam-se mais distal a traquéia determinando colapso precoce das vias aéreas e assim, o
aprisionamento de ar.
ocorrem por perda da retração elástica pulmonar associada à perda dos pontos de fixação das
vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso expiratório dos mesmos (I CONSENSO
comumente com história de uso de cigarros por muitos anos de vida, mais freqüente em
homens de raça branca, com início das manifestações em idades mais avançadas, geralmente
após os 50 anos, todavia pode ser encontrada em pessoas mais jovens. Stelmach (2000), ainda
afirma que, pacientes enfisematosos mais pronunciados tendem a ser magros, taquipneícos,
física.
casos, tosse produtiva crônica pode ser referida pelo paciente ou comprovada pelo médico.
o médico por fadiga fácil ou emagrecimento. A perda de peso é provocada pela menor
complicando o enfisema em sua face mais tardia, podem originar sinais. Se um quadro de
sentir. Embora constitua uma parcela íntima da população de doentes com DPOC, certamente
muito destaque na literatura. A dispnéia geralmente se inicia mais cedo do que nos casos
usuais, na terceira ou quarta década, com ou sem tosse e expectoração anterior. Pode haver
2001).
dependendo de sua severidade, pode ser diagnosticado de variadas maneiras, incluído exame
a) Enfisema centro-acilar: Este é também referido como enfisema acinar proximal porque a
subdivisões desta forma de enfisema. A primeira está classificamente associada com o fumo e
obstrução da via aérea, e é também referida como enfisema centro lobular. A segunda, a
b) Enfisema pan acinar: Neste subtipo todos os componentes do ácino tendem a estar
c) Enfisema acinar distal: Neste a parte distal do ácino, ductos e sacos alveolares estão
predominantemente envolvidos. Por causa da associação desta forma com o septo interlobular
secundário, é também conhecido como enfisema para septal; ácino distal também está
contíguo à pleura, vasos e vias aéreas, e o enfisema pode ser pior nestas regiões.
reparadas com hialinização da íntima e redução da luz; hipertrofia da camada média muscular
também pode ser vista. A injeção de contraste radiopaco na artéria pulmonar, por meio de
certas técnicas, seguida da radiografia da peça anatômica, enseja a comprovação dos danos
índice de obstrução de vias aéreas tal como o Volume Expirado Forçado no 1º segundo
morte, ocasionalmente tais pacientes tem apenas enfisema mínimo e, raramente, está ausente.
e Tisiologia (2000), são definidas em bases clínicas pela presença constante ou por aumentos
deve estar presente pelo menos por três meses por ano, em dois anos sucessivos, estando
muco é devido principalmente a alterações patológicas nas vias aéreas centrais, sendo
freqüente que isto ocorra antes que seja possível detectar alterações no fluxo aéreo.
26
vias aéreas tem como causas principais a produção crescente de muco e o tamanho aumentado
das glândulas, além disso, possíveis alterações inflamatórias, hipertrofia da musculatura lisa
obesidade, são as principais características físicas do paciente com bronquite crônica (LAIZO,
2005).
broncoespasmo, dispnéia e sibilos. No entanto, outro efeito importante está relacionado com a
sobredistenção alveolar, com rupturas dos tabiques intra-alveolares que tem como
aumenta insidiosa, mas uniformemente até a produção de muco. A tosse geralmente é mais
pronunciada nos meses de inverno, mas gradualmente ela se torna quase que constante. A
tolerância ao exercício diminui lenta, mas uniformemente até o individuo virtualmente não ter
TECKLIN, 1996).
DPOC estão sombreados. As áreas dos subgrupos não são proporcionais aos tamanhos reais
dos subgrupos. A bronquite crônica e o enfisema com obstrução do fluxo aéreo usualmente
ocorrem juntos (subgrupo 5). As pessoas com bronquite crônica e/ou enfisema sem obstrução
pacientes com obstrução das vias aéreas causada por doenças de etiologia conhecida ou por
uma patologia específica, como a fibrose cística ou bronquiolite obliterativa (subgrupo 7), não
BC EP
DPOC
Obstrução ao
7 fluxo aéreo
2.1.2 Epidemiologia
estimam-se que nos EUA aproximadamente 16 milhões de pessoas apresentam DPOC, 90%
28
com predomínio de bronquite crônica e 10% de enfisema, numa proporção de dois homens
para cada mulher. No entanto este número é bem maior, algo em torno de 30 a 35 milhões de
pessoas. Isto é devido à doença silenciosa, ou seja, assintomática ou com sintomas de pouca
relevância.
feito tardiamente, visto que os pacientes podem não manifestar sintomas significativos,
Segundo a Global Inciative for Chronic Obstrutive Lung Disease (1998), a DPOC
mortalidade da doença podem ser previstos nas próximas décadas. Nos EUA, as taxas de
morte por DPOC são muito baixas entre indivíduos com menos de 45 anos, mas, a partir de
29
então, aumentam com a idade e a DPOC torna-se a quarta ou quinta causa principal de morte
2.1.3 Etiologia
exposições ambientais e a doença geralmente surge da interação entre esses dois tipos de
fatores. O fator do hospedeiro melhor documentado é uma rara deficiência hereditária de alfa-
a) Tabagismo
relacionadas à função pulmonar e de sintomas respiratórios, uma maior taxa anual de declínio
em VEF1 e taxas mais elevadas de morte por DPOC do que os não-fumantes. Nem todos os
fumantes desenvolvem uma DPOC clinicamente significativa, o que sugere que fatores
cigarro também pode contribuir para sintomas respiratórios e para a DPOC através do
aumento do impacto total de partículas e gases inalados pelos pulmões. O tabagismo durante a
mais variados tipos de população, considerando sexo, idade, grupos étnicos, profissão,
entre 200 e 800% maior que os não-fumantes. Nos EUA, um estudo recente mostrou que a
mortalidade por enfisema pulmonar entre os indivíduos de 65 a 75 anos que nunca fumaram
era de 40 por 100.000 habitantes, enquanto nos fumantes era dez vezes maior.
