Когнитивно-поведенческая терапия биполярного расстройства. Руководство психотерапевта (Майкл В.Отто, Норин А. Рейли-Харрингтон etc PDF

ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ
Когнитивно-
поведенческая
терапиÿ
биполярного
расстройства
Руководство психотерапевта
Майкл В. Отто,
Норин А. Рейли-Харрингтон,
Джейн Н. Коган,
Од Энен,
Роберт О. Кнауз,
Гари С. Сакс
терапия биполярного
TREATMENTS That Work
Managing Bipolar
Disorder
A COGNITIVE-BEHAVIORAL APPROACH
Therapist Guide
Michael W. Otto, Noreen A. Reilly-Harrington

Jane N. Kogan, Aude Henin, Robert O. Knauz
Gary S. Sachs
ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ
терапия биполярного
Майкл В. Отто, Норин А. Рейли-Харрингтон,

Джейн Н. Коган, Од Энен, Роберт О. Кнауз,
Гари С. Сакс
КиТв
Комп ' ютерне видавництво
"Д 1 АЛЕКТИКА"
2021
УДК 616.895.1-6
0-87
Перевод с английского и редакция Т.А. Иссмаил
Отто, М.В., Рейли-Харрингтон, Н .А., Коган, Дж.Н., и др.

0-87 Когнитивно-поведенческая терапия биполярного расстройства.
Руководство психотерапевта / Майкл В. Отто, Норин А. Рейли -Хар-
рингтон, Джейн Н. Коган, и др.; пер. с англ. Т.А. Иссмаил. Киев. : —
— —
“ Диалектика”, 2021. 288 с. : ил. Парал. тит. англ.
ISBN 978-617-7874-77-4 (укр.)
ISBN 978-0-19-531334-5 (англ.)
Данное терапевтическое руководство написано для психотерапевтов,

специализирующихся на биполярном расстройстве. Оно содержит инструкции
по гибкому применению когнитивно- поведенческого подхода к терапии бипо -
лярного расстройства на разных этапах болезни. В нем уделяется внимание как
лечению основных симптомов депрессии, так и значимым факторам, позволяю -
щим прогнозировать рецидивы.
ДК 616.895.1-6
Copyright © 2021 by Dialektika Computer Publishing.
ISBN 978-617-7874-77-4 ( укр.) © “ Диалектика ”, перевод, 2021

ISBN 978-0-19-531334-5 ( англ.) © 2009 by Oxford University Press, Inc.
1
I
м
I n!
Оглавле ние
и
LUJ
пи :
Эффективные методы современной терапии 15

Об авторах 18
Посвящения 22
Благодарности авторов 23
От издательства 24
.
Глава 1 Вводная информация для психотерапевтов 25
.
Глава 2 Обзор структуры и методов терапии 41
Этап терапии 1 69
Глава 3. Сеанс 1: введение 71
Глава 4. Сеанс 2: дневник настроения
и расписание активности 83
——
Глава 5. Сеанс 3: когнитивное переструктурирование
часть I 95
часть II 111
—— часть III 119
часть IV 131
Глава 9. Сеанс 7: глубинные убеждения 135
Глава 10. Сеанс 8: оспаривание глубинных убеждений 141
Глава 11. Сеанс 9: продолжение работы с глубинными
убеждениями 147
.
Глава 12 Сеанс 10: подготовка терапевтического контракта 155
1б9
.-
Глава 13 Сеанс 11: подготовка терапевтического контракта
Глава 14 Сеанс 12: подготовка терапевтического контракта 173
Глава 15. Сеанс 13: гипоманиакальные когнитивные ошибки 177
Глава 16. Введение в этап составления списка проблем 189
Глава 17. Модуль “ Решение проблем” 203
Глава 18. Модуль “ Обучение социальным навыкам” 209
Глава 19. Модуль “ Лечение коморбидных
тревожных расстройств” 223
Глава 20. Модуль “ Методы дыхания и релаксации” 231
Глава 21. Модуль “ Управление гневом” 237
Глава 22. Модуль “ Управление экстремальными эмоциями” 247
Глава 23. Терапия благополучия и профилактика рецидивов 257
Приложение. Рабочие листы 2б7
Источники 277
1
<:од« и5 X 5

Посвящения 22
Благодарности авторов 23
От издательства 24
Глава 1. Вводная информация для психотерапевтов 25
Общие сведения и цель этой программы 25
Основные черты биполярного расстройства 26
Диагностические критерии и дифференциальная
диагностика биполярного расстройства 27
Психосоциальная терапия и эмпирические
данные исследований 30
Терапевтическое руководство и стиль лечения 33
Стиль терапии 33
Роль лекарственных препаратов 36
Использование рабочей тетради пациента 39
Глава 2. Обзор структуры и методов терапии 41
Этапы терапии 41
Структура сеансов 44
Запись сеансов 46
Элементы терапии 47
Введение предписаний активности 51
Пошаговое движение к цели 55
Учет проблем при выполнении домашних заданий 55
Решение проблем с приемом лекарств 60
Глава 3. Сеанс 1: введение 71
Необходимые материалы 71
План 71
Обзор 72
Политика конфиденциальности
и предыдущий опыта лечения пациента 72
Модель концептуализации депрессии 74
Искаженное мышление 77
Роль когниций 78
Депрессия и уровни активности 80
Обзор моделей КПТ 81
Самопомощь 81
Самопомощь и суицидальные мысли 81
Домашнее задание 82
Завершение сеанса 82
Глава 4. Сеанс 2: дневник настроения
и расписание активности 83
План 83
Повестка дня 84
Проверка симптомов пациента и рабочего листа
“ Самопомощь при суицидальных мыслях” 86
Дневник настроения 87
Мониторинг активности и список приятных занятий 89
История о тренере 90
Итоги сеанса 93
Глава 5. Сеанс 3: когнитивное
переструктурирование — часть I 95
План 95
Содержание 7
Проверка дневника настроения 96
Оценка прогресса 96
Проверка домашнего задания 97
Выявление когнитивных ошибок 97
Самомониторинг и форма записи мыслей 101
переструктурирование — часть II 111
План 111
Оценка или оспаривание мыслей 112
Альтернативные стратегии оценки мыслей 114
Идеи для планирования активности 115
переструктурирование — часть III 119
План 119
Формирование альтернативных реакций 120
Оценка возможных последствий и улучшение копинга 122
Планирование активности 123
Проблемы с предписаниями активности 124
8 Содержание
переструктурирование — часть IV 131
План 131
Поощрение ведения формы записи мыслей 133
Поощрение ведения расписания активности 133
Глава 9. Сеанс 7: глубинные убеждения 135
План 135
Знакомство с глубинными убеждениями 136
Выявление глубинных убеждений 137
Что такое глубинные убеждения 138
Недельные уровни активности 139
Глава 10. Сеанс 8: оспаривание
глубинных убеждений 141
План 141
Выявление и оспаривание глубинных убеждений 142
Поиск промежуточных убеждений 143
Глубинные убеждения и детский опыт 144
Глава 11. Сеанс 9: продолжение работы
с глубинными убеждениями 147
План 147
Глубинные убеждения как триггеры ухудшения настроения 148
Корректировка ожиданий 150

Глава 12. Сеанс 10: подготовка
терапевтического контракта 15 5
План 155
Знакомство с терапевтическим контрактом
и обоснование его использования 156
Составляющие терапевтического контракта 158
Выбор группы поддержки 164
Участие в сеансах членов группы поддержки 167
терапевтического контракта 169
План 169
Возможные проблемы при составлении
Участие членов семьи или группы поддержки 171
План 173
Участие членов семьи или группы поддержки 174
Определение проблемных областей 175
Глава 15. Сеанс 13: гипоманиакальные
когнитивные ошибки 177
План 177
Обсуждение гипоманиакальных
когнитивных ошибок 178
Оспаривание гиперпозитивного мышления 181
Обсуждение стратегий предотвращения
гипоманиакального или импульсивного поведения 182
Проблемы реализации 186

Глава 16. Введение в этап составления
списка проблем 189
Формат этапа составления списка проблем 189
Количество и продолжительность сеансов 191
Рабочие листы “ Концептуализация ситуации” 191
Терапевтическое отношение к себе 192
Когнитивное переструктурирование 194
Предписания активности 196
Глава 17. Модуль “ Решение проблем” 203
План 203
Введение в решение проблем 203
Шаги решения проблем 204
Глава 18. Модуль “ Обучение
социальным навыкам” 209
План 209
Знакомство с обучением социальным навыкам 209
Обучение общим социальным навыкам 210
Обучение навыкам ассертивности 215
Время для ассертивности ???
Глава 19. Модуль “ Лечение коморбидных
тревожных расстройств” 223
Дополнительное чтение 223
План 223
Коморбидные тревожные расстройства 224
Особенности лечения обсессивно-компульсивного
расстройства 224
Особенности лечения панического расстройства 226
Особенности лечения генерализованного
тревожного расстройства 228
Глава 20. Модуль “ Методы дыхания

и релаксации” 2 31
План 231
Знакомство с навыками дыхания и релаксации 231
Диафрагмальное дыхание 232
Прогрессивная мышечная релаксация 234
Сценарий прогрессивной мышечной релаксации 2 34
Глава 21. Модуль “ Управление гневом” 237

Необходимые материалы 2 37
План 237
Управление гневом 237
Поведенческий анализ 239
Когнитивное переструктурирование 242
Решение проблем 243
Глава 22. Модуль “ Управление
экстремальными эмоциями” 247
План 247
Управление экстремальными эмоциями 247
Роль принятия 248
Методы отвлечения 249
Навыки осознанности 251
Глава 23. Терапия благополучия
и профилактика рецидивов 257
План 257
Концепция терапии благополучия 257
Формат терапии благополучия 258
Подход благополучия 260
Определение цели в жизни 261
Дневник благополучия и самомониторинг 262
Обучение пациента, как быть самому себе психотерапевтом 263
—
Профилактика рецидивов заключительный сеанс 264
Завершение терапии 265
Приложение. Рабочие листы 267
1 1 г
[
|
||
*
Э <N X i лвные методы современной терапии

j
1 1 j ^ 5
!
i
1 1|1
1
|f |
За последние несколько лет в медицине был сделан ряд потря-
сающих открытий, однако результаты исследований заставили
пересмотреть многие интервенции и методы, широко признан-
ные в психиатрии и поведенческой терапии, которые в свете
новых данных могут оказаться не только бесполезными, но и,
возможно, причиняющими вред. Другие стратегии, использу-
ющие самые последние стандарты данных, доказали свою эф-
фективность, в результате чего был выработан широкий спектр
рекомендаций, как сделать их более доступными. За этой рево-
люцией стоят несколько последних открытий. Во-первых, мы
пришли к гораздо более глубокому пониманию патологий, как
психических, так и физиологических, что привело к разработке
новых, более узко таргетированных интервенций. Во-вторых,
наши методы исследований сильно продвинулись вперед, сни-
зились угрозы их внутренней и внешней валидации, это позво-
лило использовать результаты исследований непосредственно
в клинических ситуациях. В-третьих, правительства, органы
здравоохранения и политики всех стран пришли к выводу, что
качество медицинских услуг должно улучшаться и должно быть
эмпирически обосновано, что будет соответствовать интересам
общества12.
Конечно, главным камнем преткновения для клиницистов во
всем мире является доступность новых эмпирически обоснован-
ных психологических интервенций. Только семинары и книги
помогут ответственным и добросовестным клиницистам-прак-
тикам ознакомиться с новейшими открытиями в поведенческой
терапии и с методами их применения в конкретных случаях.
1
Barlow, D. Н. ( 2004). Psychological treatments. American Psychologist, 59,
869-878.
institute of Medicine. ( 2001). Crossing the quality chasm: A new health system
for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press.
Новая серия книг Эффективные методы современной терапии
призвана познакомить специалистов, находящихся на переднем
крае клинической практики, с этими потрясающими новыми ин-
тервенциями.
Справочники терапевтов и рабочие тетради этой серии содер-
жат подробные пошаговые инструкции по диагностике и лечению
конкретных проблем психического здоровья. Но данная серия вы-
ходит за рамки рабочих тетрадей и справочников, предоставляя
вспомогательные материалы, которые, по сути, играют роль су-
первизора, помогающего практикующим клиницистам внедрять
в свою практику новые методики.
Среди специалистов все шире распространяется мнение, что
эмпирически обоснованные практики помогают специалистам
в области психического здоровья выбирать более ответствен-
ный курс действий. Все клиницисты, занимающиеся поведенче-
ской терапией, искренне стремятся обеспечить своим пациен-
—
там самое эффективное лечение. Наша цель сделать это воз-
можным с помощью данной серии книг, восполнив недостаток
информации.
В данном терапевтическом руководстве рассказывается о те-
рапии биполярного расстройства. Эта программа, состоящая из
30 сеансов, разделенных на четыре этапа , используется в сочета -
нии с фармакотерапией и призвана помочь клиентам с депрес-
сивными эпизодами. Она , в частности, помогает сформировать
группу поддержки из членов семьи и друзей пациента и фоку-
сируется на наиболее важных проблемах, не связанных с рас-
стройством, и на улучшении благополучия. Программа осно-
вана на принципах когнитивно- поведенческой терапии (КПТ)
и включает в себя такие навыки, как когнитивное переструкту-
рирование, решение проблем , составление графиков настро-
ения и активности. Одна из основных целей программы — со-
ставление терапевтического контракта , который информирует
терапевтическую команду и группу поддержки пациента о спо-
собах распознавания периодов болезни и содержит описание
методов, которые они должны использовать, чтобы помочь па-
циенту в эти периоды.
Вместе с пошаговыми инструкциями по проведению сеансов,
перечнями необходимых материалов, планами сеансов и копия-
16 Эффективные методы современной терапии

ми форм, необходимых для лечения, данное терапевтическое ру-
ководство предоставляет всю необходимую информацию, чтобы
помочь пациентам с биполярным расстройством успешно спра-
виться с болезнью.
Дэвид X. Барлоу,
главный редактор серии книг
Эффективные методы современной терапии,
Бостон, Массачусетс.

0 (5 НЕ ' сэрах
—
Майкл В. Отто, д-р философии, профессор психологии Бо-
стонского университета и директор Центра исследования тревож-
ных и связанных с ними расстройств. Д-р Отто специализируется
на когнитивно-поведенческой терапии тревожных, биполярных
и связанных с употреблением психоактивных веществ расстройств.
Его исследования направлены на применение когнитивно-пове-
денческих стратегий к группам пациентов, трудно поддающимся
лечению, включая тех, у кого предыдущие интервенции не дали
результата; он также разнимается разработкой новых стратегий ле-
чения биполярного расстройства и расстройств, связанных с упо-
треблением психоактивных веществ. Д- р Отто руководил широ-
комасштабным исследованием эффективности психосоциальной
терапии в лечении биполярного расстройства, проводившемся
в рамках финансируемой федеральным бюджетом США Програм-
мы систематического повышения квалификации в терапии би-
полярного расстройства (STEP-BD). Д-р Отто опубликовал свыше
250 научных статей, сборников и монографий и недавно был при-
знан самым издаваемым автором в области клинической исследо-
вательской литературы. Д-р Отто является бывшим президентом
Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии США, чле-
ном Американской психологической ассоциации и членом Науч-
но-консультативного совета Ассоциации тревожных расстройств
США. Он принимает активное участие в подготовке клинических
исследований и популяризации их результатов, а также в проведе-
нии семинаров по систематическому повышению медицинской
квалификации в США.
—
Норин А. Рейли-Харрингтон д- р философии, соучредитель
Академии когнитивной терапии и эксперт в когнитивно-пове-
денческой терапии (КПТ) аффективных расстройств. Она — вы-
пускница Пенсильванского и Темплского университетов, а также
прошла преддокторскую и постдокторскую стажировку по КПТ
в Массачусетской больнице общего профиля и Гарвардской ме-
дицинской школе. Д- р Рейли-Харрингтон работала клиническим
и научным координатором программы Psychosocial Pathway STEP-
BD Национального института психического здоровья США, зани-
мала должность руководителя двух инновационных исследова-
тельских проектов малого бизнеса, спонсируемых Национальным
институтом психического здоровья США, связанных с улучшени-
ем качества и надежности многоаспектного психиатрического
оценивания и исследований. В настоящее время д-р Рейли-Хар-
рингтон занимает пост директора по подготовке и оцениванию
системы исследований биполярного расстройства, спонсируемой
Национальным институтом психического здоровья США, и кон-
сультирует многие сайты по всем аспектам оформления протоко-
ла, выбора оценивания и обучения. Д-р Рейли-Харрингтон также
активно участвует в подготовке специалистов и предоставлении
услуг КПТ в рамках Программы клинических и научных исследо-
ваний биполярного расстройства в Массачусетской больнице об-
щего профиля и в Гарвардской медицинской школе.
—
Джейн Налл Коган д- р философии, доцент кафедры психиат-
рии в Медицинском центре Университета Питтсбурга и директор
Управления по решениям и исследованиям в Обществе по оказа-
—
нию медицинской поведенческой помощи крупной некоммер-
ческой организации, которая работает в государственных и част-
ных медучреждениях Пенсильвании. Она получила докторскую
степень в области клинической психологии в Университете За-
падной Вирджинии и прошла постдокторскую стажировку на ка-
федре психиатрии в Гарвардской медицинской школе. Д-р Коган
принимала участие во многих финансируемых на федеральном
уровне исследованиях, посвященных лечению аффективных рас-
стройств, включая широкомасштабное национальное исследова-
ние эффективности лечения биполярного расстройства. Она об-
ладает большим опытом в разработке и проведении клинических
испытаний, изучающих влияние психотерапевтических интер-
венций на лечение аффективных расстройств. В настоящее время
д-р Коган является научным руководителем учебной программы
Национального института психического здоровья США, направ-
ленной на повышение квалификации академических исследо-
вателей в области биполярного расстройства в США. Она также
участвовала во многих исследованиях, посвященных изучению
06 авторах 19
факторов распространения эмпирически обоснованных практик
в медицинских сообществах и стандартных медицинских учреж-
дениях.
—
Од Энен д-р философии, доцент кафедры психологии в Гар-
вардской медицинской школе и директор программы когнитив-
но-поведенческой терапии в рамках клинических и научных
исследований в детской психофармакологии в Массачусетской
больнице общего профиля. Она получила докторскую степень
в Университете Темпл и провела преддокторскую и постдоктор-
скую стажировку в Массачусетской больнице общего профиля. Ис-
следование д-ра Энен посвящено разработке и оцениванию пси-
хосоциальных интервенций в детской и подростковой терапии
при тяжелых психических расстройствах и нарушениях развития.
Она также занимается исследованиями развития аффективных
и тревожных расстройств в семье для выявления факторов риска
в детском возрасте. Ее исследования финансируются Националь-
ным институтом психического здоровья США и Национальным
сообществом по исследованию шизофрении и депрессии США
(NARSAD), она имеет несколько наград и дипломов от таких ор-
ганизаций, как Американская психологическая ассоциация, Аме-
риканская ассоциация тревожных расстройств и Национальный
институт психического здоровья США. В клинических исследо-
ваниях д-р Энен специализируется на КПТ для детей, подростков
и молодых людей с аффективными и тревожными расстройства-
ми и расстройствами аутистического спектра. Она часто читает
лекции по феноменологии и психосоциальной терапии детских
расстройств.
—
Роберт О. Кнауз д-р философии, преподаватель Гарвардской
медицинской школы и консультирующий врач в Массачусетской
больнице общего профиля в Бостоне. Он также является клиниче-
ским координатором в Службе поведенческой медицины в Масса-
чусетской больницеобщего профиля и консультантом Согласован-
ных систем экспертов, занимающихся подготовкой исследований
и точным использованием оценки аффективных и тревожных
расстройств. Он получил докторскую степень в области клини-
ческой психологии в Массачусетском университете в Амхерсте
и провел постдокторскую стажировку на кафедре психиатрии
в Гарвардской медицинской школе. Д- р Кнауз обладает большим
20 Об авторах
клиническим опытом в области биполярного расстройства и по-
веденческой медицины. Он участвовал в программе STEP-BD и ис-
следовал эффективность нескольких психологических методов
лечения биполярного расстройства. Д-р Кнауз также был одним
—
из главных научных сотрудников двух программ, Национально-
го института психического здоровья США и Управления ресурсов
—
и служб здравоохранения США посвященных изучению эффек-
тивности новых методов сокращения темпа роста ВИЧ-инфекции.
Доктор Кнауз подготовил много врачей, психиатров, психологов
и других клиницистов, специализирующихся на биполярном рас-
стройстве и более точных способах оценки симптомов этого за-
болевания как на национальном, так и на международном уровне.
Гари С. Сакс — д-р медицины, доцент кафедры психиатрии
в Гарвардской медицинской школе и директор Программы кли-
нических и научных исследований биполярного расстройства
в Массачусетской больнице общего профиля. Исследования д-ра
Сакса сосредоточены на биполярном расстройстве, в особенно-
сти на клинических методах исследования, разработке и изуче-
нии эффективности совместных программ лечения хронических
заболеваний. В настоящее время его исследовательские проекты
включают новые методы лечения биполярной депрессии и ин-
тервенции для не поддающихся лечению сложных случаев, а так-
же модели помощи при хронических случаях. Он выполнял обя-
занности главного научного сотрудника программы STEP-BD. Д-р
Сакс является заслуженным членом Американской психиатриче-
ской ассоциации. Он — председатель научно-консультативного
правления Национального альянса по психическим заболевани-
ям и член научно-консультативного совета Альянса поддержки
людей с депрессией и биполярным расстройством. Д-р Сакс со- —
редактор журнала Clinical Approaches to Bipolar Disorder и активно
занимается обучением стажеров и послевузовским образованием.
Он — автор свыше 150 статей, рефератов, монографий, обзоров
и сборников. В настоящее время д-р Сакс возглавляет Совместную
инициативу по оказанию помощи в Массачусетской больнице об-
щего профиля.
t ( II т Е 1! , L U,ения
М. В. Отто: моему брату Кену и его семье с благодарностью за их

любовь.
Н. А. Релли-Харрингтон: моему мужу, родителям и трем драгоцен-
ным сыновьям, с любовью.
Дж. Н. Коган: моему мужу Эвану за любовь и ежедневное ощущение
легкости.
А. Хенин: тем, кто направляет и вдохновляет меня — моим родите-
лям, мужу и детям.
Р. О. Кнауз: моему сыну Лукасу, последнему ребенку в нашей семье.
Г. С Сакс: Джеймсу, Лесли и Грегори —бесконечному источнику
вдохновения, за их безмерное терпение.
I
1 1^
агод а рности авторов
Эта книга написана для врачей, специализирующихся на те-

рапии биполярного расстройства. Она предоставляет обширную
информацию и пошаговые клинические стратегии терапии бипо-
лярного расстройства. Эти методы были сформированы в резуль-
тате сотрудничества с командами клиницистов и клинических ис-
следователей, а также с пациентами, с которыми мы работали. Мы
хотели бы поблагодарить Дину Хиршфельд-Беккер и Роберта Гулда
и выразить им свою признательность за их вклад на начальном эта-
пе работы; именно они инициировали программу групповой КПТ
для людей с биполярным расстройством в Массачусетской боль-
нице общего профиля. Мы также хотели бы поблагодарить наших
партнеров по Программе систематического повышения квалифи-
.
кации в терапии биполярного расстройства (STEP-BD) На наше от-
ношение к лечению также повлияли терапевтические методы и не-
зависимые исследования Джудит Бек, Аарона Т. Бека, Эллен Франк,
Доминика Лама, Роберта Лихи, Дэвида Микловица, Кори Ньюман,
Яна Скотта и Ари Зарецки. Исследования Джованни Фава подчер-
кнули важность заботы о благополучии клиентов. Мы благодарим
всех этих специалистов за бесценный вклад в распространение
знаний о природе и терапии биполярного расстройства.
0 1 1J :mia -тельства
'
Вы, читатель этой книги, —

ее главный критик и комментатор.
Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что мы сделали правильно,
что можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть из-
данным нами. Нам интересно узнать и любые другие ваши замеча-
ния в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы може-
те прислать нам электронное письмо или зайти на наш веб-сайт
и оставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным
для вас способом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга,
а также выскажите свое мнение о том, как сделать наши книги бо-
лее интересными для вас.
Отправляя письмо или оставляя сообщение, не забудьте указать
название книги и ее авторов, а также ваш электронный адрес. Мы
внимательно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем
его при отборе и подготовке к изданию следующих книг.
Наши электронные адреса:
E-mail: [email protected]
WWW: http://www.dialektika.com
i
i }
III I
Главa Вводная информация
для психотерапевтов
:
i
I L
| j|
I I I ll
Общие сведения и цель этой программы
Данное терапевтическое руководство написано для психотера-
певтов, специализирующихся на биполярном расстройстве. При
его создании мы использовали информацию, полученную в ходе
клинических исследований, и собственный клинический опыт,
превратив их в инструкции по гибкому применению когнитив-
но-поведенческого подхода к терапии биполярного расстройства
на разных этапах болезни, уделяя внимание как лечению основ-
ных симптомов депрессии, так и значимым факторам, позволяю-
щим прогнозировать рецидивы.
Психотерапевты, работающие с биполярным расстройством,
рассматривают интервенции как расширение когнитивно-по-
веденческих стратегий (а именно информационных интервен-
ций, когнитивного переструктурирования и поведенческой ак-
тивации), разработанных для униполярной депрессии, в сочета-
нии с интервенциями, разработанными конкретно для проблем
людей с биполярным расстройством. Руководство разработано
для лечения пациентов в депрессивной фазе расстройства и для
предотвращения рецидивов после достижения первоначальной
стабилизации настроения. Профилактика рецидивов состоит
в психообразовании пациентов (информирование о природе
биполярного расстройства , включая факторы риска и устойчи-
вости, и о важности медикаментозного лечения), а также в ре-
гулировании активности и образа жизни в сочетании с управ-
лением стрессом, в обучении решению проблем, межличност-
ным навыкам, раннему выявлению продромальных симптомов
депрессии и мании ( гипомании), в планировании интервенций.
Это лечение разработано как дополнение к фармакотерапии
биполярного расстройства и призвано оказать помощь в лече-
нии биполярной депрессии, стабилизации настроения и повы-
шении дисциплины в приеме лекарственных препаратов.
Основные черты биполярного расстройства
Согласно статистике, биполярное расстройство и связанные

с ним состояния поражают от 1 до 5% населения Земли: свыше
10 млн человек в США страдают от этого заболевания [1, 31, 38] .
Обычно оно начинается в среднем подростковом возрасте; данные
свидетельствуют о более тяжелом течении и большей коморбидно-
сти у клиентов с ранним началом [ 52]. Биполярное расстройство
поражает женщин и мужчин примерно в равной степени [ 31], хотя
быстроциклический подтип (четыре и более эпизодов смены на-
строений в год) чаще встречается у женщин [ 59].
Наиболее типичный клинический ход течения биполярного
расстройства характеризуется повторяющимися эпизодами сме-
ны настроения, часто усугубляющимися остаточными симптома-
ми и нарушением ролевого функционирования даже в периоды
относительного восстановления [29]. Примерно у трех четвертей
пациентов следует ожидать рецидивов через разные интервалы
в течение года, при этом большинство рецидивов происходит
в первый год.
С частым появлением и хроническим характером эпизодов
настроения связан ряд факторов. Стрессовое семейное окру-
жение (определяемое высоким уровнем выражаемых эмоций)
и стрессовые жизненные события приводят как к медленному
восстановлению, так и к повышенной вероятности возникно-
вения рецидивов [10, 24, 32, 41]. Кроме того, часто биполярное
расстройство сопровождается тревогой и употреблением психо-
активных веществ, усложняющих течение болезни. Например,
коморбидная тревожность, снижающая вероятность восстанов-
ления после эпизода смены настроения, связана с более низким
ролевым функционированием и недостаточным качеством жиз-
ни, с более коротким периодом эутимии, большей вероятностью
попыток самоубийства и более слабой реакцией как минимум
на одну группу лекарств. [ 22, 51, 62]. Согласно данным исследо-
ваний, коморбидное употребление психоактивных веществ у па-
26 Глава 1
циентов с биполярным расстройством ведет к более медленному
восстановлению, низкой дисциплине приема лекарств и более
частым госпитализациям [18, 28, 30, 64]. Отмечается также, что
в выборках пациентов с биполярным расстройством наблюда-
ются более высокие показатели синдрома дефицита внимания
и расстройств пищевого поведения [37, 47].
Еще одна проблема клиентов с биполярным расстройством
склонность к суициду. Например, результаты исследования, прово-
—
дившегося на протяжении 20 лет с участием примерно семи тысяч
психиатрических амбулаторных пациентов в Пенсильвании, пока-
зывают, что самый высокий риск суицида наблюдался у пациентов
с биполярным расстройством [5]. Обнаружилось, что риск суицида
в выборке пациентов с биполярным расстройством почти в четы-
ре раза выше, чем в среднем у психиатрических пациентов сред-
ней тяжести. Следующими по степени риска являются пациенты
с большим депрессивным расстройством, у которых показатели су-
ицидальности превышены в три раза. Установлено, что в выборках
пациентов с биполярным расстройством продолжительность де-
прессии, количество психосоциальных стрессоров и коморбидная
тревожность (особенно тревожные руминации) предопределяют
суицидное поведение, но история предыдущих попыток суицида
позволяет с большой точностью и надежностью предсказать буду-
щие попытки [34, 36, 63]. Ко всем этим параметрам терапевты долж-
ны относиться с неослабевающим вниманием.
Диагностические критерии и дифференциальная

диагностика биполярного расстройства
Чаще всего биполярное расстройство характеризуется повто-
ряющимися эпизодами большой депрессии и по крайней мере
одним маниакальным или гипоманиакальным эпизодом. Бипо-
лярное расстройство I типа (в отличие от И типа) характеризу-
ется историей мании, а не гипомании. Биполярное расстройство
I типа характеризуется как минимум одним эпизодом мании, тог-
—
да как биполярное расстройство II типа хотя бы одним гипома-
ниакальным (не полным маниакальным) эпизодом и одним или
несколькими депрессивными эпизодами.
Вводная информация для психотерапевтов 27

Полный маниакальный эпизод продолжается не меньше неде-
ли (если не прерван лечением или другими внешними факторами)
и характеризуется эйфорией, раздражительностью или приподня-
тым настроением, а также тремя и более из следующих симптомов:
скачка мыслей, отвлекаемость, преувеличенное ощущение соб-
ственной значимости, сниженная потребность во сне, напористая
речь и безрассудное поведение [2]. Эпизоды гипомании напомина-
ют эпизоды маниакального синдрома, но менее тяжелы и не столь
болезненны. Характеристики депрессивных эпизодов идентичны
признакам большой депрессии. Для диагностирования депрессии
требуется наличие как минимум пяти симптомов, длящихся не
меньше двух недель, причем обязательным является наличие хотя
бы одного из двух: 1) депрессивное настроение и 2) потеря интере-
са к активности. В отличие от депрессивного настроения, симпто-
мами большого депрессивного нарушения являются нарушение
сна, снижение интереса, ангедония, чувство вины, упадок сил, труд-
ности с концентрацией, изменение аппетита (или веса), психомо-
торная заторможенность или возбуждение и суицидальное поведе-
ние [Кэри Гросс в личном общении].
Наиболее типичное протекание биполярного расстройства —
это повторяющиеся эпизоды депрессии и мании или гипомании.
Хотя характер эпизодов сильно различается, депрессивные сим-
птомы обычно встречаются гораздо чаще, чем маниакальные или
гипоманиакальные [25, 26], и представляют особенно тяжелую
и хроническую фазу расстройства. Тем не менее из-за безрассуд-
ного поведения с серьезными социальными и ролевыми послед-
ствиями (например, опасное вождение, беспорядочные сексуаль-
ные связи, финансовые аферы, пьянство, агрессивное поведение)
полные маниакальные эпизоды могут иметь драматические и дол-
госрочные последствия для жизни пациента.
У лиц с историей депрессии дифференциальная диагностика
биполярного расстройства или униполярной большой депрессии
сосредоточена на выявлении маниакальных или гипоманиакаль-
ных эпизодов. Кроме того, все явные эпизоды мании или гипома-
нии необходимо отличать от других сопутствующих состояний,
например расстройств, связанных с употреблением психоактив-
ных веществ, и группы В расстройств личности. Так, расстрой-
ства, связанные с употреблением психоактивных веществ, могут
28 Глава 1
приводить к опрометчивым шагам и рискованному поведению
( например, к опасному вождению или незащищенным сексуаль-
ным контактам) , характеризоваться громкой, напористой ре-
чью и агрессивным или раздражительным поведением. Вместе
с тем нестабильность настроения, межличностная уязвимость
и рискованное поведение могут быть частью пограничных или
демонстративных паттернов, а не дискретными эпизодами зави-
сящего от настроения поведения, возникающего при гипомании
или мании. Наконец, дифференциальная диагностика может
быть усложнена одновременным присутствием таких состояний,
как биполярное расстройство и употребление психоактивных
веществ. Наличие психоза как составной части маниакальных
или депрессивных эпизодов также затрудняет диагностику и тре-
бует от клинициста способности отличать биполярные эпизоды
с психотическими характеристиками от шизоаффективного рас-
стройства или шизофрении. Некоторые из этих проблем прояс-
няются только после того, как становится понятна зависимость
симптомов от состояний настроения в периодах после быстрого
выздоровления.
Полная клиническая оценка биполярного расстройства долж-
на включать оценку каждого полюса расстройства (маниакальные
и депрессивные симптомы), частоту и продолжительность эпизо-
дов в анамнезе, возможные биологические провокации этих эпи-
зодов (например, употребление наркотиков), семейный анамнез
эпизодов, психосоциальные стрессоры, наличие групп поддержки
пациента, его паттерны сна и активности, а также ролевое функци-
онирование. Также важно обращать внимание на частоту появле-
ния и роль враждебности и гнева по отношению к симптомам, осо-
бенно учитывая стрессовые отношения.
Часто в начальной и последующей оценках полезно участие
семьи, потому что пациенты могут преуменьшать маниакальные
или гипоманиакальные эпизоды (“ Конечно, я был взволнован
и раздражен, потому что принимал важные финансовые реше-
ния и очень много работал” ). Записи, оставшиеся от предыдущих
провайдеров медицинских услуг и предыдущих госпитализаций,
помогут оценить серьезность начавшегося эпизода настроения
и сравнить его с искажениями памяти, часто присутствующими
у пациента, когда он вспоминает эти эпизоды спустя месяцы или

годы. Кроме того, при пересмотре прошлых отчетов важно пом-
нить, что биполярное расстройство может возникать из рециди-
вирующей униполярной депрессии. Например, Голдберг и др. [19]
отмечали относительно более позднее появление биполярного
расстройства у лиц, переживших в подростковом возрасте госпи-
тализацию из-за тяжелой униполярной депрессии.
Дать точную диагностическую оценку помогает частично
структурированное интервью, например структурированное кли-
ническое интервью для диагностики DSM-IV оси I (SCID-I /P; [14]).
Определяя минимальное количество задаваемых вопросов, SCID
помогает минимизировать пропущенные наборы симптомов. До-
полнительные клинические инструменты оценки описаны Сак-
сом и др. [58], а назначаемые клиницистами структурированные
анкеты, такие как Шкала оценки мании Янга (YMRS; [65]) для ма-
ниакальных симптомов и Шкала Монтгомери-Асберга для оцен-
ки депрессии (MADRS; [44]) позволяют точно оценить степень
тяжести симптомов. Для регулярного оценивания также можно
использовать анкеты самоотчета о депрессивных симптомах и суи-
цидальных мыслей, такие как Шкала депрессии Бека II (BDI-II; [3])
и Шкала безнадежности Бека (BHS; [4]).
Психосоциальная терапия и эмпирические

данные исследований
Хотя в прежние годы психосоциальным методам в лечении би-
полярного расстройства отводилась лишь вспомогательная роль,
исследования последнего десятилетия подтверждают важность не-
которых из них (обзор см. в [42]). Более того, наблюдается порази-
тельное сближение методов, применяемых в эмпирических исследо-
ваниях биполярного расстройства. В частности, недавние рандоми-
зированные контролируемые исследования показали, что несмотря
на разные теоретические направления, когнитивно-поведенческой
терапия (КПТ), семейно-ориентированная терапия и интерперсо-
нальная и социальная ритмическая терапия (ИПТСР) в целом совпа-
дают в следующих подходах: 1) в психообразовании, в ходе которого
пациентам (и членам их семей) разъясняется происхождение и мо-
дель течения биполярного расстройства, включая факторы риска
30 Глава 1
(роль стресса) и защитные факторы (регулярный сон, размеренный
образ жизни и соблюдение режима приема лекарств); 2) в обучении
навыкам решения проблем и/или коммуникации, позволяющим
уменьшить влияние семьи или внешнего стресса; 3) в обучении стра-
тегии раннего выявления симптомов и интервенции при депрессив-
ных и маниакальных (гипоманиакальных) эпизодах, включая изме-
нение степени активности и поддержание и/или интенсификацию
фармакотерапии [43, 49].
Эмпирическая поддержка применения КПТ при биполярном
расстройстве началась с ранних исследований роли краткосроч-
ной КПТ в улучшении соблюдения режима приема лекарств, а сей-
час валидирует более комплексные интервенции, нацеленные
на предотвращение рецидивов или лечение биполярной депрес-
сии. Например, Кохран [7] показал, что интервенция из шести се-
ансов, направленная на поддержание приверженности приему
лекарств, достигла успеха и снизила частоту госпитализаций в те-
чение шестимесячного периода наблюдения у пациентов с бипо-
лярным расстройством. Перри и др. [54] проводили с клиентами
по 7-12 сеансов КПТ, сфокусированных на выявлении продро-
мальных симптомов и активации плана ранней интервенции (на-
пример, обращения за помощью к группе определенных медицин-
ских специалистов), который был записан для каждого пациента
на ламинированной карточке. Этот метод привел к значительному
сокращению количества маниакальных эпизодов и улучшению
социальной и исполнительной функций в течение последующих
18 месяцев по сравнению с обычными методами лечения.
Непосредственному переносу когнитивно-поведенческих интер-
венций, применяемых при униполярной депрессии, на биполярную
депрессию способствовали небольшие исследования Зарецки, Се-
гала и Гемара [66]: униполярную и биполярную депрессию лечили
по одному и тому же протоколу КПТ, и обе группы пациентов показа-
ли одинаковые результаты. Более комплексное применение КПТ при
биполярном расстройстве представлено в протоколах, ориентиро-
ванных на психообразование, когнитивное переструктурирова-
ние, регулирование активности и сна, управление стрессом, интер-
венции с целью соблюдения режима приема лекарств и стратегии
предотвращения рецидивов. Сторонники этого подхода —Скотт,
Гарланд и Мурхед [60], а также Лам [33]. Например, Лам и др. [33] про-

водили рандомизированное исследование 103 пациентов в рамках
12-18 сеансов в течение первых шести месяцев и двух интенсивных
сеансов в течение последующих шести месяцев лечения (в среднем
16 сеансов). Участвовавшие в исследовании амбулаторные пациен-
ты с биполярным расстройством не находились в остром эпизоде,
но, несмотря на использование стабилизаторов настроения, пере-
живали как минимум два эпизода за последние два года или три эпи-
зода за последние пять лет. Результаты показали сильный защитный
эффект КПТ в течение одного года наблюдения. Частота появления
рецидивов у пациентов при обычном лечении составила 75%, а при
КПТ снизилась до 43,8%. Явные изменения наблюдались и в количе-
стве дней эпизода в течение года с тенденцией к уменьшению про-
должительности госпитализации (в среднем, на 3-7 дня) у тех, кто
получал контрольное лечение.
Данные о сходной с КПТ (поводившейся в соответствии с данным
руководством) эффективности семейно-ориентированной терапии
[39, 40], интерперсональной и социальной ритмической терапий
(ИПСРТ) [16, 17] были представлены в контексте обширной Програм-
мы систематического улучшения лечения для больных биполярным
расстройством (STEP-BD; [43]). Данное исследование отличается
рандомизацией большой выборки амбулаторных пациентов с би-
полярным расстройством, а также изучением результатов лечения
—
трех разных интенсивных психотерапий КПТ, семейно-ориенти-
рованной терапии и ИПСРТ. В этом исследовании психосоциальные
методы лечения применяются как интервенция во время депрессив-
ной фазы биполярного расстройства, а затем как профилактика ре-
цидивов (как и в данном руководстве). Три этих интенсивных метода
лечения сравнивались с состоящей из трех сеансов программой под-
держивающих психообразовательных интервенций, включающих
терапевтический контракт. Результат показал, что все три интенсив-
ных терапии оказались значительно эффективней, чем три сеанса
интервенции. Также следует отметить, что эти психосоциальные ме-
тоды лечения были эффективны там, где не помогла фармакотера-
пия. Другими словами, в связанном с этим исследовании добавление
антидепрессантов к режиму стабилизации настроения не дало ни-
каких преимуществ по сравнению с добавлением плацебо ([57], см.
ниже), тогда как при тех же условиях интенсивное психосоциальное
лечение продемонстрировало большую эффективность. Данные ре-
32 Глава 1
зультаты позволяют закрепить значение психосоциального лечения
биполярного расстройства, которое обеспечивает успех там, где ле-
карства не помогают.
В целом все данные исследований последнего десятилетия
совпадают в признании роли КПТ в лечении биполярного рас-
стройства. Однако следует отметить два ее недостатка. Во-первых,
в протоколе, предложенном Скоттом и др. [61], КПТ показыва-
ет эффективность не выше традиционного лечения для лиц с 12
и более эпизодами настроения. Сейчас проводятся исследования,
которые должны показать, содержит ли протокол, описанный
в данном руководстве, такие же недостатки; но имеющиеся на се-
годняшний день данные действительно говорят о необходимости
направления пациентов с биполярным расстройством на КПТ как
можно раньше. Во-вторых, при формальном тестировании данно-
го протокола КПТ среднее количество сеансов составляло 14 из 30,
.
предусмотренных структурированным протоколом Тем не менее,
опираясь на эффективные результаты применения КПТ для про-
филактики рецидивов при биполярном расстройстве (например,
[ 33]), мы надеемся, что данный протокол будет применяться кон-
кретно на каждом этапе лечения, причем первые 9 сеансов долж-
ны проводиться во время депрессивной фазы, а остальные сеан-
сы — во время восстановления пациента и в эутимические перио-
ды между эпизодами. Таким образом, проведенные до настоящего
момента исследования показали, что за исключением маниакаль-
ных эпизодов, когда пациенты часто не способны эффективно ус-
ваивать информацию, интервенции КПТ могут быть полезны при
острой депрессии, остаточных симптомах или в эутимических
фазах расстройства.
Терапевтическое руководство и стиль лечения
Все когнитивно-поведенческие интервенции делают акцент

на просвещении пациентов: им рассказывают о характеризующей
расстройство самовоспроизводящейся цепочке мыслей, чувств
и поведения и обучают стратегиям изменения поведения, которые
могут скорректировать эти паттерны. Эта информация передает-
ся в виде вербальных инструкций в ходе информационных ин-
тервенций или дидактики, самомониторинга или сократического

метода, используемых в интервенциях когнитивной реструктури-
зации. Также терапевтическое обучение предлагает широкое раз-
нообразие форм самомониторинга, ролевых игр, экспозиций, ви-
дов активности и поведенческих экспериментов, которые исполь-
зуются в протоколах КПТ. Цель состоит в том, чтобы предоставить
пациентам с биполярным расстройством доступную информа-
цию, которая поможет им устанавливать альтернативные паттер-
ны поведения в ситуациях, когда такие паттерны наиболее необ-
ходимы. Чтобы достичь этой цели терапии, информация должна
быть легко усвояемой. Это достигается с помощью регулярной
практики новых стратегий в соответствующих условиях. На усво-
яемость также влияет использование стратегий, максимизирую-
щих возможности обучения и подсказки памяти. По этим причи-
нам в данном руководстве мы постоянно подчеркиваем важность
стиля проведения интервенций и их практики.
Характерной чертой данного терапевтического руководства,
как и других терапевтических подходов (например, [20, 48]), яв-
ляется активное использование историй и метафор, способству-
ющих усвоению терапевтических понятий. Эта стратегия приме-
няется для усиления важности информационных и когнитивных
интервенций переструктурирования с помощью подачи терапев-
тической информации в легко запоминающейся форме. Истории
включены в конкретные сеансы (например, история о тренере
на сеансе 2) и рекомендуются как часть общей стратегии достиже-
ния изменений.
Для эффективного предоставления услуг КПТ данное руковод-
ство подробно описывает конкретные интервенции, которые
нужно проводить на разных этапах лечения. Кроме того, стан-
дартная структура сеансов способствует развитию духа партнер-
ства, познания и решения проблем, которыми характеризуется
КПТ. Также с помощью постоянного назначения домашних зада-
ний и их регулярной проверки в формате еженедельных сеансов
акцент делается на активном подходе приобретения навыков, что
составляет основу КПТ.
Хотя сеансы представляют собой логическую последователь-
ность с конкретным содержанием, которое раскрывается в опре-
деленные моменты терапии, важно также, чтобы когнитивно-по-
веденческий анализ не был принесен в жертву цели унификации.
34 Глава 1
В частности, на этапе 2 концептуализация случаев в рабочих ли-
стах используются для поддержания гибкого модульного подхода,
который фокусируется на уникальном наборе проблем пациен-
та, а не подгоняет всех пациентов под одну мерку, за что недавно
критиковали протоколы мануализированного метода ([ 21]). Ана-
логичным образом, постоянное внимание уделяется стилю прове-
дения интервенций, который должен учитывать различие в спо-
собностях пациентов к обучению. В частности, руководство реко-
мендует психотерапевтам использовать определенные стратегии
для повышения значимости информационных интервенций, об-
легчения запоминания и использования навыков в соответствую-
щие моменты жизни пациента.
Стиль терапии
Для психотерапевтов важно применять к пациенту тот терапев-

тический стиль, который обеспечит комфортную эмоциональную
совместимость. Термин “ комфортная совместимость” сложно опи-
сать, но отчасти он иллюстрирует партнерство и эмоциональные
усилия, сфокусированные на интересах пациента. Хотя в терапев-
тическом руководстве описаны конкретные интервенции, кото-
рые необходимо проводить на каждом сеансе, остается доволь-
но большая свобода выбора в способе их реализации. Например,
каждый психотерапевт сам решает, когда стоит заменить вопрос
мягким “Гм” или когда вместо фразы “ Это звучит как довольно
резкая самокритика” использовать восклицание “ Ого!” Точно так
же каждому психотерапевту нужно решать, как скорректировать,
улучшить или заменить любую из многих метафор, используемых
для иллюстрации терапевтических понятий. Согласно данному
руководству, нужно использовать содержательные метафоры или
живые дискуссии, но не обязательно конкретные примеры, вы-
бранные для сеансов.
Понятно, что и психотерапевт, и пациент играют активную роль
в терапии. В частности, на первых сеансах психотерапевт дает
много новой информации, объясняя пациенту стратегии, кото-
рые следует использовать в лечении. Однако ему следует осторож-
но дозировать эту информацию, проявляя внимание к тому, хочет

ли пациент получить дополнительные сведения; возможно, ходу
терапии больше соответствует обсуждение ранее представленной
информации. Кроме того, начиная с первого сеанса мы стараем-
ся помочь пациенту взять на себя роль второго психотерапевта.
Эта роль важна для активной практики терапевтических навыков,
которые на заключительных трех этапах лечения позволят па-
циенту в полной мере применять навыки заботы о себе, решения
проблем и благополучия. Информационные интервенции, в том
числе использование поучительных метафор, отчасти выполняют
задачу передачи пациенту роли психотерапевта. Работа психоте-
рапевта также состоит в том, чтобы научить пациента справляться
с депрессией и быть самому себе эффективным когнитивно- по-
—
веденческим терапевтом. Таким образом, цель терапии отстра-
нить психотерапевта от заботы пациента о своем здоровье.
В любом случае терапевту необходимо учитывать эмоциональ-
ный опыт пациента. Исследования показывают, что появление
дисфункциональных когниций связано с эмоциональным состо-
янием пациента и плохое настроение вызывает больше негатив-
ных когниций. Если психотерапевт неосознанно избегает эмоцио-
нально напряженных (“ горячих” ) дискуссий на сеансе, важные
возможности для когнитивного переструктурирования будут упу-
щены. Эмоционально напряженные дискуссии также дают психо-
терапевтам возможность непосредственно моделировать навыки
решения эмоциональных проблем. Этот момент является цент-
ральным в лечении депрессии и процессе когнитивной реструк-
туризации, поэтому мы вернемся к нему в главе 2.
Роль лекарственных препаратов

Данное терапевтическое руководство разработано для исполь-
зования совместно с фармакотерапией. Основные методы фарма-
котерапии биполярного расстройства — это постоянное лечение
стабилизаторами настроения, применяемыми самостоятельно или
—
в комбинации с другими препаратами. Литий прототип стаби-
—
лизатора настроения применяется в США для лечения биполяр-
ного расстройства уже более 30 лет. Общие агенты, используемые
в качестве стабилизаторов настроения, также включают противо-
36 Глава 1
судорожные препараты дивалпроекс (депакот), ламотриджин (ла-
миктал) и карбамазепин (тегретол). В последние годы нетипичные
антипсихотические препараты также показали эффективность
в качестве стабилизаторов настроения. Этот класс агентов вклю-
чает арипипразол (абилифай), оланзапин (зипрекса), кветиапини
(сероквель), рисперидон (риспердал) и зипразидон (геодон).
В табл. 1.1 представлены препараты, получившие одобрение Фе-
дерального управления по лекарственным средствам США (FDA)
при лечении фаз биполярного расстройства на 1 ноября 2004 г.
Таблица 1.1. Препараты, одобренные FDA для лечения биполярного

расстройства (по состоянию на 01.11.2004)
Общее название Торговое Острая Острая Лечение

название биполярная биполярная биполярного
депрессия мания расстройства
1 типа
Арипипразол Абилифай У
Хлорпромазин Торазин У
Дивалпроекс Депакоте У
Ламотриджин Ламиктал S
Литий Эскалит У S
Оланзапин Зипрекса V У
Кветиапин Сероквель У
Рисперидон Риспердал
Зипрасидон Геодон У
Сочетание Симбиакс У
Оланзапин /
Флуоксетин
Таблица взята из “ Treatment of bipolar disorder: A guide for patients and
. .
families”, D. A Kahn,P.E Keck,R.H. Perlis,M. W. Otto, & R Ross, 2004,December,
.
A Postgraduate Medicine Special Report, С 1- 108.
Фармакологическое лечение биполярного расстройства связа-

но с серьезными проблемами при соблюдении режима приема ле-
карств [ 28, 29]. Прекращение приема стабилизаторов настроения

сопряжено с риском возникновения рецидивов, особенно при
резком прекращении [53]. Как уже отмечалось, краткосрочные
психосоциальные методы показали свою эффективность в ле-
чении биполярного расстройства и, как выяснилось, улучшили
приверженность соблюдению режима приема лекарств [7]. Одна-
ко психосоциальные методы могут играть гораздо большую роль
в лечении биполярного расстройства.
Общей стратегией является использование антидепрессантов
в сочетании со стабилизаторами настроения [29], но ряд недавних
исследований поставил под сомнение эффективность этого подхо-
да. Например, Немерофф [45] исследовал комбинацию антидепрес-
сантов пареоксетина и имипрамина в виде дополнительного лече-
ния при литиевой терапии. Исследовались амбулаторные пациенты
с биполярной депрессией, лечившиеся литием не менее шести не-
дель. Результаты показали отсутствие значительного преимущества
при добавлении любого из этих антидепрессантов по крайней мере
для пациентов, получавших соответствующий уровень лития. Ана-
логичное отсутствие эффекта наблюдалось при дополнительном
лечении антидепрессантами и в большом двойном слепом плаце-
бо-контролируемом исследовании эффективности лечения анти-
депрессантами (бупропион или пароксетин) по сравнению с пла-
цебо в качестве дополнительного вмешательства к лечению стаби-
лизаторами настроения (литий, вальпроат, карбамазепин и другие
одобренные FDA антиманиакальные средства) [57]. Это обширное
исследование проводилось в разных медицинских центрах США,
где пациенты с биполярным расстройством I и И типа проходили ле-
чение продолжительностью до 26 недель. Существенных различий
между пациентами, получавшими стабилизатор настроения плюс
антидепрессант, и теми, которые получали стабилизатор настро-
ения плюс плацебо, с точки зрения восстановления от депрессии
обнаружено не было. Оба эти исследования ([57] и [45]) поднимают
серьезные вопросы об эффективности антидепрессантов в ослабле-
нии биполярной депрессии. Что особо примечательно, при отсут-
ствии значительного позитивного влияния антидепрессантов [57]
была выявлена большая эффективность психосоциального лечения
(КПТ, семейно-ориентированной терапии и ИПТСР) биполярной
депрессии для той же группы пациентов [43].
38 Глава 1
Использование рабочей тетради пациента
Дополнением к данному руководству служит рабочая тетрадь
для пациентов. Рабочая тетрадь содержит психообразовательную
информацию, к которой пациент может обращаться между сеан-
сами, чтобы закрепить знания, полученные в ходе терапии. Тетрадь
также содержит рабочие листы и формы, которые используется во
время сеансов и для выполнения домашних заданий. Обязательно
рекомендуйте пациенту приносить рабочую тетрадь на каждую
встречу.

