Fertilização in vitro: tudo o que você precisa saber sobre o método de reprodução assistida

Dados de um relatório da OMS de 2023 mostram que de cada seis pessoas, uma terá dificuldade para engravidar. É um número bastante expressivo, mas é preciso ter em mente que, embora comum no mundo todo, cada caso pode demandar um tipo de investigação específica, sendo precipitado tomar qualquer decisão antes de ter todos os resultados em mãos. Se surgir um alerta vermelho por aí, muita calma: trate as questões com auxílio médico e, se necessário, aí sim parta para os métodos de reprodução assistida.

Hoje, os principais são a inseminação artificial e a fertilização in vitro (FIV). Na primeira, considerada uma técnica de baixa complexidade, o sêmen é introduzido no útero para aumentar as chances de gestação. Já na FIV, a fecundação acontece em laboratório, e os embriões são transferidos posteriormente para o útero. De acordo com o Relatório de Produção de Embriões (SisEmbrio), divulgado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), em 2020 e 2021, mais de 36 mil gestações clínicas foram obtidas no país com as técnicas de reprodução humana assistida.

“A chance da FIV é maior que na inseminação, porque você já está transferindo um embrião. Enquanto na inseminação, as taxas variam até 20% por tentativa, na fertilização, dependendo da situação, você pode chegar até 60% de gravidez. E o principal é que se a paciente tem reserva ovariana para isso, ela ainda consegue ter outros embriões depois. Então, mesmo que aquele não dê certo, ela pode transferir outro sem ter que passar pelo processo todo de novo”, aponta Roberto de Azevedo Antunes, ginecologista e obstetra especialista em reprodução assistida, responsável pelo Ambulatório de Infertilidade Conjugal do HUCFF-UFRJ e diretor da Associação Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA). 

No Brasil, ainda de acordo com o SisEmbrio, foram realizados 45.952 ciclos de FIV em 2021, um aumento de 32,72%, em relação ao ano anterior. E você sabia que aproximadamente 8 milhões de pessoas no mundo já nasceram através deste método em 45 anos de uso da técnica? A seguir, conheça mais detalhes do processo da FIV, um método considerado uma revolução na medicina reprodutiva e que abre a possibilidade de quem não podia ter filhos poder conceber esse sonho enfim.

A fertilização in vitro (FIV) é um método de reprodução assistida em que a fecundação do óvulo pelo espermatozoide ocorre em laboratório para criar embriões, que são posteriormente transferidos para o útero.

O processo de fertilização in vitro pode ocorrer de duas formas: a clássica ou a injeção intracitoplasmática (ICSI).

Na fertilização in vitro clássica ou convencional, desenvolvida pelos embriologistas Robert Edwards e Patrick Steptoe, óvulos são colocados junto com os espermatozóides numa placa em laboratório para que realizem a fecundação.

Já na ICSI, mais moderna, as chances de falha são menores, pois um espermatozóide de boa qualidade previamente selecionado é inserido dentro do óvulo por meio de uma injeção, aumentando ainda mais a possibilidade de fecundação. “Atualmente, o ICSI é o método mais utilizado na maioria dos laboratórios, porque tem uma taxa de fertilização melhor do que a da FIV clássica”, conta o ginecologista e especialista em reprodução Roberto.

A ICSI costuma ser indicada principalmente para os pacientes que tiveram falha total de fertilização convencional ou aqueles pacientes que apresentam um fator masculino grave, como baixa quantidade de espermatozóides por ml ou problemas de motilidade. “Como no Brasil, o processo de fertilização é privado, sempre buscamos minimizar as chances da paciente ter que passar por tudo isso novamente, e a chance de ter uma falha total de fertilização é muito menor com a ICSI”, explica o médico.

Sim, importante que tanto o homem quanto a mulher investiguem possíveis causas de infertilidade para buscar o tratamento mais adequado, antes de recorrer aos métodos de reprodução assistida, já que, para cada caso, há uma melhor indicação.

