Tabagismo: desafios para adesão

ao tratamento
Sylvio da Costa Júnior
Tabagismo: desafios para adesão
ao tratamento
31/05: Dia Mundial Sem Tabaco. Crustáceo ou não, procure uma unidade de saúde para parar de fumar. Você pode.
Você consegue.
 Dependência ao tabaco

Observa-se que o indivíduo fuma por diferentes razões, destacando-se como as

principais (CARVALHO, 2000; LABBADIA et al., 1995; LESHNER, 1996; SOUZA et al.,
2009):

Estimulação, onde o fumar pode ser percebido como modulador de algumas funções
fisiológicas, melhorando a atenção, a concentração e a energia pessoal.

Ritual, já que estão envolvidos vários passos até que se acenda o cigarro.

Prazer, pois a nicotina induz a liberação de substâncias endógenas que aumentam a sensação de
bem-estar por meio da estimulação no cérebro dos circuitos neuroquímicos de recompensa.
 Dependência ao tabaco
Redução de ansiedade e estresse, importante efeito resultante da ligação química da nicotina com
o seu receptor cerebral, com uma sensação momentânea de alívio dos sintomas de ansiedade e
estresse.

Hábito, aqui entendido como um condicionamento do fumar em determinadas situações ou

circunstâncias, tais como logo após o almoço, por exemplo.

Dependência, relacionada à perda do controle, compulsão do uso e tolerância da nicotina,

classificada como dependência física/farmacológica, dependência psicológica ou dependência
social/comportamental

Dependência química,
Associada a
falta da substancia no
Ansiedade e hábitos
organismo estresse estabelecidos
 Dependência ao tabaco

“A Dependência Física indica que o corpo se adaptou fisiologicamente ao consumo habitual da

substância, surgindo sintomas quando o uso da droga termina ou é diminuído” (SCHUCKIT, 1991, p. 6).

As principais adaptações relacionadas à Dependência Física são os fenômenos de Tolerância e

Síndrome (ou Sintomas) de Abstinência (ROSEMBERG, 2002).
 Dependência ao tabaco

Define-se como Tolerância o aumento gradativo da quantidade necessária da droga – no caso, a

nicotina – a ser consumida pelo indivíduo para se alcançar os mesmos efeitos. Dessa forma, quanto
maior a tolerância, maior a necessidade da substância, o que acaba por resultar em maior dependência
física dela (ROSEMBERG, 2002).

Já a Síndrome de Abstinência (ou Sintomas de Abstinência) refere-se ao surgimento de sinais e

sintomas fisiológicos a partir da supressão do efeito da droga, consequente à redução dos estímulos no
SNC, e que geralmente desaparecem rapidamente após o consumo da droga – no caso, o cigarro
fumado. Os principais sintomas de abstinência da nicotina são elencados no Quadro 2 (BRASIL, 1997;
CARVALHO, 2000; ISMAEL 2007; ROSEMBERG, 2002).
 Tríade da dependência física
Necessidade de usar quantidade cada vez
maior para ter o mesmo efeito
Tolerância

Dependência
física (química)

Perda do controle do uso Sintomas físicos da falta da

Uso
Sintomas
de abstinência
substância
compulsivo
Fluxo de identificação e abordagem do tabagista no território

Orientar o usuário:
• malefícios do tabagismo;
• tipos de tratamento para tabagismo;
• disponibilidade de tratamento na rede e
do fluxo que os usuários devem seguir
para inicia-lo; e
Usuários que não querem • redução de danos.

parar de fumar.

Identificação dos tabagistas do território: Acompanhar o usuário periodicamente,

ficha de cadastro individual; e abordando a questão do tabagismo.
atendimento/acolhimento na unidade.

Realizar abordagem individual,

Usuários que querem
 monitorando:
parar de fumar.
 nível de dependência ao tabaco;

 motivação para o tratamento; e

 disponibilidade para o tratamento.