Глава 2 Обзор структуры и методов
терапии
'
11 |
Этапы терапии
Данная программа когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)

состоит из 30 сеансов (21 — еженедельно и 9 — раз в две недели)
и направлена на улучшение состояния при остром депрессивном
эпизоде и на обучение технике предотвращения рецидивов.
Терапия проходит четыре формальных этапа.
1. Этап, сфокусированный на депрессии (9 занятий)
2. Этап терапевтического контракта (4 сеанса)
3. Этап составления списка проблем (13 занятий)
4. Этап благополучия (4 занятия)
На каждом этапе терапии используются одни и те же когнитив-

но-поведенческие процедуры, но меняются цели и стиль терапии.
Этап, сфокусированный на депрессии (этап 1)

Первые девять сеансов терапии направлены исключительно
на улучшение состояния пациента, находящегося в депрессии. Те-
рапия состоит в информационных интервенциях, когнитивном
переструктурировании и предписаниях активности. Первые ин-
тервенции посвящены ориентации пациента на когнитивно-по-
.
веденческий подход и вовлечение его в процесс терапии Главная
задача первого сеанса — помочь пациенту принять “терапевтиче-
ский подход к себе”. Это делается для превращения пациента во
“второго психотерапевта” и является первым шагом в формирова-
нии доброжелательной самооценки и навыка управления собой,
что является основой когнитивного переструктурирования. Работа
над “ терапевтическим подходом” помогает естественным образом
перейти к самомониторингу, что в свою очередь является основой
для последующих интервенций когнитивного переструктурирова-
ния. Когнитивное переструктурирование нацелено на исправле-
ние искаженных и дисфункциональных оценок, характеризующих
депрессию. В то же время пациенту предписывается активность,
которая должна помочь ему вернуться к адаптивному поведению
и приятным занятиям, которые создают и поддерживают хорошее
настроение.
Этап терапевтического контракта (этап 2)

Эта стадия лечения состоит из четырех сеансов: три посвяще-
ны составлению терапевтического контракта и определению тем
для следующего этапа лечения, а четвертый знакомит пациента
с гиперпозитивным мышлением. Главный терапевтический метод
на этом этапе — составление терапевтического контракта, кото-
рый можно найти в рабочей тетради пациента. Поскольку в на-
чале терапии необходимо уделить более пристальное внимание
депрессии, тема терапевтического контракта поднимается толь-
ко на этом этапе терапии. Целесообразно также сосредоточиться
на терапевтическом контракте после формирования терапевти-
ческого альянса, когда у пациента выработается позитивное, оп-
тимистическое отношение к терапии и, возможно, восстановятся
периоды эутимии. Именно при таких условиях терапевтический
контракт обеспечивает быстрый прогресс. На стадии контракта
поощряется участие в терапии членов семьи.
Этап составления списка проблем (этап 3)

На третьем этапе лечения используется модульная структура,
позволяющая проработать проблемные области, вызывающие
наибольшую озабоченность пациента и психотерапевта. Этап
включает в себя продолжение интенсивного лечения депрессии,
проработку коморбидных тревожных расстройств (если таковые
присутствуют) и конкретных проблемных областей с помощью,
например, развития навыков ассертивности или коммуникации,
которые помогут пациенту смягчить влияние стресса и предот-
вратить будущие аффективные эпизоды. На этом этапе терапии
.
(см главу 16) для проведения соответствующих модулей во время
сеансов используются рабочие листы с концептуализацией ситу-
42 Глава 2
аций. Данное руководство включает шесть модулей, организован-
ных тематически следующим образом.
Решение проблем.
я Социальные навыки.
* Тревога.
* Релаксация и тренировка дыхания.
* Управление гневом .
* Экстремальные эмоции.
Цель состоит не в полном избавлении от этих коморбидных со-
стояний, а скорее в обучении навыкам, помогающим снизить ди-
стресс и его влияние на депрессивные и маниакальные симптомы.
Этап благополучия (этап 4)

Терапия благополучия [ 12, 13] — это клинический подход, на-
правленный на, образно говоря, оборотную сторону медали тра-
диционной КПТ. Другими словами, вместо ÿ™ вни-
мания на уменьшении проявления симптомов, терапия благопо-
лучия делает упор на максимизации периодов эутимии. По этой
причине она идеально подходит для заключительного этапа те-
рапии, когда успехи должны закрепляться и развиваться. Есть
данные, подтверждающие то, что терапия благополучия является
полезной стратегией борьбы с остаточными симптомами депрес-
сии [ 12]. Она нацелена на увеличение продолжительности перио-
дов хорошего самочувствия и на использование когнитивно-по-
веденческих навыков для устранения субсиндромальных симпто-
мов, т.е. является, по сути, стратегией профилактики рецидивов.
В терапии благополучия отслеживаются и обсуждаются периоды
хорошего самочувствия. Соответствующие клинические интер-
венции предпринимаются для устранения когнитивных и пове-
денческих привычек и стратегий, мешающих достижению или
поддержанию хорошего самочувствия. Естественно, клинические
интервенции для устранения препятствий к благополучию могут
быть идентичны тем, которые применяются в традиционном под-
ходе КПТ. Так или иначе, им обучают в более широком контексте
улучшения качества жизни.
Обзор структуры и методов терапии 43

Структура сеансов
Каждый сеанс нацелен на решение проблем и включает следу-

ющие этапы: а) проверка настроения пациента за прошедшую не-
делю, б) проверка усвоения материала, полученного на прошлой
неделе, и проверка домашнего задания, в) формулировка повестки
сеанса и ее выполнение с учетом отработки понятий, г) подведение
итогов сеанса, д) домашнее задание. Данный формат сохраняет по-
стоянный фокус на пошаговом, направленном на приобретение
навыков подходе, который является основой программы.
Проверка дневника настроения

Сеансы обычно начинаются с “ проверки настроения”. Лучше
всего это делать, просматривая заполненный дневник настроения
пациента. Дневник настроения — рекомендованная часть этой
программы; официальное знакомство с составлением дневника
в контексте КПТ проходит на сеансе 2 (см. также главу 2 рабочей
тетради). Ведение дневника настроения позволяет систематиче-
ски оценивать ежедневные изменения эмоций, режима сна и при-
ема лекарств, а также просматривать отчет о ежедневных стрес-
сорах. В идеале из дневника настроения пациента психотерапевт
получит мгновенное представление о прошедшей неделе. Таким
образом, можно сразу увидеть проблемные области и добавить их
в повестку дня для обсуждения. Многие также находят, что показ
дневника настроения психотерапевту экономит время, оставляя
больше времени для решения самых важных для пациентов про-
блем. Вместо длительного обсуждения событий прошедшей неде-
ли и колебаний эмоций дневник позволяет сразу перейти к кон-
кретным темам. Конечно, эта стратегия эффективна только в том
случае, если пациент постоянно заполняет дневник настроения.
Следить за этим процессом помогает обзор дневника настроения
в начале каждого сеанса. Более подробную информацию о запол-
.
нении дневника см в конце главы.
Проверка домашнего задания

В начале казвдого сеанса психотерапевт проверяет сделанную
на прошлой неделе домашнюю работу. Этот процесс обеспечивает
44 Глава 2
преемственность сеансов и подчеркивает, что психотерапевт с па-
циентом работают над набором целей, для которых важно выпол-
нять домашние задания. В частности, проверка домашнего задания
включает в себя краткое изложение некоторых моментов предыду-
щего сеанса, связанных с содержанием домашней практики.
Поскольку проверка домашнего задания естественным обра-
зом образует мост между содержанием последнего сеанса и наме-
ченной работой, это дает пациентам возможность проверить, на-
сколько хорошо они усваивают материалы сеансов. Иногда паци-
енты с удивлением обнаруживают, что плохо помнят содержание
предыдущего сеанса или не придают значения домашним зада-
ниям, поскольку считают терапевтический сеанс главным полем
для терапевтической работы. Проверка домашнего задания помо-
гает напомнить пациенту, что сеанс терапии — это время для ос-
мысления и повторения процесса изменений, а главная часть ра-
боты по достижению целей выполняется между сеансами.
Составление повестки дня

Проверка домашнего задания также является естественным пе-
реходом к обсуждению успехов или проблем усвоения содержания
прошлого сеанса, и эту информацию можно включить в повестку
текущего сеанса. Повестка должна содержать темы из терапевти-
ческого руководства и обсуждение опасений, новых проблем или
вопросов, возникших у пациента. Как правило, в начало повестки
записываются опасения пациента; по возможности темы из ру-
ководства обсуждаются на сеансе в контексте обозначенных па-
циентом проблем. Например, проблемы с выполнением предпи-
санной активности (на сеансе 3) можно использовать как пример
для следующей стадии когнитивного переструктурирования (на
сеансе 4).
Подведение итогов сеанса

Каждый сеанс должен включать краткое резюме рассмотрен-
ных тем. Делая сжатый обзор основных понятий, психотерапевт
должен учитывать, что депрессия негативно влияет на память
и концентрацию. Кроме того, содержание сеанса часто вызывает
у пациента сильные эмоции, которые могут отвлекать его и тем

самым препятствовать запоминанию содержания. Резюме рас-
смотренных на сеансе тем поможет ему закрепить информацию.
Чтобы произошло такое закрепление, важно сделать пациента
участником процесса. Например, психотерапевт может попро-
сить пациента передать своими словами некоторые обсуждавшие-
ся на сеансе понятия, которые он должен запомнить.
Домашнее задание
Сеансы следует завершать домашним заданием (для некоторых
пациентов более подходящим и точным является термин “ домаш-
няя практика” ). Формулирование задания должно естественным об-
разом вытекать из краткого содержания сеанса, например: “ Сегодня
мы рассмотрели новый навык, и в течение недели вам нужно будет
практиковать его и проверить, помогает ли он вам” . Домашнее
задание нельзя задавать без учета проблем, с которыми пациент мо-
жет столкнуться при его выполнении и которые могут быть связаны
с его графиком или эмоциональными препятствиями. Наконец, пси-
хотерапевт может завершить сеанс, напомнив пациенту, что целью
домашней практики является обучение, а не стремление выполнить
—
что-то “ идеально” . Это обучение на основе решения проблем с вы-
полнением заданий, которое при правильном подходе приводит
к улучшению продуктивности последующих сеансов.
Запись сеансов
Как уже отмечалось, домашнее задание дается с учетом того,
что большая часть работы над целями происходит между сеанса-
—
ми; сеанс терапии это время для концептуализации и отработки
процесса изменений. По этой причине рекомендуется постоянно
записывать содержание сеанса на магнитофон. Начиная с сеан-
са 1, пациенту рекомендуется записывать сеансы на магнитофон
и прослушивать их перед следующим занятием. Эта процедура по-
зволит ему эффективно усваивать информацию каждого сеанса.
В первую очередь рекомендуется записывать первые восемь сеан-
сов, когда пациент получает наибольшее количество дидактиче-
ской информации и впервые отрабатывает навыки. Со временем
этот процесс можно свести на нет.
46 Глава 2
Конечно, решение о записи сеансов полностью зависит от са-
мого пациента. Многие не хотят слышать свой голос в воспроизве-
дении. Психотерапевт должен поощрять запись, но не настаивать.
Запись можно прекратить, когда пациент и психотерапевт прихо-
дят к соглашению, что полученная в ходе этого дополнительная
информация является несущественной или пациент стал менее
в ней заинтересован.
Элементы терапии
Информационные интервенции
Информационные компоненты объясняют пациенту модель
расстройства, обосновывают терапевтические процедуры и ру-
ководят его участием в терапии. На ранних этапах лечения вни-
мание уделяется выявлению факторов, которые расстраивают
пациента, и мобилизации его усилий по изменению. Этот про-
цесс включает объяснение когнитивно-поведенческой модели
взаимовлияния мыслей, чувств и поведения. Затем пациента про-
сят дополнить эту дидактическую информацию наблюдением
за собственным опытом, чтобы проверить модель и определить
влияние своих мыслей на настроение. Информационные интер-
венции также используются для определения стратегий измене-
ния (например, формулировки цели и обоснования домашних
заданий) и показателей процесса изменения (промежуточных
признаков прогресса).
Когнитивное переструктурирование
Когнитивное переструктурирование во время острой депрес -
сивной фазы направлено на изменение дисфункциональных
и депрессогенных когниций и глубинных убеждений, а поз-
же — на гиперпозитивные мысли, которые не только являют-
ся симптомом мании (гипомании), но и служат причиной или
поддерживающим фактором этой аффективной фазы. Позже,
на этапе составления списка проблем, интервенции когнитивно-
го переструктурирования применяются для контроля коморбид-
ных состояний.

Когнитивное переструктурирование исходит из того, что вос-
приятие пациентом событий влияет на его чувства и поведение.
При когнитивном переструктурировании следует рассматривать
мысли как гипотезы и делать акцент на формировании более
точных паттернов мышления. Не следует предпринимать попы-
ток принуждать пациентов к “ счастливым мыслям” . Вместо этого
основное внимание надо направить на помощь пациенту в мак-
симизации адаптивных и реалистичных паттернов мышления.
Стратегии когнитивного переструктурирования включают управ-
ляемое обсуждение, сократический метод и самомониторинг,
которые можно усилить поучительными историями, например
историей о тренере на сеансе 2. Кроме того, когнитивным изме-
нениям также способствуют процедуры “ поведенческого экспе-
римента” . В поведенческом эксперименте с помощью запрограм-
мированного опыта проверяется валидность конкретных убежде-
ний. Предполагается, что в таких ситуациях пациенты, наблюдая
за собственным исполнением и результатами действий, приходят
к более адаптивным ожиданиям и правилам в будущих экспози-
циях. Использование в терапии поведенческих экспериментов
подчеркивает тот факт, что когнитивные изменения не должны
всецело полагаться на вербальные аргументы. Напротив, поведен-
ческие эксперименты используют конкретные наблюдения за со-
бытиями, чтобы привести когниции в соответствие с их реальны-
ми результатами.
В данной программе интервенции когнитивного переструкту-
рирования вводятся после уточнения статуса мыслей, когда паци-
—
енту напоминают, что мысли это поведение. В идеальных усло-
виях мысли являются инструментом адаптации к жизни. Было бы
ошибкой уделять им внимания больше, чем реальным событиям
в жизни, или позволять каким-то образом окрашивать восприятие
—
событий. В целом пациента учат, что мысли это поведение, кото-
рое не следует рассматривать как правильное или неправильное, а,
скорее, как полезное или вредное. Одна из целей когнитивного пе-
—
реструктурирования побудить пациента прекратить полагаться
на неадаптивные когниции и подтолкнуть его к использованию
полезных альтернатив.
Когнитивное переструктурирование можно применить к каж-
дой из трех взаимосвязанных целей изменения: 1) эмоциональ-
48 Глава 2
ному тону внутреннего диалога, 2) искажениям в интерпретации
событий, 3) развитию более полезных когнитивных навыков.
Психотерапевт сам определяет, какой из этих элементов следу-
ет специально выделить в контексте интервенции когнитивного
переструктурирования, особенно на последних сеансах лечения.
Первоочередное внимание на сеансе 1 уделяется эмоциональному
тону внутреннего диалога. На этом сеансе акцент делается на при-
нятии терапевтической эмпатии и использовании рационально-
го тона в диалоге с собой. Еще раз вернуться к этой теме следует
в конце сеанса 2 при рассмотрении истории о тренере. Цель этих
—
интервенций заменить карательный, резкий или насмешливый
стиль внутреннего диалога на самоподдержку и адаптивный са-
моконтроль. Обратите внимание, что работу над тоном когниций
можно начать в любой момент терапии.
Начиная с сеанса 3 и далее, основное внимание уделяется ког-
нитивному переструктурированию, оценивающему точность
мыслей. Для этих интервенций пациента учат оценивать точность
мыслей, используя информацию о типичных когнитивных иска-
жениях в сочетании с регулярным самомониторингом. Цель со-
стоит в том, чтобы помочь пациенту подавлять автоматические
когнитивные реакции на события и выбирать альтернативные,
более точные объяснения.
Работа по устранению искажений и негативного тона когниций
дополняется интервенциями для усиления адаптивного внутрен-
него диалога. Эти интервенции основаны на представлении о том,
что попытки уменьшить неадаптивное поведение необязатель-
но усиливают адаптивные привычки. Интервенции, способству-
ющие развитию адаптивного внутреннего диалога, начинаются
в контексте истории о тренере и становятся центром внимания
как часть когнитивного переструктурирования и навыков реше-
ния проблем.
В качестве завершения упражнений по когнитивному пере-
структурированию пациентов просят осознавать свои эмоции
в данный момент и при обнаружении эмоциональных измене-
ний исследовать как внешнюю ситуацию (“ Что происходит?” ),
так и внутреннюю среду (“ Что я говорю себе?” ). В идеале этот про-
цесс должен завершиться чувством эмпатии к себе: “ Я чувствую
себя плохо; как можно объяснить происходящее? ” Эти вопросы

направляют пациента к определенному стилю самоанализа. Па-
циент с уважением принимает эмоции такими, какие они есть,
и заменяет реакцию самонаказания за них на более адаптивные
альтернативы (независимо от того, включают ли альтернативы
когнитивное переструктурирование, прямое решение проблем
или принятие негативного события).
Получить доступ к соответствующим эмоциям и сопровождаю-
щим их “ горячим” когнициям помогает самомониторинг и ана-
—
лиз проблемных событий и эмоций два элемента, являющиеся
частью традиционной КПТ. Для психотерапевта важно исполь-
зовать эти возможности путем применения к присутствующим
эмоциям специальных интервенций. Например, дидактическая
информация о когнитивном переструктурировании должна по-
даваться на сеансе в соответствии с эмоциональным состоянием
пациента, а не абстрактно от него. Однако обучение в контексте
“ горячих” эмоций может быть сорвано из-за нежелания пациента
их испытывать. Спокойное отношение психотерапевта к эмоциям
пациента и соответствующая эмпатия в сочетании с подходом ре-
шения проблем демонстрируют пациенту модель навыков, кото-
рые он должен приобрести. Такое моделирование нужно рассмат-
ривать как главную особенность КПТ.
Предписания активности
Предписания активности используются вместе с когнитивным
переструктурированием, чтобы вернуть страдающих от депрес-
сии пациентов к приятной и полезной жизнедеятельности, а так-
же обеспечить баланс активности для стабилизации настроения
после достижения эутимии. Расписание активности вводится вме-
сте с самомониторингом текущей активности. Оно сопровожда-
ется анализом и последующими предписаниями потенциально
приятных занятий из списка возможных. Когнитивное переструк-
турирование играет решающую роль в подготовке пациентов
к адаптивному подходу и интерпретации реакций на предписа-
ния активности. Предписания активности также используются
для смягчения стресса и помогают пациентам придерживаться ре-
гулярного графика с вознаграждающими перерывами. Самомони-
торинг выполнения этого расписания станет контекстом для ис-
50 Глава 2
следования самоподкрепления и формирования адаптивных
когнитивных реакций на правильный уровень активности и до-
стижения. Кроме того, на более поздних этапах лечения расписа-
ние активности поможет выявлять сигналы начала аффективного
эпизода. Например, если пациент узнает, что его активность сни-
зилась (или, как в случае гипоманиакальной фазы, значительно
повысилась), психотерапевт может использовать эту информа-
цию для формирования программы ранней интервенции .
Первым шагом в программе предписаний активности является
совместная с пациентом оценка текущего уровня активности и его
влияния на пациента. Как будет видно из приведенных ниже приме-
ров, предписывающие активность упражнения предоставляют от-
личную возможность для когнитивного переструктурирования На .
самом деле оценка когниций пациента о запланированной актив-
ности, в частности, ожидаемого уровня исполнения, является стан-
дартным компонентом процесса предписания. В следующем раз-
деле на примерах показано, как мониторинг активности помогает
выбрать сочетание когнитивных и активных интервенций. Особое
внимание уделено разнообразию способов применения когнитив-
ных интервенций.
Мы также приводим примеры использования “поведенческих
экспериментов” в контексте либо ролевого разыгрывания ситу-
аций, либо домашних заданий, предоставляющих пациенту воз-
можность проверять точность своих мыслей путем повторения
жизненных ситуаций, содержащих запланированную активность.
Введение предписаний активности
Первый шаг в формировании расписания активности — помочь

пациенту обдумать занятия, которые ему когда-то нравились или
которые он считает важными. Этому процессу поможет рассмот-
рение подходящих областей полезной активности, представлен-
ных в рабочей тетради. Дальнейшая помощь в создании перечня
потенциально полезной активности представлена в виде списка
приятных занятий в рабочей тетради.
После составления с пациентом списка предлагаемой активно-
сти психотерапевт должен помочь ему выбрать отправную точку.

Часто пациент хочет начать с занятий, исходя из чувства вины или
“ отставания” в выполнении основных ежедневных обязанностей.
Важно порекомендовать ему хорошо продуманный план активно-
сти, включающий социальные и развлекательные мероприятия,
физические упражнения /спорт, хобби, встречи с людьми и де-
ятельность, связанную с работой, а не просто занятия, вызываю-
щие чувство вины из-за того, что пациент долгое время уклонялся
от их выполнения. Рассмотрите следующий эпизод из врачебной
практики.
Эпизод из врачебной практики

Пациентка: Меня так подавляет работа по дому, которую нужно вы-
полнить! У меня везде беспорядок. Я понимаю, что нужно что-
то делать, но не знаю, с чего начать.
Психотерапевт: Это действительно подавляет. Полезно было бы
составить расписание, помогающее выполнять дела по дому.
Пациентка: Да, но у меня нет постоянного расписания домашних
обязанностей уже больше шести месяцев. В результате я так
все запустила, что никогда не наверстаю упущенное. Получа-
ется, из-за того, что нужно сделать очень многое, все трудней
находить мотивацию.
—
Психотерапевт: Что ж, главное чтобы вы не пытались браться
за все дела сразу. Давайте попробуем вместе составить план
пошаговых действий, чтобы вы не чувствовали себя такой по-
давленной, но могли начать делать то, что давно хотели.
Пациентка: Хорошо звучит, но, честно говоря, я не уверена, что
у меня есть силы сделать многое.
Психотерапевт: Ну, это еще одна причина, почему так важно, что-
бы вы делали все дела постепенно. Думаю, что, если мы соста-
вим план, вы почувствуете его полезность. Давайте считать
это экспериментом. Бьюсь об заклад, что, начав делать то, что
раньше откладывали, вы почувствуете себя лучше и посмот-
рите на ситуацию по-другому.
Пациентка: Я очень на это надеюсь.
52 Глава 2
Психотерапевт: Прежде чем мы разработаем конкретный план, мне
хотелось бы получить некоторое представление о том, что вы
в настоящее время делаете ежедневно.
Пациентка: Как я уже сказала, я делаю очень мало. Большую часть
дня я провожу во сне или лежа в постели, думая о том, чего
я не делаю.
Психотерапевт: Я бы хотел, чтобы на следующей неделе, ис-
пользуя еженедельный график активности в своей рабочей
тетради, вы проследили за тем, что делаете каждый день.
Ваши описания могут быть очень краткими. Например, вы
можете написать “ сидела в кресле, пила кофе и смотрела те-
левизор” .
Пациентка: Хорошо. Я попробую.
Часто впоследствии пациент сообщает о более высокой сте-
пени активности, чем сам предполагал. Важно указать ему на это
и использовать эту информацию, чтобы оспорить некоторые
его начальные суждения, например “ Я ничего не могу довести
до конца ” или “ Я ничего не делаю” . Информация базового уров-
ня также важна для оценки фактической и повышенной актив-
ности. Пациентов в депрессивной фазе плохо спланированное
предписание активности может привести к неудаче и подтверж-
дению мыслей наподобие “ Я ничего не делаю правильно” или “ Я
глуп ” . Возможно, разумно выбрать только одну задачу и разбить
ее на более мелкие шаги. Подробно обсудите это с пациентом.
В течение следующих недель лечения вы будете добавлять но-
вые занятия с возрастающей степенью сложности и временнь/ -
ми обязательствами. Важно включать в план активности пациен-
та приятные занятия (например, социальные контакты, хобби)
в качестве дополнения к заданиям, основанным на мастерстве
(например, домашнее обязанности).
Поскольку люди часто концентрируются скорее на выполнении
задач, чем на их инициировании, важно помочь пациенту заплани-
ровать задачи (день недели, время суток, полезные подсказки и т.д.)
и разбить задачу/активность на составные шаги. Это повысит веро-
ятность ее выполнения и наметит цели для пошагового успеха. Рас-
смотрим следующий эпизод из врачебной практики.

Психотерапевт: На прошлом сеансе вы сказали, что чувствуете
себя подавленной из-за того, что не выполняете домашние
дела регулярно. Тем не менее важно, что при составлении это-
го плана мы подчеркнули необходимость решать задачи по-
степенно. На прошлом сеансе вы составили довольно длин-
ный список домашних дел, которые, на ваш взгляд, надо сде-
лать. Вы можете выбрать несколько из них для начала ?
Пациентка: Это сложно сделать. Все они важны.
Психотерапевт: Как насчет того, чтобы начать с тех дел, на кото-
рые уйдет меньше всего времени?
Пациентка: В таком случае, наверное, я начну с подметания
крыльца каждые несколько дней, ежедневной поливки расте-
ний в саду, мытья посуды раз в день и походов в магазин за
продуктами пару раз в неделю, чтобы в доме была еда.
Психотерапевт: Как насчет того, чтобы из вашего списка дел
на этой неделе выбрать только два и добавить одно, которое
немного более приятно?
Вернитесь с пациентом к расписанию активности и помогите

ему составить план и выбрать конкретное время для выполнения
каждого занятия. Очень важно при выполнении задания помочь
пациенту выявить потенциальные проблемы. Точно так же вы
должны использовать метод решения проблем, чтобы увеличить
вероятность того, что пациент попытается выполнить поставлен-
ную задачу. Акцент следует делать на попытках выполнить задачу,
а не на ее завершении, особенно на первых порах.

Психотерапевт: Какое время дня будет лучшим для выполнения
этих дел?
Пациентка: Не знаю. Только не утром. По утрам я очень подавлена
и хочу спать.
Психотерапевт: В какое время дня вы обычно чувствуете себя
лучше всего?
54 Глава 2
Пациентка: Ближе к вечеру.
Психотерапевт: Если так, возможно, это — подходящее время
для вашей активности. Когда мы позже добавим еще другие
дела, их невозможно будет втиснуть в вечерние часы, но пока
давайте попробуем увеличить шансы на то, что вы захотите
выполнить эти задачи в то время, когда чувствуете себя хоро-
шо. Если для вас так лучше, двигайтесь дальше и внесите этот
план в свое расписание активности.
Пошаговое движение к цели
Еще одной составляющей подхода решения проблем является

обучение пошаговому движению к цели. Для достижения более
глобальных или долгосрочных целей пациенту может потребо-
ваться помощь в логическом структурировании шагов. Например,
если его цель — купить новый автомобиль, первоначальными за-
дачами могут быть экономия определенной суммы денег в неделю
и/или поиск в Интернете доступных цен на автомобили. Следу-
ющие цели могут включать покупку автомобиля, изучение вари-
антов финансирования и т.д. Рабочий лист “Долгосрочные цели”
(релейная диаграмма) приведен в главе 8 рабочей тетради (копию
см. в приложении). Попросите пациента использовать этот рабо-
чий лист, если это необходимо для успеха терапии.
Учет проблем при выполнении домашних заданий
Центральной задачей психотерапевта в когнитивно-поведен-

ческой терапии является просвещение пациента о неадаптивных
паттернах и их адаптивных альтернативах, планирование изме-
нений и назначение соответствующей домашней практики, по-
могающей осуществить эти изменения. Поскольку неправильное
выполнение домашнего задания ведет к плохому результату, пси-
хотерапевты КПТ должны прилагать все усилия, чтобы помочь па-
циенту добиться правильного выполнения процедур домашней
практики.

При столкновении с невыполнением домашнего задания пове-
денческие терапевты должны оценить выполнение определенных
условий. Эти условия представляют собой ряд положений, облег-
чающих выполнение домашних заданий.
1. Пациент понимает причину интервенции и потенциальные
преимущества ее применения.
2. Пациент обладает необходимыми навыками для проведения
этой интервенции, т.е. требуемый при выполнении задания
навык является результатом управляемого развития имею-
щихся у него способностей.
3. Пациент отработал подобного рода интервенцию на сеансе
до того, как его попросили провести ее вне сеанса.
4. Были изучены страхи и дисфункциональные ожидания, свя-
занные с выполнением домашнего задания.
5. Потенциальные препятствия на пути к выполнению задания
были рассмотрены в формате подхода решения проблем.
6. У пациента имеется достаточное количество напоминаний,
чтобы не забыть выполнить задание.
7. Пациент способен определить условия, при которых домаш-
няя практика должна быть выполнена.
8. Пациент активно участвует в выполнении задания.
Стратегии, которые помогут максимизировать выполнение
этих условий, описаны в следующих разделах.
Мотивация к выполнению заданий

Иногда причиной плохого выполнения задания является то,
что оно недостаточно связано с целями пациента. Пациентам
надо рассказать, почему проводится конкретное вмешательство,
и у них должны быть хотя бы минимальные ожидания, связан-
ные с успешным выполнением домашней практики. Ознакомле-
ние пациента с “ опознавательными сигналами” изменений может
усилить мотивацию. Другими словами, пациентам надо показать
на примерах, какие эмоции они должны испытать (например, чув-
ствовать, говорить и думать) во время выполнения задания, если
56 Глава 2
все пойдет хорошо. Рассмотрим следующий эпизод из врачебной
практики.
Психотерапевт: Раз вы хотите по-новому подойти к проблеме со
своим сводным братом, что, на ваш взгляд, вы должны почув-
ствовать, пытаясь отреагировать так, как мы решили сегодня ?
Пациентка: Думаю, я буду чувствовать себя странно и, возможно,
забеспокоюсь.
Психотерапевт: Совершенно верно! Я уверен, что, когда вы буде-
те реагировать каким-то другим образом, не похожим на все,
что было в последние несколько месяцев, вы почувствуете себя
странно. Вы больше не будете делать то, что от вас ожидают, не
пойдете проторенной стезей. И поскольку вы будете делать не-
что отличное от привычных действий, то можете почувство-
вать себя странно и тревожно. На вашем месте я воспринял бы
это как сигнал того, что вы на правильном пути. Если вы по-
чувствуете себя странно и тревожно при общении со сводным
братом, это будет сигналом того, что вы на правильном пути
к новым решениям, которые мы обсудили.
Управляемые шаги на пути к освоению навыков

—
Правильная стратегия успеха отправить пациента выполнять
домашнее задание только после того, как оно отрепетировано
на сеансе (в ходе ролевой игры или воображаемого выполнения
упражнения). Точно так же, если пациент приходит на сеанс со
словами, что задание было слишком сложным, психотерапевт дол-
жен отработать на сеансе его составные части. В таком случае он
задаст повторно только часть предыдущего домашнего задания,
предварительно убедившись, что оно выполнимо.
Оценка и управление страхами и дисфункциональными ожиданиями

Домашние задания предоставляют прекрасную возможность
для когнитивного переструктурирования. При их назначении
спросите, ожидает ли пациент, что у него могут возникнуть труд-
ности с выполнением. Помогите ему решить проблему, попросив
определить самый сложный аспект задания. Устранение предпо-
лагаемых или реальных проблем при выполнении заданий даст

еще одну возможность проиллюстрировать стратегии решения
проблем и/или когнитивного переструктурования.
Проблемы с "забыванием"
Пациент может не выполнять задания просто потому, что ему
трудно в течение недели между сеансами держать в памяти интер-
.
венцию Кроме живых примеров и историй, вы можете предло-
жить пациенту делать аудиозаписи сеанса, а затем прослушивать
их в течение недели в промежутках между запланированными
сеансами. В качестве альтернативы вы можете записывать кон-
кретные задания на листе бумаге (или попросите пациента делать
это). Также полезно использовать цветные стикеры, продающихся
в магазинах канцелярских товаров. Дайте их пациенту и попроси-
те прикрепить там, где они будут несколько раз в день попадать-
ся на глаза (например, на телефон, зеркало в ванной комнате или
дверные ручки). Объясните пациенту, что разные стикеры должны
обозначать разные вопросы, которые обсуждались на терапевти-
ческом сеансе на этой неделе, и, увидев их, он должен вспомнить
о домашнем задании.
Повторение
Чтобы научить пациента применять интервенции, нужно от-
рабатывать их при соответствующих обстоятельствах. Например,
навык управления тревогой имеет смысл отработать, когда паци-
ент встревожен, а не расслаблен. По возможности используйте
ролевые игры, чтобы научить его определять соответствующие
внутренние (настроение) или внешние (люди или места) сигна-
лы для применения нового навыка. Отрабатывая в ролевых играх
использование нового навыка (например, ассертивности) в от-
вет на соответствующие сигналы (например, придирки), пациент
сможет лучше подготовиться к использованию этого навыка в ре-
альной жизни.
Использование подсказок
Один из способов подготовить пациента к применению альтер-
нативных навыков — это познакомить его с метафорой процесса
58 Глава 2
изменений. Одна из наших любимых метафор, взятая из терапии
принятия и ответственности [20], касается установки пациента
в начале терапии. Метафора использует образ человека, упавшего
в яму и отчаянно пытающегося выбраться. Стремясь вылезти на-
верх, человек использует подручный инструмент — лопату. Неза-
висимо от того, копает он быстро или медленно и большая лопата
или маленькая, человек все равно останется в яме, поскольку ин-
струмент, которым он пользуется, предназначен для копания, а не
для выхода из ямы. Следующий образ представляет альтернативу
лопате (существующим привычкам) — лестницу. Однако чтобы
использовать лестницу, нужно оставить лопату. Выпустить лопату
из рук — зачастую самая трудная задача.
Как подробно описано у Отто [49], эта метафора помогает па-
циенту осознать, как порой трудно отбросить старые привычки
и что с новыми и полезными альтернативами поначалу будет не-
комфортно. Кроме того, образ лопаты и лестницы являетсяполез-
ной визуальной подсказкой, которую можно использовать при
выполнении домашнего задания. Обнаружив у себя неадаптив-
ные паттерны поведения, пациент запишет их вместе с сигна-
лами на той стороне карточки, где нарисована лопата. Сигналы,
связанные с найденными вместе с терапевтом альтернативными
реакциями, записываются на другой стороне карточки — там,
где нарисована лестница. Затем пациент получает карточку как
подсказку, в каких ситуациях он должен применять новые на-
выки и альтернативные реакции. Пациенты, которым нравится
метафора лопаты и лестницы, часто довольны этим методом, по-
скольку он помогает им кратко на бумаге описать содержание се-
анса и предстоящие задачи.
Привлечение пациента в качестве второго психотерапевта

В каждом конкретном случае желательно постараться привлечь
пациента к принятию решения о видах домашней практики, ко-
.
торые ему лучше всего подходит На первых сеансах, даже если
конкретные задания уже запланированы, их следует еще раз обсу-
дить с пациентом и спросить, считает ли он их подходящими или
их надо скорректировать, чтобы они лучше соответствовали его
целям. Если пациент изначально отказывается от выполнения до-

машних заданий или пессимистично настроен на этот счет, пере-
формулируйте их задачи и используйте подход решения проблем
для достижения терапевтической цели альтернативными метода-
ми. В любом случае вы можете изменить формулировку задания,
чтобы помочь пациенту его выполнить и достичь главной цели —
освоения навыков.
Решение проблем с приемом лекарств

Учитывая потенциальные проблемы, которые могут возникнуть
при прекращении приема лекарств у пациента с биполярным рас-
стройством, особенно при резком прекращении [53], для когни-
тивного терапевта крайне важно контролировать этот процесс.
Регулярный контроль за соблюдением режима приема лекарств
должен стать частью проверки прогресса и домашних заданий,
с которых начинается каждый сеанс. Если с соблюдением режима
приема медикаментов возникают проблемы, в ходе терапевтиче-
ского обсуждения следует выявить причины этого. Как правило,
пациенты называют в числе причин побочные эффекты препа-
ратов, интерпретацию симптомов в духе снижения потребности
в лекарствах, отсутствие социальной поддержки, несоответствие
графика приема лекарств личному графику и убеждение о “ чрез-
мерной зависимости” от лекарств. Выявленные препятствия затем
можно исследовать в рамках когнитивного переструктурирова-
ния и интервенций решения проблем как регулярной составляю-
щей лечения. Описанные ниже эпизоды из врачебной практики
характеризуют клинические проблемы, связанные с несоблюде-
нием режима приема лекарств.
Эпизод из врачебной практики 1

Пациентка, 34-летняя одинокая женщина, страдала быстро-
циклическим биполярным расстройством и булимией. Большин-
ство психиатрических препаратов мало помогали в решении про-
блем со скачкой мыслей и гипоманиакалъным поведением, а новая
схема приема лекарств, на которую пациентка перешла, хотя
и была многообещающей, однако способствовала увеличению
60 Глава 2
веса. Учитывая давние проблемы с булимией, пациентка неохот-
но принимала препараты, которые могли усугубить одну из ее
проблем.
Психотерапевт: Итак, ваш психиатр назначил вам несколько но-
вых препаратов.
Пациентка: Да, это так, но помогут ли они? Я уже столько все-
го перепробовала , что чувствую себя подопытной морской
свинкой.
Психотерапевт: Да, вы многое перепробовали. Я понимаю, что
вы расстроены из- за того, что принимали так много лекарств,
и мне жаль, что предыдущие плохо помогали. Вы начали при-
нимать новые ?
Пациентка: Да, сегодня. Я не знаю, каков будет результат. Что это
изменит?
Психотерапевт: Если посмотреть на вашу историю приема ле-
карств, то станет ясно, что они не помогали по конкретным
причинам. Одни вызывали у вас тошноту, от других появилась
сыпь, а еще два, как оказалось, совсем не подействовали. Можно
найти причины неэффективности каждого, то нельзя сказать,
что все лекарства полностью были неэффективны. Я надеюсь,
что новым препаратам вы, по крайней мере, дадите шанс.
Пациентка: Да, я попытаюсь. Я обещала своему врачу, что попро-
бую в течение двух недель.
Пациентка соблюдала режим приема лекарств, но начала наби-

рать вес. Увеличение веса стало большой проблемой для нее, по-
скольку ранее она страдала булимией и анорексией. Мы обсудили
соблюдение режима приема лекарств в контексте истории ее
расстройства пищевого поведения.
Пациентка: Я знаю, что толстая. Вы только посмотрите на меня!
(На самом деле ее вес был недостаточен для ее роста). Я не ду-
маю, что смогу впредь принимать эти препараты. Я не соби-
раюсь еще толстеть! Это бессмысленно! Лучше я буду худой.
Психотерапевт: Сколько вы прибавили в весе ?

Пациентка: Не знаю, 1, 5- 2 кг. Просто я знаю, что толстая.
Психотерапевт: Но зато ваши мысли гораздо меньше скачут, и вы
можете их контролировать. Вы также стали лучше спать. Не хо-
телось бы потерять эти достижения. Мы должны найти золотую
середину. Как можно сделать так, чтобы вы продолжали прием
лекарств, которые вам помогают, и при этом не набирали вес,
из-за чего можете прекратить прием ? Вы стали больше есть?
Пациентка: Нет, я веду дневник приема пищи для своего диетоло-
га. Я думаю, что ем так же, как и раньше.
Психотерапевт: А как насчет упражнений ?
Пациентка: Да, я перестала ходить в спортзал. У меня просто нет
времени, и мне на это плевать.
Психотерапевт: Вы не думаете, что стали набрать вес потому, что
не так активны?
Пациентка: Может быть, так и есть. Я не была в спортзале с тех
пор, как вышла из вашего кабинета на прошлой неделе.
Психотерапевт: Я посоветовал бы вернуться к каким-то регуляр-
ным упражнениям. Вы не только похудели бы или, по крайней
мере, поддерживали тот вес, который у вас есть, но и улучши-
ли физическую форму и немного сняли бы стресс. Возможно,
стоит подумать, как вернуть физическую нагрузку в свой еже-
дневный график?
После небольшой корректировки графика пациентка смогла вер-
нуться к обычному режиму физических упражнений. Она не при-
бавила в весе, стала лучше себя чувствовать и лучше относиться
к приему лекарств.

Пациент — мужчигш в возрасте 21 года с недавно появившимся би-
полярным маниакальным расстройством I типа. Его госпитали-
зировали после умеренно деструктивного маниакального эпизода
и прописали нейролептики. У пациента сильные опасения, что он
утратит остроту чувств, и он хочет временно прекратить при-
ем лекарств, чтобы снова почувствовать подъем.
62 Глава 2
Пациент: Итак, меня посадили на эти лекарства, которые должны
стабилизировать настроение. Даже не знаю. Из-за них я не
чувствую никаких эмоций, словно я зомби.
Психотерапевт: Я понимаю, о чем вы. Когда люди, находящиеся
в маниакальном состоянии, принимают стабилизирующие
настроение препараты, они часто чувствуют себя так, словно
у них нет эмоций.
Пациент: Совершенно верно! Как будто у меня нет никаких
эмоций.
Психотерапевт: Но все же они у вас есть. Просто сейчас они не
такие экстремальные, поэтому переживаются по-другому. Ча-
сто после того как вы испытываете экстремальный подъем,
например во время маниакального эпизода, менее сильные
эмоции кажутся скучными. Иногда вы можете даже чувство-
вать себя безжизненным.
Пациент: Правда ? Иногда я думаю, что мне нужно просто нена-
долго перестать принимать препараты, чтобы я снова смог
ощутить подъем. Мне нравится эта сила эмоций.
Психотерапевт: Когда вы не принимаете лекарства, эмоции дей-
ствительно ощущаются более интенсивно, к сожалению, вы
теряете над ними контроль.
Пациент: И вы мне говорите об этом! Я испортил отношения с де-
вушкой. Я сказал ей такие неприятные вещи! Может быть,
я просто откажусь от лекарств на выходные ? Тогда я смогу
быть на подъеме, когда мы с друзьями выйдем где-нибудь
посидеть. Я люблю быть в компании друзей по выходным.
Но кто захочет общаться с бесчувственным чурбаном ?
Психотерапевт: Опасно экспериментировать с лекарствами та-
ким образом. Стабилизатор настроения должен накапли-
ваться в организме, и чтобы он работал, в крови должен
быть его определенный уровень. Если вы прекратите прием
лекарств на выходные, то можете снова потерять контроль.
Пациент: Друзья всегда говорят мне, что я им нравлюсь, потому
что веселый и смешу всех. Я не чувствую подъема с этими ле-
карствами.