“Na investigação do casal infértil, precisamos levar em consideração o tempo que eles estão tentando engravidar, a idade da mulher e a reserva ovariana, tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo. E aí observamos pela idade, se a trompa funciona bem, se ela está ovulando e se o homem tem um sêmen de qualidade. Esses são os pontos principais”, indica Roberto.

Hoje, já se sabe que a estimativa é que metade dos casos de infertilidade conjugal estejam relacionados aos homens e a outra parte às mulheres, mas que muitas vezes, é a junção específica das razões de infertilidade de ambos que podem estar resultando na dificuldade de engravidar. “Às vezes, você pode ter um sêmen muito alterado combinado uma trompa que também pode estar alterada ou não ovular, por exemplo”, conta o especialista, acrescentando que é comum o paciente investigar uma causa quando, na verdade, o problema é outro. Por isso, a importância de uma análise conjunta e minuciosa do casal.

Tudo vai depender do que aparecer na investigação de infertilidade, e aqui, atenção: é realmente importante que o especialista analise caso a caso, pois é preciso levar em conta inúmeras variáveis no homem e na mulher.

“Por exemplo, uma paciente jovem que está tentando há 6 meses e não conseguiu, mas tem boa reserva, trompas ok, o sêmen tem boa qualidade; não tem porque não tentar a inseminação antes”, indica o obstetra, completando: “Agora, uma paciente cuja a trompa não funcione bem, não adianta ir para inseminação. Seria mais indicado ir direto para a FIV”.

E aqui a idade também pesa. Uma mulher por volta dos 30 anos, que tenha boa reserva ovariana e não tenha questões muito específicas de infertilidade, tem mais tempo para tentar mais de uma inseminação, o coito programado ou a indução de ovulação simples, antes de partir para fertilização.

“Agora, se mesmo sendo jovem, ela tem pouca reserva, seja por qual motivo for, talvez valha a pena ir direto para uma fertilização”, explica ele, ressaltando que outro ponto a ser considerado é o custo da FIV em relação ao de uma inseminação. Enquanto essa custa, em média, de R$5 mil e R$7 mil, a FIV varia entre R$20 mil a R$35 mil, dependendo dos exames necessários, da medicação, da clínica, da localidade e dos profissionais envolvidos.

No geral, a FIV é indicada quando outros métodos de concepção menos complexos não foram bem-sucedidos ou não podem ser considerados devido a alguma particularidade da mãe ou do pai, além de casais homoafetivos e gestações solo. Há, no entanto, situações onde, de fato, a fertilização in vitro é primordialmente o método mais indicado, como:

• Idade avançada da mãe;
• Problemas nas trompas;
• Questões de ovulação;
• Reserva ovariana com pouca quantidade ou qualidade;
• Anomalias uterinas;
• Endometriose;
• Baixa qualidade ou quantidade de espermatozoides;
• Condições médicas dos pais que demandem pesquisa embrionária;
• Infertilidade sem causa aparente.

Ok, mas há casos em que a FIV não é recomendada? A fertilização não possui grandes contraindicações, segundo o especialista, mas existem situações em que é preciso ponderar cuidadosamente se a tentativa vale a pena. “Por exemplo, casos avançados de idade, nos quais as chances são muito baixas mesmo com fertilização, ou ainda situações pontuais, como quadros raros de insensibilidade dos receptores, onde não será útil estimular essa paciente”, conclui o médico.

Em linhas gerais, casais com dificuldades para engravidar, casais homoafetivos e mulheres que desejem uma maternidade solo. É preciso pensar também que tivemos mudanças de paradigma e movimentos sociais que alteraram a forma como encaramos e buscamos uma gravidez, sendo cada vez mais comum adiar o primeiro filho para depois dos 30 anos.

Esse fenômeno socioeconômico mundial reflete a entrada da mulher no mercado de trabalho, uma maior conscientização sobre métodos contraceptivos e uma maior liberdade de escolha. Felizmente, a ciência está atenta para que o desejo de ter um filho possa se concretizar mesmo em idades mais avançadas.