Marcelino (2003) afirma que, o fumo, além de ser o responsável direto pelas
graves alterações nas estruturas nobres do pulmão, destruindo-as, interfere nos mecanismos
• Condiciona o broncoespasmo;
31
pessoas-ano, pode-se afirmar que o fumo é o principal responsável pelo enfisema. A DPOC,
quando atinge um indivíduo não-fumante, em geral costuma ser menos grave. Esta é a razão
por que, com muita propriedade, a DPOC é considerada como doença tabaco-associada.
b) Poluição atmosférica
posição assumida pela massa atmosférica, que habitualmente tende a subir, mas em certas
poluído, mais pesado, como acontece em uma panela de pressão. Fatores meteorológicos
juntamente com o dióxido de carbono, serão absorvidas, lesando o parênquima. Seus efeitos
perduram mesmo depois de terminada a exposição. O mesmo acontece com o cádmio, um dos
maiores poluentes que existem, não só na atmosfera como na fumaça de cigarro. Seu papel na
poluído por tempo prolongado e sem proteção adequada favorece o surgimento da bronquite;
na maioria dos casos a natureza das substâncias inaladas torna-se decisiva. Assim, as
partículas de carvão mineral devem ser consideradas como fatores importantes no aumento da
produção de muco. Quando as poeiras orgânicas (algodão, cereais e outros), parece atuarem
relacionado ao status sócio-econômico. Não está claro, contudo, se este padrão reflete
outros fatores que estão relacionados ao status sócio-econômico (GLOBAL INCIATIVE FOR
d) Deficiência de alfa-1-antiprotease
De acordo com a iniciativa Global Inciative for Chronic Obstrutive Lung Disease
(1998), acredita-se que muitos fatores genéticos aumentam (ou diminuem) o risco de uma
pessoa desenvolver a DPOC. O fator de risco genético melhor documentado é uma deficiência
panlobular e o declínio da função pulmonar ocorrem em muitos fumantes e não fumantes com
anos) na ausência de tabagismo ou com forte história familiar dessa deficiência, deve-se
e) Herança genética
33
vezes maior nos filhos de DPOC do que nos demais. O fumo, obviamente, também nesses
f) Idade
indivíduos idoso; a mortalidade entre os portadores de DPOC com mais de 55 anos é cinco
vezes maior. Essas verificações, entretanto, não significam que o processo natural do
parênquima pulmonar provocadas pelo fumo são muito maiores nos idosos que nos jovens.
g) Álcool
Ainda segundo o autor acima citado, seus efeitos maléficos sobre a movimentação
ciliar, a produção de surfactante e a atividade macrofágica, são bem conhecidos. O álcool atua
h) Raça
i) Alergia
Tarantino (1997) explica que, para alguns autores a hiperatividade brônquica deve
ocupar lugar de destaque entre os fatores de risco da DPOC. Nestes últimos anos, a hiper-
34
reatividade brônquica vem assumindo lugar de destaque entre os fatores de risco. Parece
haver uma relação entre asma e DPOC, desde que o paciente seja fumante.
j) Clima
são bem tolerados pelos indivíduos normais, não provocando modificações em sua função
dependa não só do alto grau de umidade, como também do elevado índice de poluição que,
mesmo acontece durante o inverno nos ambientes com calefação (TARANTINO, 1997).
k) Sexo
foi sempre bem maior no homem do que na mulher. Acredita-se que isso ocorria porque os
homens, até bem pouco tempo, sempre fumavam mais que as mulheres. Desde o pós-guerra,
como as mulheres passaram a fumar tanto ou mais que os homens, tragando profunda e
l) Infecção
provocando tosse crônica, sibilos e redução da função pulmonar. Entre as infecções merecem
destaque as causadas por vírus, particularmente pelo sincicial respiratório. Assim, devem ser
35
2.1.4 Fisiopatologia
Tarantino (1997) afirma que, durante a expiração, devido à sua menor potência
faria com que o ar inspirado ficasse retido nos espaços aéreos, causando aumento de pressão e
pleural que se transmite até a zona insuflada, na tentativa de esvaziá-la. O ar, assim
aprisionado, tenta escapar e o faz parcial e lentamente; com isso, cria-se uma diferença de
pressão entre os espaços aéreos cheios de ar e os brônquios mais finos quase vazios, o que
O autor acima citado ainda explica que, em um indivíduo cujo pulmão tenha
pleural, além de ser muito mais negativa, oscila mais amplamente. Normalmente, durante a
inspiração toda árvore brônquica se alonga e se dilata, e na expiração torna-se mais curta e a
traz como conseqüências o aumento de pressão nos espaços aéreos seguidos de dilatação e
aéreo, hiperinsuflação pulmonar, anomalias nas trocas gasosas, hipertensão pulmonar e cor
36
expectoração. Tais sintomas podem se fazer presentes durante muitos anos, antes que outros
fixa das vias aéreas e ao conseqüente aumento na resistência das mesmas. A destruição de
conexões alveolares, que inibe a habilidade das pequenas vias aéreas de se manterem
2.1.5 Estadiamento
Estádio I – Doença leve – Pacientes com VEF1 pós-BD ≥ 60%, com relação
apresentam com pouca limitação às suas atividades habituais, e esta costuma ocorrer durante
Estádio II – Doença moderada – Pacientes com VEF1 pós-BD < 60% e > 40%,
Estádio III – Doença grave – Pacientes com VEF1 ≤ a 40%, ou com necessidade
hipoxemia é importante que esta seja persistente, devendo ser diferenciada da hipoxemia que
pode surgir após exacerbações acentuadas da doença e que pode permanecer por
aproximadamente 12 semanas. Este nível de hipoxemia é definido por PaO2 < 50mmHg. Para
este grupo já está definido que a oxigenoterapia prolongada, superior a 15 horas/dia, aumenta
a sobrevida. Como a hipoxemia geralmente ocorre nos pacientes com VEF1 mais reduzido, a
avaliação da oxigenação deverá ser feita periodicamente, a cada seis meses aproximadamente,
no pacientes com doença a partir do estádio II; para fins de rastreamento (screening), a
avaliação da oxigenação pode ser obtida por modo não invasivo com uso de oxímetro de
posteriores será definida pela evolução da doença. Independentemente dos valores do VEF1 e
dos gases arteriais, que às vezes não se alteram de maneira acentuada, pode haver presença de
mesmos não mais sejam independentes com relação à sua manutenção e higiene. Os pacientes
deste estádio são minoria entre os com DPOC, mas, em função da gravidade, são os grandes
2.1.6 Diagnóstico
Lung Disease (1998), o diagnóstico de DPOC deve ser levado em consideração em qualquer
indivíduo que apresente sintomas característicos e uma história de exposição aos fatores de
risco para a doença, especialmente a fumaça de cigarro, desde que se excluam outras causas.
preferivelmente a espirometria.