(Это может быть идеальным моментом, чтобы поговорить
о когнициях и самовосприятии, которые мешают соблюдению
режима приема лекарств.)
Психотерапевт: Возможно, опасения, связанные с приемом ле-
карств, имеют какое-то отношение к тому, как вы себя вос-
принимаете?
Пациент: Вы так думаете?
Психотерапевт: Я думаю, что стабилизатор настроения не может
лишить вас индивидуальности. Вам может показаться, что,
принимая лекарства, вы становитесь менее интересным, но
я думаю, что было бы неплохо спросить у ваших друзей, так
ли это на самом деле.
Пациент: Бьюсь об заклад, они скажут, что я стал не таким весе-
лым.
Психотерапевт: А даже если и скажут ? Что плохого в том, чтобы
быть не таким веселым, как обычно?
Пациент: Ну, я вообще-то не знаю. Разве что моим друзьям может
не понравиться проводить со мной время, как раньше.
Психотерапевт: Ранее мы обсуждали, что вашим друзьям трудно
быть с вами, когда вы на подъеме.
Пациент: О, я знаю! Помню, в прошлый раз я сказал то, что, ду-
мал, и было смешно, но никто не смеялся, и тогда я начал ру-
гать их. Это было в клубе с моими лучшими друзьями, и тогда
я обозвал их. Потом они долго еще не разговаривали со мной.
Думаю, что вы правы.
Психотерапевт: Но вы также боитесь, что ваша прежняя ин-
дивидуальность изменилась. Я думаю, что прежде чем вы
делать такое предположение, следует поинтересоваться
у друзей.
Пациент: Вы имеете в виду спросить их?
Психотерапевт: Да. Думаю, есть смысл напрямую спросить их,
насколько вы изменились и в какую сторону, прежде чем ре-
—
шить прекратить принимать лекарства. Это большой риск,
64 Глава 2
и имеет смысл действовать осторожно, принимая решение
о приеме лекарств.
Пациент: Хорошо. Наверное, я их спрошу. Думаю, что сейчас не
лучшее время судить о своих эмоциях и индивидуальности.

Пациентка — женщина 24 лет с двухлетним биполярным рас-
стройством в анамнезе. У нее было два маниакальных эпизода,
за которыми очень быстро следовали депрессивные эпизоды. Она
постоянно нарушала режим приема лекарств. Пациентка при -
шла после очередного маниакального эпизода, потребовавшего
длительной госпитализации.
Психотерапевт: Итак, что мы можем сделать, чтобы помочь вам
с приемом лекарств ?
Пациентка: Я просто забываю это делать, понимаете? Не то чтобы
я всего этого не знала. Я киваю головой и соглашаюсь с вра-
чом, что это важно, а затем прихожу домой, ставлю таблетки
в аптечку и забываю о них.
Психотерапевт: Как вы думаете, почему вы забываете принимать
лекарства?
Пациентка: Не знаю, может быть, это на подсознательном уровне
или что-то в этом роде. Я не хочу думать, что эти лекарства
контролируют меня. Наверное, я их не принимаю, чтобы не
смотреть в глаза реальности.
Психотерапевт: Ну, тогда возникают два вопроса. Один — как на-
учиться стратегиям, которые помогут вам не забывать регу-
лярно принимать лекарства. Другой — ваше понимание того,
что значит диагноз биполярного расстройства. Я думаю, что
нужно рассмотреть оба вопроса, чтобы решить проблему
с регулярным приемом лекарств.
Пациентка: { кивает).
Психотерапевт: Давайте рассмотрим некоторые стратегии, кото-
рые помогут вам принимать лекарства регулярно. Есть ли еще
какое-нибудь место, кроме аптечки, где вы можете хранить

лекарства, чтобы не забывать их принимать? Похоже, что ап-
—
течка не самое подходящее место, потому что лекарства ис-
чезают из вашего поля зрения.
Пациентка: Думаю, я могла бы положить их на тумбочку возле
кровати. У меня всегда там стоит стакан воды, чтобы было
удобно.
Психотерапевт: А как насчет напоминаний где-нибудь в доме,
чтобы гарантировать, что вы их примите?
Пациентка: Да, я часто выхожу из дома и думаю: “ Ой, я снова за-
была ” .
Психотерапевт: Может быть, использовать письменное напоми-
нание возле входной двери? Вы могли бы написать что-ни-
будь простое, например “ лекарства ” , и приклеить записку
на дверь. Это послужило бы сигналом, напоминающим при-
нять лекарство перед выходом из дома.
Пациентка: Я могу это сделать, но обязательно уберу бумажку,
если ко мне придут друзья. Ни за что не оставлю нечто подоб-
ное или сами лекарства на виду, чтобы их кто-то увидел.
Психотерапевт: В таком случае вы можете установить програм-
му напоминания на телефоне, чтобы никто ничего не заме-
тил. Ваше беспокойство по поводу того, что подумают другие
люди о приеме вами лекарств, поднимают другой вопрос, ко-
—
торый мы обсуждали, как вы воспринимаете свою болезнь.
Пациентка: Я ненавижу слово “ болезнь!” Почему все мне об этом
говорят? Я ненавижу тот факт, что мне нужна таблетка, чтобы
быть нормальной.
Психотерапевт: Знаю. Многие люди с биполярным расстрой-
ством ненавидят принимать таблетки, чтобы контролировать
свое настроение. Нас учат, что мы всегда должны контроли-
ровать свои эмоции. Однако многие люди с другими хрони-
ческими заболеваниями, например повышенным давлени-
ем и диабетом, также ненавидят принимать лекарства и сам
факт, что что-то внутри кажется им неконтролируемым.
66 Глава 2
Пациентка: Я никогда не проводила параллели с физическими за-
болеваниями. Это имеет смысл, но я не собираюсь говорить
—
всем, что я душевнобольная.
Психотерапевт: У вас есть право сказать это тем, кому вы хотите
и когда хотите.
Пациентка: Я знаю. Мне также нужно начать говорить себе, что
многие люди принимают лекарства каждый день для лечения
своих болезней. Мой случай ничем не отличается.
Психотерапевт: Мне понятны ваши переживания. Трудно прини-
мать лекарства постоянно. Но чем дольше вы их принимаете,
тем больше контроля у вас будет. Давайте попробуем на этой
неделе и посмотрим, что из этого получится. Надеюсь, вы не
просто киваете головой, как раньше.
Пациентка: Нет, на этот раз все по-другому.
Психотерапевт: Как насчет того, чтобы созвониться ближе к кон-
цу недели, чтобы узнать, как у вас дела ?
Пациентка: Я позвоню вам на неделе и сообщу, как идут дела.
Психотерапевт: Договорились.

Ill
I"
.
3 терапии 1
5
i
i
I1
I I
I I
Глава 3 Сеанс 1: введение
Li
! i i
(Соответствует главе 1 в рабочей тетради)
Необходимые материалы
Рабочий лист “ Самопомощь при суицидальных мыслях” .

Записывающее устройство (желательно).
План
Сделать обзор политики конфиденциальности и предыдуще-

го опыта лечения пациента.
Познакомить пациента с моделью концептуализации деп-
рессии.
Познакомить с понятием искаженного мышления.
Обсудить роль когниций при депрессии.
Обсудить влияние депрессии на уровень активности.
Рассмотреть модель депрессии в КПТ.
Обсудить важность самопомощи.
Попросить пациента заполнить рабочий лист “ Самопомощь
при суицидальных мыслях” и договориться о безопасности.
Назначить домашнее задание.
Завершить сеанс, дав ему оценку, и назначить домашнее за-
дание.
Обзор
Задача первого сеанса терапии — ознакомить пациента с поло-

жениями и методами когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)
в лечении депрессии и начать работу по устранению самоуничи-
жительных реакций на симптомы (“ депрессии из-за депрессии”).
На этом сеансе пациента знакомят с моделью депрессии, ее тече-
нием и лечением. Уделяется внимание тому, как помочь пациен-
ту выявлять симптомы как часть синдрома и подавлять самооб-
винения или другие дисфункциональные когнитивные реакции
на расстройство. Эти интервенции также создают систему, помо-
гающую пациенту выработать психотерапевтическое отношение
к себе и повысить мотивацию к терапевтическим изменениям.
Сеанс включает в себя просмотр большого количества информа-
ции по диагностике и лечению; мы рекомендуем придерживаться
формата заботливого диалога, а не дидактического перечисления
симптомов. Также вы можете использовать конкретные примеры
или метафоры; решающим в создании терапевтического альянса
будет предоставление конкретных и ярких примеров, помогающих
пациенту сформировать модель депрессии и начать процесс изме-
нений. Если сеанс 1 пройдет успешно, пациент начнет рассматри-
вать свои симптомы как проявление расстройства, а не собствен-
ной слабости,и сможет определить цели интервенции.
Примечание для психотерапевта

Чтобы помочь решить проблему с часто сопровождаю-
щей депрессию дисфункцией памяти, сеанс 1 записывается
для пациента на записывающее устройство. В начале сеан -
са обсудите средства и цель записи. Попросите пациента
прослушать запись один раз перед следующим сеансом .
Политика конфиденциальности
и предыдущий опыта лечения пациента
Сеанс начинается с рассмотрения конфиденциальности и свя-

занных с ней ограничений в раскрытии информации или графи-
72 Глава 3
ков посещения сеансов психотерапии (в соответствии с полити-
кой вашей клиники или государства ). После этого обзора обсуди-
те предыдущую психосоциальную терапию. Если пациент ранее
ее не проходил, переходите к следующему разделу. Если пациент
в прошлом уже проходил психотерапию, кратко обсудите тип ле-
чения, включая стиль предыдущего психотерапевта (психотера-
певтов) и конкретные элементы терапии, которые были или не
были полезными. Цель состоит в том, чтобы обеспечить переход
от предыдущей терапии к настоящей, а не пересматривать лече-
ние за все годы. После того как ваш пациент опишет свой про-
шлый опыт в терапии, мы рекомендуем подытожить его главные
моменты, уделив внимание стилям, привычкам и стратегиям, ко-
торые, по мнению пациента, приводили к депрессии, а также сти-
лям или методам лечения, которые были успешными в прошлом.
В идеале вы можете сравнивать и противопоставлять стилисти-
ческие аспекты прошлой и настоящей терапии. Если в прошлом
пациент проходил инсайт-ориентированную терапию, обсудите,
как этот инсайт можно применить в нынешней терапии. Напри-
мер, вы можете сказать что-то вроде следующего.
Мы постараемся использовать часть той информации как
наше преимущество влечении, но общий стиль нашей тера-
пии сильно отличается от того, который был у вас в про-
шлом. В ходе этой программы я постараюсь быть доста-
точно активным — другими словами, на каких-то сеансах
я буду много говорить. Отчасти цель этой терапии дать
вам понимание общих паттернов депрессии и избавления
—
от них. Это значит, что наша терапия будет включать
больше чем просто разговоры; она потребует действий.
Учитывая то, что вы были разочарованы (элементами пре-
дыдущего лечения), вам может очень понравиться сфоку-
сированный подход, которому мы постараемся здесь следо-
вать. Одним словом, мы будем обсуждать эмоциональные,
когнитивные и поведенческие паттерны, которые либо
хорошо помогают, либо вредят вам и вашему настроению.
Наша цель — с помощью обсуждения и активной практи-
ки увеличить количество паттернов, которые помогают,
и уменьшить количество тех, которые причиняют вред.
Сеанс 1: введение 73
Чтобы убедиться, что мы сосредоточены на тех паттер-
нах, которые сейчас ваммешают, и обеспечить преемствен-
ность между сеансами, мы будем начинать каждый сеанс
с определения повестки, над которой будем работать. Мы
также будем внимательно следить за вашим настроением,
поэтому сможем определить, когда наблюдается прогресс,
а когда нужно работать упорней.
Но я забегаю вперед. Прежде чем мы подробно поговорим

олечении, нам нужно побольше узнать о том, как каждый из
нас представляет депрессию.
Модель концептуализации депрессии

Охарактеризуйте депрессию как синдром, включающий ти-
пичный набор симптомов. Убедитесь, что пациент может опре-
делить симптомы депрессии как часть более крупного синдрома.
Как описано в главе 1, грустное или меланхоличное настроение
дополняется такими симптомами, как нарушение сна, снижение
интереса к жизни или удовольствия, чувство вины, упадок сил,
проблемы с концентрацией, изменение аппетита (или веса ), пси-
хомоторная заторможенность или возбуждение и суицидальное
поведение. Вы можете отметить и такие сопутствующие сим-
птомы, как раздражительность, гнев, повышенную тревожность
и беспокойство.
После обсуждения синдрома депрессии следующая задача со-
стоит в том, чтобы помочь пациенту сформировать эмоциональ-
ный образ, который поможет описать характерный для депрессии
самокритичный подход. Имея четкое представление о стиле де-
прессии, пациент сможет лучше противостоять ему. В следующем
далее примере используется символизирующий депрессию образ
каменной горгульи. Предлагая пациенту образ нашептывающей
мысли каменной горгульи, вы подталкиваете ему к тому, чтобы
обращать внимание на еле заметные, автоматические когниции.
Конечно же, стратегия персонификации и дифференциальной
реакции на “ голоса в голове” должна применяться только с паци-
ентами, прошедшими тест на испытание реальностью; эта мета-
74 Глава 3
фора неприемлема для пациентов, которые могут быть подверже-
ны психотическим симптомам.
Хотя мы поощряем использование этой метафоры, она не яв-
ляется решающей характеристикой терапии. Однако важно дать
пациенту четкое понимание самовоспроизводящихся аспектов
депрессии, включая критичное отношение к себе.
Метафора горгульи
Я хотел бы рассказать вам, как воспринимаю депрессию, по-
скольку представляю ее в виде мощного образа. Когда у меня
депрессия, я воображаю ее в виде тяжелой каменной горгу-
льи, которая сидит на моих плечах и все усложняет. В это
время мне труднее находить мотивацию, труднее что-то
делать, труднее вставать с постели и концентрироваться.
И одна из худших характеристик горгульи — это то, что
она не успокаивается. Она нашептывает мне на ухо что-
то вроде: “ Посмотри на себя, ты в депрессии; что с тобой
не так? Ты несчастлив, в отличие от остальных” . В частно-
сти, горгулья депрессии хочет, чтобы я винил себя, хочет на-
помнитьмне о других случаях в жизни, когда дела шли плохо,
и представлять все, что происходит, в экстремальных кри-
териях. Если что-то не получается, горгулья говорит:“ Ты —
неудачник” , или “ Ты все испортил” , или “ Это настоящая ка-
тастрофа” .
Если вы что-то сделаете правильно, горгулья скажет, что

ваш попытки бессмысленны. Если вам станет плохо, горгу-
лья скажет, что так будет всегда. Если что-то пойдет не
так, горгулья скажет, что это произошло по вашей вине,
потому что вы ошиблись. Это метод горгульи. И помни-
—
те: из -за того, что вы в депрессии, многиемысли, нашепты-
ваемые горгульей, будут казаться правдой. Горгулья пыта-
ется представить все в более мрачном свете, потому что,
если вы будете винить в депрессии себя, а не ее, она сможет
просто сидеть у вас на плече тяжелым грузом и все услож-
нять.
Итак, вот мое представление о депрессии. Такой взгляд
на нее, этот образ депрессивной горгульи понятен вам? Он
описывает вашу депрессию?
(По материалам Отто [49, с. 7, 166-172].
Обсудите метафору с пациентом и, если он сможет применить
ее к себе, продолжайте:
Если хотите, мы, говоря о вашей депрессии, будем исполь-
зовать образ горгульи. С самого начала лечения биполярной
депрессии задача состоит в том, чтобы убедиться, что вы
не поддаетесь на нашептывания горгульи. В течение следую-
щих нескольких недель вы можете слышать ее голос, говоря
сами с собой. И когда вы будете слышать этот голос, я хочу,
чтобы вы называли его голосом “ депрессивной горгульи” .
В качестве альтернативы я попрошу вас при разговоре с со-
бой использовать тот голос, которым я говорю с вами, голос
психотерапевта. Голос, который предполагает, что вам сей-
час плохо, вы нуждаетесь в помощи, вам необходим союзник,
и, пока вы работаете над изменениями, нужно относиться
к себе по-доброму. Когда вы меняете связанные с депрессией
паттерны, вам нужны подбадривание и поддержка. Не позво-
ляйте голосу горгульи помешать этому процессу.
Метафора полезна лишь в той мере, в какой она воздействует на па-

—
циента и служит подсказкой для его памяти т.е. организует, помо-
гая применять навыки терапии. Не следует использовать конкретно
эту метафору, если у вас есть какие-либо сомнения насчет психотиче-
ского процесса у пациента или если вы считаете, что пациент будет
слишком концентрироваться на образе. Если вы все же прибегаете
к этой метафоре, то можете конкретизировать, что горгулья нашеп-
тывает негативные мысли. Мысль, произнесенная шепотом, похожа
на то, как появляются “ автоматические” дисфункциональные мысли,
и пациенты вынуждены останавливаться и прислушиваться к ним,
чтобы понять их содержание. Эта остановка и прислушивание со-
ответствуют образу нашептываний горгульи. Кроме того, обсуждая
какие-то негативные мысли, высказанные ею, вы можете добавить:
“ Возможно, ваша горгулья также говорит, что терапия — пустая
трата времени и вы зря этим занимаетесь” .Удивительно много па-
76 Глава 3
циентов кивают, когда психотерапевт знакомит их с этой мыслью.
Если это так, вы можете гордиться тем, что выявили эту негативную
и потенциально разрушительную для терапии мысль, которую, воз-
можно, вашему пациенту было сложно определить на сеансе, а про-
изнеся и маркировав ее как голос горгульи, вы далеко продвинулись,
не дав ему поддаться на нее.
"Депрессия из-за депрессии"

Обсуждение экстернализации депрессии с использованием ме-
тафоры горгульи позволяет естественным образом перейти к об-
суждению феномена “ депрессии из- за депрессии” . Обсудите с па-
циентом его склонность огорчаться, расстраиваться и обвинять
себя в том, что он испытывает депрессию. Объясните, что, когда
он злится на себя из- за появления симптомов или обвиняет себя,
он лишь усиливает и продлевает переживание депрессии [9].
Искаженное мышление
—
Объясните, что депрессия из-за депрессии это лишь одно из
проявлений общих когнитивных искажений, возникающих во
время депрессии. Объясните, что депрессия обычно приносит
с собой негативное отношение к себе, более негативные оценки
ситуаций, событий и будущего, а также более пессимистичные
воспоминания о прошлом. Приведите конкретный пример тако-
го рода искажений памяти, появляющихся при депрессии. Напри-
мер, вы можете проиллюстрировать негативное искажение памя-
ти с помощью личной истории, например следующей.
Позвольте мне привести пример. Если, когда я нахожусь
в грустном или подавленном настроении, вы скажете сло-
во “ поезд” , я вспомню время, когда был молод и приехал в Ду-
ранго, штат Колорадо. В Дуранго есть железнодорожный
вокзал, откуда поезда отправляются по крутым подъемам
и красивым горным перевалам. Но конкретно в этом воспо-
минании я попал на вокзал с девушкой после несколько часов
езды в машине, когда мы ужасно ссорились. Это была одна
из тех ссор, которые оставляют человека с чувством без-
надежности и опустошения, с желанием все исправить, но
не зная как. Именно это я и чувствовал. Помню, как, стоя
на вокзале в Дуранго, л смотрел вокруг и был не в силах
наслаждаться всеми красотами. Вот какого рода воспоми-
нания приходят мне на ум, когда я грущу.
Когда я в хорошем настроении, то чаще всего вспоминаю дру-
гой эпизод. У меня есть еще одно воспоминание о поезде, том
же поезде в Дуранго, но связанное с другой поездкой. Тогда я гу-
лял несколькочасов в горах, а затем спустился в долину, чтобы
порыбачить в реке. Спустившись с горы, я увидел железнодо-
рожные пути. Я шел по ним два часав своем походном снаряже-
нии и останавливался, когда слышал звук приближающегося
поезда; старый поезд, на паровой тяге, он проезжал мимо, а я
махал сидящим в немлюдям, стоя посреди дикой природы. Это
был действительно приятный момент, и воспоминание о нем
приходит мне на ум всякий раз, когда я в хорошем настроении
именя просят что-то вспомнить о поезде.
Теперь вы понимаете, что мои чувства, связанные с первым
и вторым воспоминаниями, очень разные: одно напоминает
мне о боли давно закончившихся отношений, а другое напол-
няет меня счастьем и радостью из-за моментов общения
с природой.
Используйте свою личную историю, чтобы проиллюстриро-
вать, как депрессия сама себя подпитывает. Когда нам грустно,
гораздо скорее припоминаются печальные события (настроение
позволяет связать это воспоминание с другими такими же). Когда
на ум приходит еще одно печальное воспоминание, легче продол-
жать грустить или чувствовать, что у вас всегда было плохое на-
строение или что жизнь никогда не была хорошей. Объясните, что
это — естественная реакция на настроение. Однако подчеркни-
те: чтобы эффективно избавляться от депрессии, важно помнить
об этом взаимовлиянии настроения и воспоминаний.
Роль когниций
Определите когниции как мысли, образы и взгляды, появляю-
щиеся ежеминутно. Обсудите, как ощущения и когниции помо-
78 Глава 3
гают нам делать заключения о мире; отметьте, что фильтрация
и оценивание того, что происходит в реальном мире, сильно иска-
жает наше восприятие. Объясните, что для того, чтобы оказывать
мощное воздействие на эмоции, когниции не обязательно долж-
ны быть истинными. Приведите соответствующую иллюстрацию,
например взятую у Отто [49].
Вчера вечером у меня был великолепный ужин. Это были ма-
кароны с соусом песто — потрясающе вкусно! Но самое при-
ятное, что я их не доел. Дома в холодильнике у меня осталась
небольшая порция макарон. За ночь они пропитались соу-
сом. Все, что мне нужно, — это пойти домой и разогреть их.
У меня будет потрясающий обед! Я уже вижу его, чувствую
его запах и почти ощущаю вкус — смесь пармезана, чеснока
—
и базилика! Но есть всего лишь одна проблема я выдумал
эту историю. У меня нет макарон с соусом песто дома в хо-
лодильнике. Однако эта истина не помешала мне, а может
быть, и вам почувствовать голод, желание попробовать
соус песто; возможно, у вас даже выделилась слюна. И это
хороший урок о наших мыслях. Они необязательно должны
быть истинными, чтобы оказывать на нас влияние. Во вре-
мя терапии я хочу, чтобы вы держали в голове следующий
принцип: даже не являясь истинными, мысли способны ока-
зывать влияние на нас и наши эмоции.
Объясните пациенту, что на протяжении всей терапии вы буде-
те просить его следить за своим настроением и изучать его. Объяс-
—
ните, что это часть лечения, которой нужно уделять внимание:
отмечать типы когниций, способствующих депрессии. Вместе вы
будете судить о мыслях, основываясь не на том, что кажется истин-
ным или ложным, а исходя из их полезности. Определите когни-
ции как еще одну форму поведения (хоть и особенную, потому что
происходит быстро и в закрытом режиме). Вы можете использо-
вать следующие слова, чтобы подвести итог.
—
В конечном итоге наши когниции это нашимысли, наше по-
ведение. Задача наших мыслей состоит в том, чтобы помо-
гать нам вжизни, а прямо сейчас ( из-за депрессии) ваши когни-
ции не только не помогают, но и вредят вам и качеству вашей
жизни. Поэтому я попрошу вас относиться к своим мыслям
в разумной степени эгоистично и руководствоваться толь-
ко теми из них; которые помогают вам, т. е. полезны для вас.
Входе предстоящей терапии мы познакомимся со специальны-
ми техниками, которые помогут вам в этом.
Депрессия и уровни активности

Поговорите о том, как депрессия приводит к снижению уров-
ня активности. Нежелание что-то делать часто отвлекает людей
от позитивных событий в их жизни. Например, человек в состо-
янии подавленности нередко говорит: “ Я собирался что-то сде-
лать, а в итоге просто сижу в своей комнате и полтора часа смотрю
в стену” . Используйте следующие идеи в своем обсуждении.
Когда вы сидите, уставившись в стену\ в вашей голове проно-
сятся, как правило, негативные мысли, к тому же вы упуска-
ете все, что могло бы произойти с вами за эти полтора часа.
Обычно депрессия мешает вам выйти из дома и насладиться
теми хорошими вещами, которые могут с вами произойти.
И даже если вы выходите наулииу, искаженные мысли внуша-
ютвам:“ Тебе все равно не удастся отвлечься. Какой же в этом
смысл? Зачем вообще суетиться?” Мысли, подобные этим, ли-
шают вас удовольствия и увеличивают вероятность того,
что в течение первых пяти минут после выхода из дома вы
посмотрите вокруг и подумаете:“ Мне по-прежнему грустно,
так зачем я выходил?” В таком случае вполне понятно, что
позитивные события действительно редко происходят —
либо потому, что вы не выходите из дома, либо потому, что
вы выходите настолько погруженный в негативные мысли,
что попросту не замечаете всего, что могло бы вызвать при-
ятные чувства или воспоминания.
—
Объясните, что начало управления депрессией это осознание
того, что она изолирует вас от позитивных переживаний, а мысли
мешают замечать, что в мире существуют хорошие вещи.
Обсудите, что лечение также будет направлено на повышение
активности. С помощью когнитивных стратегий к решению жиз-
ненных проблем и изучению уровней активности эта программа
поможет пациенту получать больше удовольствия от жизни.
80 Глава 3
Обзор моделей КПТ
В открытой дискуссии обсудите с пациентом те аспекты модели
КПТ, которые совпадают с его переживанием депрессии, и те, ко-
торые ей противоречат. Это обсуждение на первом сеансе должно
естественным образом подвести вас к нескольким целям терапии
(например, самопомощи).
Также обсудите другие проблемы (например, тревожные рас-
стройства), которые отчасти будут фокусом лечения. Однако под-
черкните, что начальный фокус интервенции направлен на боль-
шую депрессию.
Самопомощь
Одна из целей интервенции на первом сеансе — негативные
когниции о себе. Задача состоит в том, чтобы пациент проявлял
более снисходительное отношение к своим симптомам, когда они
появляются. Напомните ему прислушиваться к голосу психотера-
певта, а не горгульи.
Кроме того, выберите один подходящий пример того, как мыс-
ли могут сослужить плохую службу, и обсудите другие примеры,
более полезные при депрессии. Объясните пациенту, что он вме-
сте с вами исполняет роль психотерапевта. Чтобы помочь ему вы-
работать оптимальный метод само-тренинга (исходя из предпо-
ложения о том, что часто люди гораздо лучше управляют другими,
чем собой), вы можете “назначить” его на роль главы компании,
который должен находить способы помогать своим наемным со-
трудникам. Его сотрудники — разные роли, которые пациент вы-
полняет в жизни, — не мотивированы и испытывают трудности
с концентрацией внимания, сном и чувством вины. Роль генераль-
ного директора компании (пациента) заключается в том, чтобы
мотивировать своих сотрудников и заботиться о них. Другими
словами, вам надо ориентировать пациента на самопомощь.
Самопомощь и суицидальные мысли

Повторите, что самопомощь станет центральной частью лече-
ния, и обсудите роль суицидальных мыслей как симптома депрес-
сии. Защитить пациента от действий на основе этих мыслей — ос-
новная задача терапевтического отношения к себе. Вы должны
помочь пациенту связать суицидальные мысли (если они есть)
с синдромом депрессии и обсудить самопомощь в этом контексте.
Помогите пациенту заполнить рабочий лист “ Самопомощь при
суицидальных мыслях” в рабочей тетради, убедившись, что он со-
ставил контракт о безопасности и соглашается использовать суи-
цидальные меры предосторожности, указанные в форме.
Попросите пациента заполнить недельное расписа-

Ч» // ^ ние активности в рабочей тетради как первый шаг
к пониманию и изменению его обычной активности.
Попросите пациента просмотреть рабочий лист
^ “ Самопомощь при суицидальных мыслях”, если это
необходимо.
Попросите пациента прослушать запись сеанса
^ (если она есть) не менее одного раза перед следую-
щим сеансом.
Завершение сеанса
Обсудите с пациентом любые вопросы, возникшие у него

по поводу сеанса, и предложите определить аспекты модели, ко-
торые, как ему кажется, не соответствует его ожиданиям. Также
попросите указать на любые аспекты домашнего задания, кото-
рые кажутся особенно сложным. Напомните пациенту, что цель
состоит не в том, чтобы выполнять задания на “ отлично”. Зада-
ния могут показаться ему несколько сложными, но он должен по-
пытаться их выполнить, после чего рассказать о трудностях и до-
стигнутых успехах.
82 Глава 3
:
|
i|
1| I
1 Гg m а 4 1 i
Сеанс 2: дневник настроения
:
:
:
: и расписание активности
1 |
J 0Соответствует главе 2 в рабочей тетради)
Дневник настроения
Список приятных занятий
План
Познакомить пациента с понятием повестки сеанса и соста-
вить ее.
Проверить уровень проявления симптомов пациента и рабо-
чий лист “ Самопомощь при суицидальных мыслях” .
Познакомить пациента с дневником настроения.
Обсудить мониторинг активности и список приятных за-
нятий.
Рассказать историю о тренере.
Подвести итоги сеанса.

* Подумайте, поможет ли пациенту аудиозапись на этом
и всех последующих сеансах ( чтобы помочь закрепить ма-
териал сеанса путем прослушивания в течение недели).
Повестка дня
При работе с пациентами с биполярным расстройством ино-

гда бывает непросто сохранить структуру сеанса. Составление
повестки дня в начале каждого сеанса структурирует его время
и гарантирует, что будут охвачены темы из протокола лечения.
К составлению повестки дня лучше всего привлекать и пациента.
Хотя конкретные темы каждого сеанса определяются протоколом,
существует определенная гибкость в подходе к проблемным об-
ластям. Важно объяснить пациенту необходимость повестки дня
и вовлечь его в процесс ее составления.
Чтобы составить повестку дня, психотерапевт должен прове-
рять текущее состояние пациента, включая его реакцию на по-
следнее домашнее задание, если оно было назначено. Пункты по-
вестки первых сеансов должны включать “проверку настроения”.
Лучше всего это можно сделать с помощью просмотра дневника
настроения пациента. Дневник настроения является рекомендо-
ванной частью этой программы; формальное знакомство с ним
в контексте КПТ происходит позже в течение сеанса. Дневник
настроения позволяет как систематически оценивать ежеднев-
ные изменения паттернов настроения, сна и соблюдение режима
приема лекарств, так и узнавать о ежедневных стрессорах. В иде-
але, просмотрев дневник настроения пациента, вы получите бы-
строе представление о его прошедшей неделе. Это позволяет бы-
стро узнать о проблемных областях и добавить их в повестку дня
для обсуждения. Многие пациенты также находят, что, показывая
дневник настроения своему психотерапевту, они экономят время
сеанса для обсуждения более важных вопросов. Дневник настро-
ения позволяет быстрее перейти к конкретным темам, без долгих
обсуждений с описанием смены настроений и еженедельных со-
бытий. Конечно, эта стратегия полезна только в том случае, если
пациент регулярно заполняет дневник настроения (см. в главе 2
информацию о работе с выполнением домашних заданий). Про-
верка дневника настроения в начале каждого сеанса помогает по-
высить приверженность лечению.
Также в повестку каждого занятия входит проверка сделанного
на прошлой неделе домашнего задания; пациенты лучше выпол-
84 Глава 4
няют задания, когда знают, что домашняя работа будет проверять-
ся на каждом сеансе. Краткий обзор домашнего задания является
также связующим мостом между материалами предыдущего и на-
стоящего сеансов, обеспечивая преемственность. Это особенно
важно для тех пациентов с биполярным расстройством, которые
легко отвлекаются или не могут вспомнить материал предыду-
щего сеанса. Кроме того, можно использовать множество техник,
помогающих пациентам запомнить материал сеанса, например
просить их прослушивать аудиозаписи дома или делать заметки
в отведенном для этого месте в рабочей тетради во время каждого
сеанса.
Следующий эпизод из врачебной практики проиллюстрирует
один из способов знакомства с повесткой дня.

Психотерапевт: В начале каждого сеанса мы будем составлять
повестку дня, вместе решая, какие темы следует обсудить. Это
поможет нам быть уверенными в том, что каждую неделю мы
затрагиваем наиболее важные из них. Естественно, на каждом
сеансе будут определенные темы, которые я запланировал
—
обсудить с вами. Но это ваша терапия, и я бы хотел, чтобы
вы дали мне понять, о каких конкретно проблемах вы хотели
бы поговорить. Другими словами, мы с вами будем вместе со-
ставлять повестку каждого сеанса. Это понятно?
Пациент: Да.
Психотерапевт: Хорошо. Прежде чем перейти к повестке это-
го сеанса, начнем с нескольких рутинных вопросов. Я буду
спрашивать о вашем настроении и проверять, были ли у вас
проблемы со сном и приемом лекарств. Сегодня я покажу вам
способ ежедневно отслеживать эти аспекты с помощью фор-
мы, которая называется дневником настроения. Итак, в на-
чале каждого сеанса я буду расспрашивать, как вы чувствова-
ли себя в течение прошлой неделе, и попрошу показать ваш
дневник настроения.
Пациент: Хорошо.
Сеанс 2: дневник настроения и расписание активности 85

Психотерапевт: Это очень активная терапия, поэтому на каждом
сеансе мы будем обсуждать способы следить за тем, что вы ос-
воили с помощью домашней практики. В начале каждого за-
нятия мы кратко обсудим сеанс прошлой недели и проверим
ваше домашнее задание. Итак, давайте продолжим и погово-
рим о составлении нашей повестки на сегодня.
Обсудите сегодняшнюю повестку дня и объясните, что этот се-
анс будет посвящен обзору симптомов пациента и более детально-
му повторению некоторых понятий, представленных на прошлом
сеансе, в частности, влияния мыслей и других состояний плохо-
го настроения на депрессию. Естественно, повестка дня должна
включать темы и проблемы, заявленные пациентом. Концепция
повестки дня должна представлять собой общее желание психоте-
рапевта и пациента.
Проверка симптомов пациента и рабочего листа

"Самопомощь при суицидальных мыслях"
Проверка симптомов включает обсуждение отношения паци-

ента к своим симптомам и “ депрессии из-за депрессии ” . В частно-
сти, вам следует проверить:
* понимает ли пациент свои симптомы в контексте синдрома
депрессии;
реагирует ли на симптомы самоуничижением или самообви-
нением;
* добился ли он прогресса в выработке более терапевтическо-
го отношения к симптомам за предыдущую неделю;
* смог ли использовать образ “ горгульи” (или аналогичную мо-
дель), оценивая свой внутренний диалог о симптомах.
Кроме того, проверьте, есть ли у пациента какие-либо измене-

ния в рабочем листе “ Самопомощь при суицидальных мыслях”
(копия заполненной формы должна быть как у пациента, так и у
вас). Обсуждая эти вопросы, продолжайте моделировать позицию
терапевтического решения проблем.
86 Глава 4
Дневник настроения
Познакомьте пациента с концепцией дневника настроения. За-

полнение дневника настроения позволит вам и пациенту отслежи-
вать паттерны его настроения и ежедневные события, влияющие
на настроение. Дневник настроения —
это инструмент, с помо-
щью которого пациент наиболее эффективным способом сооб-
щает провайдеру медицинских услуг о своих симптомах. Днев-
ник также служит эффективным инструментом прогнозирования
дальнейшего течения биполярного расстройства и содержит сиг-
налы, предупреждающие об изменениях настроения. Дневник на-
строения нужно просматривать в начале каждого сеанса. Его ко-
пия находится в рабочей тетради пациента. Приведенный ниже
эпизод из врачебной практики иллюстрирует знакомство пациен-
та с дневником настроения и стратегиями, способствующими его
ежедневному заполнению.

Психотерапевт: Помните, во время нашего последнего сеанса
я задавал много вопросов о вашем настроении и его колеба-
ниях от депрессии до подъема ?
Пациент: Да, вопросов было много. Я действительно не мог дать
достаточно информации, потому что мое настроение все
время меняется, и так на протяжении долгих лет. У меня нет
возможности отслеживать это!
Психотерапевт: Согласен. Бывает довольно сложно вспомнить
свое настроение и его колебания. Я снова возвращаюсь к это-
му вопросу, потому что хочу рассказать о более эффективном
способе отслеживания настроения и его колебаний. Я реко-
мендую использовать то, что называется дневником настро-
ения (см. пустую форму дневника настроения в главе 2 рабо-
чей тетради).
Пациент: Наверное, это очень сложно выполнить. У меня не будет
времени заполнять его.

Психотерапевт: Это может казаться сложным и трудоемким, но
на самом деле заполнение дневника потребуется не боль-
ше 30 с в день. Конечно, тут много столбцов и пробелов, но
этот дневник рассчитан на целый месяц. Вам нужно запол-
нять только одну строку в день. Давайте посмотрим , как это
делать.
Просмотрите инструкции в рабочей тетради и каждый столбец
графика настроения. Предложите пациенту установить какие-то
напоминания, чтобы не забывать заполнять дневник каждые утро
и вечер. Например, он может оставлять напоминания там, где бу-
дет часто их видеть (например, на зеркале в ванной комнате, на хо-
лодильнике или на входной двери). Было бы полезно для начала
использовать несколько напоминаний.
Бывает, что пациенты забывают приносить дневник настроения
на сеансы. Именно поэтому проверка дневника в начале каждого
сеанса будет подчеркивать его важную роль в терапии. Кроме того,
вы поможете пациенту, предложив идею оставлять напоминания
не забыть взять на сеанс дневник настроения и рабочую тетрадь
(например, оставлять записки или положить тетрадь на видное
место). Не страшно, если пациент поначалу будет перебарщивать
с напоминаниями; со временем у него выработается привычка
регулярно заполнять дневник и рабочую тетрадь и приносить их
на сеансы.
Подчеркивайте пациенту важность наличия дневника настрое-
ния на каждой встрече. Напоминайте ему, что он содержит крат-
кие ответы на те вопросы, которые ему будут задавать медицин-
ские работники. Вместо того, чтобы постоянно отвечать на одни
и те же вопросы на каждом сеансе, он может просто показывать
свой дневник настроения.
Пациент может чувствовать подавленность из- за кажущейся
сложности заполнения дневника настроения. Объясните, что
на это уходит всего 30 секунд в день, и попросите потрениро-
ваться на сеансе, чтобы подтвердить свои слова (образец днев-
ника настроения в рабочей тетради подскажет, как это сделать).
Кроме того, пациент может запутаться при заполнении двух
разных дневников настроения (один для высшей точки настро-
—
ения за день, а другой для самой низкой). Чтобы уменьшить
88 Глава 4
путаницу, в течение сеанса несколько раз возвращайтесь к за -
полнению.
Мониторинг активности и список приятных занятий

Обсудите с пациентом уровень его активности за наблюдаемый
период. Если пациент забыл выполнить домашнее задание, со-
ставьте недельное расписания активности во время сеанса, опре-
делив среднюю активность в обычные и выходные дни недели.
Обсудите мысли пациента о наблюдаемом уровне активности (ги-
перактивность или недостаточная активность, отсутствие прият-
ных занятий и т.д.) и о влиянии активности на настроение. Попро-
сите пациента рассказать о каких-либо приятных вещах, которые
он обычно делает или хотел бы делать.
Обсудите влияние смягчающих депрессию занятий и воздей-
ствие приятной активности на настроение. Объясните, что смяг-
—
чающие депрессию занятия это те небольшие действия, кото-
рые человек выполняет неделю за неделей, и которые надежно
—
снимают стресс. Это может быть что угодно просмотр любимо-
го телешоу, чтение, хобби, встреча с другом, регулярные ужины
—
в кафе, все, что происходит более или менее регулярно. Неко-
торые пациенты выбирают для таких действий определенное вре-
мя дня или день недели, а затем еженедельно меняют расписание,
подстраивая его под свои планы.
Домашнее задание этого сеанса включает просмотр списка при-
ятных занятий. Для знакомства с этим списком вы можете исполь-
зовать следующий текст.
В течение следующих нескольких сеансов мы будем вводить
в ваше расписание все больше занятий, смягчающих депрес-
сию. Я хочу, чтобы вы подумали о некоторых приятных за-
нятиях, которые, возможно, захотите добавить в свою
жизнь. Это важно при лечении депрессии, потому что де-
прессия снижает мотивацию и убирает приятные занятия
из жизни человека. В своей рабочей тетради вы найдете
список приятных занятий. Я хотел бы, чтобы в качестве
домашней практики вы просмотрели этот список и нашли
то, что когда-то делали или хотели бы начать делать. Это

не означает, что у вас должна быть мотивация для этого
прямо сейчас, в конце концов, вы в депрессии, но я хотел
— —
бы узнать о вещах, от которых вы можете получать удо-
вольствие, чтобы чувствовать себя лучше. Как видите, эта
форма содержит список занятий, которые часто нравятся
людям, а в конце списка оставлено пустое место, чтобы вы
могли записать свои варианты.
Попросите пациента просмотреть список приятных занятий,
отметить те из них, которые, как он думает, доставят ему удоволь-
ствие, и обвести те, которые, по его мнению, тоже понравились бы
ему. Обсудите, почему они кажутся ему привлекательными (или
вызывают отторжение).
История о тренере
Последняя интервенция на сеансе 2 — это история о тренере

(взятая у Отто, [49]). Этот рассказ станет первым шагом в обуче-
нии оцениванию мыслей и замене их на более адаптивный внут-
ренний диалог. Представленная ниже история о тренере может
служить полезной метафорой при обсуждении когнитивного пе-
реструктурирования. В частности, она может стать полезным ру-
ководством по выбору тона и содержания эффективного внутрен-
него диалога; интервенции когнитивного переструктурирования
можно проводить или обсуждать как ответ на вопрос:' Каким тре-
нером вы были для себя на этой неделе?”
Рассказывая эту историю, эффективно используйте смену инто-
наций и ритма повествования, а также жестикуляцию и театраль-
—
ные паузы. Ваша цель сделать историю захватывающей и запо-
минающейся, чтобы пациент в течение последующих недель ис-
пользовал содержащееся в ней послание.
Это история о Малой бейсбольной лиге, и я рассказываю ее
из-за потрясающих родителей и тренера. Говоря “ потряса -
ющие” , я не имею в виду “ хорошие” Я имею в виду “ лучшие” .
.
Но эта история начинается не с тренеров или родите-
лей; она начинается с Джонни, кетчера Малой бейсбольной
лиги. Его задачей было ловить летящие мячи и подавать
90 Глава 4
их игрокам в поле. В день, когда произошла наша история,
Джонни находится на своем месте за полем. Он слышит
крик “ удар!” , и один из игроков другой команды бьет полетя-
щему мячу. Мяч направляется к Джонни. Джонни поднимает
руку в перчатке. Мяч приближается к нему, приближается...
и пролетает над его головой. Джонни пропускает мяч, и дру-
гая команда получает очко.
Итак, есть несколько типов реакции тренера на эту си-

туацию. Для начала рассмотрим реакцию тренера А. Тре-
нер А относится к тому типу педагогов, которые выбега-
ют на поле с криком: “ Не могу поверить, что ты пропустил
этот мяч! Любой мог бы его поймать! Моя собака могла бы
это сделать! Еще раз так облажаешься —
будешь сидеть
на штрафной скамейке! Так всё испортить!..” Затем тре-
нер А в бешенстве удаляется с поля.
В этот момент Джонни стоит на своем игровом месте и,
если он немного похож на меня, то весь натянут, взвинчен,
старается не плакать и молится, чтобы к нему не прилетел
еще один мяч. А если мяч все-таки к нему прилетит, он на-
верняка его пропустит, потому что он напряжен, раздра-
жен и из -за слез в глазах видит не один, а четыре летящих
на него мяча. Если бы мы были родителями Джонни, то уви-
дели бы более глубокие перемены в нем после игры. Джонни,
который обычно осторожно кладет свою бейсбольную пер-
чатку на каминную полку, теперь бросает ее под кровать.
А перед следующим матчем он может пожаловаться, что
у него болит живот, и не пойдет на игру. Таков сценарий
с тренером А.
А теперь давайте вернемся к исходному событию и проигра-

ем его по-другому. Джонни только что пропустил мяч, и те-
перь на поле выходит тренер Б Тренер Б говорит: “ Ну что
.
ж, ты прозевал его. Я хочу, чтобы ты запомнил: расстояние
до высоко летящих мячей всегда кажется меньше, чем есть
на самом деле. Кроме того, намного легче подбежать впе-
ред, чем отбежать назад. Поэтому ты должен готовиться

к мячу сделав несколько лишних шагов назад. Когда мяч при-
у
близится, ты всегда сможешь подбежать к нему, если будет

нужно. Кроме того, постарайся ловить его на уровне груди,
чтобы можно было выровнять руку при неправильном захва-
те. Попробуй. У тебя должно получиться” . Тренер Б уходит
с поля.
Как себя сейчас чувствует Джонни? Конечно, он недоволен.

В конце концов, он пропустил мяч, но есть ряд важных от-
личий в том, как он чувствует себя с тренером А и с тре-
нером Б. Он не так напряжен и взвинчен и, если увидит ле-
тящий мяч, будет знать, что делать, чтобы поймать его.
А поскольку у него в глазах не стоят слезы, он действительно
может увидеть мяч и правильно отбить его.
Будь мы родителями Джонни, желающими, чтобы наш сын

попал в Высшую лигу, мы выбрали бы тренера Б —
потому
что он помогает игроку улучшить свои навыки. Из объясне-
ний тренера Джонни поймет, что нужно делать по-друго-
му, сможет поймать больше мячей и отличиться в игре.
А если нам все равно, попадет ли Джонни в Высшую лигу ( по-
тому что бейсбол это всеголишь игра, и мы считаем, что
—
от игры надо получать удовольствие), тогда... Тогда мы все
равно выбрали бы тренера Б. Мы выбрали бы его, потому что
нам не безразлично, нравится ли Джонни игра. С тренером Б
Джонни знает, над чем надо поработать; он не чувствует
себя нервным и взвинченным, готовым заплакать; он может
поймать несколько мячей и получить удовольствие от игры.
И он, как и прежде, будет класть перчатку на каминную
полку.
Итак, хотя все мы выбираем тренера Б для Джонни, мы
редко выбираем голос тренера Б в разговоре с самим собой.
Вспомните момент, когда вы ошиблись. Что вы сказали себе?
“ Не могу поверить, что я сделал это! Я такой тупой! Что за
придурок!” Это — мысли “ тренера А” , и их влияние на нас
во многом схоже с влиянием тренера А на Джонни. Эти
мысли заставляют нас чувствовать себя напряженными
92 Глава 4
и взвинченными, вызывают слезы и редко помогают стать
лучше в будущем. Помните, даже если вас волнует только ре-
зультат ( попадание в Высшую лигу), вы обязательно выбе-
рете тренера Б. Но и если вы хотите просто получать удо-
вольствие от жизни, эффективно и легко управляя собой,
вы, безусловно, выберете тренера Б.
На следующей неделе предлагаю вам прислушиваться к голо-

су, которым тренируете себя. Если вы слышите голос тре-
нера А, вспомните эту историю и подумайте, можете ли вы
заменить мысли “ тренера А” на мысли “ тренера Б” .
Стратегия завершения сеанса рассказом о тренере направлена
на то, чтобы сделать рассказ самым важным его моментом. Цель этой
—
стратегии с помощью истории максимизировать подсказки па-
мяти, чтобы в течение недели когнитивное переструктурирование
с учетом этой истории происходило естественным образом.
Итоги сеанса
В конце каждого сеанса подводите с пациентом краткие итоги
рассмотренных тем и вспоминайте важные моменты. На началь-
ном этапе лечения это краткое резюме делает, как правило, пси-
хотерапевт. Однако на более поздних этапах эффективнее будет
попросить пациента кратко изложить то, что он узнал во время се-
анса.
В течение нескольких минут обсудите с пациентом самые важ-
ные моменты сегодняшнего сеанса. Полезно закрепить информа-
цию и убедиться, что пациент понял и запомнил эти ключевые мо-
менты.
% Попросите пациента просмотреть список приятных
|
\ у занятий и продолжить отслеживание своей актив-
' ности с использованием недельного расписания ак-
тивности в рабочей тетради.