No entanto, o especialista em reprodução lembra que, mesmo com os avanços da medicina para prolongar a juventude, é necessário compreender que há uma queda na fertilidade, mesmo que a aparência da pessoa se mantenha saudável. “Os 50 anos podem ser os novos 30 ou 40 para quase tudo, exceto para os nossos óvulos. Eles continuam envelhecendo da mesma forma. Embora nosso comportamento como sociedade tenha mudado completamente, ainda não conseguimos inventar nada que faça um óvulo de 45 se comportar como um de 30”, destaca Roberto.

1) Estimulação ovariana

O primeiro passo são as famosas “picadinhas”, quando a mulher recebe as doses do hormônio folículo estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) para potencializar os ovários a produzir a maior quantidade possível de óvulos. A paciente aplica as medicações injetáveis por via subcutânea na região da barriga, uma vez ao dia.

Esta primeira parte leva em torno de duas semanas. Além da picadinha de estimulação, é necessário fazer uma medicação específica nessa fase. “Você tem que fazer uma medicação de bloqueio, em comprimidos ou injeção subcutânea, para não deixar a paciente ovular sem ser na hora que queremos”, diz o especialista.

Vale lembrar que o processo é bastante individualizado, portanto, o protocolo, o tipo e a quantidade de medicamento podem variar para cada paciente. “Durante essas duas semanas, também são realizados de quatro a seis controles ultrassonográficos para avaliar o tamanho e o desenvolvimento desses folículos, ajustando as doses de medicação”, indica Roberto.

Esta etapa é válida tanto para quem passará pelo processo de fertilização em si quanto para quem está considerando apenas congelar os óvulos para uma futura gravidez.

2) Coleta de gametas

Quando os óvulos atingem um tamanho estabelecido, é administrada mais uma medicação que induz o amadurecimento. “Chamamos de medicação gatilho, que pode ser o HCG (gonadotrofina coriônica humana) ou GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas), que faz com que o óvulo amadureça dentro do folículo (que é como se fosse a capinha do óvulo). Trinta e seis horas depois, podemos fazer a coleta”, explica o ginecologista. Chamada também de aspiração, a coleta é realizada por via transvaginal, sob sedação, e costuma durar de 20 a 30 minutos.

Nessa fase, também é feita a coleta dos espermatozóides, geralmente no mesmo dia, salvo situações em que se usa o sêmen congelado no processo.

A partir desse ponto, os caminhos se dividem um pouco. Para quem opta pelo congelamento dos óvulos, o processo encerra aqui. O especialista em reprodução seleciona os óvulos maduros e os congela. Já para quem opta pela fertilização, é chegada a hora de unir os óvulos e os espermatozóides na próxima etapa.

3) Fertilização

Em laboratório, os óvulos e os espermatozoides são combinados para permitir a fertilização. A maioria dos processos hoje ocorre por meio da injeção intracitoplasmática (ICSI), na qual um espermatozoide de boa qualidade é injetado dentro do óvulo, formando o embrião.

4) Acompanhamento do embrião

A fertilização bem sucedida leva ao acompanhamento e avaliação do pré-embrião pelos especialistas. A transferência pode acontecer em diferentes estágios desse desenvolvimento, geralmente entre o terceiro e o sexto dia após a fertilização.

“Depois que você juntou o espermatozoide com o óvulo, esse é o chamado D0. O D3 é o estado de clivagem, que por muitos anos foi o momento de escolher congelar ou transferir. Hoje em dia, com a melhora da qualidade dos laboratórios, a grande maioria trabalha com blastocisto (D5)”, indica o especialista.

E tem uma explicação: nesta etapa, você consegue transferir embriões mais viáveis, ou seja, com taxas de implantação mais altas, porque já estarão mais desenvolvidos. “E é melhor que você saiba isso antes de transferir. Quanto mais o processo caminha para não dar certo, pior. Então, é melhor que a gente acompanhe o cultivo e diga ‘infelizmente, não tem embrião para transferir’ do que transferir um D3 ou D2, apenas para que aquela paciente ter a sensação de ter tido a transferência, mas depois vir um resultado negativo. Isso é muito pior”, destaca o médico.