Orientar o usuário: 1- grupos
• malefícios do tabagismo; tratamento
tabagismo;
• tipos de tratamento para tabagismo; 2- Abordagem
individual;
• disponibilidade de tratamento na rede e do fluxo que os 3- Uso
usuários devem seguir para inicia-lo; e medicações
(goma, adesivo
• redução de danos. de nicotina e
Bupropiona)

Se a pessoa não quer aderir ao Como funciona no Posto. Por exemplo: se

tratamento você orienta sobre a inscreve na recepção, deixa nome e
redução da frequência do uso do telefone e é chamada para entrevista onde
cigarros. Uso menos prejudicial é avaliado grau de dependência e uso de
medicação. Informada sobre o
funcionamento do grupo (4 encontros no
mês) ...se precisa usar medicação e
trabalhado o conteúdo dos 4 manuais
(INCA)
Avaliação quantitativa – Questionário de Tolerância de
Fagerström
O principal instrumento para a Avaliação Quantitativa da pessoa tabagista é o Questionário
de Tolerância de Fagerström. Este instrumento fornece uma medida quantitativa, de 0 a 10
pontos, que avalia o grau de dependência física à nicotina, incluindo o processo de tolerância e a
compulsão: quanto maior o escore obtido, maior o grau de dependência física. O Questionário de
Fagerström é amplamente usado devido ao seu fácil entendimento e rápida aplicação, podendo
ser aproveitado por qualquer membro da equipe de saúde.

O instrumento auxilia o profissional nas primeiras abordagens frente à questão do

tabagismo com o usuário, de modo a provocar uma reflexão acerca do processo de
dependência e da possibilidade de se procurar o tratamento (FAGERSTRÖM; SCHNEIDER, 1989).

Utilizado na entrevista inicial do tratamento

Pode motivar o usuário na medida que ele se dá conta do
seu padrão de uso/grau de dependência...
Questionários de Tolerância de Fagerström

1. Quantos cigarros você fuma por dia?

( 0 ) menos de 11
( 1 ) de 11 a 20
( 2 ) de 21 a 30
( 3 ) mais de 30
2. Quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro?
( 0 ) + de 60 min
( 1 ) entre 31 e 60 min
( 2 ) entre 06 e 30 min
( 3 ) menos de 6 min
3. Você tem dificuldade de ficar sem fumar em locais proibidos? (
0 ) não
( 1 ) sim
4. O primeiro cigarro da manhã é o que traz mais satisfação?
( 0 ) não
( 1 ) sim
5. Você fuma mais nas primeiras horas da manhã do que no resto do dia?
( 0 ) não
( 1 ) sim
6. Você fuma mesmo quando acamado por doença?
( 0 ) não
( 1 ) sim
Interpretação do Resultado:
• 0 a 2 pontos = muito baixa dependência física
• 3 a 4 pontos = baixa dependência física
• 5 pontos = média dependência física
• 6 a 7 pontos = elevada dependência física
• 8 a 10 = muito elevada dependência física
Fonte: FAGERSTRÖM; SCHNEIDER, 1989.
Estágios de motivação para cessação do tabagismo, segundo
Prochaska e DiClemente
A motivação do fumante é um fator essencial de se trabalhar no processo de cessação do uso
do tabaco e, contraditoriamente, um dos principais obstáculos para a equipe de saúde. Entende-
se por motivação como uma “força interna” que leva a pessoa à ação e, no campo dos cuidados
em saúde, pode ser entendida como o estado de prontidão ou de avidez para uma determinada
mudança (ou manutenção), ou seja, a intenção em engajar-se para esta, que pode oscilar ao
longo do tempo a depender do contexto em que o tabagista se encontre (VERNON, 1973).

Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) desenvolveram um Modelo de Avaliação do Grau de

Motivação para a Mudança, descrevendo etapas que podem ser identificadas no discurso da pessoa
quando indagada acerca de sua vontade de mudança de hábito e de seus planos para buscar
tratamento. A aplicação deste método no contexto da cessação do tabagismo é simples, baseando-se
em informações que podem ser coletadas por qualquer profissional da equipe de saúde no
acolhimento ao usuário. Cabe ao profissional identificar quais os elementos que mais surgem na fala
da pessoa e aplicá-los a um dos seis estágios, descritas a seguir e esquematizadas na Roda de
Prochaska.
• Pré-contemplação (“Eu não vou”) – Não considera a possibilidade de mudar, nem se preocupa com
a questão.
“Eu não quero parar de fumar”. Vai racionalizar: ...meu avô fumava até os 90 anos... eu pratico esportes...posso morrer
atropelado...