Попросите пациента обратить внимание на то, ка-
^ ким тренером он является по отношению к себе,
и заменить любые мысли “ тренера А” на мысли “ тре-
нера Б” .
Попросите прослушать аудиозапись сеанса (если ее
^ сделали).
94 Глава 4
1!
111
Сеанс 3: когнитивное
переструктурирование — часть I
1 1 I
11 (Соответствует главе 3 в рабочей тетради)
Список когнитивных ошибок
Список приятных занятий
ш Расписание недельной активности
Форма записи мыслей
План
Составить повестку дня.
Проверить дневник настроения.
Проверить прогресс пациента.
Проверить домашнее задание.
Просмотреть список приятных занятий и ознакомить паци-
ента с расписанием активности.
Обсудить список когнитивных ошибок.
Познакомить пациента с самомониторингом и формой запи-
си мыслей.
Начните сеанс, проинформировав пациента об общих темах,
которые необходимо рассмотреть, дополнив пункты повестки из
этого руководства темами, выбранными пациентом (см. сеанс 2
для дополнительных инструкций по составлению повестки дня).
При составлении повестки этого сеанса вы можете вести сказать
примерно следующее.
Ну что ж, как у нас заведено, я начну сеанс с просмотра днев-
ника настроения и с вашей реакции на предыдущий сеанс
и рассмотренные в нем темы. Есть ли у вас что-нибудь важ-
ное, о чем следует поговорить?
Кроме того, я хотел бы узнать о вашей реакции на историю
о тренере и поговорить о некоторых других стратегиях
по изменению подхода к привычкам мышления. Помните,
что в этой терапии я буду уделять особое внимание тому,
как вы смотрите на мир и на себя в связи с тем, что депрес-
сия сильно влияет на ваш стиль мышления.
Я также хочу уделить время обсуждению расписания на сле-
дующую неделю и посмотреть, что мы можем сделать, что-
бы увеличить количество моментов, когда вы будете полу -
чать удовольствие от жизни. Ну как, хороший план?

Проверьте выраженность симптомов пациента по сравнению
с предыдущем сеансом, используя его дневник настроения. Обсу-
дите с пациентом его отношение к симптомам и оценку присут-
ствующих дисфункциональных когниций о настроении. Обсуди-
те любые эпизоды несоблюдения режима приема лекарств, пред-
писанных протоколом (см. главу 2).
Оценка прогресса
Начните оценку прогресса в лечении пациента с обсуждения

истории о тренере. Например, вы можете сказать:
На прошлой неделе я рассказал вам историю о двух тренер -
ских стилях. Расскажите, что вы думаете об этой истории,
96 Глава 5
что заметили о стиле своего диалога с самим собой на про-
шедшей неделе. Как вы разговаривали с собой, как тренер А
или как тренер Б?
Попросите пациента описать его опыт использования двух этих
стилей. Цель обсуждения — выяснить у пациента, как он использу-
ет историю о тренере, и убедить его принять стиль тренера Б. При
необходимости повторите основные моменты рассказа.
Просмотрите недельное расписание активности пациента за

прошлую неделю и пункты, обведенных им в списке приятных за-
нятий. Цель этой проверки — выбрать определенное количество за-
нятий, которые пациент может вернуть или добавить в свою жизнь.
Подчеркните, что лечение включает в себя увеличение коли-
чества удовольствий в жизни. Попросите пациента внести одно
приятное занятие в свою жизнь на следующей неделе и выбрать
конкретные дни, когда он сможет этим заняться. Также попроси-
те обращать внимание на то, что он чувствует при выполнении
определенной активности. Убедите его уделять особое внимание
любому получаемому удовольствию, каким бы малозаметным оно
ни было. Расскажите пациенту, что получение удовольствия может
быть затруднено из- за депрессии, но, тем не менее, для него важно
снова сосредоточиться на получении удовольствия.
Выявление когнитивных ошибок
Познакомьте пациента со списком когнитивных ошибок Бернса

[6], в котором собраны когнитивные стили, поддерживающие де-
прессогенные паттерны мышления. Копия этого списка представ-
лена в этом руководстве и в рабочей тетради пациента. Его цель —
показать, как стиль мышления может меняться в негативную сторо-
ну. Задача состоит не в том, чтобы пациент научился догматически
классифицировать мысликак определенного рода ошибки (напри-
мер, мышление по принципу “все или ничего”, сверхобобщение),
а повысить его осознанность и способность распознавать эти типы
Сеанс 3: когнитивное переструктурирование — часть I 97

—
мыслей в целом. Это первый шаг, помогающий пациенту опреде-
лить связь между мыслями, чувствами и поведением.
Список Бернса даст возможность вам как психотерапевту про-
демонстрировать, что когнитивные ошибки совершают не только
пациенты, но и другие люди. Он также поможет пациенту выяв-
лять первые сигналы и “ ощущения” дисфункциональных мыслей,
чтобы помочь ему идентифицировать эти когниции при их по-
явлении. Маркируя разные стили когнитивных ошибок, пациент
оттачивает самомониторинг. Имея систему классификации, паци-
енты быстрее выявляют когнитивные ошибки при их возникно-
вении: “ О, это похоже на тот пример, когда...” Проиллюстрируйте
каждый тип ошибок, которые все мы делаем в своем мышлении
и самооценке. Не настаивайте на догматическом заучивании ти-
пов ошибок.
В следующих разделах описываются типичные ошибки мышле-
ния по Бернсу [6].
Мышление по принципу "все или ничего" (черно-белое мышление)

Вы видите всё в черно-белом цвете, без полутонов. Этот тип
мышления не соответствует реальности, потому что в жизни редко
бывает всё или ничего, хорошо или плохо.
Сверхобобщение
Вы предполагаете, что однажды случившееся негативное собы-
тие будет повторяться снова и снова. Вы используете такие слова,
как “ всегда ” или “ никогда ” , прибегая к чрезмерному обобщению.
Фильтрация
Вы фокусируетесь исключительно на негативных деталях и иг-
норируете все позитивное. Отфильтровывая позитивные момен-
ты, вы видите ситуацию в целом как негативную.
Обесценивание позитива
Вы превращаете позитив в негатив, настаивая на том, что он
не в счет. Это позволяет вам, несмотря на позитивные пережива-
ния, сохранять негативный взгляд на вещи.
98 Глава 5
Необоснованные выводы
При отсутствии твердых доказательств вы делаете необосно-
ванные негативные заключения. Есть два типа необоснованных
выводов: “ чтение мыслей” и “ ошибочные предсказания” .
Чтение мыслей
Вы предполагаете, что знаете, о чем думают другие. Вы так
убеждены в том, что некий человек негативно на вас реагирует,
что даже не утруждаете себя тем, чтобы получить подтверждение
своему предположению.
Ошибочные предсказания
Вы выступаете в роли гадалки, которая предугадывает для себя
только самое худшее, а затем относитесь к своему нереалистично-
му предсказанию как к доказанному факту.
Преувеличение ( катастрофизация ) или минимизация

Вы преувеличиваете негативные моменты, усиливая их значе-
ние. Результаты событий кажутся вам катастрофическим.
Вы преуменьшаете положительные моменты, принижая их зна-
чение. Вы представляете хорошие переживания менее важными,
чем они есть на самом деле.
Эмоциональные суждения
Вы воспринимаете свои эмоции как доказательство происходя-
щего в реальной жизни. Вы считаете, что что-то является правдой,
потому что чувствуете это.
Долженствования
Вы строите свои ожидания с помощью “ должен” , “ обязан” , “ нуж-
но” . Если вы не делаете этого, то чувствуете себя виноватым. Когда
другие разочаровывают вас, вы испытываете гнев и обиду.
Маркировка и неправильная маркировка

Вы не просто даете определение поведению, а навешиваете
ярлыки на себя или кого-то другого. Вы неправильно маркиру-
ете события, используя неточный и эмоционально экстремаль-
ный язык.
Персонализация
Вы берете на себя ответственность за то, что не можете контро-
лировать. Вы чувствуете себя виноватым, потому что считаете, что
негативные события происходят по вашей вине.

Этот случай из практики показывает, как можно сделать про-
ще обсуждение когнитивных ошибок.
Психотерапевт: Вот список типичных искажений мышления, по-
являющихся при депрессии. Мы кратко рассмотрим эти типы
ошибок мышления, чтобы показать на примерах, как депрес-
сия может влиять на ваше мышление. Согласны?
Пациентка: Да.
Психотерапевт: Один из типов когнитивных ошибок — это мыш-
ление по принципу “ всё или ничего” . Этот тип ошибки, из-
вестный также как черно-белое мышление, связан с отно-
шением к вещам как к абсолютно хорошим или абсолютно
плохим, без переходных граней или серых тонов. Пример
—
этого человек, считающий себя либо на 100% успешным,
либо полным неудачником. К сожалению, в жизни часто
не всё так однозначно, и лишь немногие люди либо во всем
успешны, либо полные неудачники. Большая часть жизни —
это оттенки серого. Вы можете привести какие-то примеры
своих мыслей в черно-белых понятиях?
Пациентка: Нет. Не думаю.
Психотерапевт: Ну, а как насчет того, что сегодня на сеансе вы
говорили, что сейчас, когда у вас биполярное расстройство,
ваша жизнь бессмысленна?
Пациентка: Да, похоже, сейчас все идет наперекосяк.
Психотерапевт: Вот, вы хорошо это определили, продемон-
стрировав черно-белое мышление. Вы сказали: “ Все идет
100 Глава 5
наперекосяк”. Вы можете привести какие-то примеры того,
что еще остается нормальным?
Пациентка: Да, вы правы, мое внимание сосредоточено на тех
сторонах жизни, которые находятся под влиянием биполяр-
ного расстройства, но, я думаю, моя жизнь не полностью из-
менилась.
Психотерапевт: Давайте посмотрим, что хорошего в ней оста-
лось.
Пациентка: Думаю, я все еще хорошая мать, и мои дети заботятся
обо мне. Я меняю места работы, но, кажется, работодатели все
еще заинтересованы во мне.
Психотерапевт: Отлично. Вы только что изменили свое экстре-
мальное мышление на более сбалансированное. Задумав-
шись лишь на секунду, вы поняли, что сказать: “ Все идет напе-
рекосяк” было бы неточно. Я хочу, чтобы вы запомнили этот
пример, поскольку ваши мысли в некотором смысле могут
быть неточными. Гораздо проще, особенно в депрессивном
состоянии, слишком сосредоточиться лишь на некоторых
фактах — вместо того, чтобы взвешенно относиться к обсто-
ятельствам жизни. Попробуйте переформулировать несба-
лансированную версию суждения о своей жизни (“ Все идет
наперекосяк”) на более точную.
Пациентка: Что ж... Кое-что идет наперекосяк, но кое-что не так
уж и плохо.
Психотерапевт: Именно так. Важно не поддаваться на уловку
мышления по принципу “ всё или ничего”, потому что жить
в мире, где кое-что идет наперекосяк, а кое-что не так плохо,
намного легче, чем в мире, где все идет наперекосяк.
Пациентка: Да, звучит не так уж плохо.
Самомониторинг и форма записи мыслей
Самомониторинг когниций — главная стратегия, дающая па-

циентам структуру для выполнения когнитивного переструкту-
рирования. Запись мыслей служит напоминанием для самомони-

торинга и первым шагом к изучению мыслей. Кроме того, запись
гарантирует, что пациенты смогут изучать свои мысли более объ-
—
ективно в контексте письменного задания. При обсуждении вы
можете использовать любой из следующих примеров, чтобы под-
черкнуть разницу между мыслями о когнитивном переструктури-
ровании и выполнением письменного задания.
Как вы хорошо знаете, если бы писать о чем- то было так
же легко, как и думать, многие из нас стали бы известны-
ми писателями. Письменное изложение сильно отличается
от мыслей о предмете. Запись замедляет ваш мыслитель-
ный процесс и производит продукт ( написанные предложе-
ния), который позже вы сможете перечитать и взглянуть
на него по-другому, а не просто прокручивать в голове, как
мысль. Чтобы помочьвам достичь этого объективного взгля-
да, я хочу подчеркнуть важность записи мыслей, а не про-
сто их обдумывания, чтобы четко определить некоторые
автоматические когниции, о которых мы говорили.
Практика когнитивного переструктурирования, которую
я попрошу вас выполнять, требует записи мыслей. Кроме
того, запись мыслей и сама по себе имеет самостоятельную
ценность. Мне нравится представлять свои негативные
мысли, например, в виде каких-то монстров из фильмов ужа-
са. Во многих фильмах ужаса монстры выглядят сильными
и страшными в темноте. Вспомните о Дракуле. Дракула был
очень страшен и опасен в темноте, а когда его вытащили
на дневной свет, он превратился в пыль. Также и негативные
мысли. Они обладают огромной силой, когда просто проно-
сятся в нашей голове. Записывая свои мысли, вы получаете
возможность исследовать их при ярком свете, “ вынув” из сво-
ей головы и перенеся на лист бумаги. Я думаю, что это помо-
жет объективно посмотреть на своимысли и решить, объек-
тивны ли они или ими управляют эмоции.
В течение следующих нескольких сеансов вы должны научить
пациента пользоваться формой записи мыслей для их отслежива-
ния, оценки и изменения с целью улучшения настроения. Форма
состоит из нескольких колонок, которые используются для запи-
102 Глава 5
си а) содержания мысли, б) связанных с ней эмоций, в) оценки ее
точности, г) более точной альтернативной мысли. Проверка фор-
мы записи мыслей во время сеанса также составляет основу ак-
тивной отработки когнитивного переструктурирования, которое
является главной задачей первого этапа лечения. В любом случае
важно выполнить когнитивное переструктурирование, используя
конкретные ситуации и примеры. Следующий эпизод из врачеб-
ной практики — пример того, как можно познакомить пациента
с концепцией записи мыслей и отрепетировать когнитивное пе-
реструктурирование.

Психотерапевт: Форма записи мыслей поможет вам зафикси-
ровать негативные мысли и то, как вы себя чувствуете, когда
конкретно эти мысли у вас появляются, выразить свою оцен-
ку этим мыслям, определить, насколько они объективны, а за-
тем сформировать альтернативную мысль.
Пациентка: Это очень сложная задача. Большую часть времени
я не знаю, о чем думаю.
Психотерапевт: Похоже, многому нужно будет научиться, но я по-
кажу вам пошаговую работу с записью мыслей. В первую оче-
редь мы сосредоточимся на выявлении дисфункциональных
мыслей и связанных с ними эмоций. Только после этого мы
сосредоточимся на оценке точности ваших мыслей и начнем
создавать альтернативный способ отношения к вещам. Для
начала давайте рассмотрим пример. Вы помните, как сегодня
пришли на сеанс и сказали, что вам грустно и вы расстроены
из-за утреннего разговора с мамой по телефону?
Пациентка: Да, действительно, так и есть. Похоже, я всегда рас-
страиваюсь, когда говорю со своей мамой.
Психотерапевт: Что ж, я хотел бы, чтобы вы вспомнили сегод-
няшнее утро и свой телефонный разговор с ней. Попытай-
тесь вспомнить момент, когда вам стало грустно. Вы можешь
это сделать?

Пациентка: В начале разговора все шло очень хорошо. Затем она
стала расспрашивать меня о поиске работы. Кажется, она со-
всем не понимает. Я делаю все возможное, чтобы найти работу.
Психотерапевт: Хорошо. Когда она спросила вас о поиске рабо-
ты, вы помните, какие мысли пробежали у вас в голове или
о чем вы подумали?
Пациентка: Я на самом деле не знаю. Но каждый раз, когда она
спрашивает меня о поиске работы, меня это расстраивает.
Психотерапевт: Хорошее наблюдение. Чувствуя изменение на-
строения или сильные эмоции, мы часто погружаемся в авто-
матические мысли, которые редко осознаём. Итак, ваша мама
спросила вас о поиске работы, но вы знаете, что это вас рас-
строило. Правильно?
Если пациенту трудно говорить о мыслях, попробуйте помочь ему
с помощью парадоксальных вопросов. Например, ниже пси-
хотерапевт предлагает мысль, которая, скорее всего, проти-
воположна той, которая на самом деле возникла у пациентки
во время разговора с матерью
Психотерапевт: Бьюсь об заклад, когда вы начали расстраивать-
ся или испытывать то, что называете грустью и разочарова-
нием, у вас были какие-то мысли. Может быть, вы подумали
о том, как ваша мама гордится тем, что вы так долго пытаетесь
найти работу?
Пациентка: Ой, что вы! Она абсолютно меня не поддержива -
ет. В тот момент, когда она спросила меня о поиске работы,
мне пришло в голову, что я никогда ее не найду и буду всю
жизнь зависеть от своих родителей.
Психотерапевт: Итак, вы подумали о том, что ваши родители
должны будут содержать вас. Что-то еще?
Пациентка: Потом я подумала, какая я неудачница, потому что
у меня еще нет работы. И как успешны и счастливы все мои
друзья, которые работают. Я думала о том, какая у меня ник-
чемная жизнь.
104 Глава 5
Психотерапевт: Ну вот. Вы вспомнили все, о чем думали, когда на-
чали грустить и расстраиваться. Как я уже сказал, когда вы за-
мечаете изменение в своих эмоциях, возможно, у вас возни-
кают автоматические мысли, которые бесполезны. Обратите
внимание на них и опишите себе свои эмоции, маркируя их
по возможности. Полезно задать себе вопрос: “ Что происхо-
дит прямо сейчас в моей голове?” Посмотрим, сможете ли вы
использовать этот пример, чтобы записать мысли.
Пациентка: А где мне это написать?
Психотерапевт: Я бы начал с заполнения второго столбца формы
—
записи мыслей эмоций. Сначала запишите свои эмоции —
грусть и разочарование.
Пациентка: Хорошо.
Психотерапевт: А теперь запишите мысли, о которых вы мне рас-
сказали. Вы сказали, что ваши мысли были “ Я неудачница ”
или “ Моя жизнь никчемна ” . Что вы думаете об этих мыслях
сейчас, когда они у вас написаны черным по белому?
Пациентка: Уф, они выглядят довольно мрачно.
Психотерапевт: В этом отчасти и состоит ценность записи мыс-
лей. Это дает вам шанс увидеть, насколько неприятный диа-
лог с собой вы можете иногда вести. Как вы думаете, другие
люди почувствовали бы себя лучше, столкнувшись с подоб-
ными мыслями?
Пациентка: Я думаю, что большинство людей будут чувствовать
себя как в аду, но какова альтернатива ? Вы хотите, чтобы я все
время думала: “ О, моя жизнь прекрасна ” ? Иногда я действи-
тельно задаюсь вопросом, сделаю ли я что-нибудь стоящее
в жизни или всегда буду неудачницей.
Психотерапевт: Давайте отвлечемся на минуту и рассмотрим этот
вопрос. В этом положении, характеризуя себя, вы довольно
—
часто используете термин “ неудачница ” по-видимому, по-
тому что еще не нашли работу. Если вы собираетесь и даль-
ше пользоваться этим термином, попробуйте определить его
точнее для меня. Что означает “ неудачница” ?

Пациентка: Не знаю... Я думаю, что неудачник тот, кто никогда
не делает ничего стоящего, никогда ничего не достигает.
Психотерапевт: И насколько это верно по отношению к вам ? Вы
что, никогда не делаете ничего стоящего ?
Пациентка: Ну, у меня нет работы.
Психотерапевт: Я не об этом спрашивал. Я знаю, что у вас сейчас
нет работы, но правда ли то, что вы никогда не делаете ничего
стоящего?
Пациентка: (смеется) Нет. Я действительно кое-что умею делать
хорошо и, по правде говоря, получила одно предложение
по работе, просто работа была паршивой.
Психотерапевт: Хорошо. Значит, согласно вашему определению,
вы не соответствуете критериям неудачницы?
Пациентка: Верно. Но иногда я чувствую себя неудачницей.
Психотерапевт: Ага, это важное отличие. Вы умом понимаете, что
не являетесь неудачницей, но временами чувствуете себя
ею.
Пациентка: Да, точно.
Психотерапевт: А можете ли вы вспомнить причины, по которым
ваши чувства о себе бывают особенно негативными?
Пациентка: Значит, вы думаете, что это из-за депрессии?
Психотерапевт: Да, я действительно думаю, что сейчас вы на-
строены чувствовать, что все не очень хорошо. Это часть—
депрессии. И потому, что вы в депрессии, я хочу, чтобы вы
были особенно осторожны и не поддавались на эти чувства
и не проводили тренинг с собой с помощью таких слов, как
неудачница.
Пациентка: Это может плохо повлиять на мою депрессию, не
так ли?
Психотерапевт: Да, это так. Подумайте сейчас о том, какой способ
тренинга будет более точным в положении, когда у вас нет ра -
боты ?
106 Глава 5
Пациентка: Ну, я могу сказать, что это похоже на ад, но я действи-
тельно получила одно предложение по работе. Но не означа-
ет ли это просто “ счастливые мысли” ?
Психотерапевт: Нет, это больше похоже на точные мысли. Счаст-
ливые мысли были бы скорее такими: “ Какой солнечный
и радостный день, я точно найду сегодня работу” .
Пациентка: ( смеется ).
Психотерапевт: Я не пытаюсь вселить в вас счастливые мысли;
напротив, я пытаюсь помочь вашим мыслям стать более объ-
ективными. Я хочу, чтобы мысли вам помогали, и я знаю, что
называть себя неудачницей совершенно бесполезно, особен-
но когда вы в депрессии. Помните, важно, чтобы вы действо-
вали как “ сами себе психотерапевт” , управляя собой с помо-
щью своих мыслей.
Пациентка: Чтобы стать “ тренером Б” .
Психотерапевт: Совершенно верно. И теперь, когда у вас появи-
лась возможность оценить свои мысли, каким стало ваше на-
строение при мысли, что у вас нет работы?
Пациентка: Ну, я думаю, что это плохо, но по крайней мере
я не чувствую себя никчемной.
Психотерапевт: Хорошее начало. Теперь обсудим, как применить
то, о чем мы говорили, в домашней практике.
В табл. 5.1 показана форма записи мыслей пациентки из преды-
дущего примера.
Выявление автоматических мыслей

Если пациенты с самого начала испытывают трудности с рас-
познаванием автоматических мыслей, часто полезно “ вынести си-
туацию на сеанс” с разыгрыванием короткой ролевой игры или,
как в предыдущем примере, вообразив, что ситуация происходит
в настоящий момент. В этом упражнении на воображение исполь-
зуйте настоящее время и не спеша обозначьте весь набор мыслей,
прежде чем перейти к следующему этапу когнитивного переструк-
турирования. В целом вы должны спрашивать: “ О чем еще вы ду-

Таблица 5.1. Пример заполненной формы записи мыслей
Ситуация Эмоция (вы-Автоматиче- Оценка авто- Переоцени-
(опишите со- делите грусть,
ская мысли матической те эмоцию
бытие, кото-разочарование (напишите ав- мысли (оце - (переоце -
рое привело и т.д. и оцените томатическую ните точность ните эмо -
к неприят- интенсивность мысль и оце- автоматиче- цию и свою
ной эмоции) эмоции от 0 ните свою уве- ской мысли) уверенность
до 100%) ренность в ней в мысли от 0
отО до 100%) до 100%)
Поговори - Оценка гру - " Я никогда не " Я на деле Оценка гру -

ла со своей сти — 90% найду рабо - получила сти — 2.5%
матерью ту и всегда одно пред -
Оценка разо - Оценка разо -
по теле -
чарования — буду зависеть ложение чарования —
фону . Она от своих роди - pa6ombij но
95% 40%
спросила телей” оно меня не
Я неудачница” устроило”
меня о поис - (<
ке работы
Оценка уверен - Даже
" если
ности в мыс -
я чувствую
лях — 95%
себя неудач -
ницей в моей
j
жизни есть
прогресс”
маете?” или “ Какие еще мысли приходят вам на ум сейчас?” Цель

этого — получить полный отчет о мыслях пациента в данный мо-
мент, а если они неясны, то об их эмоциональном значении.
В течение нескольких минут обсудите с пациентом самые

важные моменты сегодняшнего сеанса. Полезно закрепить ин-
формацию и убедиться, что пациент понял и запомнил ключе-
вые темы.
Попросите пациента просмотреть список когнитив-

м L? ^ ных ошибок в рабочей тетради.
108 Глава 5
Попросите пациента с помощью формы записи
^ мыслей отслеживать свои мысли на предстоящей
неделе. Пока ему нужно заполнить только первые
три столбца формы (ситуация, эмоция и автомати-
ческая мысль).
Попросите пациента продолжить наблюдение за
^ своей активностью и записывать ее в недельное рас-
писание активности в рабочей тетради.

'
I
Глава 6 Сеанс 4: когнитивное

переструктурирование — часть II
-
I
!
(Соответствует главе 4 рабочей тетради)

* Список приятных занятий
* Недельное расписание активности
План

Обсудить оценку и оспаривание когнитивных ошибок или
негативного мышления.
Обсудить планирование активности.
Начните сеанс с проверки дневника настроения пациента и его

реакции на домашнее задание и проинформируйте о главных те-
мах сеанса, объединив пункты повестки дня из руководства с те-
мами, выбранными пациентом (см. сеанс 2 для дополнительных
инструкций по составлению повестки дня).
С помощью дневника настроения проверьте уровень проявле-
ния симптомов со времени предыдущего сеанса. Обсудите с па -
циентом его отношение к симптомам, оценивая присутствующие
дисфункциональные когниции о настроении. Обсудите любые
эпизоды несоблюдения приема лекарств, используя соответству-
ющий протокол (см. главу 2).

Проверка домашнего задания должна начинаться с напомина-
ния о том, что обсуждалось на прошлом сеансе. Вот пример напо-
минания.
На прошлой неделе мы обсудили, как выявлятьмысли, и пред-
ставили примеры когнитивных ошибок. Мы договорились,
что вы будете отслеживать свои когниции с помощью фор-
мы записи мыслей. Как вы справились с мониторингом мыс-
лей на прошлой неделе?
Следующие затем вопросы должны фокусироваться на всех
проблемах с выявлением мыслей и на том, помогла ли в этом
предложенная система классификации Бернса [6]. Вслед за об-
суждением и проверкой мониторинга мыслей можно обсудить
мониторинг активности.
Если пациент смог выполнить запланированное на прошлом
сеансе задание, связанное с приятной активностью, обсудите, как
все прошло. Если пациенту не удалось выполнить задание, обсу-
дите проблемы, связанные с препятствиями на пути выполнения.
Проверьте другие виды активности пациента и оцените когни-
ции, связанные с этими занятиями.
Оценка или оспаривание мыслей

Следующий шаг в когнитивном переструктурировании —
по-
знакомьте пациента с оценкой мыслей. Объясните ему, что, как
112 Глава 6
только он выявит мысли, связанные с чувством депрессии, нужно
подвергать сомнению их точность. Просмотрите, какие мысли за-
писал пациент в форму записи мыслей, и выделите общие темы.
Пусть пациент оспорит и проработает их. Обсудите стратегии
оспаривания мыслей, включая следующие вопросы.
я Какие у вас есть доказательства правильности этой мысли?
* Какие у вас есть доказательства, опровергающие эту мысль?
Поощряйте работу во время сеанса, задавая те же вопросы
по поводу других автоматических мыслей, записанных паци-
ентом при выполнении домашнего задания. Для записи доказа-
тельств за и против каждой мысли используйте соответствующую
колонку в форме записи мыслей. Помогите пациенту с первыми
примерами, а остальные попросите сделать самостоятельно. Сле-
дующий эпизод из врачебной практики проиллюстрирует про-
цесс взвешивания доказательств.

Психотерапевт: Несколько раз в течение последней недели вы
указали на конкретную автоматическую мысль о том, что
безразличны своей девушке и она использует вас, надеясь
встретить кто-нибудь получше.
Пациент: Да. Так и есть на самом деле. Я уверен, что она подыски-
вает кого-нибудь получше, что, вероятно, не трудно будет
сделать. Ей на меня наплевать.
Психотерапевт: Здесь, в форме записи мыслей, вы написали, что
почувствовали это прошлым вечером. Какие у вас есть дока-
зательства , подтверждающие мысль, будто вашей девушке
на вас наплевать?
Пациент: Ну, она сказала, что позвонит мне в 21:00, но не позво-
нила. Она знала, что у меня был очень трудный день, и не по-
звонила, хотя обещала. Ей было наплевать, в порядке ли я.
Психотерапевт: Хорошо. Давайте на минутку рассмотрим это
под другим углом. Какие у вас есть доказательства того, что
вы не безразличны своей девушке?
Сеанс 4: когнитивное переструктурирование — часть II 113

Пациент: Я уже говорил вам, что их нет.
Психотерапевт: Я знаю, что вы так думаете, и вы рассказали мне
то, что она делала в подтверждение этого, но постарайтесь
что-нибудь вспомнить, даже если не уверены, что это при-
знаки заботы о вас. Что из того, что она делает или говорит,
позволяет предположить, что она заботится о вас?
Пациент: Ладно... она часто меня хвалит. Она также меня очень
поддерживает. Она даже пригласила меня на ужин в про-
шлые выходные, чтобы отпраздновать окончание семестра
в университете.
Психотерапевт: Итак, судя по тому, что вы мне только что ска-
зали, бывают случаи, когда она не забывает выполнить обе-
щанное, например позвонить вам. Тем не менее бывают так-
же случи, когда ей легко о чем-то забыть. Верно?
Пациент: Нуда.
Психотерапевт: Похоже, у вас есть доказательства как за, так
и против автоматической мысли, что вы безразличны своей
девушке.
Пациент: Да, я это чувствовал, но я действительно забыл о тех
случаях, когда она относилась ко мне лучше.
Альтернативные стратегии оценки мыслей
Существует ряд стратегий, помогающих пациентам оценивать

—
свои мысли. В их числе логическое обоснование, просьба к па-
циенту оценить мысль по внешним критериям (например, уточ-
нить понятие “ неудачник” , чтобы он мог сравнить этот ярлык
с более полным набором характеристик).
В качестве альтернативы вы можете направлять пациента к оце-
ниванию мысли, создавая эмоциональный контекст для сомне-
ния в ее правильности. Например, вы можете воскликнуть: “ Ка-
кой отвратительный ярлык" или спросить: “ А что вы скажете
об этой мысли?” Интонация дает пациенту четкий сигнал о том,
что в этой мысли есть что-то болезненное и это болезненное за-
служивает пристального внимания.
114 Глава б
Третья стратегия заключается в том, чтобы связать мысль с по-
лезной метафорой. Например, вы можете использовать образ
горгульи (сеанс 1) или тренера А (сеанс 2), чтобы помочь паци-
енту остановиться и всесторонне изучить мысль, ее адекватность
и влияние на его настроение.
Пациенту бывает трудно сохранять объективность, собирая до-
казательства за и против некоторых мыслей. В таком случае посо-
ветуйте ему дистанцироваться от ситуации и подходить к ней так,
как если бы он давал совет другу, как в следующем эпизоде.

Психотерапевт: Если бы ваш друг оказался в вашей ситуации,
если бы он провалил экзамен по химии и думал, что ему сле-
дует бросить учебу, потому что он “ недостаточно умен” , что-
бы учиться в колледже, что бы вы ему сказали?
Пациент: Понятия не имею.
Психотерапевт: Сказали бы вы ему: “ Да, я согласен с тем, что про-
вал одного экзамена означает, что ты недостаточно умен
и должен бросить колледж. Тебе вообще не следует учиться” ?
Пациент: Нет, я бы не стал этого делать! Я бы, наверное, сказал:
“ Ты что? Вспомни, ты же получил четверку на первом экза-
мене! К тому же ты помогал всем нам к нему готовиться” . Еще
я напомнил бы ему, что у него достаточно высокий средний
балл за прошлый семестр и что он никогда не получает ниже
четверки по биологии.
Психотерапевт: Эти слова можно применить и к вам ?
Пациент: Да, думаю, что так.
Психотерапевт: Итак, если вам сложно оспорить свои автомати-
ческие мысли, попробуйте подумать о том, что вы сказали бы
своему другу. Эта стратегия поможет вам быть более объек-
тивным.
Идеи для планирования активности

Просмотрите список приятных занятий и заполненный па-
циентом недельное расписание активности — это натолкнет вас

на новые идеи при планировании активности. Цель планирова-
—
ния активности улучшить взаимоотношения пациента со сво-
им окружением с помощью сбалансированного плана, который
включает как полезную деятельность (например, стирку одежды,
принятие душа и покупку продуктов), так и приятную активность
(например, встречу с другом, чтение книги и занятие хобби). Пре-
дыдущий сеанс был посвящен приятным занятиям, которые по-
могают снизить стресс. На этом сеансе в график пациента надо
добавить занятия, развивающие мастерство. Приведенную ниже
аргументацию можно использовать как пример для обоснования
планирования активности.
Расписание активности — важная стратегия улучшения
настроения. Когда пациент находится в депрессии, велика
вероятность того, что он весь день пролежит в постели.
Вряд ли стоит ожидать, что он заставит себя выполнять
какие-то действия. Ведь верно? При этом снижение актив-
ности способствует тому, что пациент будет чувство-
вать себя еще более подавленным. Поэтому мыи составляем
расписание активности — это план, постепенно возвраща-
ющий в вашу жизнь регулярные действия — как обязанно-
сти, так и развлечения.
Используйте оставшуюся часть сеанса, чтобы помочь пациен-
ту придумать как минимум по одной идее для каждой категории
(удовольствие, мастерство). Попросите его подумать о делах, ко-
торые ему раньше нравились или которые он хотел бы добавить
в свой список занятий в рабочей тетради. Для дополнительных
идей просмотрите список приятных занятий, который он выде-
лил на сеансе 2. Для идей активности, связанной с мастерством,
попросите пациента подумать об обязанностях, которые он хотел
бы взять на себя.
В течение нескольких минут вспомните вместе с пациентом
самые важные моменты сегодняшнего сеанса. Нужно закрепить
информацию и убедиться, что он понял и запомнил главные мо-
менты.
116 Глава б
Попросите пациента и дальше использовать форму

\т у
^ записи мыслей для ежедневного мониторинга мыс-
лей и эмоций. На этой неделе он должен также за-
полнить колонку оценок, чтобы оспорить свои не-
гативные мысли.
Попросите пациента добавлять приятные и полез-
^ ные занятия в свой список активности в рабочей те-
тради.
Попросите пациента продолжать отслеживание по-
^ вседневной активности с помощью недельного рас-
писания активности.

1
1
I I
1 j
ЭЕ щ7 j Сеанс 5: когнитивное
! $
| переструктурирование — часть III

1
I 1 11
f
||
1 с
| (Соответствует главе 5 рабочей тетради)

1

Недельное расписание активности
План

Помочь пациенту генерировать мысли, альтернативные
ложным
когнициям.
Оценить последствия и улучшить копинг, если негативные
когниции будут точными.
Помочь пациенту спланировать как полезную, так и прият-
ную активность.
Начтите сеанс с проверки дневника настроения и домашне-

го задания пациента, затем проинформируйте об общих темах
для обсуждения, объединив пункты повестки дня из руководства
с темами, определенными пациентом (см. сеанс 2 для дополни-
тельных инструкций по составлению повестки дня).
Примечание для терапевта

раз, когда пациент описывает какую- то проблем -
* Всякий
ную ситуацию, используйте формальный или неформаль-
ный подход решения проблем (глава 17).
Проверьте степень проявления симптомов с момента преды-

дущего сеанса, используя дневник настроения. Обсудите с па-
циентом его отношение к симптомам и его оценку дисфункци-
ональных когниций о настроении. Обсудите все эпизоды несо-
блюдения режима приема лекарств, используя соответствующий
протокол (см. главу 2).
Проверку домашнего задания надо начать с краткого повторе-

ния того, что обсуждалось на предыдущем сеансе. Дальнейшие во-
просы должны быть сосредоточены на проблемах с оспаривани-
ем мыслей при использовании формы записи мыслей и на урав-
новешивании количества полезных и приятных занятий в списке
“Мои занятия”. Проверьте уровень ежедневной активности паци-
ента (см. недельное расписание активности) и оценку когниций,
связанных с этими занятиями.
Формирование альтернативных реакций

По мере того как терапия продвигается вперед и пациент ста-
новится все лучше справляется с улавливанием дисфункцио-
нальных мыслей, надо усилить акцент на более адаптивных
стратегиях мышления. Следующий шаг в когнитивном пере-
структурировании — формирование альтернативной интер-
претации или реакции на ошибочные когниции. Другими сло-
120 Глава 7
вами, если у пациента нет доказательств, подтверждающих его
мысли, он должен рассматривать альтернативное объяснение.
Идея состоит не в том, чтобы сформировать гиперпозитивные
реакции на ошибочные когниции, а в том, чтобы с помощью
оспаривания мысли дать более обоснованную интерпрета-
цию. Например, если первоначальная мысль пациента была: “ Я
не слишком хорош во всем, что делаю”, но он может привести
доказательства противоположного, тогда более обоснованная
альтернативная реакция будет следующей: “ Некоторые вещи
у меня получаются плохо, но есть те, которые я умею делать хо-
рошо”. Необоснованной альтернативной реакцией было бы “ У
меня хорошо получается все, что я делаю”.
Помогите пациенту сформировать альтернативные мысли или
интерпретации в ответ на некоторые искаженные мыслииз формы
записи мыслей предыдущей недели.Помогите ему признать, что его
первоначальное отношение к ситуации — лишь одно из возмож-
ных, и помогите исследовать другие виды реакции. После рассмо-
трения альтернативных интерпретаций порекомендуйте повторно
проверить эмоцию (используйте последнюю колонку формы запи-
си мыслей, чтобы зафиксировать изменение в эмоции).
Следующая эпизод из врачебной практики иллюстрирует ис-
пользование сократического метода, помогающего пациенту
подбирать альтернативные объяснения.

Психотерапевт: Итак, теперь, когда вы научились отличать мыс-
ли от эмоции и получать доказательства за и против этих
мыслей, давайте рассмотрим некоторые ситуации, которые
вы записали на предыдущей неделе. Я вижу, что за послед -
нюю неделю у вас возникло несколько автоматических мыс-
лей, связанных с тем, что начальница хочет вас уволить, ивы-
званное этим ощущение собственной некомпетентности.
Пациент: Да. Она больше не здоровается со мной в коридоре
и не поручает мне составление больших отчетов .
Психотерапевт: Хорошо, это может быть доказательством А как .
насчет доводов против?
Сеанс 5: когнитивное переструктурирование — часть III 121

Пациент: Что ж, я думаю, хорошим показателем было то, что, когда
я переехал в новый офис шесть месяцев назад, мне повысили
зарплату.
Психотерапевт: Отлично. Есть ли еще какие-то причины, поясняю-
щие ваши опасения?
Пациент: У меня их нет. В нашем отделе было несколько сокраще-
ний за последнее время. Я мог быть следующим.
Психотерапевт: Какие могут быть еще причины, по которым она
не поздоровалась с вами в коридоре в последний раз?
Пациент: Ну, она была очень занята. Она работает над состав-
лением одного из самых больших отчетов за всю историю
компании.
Психотерапевт: Хорошее наблюдение! Возможно, она была слиш-
ком занята и поэтому не поздоровалась.
Пациент: Да, пожалуй, ее мысли находились в тот момент в другом
месте.
Психотерапевт: А как насчет опасений по поводу того, что вам
не поручили сделать ни одного нового отчета за последнее вре-
мя? Есть ли этому другие объяснения?
Пациент: Ну, полагаю, я был очень занят своими текущими отче-
тами.
Психотерапевт: Ну и что из того, что вы были заняты другими от-
четами?
Пациент: Думаю, у меня не хватило бы времени на еще один отчет.
Психотерапевт: Когда вы рассматриваете эти альтернативные объ-
яснения, что происходит с вашими эмоциями?
Пациент: Я гораздо более спокоен. Я не чувствую себя некомпетент-
ным и подавленным. Я очень надеюсь, что меня не уволят.
Оценка возможных последствий и улучшение копинга

Если мысли пациента подкреплены обоснованными данными,
необходимо предпринять шаги для оценки возможных послед-
122 Глава 7
ствий и для улучшения возможности справиться с реальными
угрозами, если таковые существуют. Этот процесс перехода к под-
ходу решения проблем проиллюстрирован в следующем эпизоде
из врачебной практики.

Психотерапевт: Итак, похоже, вы смогли собрать доказательства,
поддерживающие мысль: “ Я не смогу уложиться в дэдлайн
на работе”. Если это правда, то что может произойти в самом
худшем случае?
Пациент: Ну, меня могут уволить.
Психотерапевт: А какова вероятность того, что вас уволят?
Пациент: Думаю, что небольшая, потому что я работаю уже не-
сколько лет, и меня действительно ценят.
Психотерапевт: Итак, это кажется маловероятным. Но если вас
все же уволят, давайте поговорим о том, как вы можете спра-
виться с этим.
Планирование активности
После проверки домашнего задания (рассмотрения предло-

женной пациентом активности) следующий шаг заключается
в определении стартовой точки. Как уже упоминалось, пациенты
часто предпочитают начинать с тех ежедневных дел,которые свя-
заны с мастерством или ответственностью, потому что долго от-
кладывали эти занятия. Если вы имеете дело именно с таким слу-
чаем, помогите пациенту выбрать одно полезное и одно приятное
занятие, которые нужно включить в недельный план. Например,
вы можете предложить следующее.
Я знаю, что вас угнетают все домашние дела, которые не-
обходимо выполнять, но очень важно, чтобы вы занима-
лись и чем - то таким, что доставляет вам удовольствие .
Как насчет того, чтобы сбалансировать приятные и не-
обходимые дела? Подумайте о том, чтобы добавить в свое

расписание как рутинные обязанности, так и приятные за-
нятия.
Попросите пациента использовать недельное расписание ак-
тивности для планирования каждого занятия и записи времен-
ных интервалов его выполнения. Обсудите, когда, где и как он бу-
.
дет выполнять каждое из них Помогите ему выявить возможные
проблемы, связанные с выполнением задания.
Проблемы с предписаниями активности
Предписания активности представляют собой отличную воз-

можность для когнитивного переструктурирования. Поскольку
вы присутствуете при планировании активности, у вас есть от-
личная возможность помочь пациенту оценить перспективы ее
реализации. Типичная когнитивная ошибка пациентов — оце-
нивать успех выполнения исходя из прошлого опыта функцио-
нирования и активности. Для решения этой проблемы полезно
помочь пациенту оценивать успех относительно текущего уров-
ня функционирования. Полезная метафора для иллюстрации де-
прессии — сравнение ее с 100-килограммовым грузом, который
пациент носит на спине. Выполнение даже маленького задания
должно восприниматься им как успех. Еще один пример, подчер-
кивающий необходимость постепенного продвижения к цели, —
метафора восстановления после операции. После тяжелой опе-
рации больной не может сразу вскочить на ноги и пробежать
марафон. Наоборот, он должен восстанавливаться постепенно
(сначала научиться сидеть, потом стоять, потом проходить корот-
кие расстояния).
Во многих случаях может потребоваться более полное когни-
тивное переструктурирование, особенно при искажениях в оцен-
ке производительности (например, при наличии мышления
по принципу “все или ничего”). Так, при выполнении домашнего
задания (например, оно заключается в покраске крыльца) у па-
циента могут возникать мысли наподобие: “ Я должен сделать все
идеально, иначе я лузер”. Более того, при выполнении приятных
заданий (например, при посещении вечеринки), у пациента мо-
гут возникать мысли “ Я должен быть душой компании” или “Если
124 Глава 7
я не буду много общаться, то не понравлюсь людям” . Следователь-
но, прежде чем предписать активность, нужно во время сеанса
обсудить негативные мысли, которые могут быть связаны с кон-
кретными видами активности, и помочь пациенту оспорить эти
мысли.
В следующем эпизоде из врачебной практики участвует паци-
ентка, у которой имеются негативные мысли относительно пред-
писанной активности — проводить больше времени в обществе
других людей. В разделах, следующих за этим примером, мы по-
кажем разные стратегии оспаривания негативных мыслей.

Пациентка: Вы включили в мое домашнее задание приятное за-
—
нятие времяпрепровождение с другими людьми, и считае-
те это важным. Но мне трудно находиться среди людей, когда
я в депрессии.
Психотерапевт: А что означает “ трудно” ?
Пациентка: Это сложно объяснить... Проводить время с людь-
ми —
это так утомительно. Общение с людьми кажутся ка-
тастрофой, и, когда я возвращаюсь домой, то чувствую себя
хуже, чем раньше.
Психотерапевт: Что делает эти ситуации похожими на ката-
строфу?
Пациентка: То, что я делаю, или то, чего я не делаю. Я говорю ка-
кие-то глупости или я сижу надувшись, как индюк, и молчу.
Все вокруг думают, что я странная. Я возвращаюсь домой,
чувствуя себя ужасно.
Стратегия 1 : сократический метод

Психотерапевт: Откуда вы знаете, что все думают, будто вы
странная?
Пациентка: Ну, я не уверена. Если вы когда-нибудь встретите
на вечеринке человека, который ни с кем не общается, вы же
будете считать его немного странными, разве нет?

Психотерапевт: Я думаю, существует множество причин, по ко-
торым человек не желает разговаривать на вечеринке.
Пациентка: Да уж... Какие, например ?
Психотерапевт: Давайте поставим вопрос по-другому. Когда вы
присутствуете на вечеринке, что вы думаете о людях, кото-
рые мало общаются?
Пациентка: Честно говоря, я не слишком много думаю об этом.
Я не уверена, что даже замечаю, сколько каждый говорит.
Психотерапевт: Может ли быть так, что и другие участники вече-
ринок тоже не замечают, сколько вы говорите?
Пациентка: Думаю, что да.
Психотерапевт: Тогда, возможно, ваше поведение оценивают
меньше людей, чем вы думаете?
Пациентка: Да, наверное, это так.
Стратегия 2: использование объективного стандарта

Психотерапевт: Вас по-прежнему приглашают на вечеринки?
Психотерапевт: Интересно, почему люди продолжают вас при-
глашать? Ведь, судя по вашим словам, они думают, что вы та-
кая странная.
Пациентка: не знаю. Бьюсь об заклад, рано или поздно они пере-
станут это делать.
Психотерапевт: Еще не перестали?
Пациентка: Нет.
Психотерапевт: И что это может значить?
Пациентка: Возможно, им во мне что-то нравится.
Стратегия 3: ролевой поведенческий эксперимент на сеансе

Пациентка: Все равно я никогда не говорю на вечеринках ничего
интересного.
126 Глава 7
Психотерапевт: Давайте попробуем проверить эту мысль.
Пациентка: Что вы имеете в виду?
Психотерапевт: Давайте представим, что вы на вечеринке. Я буду
играть роль человека, которого вы встретили. Разговаривай-
те со мной так, как вы обычно разговариваете на вечеринке.
После ролевого разыгрывания разговора на вечеринке во вре-
мя сеанса психотерапевт дает пациентке позитивный отзыв о ее
исполнении и спрашивает, что она сама думает об этом. В данном
примере возможны случаи, когда пациенту мешает недостаток
социальных навыков или социальная тревога. Оцените эти про-
блемы и рассмотрите возможность решить их на другом этапе ле-
чения, лучше всего на этапе 3.
Стратегия 4: домашний поведенческий эксперимент

Пациентка: Я никак не могу закончить начатые домашние дела.
Я никогда не довожу их до конца, когда нахожусь в депрессии!
Психотерапевт: Насколько вы уверены, что никогда не заканчи-
ваете выполнение домашних дел?
Пациентка: Уверена на все сто процентов!
Психотерапевт: Похоже, вы слишком уверены в себе, не хоте-
ли бы вы провести эксперимент и проверить свой прогноз
на следующей неделе?
Пациентка: Можно попробовать.
Тщательно спланируйте эксперимент с пациенткой. Например,
помогите ей решить, что именно и когда она собирается де-
лать, чтобы проверить это. Убедитесь, что задача выполнима,
чтобы увеличить вероятность успеха.
Психотерапевт: Какие дела по дому вы хотели бы сделать?
Пациентка: Ну, я реально хотела бы пропылесосить весь дом. Вез-
де грязно.
Психотерапевт: Есть ли определенные комнаты, чистота кото-
рых для вас важнее всего ?