5) Transferência embrionária

E finalmente chega o grande momento da transferência! O especialista seleciona o embrião saudável e com a ajuda de um espéculo, posiciona o cateter no útero e o injeta. O procedimento é simples, rápido, dura em média dois minutos e não requer anestesia, mas demanda que a mulher esteja com a bexiga cheia para facilitar a passagem. “A transferência é um momento muito bacana. O companheiro ou companheira pode estar ali e eles assistem ao vídeo do embriãozinho chegando. É bem bonito!”, conta Roberto.

Cada caso é tratado de maneira individualizada e depende do protocolo utilizado pelo médico para aquela tentante. Existem casos, conhecidos como ciclo de transferência fresca, nos quais é possível realizar a transferência no mesmo ciclo em que os óvulos foram aspirados. Nesse cenário, ocorre um estímulo de duas semanas, seguido pela coleta, e cinco dias depois realiza-se a transferência.

Há outros casos, a maioria deles, em que os embriões são congelados e aguarda-se o ciclo menstrual seguinte. Nesse contexto, é realizado o acompanhamento do ciclo natural ou um preparo endometrial, e aproximadamente 20 dias depois, a transferência é realizada. “Atualmente, a forma que eu mais gosto de fazer é quando o embrião é congelado previamente e utilizamos o ciclo natural da paciente. Isso é o que proporciona melhores resultados em termos de gravidez, e principalmente, menores complicações durante a gestação”, indica o ginecologista e obstetra Roberto.

Salvo casos excepcionais, as recomendações são as mesmas feitas para todas as gestantes. Ou seja, cuidado com esforço físico extremo, estresse, atenção para medicação sem acompanhamento médico, evitar uso de álcool, tabaco e drogas, além de manter uma dieta equilibrada e monitoramento gestacional adequado com o obstetra.

No caso da gestação por FIV, é preciso manter as medicações de suporte após a transferência, seguindo o plano estabelecido pelo especialista que está acompanhando seu caso. Roberto ainda indica limitar a atividade sexual com penetração por 12 dias e não praticar exercício físico muito intenso. No mais, siga sua rotina.

“Recomendo tentar manter a vida o mais normal possível. Mantenha seu trabalho, pode descer escada, andar de carro, sair com o seu parceiro ou parceira. É importante também tirar um pouco o foco da gravidez, porque ficar só na expectativa aumenta ainda mais a ansiedade”, diz.

O recomendado é realizar o teste 12 dias após a transferência do blastocisto. “É possível que a gestação dê positivo um pouco antes disso, mas a níveis mais baixos, o que pode gerar mais ansiedade, então eu prefiro fazer com 12 dias”, indica o médico, sugerindo evitar o teste de farmácia a todo momento, que pode dar falso negativo ou aumentar ainda mais ansiedade.

Quando o teste laboratorial der positivo, em 15 dias é preciso fazer o ultrassom para verificar se há batimentos cardíacos e como está o embrião. Com tudo ok, o especialista em reprodução libera a paciente para seguir o pré-natal com seu obstetra.

A análise genética do embrião tem como objetivo selecionar aqueles que são euplóides, ou seja, que possuem o número correto de cromossomos e, assim, aumentar as chances de uma gestação ocorrer mais rapidamente.

Nela, o especialista, através de biópsia de células do embrião, analisa o número de cromossomos e verifica também a possibilidade de doenças gênicas específicas. Embora nem todos os casais precisem fazer, o protocolo é oferecer a análise em situações em que exista histórico de doença com fator hereditário, abortos recorrentes, idade materna avançada (depois dos 38) ou falhas em outros processos de FIV.

O diagnóstico genético pré-implantacional (PGD ou PGT) costuma ser feito entre o quinto e o sétimo dia após a fecundação, na etapa do blastocisto, o que permite uma maior confiabilidade dos resultados e menores riscos de danos aos embriões biopsiados.

Existem diversos tipos de análises que podem ser conduzidas em busca de um melhor embrião. O PGT-A ou PGS tem como objetivo identificar a aneuploidia dos embriões, ou seja, quando há um número anormal de cromossomos em uma célula, o que poderia resultar em uma maior possibilidade de abortamento e de doenças cromossômicas, como a Síndrome de Down.