• Contemplação (“Eu poderia”) – Admite o problema, é ambivalente e considera adotar mudanças

eventualmente.
“Eu quero parar de fumar, mas não sei quando”. Vou parar um dia, não diz que não quer mas nunca está nas condições
ideais...quando eu aposentar...quando acabar a reforma da casa...

• Preparação (“Eu vou / Eu posso”) – Inicia algumas mudanças, planeja, cria condições para mudar,
revisa tentativas passadas.
“Eu tenho tentado parar de fumar de um tempo para cá” ou “Eu tenho uma data e um esquema para
começar nos próximos 30 dias”.
• Ação (“Eu faço”) – Implementa mudanças ambientais e comportamentais, investe tempo e
energia na execução da mudança.
“Eu tenho feito uso descontínuo do cigarro de um mês para cá, ficando sem fumar pelo menos um dia
inteiro durante este período”. Começou a mudança!!!

• Manutenção (“Eu tenho”) – Processo de continuidade do trabalho iniciado com ação, para
manter os ganhos e prevenir a recaída.
“Eu parei de fumar”. Fase do sacrifício...sofri para parar e estou me esforçando para continuar...

• Recaída – Falha na manutenção e retomada do hábito ou comportamento anterior – retorno a

qualquer dos estágios anteriores.
“Eu voltei a fumar regularmente”.
Bem importante
identificar!!!!

Cada fase um
investimento e
algumas
expectativas

Nunca desista
do paciente!!!
 A identificação de qual estágio motivacional o usuário se encontra é de
extrema importância no momento de se elaborar estratégias para intervenções.
Cabe ao profissional de saúde assistente auxiliar o indivíduo na mudança de estágio
de motivação em direção à manutenção da cessação do tabaco. A meta deve ser
alcançar o estágio motivacional adjacente: as estratégias de abordagem, portanto,
variam radicalmente a depender do estágio motivacional onde o indivíduo se
encontra.
Tarefas motivacionais segundo o estágio motivacional do
indivíduo
Estágios de Mudança de Prochaska e Tarefas Motivacionais do Profissional de Saúde
DiClemente

Levantar dúvidas – aumentar a percepção do usuário sobre os riscos

Pré-contemplação e problemas do comportamento atual.
Dicas importantes: Não
adianta no estágio pré-
“Inclinar a balança” – evocar as razões para a mudança, os riscos de
não mudar; fortalecer a autossuficiência do usuário para a mudança contemplativo
Contemplação do comportamento atual. encaminhar o paciente
para o grupo ou receitar
remédios...
Ajudar o usuário a determinar a melhor linha de ação a ser seguida
Preparação na busca da mudança. É um trabalho de
convencimento de que
Ação Ajudar o usuário a dar passos rumo à mudança. os riscos que ele corre
fumando são maiores
Ajudar o usuário a identificar e a utilizar estratégias de prevenção da que o prazer que ele tem
Manutenção recaída.
em fumar
(contemplação e pré-
Ajudar o usuário a renovar os processos de contemplação,
preparação e ação, sem que este fique imobilizado ou
contemplação)
Recaída
desmoralizado devido à recaída.
 Tarefas motivacionais segundo o estágio motivacional do
indivíduo
As etapas da “pré-contemplação” e da “recaída” podem exigir um manejo menos demandante por
parte do profissional de saúde.
Na primeira, o usuário tabagista ainda apresenta resistência à ideia da cessação e se utiliza de
mecanismos de defesa, como a negação, para evitar enxergar a situação que vive como um problema.
Nesse momento, o mais importante é buscar o fortalecimento do vínculo da pessoa com a unidade de
saúde e oferecer orientações acerca do tabagismo, sem ser insistente ou excessivamente afirmativo na
abordagem.
Já na etapa de recaída, o usuário pode estar bastante frágil, sendo necessário investir num
acolhimento empático frente ao momento, valorizando o esforço da pessoa e evitando julgamentos ou
cobranças que possam resultar em um afastamento da pessoa do serviço.