Пациентка: Думаю, гостиная, столовая и кухня. Это наиболее по-
сещаемые и грязные места.
Психотерапевт: Хорошо. Почему бы вам не попробовать пропы-
лесосить только одно из них?
Пациентка: Может быть, кухню? Это помещение больше всего
нуждается в уборке.
Психотерапевт: Хорошо. В течение следующей недели я хотел
бы, чтобы вы провели какое-то время за уборкой кухни. Итак,
когда вы будете пылесосить кухню, вы столкнетесь со всевоз-
можными мыслями, говорящими вам о том, что вы не може-
те этого сделать. Но я хочу, чтобы вы помнили: есть большая
разница между мыслями (предположениями о том, как все
пойдет, и в случае депрессии это очень пессимистические
предположения) и поведением. Даже если у вас будет много
мыслей о том, что вы не сможете убрать кухню, я бы хотел,
чтобы вы начали это делать и пылесосили хотя бы 10 ми-
нут. Можно и дольше, но я хочу, чтобы вы делали это хотя бы
10 минут. Вы сможете это сделать?
Пациентка: Думаю, что да.
Психотерапевт: Хорошо, какой день вы выделите на то, чтобы
сделать первый прорыв и убирать в течение 10 минут ?
Пациентка: Э- э-э, наверное, стоит попробовать это в четверг.
Психотерапевт: Хорошо, я поручаю вам проверить идею о том,
что вы никогда не сможете выполнить поставленную перед
собой задачу. Я с нетерпением жду следующей недели, чтобы
услышать, как все прошло, но я хочу, чтобы потом вы расска -
зали мне некоторые подробности о своей работе. Обратите
внимание на то, как долго вы работали, и подробно опишите,
что сделали. Договорились?
После прихода пациентки на следующий сеанс и проверки до-
машней практики.
Психотерапевт: Итак, как прошел ваш эксперимент?
Пациентка: Ну, я пропылесосила пол в кухне. Возможно, это была
не лучшая моя работа, но все же я смогла это сделать.
128 Глава 7
Психотерапевт: Что вы сейчас думаете о своей мысли, что ничего
не можете довести до конца, когда у вас депрессия?
Пациентка: Думаю, я больше в этом не уверена. Я бы сказала, что
оценка моей уверенности упала как минимум до 50%. Есть то,
что я могу еще делать, просто мне нужно немного подталки-
вать себя.
Психотерапевт: Справедливое замечание! У вас будут все типы
негативных мыслей о том, что вы не можете ничего делать.
Но гораздо более точная версия заключается в том, что вы
можете кое-что делать, но это, естественно, сложнее из-за
чувства депрессии. Чтобы не идти на поводу у чрезмерно пес-
симистичных мыслей, важно использовать эту более точную
мысль во время самотренинга по поводу повседневных дел.
В течение нескольких минут вспомните с пациентом самые

важные моменты сегодняшнего сеанса. Необходимо закрепить
информацию и убедиться, что пациент понял и запомнил глав-
ные идеи.
Попросите пациента выполнить как минимум два

\т L? ^ запланированных дела (полезное и приятное) и за-
полнить недельное расписание активности.
Попросите пациента заполнить форму записи мыс-
^ лей за неделю, добавив альтернативные реакции
и последующие изменения в эмоциональном состо-
янии.
Сеанс 5: когнитивное переструктурирование

— часть III 129
:
Сеанс 6: когнитивное
переструктурирование — часть ТУ
t
**
!
(Соответствует главе 5 в рабочей тетради)

Недельное расписание активности
План

Поощрять пациента вести форму записи мыслей.
Поощрять пациента вести недельное расписание активно-
сти.
Начтите сеанс с проверки дневника настроения пациента и его

реакции на домашнее задание, а также сообщите, какие темы бу-
дут обсуждаться, объединив пункты повестки дня из руководства
с темами, определенными пациентом (см. сеанс 2 для дополни-
тельных инструкций по составлению повестки дня).
ж Всякий раз, когда пациент описывает какую- то проблем -
ную ситуацию, используйте, формально или неформально,
стратегию решения проблем (глава 17).
Проверьте уровень проявления симптомов с момента послед-

него сеанса, используя дневник настроения. Обсудите с паци-
ентом его отношение к симптомам, оцените присутствующие
эпизоды несоблюдения режима приема лекарств, используя со-
ответствующий протокол (см. главу 2).
Прежде чем проверять домашнее задание, припомните вместе

с пациентом, что обсуждалось на последнем сеансе. Дальнейшие
вопросы должны фокусироваться на проблемах с формировани-
ем альтернативных мыслей и заполнением всех колонок формы
записи мыслей. Проверьте с пациентом весь процесс мониторин-
га мыслей, используя ситуации из его домашнего задания. Важно
сделать акцент на последнем шаге в форме записи мыслей (оцен-
ка изменений в эмоциональном состоянии в результате измене-
ния мыслей).
Затем обсудите занятие пациента активностью, которая была
запланирована в качестве домашней практики. Вы можете задать
следующие вопросы.
* Вы занимались запланированной активностью?

У вас возникали какие- то проблемы?
ш Как вы себя чувствовали после занятия этой активностью?
Повлияли ли эти запланированные занятия на ваш общий
уровень активности за неделю? (Сравните формы монито-
ринга активности на этой и предыдущей неделе).
132 Плавав
Поощрение ведения формы записи мыслей
—
Ваша задача побудить пациента применять концепцию запи-
си мыслей не только на сеансах и при выполнении домашнего
задания. Вы должны убедить пациента использовать этот формат
для постоянного мониторинга и изменения своих мыслей. Поре-
комендуйте использовать данную форму записи в течение еще
нескольких недель, чтобы убедиться, что пациент учитывает все
аспекты когнитивного переструктурирования. Использовать фор-
му записи мыслей также полезно во время работы с глубинными
убеждениями на сеансах с 7- го по 9-й. Как только вы убедитесь, что
пациент умеет выявлять свои мысли и чувства, оспаривать мысли
и предлагать альтернативные объяснения, не прибегая к записи
информации, можете позволить ему прекратить ведение формы
записи мыслей. Вы можете объяснить ему это следующим образом.
Как я уже говорил, вы, похоже, действительно разобрались
в когнитивном переструктурировании. Учитывая, чтоэта
стратегия была для вас полезна, нужно применять этот
навык регулярно. Поэтому я предлагаю вам использовать
эту форму записи мыслей еще несколько недель или около
того. Затем вы можете закончить практику записи и оспа-
ривания мыслей. Чем больше вы практикуетесь сейчас, тем
легче вам будет включить новый стиль мышления в свою
повседневную жизнь. Попрактиковавшись еще немного, вы
сможете отказаться от ведения данной формы записи.
В дальнейшем, я надеюсь, вы, почувствовав изменение в сво-
ем эмоциональном состоянии, будете совершать когнитив-
ное переструктурирование в уме. Как вам такая идея?
Получите обратную связь от пациента. Вы можете также упомя-
нуть, что на протяжении следующих нескольких сеансов форма
записи мыслей пригодится для того, чтобы изучить новое поня-
тие — глубинные убеждения.
Поощрение ведения расписания активности

Такое же обоснование, которое вы используете для заполне-
ния формы записи мыслей, можно применить и для поощрения
Сеанс 6: когнитивное переструктурирование — часть IV 133
ведения еженедельного расписания активности. Рекомендуется
вести расписание активности для мониторинга и планирования
повседневных дел. Напомните пациенту, что информация, содер-
жащаяся в этом расписании (например, снижение уровня актив-
ности), может служить индикатором приближения более серьез-
ной депрессии. Расписание также может стать инструментом пла-
нирования и выполнения намеченной активности. Рекомендуйте
пациенту заполнять недельное расписание активности каждый
вечер. На протяжении оставшихся сеансов проверяйте, продол-
жает ли он использовать эту стратегию. В итоге измененную вер-
сию расписания активности можно использовать, чтобы помочь
пациенту поддерживать более высокий уровень взаимодействия
с окружающими.

ные идеи.
% Попросите пациента продолжать заполнение фор-

\т у мы записи мыслей с целью их изменения.
Попросите пациента добавить в свою активность
^ еще как минимум два занятия (полезное и приятное)
и продолжить ежедневный мониторинг активности
с помощью недельного расписания активности.
134 Плавав
ГЛЭЕ ш
1 1 JI
*
— Сеанс 7: глубинные убеждения
Рабочий лист “ Глубинное убеждение”
План

* Проверить домашнее задание.

я Помочь пациенту выявить глубинные убеждения.
ш Познакомить пациента с рабочим листом “ Глубинное
убеждение” .
ш Рассказать пациенту о природе глубинных убеждений,
я Дать оценку целям текущей активности.
* Подвести итоги сеанса.
я Назначить домашнее задание.

домашнего задания, а также проинформируйте об запланирован-
ных на этот сеанс темах для обсуждения, объединив пункты по-
вестки дня из руководства с темами, выбранными пациентом (см.
сеанс 2 для дополнительных инструкций по составлению повест-
ки дня).
Проверьте уровень проявления симптомов с момента прошло-
го сеанса, используя дневник настроения. Обсудите с пациентом
его отношение к симптомам, оценку присутствующих дисфунк-
циональных когниций о настроении. Обсудите любые эпизоды
несоблюдения режима приема лекарств, используя соответству-

Прежде чем проверять домашнее задание, припомните вме-
сте с пациентом, что обсуждалось на последнем сеансе. Проверь-
те форму записи мыслей и недельное расписание активности.
Последующие вопросы должны фокусироваться на проблемах
с формированием альтернативных мыслей и участием в активно-
сти. Если необходимо, обсудите решение проблем с пациентом.
Знакомство с глубинными убеждениями

Глубинныеубеждения представляют собой самые главные пред-
ставления человека о себе и, как правило, формируются в раннем
возрасте. Часто глубинные убеждения связаны с недостатком
любви или с некомпетентностью/беспомощностью. Глубинные
убеждения, связанные с недостатком любви, обычно включают
темы ущербности или нежелательности. Глубинные убеждения,
связанные с некомпетентностью или беспомощностью, могут
включать темы личной уязвимости или слабости либо. Некото-
рые глубинные убеждения основаны на мыслях о собственных
неудачах или непризнании достижений.
У пациентов в острой фазе депрессии глубинные убеждения
часто активированы и выражены. Пациент с депрессией с готов-
ностью констатирует: “ Я чувствую, что меня никто никогда не лю-
бил” или “ Я не думаю, что когда-нибудь добьюсь успеха ” . Выявле-
ние и оспаривание глубинных убеждений является важной стра-
тегией не только при лечении острой фазы депрессии, но и для
профилактики рецидивов.
136 Глава 9
Выявление глубинных убеждений
По мере проведения терапии и при работе по когнитивному пе-
реструктурированию вы наверняка уже получили представление
об общей теме или темах, лежащих в основе дисфункциональных
мыслей пациента. Тем не менее, прежде чем делать окончатель-
ные выводы, важно исследовать свои догадки о пациенте и поде-
литься с ним своим пониманием. Один из способов достичь уров-
—
ня глубинных убеждений задать пациенту следующие вопросы.
и Что означает эта мысль?
Как вы думаете, о чем говорит это конкретное событие
или ситуация, которая вас так расстроила?
Всегда важно представлять пациенту информацию о его глу-
бинных убеждениях как результат совместных с терапевтом ис-
следований и совместной работы, а не как констатацию его уяз-
вимых мест, чтобы не допустить или минимизировать у пациента
защитный механизм. Есть другой подход: спросите пациента, на-
блюдает ли он в своих дисфункциональных мыслях общую тему
или темы. Следующий эпизод из врачебной практики показыва-
ет, как перейти от уровня сиюминутных автоматических мыслей
к глубинным убеждениям.

Психотерапевт: Когда на протяжении недели вы чувствовали
себя наиболее подавленной?
Пациентка: Гм... Наверное, когда сидела одна в своей квартире.
Психотерапевт: Помните, какого рода мысли у вас возникали
в моменты наибольшей депрессии?
Пациентка: Ну, у меня были мысли вроде “ Я никогда нико-
го больше не встречу. Стив меня бросил, и никто никогда
меня больше не полюбит” .
Психотерапевт: Как вы думаете, почему никто вас больше никог-
да не полюбит?
Сеанс 7: глубинные убеждения 137

Пациентка: Может быть, потому что Стиву стали не нравиться
некоторые вещи во мне, когда он по-настоящему меня узнал.
Психотерапевт: Что значит для вас то, что ему перестали нра-
виться определенные вещи в вас?
Пациентка: Ну, я думаю, это значит, что со мной что-то не так и я
никогда не встречу человека, кто меня полюбит.
Психотерапевт: Мне кажется, что общая тема в тех ситуациях,
которые мы обсуждали в течение последних нескольких не-
дель, заключается в убеждении, что вы в некотором роде не-
любимы или нежеланны. Что вы об этом думаете?
Что такое глубинные убеждения
Задача состоит в том, чтобы рассказать пациенту о природе

глубинных убеждений и их связи с автоматическими мыслями.
Обсуждение может начаться примерно так.
Общие темы в ваших автоматических мыслях также из-
вестны как глубинные убеждения. Возможно, ваши глубин-
ные убеждения сформировались в самом начале вашей жиз-
ни и повлияли на то, как вы смотрите на себя и окружаю-
щий мир. Например, убеждение “ меня не любят” —
из тех,
что мы называем глубинными. Эти негативные убеждения
могут не проявляться, когда вы чувствуете себя хорошо,
но активизируются, когда вы впадаете в депрессию. В де-
прессивном состоянии ваше глубинное убеждение начинает
действовать подобно фильтру, через который легко прони-
кает любая информация, поддерживающая ваше негатив-
ное убеждение. Однако любые доказательства, противо-
речащие негативному убеждению, отфильтровываются,
игнорируются или сбрасываются со счетов. Негативные
глубинные убеждения усиливают депрессию, особенно когда
происходят негативные события, подтверждающие ваши
глубинные убеждения.
Приведите несколько примеров негативных убеждений паци-
ента. Объясните, что, когда пациент принимает эти негативные
138 Глава 9
убеждения за истинные суждения о себе, это мешает ему почув-
ствовать себя лучше и бороться с депрессией. Цель следующих
—
трех сеансов помочь пациенту понять некоторые из своих глу-
бинных убеждений и то влияние, которое этот вид самооценки
оказывает на поддержание депрессии; кроме того, на сеансах па-
циент познакомиться со стратегиями, позволяющими оспорить
стойкие негативные убеждения. В завершение обсуждения спро-
сите у пациента, есть ли у него какие-то вопросы.
В этот момент пациент может попросить вас объяснить разни-
цу между глубинными убеждениями и автоматическими мысля-
ми, над которыми он работал в течение последних нескольких
недель. Подчеркните, что глубинные убеждения связаны с тема-
ми, которые привычно возникают в различных ситуациях и /или
вызывают автоматические мысли. Кроме того, глубинные убежде-
ния обычно присутствуют в течение многих лет.
В завершении сеанса попросите пациента резюмировать об-
щие темы в автоматических мыслях, которые он отметил к на-
стоящему моменту. Поощряйте его следить за своими мыслями
в течение недели и определять лежащие в их основе глубинные
убеждения. Выполнить это упражнение пациенту поможет рабо-
чий лист “ Глубинное убеждение” из рабочей тетради. В приложе-
нии к данному руководству имеется копия этого листа, которую
также можно использовать.
Недельные уровни активности
Перед тем, как закончить сеанс подведением итогов, пройди-

тесь вместе с пациентом по целям активности. Оцените, продол-
жает ли он еженедельно заниматься приятными делами (в разум-
ных пределах). Назначьте дополнительную активность, если это
необходимо.
В течение нескольких минут вспомните с пациентом самые важ-

ные моменты сегодняшнего сеанса. Необходимо закрепить инфор-
мацию и убедиться, что пациент понял и запомнил главные идеи.
Сеанс 7: глубинные убеждения 139

Попросите пациента и дальше заполнять форму

Щ у
^ записи мыслей для отслеживания автоматических
мыслей и исследовать их, чтобы выявить лежащие
в основе их глубинные убеждения.
Порекомендуйте пациенту использовать информа-
^ цию из формы записи мыслей для заполнения рабо-
чего листа “ Глубинное убеждение” .
Попросите пациента продолжать отслеживание по-
^ вседневной активности с помощью недельного рас-
писания активности.
140 Глава 9
11 I
1I
Гла ПС1 } Сеанс 8: оспаривание глубинных
г
| убеждений
}
11
1 1
11 1
| 11 1
111 ! | ( Соответствует главе 7 рабочей тетради)
Рабочий лист “ Глубинное убеждение”
План
Помочь пациенту выявить и оспорить глубинные убеждения.
Вместе с пациентом найти промежуточные убеждения.
Обсудить происхождение глубинных убеждений, относя-
щихся к детскому опыту.
Начните сеанс с проверки дневника настроения и домашнего
задания, а также сообщите пациенту, какие темы будут обсуждать-
ся на сеансе, объединив пункты повестки дня из руководства с те-
мами, выбранными пациентом (см. сеанс 2 для дополнительных
инструкций по составлению повестки дня).
Проверьте уровень проявления симптомов с момента предыду-

щего сеанса, используя дневник настроения. Обсудите с пациен-
том его отношение к симптомам и оценку имеющихся дисфунк-
циональных когниций о настроении. Обсудите любые эпизоды
несоблюдения режима приема лекарств, используя соответству-
Обсуждение должно быть сосредоточено на общих темах, ле-

жащих в основе автоматических мыслей, на использовании рабо-
чего листа “Глубинное убеждение” и на проблемах, возникающих
при выявлении глубинных убеждений, определяющих автомати-
ческие мысли. Также продолжайте проверять выполнение запла-
нированной активности и работать с недельным расписанием ак-
тивности.
Выявление и оспаривание глубинных убеждений
В зависимости от того, насколько легко было выявить глубин-

ные убеждения на предыдущем сеансе, вам придется уделить
больше времени обсуждению общих тем и формулированию ги-
потез о глубинных убеждениях. Выявив глубинные убеждения,
переходите к стратегиям их оспаривания.
Объясните пациенту, чтоонможет оспаривать глубинныеубежде-
ния примерно так же, как он оспаривает автоматические мысли.
Напомните ему, что люди, особенно в депрессивном состоянии,
склонны рассматривать свои убеждения как факты. Кроме того, они
склонны искать доказательства в подтверждение этих ошибочных
убеждений. Помогите пациенту сформулировать и поддерживать
противоположное убеждение, чтобы устранить или изменить ис-
пользуемую им систему фильтрации. Для иллюстрации этого про-
цесса приводим эпизод из врачебной практики (работа с выявлен-
ным глубинным убеждением “Я некомпетентен”).
142 Глава 10
Психотерапевт: Когда вы в депрессии, глубинные убеждения,
подобные этому, могут действовать как фильтр или заслон.
Например, в последние несколько недель вы, похоже, лег-
ко воспринимали любую информацию, подтверждающую
вашу мысль “ Я некомпетентен” . А вот любые данные, под-
тверждающие идею о вашей компетентности, скорее все-
го, игнорировались вами или отфильтровывались. Можете
припомнить какие-нибудь ситуации, подтверждающие вашу
компетентность?
Пациентка: Ну, помнится, когда -то на курсах у меня все получа-
лось неплохо.
Психотерапевт: Считаете ли вы это доказательством своей ком-
петентности?
Пациентка: Ну, курсы, о которых я говорю, были довольно лег-
кие. Нетрудно было добиваться хороших результатов.
Психотерапевт: Считаете ли вы, что такой способ оценки успе-
ваемости на курсах отфильтровывается вашим глубинным
убеждением?
Пациентка: Да, пожалуй, так и есть. Я припоминаю, что некото-
рые из моих однокурсников испытывали трудности на этих
занятиях и просили меня о помощи.
Поиск промежуточных убеждений

При переструктурировании глубинных убеждений часто важ-
но найти промежуточные убеждения, которые пациент готов
принять. Маловероятно, например, что пациент перепрыгнет
от чувства полной своей неадекватности к чувству полной адек-
ватности. Промежуточным шагом может быть мысль: “ Я доста-
точно адекватен во многих областях” . Поработайте с пациентом
на данном сеансе, чтобы найти промежуточное убеждение, кото-
рое он, возможно, сможет принять.
Сеанс 8: оспаривание глубинных убеждений 143

Глубинные убеждения и детский опыт
Важнейшей частью понимания и изменения глубинных убежде-
ний может стать выявление эволюционных и исторических пред-
шественников глубинных убеждений. На этом сеансе начните об-
суждение с того, чтобы задать пациенту следующие вопросы.
ш Вы помните, когда впервые почувствовали глубинное
убеждение ( например, “ я некомпетентен” или “ меня никто
не любит” )?
ш Вылили в вашем детстве моменты, когда отчетливо испы-
тывали соответствующие чувства?
Иногда пациент и психотерапевт легко распознаёт момент
возникновения глубинных убеждений. Например, некоторые па-
циенты, перенесшие эмоциональное или физическое насилие,
могут легко вспомнить момент, когда они впервые приняли глу-
бинное убеждение. Однако часто развитие глубинных убеждений
бывает более скрытым и требует определенного исследования.
Например, ребенок не мог полностью соответствовать требова-
ниям своих сверстников, и у него развилось убеждение “ Я непол-
ноценный” или “ Я некомпетентный” .
Восстановить эту информацию полезно, потому что обычно
дети некритично воспринимают информацию и легко ее усваи-
вают. Просматривая эту информацию в ретроспективе, взрослый
пациент может усомниться в истинности или справедливости по-
сланий, которые получал о себе и которым верил в детстве. Это
можно объяснить пациенту следующим образом.
В детстве мы склонны верить всему, что нам говорят. В ка-
ком-то смысле дети как губки, они впитывают все, что по-
лучают от окружающих. Такого рода обучение происходит
на основе прямых сообщений, получаемых от авторитет-
ных лиц (родителей, учителей и т.д.) или от сверстников.
Иногда это обучение происходит незаметно. Порой в дет-
стве мы незаслуженно получаем негативные сообщения
и начинаем верить в них, как в истину. Поэтому я хотел бы
попытаться вместе с вами выяснить, как вы сформирова-
ли эти убеждения о себе. Затем мы попробуем проверить,
144 Глава 10
насколько эти сообщения справедливы и соответствуют
истине, и стоит ли применять их к себе во взрослой жизни.
Понимаете?
Иногда пациенту трудно применить к себе теорию глубинных
убеждений. Как и с историей о тренерах (см. сеанс 2), проще объ-
яснить концепцию выявления и проверки глубинных убеждений
на примере рассказа о ком-то другом. Вы можете использовать
историю о пациенте Дж., чтобы проиллюстрировать важность ис-
следования исторического контекста глубинного убеждения.
Дж. всегда считал себя некомпетентным, особенно в вопросах,
связанных с учебой и работой. Он был младшим из трех детей
в семье и испытывал небольшие трудности с учебой в школе,
а родители часто сравнивали егосо старшими братьями. Дж.
вспоминает свои проблемы с математикой и чувство уни-
жения из-за своей непонятливости. ХотяДж. неплохо учил-
ся в высшей школе и закончил государственный колледж, он
все же чувствовал себя не таким умным и успешным по срав-
нению со старшими братьями, которые пошли по стопам
отца и закончили колледж Лиги плюща и юридического фа-
культета университета. Дж. хорошо зарекомендовал себя
на работе в компании по продаже страховых полисов и поль-
зовался уважением начальника и коллег. Однако стоило ему
впасть в депрессию, как тут же всплывали его глубинные
убеждения о собственной некомпетентности, заставляя его
сомневаться в своих способностях и испытывать разоча-
рование из-за своего финансового положения. ХотяДж. был
счастлив в браке и владел домом в уютном районе, где жили
представители среднего класса, он сравнивал себя со своими
братьями, которые были более состоятельными и занимали
более престижные должности в юридических фирмах. Когда
уДж. была депрессия, он также сомневался в своих способно -
стях на работе, отказывался от деловых встреч и заключал
меньше контрактов. Такое поведение приводило к снижению
показателей продаж и подтверждало его глубинное убежде -
ние в собственной некомпетентности.
Терапевт использовал сДж. интервенции, связанные с его от-
ношением к собственному сыну, который в то время учился
Сеанс 8: оспаривание глубинных убеждений 145
в седьмом классе и был примерно в том же возрасте, когда
уДж. сформировалось глубинное убеждение в своей некомпе-
тентности. Когда его спросили о том, как он станет отно-
ситься к своему сыну; если у него будут трудности в школе,
Дж. впервые начал понимать, тао с обошлись неспра-
ведливо. Он осознал что у него были способности, которых
,
не было у его старших братьев. Однако родители не хвалили
его за успехи и таланты (спорт, хорошие социальные навы-
ки и т.д.). Дж. начал понимать и оценивать свои глубинные
убеждения и их влияние на его жизнь. Он научился ценить свои
таланты и бороться со своими заниженными стандартами.
Пересмотр рабочего листа "Глубинное убеждение"

Получив у пациента данные о его детстве, еще раз вместе про-
смотрите рабочий лист “ Глубинное убеждение” , отмечая, как дет-
ский опыт способствовал развитию его глубинного убеждения.
В течение нескольких минут вспомните с пациентом самые важ-
ные моменты сегодняшнего сеанса. Необходимо закрепить инфор-
мацию и убедиться, что пациент понял и запомнил главные идеи.
Попросите пациента и дальше использовать форму

\т О ^ записи мыслей для отслеживания и исследования ав-
томатических мыслей, чтобы определить лежащие
в их основе глубинные убеждения. Заполнять форму
записи мыслей надо с учетом выявления автоматиче-
ских мыслей, которые связаны с убеждениями, отме-
ченными в рабочем листе “ Глубинное убеждение” .
Попросите пациента и дальше следить за повсед-
^ невной активностью с помощью недельного распи-
сания активности.
146 Глава 10
N N
J
1 1
Глс! щ\ \ Сеанс 9: продолжение работы

с глубинными убеждениями
IMI
М М11I I I 1
я Форма записи мыслей
План

Исследовать глубинные убеждения как триггеры ухудшения
настроения пациента.
Помочь пациенту пересмотреть ожидания.

домашнего задания, а также сформулируйте общие темы обсуж-
дения, объединив пункты повестки дня из руководства с темами,
выбранными пациентом (см. сеанс 2 для дополнительных ин-
струкций по составлению повестки дня).
Проверьте уровень проявления симптомов со времени пре-

дыдущего сеанса, используя дневник настроения. Обсудите с па-
циентом его отношение к симптомам, оцените присутствующие

Вернитесь к заполненной форме записи мыслей пациента
и выявите типичные ситуации, происходившие в течение неде-
ли. Обратите особое внимание на те ситуации, в которых паци-
ент отметил, что его глубинное убеждение фильтрует его опыт.
Просмотрите данные о детстве, полученные на прошлом сеансе,
и поинтересуйтесь, удалось ли пациенту посмотреть на свое глу-
бинное убеждение под другим углом. Подчеркните, что с течени-
ем времени глубинные убеждения постепенно меняются. Про-
верьте, смог ли пациент сделать промежуточные шаги в перефор-
мулировке глубинного убеждения.
Кроме того, продолжайте проверять выполнение запланиро-
ванной активности, используя недельное расписание.
Глубинные убеждения как триггеры ухудшения настроения
Приступите к обсуждению идей о глубинных убеждениях как кон-

кретных областях уязвимости. Расскажите, что люди обычно реаги-
руют на ситуацию негативно, если она имеет для них особое значе-
ние. Исследуйте с пациентом типы триггеров, которые провоциро-
вали эпизоды в прошлом, и обсудите, как эти ситуации могли быть
связаны с глубинными убеждениями пациента. Такие области уяз-
вимости являются важными целями интервенций как при лечении
острой депрессии, так и для профилактики рецидивов. К тому же,
чтобы изменить негативные глубинные убеждения, усилия по реше-
нию проблем должны сосредоточьтесь на ситуациях, которые имеют
отношение к конкретным областям уязвимости пациента.
Триггеры депрессивного эпизода могут различаться в зависи-
мости от характера глубинных убеждений человека. Одни люди
придают большое значение потребности быть принятыми и лю-
бимыми другими. Их опустошают утраты или отказы в межлич-
148 Глава 11
ностной сфере. Типичное убеждение, поддерживаемое таким
человеком, формулируется так: “ Я — ничто, если другие меня не
любят”. Другие придают большое значение потребности в неза-
висимости или свободе от контроля. Они демонстрируют высо-
кий уровень самокритики, особенно в отношении всего, что свя-
зано с достижениями; опасаются неудач на работе или критики
своих способностей, проявляют высокую уязвимость в ситуаци-
ях, раскрывающих предполагаемые области некомпетентности.
Если у пациента есть личные проблемы, связанные с этими
убеждениями, вы можете для наглядности вернуться к примеру
Дж. Подвести итог можно с помощью приведенного ниже эпизо-
да из врачебной практики. Этот эпизод также показывает, что пе-
риоды депрессии могут способствовать поведению, которое под-
держивает или подтверждает глубинное убеждение. В рабочем
листе “ Глубинное убеждение” это поведение отмечено как “ Dry-
бинные стратегии”. Помогите пациенту определить, какие моде-
ли поведения он использует, защищаясь от глубинных убеждений
или поддерживая их (например, “ отвергать других прежде, чем
они отвергнут тебя” или “избегать социальных или рабочих ситу-
аций”). Такого рода поведение должно стать главным приорите-
том для изменения, с последующей отработкой полезных альтер-
нативных моделей поведения.

Терапия Дж. заключалась в изменении его глубинных убеждений
о своей некомпетентности и в помощи в преодолении тех кон -
кретных форм поведения, которые служили им подтвержде-
нием ( например, избегания рабочих обязанностей в депрессив-
ном состоянии). Так, Дж. и психотерапевт поставили перед со-
бой такую терапевтическую цель: придумать для Дж. способы
оставаться на связи с клиентами, даже когда он в депрессии.
Хотя Дж. обычно старательно искал и поддерживал деловые
контакты, во время сеанса он признал, что в депрессивном со-
стоянии часто отменяет назначенные встречи. Поэтому, что-
бы бороться сметающими ему негативными мыслями, он создал
систему мониторинга деловых звонков в течение дня и обсуж-
дал это каждую неделю во время сеанса терапии. Таким образом
Сеанс 9: продолжение работы с глубинными убеждениями 149

.
Дж смог помешать своим глубинным убеждениям превратиться
в самореализующиеся прогнозы.
Корректировка ожиданий
У пациентов с биполярным расстройством глубинные убеждения

могут быть напрямую связаны с убеждениями о своей болезни. На-
пример,пациенты с биполярным расстройством могут иметь убеди-
тельные “доказательства”,поддерживающие негативные убеждения
о себе. Одних пациентов, возможно, бросили супруги, друзья или
члены семьииз-за их поведения в маниакальном или депрессивном
.
состоянии. Другие страдают из-за проблем с карьерой Студенты
бросают учебу в университете или пропускают семестры из-за тя-
.
желых эпизодов Задача терапии наряду с изменением глубинных
убеждений состоит в том, чтобы помочь пациентам скорректиро-
вать свои ожидания в отношении изменения текущего состояния
и приспособиться к пошаговому продвижению к цели. Соответ-
ственно работа, связанная с когнитивным переструктурированием,
будет посвящена выявлению формулировок “ должен” в отношении
жизненных этапов (например, “ я уже должен купить дом”, “ Я уже
должен закончить университет”) и чрезмерных усилий в попыт-
ке “наверстать упущенное время”. Помогите пациенту понять, что
стремление нагнать время усиливает беспокойство, напряжение
.
и приводит к негативным последствиям Альтернативная цель —
с эмпатией принять тот факт, что биполярное расстройство нару-
шило жизненные планы, и фокусироваться на очередной досягае-
мой цели с учетомтекущих жизненных обстоятельств. Поработайте
с пациентом над заполнением рабочего листа “Долгосрочная цель”
в главе 8 рабочей тетради (копия находится в приложении). Допол-
нительную информацию об этом процессе можно найти в [ 52].

ные идеи.
150 Глава 11
Попросите пациента и впредь отслеживать и оспа-

у
^
^ ривать глубинные убеждения, а также исследовать
промежуточные убеждения с помощью формы за-
писи мыслей и при необходимости рабочего листа
“ Глубинное убеждение” .
Посоветуйте пациенту работать над поведением,
^ поддерживающим его глубинное убеждение.
Попросите пациента записать три типичные ситу-
^ ации, которые могут быть триггерами связанных
с глубинными убеждениями дисфункциональных
когниций, чтобы он мог заранее выявлять дисфунк-
циональные когнитивные паттерны. Примените
подход решения проблем к формированию альтер-
нативных когнитивных и поведенческих реакций
на эти ситуации.
Попросите пациента вести недельное расписание
активности для мониторинга активности.
Сеанс 9: продолжение работы с глубинными убеждениями 151

I
м мI
I 1
Э ап терапии 2
111
I
I
^
M ;
~II
С'
—
S
1
! Сеанс 10: подготовка
| терапевтического контракта
\
| ( Соответствует главе 9 рабочей тетради)
Терапевтический контракт
План

Познакомить пациента с терапевтическим контрактом
и объясните, как им пользоваться.
Рассмотреть составляющие терапевтического контракта.
Обсудить выбор членов группы поддержки.
Обсудить участие членов группы поддержки на следующих
двух сеансах.
Начтите сеанс с проверки дневника настроения и домашнего

задания пациента, а также расскажите об общих темах для обсуж-
дения, объединив пункты повестки дня из руководства с темами,
выбранными пациентом (см. сеанс 2 для дополнительных ин-
струкций по составлению повестки дня).

дыдущего сеанса, используя дневник настроения. Обсудите с па -
циентом его отношение к симптомам, оценку присутствующих
дисфункциональных когниций об эмоциях. Обсудите любые
Проверьте результаты мониторинга и оспаривания пациентом

глубинных убеждений. Обсудите с ним альтернативные реакции
на ситуации, представляющие высокий риск для проявления не-
гативных глубинных убеждений и связанного с ними поведения.
Обсудите проблемы, с которыми пациент столкнулся при выпол-
нении переструктурирования или в ходе применении подхода
решения проблем.
Также продолжайте проверять участие пациента в запланиро-
ванной активности и ведение недельного расписания активности.
Знакомство с терапевтическим контрактом

и обоснование его использования
Покажите пациенту терапевтический контракт в главе 9 рабо-

чей тетради и объясните его цель и содержание. Подчеркните, что
использование терапевтического контракта является важным ша-
гом в лечении биполярного расстройства. Объясните, что терапев-
тический контракт дает пациенту возможность заблаговременно
выявлять признаки гипомании и депрессии и предотвращать пол-
номасштабные эпизоды либо эффективнее справляться с ними.
Помимо фиксирования симптомов, этот процесс включает подбор
и обучение группы поддержки, которая вместе с пациентом будет
участвовать в терапевтическом контракте. В такую группу под-
держки могут входить врачи, члены семьи, супруг/супруга, другие
люди, которым пациент доверяет, а также его друзья, коллеги и т.д.
156 Глава 12
Важно, чтобы группа поддержки пациента получила полную
информацию о биполярном расстройстве. Они могут прочитать
книгу Отто [51] или рабочую тетрадь пациента. Друзья и члены
семьи также должны расспросить пациента о его симптомах.
Пациент может пригласить любого участника своей группы
поддержки на предстоящие сеансы. Объясните пациенту, что
для эффективного взаимодействия с группой поддержки важ-
но знать, чем конкретно ее члены могут помочь ему во время
острых эпизодов. Пациент также может позволить им обращать-
ся к лечащим врачам, если они заметят симптомы приближения
мании и депрессии.
В качестве иллюстрации для обоснования необходимости
составления терапевтического контракта можно использовать
историю гомеровского Одиссея.
Одиссей и сирены
Наверное, вы помните, что Одиссей с его командой потеря-
лись в море и много лет потратили на то, чтобы вернуть-
ся домой. За годы странствий они пережили много приклю-
чений. Одно из них было связано с проходом мимо острова
сирен. Сирены это мифологические существа, которые
—
своими красивыми голосами притягивали к острову моря-
ков, из-за чего их корабли подходили слишком близко к опас-
ным скалам и разбивались. Одиссей хотел услышать голоса
сирен, но знал, что не сможет им противиться. Чтобы убе-
речь свой корабль и предотвратить катастрофу Одиссей
как капитан корабля сказал своим помощникам: “ Услышав
песню сирен, залейте мне в уши серу и привяжите к мачте
корабля. Если я буду протестовать, затяните веревки по-
туже” . Одиссей использовал силу приказа капитана, чтобы
гарантировать, что команда не даст ему навредить судну.
Так же и вы можете наделить полномочиями свою коман-
ду или группу поддержки, проинструктировав их о том,
с какими проблемами они могут столкнуться и какие реак-
ции вы хотели бы от них получить. При составлении те-
рапевтического контракта вы должны действовать как
Сеанс 10: подготовка терапевтического контракта 157

капитан корабля и объяснить команде, как реагировать
на проблемы, которые вы предвидите в ходе путешествия.
Планируйте это заранее, когда чувствуете себя относи-
тельно хорошо — так вы сохраните контроль над ситуа-
цией и снизите риск развития полномасштабного эпизода,
из-за чего вас подвергнут нежелательным ограничениям.
Составляющие терапевтического контракта

Обсудив с пациентом необходимость контракта, ознакомьтесь
с его форматом (пример контракта см. в следующем разделе).
Вы можете использовать примерно такие аргументы.
Во-первых, вы должны признать, что у вас биполярное рас-
стройство. Затем вам необходимо определить, кого вы
включите в свою группу поддержки.
Вы должны конкретизировать признаки своего здорового
состояния. Чтобы сделать это, составьте план на периоды
эутимии, в котором укажите свои цели и задачи, которые
вы хотели бы решить, находясь в стабильном эмоциональ-
ном состоянии.
Во-вторых, вы должны указать мысли, эмоции, поведение
и ранние предупреждающие сигналы, предшествующие эпи-
зодам депрессии, т.е. симптомы, которые ярче всего отра-
жают ваше депрессивное состояние. Затем следует соста-
вить копинг-план для депрессии, указав конкретные виды по-
мощи, которую может оказать вамваша группа поддержки.
В-третьих, вы должны отметить мысли, эмоции и поведе -
ние, а также ранние предупреждающие сигналы гипомании
и мании. Как и для эпизодов депрессии, вы должны указать
копинг-план для мании или гипомании, составив конкрет-
ные инструкции для членов вашей группы поддержки. Часто
первыми распознают признаки мании члены вашей семьи
или группы поддержки. Вы также можете конкретизиро-
вать, кто должен инициировать копинг-план для эпизода
мании. У вас есть какие-либо вопросы?
158 Глава 12
Терапевтический контракт
Цель данного контракта —
организовать оказание помощи при
биполярном расстройстве, как в плане профилактики эпизодов
настроения, так и в плане эффективного лечения в случае обо-
стрения. Мой первый шаг в организации самопомощи выбор —
группы поддержки. В нее должны входить люди, с которыми я по-
стоянно общаюсь и которые могут помочь мне выявить эпизоды
в случае их возникновения и применить практические техники,
которые обсуждались в первых главах этой рабочей тетради.
(Выберите членов группы поддержки: например, своего лечаще-
го врача , социального работника или врача неотложной помощи.
Других членов команды можно найти в предполагаемой сети под-
держки в главе 9.)
Терапевтический контракт — группа поддержки

Роль/участие Имя Контактная информация
Мой терапевт Тел.
Мой психотерапевт Тел.
Врач скорой помощи Тел.
Тел.
Тел.
Тел.
—
Мой второй шаг в составлении контракта определить техники,
которые я буду использовать для управления биполярным рас-
стройством, чтобы достигать своих целей. Многие из них были
—
определены в ранних главах. Моя цель сейчас определить тех-
ники, которые я планирую использовать.
Отметьте, если намерены:
Отслеживать свое настроение с целью ранней интер-

венции.
Признаки депрессии и мании перечислены в главе 1. Кро-
ме отслеживания этих симптомов, я должен, исходя из

своих паттернов настроения, следить за следующими при-
знаками:
Депрессивные мысли
Депрессивные симптомы
Депрессивное поведение
Гйпоманиакальные мысли
Гйпоманиакальные симптомы
Гйпоманиакальное поведение
Как можно раньше предпринимать действия в случае

обнаружения признаков депрессии или мании.
Связаться со своим психиатром по телефону
Связаться со своим психотерапевтом по телефону
Связаться с членом из группы поддержки по теле-

фону
Придерживаться регулярного расписания сна и ак-
тивности.
Придерживаться регулярного расписания прият-
ных занятий.
Оценивать свои мысли, чтобы обнаружить негатив-
ное или гиперпозитивное мышление.
160 Глава 12
Поговорить с членами семьи о способах копинга.
Ограничить употребление алкоголя и избегать всех
немедикаментозных препаратов.
Другое
Другое
Другое
Другое
Предпринимать активные шаги, чтобы поддерживать

свое настроение в желаемом диапазоне.
Принимать все назначенные врачом лекарства.
Посещать своего психиатра с регулярностью
раз в месяц.
Посещайте своего психотерапевта с регулярностью
в месяц.
Придерживаться регулярного графика сна.
Придерживаться расписания активности, включаю-
щего не менее трех смягчающих видов ежедневной
активности как защиты от стресса.
Избегать чрезмерного употребления алкоголя.
Избегать употребления наркотиков.
Не употреблять алкоголь в течение следующих
30 дней.
Не употреблять наркотики в течение следующих
30 дней.
Следить за своими мыслями и оценивать их точ-
ность.
Поделиться с членами семьи информацией о стилях
коммуникации, которые помогут снизить стресс.
Другое
Другое

Другое
Другое
Связаться со следующими людьми, если у меня ког-

да-нибудь возникнут настойчивые мысли о самоу-
бийстве.
Связаться со своим психиатром по телефону
Связаться со своим психотерапевтом по телефону

Связаться с человеком из группы поддержки по те-
лефону
Другое ействие
При возникновении угрозы реализации суицидаль-

ных мыслей я обязуюсь не причинять себе вреда, пока
мне не окажут помощь или пока я не обращусь в отде-
ление неотложной помощи.
Если я начну впадать в депрессию, то хотел бы, чтобы
члены моей группы поддержки:
Рассказали мне о моих симптомах
(кто )
Спланировали приятное занятие (кто
)
Обсудили способы снижения стресса
(кто )
Убедились, что я принимаю лекарства
(кто )
Позвонили моему врачу, если я не могу
(кто )
Другое
Другое
162 Глава 12
Если у меня начнется маниакальный эпизод, то хотел
бы, чтобы члены моей группы поддержки:
Рассказали мне о моих симптомах
(кто )
Поговорили со мной об уменьшении активности
(кто )
Разрешили мне побыть одному, если я раздражен
(кто )
Позаботились о моих детях/домашних питомцах/
других (кто )
Забрали мои кредитные карты
(кто )
Забрали ключи от моей машины
(кто )
Отвезли меня в больницу
(адрес )
Другое
Другое
Другое
Я подтверждаю, что этот контракт составлен мной, чтобы я мог

принимать активное участие в своем лечении. Моя цель макси- —
мизировать контроль с помощью группы поддержки, организо-
ванной мною для оказания мне помощи в случае обострения бо-
лезни. Чтобы гарантировать, что мои решения взвешены и проду-
маны, я обязуюсь вносить изменения в данный контракт спустя
не менее двух недель после письменного уведомления всех под-
писавших его сторон.
Подписи договаривающихся лиц.
Подпись Дата Подпись Дата

Выбор группы поддержки
Важным шагом в составлении терапевтического контракта яв-
ляется выбор группы поддержки. Ее члены должны быть людьми,
с которыми пациент регулярно контактирует и которые помогут
выявить эпизоды в моменты их возникновения. В контракте есть
форма, которую пациент может использовать для записи членов
своей группы поддержки. Следующий эпизод из врачебной прак-
тики показывает, как помочь пациенту определить, кого вклю-
чить в ее состав.

Пациент: Размышляя о терапевтическом контракте, я понял,
что у меня проблема с выбором кандидатов в команду под-
держки.
Психотерапевт: Вы думали о том, какие люди должны быть обя-
зательно включены в список?
Пациент: Да. Мой психиатр точно будет в него входить. Я показал
ему контракт, и он согласился. Мы выяснили, как связаться
с ним, если возникнет чрезвычайная ситуация. Мы также по-
говорили о том, в какую клинику я хотел бы попасть на гос-
питализацию. Кое-что из этого мы уже обсуждали, но было
бы неплохо повторить еще раз. Я также включил в группу
поддержки вас. Я не знаю, кого еще можно добавить. Я поду-
мал о маме и брате, но даже не знаю... Я также подумал о том,
чтобы спросить у коллег по работе. Что вы скажете?
Психотерапевт: Хорошо, давайте обсудим вместе. Вы можете
сразу внести меня и своего психиатра, это отличное начало.
Мы обязательно уделим время обсуждению моих действий,
которые я, на ваш взгляд, должен буду предпринять, если
вы почувствуете слишком большой подъем или слишком
большую депрессию. Вы также можете включить в контракт
других людей, если чувствуете, что вам удобно обсудить это
с ними, и считаете, что они заслуживают доверия. Члены
вашей команды должны достаточно часто видеть вас или
164 Глава 12
общаться с вами, чтобы заметить любые изменения в вашем
настроении. Также запомните, что, возможно, со временем
вы пересмотрите свой контракт, добавив в группу поддерж-
ки новых членов.
Пациент: Есть один коллега, с которым у нас хорошие отноше-
ния, и я уже рассказал ему о своей болезни. Он очень меня
поддержал в последний раз, когда у меня были небольшие
проблемы, и он хорошо разбирается в людях, с которыми мы
работаем.
Психотерапевт: Что ж, это еще один претендент на включение
в группу поддержки. Вы думали о том, как он может поуча-
ствовать?
Пациент: Думаю, он очень поможет, если будет сообщать мне
о каких-то изменениях в моем настроении. Например, он
мог бы дать мне знать, если я начну огрызаться или у меня бу-
дет чересчур хорошее настроение.
Психотерапевт: Хорошая идея. Вы когда-нибудь говорили с ним
об этом?
Пациент: Еще нет. Боюсь, что это будет слишком — такая просьба.
Психотерапевт: Хотя это, безусловно, деликатное дело, возмож-
но, стоит обсудить с ним эту тему и узнать, будет ли ему удоб-
но это делать. Иногда друзья или родственники чувствуют
облегчение, когда у них есть план действий на случай воз-
никновения проблем. Также полезно обсудить с ним преду-
предительные сигналы вашего депрессивного или маниа-
кального состояния, чтобы он мог отличать их от нормаль-
ной смены настроений. Вам было бы удобно, если бы в случае
необходимости этот коллега звонил вашему психиатру или
мне, поскольку он проявляет заботу о вас?
Пациент: Я думаю, что это будет для него уже чересчур.
Психотерапевт: Хорошо. Учитывая ваши опасения по поводу
слишком больших требований к вашему коллеге, мне ин-
тересно, есть ли еще кто-нибудь, с кем вы хотели бы заклю-
чить контракт. Иногда полезно иметь про запас несколько
человек, чтобы разделить ответственность. Они также могут

играть разные роли, в зависимости от наличия свободного
времени и готовности участвовать.
Пациент: Если хорошенько подумать, то я не хотел бы просить
маму. Она будет очень волноваться. Я не хочу причинять ей
беспокойство. Но мой брат отлично подойдет. Он знает все
о моей болезни, и именно он помог мне лечь в больницу, ког-
да это случилось в первый раз.
—
Психотерапевт: Значит, ваш брат еще одна подходящая канди-
датура для включения в группу поддержки.
Пациент: Точно. Мне будет комфортней, если он поговорит
с моим психиатром или с вами.
Психотерапевт: Хорошо. Вы часто видитесь?
Пациент: Почти каждую неделю. Мы собираемся у мамы дома
или выходим куда-нибудь посидеть.
Психотерапевт: Опять же, наверное, будет полезно обсудить
с ним контракт, чтобы выяснить, как выглядят ваше нормаль-
ное, депрессивное и маниакальное состояния и какие стра-
тегии могут быть полезны. Вы представляете себе, как можно
поговорить с ним на эту тему?
Пациент: В эти выходные мы приглашены к маме на ужин. Веро-
ятно, там я смогу выбрать момент для разговора с ним.
Психотерапевт: Отлично. Я посоветовал бы вам взять с собой
контракт. Если вы найдете несколько минут, чтобы обсудить
с ним контракт, это будет прекрасно. На следующей неделе
мы можем поговорить о том, как прошла беседа с вашим бра -
том и коллегой, и обсудить все возникшие вопросы.
К концу сеанса, если у пациента уже появилось представление
о том, кого бы он хотел включить в терапевтический контракт,
порекомендуйте ему поговорить с этими людьми до следующего
сеанса. В этом случае обсудите с пациентом, с кем говорить о кон-
тракте и как представить его каждому члену группы поддержки.
166 Глава 12
Участие в сеансах членов группы поддержки
Попросите пациента обдумать приглашение членов семьи и /

или его группы поддержки на следующие два сеанса. Обсудите
с пациентом роль, которую участник группы поддержки будет вы-
полнять во время этих сеансов, а также любые беспокойства па-
циента по поводу привлечения других.