Há também o PGT-M, onde se analisa a possibilidade de doenças monogênicas hereditárias, como fibrose cística, doença falciforme e hemofilia. Existem ainda os diagnósticos PGT-SR, voltado para a detecção de anomalias estruturais parciais nos cromossomos, como ocorre nas translocações (quando pedaços de cromossomos trocam entre si); e o PGT-P, técnica ainda em fase inicial e controversa, que permite estimar riscos de determinadas doenças poligênicas, como diabetes, doença coronariana, entre outras. Lembrando que a recomendação de cada uma deve ser feita pelo especialista que acompanha o caso, ok?

Não. Embora não haja legislação específica que regulamente a reprodução assistida no Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) determina princípios éticos e bioéticos em sua Resolução nº 2.320/2022: “As técnicas de reprodução assistida não podem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo (presença ou ausência de cromossomo Y) ou qualquer outra característica biológica da criança, exceto para evitar doenças no possível descendente”.

É possível obter essa informação através do PG-T, um dos métodos de análise que rastreiam as doenças genéticas nos embriões e que, sim, são capazes de revelar também se é menina (XX) ou menino (XY). No entanto, a escolha do sexo do bebê só pode ser uma opção para evitar doenças associadas ao cromossomo sexual. “Dependendo da doença, precisamos saber o sexo do embrião para escolher o que não a possui e que seja só um portador”, diz o obstetra e completa: “Você não pode fazer um tratamento apenas para ter um menino ou só para ter uma menina. Até porque, você não escolhe o espermatozoide que é XX ou XY, não conseguimos ver isso, nós formamos embriões e só aí vemos qual o sexo desses que se formaram”, explica o médico.

Não é possível afirmar quantas tentativas serão necessárias para gerar uma gestação por FIV. Depende de inúmeros fatores como a idade da paciente, sua reserva ovariana, além de questões particulares de saúde ou de infertilidade que possam existir.

“Se é uma paciente que tem reserva ovariana maior, a tendência é que ela tenha mais embriões. Mas, além disso, temos que levar em consideração a idade. Se a paciente fez mais embriões, mas ela tem mais de 40 anos, possivelmente terá que transferir mais do que um embrião até conseguir ter a gravidez. Já uma paciente de 30 anos, ela terá uma chance maior já de primeira”, diz o médico.

Embora não haja um limite de tentativas que uma mãe possa fazer, é preciso considerar o desgaste emocional que o processo pode causar, além de, claro, ser um tratamento caro e que exige planejamento financeiro.

A recomendação do CFM em sua normativa mais recente é que a idade máxima das candidatas à gestação por técnicas de reprodução assistida seja de 50 anos, abrindo exceções para situações em que o médico responsável analise a ausência de comorbidades e esclareça todos os riscos de uma gestação tardia para paciente.

“Provavelmente serão pacientes que estão ali numa situação já de menopausa que podem ter alguma doença de base inicial, que podem ter uma descompensação, e aí é interessante observar atentamente essa paciente. É uma questão de segurança para a mulher e para o bebê”, explica a obstetra.

Ainda segundo o diretor da Associação Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA), quando se fala de infertilidade, é preciso ficar atento a um binômio entre o tempo que aquele casal está tentando engravidar e a idade da mulher.

“Enquanto no homem o testículo funciona como uma fábrica de espermatozóides a vida inteira e a cada 60 ou 90 dias, os espermatozoides são totalmente renovados, na mulher não. Quando ainda é um feto na barriga da mãe, ela já está com todos os óvulos que vai ter na vida toda. Dali pra frente, só sai a cada mês. E os que ficam, como tudo que fica armazenado por um longo tempo, vão perdendo a qualidade. Por isso que vai ficando mais difícil engravidar e aumentam as chances de abortamento ou de ter um bebê com alguma questão de saúde à medida que a mulher envelhece”, explica o ginecologista.