Na P-C não adianta insistir que o usuário vai achar chato. Mais importante ela confiar em você e no serviço de
saúde para que quando ela quiser ela confiar.
Na recaída ela vai estar se sentindo incompetente e não vai tentar de novo porque não estará se sentido “à
altura do desafio”. Mais importante é o acolhimento para nova tentativa futura...
Atitudes e posturas do profissional de saúde
Para a efetividade do tratamento para cessação, os seguintes aspectos relacionados a atitudes e
posturas do profissional de saúde são fundamentais que sejam observados, desde o primeiro momento do
atendimento, e mantidos ao longo de todo o acompanhamento:

a) Acolhimento e empatia – Importante entender que a relação do usuário com o tabagismo, muitas
vezes, é permeada por um sentimento de ambivalência, por meio do qual ele pode estar consciente
dos malefícios do hábito e da importância do tratamento, mas pese intimamente a dimensão “positiva”
(“o cigarro me ajuda a ficar mais calmo”, por exemplo) ou prazerosa de fumar.

b) Estimular a mudança de atitude para alcance da abstinência.

c) Informar o usuário sobre o que é a dependência química, os seus malefícios, quais sintomas ele poderá
experimentar ao parar de fumar, quais métodos para cessação estão disponíveis, qual o papel do
medicamento e quais os tipos de medicamentos.
Atitudes e posturas do profissional de saúde
d) Estimular que o usuário defina uma data de parada (“dia D”) ou pense em estabelecê-la futuramente,
podendo, para isso, reduzir gradualmente o número de cigarros diários ou estipular uma interrupção
súbita, sendo esta uma escolha da pessoa, e enfatizando que se não conseguir na primeira tentativa
outras vezes poderão ser tentadas, até que ele obtenha êxito em sua meta.

e) Alertar o usuário sobre os riscos de recaída e da necessidade de desenvolvimento de estratégias de

enfrentamento.

f) Destacar que é importante que o usuário permaneça em acompanhamento até o final do tratamento,
mesmo após ter parado de fumar.

g) Havendo recaída, o profissional não deve se sentir fracassado, e sim entender as dificuldades da
manutenção da abstinência devido à síndrome de abstinência e, a partir, daí estimular o usuário a tentar
novamente e aprender a identificar as situações de risco que culminaram com a recaída, lembrando que
a grande maioria dos tabagistas alcançarão a cessação definitiva com duas ou mais tentativas.
Entrevista motivacional (EM)

A entrevista motivacional (EM) é uma forma de entrevista clínica cujo objetivo é trabalhar e
aumentar a motivação do usuário para mudança de comportamento, geralmente referente a mudanças
de hábitos de vida e adesão a tratamentos. Para isso, assume um espírito colaborativo; evocativo e que
respeita a autonomia da pessoa.

A EM possui, para isso, quatro princípios orientadores, que são: (1) resistir ao reflexo de consertar as
coisas; (2) entender e explorar as motivações do usuário; (3) escutar com empatia e (4) fortalecer o
usuário, estimulando a esperança e o otimismo (ROLLNICK; MILLER; BUTLER, 2009).

A EM é uma alternativa viável no tratamento de comportamentos dependentes, dentro das

intervenções breves, uma vez que o impacto inicial parece ter influência na mudança de comportamento
e na motivação que a promove. Algumas estratégias apoiam substancialmente a adesão da pessoa ao
tratamento proposto.

Em toda e qualquer conversa com paciente é uma postura do profissional de saúde. Uma técnica
de abordagem, não só para o tabagismo mas para outros tratamentos também...Um conjunto de
princípios de relacionamento entre profissional e usuários...
Entrevista motivacional (EM)
Passo 1 – Oferecer orientação/informação: pequenas informações dadas a respeito dos malefícios do cigarro e dos benefícios de sua cessação
em uma consulta podem ajudar efetivamente o indivíduo a ponderar sobre a decisão de parar de fumar – e mais do que os profissionais de
saúde imaginam.
Exemplos: “o cigarro aumenta as chances de se ter um infarto do miocárdio”, “quando uma pessoa para de fumar, em dez anos o risco de
câncer de pulmão já cai pela metade”, ou “quando se para de fumar, em 48 horas já há uma importante melhora no olfato e no paladar” etc.