ные идеи.
Попросите пациента заполнить в терапевтическом

|
\ у
^ контракте контрольные списки симптомов, реги-
стрирующих состояния депрессии, подъема и эути-
мии.
Попросите пациента подумать о том, кого включить
в группу поддержки. Если у него уже есть кандидаты,
ему следует обсудить с этими людьми контракт и их
роль в группе поддержки.
Если пациент готов, попросите его пригласить чле-
^ нов группы поддержки на следующий сеанс.

Гш 1
||
1
j
||
— ,
;
3 Сеанс 11: подготовка

| терапевтического контракта
* Терапевтический контракт
План

Обсудить возможные проблемы при составлении терапевти-
ческого контракта.
Привлечь к обсуждению членов семьи или группы под-
держки.
См. предыдущие сеансы. Если присутствуют члены семьи или

группы поддержки, привлеките их к совместному составлению
повестки дня. Обязательно оставьте немного времени, чтобы рас-
смотреть их конкретные опасения или вопросы и вместе обсу-
дить терапевтический контракт.

дисфункциональных когниций о настроении. Обсудите любые
Просмотрите контрольные списки симптомов, содержащихся

в терапевтическом контракте и фиксирующих симптомы депрес -
сии, подъема и эутимии.
Узнайте у пациента, решил ли он, кого хотел бы включить
в свою группу поддержки и обращался ли он к этим людям. Обсу-
дите, как прошло их знакомство с терапевтическим контрактом
и любые опасения пациента, связанные с обращением к потенци-
альным участникам группы поддержки. Если они не присутству-
ют на этом сеансе, обсудите, присоединятся ли онина следующем.
Возможные проблемы при составлении

терапевтического контракта
Пациенты часто считают главной проблемой терапевтическо-

го контракта то, что он ограничивает их свободу или устанав-
ливает над ними контроль. Тревога по этому поводу — типичная
реакция. Предложите пациенту обсудить свои опасения и посто-
янно делайте акцент на том, что контракт улучшает его контроль
над биполярным расстройством .
Некоторым пациентам может показаться, что контракт не учи-
тывает их конкретных проблем. Поощряйте их конкретизиро-
вать контракт, чтобы он отражал их индивидуальные симптомы
и цели. Пациент может вычеркнуть те симптомы, которых у него
нет, и/или указать дополнительные. Контракт при необходимо-
сти можно изменить.
170 Глава 13
Участие членов семьи или группы поддержки
Если на сеансе присутствуют члены семьи или группы поддержки,

привлекайте их к обсуждению терапевтического контракта. Попро-
сите пациента рассказать, какую роль каждый участник группы бу-
дет выполнять в контракте. Члены группы поддержки могут сильно
различаться по уровню осведомленности о биполярном расстрой-
стве. Оставьте достаточно времени на устранение опасений и ответы
на вопросы о биполярном расстройстве и его лечении.
Обсудите вопросы коммуникации с членами группы поддерж-
ки, подписавшими контракт. Попросите пациента высказать свои
соображения по способам контакта между вами и членами груп-
пы поддержки. В идеале для оптимальной реализации терапев-
тического контракта желателен открытый обмен информацией
между всеми членами группы поддержки, включая вас Однако .
бывают темы, которые пациент предпочел бы обсуждать только
с избранными членами группы. Предложите пациенту подпи-
сать “ соглашение о неразглашении информации”, в котором бу-
дет определена роль психотерапевта (и, возможно, других членов
группы) в этих отношениях.

ные идеи.
Порекомендуйте пациенту продолжить работу

над терапевтическим контрактом.
Попросите его обсудить контракт с потенциальны-
^ ми членами группы поддержки.
Порекомендуйте пациенту пригласить членов груп-
^ пы поддержки посетить следующие сеансы.

j 1
jl l
1
.
в а 14 Сеанс 12: подготовка
терапевтического контракта
I
1 1I ( Соответствует главе 9 в рабочей тетради)
* Терапевтический контракт
План
Вместе с членами семьи или группы поддержки (если они
пришли) обсудить терапевтический контракт.
Определить проблемные области, которые будут рассмотре-
ны на сеансах 14-20 (этап терапии 3).
См. предыдущие сеансы. Если присутствуют члены семьи или
группы поддержки, привлеките их к совместной работе над со-
ставлением повестки дня. Обязательно оставьте немного време-
ни, чтобы ответить на их вопросы или опасения и привлеките
к обсуждению терапевтического контракта и рабочей тетради.
Если же член семьи или представитель группы поддержки при-
сутствовал на предыдущем сеансе, включите вопросы, оставшие-
ся с прошлого сеанса.

Вместе с пациентом проверьте, как он заполнил терапевтиче-

ский контракт, и обсудите контракт с членами группы поддерж-
ки. Любые проблемы с контрактом следует включить в повестку
дня этого сеанса.
Участие членов семьи или группы поддержки
Если на занятии присутствуют члены семьи или группы под-

держки, привлеките их к обсуждению терапевтического контрак-
та. Порекомендуйте пациенту высказать свои соображения о том,
.
как члены группы поддержки могут участвовать в контракте Чле-
ны группы поддержки могут различаться по уровню осведомлен-
ности о биполярном расстройстве. Убедитесь, что у вас остается
достаточно времени на обсуждение опасений и на ответы на во-
просы, касающиеся биполярного расстройства и его лечения.
Иногда члены семьи или группы поддержки спрашивают, нуж-
.
но ли ми посещать следующие сеансы Хотя в этом могут быть
свои преимущества, данная программа разработана в первую оче-
редь для индивидуальной терапии. Однако в дальнейшем участие
членов группы поддержки можно допустить в ситуациях острого
кризиса (например, если есть риск совершения самоубийства па-
циентом или он демонстрирует неуравновешенное маниакаль-
ное поведение, что требует внесения поправок в терапевтиче-
ский контракт).
174 Глава 14
Определение проблемных областей
Поработайте с пациентом над составлением списка проблем-
ных областей и целей терапии, которые могут быть вынесены
на следующие сеансы (этап терапии 3, сеансы 14-20). На этих
сеансах будет использоваться гибкий модульный подход, позво-
ляющий уделять внимание конкретным проблемным областям
каждого пациента (см. главу 16 для дополнительной информации
об этапе решения проблем в терапии).
ные идеи.
Попросите пациента подготовиться к обсуждению

(л
у
^ на следующем сеансе мании: для этого ему нужно
> J будет припомнить изменения в мыслях, чувствах
и поведении, которые происходили с ним во время
прошлых маниакальных эпизодов.
Попросите пациента внести, если необходимо, из-
^ менения в терапевтический контракт; попросите
всех членов группы поддержки подписать контракт.

!
i I
Глава 15 Сеанс 13: гипоманиакальные

когнитивные ошибки
*
I ! I
i
( Соответствует главе 10 рабочей тетради)
* Список гипоманиакальных когнитивных ошибок

Список стратегий для борьбы с импульсивным гипоманиа-
кальным поведением
ш Заполненный пациентом терапевтический контракт
План

Представить пациенту и обсудите гипоманиакальные когни-
тивные ошибки.
Поработать над примером оспаривания гиперпозитивного
мышления.
Обсудить стратегии предотвращения импульсивного гипо-
маниакального поведения.
Выявить проблемы в использовании превентивных стратегий.
См. предыдущие занятия для дополнительной информации

о составлении повестки дня.

Просмотрите терапевтический контракт и убедитесь, что чле-
ны группы поддержки подписали его. Если пациент не заполнил
все разделы и не обсудил контракт с членами группы поддержки,
примите участие в подходе решения проблем, чтобы помочь ему
в этом.
Затем проверьте выполнение задания по воспоминаниям
о предыдущих маниакальных эпизодах и связанных с ними изме-
нений в мыслях, эмоциях и поведении. Перенесите рабочий спи-
сок изменений на маркерную доску или в блокнот. Обсуждение
этого задания должно обеспечить переход к содержанию сегод-
няшнего сеанса.
Обсуждение гипоманиакальных когнитивных ошибок

Объясните пациенту, что одной из стратегий предотвращения
рецидива является выявление ранних предупреждающих сигна-
лов эпизода. Для перехода к обсуждению гипоманиакальных ког-
нитивных ошибок можно использовать следующий текст.
На предыдущих занятиях мы много говорили о тревожных
сигналах депрессии и о типах искажения негативного мыш-
ления, которые могут возникать при депрессии. Мы гово-
рили о том, что мысли, чувства и поведение тесно взаи-
мосвязаны — например, ваши мысли влияют как на ваше
настроение, так и на поведение. Сегодня я хотел бы рас-
сказать об обнаружении и предотвращении маниакальных
178 Глава 15
эпизодов. Приводилось ли вам замечать во время прошлых
маниакальных или гипоманиакальных состояний, что ваше
мышление становится гиперпозитивным?
Используйте зондирующие вопросы, чтобы вызвать пациента
на обсуждение искажений гиперпозитивного мышления. Важно
отметить, что мышление гипоманиакального пациента бывает
искажено раздражением (например, он ошибочно истолковыва-
ет чье-то безобидное поведение как проявление агрессии).
Обсудите типы мыслей, связанных с гипоманией. В зависимо-
сти от степени понимания и переживания расстройства пациенты
по-разному запоминают конкретные когнитивные изменения, по-
этому им следует обратиться к списку типичных когнитивных оши-
бок при гипомании (он есть также в рабочей тетради). Этот список
напоминает список депрессивных когнитивных ошибок Бернса.
Список гипоманиакальных когнитивных ошибок
1. Позитивное предсказание будущего, чрезмерный оптимизм
по поводу неизвестных последствий.
2. Чрезмерное упование на удачу: “ Мне это сойдет с рук” .
3. Недооценка риска или опасности: “ Так или иначе это сра-
ботает” .
4. Чрезмерно позитивная оценка своих талантов и способно-
стей: “ Я никогда не делаю ошибок” .
5. Обесценивание негатива, минимизация проблем, отказ при-
нимать в расчет негативные последствия: “ Меня абсолютно
это не волнует” .
6. Переоценка моментального удовлетворения: “ Если я чего-то
хочу, то должен получить немедленно” .
7. Подозрительность или паранойя: “ Все следят за мной” .
8. Неверное толкование намерений других: улавливание сек-
суального подтекста или двусмысленности там, где их нет
(“ Он /она явно меня домогается ” ), или оскорблений и агрес-
сии там, где их нет (“ Сегодня все против меня” ).
9. Неуместный юмор: “ Все видят, какой я забавный” .
10. Ощущение особой миссии или повышенного религиозного
смысла.
Сеанс 13: гипоманиакальные когнитивные ошибки 179

Следующий эпизод из врачебной практики демонстрирует, как
могут проявляться гипоманиакальные мысли.

Психотерапевт: Этот список содержит типичные искажения мыш-
—
ления, связанные с гипоманией. Ваша цель научиться рас-
познавать такого рода мысли и вмешиваться до того, как они
разовьются в полномасштабный эпизод мании. Это понятно?
Пациент: Думаю, что да.
Психотерапевт: Тогда давайте вместе разберем некоторые из
них. Первая ошибка мышления состоит в том, что мы назы-
—
ваем позитивным предсказанием будущего, когда человек
становится излишне оптимистичным о неизвестных послед-
ствиях событий. Можете ли вы вспомнить моменты, когда
у вас были такие мысли?
Пациент: Ну да. Я помню, как прошлой весной, когда у меня
был маниакальный эпизод, я начал думать, что моя жизнь,
несмотря на все, будет идеальной. Поэтому я сделал несколь-
ко рискованных вложений, предполагая, что все будет заме-
чательно... я предсказал это!
Психотерапевт: Итак, ваши мысли повлияли на ваше поведение?
( Здесь психотерапевт помогает пациенту провести связь меж-
ду мыслями и поведением.)
Пациент: Совершенно верно. Я сделал несколько рискованных

вложений, которые никогда не сделал бы в нормальном со-
стоянии, потому что был уверен, что все пойдет хорошо.
Психотерапевт: Такого рода мысли, похоже, отражают и не-
сколько других когнитивных ошибок гипомании из этого
списка: чрезмерное упование на удачу и недооценка риска
или опасности.
Пациент: Да, это точно описывает мой образ мыслей. Я сделал
несколько рискованных инвестиции, думая, что мне повезет
и они будут чрезвычайно успешными.
Психотерапевт: И как вы себя чувствовали в то время ?
180 Глава 15
Пациент: Это было похоже на эйфорию, как под влиянием нар-
котика. Я был на вершине мира.
Психотерапевт: Итак, похоже, вы думали обо всем в чрезвычай-
но позитивном ключе, чувствуя эйфорию и рискуя тем, чем
обычно не рисковали бы?
(Связывание мыслей, эмоций и поведения.)
Пациент: Да, это точно определяет мое состояние тогда.
Психотерапевт: И что случилось потом ?
Пациент: Я потерпел полное фиаско. Я потерял кучу денег и силь-
но ухудшил финансовое положение.
Психотерапевт: Как вы думаете, если вы заметили бы предупреж-
дающие сигналы мании, вы смогли бы предотвратить неко-
торые из негативных последствий, которые тогда пережили?
Пациент: Думаю, что да. Казалось, все происходило так быстро,
но я помню, что некоторые друзья заметили мои симптомы
до того, как я совершил эти безрассудные поступки. Думаю,
если бы они участвовали в моем терапевтическом контракте,
я не сделал бы эти безумные инвестиции. Возможно, я послу-
шал бы их.
Психотерапевт: Как вы думаете, могли бы вы оспорить некото-
рые из своих гиперпозитивных мыслей, если бы уловили их
до того, как они развились до масштабов мании?
Пациент: Конечно, я на это надеюсь, но тогда я не был настроен
на то, чтобы следить за своими мыслями.
Психотерапевт: Ну да, необходимо определенное время и прак-
тика, чтобы научиться следить за такими мыслями. Мы уде-
лим этому больше внимания, работая над вашими мыслями
в течение следующих нескольких сеансов, чтобы вы были го-
товы распознать их в будущем.
Оспаривание гиперпозитивного мышления
Объясните пациенту, что методы, которые он использовал

для оспаривания депрессивных когниций, можно применять

и для исследования гиперпозитивного мышления. Чтобы проде-
монстрировать это, поработайте над следующим примером, ис-
пользуя форму записи мыслей (табл. 15.1).
Объясните, что раннее выявление гиперпозитивных мыслей
имеет решающее значение. Когнитивное переструктурирование
редко дает эффект, когда пациент уже находится в полномасштаб-
ном маниакальном эпизоде. Следовательно, цель состоит в том,
чтобы распознавать и проверять гиперпозитивные мысли до того,
как они разовьются в полномасштабный маниакальный эпизод.
Обсуждение стратегий предотвращения

гипоманиакального или импульсивного поведения
Как только пациент поймет, что такое оспаривание гиперпо-
зитивного мышления, обсудите стратегии противодействия им-
пульсивному и рискованному поведению. Рассмотрите с пациен-
том представленный ниже список стратегий. Пусть он следит за
ним по своей рабочей тетради. Со списком пациента можно по-
знакомить во время обсуждения последствий последнего маниа -
кального эпизода.
Список стратегий для предотвращения импульсивного
и гипоманиакального поведения
1 . Избегайте принимать важные финансовые решения,
такие как крупные покупки или масштабные инвестиции,
—
ради вашей финансовой безопасности чтобы ваше долго-
срочное материальное благосостояние не пострадало из- за
чрезмерной самоуверенности, вызванной манией. Если вы
вынуждены принимать решение, когда чувствуете себя по-
зитивно или на подъеме, лучше всего проконсультировать-
ся как минимум с двумя опытными специалистами, которые
помогут определить, разумно ли такое решение. Это назы-
вается правилом совета двух человек. Поскольку гипомани-
акальное настроение может заставить вас поверить, что вы
принимаете решения быстрее и лучше, чем окружающие,
очень важно, чтобы вы не сбрасывали со счетов советы этих
ценных консультантов.
182 Глава 15
Таблица 15.1 . Пример заполненной формы записи мыслей ( реакции на гипоманиакальные или
раздражительные мысли )
Ситуация Эмоция (конкре- Автоматическая Оценка автоматической мысли Переоценка

(опишите тизируйте эмо- мысль (запишите (оцените точность автоматиче- эмоции (перео-
событие, ко- цию: грусть, злость автоматическую ской мысли) цените эмоцию
торое привело и т.д. и оцените мысль и оцените и свою уверен-
к неприятной ее интенсивность свое убеждение ность в мысли
эмоции) от 0 до 100%) в ней от 0 до 100 %) от 0 до 100%)
Получил по - Побьем <Ю% Я намного умнее, Мой психотерапевт порекомендо - Подъем 75%.
—
вышение чем генеральный вал мне подождать и не действо - Уверенность
по службе директор , и в поне - вать импульсивно. Я могу быть в мысли — 20% .
дельник скажу ему } умнее моего начальника и гене - Моя уверенность
как нужно продви - рального директора , но не должен слегка снизилась,
гать компанию. говорить им , что делать. На - но у меня есть
Уверенность в мыс - верноеу я могу подождать с пред - план получше ,
ли — яо% ложением идей. График моего как предста -
настроения показывает , что оно вить начальству
немного гипоманиакально сейчаСу свои идеи
поэтому надо больше сосредото -
читься на сне
Привлека - Подъем ЯО% Он меня домогает - Возможноу я показалась ему Подъем 70%.
у
тельный
мужчина в са -
ся. Я должна загово - привлекательной но это не -
обязательно означает , что он
—
Уверенность
в мысли 50%
рите с ним. —
молете улыб - Уверенность в мыс - меня хочет. Такой образ мыслей
нулся мне ли <?£>% раньше доставлял мне проблемы.
— Кроме тогоу я замужем и хочу
оставаться верной своему мужу.
Я немного на подъеме и чувствую
себя гиперсексуальной
2. Избегайте употребления алкоголя и наркотиков. Когда
у вас гипомания, вам может казаться, что вы справитесь
с употреблением алкоголя или наркотиков; очень важно в та-
кие моменты понимать, что на ваше суждение влияет эпизод
настроения. Употребление алкоголя и наркотиков не закан-
чивается ничем хорошим в таком состоянии.
3. Избегайте принимать решения о взаимоотношениях.
Когда у вас гипоманиакальный эпизод, не давайте новым лю-
дям свой номер телефона , не приглашайте их в дом и не за-
нимайтесь сексом с новыми партнерами.
4. Избегайте конфронтации. Гйпомания и мания часто вле-
кут за собой раздражительность. Когда вы сильно раздра-
жены, лучшим решением будет избегать проблем на работе
и в отношениях, поэтому возьмите отгул и не выясняйте от-
ношения с близкими. Можете сказать что-то вроде: “ Я очень
раздражаюсь в эти дни из-за своего настроения, давай отло-
жим любые серьезные обсуждения, пока мне не станет луч-
ше. Если я кажусь слишком зацикленным на мелких пробле-
мах, знай, что я быстро с этим справлюсь, когда мое настрое-
ние нормализуется” .
5 . Избегайте пользоваться кредитной картой. При гипома-
нии, когда настроение поднимается, лучше передать свои
банковские карты с высоким расходным лимитом доверен-
ному человеку, чтобы обезопасить себя от больших трат во
время эпизода.

Психотерапевт: Вы рассказали мне о сложной финансовой ситу-
ации, которая возникла из-за ваших рискованных вложений
во время маниакального эпизода. Эти решения создали вам
много проблем?
Пациент: И очень больших! Я все еще плачу за свои ошибки. Что
меня больше всего убивает, так это то, что раньше у меня
было довольно солидное финансовое положение, а теперь
я едва свожу концы с концами.
184 Глава 15
Психотерапевт: Да , похоже на то, что вы сильно пострадали из-
за своих необдуманных решений. Думаю, стоит поговорить
о способах предотвращения такого рода импульсивных ре-
шений в будущем.
Пациент: Конечно!
Психотерапевт: Что ж, одна из полезных стратегий —
это то, что
мы называем “ правилом совета двух человек” . Следуя этой
стратегии, вы, прежде чем предпринять какие-то действия,
должны рассказать о своих новых планах или идеях двум
близким друзьям или коллегам. Если хотя бы один из ваших
“ советников” считает, что этот план плох, вы соглашаетесь
отложить свои действия на две недели, после чего снова вер-
нетесь к плану вместе с двумя советниками. Ну как, хотели бы
это попробовать?
Пациент: Да. Полагаю, если бы я знал об этой стратегии в про-
шлом году, то не сделал эти инвестиции.
Психотерапевт: Как вы думаете, вы бы послушались своих “ со-
ветников” ?
Пациент: Возможно, тогда и не стал бы, но в будущем я готов сле-
довать этой политике. Я не хочу снова испытать такого рода
несчастье.
Психотерапевт: Хорошо. Я считаю, что это очень мудрая страте-
гия. Ведь советники есть у самых богатых и влиятельных лю-
дей в мире, которые принимают важные финансовые реше-
ния. Например, у президентов есть свой круг советников. Как
вы думаете, кого вы могли бы включить в свой круг?
Пациент: Ну, я, естественно, в первую очередь назвал бы тех лю-
дей, которые входят в мой терапевтический контракт, на-
пример брата и лучшего друга. Еще можно включить моего
—
коллегу Майка он умеет принимать деловые решения, и я
доверяю его мнению.
Психотерапевт: Отлично, похоже, вы на пути к созданию силь-
ной команды советников!

Проблемы реализации
Основными препятствиями на пути к выполнению пациента-

ми вышеупомянутых стратегий являются отказ принимать свое
биполярное расстройство либо тоска по предыдущим маниакаль-
ным подъемам. Чаще всего это встречается у более молодых па-
циентов, которые, возможно, еще не испытали на себе серьезных
последствий маниакального поведения. Такие пациенты не верят,
что маниакальные эпизоды могут быть опасны. Чтобы убедить их,
можно использовать психообразовательные материалы, напри-
мер книгу Кея Джемисона [ 23]. Ее можно рекомендовать для озна-
комления пациента с опасными последствиями маниакального
поведения.
Если вы обнаружите, что пациент скучает по прошлым мани-
акальным максимумам, это обязательно должно стать главным
приоритетом работы на будущих сеансах.

ные идеи .
Предложите пациенту принять участие в обсуж-

\т L? ^ дении того, как избежать маниакальных эпизодов
в будущем.
Попросите его закончить заполнение терапевтиче-
^ ского контракта (если он еще не завершен).
186 Глава 15
i
Этап терапии 3
§
Ii
111111i
Глава
L i j i 1 i
:
1
-
4
Введение в этап составления
списка проблем
S !
На третьем этапе лечения нужно продолжать делать акцент

на основных стратегиях изменения. Эти стратегии включают ког-
нитивное переструктурирование, решение проблем и предписа-
ние активности, а также повторение на сеансах всех навыков, ко-
торые нужно использовать. На данном этапе лечения эти навыки
можно применять к любому из широкого спектра расстройств,
симптомов или жизненных проблем.
Формат этапа составления списка проблем

На этом этапе помощь пациенту осуществляется не в формате
последовательности сеансов, который использовался на первых
двух этапах терапии, а в формате рабочих листов “ Концептуа-
лизация ситуации ” , который поможет решить, какие проблемы
требуют наибольшего внимания на предстоящих встречах. Тем
не менее в любом случае терапия следует основной логике, ис-
пользуемой на предыдущих сеансах. Каждый сеанс структуриро-
ван в формате решения проблем и включает:
а) проверку прогресса и проблем, появившихся на прошлой
неделе;
б) составление и выполнение повестки дня с фокусировкой
внимания на проработке концепций во время сеанса;
в) подведение итогов сеанса;
г) назначение домашнего задания.
В этом формате акцент по-прежнему делается на пошаговом,
целенаправленном подходе приобретения навыков, который со-
ставляет основу этой программы. В соответствии с последними
рекомендациями, содержащимися в научной литературе, тера-
певтический этап составления списка проблем имеет модульную
структуру. Только после того как пациент выбрал проблемы, он
получает соответствующие интервенции. На этом этапе терапия
нацелена на “ второстепенные” результаты. Второстепенные ре-
зультаты, по определению Розена и Проктора [56], —это те ре-
зультаты, которые психотерапевты хотят использовать в лече-
нии для достижения конечных результатов, таких как снижение
депрессии. Например, список второстепенных результатов Незу
и Незу [47] в лечении депрессии включает:
увеличение количества приятных занятий;
уменьшение количества неприятных занятий;
повышение ожиданий позитивных результатов;
улучшение способности решать проблемы;
улучшение навыков коммуникации и ассертивности;
улучшение супружеских и других межличностных отноше-
ний;
снижение нереалистичных ожиданий;
улучшение самоподкрепления;
снижение негативной самооценки;
исправление когнитивных искажений.
На данном этапе лечения акцент делается на трех иерархиче-
ски выстроенных целях.
1. Овладение соответствующими моменту когнитивно-пове-
денческими навыками.
2. Смягчение депрессии.
3. Решение других жизненных проблем.
—
Предполагается, что вторая цель зависит от первой, а третья
от второй. Тем не менее задача рабочих листов “ Концептуализа-
ция ситуации” — указать психотерапевту самые актуальные вто-
ростепенные цели каждого пациента.
190 Глава 16
Количество и продолжительность сеансов
Этап составления списка проблем рассчитан максимум на 13

сеансов и является введением к финальной, фокусирующейся
на благополучии фазе терапии, которая начинается с сеанса 27.
Однако, если пациент чувствует себя хорошо, принципы терапии
благополучия можно вводить уже на сеансе 23, чтобы дополнить
этап составления списка проблем навыком получения большего
удовольствия от жизни.
Рабочие листы "Концептуализация ситуации"
Рабочие листы “Концептуализация ситуации” предназначены

для самостоятельного использования психотерапевтом, чтобы
помочь ему выбрать наиболее подходящие цели лечения в рам-
ках интервенций, перечисленных в этом протоколе. Рабочие ли-
сты следует использовать примерно раз в месяц в качестве спосо-
ба оформления концептуализации ситуаций и соответствующих
интервенций. Рабочие листы не предназначены для совместного
использования с пациентом, а только для концептуализации си-
туаций и планирования интервенций психотерапевтом.
Рабочие листы (1 и 2) предназначены для того, чтобы в первую
очередь акцентировать внимание на полном овладении наиболее
актуальными навыками терапии, и, во-вторых, на применении
этих навыков к дополнительным проблемным областям.
Рабочий лист "Концептуализация ситуации" 1:

усвоение имеющихся навыков
Цель этого рабочего листа — помочь вам оценить, насколько
пациент усвоил некоторые из основных навыков, используемых
в терапии. По мере лечения пациенту будет необходимо неодно-
кратно вспоминать эти навыки для достижения новых второсте-
пенных целей. Соответственно одна из первых задач этапа состав-
ления списка проблем — гарантировать приобретение базовых
навыков. Если, по вашей оценке, навыки усвоены пациентом не-
достаточно, следует применить соответствующие интервенции.
Введение в этап составления списка проблем 191

Этот рабочий лист не подлежит рассмотрению во время сеан-
са; его нужно использовать только при планировании содержа-
ния будущего сеанса. Кроме того, перечисленные ниже интервен-
ции представляют собой минимальное количество вмешательств,
которые следует планировать при обнаружении пробелов. Если
пациент испытывает дефицит многих навыков, вам следует рас-
ставить приоритеты, решив, в каких навыках пациент на данный
момент нуждается больше всего.
Терапевтическое отношение к себе

Научился ли пациент эмпатическому отношению к себе с ори-
ентацией на пошаговое решение проблем ? Перечислим элемен-
ты этого навыка.
Способность в случае ухудшения самочувствия распозна -
вать симптомы или проблемы и прибегать к самопомощи,
а не к критике.
Способность подавлять самокритику и исследовать полез-
ные реакции на негативную эмоцию.
Ориентация на изучение новых навыков и осознание по-
тенциальных преимуществ новых навыков.
Осознание депрессии как синдрома, включающего иска -
жение мыслей, источник соматических симптомов, нару-
шение уровней активности, упадок сил и т.д.
Осознание биполярного расстройства как болезни, пони-
мание необходимости приобретения специальных навы-
ков для снижения риска появления рецидива.
Способность применять навыки, полученные на сеансе,
к проблемным областям.
Если на любой из вышеперечисленных вопросов ответом будет
нет” , рассмотрите следующие интервенции.
«
192 Глава 16
Интервенции для терапевтического отношения к себе
1. Вспомните модель биполярного расстройства (например,
сеанс 1, информация в рабочей тетради).
2. Вспомните модель “ двух психотерапевтов”, как в примере
на сеансе 1 .
3. Назначьте самомониторинг (форма записи мыслей) влия-
ния самокритики.
4. Сделайте повторный акцент на адаптивном обучении (тре-
нер Б).
5. Исследуйте глубинные убеждения о перфекционизме и са-
монаказании.
6. С помощью соического метода узнайте о влиянии самокри-
тики и других альтернативных реакций на негативную эмо-
цию.
7. Разыграйте в ролях терапевтическое отношение, попросив
пациента исполнить роль психотерапевта, пока вы будете
изображать самокритичное отношение.
8. Запишите типичные самокритичные высказывания на кар-
точку, просмотрите их на сеансе и отработайте более
адаптивные альтернативы в ответ эти утверждения.
9. Назначьте в качестве задания самомониторинг (форма запи-
си мыслей) для выяснения реакций пациента на негативную
эмоцию.
10. Завершите терапевтический подход решения проблемы (со-
гласно базовой структуре сеанса), а затем кратко сформули-
руйте подход, использованный во время сеанса — а именно
то, что вы ответили пациенту эмпатией и решением проблем .
.
11 Оцените навыки переносимостидистресса,принеобходимо-
сти примените навыки из главы 22 (модуль “ Экстремальные
эмоции”).

Наиболее типичные цели когнитивного переструктурирования
включают в себя концептуализацию пациентом событий (в част-
ности, социальных или связанных с исполнением), оценку своего
исполнения, а также постоянную оценку и изменение глубинных
убеждений. В этих областях проявите особое внимание к темам
предполагаемого отказа со стороны других и сосредоточьтесь
на неудачах (фиксации на том, что идет не так) в сочетании с пер-
фекционистскими или чрезмерно жесткими стандартами приме-
нительно к себе. Кроме того, убедитесь, что применялись компо-
ненты самомониторинга и когнитивного переструктурирования.
Для оценки усвоения пациентом базовых навыков когнитивного
переструктурирования используйте представленный ниже конт-
рольный список. Решение проблем включено в него как навык
когнитивного переструктурирования, который пациент должен
применять в повседневной жизни.
Способность идентифицировать эмоцию. Если навык
не усвоен, репетируйте на сеансе обнаружение эмоций,
фокусируясь на их описании в качестве реакций на собы-
тия, происходившие с пациентом в течение недели. Обсу-
дите вероятные эмоциональные реакции на эти события.
Способность распознавать автоматические мысли
(постфактум). Если навык не усвоен, постарайтесь улав-
ливать автоматические мысли в ответ на ситуации, опи-
санные на сеансе.
Способность распознавать автоматические мысли
по мере их появления. Если навык не усвоен, продол-
жайте задавать переструктурирование, попросив пациен-
та “ когнитивно останавливаться и оценивать” свои мысли,
как только он будет замечать негативные эмоции. В каче-
стве альтернативы рассмотрите использование сигналов
для самомониторинга мыслей (см. информацию об ис-
пользовании напоминаний в главе 2).
Способность генерировать альтернативные мысли.
Если навык не усвоен, продолжайте практиковать когни-
194 Глава 16
тивное переструктурирование во время сеанса с конкрет-
ным предписанием регулярной отработки и мониторинга
адаптивных мыслей (например, образ тренера Б из сеан-
са 2) в ответ на негативные события.
Способность чувствовать изменение в эмоциях в ре-
зультате когнитивного переструктурирования. Если
навык не усвоен, исследуйте “ тон ” когнитивного пере-
структурирования и точность альтернативных мыслей,
используемых пациентом. Изучите глубинные убеждения
пациента о том, как человек должен относиться к себе.
Способность распознавать привычные негативные
мысли. Если навык не усвоен, уделите время обсуждению
тем, выявленных при самомониторинге. Обсудите мысли
пациента, которые стали для него привычными. В качестве
домашнего задания на следующую неделю назначьте “ улав-
ливание” негативных привычек в ходе самомониторинга.
Способность применять метод решения проблем вне
сеанса. Если навык не усвоен, рассмотрите следующие ин-
тервенции.
1. Моделирование решения большего количества про-
блем на сеансе с постепенным нивелированием (сни-
жением) уровня активности терапевта (см. главу 17).
2. Заполнение формы рабочих листов “ Решение пробле-
мы” в течение недели.
3. Оценка негативных или катастрофических мыслей (на-
пример, “ Зачем что-то делать? Все равно у меня ничего
не получится” ; “ Мне не станет лучше, так зачем пытать-
ся?” ), которые сводят на нет усилия по решению проблем,
с последующим переструктурированием этих мыслей.
4. Разыгрывание в ролях подхода решения проблем
для оценки или уточнения навыков/альтернатив, по-
зволяющих справиться с ситуацией.
5. Отработка (ролевая игра) решения проблемной ситу-
ации и назначение в качестве домашнего задания ее
повторения в течение недели с проверкой прогресса
на следующем сеансе.

Предписания активности
Предписания активности представляют формат “ активного”

—
компонента КПТ. Цель предписаний активности структуриро-
вать повседневные занятия и активность, оптимальным образом
смягчающие негативное настроение и непосредственно способ-
ствующие стабильному положительному эффекту. На предстоя-
щем этапе лечения основное внимание будет уделяться приобре-
тению навыков, помогающих успешно выполнять предписания
активности.
Достаточное количество смягчающих событий в те -
чение недели, позволяющих отдыхать от постоян-
ных стрессоров (включая отдых от скуки) . Если нет,
см. главу 4.
Регулярные занятия чем-то приятным. Если нет, по-
вторно примените интервенции из глав 4- 5.
Регулярные занятия чем-то полезным (мастерство/до-
стижения). Если нет, повторно примените интервенции
из глав 6-7.
Получение удовольствия как реакция на позитивные
события. Если нет, примените любой подход из следую-
щего списка.
1. Отследите, исследуйте и когнитивно реструктурируйте
то, что происходит до, в момент или после события.
2. Изучите элементы события, чтобы найти конкретные
моменты потери удовольствия. Переоцените целевое
поведение в ответ на понравившиеся или не понравив-
шиеся элементы события.
3. Изучите набор условий, влияющих на событие (напри-
мер, недостаток сна, беспокойство, альтернативная мо-
тивация).
4. Изучите навыки, необходимые для получения удо-
вольствия от события (например, социальные навы-
ки). Проведите ролевое разыгрывание события, чтобы
196 Глава 16
сделать точную оценку и помочь в формировании на-
выков. Рассмотрите возможность интервенций из гла-
вы 18 (модуль “ Обучение социальным навыкам ” ).
5. Изучите влияние коморбидных состояний. Мешает ли
тревога получению удовольствия ? Рассмотрите интер-
венции из глав 19-22 (модули “ Управление тревогой” ,
“ Техники дыхания и релаксации” , “ Управление гневом”
и “ Экстремальные эмоции” ).
6. Изучите глубинные когниции, касающиеся “ смысла
жизни ” (т.е. важности или ценности использования ак-
тивности для получения наслаждения, см. главу 23).
7. Помогите пациенту развивать альтернативные виды
активности, позволяющим получать больше удоволь-
ствия. Возможно, потребуется рассмотреть поэтапное
движение к цели.
Пациент обращает внимание на позитивные занятия
во время их выполнения. Если нет, проведите требующе-
еся когнитивное переструктурирование или адаптивную
фокусировку внимания. Рассмотрите возможность пред-
писания самомониторинга приятных занятий (см. модуль
“ Благополучие” в главе 23).
Выполнимое расписание активности, учитывая огра-
ничения биполярного расстройства. Если нет, проведи-
те интервенции из главы 2.
Неприятные события происходят редко. Если нет, вы-
полните решение проблем или, если неприятное событие
находится в социальной сфере, обучите навыкам ассер-
тивности (см. главы 17 и 18).
Пациент наслаждается неструктурированным время-
препровождением. Если нет, подумайте об интервенци-
ях тренинга релаксации (глава 20) или “ времени для беспо-
койства ” (глава 19). В качестве альтернативы рассмотрите
дидактическую дискуссию об использовании неструкту-
рированного времяпрепровождения, приведя в пример
кого-то из ваших или пациента знакомых, которые умеют

использовать такое время. В качестве домашнего задания
предложите пациенту подражать их навыку.
Рабочий лист "Концептуализация ситуации" 2:

дополнительные цели терапии
Этот рабочий лист можно использовать как для рассмотрения
вероятных причин отсутствия реакций на интервенции при де-
прессии, так и для выбора целей лечения как составляющей де-
ятельности по предотвращению рецидивов. Усилия по предот-
вращению рецидивов дают пациенту возможность отточить
когнитивно-поведенческие навыки, одновременно добившись
снижения факторов риска рецидива. Этот список следует пере-
сматривать ежемесячно на этапе составления списка проблем
в терапии.
Этот рабочий лист не подлежит рассмотрению во время сеанса,
его нужно учитывать только при планировании содержания буду-
щего сеанса. Если пациент испытывает дефицит многих навыков,
вам следует расставить приоритеты, выбрав навыки, в которых
пациент в данный момент нуждается больше всего. Предложения
для решения каждой проблемной области представляют собой
минимальный набор интервенций. Во многих случаях эти пред-
ложения относятся к последующим главам, которые содержат
примеры таких интервенций.
Пациент не соблюдает режим приема лекарств. Оце-
ните несоблюдение в формате решения проблем, изучив
когниции пациента о медикаментах, их побочных эффек-
тах и преимуществах их применения (см. главу 2).
ш При необходимости разыграйте дискуссию, которую
пациент, возможно, захочет провести со своим леча -
щим врачом.
• лекарств
При проблемах, связанных с нерегулярным приемом
, не имеющих отношения к отсутствию моти-
вации, используйте процедуры напоминания для кон-
троля за приемом медикаментов и посмотрите соответ-
ствующую информацию в главе 2.
198 Глава 16
* Если нерегулярный прием лекарств вызван опасениями
увеличения веса, используйте мониторинг употребле-
ния пищи или калорий и интервенции решения про-
блем (включая увеличение активности и количества
физических упражнений). Помните, что потеря веса
не является главным фокусом лечения. Если присутству-
ют серьезные проблемы с ожирением, нервной анорек-
сией или булимией, может потребоваться принятие ре-
шения об альтернативном лечении.
Пациент сообщает о нерегулярном сне или нарушени-
ях сна.
* Применяйте процедуры гигиены сна, контролируя ре-
зультат.
Пациент употребляет психоактивные вещества.
* Проведите оценку употребления психоактивных ве-
ществ в формате решения проблем, изучив когниции
пациента относительно их употребления, и обсудите
риски такого поведения. Определите сигналы для упо-
требления психоактивных веществ и отработайте аль-
тернативное поведение в ответ на эти сигналы.
ш Если пациент соответствует критериям злоупотребле-
ния психоактивными веществами или зависимости, на-
правьте его к консультанту по проблемам зависимостей
(в соответствии с рекомендациями программы) и про-
должите КПТ, сосредоточив внимание на настроении
и других вопросах профилактики рецидивов.
Беспокойство мешает целям активности или прият-
ных занятий.
* Используйте интервенции когнитивного переструкту-
рирования для изучения возможной переоценки опас-
ности и катастрофизации (см. главу 19, модуль “ Управ-
ление тревогой” ).
* Оцените роль беспокойства и предложите пациенту
идею назначить время для беспокойства (см. главу 19).

При необходимости познакомьте пациента с навыками
релаксации (см. главу 20).
Избегание мешает целям активности или приятных
занятий.
Проведите самомониторинг и когнитивное переструк-
турирование пугающих занятий.
Внедрите пошаговые экспозиции с фиксацией внима-
ния на опровержении страхов (см. главу 19).
Межличностные отношения не приносят удовлетво-
рения.
Изучите роль одиночества как дополнительного сим-
птома депрессии.
Примените решение проблем для поиска других объек-
тов социальной активности и назначьте ее поэтапное
выполнение.
Изучите дисфункциональные когниции, которые дела-
ют межличностное взаимодействие более опасными.
Изучите социальные навыки (например, отрабатывая
их с помощью ролевой игры); если необходимо, научи-
те навыкам ассертивности (см. главу 18).
Обсудите навыки активного слушания и коммуника-
ции. Дайте соответствующее домашнее задание и роле-
вое разыгрывание альтернатив (см. главу 18).
Неприятные межличностные события способствуют
появлению симптомов.
Примените подход полного решения проблем с упором
на способы предотвращения этих событий (см. главу 17).
Изучите роль ассертивности, чтобы помочь пациенту
уменьшить количество социально неприятных собы-
тий (при необходимости примените интервенции из
главы 18).
Запланируйте дополнительные смягчающие или при-
ятные занятия (см. главу 2).
200 Глава 16
Повторяющиеся эмоциональные кризисы мешают
применению навыков.
* Обучите терпимости к дистрессу как смягчающему на-
выку, чтобы создать возможность отработать навыки
решения проблем и когнитивного переструктурирова-
ния (см. главу 22).
Цели пациента не достигаются в полной мере.
* Рассмотрите поэтапное достижение целей в формате

решения проблем (см. главу 17).
ш Обсудите возможность изменения целей, если их дости-
жению в данный момент препятствуют ограничения,
связанные с жизненными обстоятельствами.

11 1|
I1 I1
rj авг'1 7 j
1
1 Модуль “ Решение проблем”
5
!
1
}
|
| (Соответствует главе 11 в рабочей тетради)
\ \ $
^
Рабочий лист “ Решение проблем”
План
Составить повестку дня (как на предыдущих сеансах).
Проверить дневник настроения (как на предыдущих сеансах).
Проверить домашнее задание (как на предыдущих сеансах).
Рассказать о подходе решения проблем.
Просмотреть шаги решения проблем.
Познакомить пациента с рабочим листом “ Решение проблем” .
Подвести итоги сеанса (как на предыдущих сеансах).
Назначить домашнее задание (как на предыдущих сеансах).
Введение в решение проблем

Как уже упоминалось, пациенты с депрессией часто обла-
дают искаженным представлением о мире и придерживают-
ся ограниченного количества паттернов мышления, зачастую
тоже искаженных. Многие пациенты с депрессией подходят
к решению проблем сходным образом. Другими словами, они
склонны относиться к проблемам как к неразрешимым или пло-
хо представляют, как их решать. Обучение решению проблем
поможет им оценивать и решать проблемы более эффективно,
учитывая множество альтернативных вариантов. В подходе ре-
шения проблем все варианты рассматриваются как жизнеспо-
собные, пока не будут подвергнуты более подробному анализу.
Метод решения проблем не гарантирует, что окончательный
вариант будет идеальным, но гарантирует, что пациент будет
более тщательно анализировать разные варианты, прежде чем
примет окончательное решение или откажется принимать ре-
шение вообще.
Шаги решения проблем
Традиционные элементы подхода решения проблем.