39
doença apenas pela clínica. Como o limiar de queixas de muitos pacientes costuma ser alto,
exclusivamente ao hábito de fumar. Sua queixa principal é a falta de ar, nem sempre
inicialmente ser intermitente, mas depois se faz presente todos os dias, geralmente durante
todo o dia. Em alguns casos, uma significativa limitação ao fluxo aéreo pode se desenvolver
eliminadas por pacientes com DPOC após acessos de tosse. A dispnéia é a razão pela qual
maioria dos pacientes procuram por atendimento médico e é uma causa importante de
relativamente não específicos e podem variar entre dias ou ao longo de um único dia, no
Ainda de acordo com o mesmo autor, um exame físico, embora seja uma parte
sinais físicos de limitação do fluxo aéreo raramente se fazem presentes até que ocorra uma
40
De acordo com Tarantino (1997, p. 536), “apenas 50% das radiografias dos
Para Borges, Vianna e João Filho (2003, p. 241) “a avaliação da função pulmonar
valor previsto em combinação com um VEF1/CVF < 90%, classifica-se como doença leve;
VEF1 <60%>40% confirma doença moderada; com o VEF1 <40%, doença grave; e
finalmente, VEF1 com qualquer valor geralmente inferior a 40%, doença muito grave, (I
confundi-la com alguma outra afecção, mas, como a hipertensão, em não a diagnosticar.”
2.1.7 Tratamento
Segundo ATS (1995), Celli (1998), o tratamento dos pacientes com DPOC é
padrão podem ser divididas em: medidas preventivas, terapia medicamentosa, oxigenioterapia
e reabilitação pulmonar (física, psíquica, social). Estas formas de tratamento servem tanto
como uma abordagem profilática quanto para tratamento de complicações (por exemplo,
manejo do paciente com DPOC são alívios sintomáticos imediatos (melhorar sintomas de
duração são as drogas broncodilatadoras de escolha, devido ao rápido início de ação e efeitos
colaterais bem tolerados. A via inalatória deve ser priorizada devido à ação mais rápida e
42
presença de menos efeitos colaterais; tanto o aerossol, quanto o spray com espaçador, tem boa
eficácia. Outras vias, como endovenosa e subcutânea, só devem ser utilizadas, quando a via
inalatória não for efetiva, como em pacientes com alteração do estado mental, tosse excessiva
repetidos em curtos intervalos, sendo a dose máxima determinada pela presença de efeitos
colaterais, como arritmias, tremores excessivos e freqüência cardíaca maior de 140-160 bpm.
distância das fontes de infecção e tratados com antibióticos logo após os primeiros indícios de
surtos de infecção broncopulmonar bacteriana, que praticamente pode ser identificada pela
2001).
que se refere à tosse e à expectoração. A longo prazo, porém, essa melhora não logra traçar
uma curva ascendente. A função ventilatória sofrerá um declínio progressivo, com perda de
respiratória grave e cor pumonale são comuns, nos estágios terminais da DPOC. O
estão associados com a aceleração do declínio funcional e com o aumento da mortalidade dos
lábio franzido (freno-labial), quando empregada por pacientes portadores de DPOC, diminui a
pode retardar ou evitar o colapso das vias aéreas, possibilitando uma troca gasosa melhor.
2.2 Thera-pep
literatura escandinava no final dos anos 70 e na atualidade está sendo amplamente aceita na
Europa, no Canadá e nos Estados Unidos, onde está cada vez mais difundida e experimentada
pacientes com DPOC e pode preservar a função pulmonar desses de um declínio mais rápido.
Com a aplicação da PEEP, obtemos o aumento da desobstrução das vias aéreas, a promoção
de um fluxo aéreo para as vias aéreas previamente obstruídas e uma intensificação nos
ventilatório, onde o paciente respira através de um orifício resistor fixo, gerando pressões
variadas de 10 a 20 cmH2O, com o intuito de manter uma pressão positiva na via aérea em
toda a duração da fase expiratória até o seu final, gerando um retorno através de um pequeno
orifício.
2.2.1 Indicação1
o uso de pacientes com necessidade de terapia da pressão positiva expiratória (PEEP). Esse
Figura 2: Thera-pep
a) Indicador de Pressão Expiratória para vias respiratórias com mangueira flexível para
1
De acordo com material de divulgação do aparelho;
45
• A parte em contato com o paciente se adapta a conexão para controlar a pressão do bocal;
d) Bocal ou máscara.
c) Indicar ao paciente que primeiro realize a respiração diafragmática e que inspire o volume
de ar maior do que o normal, mas não até a sua capacidade pulmonar total;
d) Orientar o paciente para que exale esta sua capacidade residual funcional (CRF),
ativamente sem esforço, exalando através dos registros do resistor selecionados para obter
uma pressão expiratória positiva (PEEP) dentro da escala ativa do indicador de Pressão Thera-
pep (entre 10-20 cmH2O). Esta escala de pressão deverá manter-se durante todo o tempo de
expiração;
inspiração e expiração;
1
De acordo com material de divulgação do aparelho;
46
orifício menor) e o número 6 representa a resistência menor (o orifício maior). A flecha deve
1
2.2.3 Procedimento da PEEP
necessidade. Se estiver usando a máscara, apoiar firme acomodamente sobre nariz e boca;
d) Fazer uma respiração diafragmática, inspirando um volume de ar maior que o normal, mas
(cuidando com a parte superior do indicador azul). A expiração deve durar 3 vezes mais que a
inspiração;
f) Realizar 10-20 respirações PEEP, logo retirar o bucal e tossir 2-3 vezes, para expectorar se
for necessário;
2.2.4 Contra-indicação1
d) Sinusite aguda;
e) Epistaxe;
1
De acordo com material de divulgação do aparelho;
47
f) Cirurgia de Esôfago;
g) Hemoptise aguda;
h) Náusea;
c) Comprometimento cardiovascular;
d) Isquemia miocárdica;
g) Claustrofobia;
i) Barotrauma pulmonar.