Passo 2 – Remover as barreiras e auxiliar nos obstáculos: as barreiras e os obstáculos são todos os aspectos que impedem e/ou dificultam
a pessoa a procurar/receber ajuda. Analisando-se as barreiras e ponderando com o indivíduo, o profissional de saúde pode ajudá-lo a
seguir adiante para a resolução do problema.
Exemplo: “o usuário aponta que o horário de funcionamento da unidade não torna possível aderir ao grupo ou alega que é um momento difícil
de vida para parar de fumar”. Nesses casos, pode-se ponderar com o indivíduo a importância de se colocar o objetivo de parar de fumar em
um lugar de destaque e apontar possíveis soluções/ajustes: “podemos enviar um atestado de comparecimento para seu trabalho”, “não há
algum colega que possa assumir seu turno nesses dias?”, “não existe ‘momento certo’ ou ‘fácil’ para parar de fumar, o importante é você estar
motivado com a nossa ajuda”.

Passo 3 – Proporcionar escolhas: ajudar a pessoa a fazer escolhas não é menos importante, pois aumenta a probabilidade de sucesso quando
ela pode escolher a que melhor lhe convenha. O profissional deve auxiliar o usuário ao oferecer e estimular a busca pelo máximo de
informações acerca das opções disponíveis, ajudando, posteriormente, a organizar listas de prós e contras ou de desfechos possíveis para cada
escolha realizada, facilitando o processo de decisão consciente.
Exemplo: “a goma de nicotina mostrou aumentar as chances de se parar de fumar, mas muitas pessoas se queixam que ela deixa um gosto
ruim na boca”.
Entrevista motivacional (EM)
Passo 4 – Diminuir o aspecto indesejável do comportamento: é comum o fumante dizer que, fumando, ele
consegue relaxar. Ora, realmente ele relaxa por 20 ou 30 minutos. Passado o efeito da nicotina, porém, ele
precisará acender outro cigarro. Discute-se com ele se esta é a melhor forma de lidar com a ansiedade ou se ele
pode pensar em outras coisas que solucionem e não adiem o problema.

Passo 5 – Praticar empatia: a empatia, neste caso, traduz-se por uma compreensão daquilo que o fumante vivencia e
sente através da escuta reflexiva. Praticar a empatia é uma maneira também de acolher o fumante e mostrar a ele que
tem com quem contar durante o processo de cessação.
Entrevista motivacional (EM)
Entrevista motivacional (EM)

Durante esse processo de acompanhamento para a mudança, o profissional da Saúde deve evitar
(MILLER; ROLLNICK, 2001):

• Argumentações e confrontos: lembrar-se do respeito à autonomia da pessoa.

• Perguntas para respostas curtas (do tipo “sim” e “não”).

• Rotulações.

• Foco em questões que o usuário ainda não está aceitando bem ou pronto para falar: as razões para
motivação devem ser do indivíduo e não do profissional de saúde.
 Entrevista motivacional (EM)

• Culpabilização do usuário: a motivação é flutuante e depende estreitamente do contexto de vida da pessoa.

• Prescrição exagerada (de medicamentos, de condutas, de exigências etc.) ou orientação insuficiente.

• Subestimar a ambivalência.
Referências

http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_40.pdf

BRASIL. Decreto nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007. Institui o Programa Saúde na Escola – PSE,
e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 234, 6 dez. 2007. Seção 1, p. 2.

______. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva; Organização Pan-Americana
da Saúde. Pesquisa especial de tabagismo – PETab: relatório Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011a.
199 p.

______. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva; Coordenação de Prevenção e
Vigilância. Estimativa 2014: incidência de câncer no Brasil. Brasília: INCA, 2014a. 124 p.

______. Instituto Nacional de Câncer. Legislação Federal Vigente sobre Tabaco no Brasil.
Apresenta um resumo da legislação vigente relacionado ao controle do tabaco no Brasil. 2009a.
Disponível em: http://actbr.org.br/uploads/conteudo/102_Legislacao-Federal-Vigente-SobreTabaco-no-
Brasil.pdfhttp://www1.inca.gov.br/tabagismo/economia/leisfederais.pdf