.
1 Выявление проблемы.
2. Четкое определение проблемы (что именно в ситуации дела-
ет ее проблемной).
3. Мозговой штурм с целью составления списка всех возмож-
ных решений, даже тех, которые могут показаться глупыми
или невозможными.
4. Оценка решений (преимущества и недостатки каждого).
5. Выбор решения или комбинации решений (с учетом пре-
имуществ и недостатков каждого).
6. Выполнение решения.
7. Оценка эффективности решения.
Цель этой интервенции — научить пациента общему подходу
решения проблем, поощряя индивидуальные, менее формаль -
ные и пошаговые решения. Во время сеанса можно применить
индивидуальный подход к компонентам стратегии решения
проблем. Кроме того, пациентам часто требуется помощь в оспа-
ривании нерационального мышления, которое сопровождает
проблемы и/или препятствует их эффективному решению.
Следующий случая из врачебной практики представляет при-
мер обучения пациента технике решения проблем.
204 Глава 17
Пациентка: Понятия не имею, что делать. Я не сдам этот предмет.
За первые четыре недели семестра я получила самый низкий
балл. Надежды нет! Я должна была готовиться лучше, учиты-
вая, что в прошлый раз мой балл был средним.
Психотерапевт: Что в этой ситуации является проблемой для вас?
Пациентка: Ну, мне нельзя было получать низкий балл в этот
раз, иначе я не пройду специализацию. А если я не сдам этот
предмет, то мне придется ждать следующего экзамена целый
год. Я же говорю, я в полном тупике. Думаю, что учеба в кол-
ледже вообще не для меня.
Психотерапевт: Я понял вашу проблему. Давайте рассмотрим ва-
рианты того, что можно сделать.
С самого начала психотерапевт может играть более ак-
тивную роль в предложении и отклонении решений, пока
пациент не разовьет способность самостоятельно генери-
ровать решения.
Пациентка: Я рассказала вам обо всех вариантах. Либо я не буду
сдавать этот предмет, либо его провалю!
Психотерапевт записывает эти варианты в рабочем ли-
сте “ Решение проблем” , а затем предлагает еще несколько
своих (копия рабочего листа, которую можно использовать,
представлена в приложении вместе с заполненным вариан-
том в качестве образца).
Психотерапевт: Не могли бы вы рассмотреть другие предложения?
Пациентка: Конечно.
Психотерапевт: Что можно сделать, чтобы улучшить вашу оценку?
Пациентка: Если бы я знала, то сделала бы.
Психотерапевт: Хорошо. А как насчет посещения учебной груп-
пы вместе с вашими однокурсниками?
Модуль "Решение проблем" 205

Пациентка: Думаю, это вариант.
Психотерапевт добавляет учебную группу к списку вариан-
тов в рабочий лист лРешение проблем” (см. приложение).
Психотерапевт: А вы можете поговорить с преподавателем ? Воз-
можно, у него есть какие-то предложения по улучшению ва-
шей оценки.
Пациентка: Он очень занят, но я могла бы попробовать. Ах да,
на последней лекции он объявил, что его ассистент может
заняться подготовкой тех студентов, у кого есть проблемы.
Я не записала имя ассистента, потому что не думала, что он
может мне как-то помочь. Но теперь, наверное, попробую
обратиться к нему.
Помогая пациенту решить проблему, вы должны стимулировать
его к расширению списка альтернативных вариантов. Не по-
ощряйте его к оценке решений, пока он не выполнит следу-
ющий шаг —
мозговой штурм и повторную попытку найти
идеи. По мере того как пациент ищет решения, его чувство
безнадежности будет снижаться и может произойти изме-
нение эмоции. В процессе решения проблем после каждого
шага пересматривайте и оспаривайте вместе с пациентом
исходные искаженные мысли.
Психотерапевт: Мне кажется, что мы смогли найти несколько ре-
—
шений, кроме первых двух перенести экзамен на следую-
щий год или провалить экзамен.
Пациентка: Похоже, что так. Раньше я и не задумывалась об этих
вариантах.
Психотерапевт: В свете этих новых возможностей чувствуете и/
или думаете вы по-другому об этой ситуации?
Пациентка: Я чувствую себя намного лучше в этой ситуации.
Я думаю, что есть все-таки способ сдать экзамен.
Возможно, не нужно выполнять все шаги стратегии решения про-
блем с каждым пациентом. Например, если пациент пере-
жил изменение эмоций и более открыт для альтернативных
206 Глава 17
решений, возможно, нет необходимости помогать ему вы-
полнять последние шаги решения проблем. Скорее всего,
на этом этапе вы можете кратко обсудить, что именно па-
циент будет делать, чтобы завершить решение проблемы
в данной конкретной ситуации, и двигаться дальше. Важно
включить эту тему в повестку дня следующего сеанса, чтобы
посмотреть, как пациент решил проблему. С другой сторо-
ны, если пациент продолжает испытывать безнадежность
в отношении ситуации, можно порекомендовать продол-
жить более формальный подход к решению проблемы. Если
следовать этому курсу, то следующим шагом будет оцен-
ка каждого решения из списка путем изучения их преиму-
ществ и недостатков.
Психотерапевт: Теперь, когда у нас есть список возможных ре-
шений, давайте оценим каждое из них.
Пациентка: Я готова сказать вам, какое из них, скорее всего, будет
лучшим.
Психотерапевт: Воздержитесь от принятия решения прямо сей-
час. Подождите, пока не оцените хорошие и плохие сторо-
ны каждого предлагаемого решения. Для начала вы должны
определить, что есть хорошего и плохого в каждом решении
(для оценки каждого варианта попросите пациента четко
определить плюсы и минусы, записав их).
Психотерапевт: Учитывая вашу оценку, какое решение кажется
вам лучшим ? ( Руководите пациентом,. )
Если у пациента по-прежнему возникают трудности, на ре-
шение проблемы может потребоваться больше времени и/
или информации. Помогите пациенту определить дальней-
шие шаги для получения более полной информации и вер-
нитесь к проблеме во время следующего сеанса. Если паци-
ент примет решение или комбинацию решений, следующим
шагом будет составление плана выполнения решения. Опять
же, некоторые пациенты способны делать это без руковод-
ства терапевта.
Модуль "Решение проблем" 207

Последний шаг решения проблемы — оценка эффектив-
ности плана. Это делается на следующем сеансе с учетом
специфики плана. Независимо от того, какие формальные
шаги рассматриваются на сеансе, не рекомендуется пропу-
скать этот последний шаг, поскольку он обеспечивает вы-
полнение решения проблемы и дает возможность обсудить
его результаты.
208 Глава 17
'
1 \{
1
шж 8 | Модуль “ Обучение социальным

"
II | навыкам”
1
I
J
Ill J
1И1 ( Соответствует главе 12 в рабочей тетради)
* Иерархия социальных ситуаций
План

Познакомить пациента с обучением социальным навыкам.
Рассмотреть общие социальные навыки.
Рассмотреть ассертивность.
Знакомство с обучением социальным навыкам
Пациенты с биполярным расстройством по ряду причин часто

испытывают трудности в социальных ситуациях. В некоторых
случаях коморбидная социальная тревожность может препят-
ствовать их взаимодействию с другими и усиливать проблемы
в ситуациях, требующих навыков ассертивности и управления
конфликтами. Для других пациентов дефицит развития соци-
альных навыков связан с их настроением, поэтому они часто
конфликтуют с окружающими из-за своей раздражительности
или депрессии либо, находясь в гипоманиакальном состоянии,
нарушают социальные нормы. Тщательную оценку характера
социальных проблем пациента в этом модуле следует адаптиро-
вать под нужды пациентов. В этом модуле представлены два вида
социальных навыков. В первом разделе рассматриваются более
общие навыки социального взаимодействия, включая техники
вербальной и невербальной коммуникации, а второй раздел по-
священ навыкам ассертивности и разрешения конфликтов.
Пациентам могут быть полезны некоторые или все представ-
ленные навыки, а характер обучения должен определяться сте-
пенью их нехватки и взаимным соглашением о целях терапии,
заключенным между вами и пациентом. Независимо от дефици-
та конкретных поведенческих навыков следует внимательно сле-
дить за наличием когнитивных искажений у пациента в социаль-
ных ситуациях. Например, у пациента имеются негативные само-
уничижительные когниции в межличностных взаимодействиях
или завышенные ожидания в отношении своей эффективности
в социальных ситуациях. В таком случае когнитивное переструк-
турирование будет важным дополнением к поведенческому под-
ходу к социальным навыкам.
Обучение общим социальным навыкам
Этот раздел посвящен обучению навыкам вербальной и невер-

бальной коммуникации, являющейся частью эффективного ини-
циирования или поддержания межличностных взаимодействий.
Помимо навыков вербальной коммуникации позитивные соци-
альные взаимодействия включает в себя такие действия,как улыб-
ка, смех и зрительный контакт.
Оценка социальных навыков

Оценка социальных навыков включает в себя обзор сильных
и слабых сторон поведения.Если пациент не способен сформулиро-
вать конкретные проблемы, попросите его представить себя в раз-
ных социальных ситуациях и сообщить о своих эмоциях, мыслях
и поведении. Это может дать ключ к пониманию когнитивных иска-
жений в восприятии социальных ситуаций, а также к конкретным
поведенческим проблемам. Аналогичным образом, выбрать цели
терапии поможет обзор ситуаций, в которых пациент ранее испы-
тывал проблемы. При обучении социальным навыкам вы должны
210 Глава 18
вместе с пациентом установить конкретные поведенческие задачи.
Следует позаботиться о том, чтобы эти цели были как реалистичны-
ми, так и сфокусированными на поведении, ане на эмоциональных
состояниях (например, “На вечеринке я буду с кем-то разговари-
вать”, а не “ Я пойду на вечеринку и не буду нервничать”).
Стратегии обучения социальным навыкам

После постановки конкретных поведенческих целей обучение
социальным навыкам должно проходить с использованием ком-
бинаций следующих стратегий.
1. Моделирование социального поведения.
2. Коучинг и/или инструктаж.
3. Отработка поведения.
4. Корректирующая обратная связь.
5. Подкрепление социальных навыков.
На первом этапе обучения социальным навыкам опишите и об-
судите с пациентом желаемое поведение. Определите трудности
в реализации поведения. Полезным дополнением к обучению
навыкам будет когнитивное переструктурирование, потому что
проблемы с социальным поведением часто сопровождаются не-
верными ожиданиями от такого поведения и негативными ког-
нициями о своей эффективности в социальных ситуациях.
Убедитесь, что пациент понимает, какого поведения от него
ждут и каков подходящий контекст, в котором это поведение
можно осуществить (чтобы оно не казалось странным). Напри-
мер, коллеги в офисе, близкие друзья на вечеринке и незнакомцы
в метро будут по-разному воспринимать раскрытие пациентом
личной информации. Обсудите конкретные примеры того, как
один и тот же навык выглядит уместным и неуместным в зависи-
мости от ситуации. Смоделируйте применение навыков.
Иерархия социальных ситуаций

На первом этапе обучения навыкам составьте с пациентом ие-
рархию социальных ситуаций (от менее сложных к более слож-
ным). Позже в ходе терапии эта иерархия даст полезную инфор-
Модуль "Обучение социальным навыкам" 211

мацию для градуированной экспозиции. В рабочей тетради пред-
ставлена пустая форма иерархии социальных ситуаций, которую
пациент может использовать. Пример заполненной формы пока-
зан в табл. 18.1.
Таблица 18.1. Пример заполнения формы "Иерархия социальных

ситуаций"
Ситуация Уровень сложности
(0-100%)
Сказать " привет" незнакомцу го

Зайти в переполненный посетителями ресторан 35
Начать разговор с коллегой 50
Начать разговор с группой из трех коллег 70
Попросить коллегу о помощи в работе над проектом <? 5
Отрабатывая определенное поведение, пациент будет практи-

ковать навыки, которым обучился на сеансе. Сначала он будет де-
лать это с помощью ролевой игры. Порекомендуйте ему по мере
овладения навыками использовать их не только во время сеан-
са, но и самостоятельно, при выполнении экспозиции in vivo во
время домашней практики. Эти задания градуированы, т.е. услож-
няются по мере того, как пациент их осваивает. Иерархия соци-
альных ситуаций — полезный инструмент для структурирования
поведенческих задач. Чтобы пациент лучше справился с домаш-
ними заданиями, убедитесь в том, что их цели четко определены,
а проблемы, которые могут возникнуть при выполнении, обсуж-
дались на сеансе (см. следующий эпизод из врачебной практики).

Психотерапевт: Потребуется какое-то время, прежде чем вы ос-
воите некоторые из этих навыков. Помните, что любое новое
поведение сначала ощущается как некомфортное, нопо мере
того, как вы будете практиковать его все чаще и больше, оно
станет привычным. Это напоминает езду на велосипеде или
обучение новой спортивной игре. Вы должны обдумать, как
212 Глава 18
станете применять этот навык самостоятельно. У вас есть ка-
кие-то идеи о том, какой домашней практикой вы хотели бы
заняться на этой неделе?
Пациент: Я мог бы попросить своего друга Роджера пойти со
мной в кино. Мы довольно давно с ним не виделись.
Психотерапевт: Хорошо. Вы уже подумали, когда это сделаете?
Пациент: Ну, если это будет кино, то мы пойдем в субботу, так что,
я думаю, можно позвонить ему в четверг и спросить.
Психотерапевт: Вы уже знаете, что скажете Роджеру, или хотели
бы порепетировать сейчас?
Пациент: Нет. Думаю, я знаю, что ему скажу. Я сделаю то, что мы
практиковали с вами раньше.
Психотерапевт: Звучит неплохо. Как вы полагаете, насколько
сложно вам будет это сделать?
Пациент: Все будет в порядке, потому что я очень давно знаком
с Роджером. Может быть, 35 баллов по шкале сложности.
Психотерапевт: Звучит убедительно. Может ли что-то произой-
ти, что усложнит вам задачу?
Пациент: Да, конечно, если он откажется. Это будет ужасно!
Психотерапевт: Давайте поговорим об этом немного, потому
что, скорее всего, если Роджер откажется, вам будет очень не-
просто.
Поведенческие эксперименты
Если пациент выявил несколько искаженных паттернов мыш-
ления о социальных взаимодействиях, в сеансы можно включить
поведенческие эксперименты. Поведенческие эксперименты по-
зволят пациенту отказаться от своих прежних убеждений с по-
мощью прямых поведенческих доказательств. Порекомендуйте
ему проводить эксперименты, в которых его убеждение будет
приниматься как одна гипотеза , а конкурирующее (более реали-
—
стичное) убеждение как вторая гипотеза. Попросите пациента

внимательно наблюдать за результатами эксперимента и анали-
зировать доводы за и против каждой гипотезы.
Корректирующая обратная связь особенно важна при обуче-
нии социальным навыкам, чтобы пациент мог изменить свое по-
ведение. По традиции психотерапевт дает свой отзыв о поведен-
ческой практике (а в некоторых случаях и о других ее участниках).
—
Отзыв должен содержать позитивную обратную связь, указание
—
на то, какие ее аспекты были успешно выполнены, и конструк-
тивные предложения о том, что нужно улучшить. Конечно, такой
отзыв нужно давать в деликатной форме и только в контексте
поддержки. Вы также должны узнать впечатления пациента о его
эффективности. Изучите расхождения между впечатлениями па-
циента и своими впечатлениями; это может послужить основой
когнитивного переструктурирования. Планируйте дополнитель-
ную поведенческую практику и давайте обратную связь, пока
пациент не почувствует, что овладел навыком. Дополнительное
подкрепление и похвала за использование соответствующих со-
циальных навыков необходимы как для лучшего их применения
пациентом, так и поддержания взаимопонимания (см. следую-
щий эпизод из врачебной практики).

Психотерапевт: Вы отлично справились с этим заданием. Я заме-
тил, что вы действительно можете поддерживать зрительный
контакт и говорить твердым голосом. Это совпадает с ваши-
ми впечатлениями?
Пациентка: Думаю, да. Я так нервничала, но очень старалась пом-
нить все, о чем мы говорили касательно поддержания разго-
вора и зрительного контакта.
Психотерапевт: Да , несмотря на то, что вы нервничали, вы дей-
ствительно смогли это сделать. Есть ли еще что-нибудь,
с чем, по вашему мнению, вы хорошо справились во время
практики?
Пациентка: Дайте мне подумать. В целом я достигла поставлен-
—
ной цели задала другому человеку три вопроса.
214 Глава 18
Психотерапевт: Это правда. Как вы думаете, как вы в целом спра-
вились со своей задачей?
Пациентка: Довольно хорошо!
Психотерапевт: Есть ли еще что-нибудь, над чем, по вашему мне-
нию, можно было бы поработать?
Пациентка: Над моими односложными ответами на вопросы
в разговоре. Мне трудно говорить что-нибудь, кроме “ да ”
и “ нет” . Я очень хотела бы сказать больше, но просто не могу.
Стратегии для устранения мешающего поведения

В этот модуль программы можно включить стратегии управ-
ления поведением, препятствующего социальным отношениям,
хотя это не является главной целью обучения социальным навы-
кам. Например, агрессивное поведение, эмоциональная дисре-
гуляция и раздражительность негативно влияют на способность
пациента применять полученные на сеансе навыки. В этом слу-
чае в обучение социальным навыкам уместно включить страте-
гии, нацеленные на эти проблемные области. Наконец, социаль-
ная изоляция может стать серьезной проблемой для пациентов
с биполярным расстройством. Следовательно, важной целью те-
рапии будет применение стратегий по увеличению социальных
взаимодействий. Например, пациента можно привлечь к участию
в деятельности сообществ или групп по интересам по месту про-
живания. Чтобы поддерживать социальные навыки, полученные
в ходе терапии, у пациента должна быть возможность постоянно
практиковать их.
Обучение навыкам ассертивности

Даже если вы выбрали модуль общих социальных навыков, нет
необходимости тратить время на проведение полного тренинга
по ассертивности с каждым пациентом. Достаточно оценить име-
ющийся у пациента уровень освоения навыка и адаптировать об-
учение к его индивидуальным потребностям. Например, у многих
пациентов достаточно развиты навыки ассертивности, но они за-

трудняются применять их, потому что неправильно оценивают
свою способность вести себя ассертивно или опасаются, что дру-
гие неправильно поймут их.
Одна из стратегий оценки владения навыками ассертивности
заключается в следующем: попросите пациента представить со-
циальную ситуацию, в которой он демонстрирует неуверенность.
Соберите информацию о ситуации и дайте пациенту возмож-
ность продемонстрировать то, что считается ассертивным, уве-
ренным поведением (см. следующий эпизод из врачебной прак-
тики).

Пациент: Это было ужасно! Я ждал в приемной больше часа, что-
бы поговорить со своей начальницей, а она просто прошла
мимо. Мне было очень важно узнать ее мнение о проекте,
над которым я работаю.
Психотерапевт: Почему вы так долго ждали в приемной?
Пациент: Ну, она встречалась с другими сотрудниками, а потом
позвонил ее телефон, и я не знаю, чем она была занята после
этого.
Психотерапевт: Если она была в своем офисе и вы хотели с ней
поговорить, то почему вы не зашли к ней, а остались в при-
емной?
Пациент: Я нервничал. Я не знал, что ей сказать. Я не хотел, чтобы
она подумала , будто я глупый или бездельник.
Психотерапевт: Хорошо. Если бы вы были уверены, что она не
примет вас за глупца или бездельника , как вы справились
бы с ситуацией ? (Здесь психотерапевт пытается оценить
ошибочные когниции, чтобы увидеть, является ли основной
причиной проблем с ассертивностью дефицит развития
навыка.)
Пациент: Понятия не имею. Я не умею просить о помощи. Скорее
всего, я вошел бы, рассказал о проблеме и вышел, не получив
необходимой поддержки. Чаще всего, когда я иду просить
о помощи, она дает мне еще одно задание, и я ухожу.
216 Глава 18
Если затем происходит представленный ниже диалог, можно
предположить, что уровень владения навыком у пациента
достаточен, а причиной недостатка ассертивности явля-
ются ошибочные когниции.
Психотерапевт: Хорошо. Если бы вы были уверены, что она не
примет вас за глупца или бездельника, как вы справились бы
с ситуацией? (Здесь психотерапевт снова пытается оце-
нить ошибочные когниции, чтобы увидеть, является ли де-
фицит развития навыка самой вероятной причиной про-
блемы с ассертивностью. )
Пациент: Ну, я бы не стал ждать так долго в приемной, а постучал-
ся в дверь.
Психотерапевт: И что бы вы ей сказали ?
Пациент: Я сказал бы: “ Рад, что застал вас. Мне очень нужна ваша
помощь, я хочу поделиться своими мыслями и получить ваш
совет” . Но она, скорей всего, попросила бы меня зайти по-
позже, потому что всегда очень занята.
Психотерапевт: Если она попросила бы вас зайти попозже, вы
так и поступили бы?
Пациент: Я попросил бы назначить конкретное время для встре-
чи, чтобы получить ответы на свои вопросы. Она любит на-
значать время. Но даже тогда я все равно чувствовал бы себя
немного глупо. Я имею в виду, что должен уметь делать эту
работу сам. Меня взяли не для того, чтобы я советовался, но
я сейчас так напряжен, что не могу выполнить работу само-
стоятельно. Мне кажется, я зря занимаю свое место. Зачем
они вообще взяли меня на работу?
Оба примера показывают, как с помощью одной и той же стра-
тегии можно собрать дополнительную информацию. Если обна-
ружен дефицит развития навыка, как в первом примере, оправ-
дано более традиционное обучение. Если нехватка ассертивно-
сти связана скорее с ошибочными когнициями (как это было во
втором примере), то для развития навыка более полезными будут
стратегии когнитивной терапии, применяемые для оспаривания
мыслей в социальных ситуациях.

Ассертивное, агрессивное и пассивное поведение
В некоторых случаях пациенту может помочь дополнительное
обучение навыкам ассертивности. На начальном этапе задача те-
—
рапевта объяснить, что такое ассертивное поведение и чем оно
отличается от пассивного или агрессивного. Объясните, что глав-
ная проблема неуверенного поведения в том, что оно увеличива -
ет уровень стресса и чувство фрустрации. Пассивное поведение
приводит к росту скрытого негодования, которое часто негатив-
но влияет на отношения. С другой стороны агрессивное поведе-
ние часто вызывает конфликт с другими людьми и влечет за со-
бой чувства стыда, вины или сожаления. Иногда человек впадает
в эти две крайности, чередуя пассивное и агрессивное поведение.
Пассивность можно определить как способ поведения, при
котором мы больше внимания уделяем потребностям, правам
и желаниям других людей, но сводим к минимуму или игнориру-
ем собственные. Под агрессивностью понимается паттерн пове-
дения, при котором мы настаиваем, что наши желания, потреб-
ности и права имеют первоочередное значение, и уделяем мало
внимания потребностям других. Напротив, ассертивность — это
поведение, при котором в расчет принимаются наши собствен-
ные желания, потребности и права, а также желания, потребности
и права других людей.
Полезно найти конкретные примеры всех трех моделей ком-
муникации. Если у пациента возникают трудности с примерами
из личного опыта, предложите ему несколько сценариев и вместе
с ним придумайте пассивную, агрессивную и ассертивную реак-
ции на ситуации. Вот несколько примеров таких сценариев.
* Коллега просит вас подвезти его домой, но вам это неудоб-
но, потому что у вас есть дела и вам не по дороге. Что вы
ответите?
ш Вы хотите попросить начальника о повышении в должно-
сти. Как вы ему об этом скажете?
ш Настойчивый продавец пытается убедить вас купить сте-
реосистему, которая значительно дороже, чем вы планиро-
вали. Как вы отреагируете?
218 Глава 18
* Вы стоите в очереди в банке 20 минут. Вдруг кто-то пыта-
ется встать впереди вас. Что вы скажете?
ш Вы поглощены приготовлением ужина, и тут звонит теле-
—
фон это ваш хороший друг. Как вы поведете себя в такой
ситуации?
ш Ваша сестра просит у вас взаймы уже второй раз за этот
месяц; у вас есть деньги, которые вы откладываете на по-
купку, которую давно запланировали. Что вы скажете се-
стре?
Суть обучения ассертивности —
научить пациента различать
ассертивное, агрессивное и пассивное поведение. Чтобы дать
пациенту возможность отрепетировать ассертивное поведение,
можно использовать моделирование, коучинг и отработку пове-
дения.
В следующем эпизоде из врачебной практики участвует па-
циентка, считающая, что действовать ассертивно означает быть
агрессивной (быть “ стервой ” , как выражается пациентка) и по-
этому ведет себя неизменно пассивно. В этом примере пациентку
учат разнице между ассертивностью, агрессивностью и пассив-
ностью.

Пациентка: Когда подруга звонит и просит присмотреть за ее
детьми, я просто не могу отказать. Она звонит три-четыре
раз в неделю, если не чаще. Из-за этого у меня попросту не
остается времени на свои дела.
Психотерапевт: Значит, когда она просит вас о помощи, вы гово-
рите “ да” , даже если не хотите или не можете помочь?
Пациентка: Да, так и есть. Я так злюсь на себя за то, что соглаша-
юсь, но отказаться мне еще труднее.
Психотерапевт: Вы когда-нибудь говорили ей нет?
Пациентка: Пару раз. Но я соврала о том, почему не смогу поси-
деть с детьми. Я придумала очень серьезное оправдание, что-
бы она мне поверила.

Психотерапевт: Что произошло бы, если бы вы отказали и сказа -
ли правду о том, почему не можете этого сделать?
Пациентка: Это было бы жестоко. Думаю, я сильно упала бы в ее
глазах. Она, наверное, подумала бы, что я стерва. Я бы чув-
ствовала себя очень плохо. Вы видите, именно поэтому я не
проявляю ассертивности, как вы это называете. Я просто не
хочу быть стервой.
Психотерапевт: Я думаю, что вы просто путаете ассертивность
с агрессивностью. Ассертивность не означает, что вы стер-
ва или ваше поведение является злонамеренным. На самом
деле ассертивное поведение помогает нейтрально сооб-
щать о своих истинных чувствах или желаниях и быть по-
нятым.
Пациентка: Значит, сказать подруге “ нет” и объяснить, чего
я хочу, не означает быть агрессивной?
Психотерапевт: Ни в коем случае. Если вы просто скажете “ нет ”
и повесите трубку или накричите на нее в ответ на прось-
бу, это будет выглядеть как агрессия. Но если вы любезно,
но твердо откажетесь, демонстрируя уважение как к ее чув-
ствам, так и к вашим потребностям, это будет проявлением
ассертивности. Учитывая сказанное, можно добавить, что
пассивность — это.... (Убедитесь, что пациентка поняла
разницу между тремя стилями поведения. Приведите при-
меры, в том числе рассматриваемую ситуацию, в которой
пациентка вела себя пассивно. Посмотрите, сможет ли
она определить свое поведение как пассивное в этой ситу-
ации. )
Пациентка: Как же мне начать вести себя ассертивно после всех
этих лет?
Психотерапевт: Что ж, это следующий шаг. Я буду рад предло-
жить вам несколько идей, и мы вместе можем протестиро-
вать ваши новые навыки, прежде чем вы попробуете демон-
стрировать их другим людям. Важно помнить, что для фор-
мирования навыков ассертивности требуются время, усилия
и практика.
220 Глава 18
Шаги к ассертивности
Эффективная уверенная коммуникация требует двух основных
навыков. Во-первых, человек должен “ выйти из ситуации” и обду-
мать последовательность действий, которые необходимо пред-
принять. Во-вторых, он должен ассертивно реагировать на тре-
бования ситуации. Первый шаг можно разбить еще на несколько
шагов.
Снизьте эмоциональное возбуждение. Чтобы успокоиться,
выйдите из ситуации: отправьтесь на прогулку, выполните
расслабляющее упражнение, глубоко подышите (или ис-
пользуйте другую технику успокоения).
* Уясните суть проблемы. Исследуйте собственные чувства
и мысли о ситуации.
Выявите все искаженные паттерны мышления, которые мо-
гут влиять на способность эффективно вести себя в данной
ситуации.
Оспорьте негативные, нереалистичные или оценочные пат-
терны мышления.
ш Решите, какое поведение было бы целесообразным. Напри-
мер, эффективнее было бы “ отпустить” ситуацию вместо
того, чтобы упорно пытаться донести свои чувства до собе-
седника.
Задача на втором шаге обучения самоутверждению обучение
навыкам коммуникации. Ассертивная коммуникация включает
—
в себя последовательность шагов.
* Опишите ситуацию другому человеку. Как можно объектив-
нее сообщите факты, стараясь не смешивать их с чувствами.
Сообщение должно конкретно описывать ситуацию и отно-
ситься к текущей проблеме, а не быть воспоминанием о про-
шлых проблемах.
* Выразите чувства по поводу ситуации с помощью “ я-утверж-
дений” , а не “ ты-утверждений” . Например, лучше сказать: “ Я
расстраиваюсь, когда...” , чем “ Ты все испортил, когда...” Когда
вы берете на себя ответственность за свои чувства, у вас боль-

ше шансов вызвать позитивную, а не оборонительную реак-
цию окружающих.
Просите о том, чего вы хотите, прямо и конкретно.
Объясните, почему предлагаемые изменения будут полезны
для вас обоих. Положительно отзовитесь о другом человеке.
Время для ассертивности

Кроме навыков ассертивности, важно порекомендовать па-
циенту определить время, когда его способность к решению со-
—
циальных проблем максимальна, а когда минимальна, и когда
он может ассертивно коммуницировать с высокой эффективно-
стью. Например, если пациент переживает интенсивные эмоцио-
нальные симптомы, лучше рекомендовать ему отложить обсужде-
ние стрессовых тем до тех пор, пока он не восстановится. Можно
привлечь к этому процессу членов семьи, чтобы они согласились
прекратить или отложить споры и разногласия до тех пор, пока
пациент не будет в более стабильном настроении.
Кроме того, поощряйте пациента и членов его семьи замечать
сигналы того, что дискуссия становится чрезмерно напряженной,
и вводить взаимные ограничения на интенсивность обсуждения.
При альтернативном поведении пациента можно использовать
стратегию решения проблем, например в семейных конфликтах
во время жарких дебатов сделать перерыв до тех пор, пока все не-
много не остынут.
222 Глава 18
==
2
=
==
Ш
===
== zim а1
* Модуль Лечение коморбидных
тревожных расстройств”
Этот модуль необходим только в случае наличия коморбидных

тревожных расстройств.
Дополнительное чтение
Mastery of Your Anxiety and Panic, Fourth Edition [Craske &

Barlow, 2006].
Mastery of Your Anxiety and Worry, Second Edition [Zinbarg,
Craske, & Barlow, 2006].
Mastery of Obsessive -Compulsive Disorder [ Eoa & Kozak, 2004].
План

Проверить домашнее задание (как на предыдущих занятиях).
Дать оценку коморбидным тревожным расстройствам.
Рассмотреть симптомы обсессивно-компульсивного рас-
стройства, если есть.
Рассмотреть симптомы панического расстройства, если есть.
Рассмотреть симптомы общего тревожного расстройства,
если есть.
Коморбидные тревожные расстройства
Такие тревожные расстройства , как обсессивно-компульсивное

и паническое, часто сопутствуют биполярному аффективному
расстройству. Например, сопутствующий коморбидный диагноз
панического расстройства выявлен у более чем 20% пациентов
с биполярным расстройством. Такие тревожные расстройства мо-
гут снижать эффективность терапевтических интервенций, пред-
лагаемых данным руководством. Например, пациент с депрессив-
ным биполярным расстройством, страдающий коморбидным па-
ническим расстройством и агорафобией, вряд ли готов привнести
в свою жизнь приятные занятия, призванные повысить степень
его удовольствия. Точно так же пациент, которого преследуют на-
вязчивые мысли о возможном заражении, не сможет участвовать
в эффективном решении проблем, связанных с текущими жиз-
ненными задачами. Следовательно, в контексте этого протокола
несколько сеансов можно посвятить устранению симптомов ко-
морбидных тревожных расстройств. Данное руководство не ста-
вит своей целью собрать всю имеющуюся в КПТ информацию
по тревожным расстройствам. По этой причине мы рекомендуем
три дополнительных источника по коморбидным состояниям,
перечисленные выше в разделе “ Дополнительное чтение” . Первое,
—
Mastery of Your Anxiety and Panic, терапевтическое руководство
по лечению панического расстройства [8]. Второе, Mastery of Your
Anxiety and Worry; — руководство по лечению беспокойства и ге-
нерализованного тревожного расстройства [68], а третье, Mastery
of Obsessive -Compulsive Disorder, — руководство по лечению обсес-
сивно-компульсивного расстройства [15]. В следующих разделах
будут подробно рассмотрены особенности терапии тревожных
расстройств у пациентов с биполярным расстройством.
Особенности лечения обсессивно-

компульсивного расстройства
Лечение ОКР у пациентов с биполярным расстройством пред-

ставляет особые трудности. Такие фармакологические агенты,
224 Глава 19
как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС) , довольно часто эффективны в лечении симптомов
ОКР. Тем не менее эти препараты могут вызвать манию у пациен-
тов с биполярным расстройством. Следовательно, особую роль
в терапии коморбидных симптомов ОКР у пациентов с биполяр-
ным расстройством должны играть когнитивно-поведенческие
интервенции. Предсказуемое взаимоисключение методов лече-
ния возникает тогда , когда вследствие приема антидепрессантов
симптомы ОКР у пациента ослабевают, а симптомы гипомании
усиливаются. Часто именно в этот момент психотерапевт дол-
жен помочь пациенту взвесить плюсы и минусы будущих маниа-
кальных эпизодов по сравнению с симптомами ОКР.
Многие из техник, включенных в этом руководстве в разде-
лы, посвященные лечению мании, могут помочь в мониторинге
маниакальных симптомов и борьбе с ними. Как правило, чтобы
отказаться от приема антидепрессантов, пациент должен твердо
верить в эффективность КПТ при ОКР. По мере освоения пациен-
том экспозиций и превентивных стратегий он будет все больше
склоняться к постепенному отказу от лечения антидепрессанта-
ми и больше полагаться на использование когнитивно-поведен-
ческих стратегий для управления симптомами ОКР.
Использование экспозиций и превентивных стратегий являет-
ся золотым стандартом когнитивно-поведенческого метода при
терапии ОКР. Задача экспозиций и превентивных стратегий со-
стоит в том, чтобы способствовать исчезновению вызывающих
тревогу обсессий и ситуаций, уменьшая как пассивное, так и ак-
тивное (т.е. ритуализированное) избегание. Терапия начинается
с тщательной оценки содержания и частоты проявления обсес-
сий и компульсий пациента. Пациентов просят оценить свое по-
ведение, связанное с избеганием компульсий, по степени трево-
жности. Используя эту информацию, психотерапевт и пациент
строят иерархию экспозиций, начиная с легкой и заканчивая
сложной. Например, пациент с ОКР страха заражения может ис-
пытывать легкое беспокойство (например, с оценкой 10 по шка-
ле от 0 до 100) при рукопожатии без последующего мытья рук.
В начале лечения ему будет предписано целенаправленно искать
экспозиции с рукопожатием. Постепенно он будет подвергать
себя все более сложным экспозициям, пока в конечном итоге не
Модуль "Лечение коморбидных тревожных расстройств" 225

достигнет наиболее провоцирующих тревогу экспозиций в сво-
ей иерархии (например, будет пользоваться общественным туа -
летом, где оценка его тревоги составит 100 из 100). Для дополни-
тельной информации по составлению иерархии и реализации
экспозиций и стратегии превентивного реагирования см . Mastery
of Obsessive -Compulsive Disorder [15].
В оспаривании навязчивых кощунственных или неприем-
лемых сексуальных мыслей может быть полезна форма записи
мыслей и когнитивное переструктурирование. Многие пациенты
с ОКР считают, что подобные мысли так же плохи, как и прово-
цируемые ими действия. С другой стороны некоторые пациенты
с ОКР полагают, что, просто думая о чем -то ужасном, они могут
вызвать эти события (например, мысль о возможном крушении
самолета, на котором летит супруга пациента, приведет к тому,
что самолет разобьется). Следовательно, для оспаривания и про-
верки валидности таких навязчивых мыслей могут применяться
методы когнитивного переструктурирования, описанные в пер-
вых сеансах данного руководства.
Особенности лечения панического расстройства

Как уже отмечалось ранее, у пациентов с биполярным расстрой-
ством часто возникает паническое расстройство. Часто симпто-
мы паники обостряются при обострении симптомов депрессии.
Такой нисходящий цикл паники и депрессии может быть пара -
лизующим и вызывать чувства уязвимости, попадания в ловушку
и безнадежности. Есть также свидетельства того, что сопутствую-
щие панические атаки увеличивают вероятность суицида. Поэто-
му важно включить по возможности в данный протокол КПТ ко-
морбидного панического расстройства. Пожалуйста, обратитесь
к терапевтическому руководству по лечению тревоги и паники
[8], чтобы познакомиться с этим подходом.
Даже если у вас небольшой опыт лечения пациентов с па -
ническим расстройством, в терапии помогут многие техники,
рассмотренные в предыдущих разделах данного руководства.
Во-первых, расскажите пациенту о природе панического рас-
стройства и характерной для него когнитивно-поведенческой
226 Глава 19
модели “ страх из-за страха ” , как показано на рис. 19.1. Таким обра-
зом, как и при лечении биполярного расстройства, пациент дол-
жен сначала понять природу своего панического расстройства
и связанную с ним роль мыслей, эмоций и поведения. Используй-
те когнитивные интервенции, применявшиеся на предыдущих
сеансах, чтобы помочь пациенту оспорить когнитивные искаже-
ния, связанные с паническими атаками.
Сигнальная реакция
Учащение Мышечное
сердцебиения напряжение,
Быстрое дыхание боль в груди
Потоотделение Яркость
Страх /опасность Тошнота , происходящего,
(львы, тигры, боль в желудке чувство нереальности
медведи) Оменение, Удушье, ком в горле
покалывание, Ватные ноги,
мурашки трясущиеся колени
Легкое Бросает в жар
головокружение или в холод
Нарастание
симптомов
Страх из -за страха
Реакция "Охи -ахи"
Что происходит? Что, если я упаду?
У меня начался Что, если мне станет хуже?
сердечный приступ Что, если я сойду с ума ?
( инфаркт) !!! Что, если я потеряю
Нарастание Что заметили контроль?
тревоги другие?
(спешка,
напряжение,
контроль)
Рис. 19 1. Цикл “ Страх из-за страха”
Стратегии релаксации, например диафрагмальное дыхание

и прогрессивная мышечная релаксация, не являются главными
интервенциями при паническом расстройстве отчасти потому, —
что некоторые пациенты используют эти методы в качестве отча-

янной (и вызывающей тревогу) попытки предотвратить симпто-
мы. Поэтому упражнение на интероцептивную экспозицию яв-
ляется наиболее важной интервенцией, используемой в лечении
панического расстройства. Такое упражнение включает систе-
матическое и контролируемое вызывание у пациента пугающих
физических ощущений, возникающих во время панических атак.
Цель интероцептивной экспозиции — помочь пациенту умень -
шить свой страх перед такими телесными ощущениями, как, на-
пример, головокружение и дурнота. Кроме того, применяется
экспозиция in vivo, чтобы помочь пациенту уменьшить связанное
с агорафобией избегание пугающих ситуаций. Пожалуйста, обра-
титесь к рекомендованной литературе для получения дополни-
тельной информации о целесообразности и проведении интеро-
цептивных экспозиций.
Особенности лечения генерализованного

тревожного расстройства
Часто пациенты с биполярным расстройством сталкиваются

с большим количеством реальных проблем, например связанных
с финансами, межличностными отношениями и т.д. Некоторая
часть пациентов страдает также коморбидным генерализован-
ным тревожным расстройством (ГТР), при котором усиливаются
и трудно поддаются контролю тревога и беспокойство. Для таких
пациентов можно использовать несколько стратегий, помогаю-
щих справиться с этими симптомами. Для оспаривания когни-
тивных искажений (например, катастрофизации) может оказать-
ся весьма полезным когнитивное переструктурирование. Методы
релаксации, например диафрагмальное дыхание и прогрессив-
ная мышечная релаксация, также можно использовать, чтобы
помочь пациенту справиться с физиологическим возбуждением,
связанным с тревожными когнициями. Кроме того, весьма эф-
фективным средством решения реальных проблем пациента яв-
ляется подход решения проблем, описанный в главе 17.
Некоторым пациентам также помогает выделение специаль-
ного “времени для беспокойства”. Выделяя каждый день какое-то
время для того, чтобы беспокоиться, пациент может избавиться
228 Глава 19
от навязчивого беспокойства в течение дня. Планировать такое
“ время для беспокойства ” следует так, чтобы оно происходило за
несколько часов до сна и проводилось на рабочем месте (напри-
мер, за письменным столом, а не в комнате семейного отдыха или
спальне). Пациент должен накапливать беспокойство днем, а за-
тем в положенное время фокусироваться исключительно на нем,
записывая главные темы беспокойства на бумаге. Запись своих
беспокойств поможет некоторым из них более объективно от-
нестись к своим страхам. Беспокоиться можно только в течение
сорока пяти минут; по истечении этого времени пациенты долж-
ны применить навыки релаксации (см. главу 20). После это следу-
ет накапливать беспокойство в течение 47 часов до следующего
раза. После первой недели использования этого метода пациенты
сообщают, что из-за выделения специального времени для беспо-
койства стали меньше беспокоиться в течение дня. Кроме того,
часто пациенты жалуются на то, что беспокойство доставляет им
неудобство, потому что оно — “ пустая трата времени, я просто
прокручиваю в голове одни и то же мысли снова и снова” . Если
это происходит, используйте данную когницию, чтобы помочь
пациенту еще больше уменьшить привычку беспокоиться и при
необходимости заменить ее решением проблем.
Помимо интервенции в виде “ времени для беспокойства ” ,
для борьбы с генерализованным тревожным расстройством от-
лично подходит когнитивное переструктурирование, применяе-
мое при депрессии. В частности, когнитивное переструктуриро-
вание нужно направить на вызывающие тревогу мысли, которые
основаны на 1) переоценке вероятности негативных последствий
и 2) переоценке катастрофичности этих последствий, даже если
они наступят. Фиксируя эти два искажения во время мониторин-
га мыслей, пациенты могут эффективно снизить ожидание трево-
ги и беспокойства. Пожалуйста, обратитесь к терапевтическому
руководству по лечению тревоги и беспокойства [68] для допол-
нительной информации о когнитивно-поведенческих интервен-
циях при ГТР.

I I
Глав: 20 Модуль “ Методы дыхания

и релаксации”
i § j
s
( Соответствует главе 13 в рабочей тетради)
Сценарий прогрессивной мышечной релаксации с использо-

ванием восьми групп мышц.
План

Проверить дневник настроения (как на предыдущих
сеансах).
Познакомить пациента с навыками дыхания и релаксации.
Обучить пациента диафрагмальному дыханию.
Обучить пациента прогрессивной мышечной релаксации.
Знакомство с навыками дыхания и релаксации
—
Навыки дыхания и релаксации одна из общепринятых пси-
хосоциальных интервенций при тревоге и стрессе. Другими сло-
вами, эти техники являются чем-то вроде аспирина в КПТ: они
приносят облегчение при различных состояниях, но сами по себе
не являются методом лечения ни для одного из них. Релаксация
как процедура копинга полезна тогда, когда пациент обеспоко-
ен, зол, раздражен или испытывает фрустрацию, хотя релаксация
может применяться и при других эмоциональных состояниях.
В любом случае начинать обучение техникам релаксации и ды-
хания следует тогда, когда пациент относительно спокоен, после
чего последовательно применять эти техники в более стрессоген-
ных ситуациях.
Диафрагмальное дыхание
Обучение (правильнее будет сказать “ переобучение” ) дыха -

—
нию это обучение двум разным способам наполнения легких
воздухом. С помощью одного из них его грудная клетка двигается
внутрь и наружу, расширяя легочную полость и наполняя ее воз-
духом. С помощью второго пациент расслабляет грудную клетку
и опускает диафрагму вниз, тем самым расширяя легочную по-
лость и втягивая воздух. Когда диафрагма выталкивает грудную
клетку вверх, происходит выдох.
Одна из наиболее распространенных стратегий обучения
этой технике — попросить пациента сесть, положив одну руку
—
на грудь, а вторую на живот (чуть выше пупка). Затем попроси-
те его следить за подъемом и опусканием рук во время дыхания,
отмечая разницу в ощущениях. Поняв, что нужно делать для попе-
ременного движения грудной клетки или живота, пациент может
научиться дышать с помощью диафрагмы. При правильном диа-
фрагмальном дыхании живот выпячивается наружу (при вдохе),
а затем снова втягивается внутрь при выдохе. Попросите пациен-
та почувствовать это движение, но он не должен целенаправлен-
но двигать мышцами живота внутрь и наружу: именно движение
диафрагмы заставляет живот подниматься и опускаться.
Чтобы помочь пациенту научиться диафрагмальному дыха-
нию, полезно предложить ряд разных способов “ ощущения ” каж-
дого типа дыхания. Стратегии, позволяющие лучше почувство-
вать работу диафрагмы, включают следующее.
1. Пусть пациент попрактикуется смеяться, держа руку на ди-
афрагме. Во время смеха диафрагма сжимается, позволяя
почувствовать напряжение с каждым “ ха -ха -ха ” . При вдохе
232 Глава 20
после смеха пациент самопроизвольно делает диафрагмаль-
ный вдох.
2. Пусть пациент, держа руки на диафрагме, медленно выпу-
стит весь воздух, как если бы он задувал огромное количе-
ство свечей на именинном торте. Затем вместо того, чтобы
делать вдох после этого упражнения, попросите его просто
“ расслабиться ” . Сразу после расслабления попросите паци-
ента снова начать дуть. Многие замечают, что во время рас-
слабления они самопроизвольно наполняют легкие с помо-
щью диафрагмального дыхания.
3. Попросите пациента, сидя в кресле, переплести пальцы рук
и отвести руки за голову, разведя локти и слегка прогнувшись
назад, чтобы напрячь грудные мышцы. Затем попросите его
сделать глубокий вдох и дышать “ поверх этого дыхания” ,
используя технику движения груди. При напряжении груд-
ных мышц такой вид дыхания часто бывает некомфортен.
Попросите пациента, не меняя положения, перейти на диа-
фрагмальное дыхание с помощью полного выдоха, а затем
медленного вдоха.
В каждом случае важно напоминать пациенту, что во время вы-
полнения дыхательных процедур он может чувствовать легкое го-
ловокружение (из-за повышенной эффективности диафрагмаль-
ного дыхания). Чтобы помочь пациенту дышать в комфортном
медленном темпе, вы можете попросить его вдыхать и выдыхать
на счет, например считать от одного до трех на е, а затем от од-
—
ного до пяти на выдохе. В качестве альтернативы для отсчета
времени при дыхании его можно сопровождать мысленной голо-
совой командой “ релакс” . Во время вдоха пациент мысленно про-
—
износит “ ре-е-е” , а выдоха “ ла -а -акс” .
Практику диафрагмального дыхания задайте пациенту в каче-
стве домашнего задания, чтобы он практиковался два раза в день,
и проверяйте его успехи во время каждого из следующих трех
сеансов (примерно в течение пяти минут на сеансе). Поскольку
методы дыхания и релаксации являются второстепенными стра-
тегиями в этой терапии, этим процедурам обычно не уделяется
много времени.
Модуль "Методы дыхания и релаксации" 233

Прогрессивная мышечная релаксация
Прогрессивная мышечная релаксация —полезный навык ко-
пинга, помогающий снизить напряжение и вызывающий ощу-
щение благополучия. Тренировка релаксации использует попе-
ременное напряжение (10 с) и расслабление ( 20 с) выбранной
группы мышц (это так называемый метод прогрессивной мы-
шечной релаксации Якобсона). Кроме того, пациента учат да-
вать звуковой сигнал для десятисекундной релаксации (на сле-
дующем занятии), способствующий моментальному переходу
к релаксации.
Сценарий прогрессивной мышечной релаксации

Вы можете использовать следующий сценарий, который помо-
жет пациенту применять упражнения по прогрессивной мышеч-
ной релаксации с восемью группами мышц.
1. Группа мышц рук.
Сожмите кулаки, вытяните руки вперед и удерживайте
их перед собой на уровне плеч. Напрягите руки. Обрати-
те внимание на ощущение тяжести, дискомфорта и на-
пряжения в кистях, предплечьях и плечах. Удерживайте
напряжение в течение 10 с. Опустите руки вниз, рассла-
бив руки и кисти. Сосредоточьте внимание на ощущении
легкости в кистях, предплечьях и плечах. Расслабивтись,
дытите животом, плавно и медленно. Выдыхая, каждый
раз мысленно произносите слово “ релакс” . Отдохните
в течение 20 си повторите упражнение.
2. Группа мышц ног.
Встаньте на пятки, оторвав ступни от пола, по воз-
можности подвернув пальцы ног внутрь. Напрягите
ноги. Почувствуйте напряжение, как оно поднимается
от ступней клодыжкам, голеням, икрам и бедрам. Почув-
ствуйте тянущие ощущения от бедер вниз. Удерживайте
напряжение в течение 10 с. Теперь расслабьтесь, опусти-
234 Глава 20
те ступни на пол и расслабьте их. Почувствуйте тепло
и легкость расслабления в ступнях, нижних и верхних ча-
стей ног. Дышите плавно и медленно, каждый раз на вы-
дохе мысленно произнося слово“ релакс” . Отдохните в те-
чение 20 си повторите упражнение.
3. Группа мышц живота.
Теперь напрягите живот, втянув его в себя как можно
глубже, подтянув пупок к позвоночнику. Почувствуйте
напряжение мышц живота. Сосредоточьтесь на этой
части тела и удерживайте напряжение в течение 10 с.
Теперь расслабьте мышцы пресса. Позвольте животу
выдвинуться вперед. Почувствуйте, как по животу рас-
пространяется тепло. Почувствуйте мягкий комфорт
релаксации. Дышите плавно и медленно, каждый раз
на выдохе мысленно произнося слово “ релакс” . Отдохни-
те в течение 20 с и повторите упражнение.
4. Группа мышц груди.
Теперь создайте напряжение в груди, сделав глубокий вдох
и задержав дыхание. Ваша грудь расширилась, а мышцы
вокруг нее растянулись. Почувствуйте напряжение в гру-
ди и спине. Задержите дыхание на 10 с. Теперь медленно
выпустите воздух и дышите нормально, позволяя воздуху
плавно и легко входить и выходить Почувствуйте разни-
.
цу при расслаблении мышц и при их напряжении. Дышите
плавно и медленно, каждый раз на выдохе мысленно про-
износя слово “ релакс” . Отдохните в течение 20 си повто-
рите упражнение.
5. Группа мышц плеч и верхней части спины.
Сведите лопатки вместе. Почувствуйте напряжение
в плечах и спине. Сконцентрируйтесь на ощущении на-
пряжения в этой части тела. Сохраняйте напряжение
в течение 10 с. Затем расслабьте лопатки и позвольте
им вернуться в нормальное положение. Сосредоточьтесь
на ощущении расслабления в плечах и верхней части спи-
ны. Почувствуйте разницу в этих мышечных ощущениях
Модуль "Методы дыхания и релаксации" 235

после напряжения. Дышите плавно и медленно, каждый
раз на выдохе мысленно произнося слово “ релакс” . Отдох-
ните в течение 20 си повторите упражнение.
6 . Группа мышц шеи.
Напрягите шею, подтянув подбородок вниз к груди и при-
подняв плечи. Почувствуйте напряжение в шее, распро-
страняющееся в область затылка. Сохраняйте напря-
жение в течение 10 с. Затем расслабьте мышцы, вернув
голову в обычное положение и опустив плечи. Сконцен-
трируйтесь на расслаблении. Почувствуйте разницу по-
сле напряжения в этой области. Дышите плавно и мед-
ленно, каждый раз на выдохе мысленно произнося слово
“ релакс” . Отдохните в течение 20 си повторите упраж-
нение.
7. Группа мышц рта, челюсти и горла.
Создайте напряжение вокруг рта, челюстей и горла,
стиснув зубы и растянув уголки рта в натянутую улыбку.
Почувствуйте напряжение и в течение 10 с концентри-
руйтесь на этом ощущении. Затем сбросьте напряжение,
позволив рту приоткрыться, а мышцам вокруг горла и че-
люсти расслабиться. Почувствуйте разницу в ощуще-
—
ниях в этих мышцах. Дышите плавно и медленно, каждый
раз на выдохе мысленно произнося слово “ релакс” . Отдох-
ните в течение 20 си повторите упражнение.
8. Группа мышц глаз и лба.
Крепко зажмурьте глаза и нахмурьте брови, сдвинув их
к центру лба. Почувствуйте напряжение в нижней части
лба и вокруг глаз. Концентрируйтесь на напряжении в те-
чение 10 с. Затем расслабьтесь, избавившись от напря-
жения вокруг глаз. Расслабьте лоб, чтобы разгладились
морщины. Почувствуйте разнииу между расслабленным
и напряженным состояниями. Дышите плавно и медлен-
но, каждый раз на выдохе мысленно произнося слово “ ре-
лакс” . Отдохните в течение 20 си повторите упражне-
ние.
236 Глава 20
1 1|
j I
,ав 1 | Модуль “ Управление гневом”

| I
{
( Соответствует главе 14 в рабочей тетради)

!
^

Рабочий лист “ Решение проблем”
План

Познакомить пациента с управлением гневом.
Провести поведенческий анализ.
Применить подходы когнитивного переструктурирования
и решения проблем.
Управление гневом
Шев и раздражительность —
типичные признаю! депрессии
и маниакальных (гипоманиакальных) аффективных состояний.
При депрессии раздражение и гнев являются следствием более
низкого порога возбудимости и почти всегда присущи пациен-
там, жалующимся, что они “ не могут этого вынести” . При мании
(гипомании) гнев и раздражение являются следствиями внут-
реннего напряжения и ощущения неотложности, присущих аф-
фективному состоянию. При обнаружении пациентом какой-то
проблемы и обострении чувства важности, побуждение “ испра-
вить” предполагаемую несправедливость (“ Как он посмел там
припарковаться?!” или “ Не могу поверить, что у моего началь-
ника есть проблемы с этим!” ) может привести к вспышкам гне-
ва или конфронтационному поведению. Соответственно, интер-
венции для управления гневом и раздражением при биполярном
расстройстве направлены не только на управление аверсивным
эмоциональным состоянием, но и на снижение агрессивного или
конфронтационного поведения, которое ставит под угрозу дол-
госрочные цели пациента.
Этот модуль лечения ставит задачей помочь пациентам более
эффективно справляться с гневом и конфронтационным пове-
дением. Как и в предыдущих разделах руководства, обучение но-
вым навыкам основывается на анализе цепочки мыслей, эмоций
и поведения, предшествующим приступам гнева. После выявле-
ния дезадаптивных паттернов ставится задача применить когни-
тивное переструктурирование и решение проблем (в том числе
стратегию избегания ситуаций, провоцирующих дезадаптивную
конфронтацию), чтобы научить пациента в каждой точке приня-
тия решения выбирать не ту реакцию, которая может привести
к вспышке гнева, а ту, которая не вызывает гнева. При поведенче-
ском анализе важно идентифицировать ранние сигналы (напри-
мер, повышение голоса, мышечное напряжение и самоуничижи-
тельные мысли), сигнализирующие о нарастании гнева; пациенту
следует внушить, что вспышку гнева легче предотвратить до нача-
ла его проявления.
При подготовке пациента к интервенциям по управлению
гневом важно прояснить, что их цель — максимизировать его
чувство благополучия. Гнев и агрессивное поведение концептуа -
—
лизируются как проблема сама по себе; задача терапии умень-
шить гнев и его последствия (включая агрессивное поведение
и дальнейшее обострение эмоционального состояния). Цель со-
стоит не в обсуждении релевантности триггеров гнева (напри-
мер, “ Не могу поверить, что это сделал мой супруг” или “ Кто так
водит машину?!” ), но в формулировке вопроса следующим об-
разом: “ Независимо от непосредственных причин вашего гнева,
238 Глава 21
—
ваша цель в терапии научиться управлять своим гневом в рам-
ках лечения биполярного расстройства ” .
Поведенческий анализ
Первый шаг в управлении гневом — это пошаговый анализ

события, которое вызвало у пациента гнев, раздражение или ра-
зочарование. Необходимо выявить как можно больше мыслей,
действий и эмоций, предшествовавших вспышке гнева. Важно за-
писывать всё, что сообщает пациент, отслеживая каскад мыслей,
эмоций и действий, которые привели к приступу гнева или агрес-
сивному поведению.
Следующий эпизод из врачебной практики иллюстрирует
аспекты поведенческого анализа, направленного на выявление
первоначальных целей интервенции, над которыми надо будет
поработать с помощью когнитивного переструктурирования
и подхода решения проблем.