2.3 Espirometria
48
vital dos seus pacientes em espirômetro com selo d’água, observando algumas correlações
como, por exemplo, com a altura. Nos anos 40, passou-se a utilizar um quimiógrafo girando
tempo. Assim surgiu a curva volume-tempo, que possibilitou estabelecer o VEF1 e calcular
também outras variáveis. Observou-se que, em indivíduos normais, 80% da capacidade vital
eram eliminados no primeiro segundo e que quase toda essa capacidade era exalada em três
década de 60, a curva fluxo-volume, obtida com auxílio do registrador X-Y, passou a ter
evolução tecnológica, pode-se medir e monitorar com relativa facilidade diversas variáveis
funcionais pulmonares, fazendo-se medidas objetivas não apenas do dano causado pela
doença, mas também da recuperação obtida pela terapêutica (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000).
Entre muitos testes que avaliam a função pulmonar, a espirometria, que analisa
fisioterapeuta conhecer com detalhes o grau e o tipo do distúrbio que envolve o sistema
49
de gás dentro dos pulmões pode ser subdividido, segundo Silva (2001), em volumes e
• Volume Residual (VR): volume retido nos pulmões após uma expiração máxima.
• Volume de Reserva Expiratória (VRE): volume máximo que pode ser expirado após o final
respiratório, em repouso.
• Volume de Reserva Inspiratória (VRI): volume máximo que pode ser inspirado a partir do
• Capacidade Inspiratória (CI): volume máximo que pode ser inspirado a partir do final de
• Capacidade Residual Funcional (CRF): volume de ar nos pulmões após uma expiração
• Capacidade Vital (CV): volume máximo que pode ser expirado após a inspiração máxima:
CV = VRE + VC + VRI.
• Capacidade Pulmonar Total (CPT): volume de ar nos pulmões após uma inspiração
Deve-se ressaltar que a espirometria não mede o volume residual (VR), pois este
não é mobilizado nas manobras inspiratórias e expiratórias que medem
essencialmente a capacidade vital (CV). Da mesma forma, a capacidade pulmonar
total (CPT) também não é medida pelo teste espirométrico, pois o volume residual
faz parte do seu cálculo (CPT = CV + VR). (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000, p.16).
51
fluxo gerado durante a manobra da capacidade vital forçada (CVF), plotando entre volume
(CVF) e fluxo (fluxo máximo instantâneo). Para se obter os dados necessários, o paciente
realiza a seguinte manobra: inspira até a CPT e, após, expira de maneira forçada e rápida até o
VR; após, inspira rapidamente do VR até a CPT. No início do movimento expiratório, o fluxo
ocorre redução progressiva à medida que se aproxima do VR, (SILVA, 2001). Como o fluxo
expiratório máximo é determinado tanto pela retração elástica pulmonar (diretamente) como
pela resistência das vias aéreas (indiretamente), a partir dos primeiros 20%-30% da CVF a
(pressão pleural). A curva inspiratória tem formato mais arredondado, pois o fluxo
inspiratório depende, além da permeabilidade das vias aéreas, principalmente da ação contrátil
• Capacidade Vital Forçada (CVF): volume expirado com esforço máximo e o mais
rapidamente possível, a partir de uma inspiração máxima. Durante a realização, são medidos
• Capacidade Vital Lenta (CVL): volume máximo que pode ser eliminado após a inspiração
máxima, no entanto, sem exigência de rapidez. A CVL costuma ser igual à CVF, salvo nos
pacientes que apresentem obstrução severa. Em pacientes com doença obstrutiva, a CVF pode
ser inferior a CVL devido ao aumento do colapso das vias aéreas, o que leva ao seu
(“alçaponamento de ar”).
52
• Pico de Fluxo Expiratório (PFE): fluxo de esforço máximo e explosivo obtido no início da
paciente.
segundo da CVF. O VEF1 varia em estrita correlação com a CVF, medindo preferencialmente
o fluxo das vias aéreas de grossos e médios calibres. É a variável funcional mais usada na
forma que o FEF75%, que mede o fluxo expiratório instantâneo na marca dos 75% finais da
curva fluxo-volume, serve como referência para avaliação das vias aéreas de pequeno calibre.
A obstrução das vias aéreas periféricas pode primeiro se manifestar pela redução desta
variável, que se constitui num dos dados espirométricos que mais precocemente se altera em
fases iniciais da DPOC. Seu valor normal varia bastante, sendo o limite inferior situado entre
Silva, Rubin e Silva (2000), ainda destacam a variável VEF1/CVF: este índice
permite corrigir o valor do VEF1 em função das variações da CVF. Seus valores normais
variam com a faixa etária: crianças e adultos jovens > 80%; acima de 45 anos > 75%; idosos >
70%. Enquanto sua redução favorece a presença de componente obstrutivo, seu aumento
2.3.1 Indicações
• Investigação pneumológica:
• Estudos Epidemiológicos.
2.3.2 Contra-indicações
• Hemoptise.
2.3.3 Técnica
Segundo Silva, Rubin e Silva (2000), o teste é realizado com o paciente sentado,
espirômetro; logo, inicialmente respiração normal; após, o final de uma expiração, solicitar
que o paciente realize inspiração forçada máxima, seguida, sem interrupção, de expiração
máxima que precede a expiração forçada, a pausa inspiratória pode ser no máximo de 3
segundos. O teste é repetido até serem obtidas três curvas reprodutíveis, considerando-se
satisfatório quando a forma da curva é adequada, ou seja, quando é obtido o pico expiratório
Devem ser registrados idade, sexo, raça, peso e altura, que serão utilizados na
obtenção dos valores previstos. As condições atmosféricas devem ser constantes no
laboratório, principalmente temperatura (20ºC) e pressão (nível do mar), para
evitarem-se erros de mensurações. (SILVA, 2001, p. 112).