Portanto, embora seja possível tentar uma gravidez enquanto a mulher tiver óvulos, é preciso que o casal ou a tentante fiquem atentos: quanto mais idade a mãe tiver, menores as chances de uma gestação, ok? “Não é que exista um limite exato, você tem que conversar e explicar isso bem para os pacientes. Se eu consigo óvulo, eu posso tentar formar os embriões, agora, se isso vai gerar um bebê - e mais, um bebê saudável -, aí é uma outra conversa”, diz ele.

Não há um momento ideal, porém, se o seu desejo é ter um filho, é preciso se planejar. E aqui, um alerta: do ponto de vista da qualidade dos óvulos, o indicado é até os 35 anos.

“Até os 35 anos, a chance de um casal tendo relação sexual desprotegida e sem ter nenhum problema de saúde de ter um bebê é de 27%. Com 40 anos, já cai para 8%. É muito rápido” , conta o obstetra. Segundo ele, estudos mostram também que até os 35 anos, a chance de um embrião apresentar alteração cromossômica gira em torno dos 30%, porcentagem que só aumenta com o passar dos anos.

Isso, claro, não quer dizer que não seja possível engravidar após essa idade com a FIV, mas é preciso ter em mente que quanto mais tempo passar, novos desafios serão agregados à gestação. Por isso, muitas pessoas decidem congelar o óvulo perto dos 35 anos, ainda que decidam postergar mais um pouco a gestação de fato.

O ginecologista relata um exemplo retirado de um estudo que mostra bem essa curva da taxa de sucesso de uma gestação: “Se eu tenho menos de 35 anos e consigo 10 óvulos para congelar, isso me dá uma chance de aproximadamente 70% de ter um bebé. Se eu conseguir esses mesmos 10 óvulos, mas agora que eu estiver com 42 anos a minha chance foi de 70% para 20%. E um detalhe importante: a chance de eu conseguir 10 óvulos aos 35, é muito maior que eu conseguir 10 óvulos aos 42. À medida que a idade vai passando, você vai conseguindo menos óvulos e de pior qualidade. Então na hora que você mais precisaria, você conseguirá menos”, explica.

E embora congelar óvulos até os 35 possa ser uma boa ideia, não é uma garantia. “Você não está congelando um filho, você está congelando uma possibilidade. E essa possibilidade vai estar diretamente relacionada à idade em que você congelou e a quantidade de óvulos. É uma poupança e quanto mais jovem você fizer, mais valiosa ela é”.

Do ponto de vista normativo, o CFM indica que mulheres até 37 anos possam receber a transferência de até dois embriões, e mulheres com mais de 37 anos até três para aumentarem as chances de gestação. No entanto, atualmente, o indicado é que seja transferido um embrião por paciente por conta do risco de gemelaridade, o que pode aumentar as chances de complicações, UTI e abortamento.

Para quem deseja dois filhos, o indicado seria transferir um de cada vez. Ou seja, implanta um, engravida, e depois descongela o outro embrião em um novo processo. “Você tem uma maior taxa de bebê em casa quando eu faço duas transferências de um embrião do que quando eu faço uma transferência de dois embriões”.

Em uma gravidez natural, convenciona-se que a idade gestacional é calculada a partir da data da última menstruação, sendo estimado que a ovulação e fertilização ocorreriam 14 dias após. No caso da gestação gerada pela FIV, é preciso considerar estas duas semanas somadas ao tempo de vida do embrião. Por exemplo, se ele foi transferido para o útero quando estava na clivagem (D3), somam-se 3 dias. Se foi o blastocisto (D5), somam-se 5 dias, resultando, portanto, em uma gravidez de 2 semanas e 5 dias.

Os embriões excedentes saudáveis podem ser congelados e, de acordo com o especialista em reprodução, não existe um prazo estipulado. “Já tiveram gestações, por exemplo, de um embrião congelado há 24 anos e outro há 27, que, aliás, eram irmãos”, conta o médico obstetra.

Fontes: Roberto de Azevedo Antunes, ginecologista e obstetra especialista em reprodução assistida, responsável pelo Ambulatório de Infertilidade Conjugal do HUCFF-UFRJ e diretor da Associação Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA); Relatório da ONU; Relatório do Sistema Nacional de Produção de Embriões (SisEmbrio);