A calibragem do aparelho é realizada pelo menos uma vez por dia, no início da
manhã, e sempre que se fizer necessário. Caso o paciente utilize próteses orais, deve retirá-las;
55
e também, o mesmo não deve ter limitação para movimentos respiratórios (coletes ou cintos
Segundo os autores, Silva (2001) e, Silva, Rubin e Silva (2000), o teste é aceito:
• Se a manobra da CVF foi realizada adequadamente, com no mínimo três curvas aceitáveis
e duas reprodutíveis, com diferença inferior a 200 ml ou 5% entre os maiores valores do VEF1
e também CVF;
obstrução;
2.3.4 Interpretação
valores da CVF e do VEF1 devem ser sempre os maiores obtidos e não necessariamente das
maiores curvas. O papel das demais variáveis pode ter importância em determinadas
circunstâncias: o PFE como indicador do grau de colaboração do paciente; os FEFs 50%, 75%
e 25%-75%, quando reduzidos, podem indicar anormalidades nas vias áreas periféricas, desde
No documento GOLD, são classificados como pacientes com risco de ter DPOC
aqueles com tosse e secreção, mas com espirometria com VEF1/CVF acima de
70%. Para confirmação de DPOC é necessária a presença de tosse, secreção,
relação VEF1/CVF abaixo de 70%, podendo o VEF1, em percentual do previsto,
estar acima de 80%. Os classificados como moderados apresentam os mesmos
sintomas e VEF1 entre 80 e 30%. Os pacientes considerados graves têm VEF1
abaixo de 30%; se tiverem insuficiência respiratória ou cor pulmonale, um VEF1
abaixo de 50% já é suficiente. (SILVA, 2001, p. 352).
De acordo com Silva (2001) e Silva, Rubin e Silva (2000), têm-se como principais
variáveis:
• Capacidade Vital Forçada (CVF): considera-se normal a CVF quando superior a 80% do
previsto. Está caracteristicamente nos distúrbios restritivos, mas também pode estar reduzida
bronquite crônica, asma, bronquiectasias, por oclusão dos tampões mucosos, estreitamento
bronquiolar.
obstrutivas de vias aéreas. Também está diminuído nas doenças restritivas, mas nunca a valor
• Fluxo Expiratório Forçado (FEF25%, FEF75%, FEF25-75%): está relacionado às vias aéreas de
médio e pequeno calibre, podendo constituir-se na variável mais precoce para detecção do seu
seu valor normal é bem ampla, considerando-se ainda dentro da normalidade uma redução até
a faixa de 60-65% do previsto. Considera-se que o FEF25-75% pode ser mais sensível que o
VEF1 para detectar precocemente doença das vias aéreas periféricas, como no caso dos
fumantes. Quando a relação FEF25-75%/CVF (%) tiver valor superior a 1,5 e a CVF for normal,
considera-se que os fluxos são “supranormais”, o que pode ser indício de doença restritiva
incipiente.
• Pico do Fluxo Expiratório (PEF): está relacionado com o esforço e colaboração do paciente
na realização do teste. Pode estar diminuído em obstruções severas, está bastante reduzido em
• Curva Fluxo-Volume: o formato desta curva pode indicar a presença de obstrução, caso
exista uma concavidade para o eixo do volume, ou restrição, que demonstra uma curva
normal. Nas obstruções das vias aéreas de grosso calibre, pode-se observar achatamento das
alças inspiratórias e/ou expiratórias, conforme a obstrução seja intra ou extratorácica, variável
ou fixa.
obstrutivas e próximas ao normal ou aumentado nas doenças restritivas. Esta relação diminui
também com a idade. Seus valores normais são: em crianças e adultos jovens: > 80%; acima
Ainda segundo os autores, Silva (2001) e Silva, Rubin e Silva (2000), a análise
• Distúrbio Ventilatório Obstrutivo (DVO): O padrão VEF1 caracteriza-se por redução dos
fluxos expiratórios em relação ao volume pulmonar expirado respectivo. Quando a CVF for
normal, sem dúvida trata-se de DVO. A relação VEF1/CVF está sempre diminuída. Em
distúrbios obstrutivos iniciais, o VEF1 pode estar normal, mas a via aérea periférica já estará
comprometida, o que pode ser observado pela alteração no FEF25-75% e na relação VEF1/CVF.
CVF é a variável usada como indicador do distúrbio restritivo. A relação VEF1/CVF costuma
ser normal ou aumentada. A CVF pode estar reduzida por outras causas: a) manobras da CVF
de fatores obstrutivos e restritivos. Quando a CVF ou a CVL forem normais, antes ou após o
valor da CVF.
porcentual entre ambos é menor do que encontrada nos DVO. Para diagnóstico preciso desta
alteração é necessário medir a capacidade pulmonar total (CPT). Se não for possível, na
59
presença de DVO com CVF reduzida, a diferença entre os valores porcentuais previstos para
CVF e para o VEF1 deve ser calculada antes do broncodilatador. Sendo > ou = 25%, o
distúrbio poderá ser caracterizado simplesmente como obstrutivo. Sendo < ou = 12% será
considerado DVM. Sendo entre 13% e 24%, trata-se de DVO com CVF reduzida.
com a CPT normal. Este achado pode ocorrer em casos de asma com oclusão precoce das vias
aéreas.
restritivos em três graus: leve, moderado e severo. Enquanto nos distúrbios obstrutivos a
referência para classificação é o VEF1, nos restritivos é a CVF. A relação VEF1/CVF (%) pode
ser utilizada conjuntamente com o VEF1 porcentual para graduar o DVO, considerando-se em
caso de discordância a classificação pelo mais anormal. Ambas devem ser analisadas
CVF superior a 350 ml. Caso não haja obstrução, considera-se presente a resposta ao BD
quando houver aumento no VEF1 superior a 10% (em relação ao valor previsto) ou aumento
no VEF1 superior a 300 ml. Se após o BD, normalizar-se a CVF, exclui-se distúrbio restritivo
ou misto.
60
3 MATERIAIS E MÉTODOS
planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla [...]”, ou seja, neste momento, o
IPE, utilizando a Escala de Borg; freqüência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio
familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito [...].” (GIL, 2002, p. 41).
Tubarão.
de exclusão foram: não conseguir deixar de utilizar medicação broncodilatadora inalatória por
(GE) dentre os quatorze sujeitos, sete para cada grupo. As coletas dos dados foram feitas
analisado pelo software versão Sx: 252); Escala de Borg (Escala adaptada do livro de Borg:
Borg, G. (1998) – Borg’s Perceived Exertion and Pain Scles, Champaign, IL: Human
pulso, mod. 1001 – J.G. Moriya Ind.com. De Equipamentos Médicos Hospitalares Ltda.) para
3.3.1 Thera-pep
respiratória.
63
Figura 6: Thera-pep
3.3.2 Espirômetro
fluxo gerado durante a manobra da capacidade vital forçada (CVF), plotando entre volume
(CVF) e fluxo (fluxo máximo instantâneo). Com a espirometria, basicamente são medidos
Figura 7: Espirômetro
64
do esforço (IPE). Operacionalmente, será o escore apontado pelo paciente de 0 a 10, onde 0 é
3.3.4 Oxímetro
periférica de oxigênio (SpO2) e Freqüência Cardíaca (FC). Em relação à (FC) indica e avalia a
2ª etapa: sorteados (GC) e (GE), dentre quatorze sujeitos, sete para cada grupo;
Esclarecido (TCLE), que segue em apêndice A. Também foram informados em não utilizar
MULTISPIROTM padrão 3 litros, além da aquisição dos dados de identificação (nome, idade,
altura, gênero, sexo, etnia), foi realizado o exame pré-teste ou avaliação da espirometria, com
todos os participantes, tanto (GC), quanto (GE), de acordo com as diretrizes da função
pacientes encontravam-se sentados, com o Thera-pep nas suas mãos, na posição “1” (resistor
maior) – como mostra a figura 8; realizavam uma respiração diafragmática, uma inspiração
forçada e logo começavam a soprar, fazendo uma expiração lenta e contínua no bocal do
aparelho, recebendo um feed-back, através do resistor, onde o paciente teria que mantê-lo
entre 10 e 20 cmH2O. Em cada intervalo e ao final, medidos a (FC), (SpO2), (IPE). No (GC),
IPE, utilizando a Escala de Borg; freqüência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio
A população desse estudo compreendeu doze pacientes, sendo que dois dos
utilizar medicação broncodilatadora inalatória por pelo menos doze horas antes do estudo. A
amostra, portanto, constou-se de doze indivíduos, escolhidos aleatoriamente, sendo seis para
seguir: no Quadro 1 – quantidade de pacientes, gênero, etnia e média e desvio padrão da idade
GC GE
Características Valor Valor
Pacientes 6 6
Gênero 3 masc. / 3 fem. 6 masc.
Raça 4branca/2negra 5branca/1negra
Idade 59±9,65 66,5±6,53
Altura 1,62±7,61 1,71±7,55
Quadro 1: Características dos participantes (GC) e (GE)
GC, não houve prevalência em relação ao gênero, sendo uma proporção de 3:3; de acordo
com a raça, branca ou negra, a quantidade foi maior na primeira, 4:2; a idade média desse
grupo foi de 59 anos com desvio padrão de 9,65; ainda para a caracterização desse grupo, a
altura média foi de 1,62 e desvio padrão 7,61. Em relação ao GE, respectivamente, todos do
sexo masculino; raça 5:1; a idade média de 66,5 e 6,53 de desvio padrão; com 1,71 média da
idade. As diferenças em relação a sexo podem ser devidas à maior prevalência ao tabagismo e
à maior exposição ocupacional dos homens. Com o aumento do tabagismo entre as mulheres,
estes dados podem vir a modificar-se em futuro próximo. Temos de considerar a maior
exposição das mulheres à fumaça produzida pela combustão da lenha, utilizada ainda em
muitas cozinhas de nosso país, e que constituem possível fator na gênese da DPOC.
a fumar tanto ou mais que os homens, tragando profunda e repetidamente de maneira sôfrega,
os estudos mostraram que as diferenças de mortalidade pela doença entre os dois sexos
69
DPOC.
cigarros por muitos anos de vida, mais freqüente em homens de raça branca, com início das
manifestações em idades mais avançadas, geralmente após os 50 anos, todavia pode ser
sexo masculino), a idade (aumentam na fase de crescimento e diminuem a partir dos 20-25
anos) e a estatura (maiores em indivíduos mais altos), (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000).
MULTISPIROTM SENSOR – analisado pelo software versão Sx: 252) levou sempre em conta
o sexo, a raça, a idade, o peso e a altura dos pacientes. Os resultados quanto ao grau de
disfunção ventilatória obstrutiva obtidos através desse recurso, estão demonstrados no gráfico
Grave
obstrutiva
Moderado GE
GC
Leve
0 1 2 3 4
Pacientes
da espirometria constituiu-se de: no GC, leve, moderado e grave, 2:2:2; no GE, as proporções
DPOC – Estadiamento
Parâmetro
Dispnéia –
Incapacidade
Estádio VEF1 SpO2 Hipercapnia de sustentação
e higiene
pessoal
Estádio I >60%
>88% Não Não
Doença leve VEF1/CVF<90%
Estádio II
<60%>40% >88% Não Não
Doença Moderada
<88% ou
Estádio III
<40% >88% com Não Não
Doença grave
VEF1<40%
Sim/Não.
<88% ou Sim/Não.
Qualquer valor Pode ser
Estádio IV >88% com Pode ser não,
geralmente não, se a
Doença muito grave dispnéia se hipercapnia
inferior a 40% dispnéia for
incapacitante sim.
incapacitante
Figura 9: Estadiamento da DPOC
Fonte: I Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (2000)
pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A
primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz
Dourado et al (2006, p.162) afirma que, “Inflamação das vias aéreas e destruição
(PEEP) permite a desobstrução das vias aéreas, na qual a expiração é realizada contra uma
resistência imposta na boca, permitindo que o fluxo aéreo entre nestas áreas obstruídas por
pressão, que é definido como o ponto no trato respiratório em que a compressão extrínseca
A pressão positiva expiratória tem seu emprego por agir diretamente sobre os
pontos de igual pressão, mantendo níveis pressórios positivos ao final da expiração, com isso
deslocando os pontos de igual pressão para as regiões mais centrais, diminuindo a velocidade
de oclusão das vias aéreas de pequeno calibre. Pacientes que apresentam limitação crônica do
descolamento descrito anteriormente. Além disso, referem que quando empregada pressão
positiva, essa tende a deslocar o ponto de obstrução para as áreas mais centrais que são mais
2004).
e alterações nas pequenas vias aéreas. No enfisema pulmonar, a limitação ao fluxo aéreo
ocorre por perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso
resulta da redução da luz brônquica pelo processo inflamatório, conduzindo a uma obstrução
doenças obstrutivas pulmonares apenas com identificação dos sintomas, pelo menos sob a
fluxo aéreo não pode ser previsto com confiança a partir de sinais ou sintomas e somente pode
ser quantificado com precisão pela mensuração por aparelhagem, dita avaliação
espirométrica.
73
através da média e desvio padrão dos valores percentuais previstos nos Quadros 2 e 3 e,
GC
Parâmetros Pré Pós
CVF 58,33±18,67 57,87±19,87
VEF1 47,09±18,27 46,70±19,05
VEF1/CVF 80,01±11,17 80,4±12,84
PFE 51,86±19,35 49,2±18,85
FEF25-75 29,70±17,72 30,05±19,90
Quadro 2: Efeitos sobre a variável função pulmonar no (GC)
GE
Parâmetros Pré Pós
CVF 73,43±27,64 74,97±28,05
VEF1 58,48±18,49 55,70±18,08
VEF1/CVF 81,18±5,56 75,58±6,21
PFE 66,73±15,76 58,51±16,38
FEF25-75 33,81±9,71 29,10±10,84
Quadro 3: Efeitos sobre a variável função pulmonar no (GE)
74
0
CVF VEF1 VEF1/CVF PFE FEF2575
-2 GE
%
-4 GC
-6
-8
-10
Variáveis Espirométricas
PEF, FEF25-75);
entre os grupos GE e GC, utilizando o teste de Wilcoxon ao nível de significância de 5%, com
valores reais, houve diferença significativa nas variáveis VEF1 e FEF25-75 no GE diminuindo
seus valores, causando então uma obstrução, Laizo (2005, p. 3) afirma que, “A obstrução é
claramente demonstrada pela diminuição do VEF1 e pelo aumento da resistência das vias
aéreas.”; quanto ao FEF25-75, segundo Silva; Rubin; Silva, (2000, p. 25) “os FEFs 50%, 75% e
25%-75%, quando reduzidos, podem indicar anormalidades nas vias áreas periféricas, desde
75
que o VEF1 e a CVF sejam normais.”; todavia, na variável CVF ocorreu mudança
significativa também no GE, aumentando seus valores, diminuindo assim o ar retido nos
amplamente utilizado desde que as pesquisas iniciais demonstraram os efeitos benéficos, nos
Ainda de acordo com o autor acima citado, para se ter eficácia da técnica é
importante que o nível da pressão positiva deva estar ajustado se acordo com o processo
fisiopatológico, tendo assim diversos efeitos como: aumento da capacidade residual funcional;
maior o nível pressórico, maior será o ganho no volume alveolar e na pressão intra-alveolar.
residual funcional.
unidades alveolares em que a complacência era inicialmente diminuída (PUBLIO et al, 2004).
76
ORTENZI, 1998).
consideração principal o parâmetro VEF1, porem alguns estudos mais recentes concentraram-
pulmonar, e por fim, encontraram respostas em outros parâmetros que não o VEF1, quando
estudaram pacientes com obstrução ao fluxo aéreo. Tavares et al (2005), afirma que, no seu
resposta ao exercício foi de 31,3%, o que está de acordo com o encontrado na literatura, em
torno de 30%. A CVF foi o parâmetro com maior número de respondedores no presente
estudo. A resposta na CVF esteve presente em 90% dos respondedores no VEF1 contra apenas
Com relação aos valores monitorados da IPE, FC, SpO2, nos GC e GE, não houve
significância estatística, pois o teste de “Wilcoxon” para amostras independentes revelou que
Índice de Percepção de
3,5
3
Esforço (IPE)
2,5
2 GC
1,5 GE
1
0,5
0
repouso 3 6 9
Tempo (minutos)
GE aumentaram seu esforço, graduados de acordo com a Escala de Borg (índice de percepção
ao esforço – IPE), visto que, os primeiros não realizaram nenhum tipo de atividade, e os
segundos foram submetidos à terapia com pressão positiva – PEEP, logo, um incremento no
esforço.
90
Frequência Cardíaca
85
80 GC
75 GE
70
65
repouso 3 6 9
Tempo (minutos)
início (repouso) e o final aos 9 minutos. Já no GE, a mesma variou, aumentando, entretanto
98
97
96
SpO2
GC
95 GE
94
93
repouso 3 6 9
Tempo (minutos)
no GC.
Indivíduos com DPOC têm reduzida sua capacidade funcional ao exercício, com o
como sendo o sintoma mais comum apresentado por doentes pulmonares obstrutivos crônicos.
paciente.
espirometria. Uma mistura variável de doença das pequenas vias aéreas (bronquite obstrutiva)
na DPOC. Essa limitação crônica causa uma redução na capacidade de exercício nesses
pacientes, devido à dessaturação do oxigênio (ALISON; ELLIS, 1997). Fato não observado
natural que elas sejam evitadas. Outras razões são relacionadas ao estereotipo social de
modificados de pessoa para pessoa. Diferente do estudo realizado por Matte et al (2000), onde
relação à sensação de dispnéia após o exercício. Fato o mesmo apresentado no nosso estudo.
mensurada com escalas de quantificação, tal como a escala de Borg ou uma escala análogo-
visual (VAS). Mahler (1998), American Toracic Society (1999a, 1999b), explicam que a VAS
mensuram a dispnéia pelo apontar do paciente em uma linha vertical ou horizontal de 100
“nenhuma dispnéia” a “maior dispnéia possível”. A distância do início da linha até o ponto
durante as AVD’s em relação ao repouso, o que leva a sugerir associação com a fadiga e
sensação de dispnéia relatada durante essas atividades. No mesmo estudo, no que se refere à
oxigenação, descreveram que, indivíduos com DPOC podem desenvolver queda transitória na
Com base nesse contexto, foi indispensável acompanhar a evolução da SpO2 no decorrer do
nosso trabalho e também no estudo citado, não se observou queda significativa da SpO2
tolerância aos exercícios em pacientes com DPOC grave quando estes foram submetidos a um
exercício funcional, pois através de um teste de uma corrida de seis minutos, os pacientes de
de pulso permite uma avaliação não invasiva do grau de comprometimento das trocas gasosas.
Em pacientes com saturação inferior a 90%, está indicada a coleta de sangue arterial para
determinação das pressões parciais de oxigênio (PaO2) e gás carbônico (PaCO2), (LAIZO,
2005).
com PEEP se popularizou devido ao estudo feito por Ashbaugh, no qual foram estudados 5
O2, diminuição da ventilação por minuto, tendo como resultado melhora da sobrevida dos
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
crônico, caracterizado pela presença de uma obstrução do fluxo aéreo que costuma ser
física devido à piora progressiva da função pulmonar, que é traduzida por dispnéia, percepção
de cansaço ao realizar qualquer forma de esforço físico mínimo, afetando assim sua qualidade
de vida.
ocorre um aprisionamento de ar, que vai resultar numa das principais características do
consegue respirar, mas não expirar totalmente o ar inspirado, originando essa retenção de ar
chamado de “air trapping”. Assim surge a Terapia com Pressão Positiva Expiratória (Thera-
pep), que tem efeito aumentando o tempo expiratório, causando uma desinsuflação e
uma promoção de fluxo aéreo para as vias aéreas previamente obstruídas e intensificação nos
também estatisticamente, nos parâmetros VEF1 e FEF25-75. O aumento da CVF teve relação
com o melhor desempenho diminuindo o ar preso, o que não ocorreu com o VEF1. A falta de
aumento do esforço no GE, comprovado pela Escada de Borg, isso já era esperado no mesmo;
diminuiu no GC, isso foi surpresa, pois alguns estudos já realizados em relação à SpO2
comprovam que o indivíduo portador de DPOC têm menor capacidade de exercício funcional
sugestão de mais pesquisas nessa área, até mesmo com uma maior amostra para melhor
REFERÊNCIAS
______. Pulmonary rehabilitation – 1999. Am J Respir Crit Care Med, 159: 1666-1682,
1999b.
______. Statement: standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 152: 77s-120s, 1995.
______; KNIBEL, M. F.; SILVA, J. et al. EPAP: Pressão Positiva nas vias aéreas. Ver. Bras.
Terap. Intens. Rio de Janeiro; 4 (2): 45-49, abr./jun., 1992.
BENNETT, G. Tratado de Medicina Interna. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2001.
______; SAMPAIO, L. M. M.; TOLEDO, A.; PINCELLI M. P.; COSTA, D. Efeitos agudos
da aplicação do BIPAP sobre a tolerância ao exercício físico em pacientes com Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Rev. Bras. Fisioterapia; 9(3): 273-280, 2005.
BRUNETTO A. F.; PITTA F. DE O.; PROBST V. S.; PAULIM C.; YAMAGUTI W. P. DOS
S.; FERREIRA L. F. Influência da saturação de O2 na velocidade do teste de distância
percorrida em 6 minutos, em pacientes com DPOC grave. Rev. Bras Fisioterapia; 7(2): 123-
129, maio/ago 2003.
BUFFELS et al. Office spirometry significantly improves early detection of copd in general
practice. Chest, 125: 1394-1399, 2004.
CELLI, B. R. Standards for the optimal management of COPD: a summary. Chest, 113:
283s-187s, 1998.
CELLI, C. J.; DECRAMER, M. The definition and rationale for pulmonary rehabilitation.
Chapter 1. In: DONNER, C. F.; DECRAMER, M. Pulmonary rehabilitation. Eur Respir
Mon, 5 (13): 1-6, 2000.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.
______. Métodos e técnicas de pesquisa social. 4. ed. São Paulo: Atlas, 1995.
86
Global Inciative for Chronic Obstrutive Lung Disease (GOLD). Associação Latino-
americana de Tórax. São Paulo, 1998.
GOLDMAN, L.; BENNETT, J. C. Cecil: Tratado de medicina interna. 21. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara, 2001. 1 v.
IRWIN, S.; TECKLIN, J. S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2. ed. São Paulo: Manole, 1996.
PEREIRA, C. A. C. Diretrizes para testes de função pulmonar. J Pneumol. 28 (3): 1-82, out.
2002. Disponível em <http//:www.scielo.br>. Acesso em maio/2006.
PUBLIO A. Z. et al. Positive Expiratory Pression study and its effectiveness on atelectasis: a
literatura review. Fisioterapia em Movimento. Curitiba: 17 (4): 43-50, out./dez., 2004.
______. Analysis of metabolic and ventilatory demand during the execution of daily life
activities in individuals with chronic obstrutive pulmonary disease. Rev. Latino-am
Enfermagem; 14 (1): 41-47, jan./fev., 2006.
RIEDI, C.; TOLEDO, A.; RIBEIRO, K. P.; SILVA, M. I. F. M.; COSTA, D. Efeitos do
treinamento muscular respiratório com e sem carga em pacientes com DPOC. Reabilitar;
27(7): 4-10, maio/jun 2005.
ANEXOS
90
APÊNDICE
103