—
Пациент: Я снова сорвался накричал на свою девушку по теле-
фону, и она бросила трубку, а я так разозлился, что швырнул
чашку об пол. Ненавижу себя, когда так поступаю. Такое ощу-
щение, что я себя не контролирую и схожу с ума.
Психотерапевт: Давайте посмотрим, как можно вам помочь.
Опишите ситуацию как можно подробнее. Начните с того,
что предшествовало разговору.
Пациент: Да ничего особенного. Я смотрел матч по телевизору.
Психотерапевт: О чем вы думали?
Пациент: Эта команда —
отстой! Она проигрывала! Я так разо-
злился на них, что вскочил со стула и начал кричать прямо
в телевизор.
Психотерапевт: Значит, еще до того, как позвонила ваша девуш-
ка, вы уже злились, вскакивали со стула и думали об игре не-
гативно.
Модуль "Управление гневом" 239

Пациент: Да, и когда телефон зазвонил, я сразу схватил трубку
и заорал: “ Привет!”
Психотерапевт: Скажите, а вы не могли бы подождать немного,
прежде чем ответить? Не могли бы вы подождать несколько
звонков, прежде чем брать трубку, или перевести телефон
на автоответчик? Что случилось, когда вы взяли трубку?
Пациент: Как что! Она опять начала ворчать, что я провожу с ней
—
мало времени, и все, что я делаю, это только смотрю спор-
тивные передачи. И это при том, что накануне мы провели
вместе кучу времени. Разве я не могу взять и посмотреть игру?
Я даже не против смотреть матч вместе с ней, но она не очень
любит спорт.
Психотерапевт: Я не буду пытаться понять, кто прав, ведь вашей
девушки здесь нет. Я хочу помочь вам справиться с гневом,
чтобы вы не переходили на крик —
ведь, по вашим словам,
это стало проблемой.
Пациент: Да, это так. Мне не нравится, когда я кричу — на нее или
на кого-то еще.
Психотерапевт: Что вы сделали, когда она сказала, что вы прово-
дите с ней мало времени?
Пациент: Я замолчал. Я всегда так делаю. А потом я стал кивать
головой и, знаете, расхаживать взад-вперед по квартире. Ну
а потом я сорвался.
Психотерапевт: Хорошо. О чем вы подумали, когда начался раз-
говор?
Пациент: “ Опять двадцать пять” . Знаете, моя бывшая все время
пилила меня. Я имею в виду очень часто. Моя новая девушка
не такая. Она просто расстраивается из-за этого.
Психотерапевт: Итак, когда ваша нынешняя девушка сказала
вам, что расстроена, вы сразу же подумали о своей бывшей
и о том, как она любила жаловаться. Что вы почувствовали во
время разговора?
Пациент: Я просто разозлился.
240 Глава 21
Психотерапевт: Припомните, возможно, было еще что-нибудь,
что вы почувствовали прямо перед тем, как разозлились?
Пациент: Ну, я огорчился, потому что хотел смотреть игру. Еще
я почувствовал вину, потому что вчера говорил ей, что не
буду смотреть матч, потому что мне надо помыть машину.
Думаю, я почувствовал себя маленьким ребенком, которого
застукали. Но мы ведь еще не женаты. Ей нужно спокойнее ко
всему относиться!
Психотерапевт: Итак, мы выяснили, что перед тем, как рассер-
диться, вы чувствовали разочарование и вину. Также вы поду-
мали, что эта ситуация напоминает вам отношения с вашей
бывшей подругой. Затем вы замолчали, покивали головой
и принялись ходить, прежде чем сорваться. Я правильно опи-
сываю последовательность действий?
Пациент: Вроде да.
Психотерапевт: Значит, у вас имеются предупреждающие сиг-
налы о том, что нужно быть осторожнее. Например, то, что
вы замолкаете во время разговора, служит признакам того,
что вы расстраиваетесь или раздражаетесь. А вот когда вы
начинаете вспоминать о жалобах бывшей подруги, это хо- —
роший момент, чтобы заглянуть в себя и спросить: “ Они дей-
ствительно так похожи?” или “ Действительно ли я хочу сме-
шать свои воспоминания о разочарованиях в прошлом с тем,
что чувствую сейчас?”
Пациент: Мне кажется, что, когда я злюсь, все происходит слиш-
ком быстро!
Психотерапевт: Да, и это одна из причин, почему мы хотим опре-
делить присущие непосредственно вам предупредительные
звоночки гнева , чтобы вы сразу могли вмешаться. Я предла-
гаю вам на предстоящей неделе использовать форму записи
мыслей, чтобы определить те из них, которые, судя по вашим
наблюдениям, усиливают гнев. Если мы в итоге добьемся
того, что вы по-другому станете реагировать на эти мысли,
то вы сможете лучше контролировать свои гневные реакции.

Для когнитивного переструктурирования эпизодов гнева пси-

хотерапевт должен обратить внимание на некоторые типичные
мысли, связанные с гневом. В частности, в предыдущем диалоге
пациент смог определить две моментальные цели для когнитив-
ной интервенции.
1. “ Я почувствовал вину... потому что я ощутил себя маленьким
ребенком, которого застукали”.
2. “ Опять двадцать пять!” (это похоже на историю с моей быв-
шей девушкой).
Последняя мысль “ Опять двадцать пять” — классическая цель
для управления гневом, потому что в нее пациент вкладывает
прошлые разочарования, тем самым усиливая эмоции и предпо-
лагаемую потребность отреагировать. Перечислим и другие ана-
логичные когниции.
“ Все как в прошлый раз”.
“ Он всегда так поступает со мной”.
“Все повторяется, это никогда не закончится”.
Вот еще несколько типичных когниций, связанных с гневом, —
персонализации и предполагаемого оскорбления.
“ Он делает это специально, чтобы сбить меня с толку”.
“Он думает, что мои чувства ничего не значат”.
“Он меня не уважает”.
Естественные реакции на эти усиливающиеся когниции выгля-
дят следующим образом.
“Пора положить этому конец”.
“Я больше не позволю им так себя вести”.
“ Это больше невозможно терпеть”.
Любая из этих когниций является подходящей целью для ин-
тервенций, направленных на то, чтобы научить пациентов избе-
гать когниций, усиливающих гнев и агрессию.
242 Глава 21
Решение проблем
Помимо когнитивных интервенций для управления гневом, те-
рапевт также должен подумать о том, какие действия, связанные
с решением проблем, должен предпринять пациент. Другими сло-
вами, обучение управлению гневом должно включать в себя обу-
чение как социальным навыкам, так и решению проблем. По этой
причине вместе с когнитивными интервенциями следует исполь-
зовать рабочий лист “ Решение проблем” (глава 17) и обучение на-
выкам ассертивности (глава 18). Также психотерапевтам необхо-
димо составить план управления кризисами в случае, если в ходе
гипоманиакальных или маниакальных эпизодов понижен порог
раздражительности и присутствуют агрессивные вспышки. Во
время таких вспышек самой ценной интервенцией будет помощь
пациенту в предотвращении перерастания гнева в агрессивное
поведение. Другими словами, и психотерапевту, и пациенту необ-
ходимо научиться распознавать периоды, когда повышается ве-
роятность того, пациент может прибегнуть к самоповреждению;
в такой ситуации пациент должен использовать селективное из-
бегание (пока не будут сформированы лучшие навыки), чтобы его
интересы были защищены до тех пор, пока эмоция раздражения
не утихнет. Другими словами, психотерапевт может попросить
пациента в периоды раздражения “ инвестировать в свое буду-
щее” и быть хорошим персональным менеджером, чтобы снизить
вероятность губительных ссор во время важных деловых и семей-
ных событий. Ниже представлен пример такой интервенции.

Психотерапевт: Итак, из вашего дневника настроения можно
сделать вывод, что вы в настоящее время боретесь с повы-
шенной раздражительностью и у вас присутствует ряд сим-
птомов гипомании.
Пациентка: Да, так и есть. Перед тем как приехать сюда, я чуть не
накричала на своего мужа. Я уже чувствовала, что едва сдер-
живаюсь, хотя он просто хотел поговорить о планах на вы-
ходные и о своих делах. Я не могла решить, специально ли

он мне досаждает или все дело в моей раздражительности,
поэтому просто отделалась от него, чтобы не взорваться. Но
сюда мне также не хотелось идти, потому что я опасалась, что
могу накричать на вас во время сеанса.
Психотерапевт: Я рад, что вы пришли. Давайте посмотрим, как
мы можем справиться с вашей раздражительностью сегод-
ня. Кроме того, я думаю, что поведение, которое вы выбрали
сегодня с мужем, является ценным для вас. Раньше вы гово-
рили, как сильно сожалеете о своих ссорах с мужем, которые
возникают, когда вы бываете раздражены. Сегодня вы избе-
жали такой ссоры, просто уйдя из дома.
Пациентка: Да, но я не могу поверить, что ему обязательно нужно
говорить о своих планах именно тогда, когда я с трудом дер-
жу себя в руках.
Психотерапевт: Я вижу как минимум три задачи. Первая — пла -
нировать с мужем время, когда вы будете обсуждаете планы
—
на выходные и другие дела. Вторая продолжать работать
над управлением раздражительностью, чтобы она достав-
—
ляла вам меньше неприятностей. И третья убедиться, что
пока вы работаете над навыками борьбы с раздражительно-
стью, у вас нет ссор или конфронтации, о которых вы пожа -
леете, когда ваше настроение стабилизируется.
Пациентка: Да, я ненавижу сожалеть о чем-то.
Психотерапевт: Хорошо, давайте начнем с того, как избежать
ссор и конфронтации. Можем ли мы помочь вам свести к ми-
нимуму вероятность срывов дома, пока вы работаете со мной
и фармакотерапевтом над более широкой проблемой управ-
ления гипоманиакальным эпизодом ?
Пациентка: Ну, я не могу полностью избежать этого.
Психотерапевт: Тогда давайте поговорим о вашем расписании
на предстоящую неделю. Есть ли ситуации или моменты, ког-
да, как вы чувствуете, вам особенно трудно контролировать
свою раздражительность?
Пациентка: Субботнее утро всегда проходит очень напряженно.
Так много суеты из- за детей и дел на выходные. Я точно могу
сказать, что в субботу все пойдет плохо.
244 Глава 21
Психотерапевт: Вы можете только на эту неделю найти способы,
которые помогут вам справиться с двумя-тремя часами суб-
ботнего утра ?
Пациентка: Было бы очень хорошо, если бы я могла уйти из дома
и в одиночестве выпить кофе, чтобы начать этот день чуть
позже.
Психотерапевт: Как на это посмотрит ваш муж?
Пациентка: Думаю, он на все готов, лишь бы не было еще одной
субботней ссоры —она портит все выходные. После ссоры
все домочадцы ходят вокруг меня на цыпочках. Ненавижу!
Психотерапевт: Хорошо. Тогда вашей задачей будет поговорить
с мужем и объяснить, что происходит. Вы можете сказать что-
то вроде: “ У меня была очень тяжелая неделя из-за фрустра-
ции и раздражительности. Ты знаешь, как я не люблю сры-
ваться на тебя или детей. Я думаю, было бы неплохо для меня
утром в субботу уходить из дома, чтобы выпить кофе в оди-
ночестве, а потом, вернувшись, заниматься домашними дела-
ми. Как тебе этот план?”
Пациентка: Интересное предложение. Обычно я так ему не гово-
рю. Ему может это понравиться. Он всегда говорит, что хочет
найти какое-то решение, когда я начинаю раздражаться.
Психотерапевт: Тогда давайте сделаем две вещи. Во-первых,
сначала разыграем на сеансе, как вы могли бы поговорить
с мужем об этом изменении. Во-вторых, давайте поговорим
о том, как вам лучше справиться с раздражительностью, пока
вы проходите лечение.

i
[
11
гИ
11
4
1
м
1
|
! — 1
ш Ы ! Модуль “ Управление
•
экстремальными эмоциями”

Этот модуль предназначен только для пациентов, переживаю-
щих повторяющиеся кризисные ситуации и нуждающихся в кра-
ткосрочных копинг-стратегиях.
Материалы не требуются.
План
Познакомить пациента с управлением экстремальными эмо-
циями.
Обсудить роль принятия.
Научить пациента техникам отвлечения.
Научить пациента навыкам осознанности.
Управление экстремальными эмоциями

Пациентам с биполярным расстройством присущи перепады
настроения, и часто им трудно справляться с ними, что приводит
к тревоге или ухудшению эмоционального состояния. Коморбид-
ные расстройства оси II также способствуют появлению экстре-
мальных эмоциональных состояний и снижению способности
использовать другие копинг-стратегии. Хотя основная цель тера-
—
пии помочь пациентам сформировать оптимальные способы
решения проблем, иногда возникают моменты, когда эмоции по-
давляют, и в таких ситуациях пациенту могут потребоваться аль-
тернативные краткосрочные копинг-стратегии.
Этот модуль включен для того, чтобы научить пациентов
справляться с экстремальными эмоциями и настроениями
в краткосрочной перспективе. Эти стратегии взяты из работы
Линехан [36]. Данный модуль программы предназначен только
для тех пациентов, которые переживает повторяющиеся кри-
зисные ситуации. Другими словами, основной подход в терапии
должны оставаться активное решение проблем пациентом, обра -
щение пациента в кризисной ситуации к медицинским провай-
дерам и оспаривание дисфункциональных когниций. Однако
бывают моменты, когда у пациента нет возможности получить
внешние интервенции и поддержку, или когда копинг-стратегии
пациента не срабатывают в сложившейся ситуации. Для таких
моментов разработаны навыки управления более сложными
эмоциями. Как определить, когда эмоция просто “ слишком горя-
чая ” и к ситуации надо вернуться после ее “ остывания ” , а когда
она экстремальна и необходимы другие навыки копинга , ре- —
шать вам и пациенту.
Роль принятия
Иногда лучшее, что пациент может сделать в сложной ситуа -
ции, — это принять реальность и справиться с последующими
эмоциями. Например, многие пациенты с биполярным расстрой-
ством, находясь в маниакальной фазе, теряют работу, делают не-
удачные финансовые вложения или непреднамеренно портят
отношения с близким человеком. Эмоциональные потрясения
в результате такого опыта бывают огромны. Также многие паци-
енты в депрессивной фазе чувствуют себя подавленными из-за
негативных эмоций и суицидальных мыслей, сводящихся к тому,
—
что жизнь это непосильная ноша. Именно в таких ситуациях
для пациента с биполярным расстройством, наряду с активным
248 Глава 22
решением проблем, соблюдением режима приема лекарств, нала-
живанием межличностных отношений или коммуникации, будут
полезны навыки переносимости дистресса. Иногда пациент дол-
жен просто принять то, что отношения не подлежат восстановле-
нию, недавний маниакальный эпизод оказал непоправимое вли-
яние на его карьеру или финансовое положение, а у него хрони-
ческое заболевание, которое не пройдет само собой. Биполярным
пациентам часто бывает трудно справиться с эмоциями, сопрово-
ждающими принятие таких ситуаций.
Методы отвлечения
Одним из эффективных инструментов управления сложными

эмоциями является отвлечение. Объясните пациенту, что под от-
влечением вы подразумеваете не игнорирование проблемы или
желание уйти от нее. Отвлечение предполагает активные усилия
пациента по снижению интенсивности эмоциональных пережи-
ваний с целью найти и осуществить решение позже. Например,
когда эмоции становятся подавляющими, хорошей стратегией
отвлечения будет любого рода активная деятельность — прогулка,
уборка дома, звонок другу, занятие спортом, наблюдение за игра-
ми детей и пр. Все это поможет пациенту избавиться от негатив-
ной эмоции и поможет спокойнее перенести ситуацию.
Пациенты, находящиеся в более депрессивном состоянии и ис -
пытывающие большие проблемы с любого рода активностью,
могут использовать техники, помогающие отвлечься от мыслей.
Например, попросив пациента подсчитать какие-то предметы,
описать картину, представить в воображении свое любимое ме-
сто отдыха и т.д., психотерапевт помогает ему отвлечься от своих
сильных эмоций, пока он не успокоится и не сможет реализовать
более детальный план.
Ключевым в навыках отвлечения является то, что пациент не
должен пытаться “прогнать” интенсивную мысль. Методы от-
влечения внимания переключают внимание пациента на новые
мысли, конкурирующие с подавляющими или интенсивными,
и пациент постепенно успокаивается, сосредотачиваясь на но-
вых мыслях и действиях.
Модуль "Управление экстремальными эмоциями" 249

Этот случай показывает, когда нужно предложить пациенту
техники отвлечения.
Пациент: Понимаете, я уже пытался решить эту проблему. Я под-
ходил к ней с разных сторон, снова и снова. Я думал, что за-
кричу. Примерно после десятой попытки я сдался, а потом
все те негативные мысли, о которых мы с вами говорили, вы-
лезли наружу. Это был кошмар!
Психотерапевт: Как вы думаете, смогли бы вы сохранить яс-
ность ума и лучше контролировать эмоции, если бы прогу-
лялись по офису после второй или третьей попытки решить
проблему?
Пациент: Возможно, но это не решило бы мою проблему!
Психотерапевт: Вы правы, это не решило бы проблему, над кото-
рой вы работали, но помогло бы признать наличие пробле-
мы и позволило бы вашему уму сделать перерыв. Отвлекаясь
на несколько минут, вы сможете вновь вернуться к своей
проблеме и увидеть ее по-новому.
Пациент: Да, но я был настолько взвинчен, что думал, будто един-
—
ственный выход продолжать и дальше пытаться.
Психотерапевт: Совершенно верно! Лучшим способом изменить
вашу эмоцию было бы сделать небольшой перерыв, в тече-
ние нескольких минут подумать о чем-то другом, а затем вер-
нуться к проблеме.

Пытаясь применить техники отвлечения, пациент с депрессией
может начать думать над другими проблемами. Данный эпи-
зод показывает, как ему помочь отвлечься от мыслей.
Пациентка: На прошлой неделе я попала в ловушку депрессии.
Я узнала, что меня уволили после того, как я, находясь в ма-
ниакальном состоянии, высказала своим коллегам всё, что
я о них думаю. Когда мне позвонили и объявили об увольне-
нии, я просто не знала. Меня это ошеломило. Казалось, что
все мои копинг-навыки просто вылетели в окно.
250 Глава 22
Психотерапевт: Я думаю, любой был бы ошеломлен и потря-
сен такой новостью. Что вы сделали после того, как узнали
об увольнении?
Пациентка: Ничего не сделала. Я просто легла на диван и стала
думать о том, в какое дерьмо превратилась моя жизнь. А по-
том я подумала, что ненавижу себя. Я стала думать, что хочу
умереть. Я пыталась дозвониться до своей подруги Сьюзен,
о чем мы с вами говорили, но она еще не вернулась домой
с работы. Два часа я только и делала, что думала, как все ужас-
но, и плакала. Я не могла остановиться.
Психотерапевт: Как вы считаете, могли бы вы подумать о чем-то
еще, кроме потери работы, пока ждали возвращения Сьюзен
домой?
Пациентка: О чем-то еще? О чем же?
Психотерапевт: Вы могли бы выполнить простые отвлекающие
действия, например что-то подсчитывать или читать вслух.
Все, что угодно, лишь бы отвлечься от подавляющего чувства.
Может, даже посмотреть телевизор.
Пациентка: Я только что узнала, что меня уволили с работы, и вы
хотите, чтобы я села смотреть мыльные оперы?
—
Психотерапевт: Это то, что нужно делать, когда ничего не по-
могает. Нельзя отменить увольнение, Сьюзен будет дома
только через два часа, а ваши чувства настолько сильны, что
вы не можете перестать плакать. Вам нужно отвлечься от сво-
их мыслей. Так что, да, какой-нибудь плохой мыльной оперы
может быть достаточно для того, чтобы отвлечься, пережить
эти трудные минуты. Арифметические подсчеты, чтение бес-
—
смысленного журнала или хорошей книги всё это может
отвлечь вас и помочь перенести сильные эмоции.
Навыки осознанности
Помочь справиться со сложными эмоциями пациенту помо-

жет практика осознания переживаемого момента. Повышая осоз-
нанность, пациент больше концентрируется на мире вокруг себя

—
и меньше на своей эмоциональной боли. Этот метод напомина-
ет техники отвлечения, но требует от пациента больше фокусиро-
ваться на настоящем моменте и присутствовать “ здесь и сейчас” .
Один из способов лучше осознать настоящий момент —эмо-
ционально исследовать свое окружение. Использование этой
техники часто выводит пациента из его эмоционального состоя-
ния, переключая его с плохого настроения на непосредственное
окружение. Фокусируясь на окружении и информации, которую
улавливают его чувства, пациент меньше внимания уделяет бес-
—
покоящим его мыслям, а больше окружающему миру. Эта тех-
ника похожа на навыки, применяемые жертвами травмы, когда
они пытаются остановить диссоциативные эпизоды. Хотя эмо-
циональные переживания у пациентов с биполярным расстрой-
ством менее интенсивны, чем у жертв травмы, они используют те
же методы.
Приведенный ниже эпизод из практики показывает процесс
обучения навыкам осознанности. Чтобы пациент мог применять
этот навык самостоятельно, ему нужно практиковать его в нор-
мальном эмоциональном состоянии. Если вы знаете, что у паци-
ента неоднократно возникали проблемы с управлением экстре-
мальными эмоциями, попросите его в качестве домашнего зада-
ния регулярно повторять техники осознанности.

Пациент: У меня сегодня очень плохие новости. Я получил
по почте отчет по кредитной карте, и оказалось, что у меня
долг в 25 000 долларов. Не представляю, что теперь делать.
Я так волнуюсь, что едва добрался сюда , я хочу плакать и кри-
чать ( пациент начинает плакать). Как такое могло прои-
зойти? Я не могу вернуть этот долг! Что мне делать дальше?!
Психотерапевт: Думаю, мы могли бы попытаться решить эту
проблему, но не прямо сейчас, когда вас переполняют эмо-
ции. Это дает нам хорошую возможность попрактиковаться
—
в успокоении. Вы правы, 25 000 долларов это большая сум-
ма, и мне хотелось бы, чтобы этого долга не было, но он есть.
Итак, давайте я научу вас некоторым способам копинга, а по-
том мы сможем разработать план действий.
252 Глава 22
Пациент: Хорошо.
Психотерапевт: Я научу вас навыкам осознанию того, что вас
окружает, чтобы вы могли сосредоточиться на происходя-
щем вокруг вас и меньше концентрировались на своих про-
блемах и эмоциях. Готовы ? Во-первых, я хочу, чтобы вы опи-
сали мой офис. Расскажите мне о каждой мелочи, которую
видите.
Пациент: ( описывает цвет стен, количество книжных полок,
картины в комнате, предметы на столе и пр.)
Психотерапевт: Хорошо, а теперь я хочу, чтобы вы описали зву-
ки в этом офисе. Прислушайтесь в течение нескольких ми-
нут ко всем звукам, которые слышите, и опишите мне их.
Пациент: ( описывает гул кондиционера, голоса людей, говоря-
щих в коридоре, шум компьютера и пр. )
Психотерапевт: Хорошо, а теперь я хочу, чтобы вы описали ощу-
щения в своем теле.
Пациент: (описывает, как сидит на стуле, скрестив ноги и пр.)
Психотерапевт: Как вы сейчас себя чувствуете?
Пациент: Лучше.
Психотерапевт: Хорошо! Видите, вы успокоились. Проблема ни-
куда не делась, но вы уже лучше контролируете свои эмоции.
А теперь давайте подумаем о том, как можно погасить долг
по банковской карте.

:
Эт терапии 4
"Г
i
::
I I
I|
rive } | \j
1 Вс1 23
| \
г $
Терапия благополучия
и профилактика рецидивов
1 !
| 5
11
^
|
|
1 (Соответствует главе 15 в рабочей тетради)
Обзорные рабочие листы
План

Познакомить пациента с подходом терапии благополучия.
Помочь пациенту определить свою цель в жизни.
Проверить дневник благополучия пациента.
Вернуться к обучению пациента быть своим персональным
психотерапевтом.
Обсудить профилактику рецидивов.
Завершить терапию.
Концепция терапии благополучия
На заключительном этапе методы терапии остаются в целом

теми же, но цель интервенции перемещается с устранения сим-
птомов на достижение благополучия. Концептуальной основой
этого подхода является модель психологического благополучия
Риффа и Сингера [57], которая подтверждается недавними иссле-
дованиями Фава [11-13], применившей эту модель к профилакти-
ке рецидивов. По мнению Риффа и Сингера, прочного восстанов-
ления можно добиться, фокусируясь непосредственно на фор-
мировании позитивных паттернов. Другими словами, отсутствие
благополучия рассматривается как фактор риска и возможность
появления проблем в будущем. Однако авторы утверждают, что
для формирования позитивных паттернов недостаточно одного
только устранения негативных паттернов. Таким образом Рифф
и Сингер ломают традиционный подход к психическому здоро-
вью с его ориентацией на устранении дисфункции и ставят своей
целью достижение и поддержание периодов благополучия.
Подходы, используемые в терапии благополучия, являются
традиционными методами когнитивно-поведенческой терапии
(КПТ), и читатель этого руководства их сразу же узнает: 1) когни-
тивное переструктурирование, 2) управление активностью (для
развития мастерства и навыков, а также для получения удоволь-
ствия), 3) обучение навыкам ассертивности, и 4) решение про-
блем.
Формат терапии благополучия

Фава [11] описывает трехступенчатый формат терапии благо-
получия с сеансами (еженедельными или раз в две недели), ор-
ганизованными в три дополнительных этапах. На первом этапе
пациента просят вести структурированный дневник периодов
благополучия (своего рода “ бухучет удовольствий”). На втором
этапе самомониторинг переключается на автоматические мысли,
возникающие в периоды благополучия. В отличие от процедур,
о которых мы рассказывали до сих пор, триггерами самомонито-
ринга пациента являются периоды благополучия, а не периоды
дистресса. Задача — следить за периодами благополучия, насла-
ждаться ими и обращать внимание на когниции и события, ко-
.
торые могут помешать продолжению удовольствия На третьем
этапе психотерапевт проводит интервенции когнитивного пере-
структурирования, продолжает предписания активности и обу-
чение навыкам, чтобы помочь пациенту максимизировать пери-
оды благополучия. На этом этапе психотерапевт, руководствуясь
основами концепции, определяет области, в которых можно раз-
258 Глава 23
вивать благополучие (см. работу Фава [11], с. 173-174). Перечис-
лим эти области.
1. Контроль за своей жизнью, включая выбор ситуаций и актив-
ности, способствующих благополучию.
2. Личностный рост, включая реализацию своего потенциала
и развитие со временем дополнительных навыков и аспектов
личности.
3. Цель в жизни, включая при необходимости четкую новую
формулировку целей, ценностей и жизненных задач.
4. Самостоятельность, включая способность противостоять
социальному давлению и использовать личные стандарты
оценки.
5. Самопринятие, включая выявление и принятие своих хоро-
ших и плохих качеств и прошлых поступков.
6. Хорошие отношения с другими, в том числе способность про-
являть сильную эмпатию и привязанность, устанавливать
близкие отношения, понимать значение компромиссов в че-
ловеческих отношениях.
Из перечня этих концепций понятно, что набор навыков, полу-
ченных на этапе терапии составления списка проблем (этап 3),
поможет осуществить интервенции благополучия. Например, по-
становка целей, решение проблем, навыки ассертивности и плани-
рование приятных занятий — вот стратегии, которые полностью
совпадают с большинством только что перечисленных главных
—
концепций. Цель данного этапа терапии помочь пациенту сфоку-
сироваться на том, что помогает продлить периоды благополучия.
Применяя подход благополучия к пациентам с биполярным
расстройством, следует проявлять некоторую осторожность
в определении цели терапии. Цель заключается в продлении ста-
бильных позитивных эмоциональных состояний. Эти состояния
должны отличаться от чрезмерно позитивных мыслей, эйфории
и чрезмерной активности, которые характеризуют гипоманиа-
кальные состояния. В отличие от них, цель терапии благополучия
заключается в максимальном увеличении стабильных периодов
хорошего самочувствия.
Терапия благополучия и профилактика рецидивов 259

Поскольку введение терапии благополучия в этот протокол
касается скорее цели, а не стратегии лечения, ее можно начать
применять в любой точке ремиссии у пациента. Поэтому пациен-
та можно начать знакомить с элементами терапии благополучия
в любое время в течение последних восьми сеансов этого про-
токола, когда пациент находится в стадии ремиссии. Даже если
у него нет ремиссии, необходимо включить акцент на благополу-
чии в терапевтические мероприятия, по крайней мере, в течение
последних четырех сеансов (сеансы 27- 30). Эти сеансы прово-
дятся раз в две недели. Такой график сеансов, — раз в две недели —
начиная с сеанса 21, оставляет пациенту больше времени на са-
мостоятельную практику навыков и позволяет постепенно свести
на нет роль психотерапевта. В течение этого времени терапия
преследует одну главную цель — чтобы пациент полностью взял
на себя роль психотерапевта, сам проверял свой дневник, иссле-
довал стратегии и назначал себе отработку соответствующих на-
выков для повышения уровня своего благополучия. Во время этих
сеансов психотерапевт все чаще играет роль супервизора, поощ-
ряющего пациента использовать навыки терапии.
Подход благополучия
Когда пациент достиг достаточной эутимии или когда терапия

подошла к сеансу 27, сделайте ее главной целью благополучие.
Знакомство с этим подходом должно помочь пациенту понять,
что фокус на удовольствии — естественный конечный результат
всех терапий и что изменение цели терапии отражает перенос
фокуса терапии с удаления негатива на увеличение позитива. На-
пример, вы можете сказать что-то вроде следующего.
За последние несколько месяцев вы многое узнали об исполь-
зовании когнитивно- поведенческой терапии для ослабле-
ния паттернов поведения, которые плохо на вас влияют.
В нашей совместной работе мы уделили время (перечисли -
те основные цели лечения). Однако, чтобы закончить эту
работу по ослаблению проблемных паттернов, мы также
должны поработать над усилением позитивных паттер-
нов и ощущению благополучия. Давайте договоримся, что
260 Глава 23
на каждом из оставшихся сеансов программы мы будем уде-
лять время усилению чувства удовольствия и закреплению
привычки использовать когнитивно-поведенческие навыки
для получения максимального удовлетворению жизнью.
Определение цели в жизни
Чтобы сосредоточиться на благополучии, у пациента должно

быть четкое, всеобъемлющее определение смысла своей жизни.
Это определение можно использовать в качестве высшего стан-
дарта, ставя перед пациентом цель стремиться к большему благо-
получию. Вам следует помочь пациенту исследовать собственное
представление о смысле и цели жизни, а затем использовать его,
чтобы указать на неуместность неадаптивного поведения.
Вам нужно самому решить, как проводить интервенцию опре-
деления цели жизни. Другими словами, если пациент крайне пес-
симистичен, вы можете обсудить цель во время сеанса, посвящен-
ного пессимистическому отношению, когда вы определяете и пе-
реструктурируете его. Однако большинству пациентов вопрос
о смысле жизни можно задать в качестве домашнего задания. На-
пример, вы можете сказать следующее.
Поскольку мы готовимся к тому, чтобы вы больше сосре-
доточились на усилении чувства удовольствия, я хочу убе-
диться, что у вас есть четкое понимание того, что вы счи-
таете важным в своей жизни. Другими словами, я попрошу
.
вас дать определение своей цели в жизни Что это значит
для вас? Что вы хотите сделать в своей жизни? Какова в ней
роль удовольствия, работы, отношений? Я хочу убедиться,
что вы эффективно управляете своей жизнью, работая
над тем, что, по вашему мнению, действительно важно. На
следующем сеансе я хотел бы, чтобы вы определили для меня
цель или смысл вашей жизни. Я хотел бы, чтобы вы подошли
к этой задаче, как будто даете мне советы, как прожить
свою жизнь и что в ней важно. Я понятно объясняю?
В большинстве случаев пациент возвращается на следующий
сеанс с описанием важности:

своей эффективности (влиять на что-то);
* связей или близких отношений с другими (любить кого-то);
* удовольствия (наслаждаться).
Пациенты могут сильно различаться в определениях смыс-
ла жизни и степени преобладания в них религиозных вопросов.
Ваша задача состоит в том, чтобы упростить индивидуальное
определение смысла жизни пациентом, а затем использовать об-
щую структуру целей, чтобы помочь ему спланировать интервен-
ции благополучия. Например, вы можете сказать следующее.
Судя порезультатам вашего самомониторинга, я должен
спросить, помогают ли вам ваши старые привычки ( когни-
ции) в достижении ваших жизненных целей? Например, вы
уже довольно давно крайне самокритичны. Скажите, помо-
гает ли вам самокритика в достижении ваших целей или
это привычка, которая вам мешает?
Дневник благополучия и самомониторинг

Основная цель дневника благополучия —
помочь пациенту
распознавать и запоминать периоды благополучия. Попросите
—
пациента купить небольшой блокнот или ежедневник любой,
—
какой ему понравится, и использовать его для записи ежеднев-
ных эпизодов благополучия.
Я хочу, чтобы вы каждый день записывали те моменты,
когда чувствуете наибольшее благополучие, даже в самые
грустные дни. Я хочу, чтобы вы вспомнили свой день, выбра-
ли лучший момент и записали его.
Помимо записи ситуации или события, ассоциирующегося
с благополучием, пациент должен записывать когниции и эмо-
ции, сопровождающие каждый конкретный эпизод. Проверяя
это задание, вы должны разделять с пациентом радость этих мо-
ментов, попросив его объяснить, что именно было самым прият-
ным в событиях. Во время этих проверок важна ваша невербаль-
ная коммуникация, и вы должны проявлять искренний интерес
к описанным пациентом приятным событиям. Проверка дневни-
262 Глава 23
ка должна сопровождаться обсуждением того, что нужно сделать
на следующей неделе, чтобы продлить период благополучия.
После одного-двух сеансов, посвященных такого рода провер-
кам, следует уделить больше внимания идентификации когниций
или событий, которые мешают планированию или длительному
наслаждению периодами благополучия. Такой самомониторинг
и последующее решение проблем практически идентичны тем,
которые происходили на этапе составления списка проблем, за
исключением того, что их цель —периоды хорошего самочув-
ствия .
Обучение пациента, как быть самому себе психотерапевтом

По мере приближения последних сеансов вам следует вновь
сделать акцент на обучении пациента тому, как быть “ самому себе
психотерапевтом” . Эта стратегия применялась на сеансе 1, чтобы
помочь пациенту выработать терапевтическое отношение к себе
и своим проблемам. На заключительных сеансах терапии паци-
ента вы должны предложить пациенту взять на себя полную от-
ветственность за самостоятельное решение проблем и отработку
навыков КПТ. Например, вы можете сказать следующее.
В продолжение терапии мы рассмотрим следующие темы:
обзор хороших событий предыдущей недели; препятствия
на пути к благополучию; устранение препятствий, кото-
рые могут помешать вам еще лучше провести неделю и до-
стичь своих целей. Я хотел бы, чтобы на следующей неделе
вы провели сеанс в наше обычное время, но сделали это дома,
самостоятельно. Вы уже знаете мой подход, структуру се-
анса и паттерны, направленные на повышение благополу-
чия, которые мы рассматриваем. Я хочу, чтобы вы провели
следующий сеанс самостоятельно, а затем пришли ко мне
через две недели. Мы проверим, получилось ли у вас провести
сеанс как псглхотерапевт для самого себя. Я исполню роль
супервизора психотерапевта и стану расспрашивать вас,
как обстоят дела у вашего пациента и как вы ведете его те-
рапию. Как вам такая идея?

Профилактика рецидивов — заключительный сеанс
Заключительный сеанс посвящен обзору и расширению прин-
ципов терапии. Чтобы помочь пациенту и закрепить достигну-
тый в этой программе успех, вы должны вспомнить каждое из его
достижений за этот период и рассмотреть стратегии, которые
ему помогли. Этот обзор должен перейти в более формальное об-
суждение навыков профилактики рецидивов с использованием
обзорных рабочих листов в рабочей тетради (копии вы найдете
в приложении). Например, вы можете сказать следующее.
Когда-нибудь в будущем, я не знаю, когда, в течение несколь-
ких дней вы заметите снижение настроения. Вам будет ка-
заться, что у вас ничего не получается, и вы почувствуете
грусть и усталость. Я знаю, что это произойдет с вами,
потому что это происходит со всеми. Когда у вас случится
упадок настроения, о чем вы захотите напомнить себе или
какие навыки захотите применить, чтобы это состояние
не продлилось долго?
Обсудите навыки и ожидания пациента , попросите его запи-
сать стратегии предотвращения рецидива в рабочем листе. Это
навыки и интервенции, которые пациент проверил на себе и при-
знал их полезными, а также навыки, относящиеся к слабым мес-
там, идентифицированным пациентом. Вы можете закончить об-
суждение следующими словами.
Мое понимание терапии заключается в том, что она ни-
когда не заканчивается, просто пациенты начинают про-
водить ее самостоятельно. Вы по-настоящему хорошо по-
работали, научились бережному отношению к себе и стали
своим персональным психотерапевтом. Я хочу, чтобы вы
продолжили этолечение, сосредоточившись на том, чтобы
помочь себе наслаждаться благополучием. Помните, что вы
можете использовать рабочую тетрадь как инструмент
напоминания о некоторых темах нашей терапии. Время
от времени будет полезно просматривать тетрадь, чтобы
убедиться, что ваша терапия идет по плану. Кроме того,
вы должны также регулярно заглядывать в рабочий лист
264 Глава 23
“ Профилактика рецидивов” в рабочей тетради, чтобы не
забывать применять когнитивно-поведенческие страте-
гии, когда в них будет необходимость.
Завершение терапии
Учитывая хронический и циклический характер биполярного

расстройства, пациенты с этим заболеванием не могут прервать
лечение, поэтому психотерапевт должен разъяснить, что понятие
“ завершение терапии” означает окончание данной стадии лече-
ния. В любом случае пациентов нужно поощрять возвращаться
к терапии, поскольку биполярное расстройство требует постоян-
ного контроля. Разнообразные курсы лечения помогут закрепить
успехи терапии и расширить навыки самоподдержки. Если па-
циентам нужна помощь в принятии решения о дополнительном
курсе терапии, используйте этап списка проблем для проведения
анализа, который поможет сформулировать цели следующего
цикла лечения.

N
; $
п pii f u5Ж вние. Рабочие листы

[ J 1
1
I 1
j ;
i
I i
|
||
;
1
Рабочий лист "Глубинное убеждение"
Ситуация: Мысль: Эмоция:
Тема этой мысли:
Ситуация: Мысль: Эмоция:
Тема этой мысли:
-* * * *
'4 Л Я .
**»»»»
M K M K x T s K t t M K ДК М№ ;«ДО Л>‘
* * -*
< 'v s\« "o*> Л»‘
* c Nа
« * Л' а« Л* .* J »»- * *К.«КаКа«Л:
%
* ч ЛК »
Потенциальное глубинное убеждение:

I *
а >4
* * *^4*' * ЛК* *\*'
J ' . ',4t>.>
*W .*» *’>" * *' *к Л* ^
х\ С
*' *>' * «
ЧЖч :Л»
**< £
I
Глубинная стратегия:
* * .^*»^'***** *4«*
-ЛЬ^МЬЧМ . » v
*'*»**»***' ' * **»=* и» «*

аКч at v а '> ч
-
.ол. •abvt x
*' * * а*
> -
* * .* ».* “ *
а>' л:х»:а . > а*ч \ ч ai J att.vK а ’
* J
.«К .в*:
Возраст: Ситуация:
Убеждение, сформированное после события:
Копинговая стратегия для этого события:
Источник: форма основывается на стратегиях, взятых из книги Джудит

Бек Когнитивная терапия: полное руководство (пер. с англ. ИД “Ви-
льямс”, 2007 г.).
268 Приложение. Рабочие листы

Рабочий лист "Решение проблем"
В чем ACBL проблемы?
Почему эта проблема меня беспокоит (какие конкретно ее характе-
ристики меня беспокоят') ?
Реальна ли эта проблема (например, что, как мне кажется, может про-
—
изойти в действительности, а какая часть проблемы просто беспо-
койство') ?
Как можно переформулировать проблему, чтобы мне было легче

придумать решение? Четко переформулируйте проблему.
Теперь, когда у меня есть четкое представление о проблеме, какими

могут быть ее решения ? Чтобы прийти к решению, я должен приду-
мать как можно больше возможных вариантов (не оценивая их как
хорошие или плохие и не высказывая на этом этапе никаких предпо-
чтений). Какой совет дал бы мне хороший друг ? Если бы эта пробле-
ма была у друга, что я ему посоветовал бы ?
Возможные варианты:

Теперь проанализируйте каждый потенциальный вариант решения.
Оцените слабые и сильные стороны каждого варианта. Не выбирай-
те окончательный вариант, пока не проанализируете каждый из них.
Слабые стороны каждого решения Сильные стороны каждого решения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Какое решение кажется вам оптимальным с учетом этой оценки ?
Готовы ли вы использовать это решение или считаете, что для реше-

ния проблемы нужно больше времени или дополнительной инфор-
мации?

Рабочий лист "Решение проблем"
В чем суть проблемы ?
Споры с мужем из -за денег.
Почему эта проблема меня беспокоит (какие конкретно ее характе-
ристики меня беспокоят) ?
Я хочу лучше контролировать семейный бюджет.
Мне кажется , что только меня волнует , на что тратятся наши день -
ги .
Реальна ли эта проблема (например, что, как мне кажется, может про-
—
изойти в действительности, а какая часть проблемы просто беспо-
койство) ?
Да , мы действительно очень часто спорим из -за денег.
Как можно переформулировать проблему, чтобы мне было легче
придумать решение ? Четко переформулируйте проблему.
Мой муж и я не привыкли планировать денежные расходы, а потом
удивляемся тому, сколько каждый потратил. Это всегда приводит
к спорам.
Теперь, когда у меня есть четкое представление о проблеме, какими
могут быть ее решения ? Чтобы прийти к решению, я должен приду-
мать как можно больше возможных вариантов (не оценивая их как
хорошие или плохие и не высказывая на этом этапе никаких предпо-
чтений). Какой совет дал бы мне хороший друг ? Если бы эта пробле-
ма была у друга, что я ему посоветовал бы?
Возможные варианты.
1. Ничего не менять , оставить все как есть.
2 . Каждую неделю проводить семейные советы и обсуждать расходы
и семейный бюджет.
3. Разделить финансы , пусть каждый откроет личный банковский счет.
4. Завесили тетрадь для записи расходов и еженедельно просматривать
траты друг друга.
5. Выделить небольшую сумму “ на всякий случаи” строго ограничить
суммы на прочие статьи расходов.

Теперь проанализируйте каждый потенциальный вариант решения.
Оцените слабые и сильные стороны каждого варианта. Не выбирай-
те окончательный вариант, пока не проанализируете каждый из них.
Слабые стороны каждого Сильные стороны каждого
решения решения
1. Не требует никаких усилий Ничего не изменится , будет только
хуже
2. Можно поговорить о деньгах Такой разговор может кончиться
начистоту ссорой
Ъ. Дает каждому чувство сво - Выглядит так , будто мы не муж
боды и жена
4. Сразу видно , на что потра - Будет трудно привыкнуть записы -
чены деньги ; будем рассказы - вать расходы
вать друг другу о расходах
5. Как и вариант 3 , даст боль - Мы будем делать покупки вместе ,
ше свободы как настоящая семья
Какое решение кажется вам оптимальным с учетом этой оценки ?
Варианты 2 и 4 кажутся лучшими решениями . Отслеживать траты
и еженедельно обсуждать семейные финансы
менять ситуацию.
—
неплохой способ начать
Готовы ли вы использовать это решение или считаете, что для реше-

ния проблемы нужно больше времени или дополнительной инфор-
мации ?
Да , я думаю , чтобы отслеживать траты , мы можем начать обсуж -
дать их с помощью тетради для записи расходов. Я очень хочу изме -
нить ситуацию и прекратить ссоры из -за денег.

Обзорный рабочий лист 1-го месяца
Дата обзора
1. Какие навыки вы хорошо отработали и каким тренером были для себя?
2. В какой области у вас еще сохраняются проблемы и что вас беспокоит

в связи с этими проблемами?
3. Какие навыки вам нужно еще практиковать?
4. Составьте список своих целей в терапии на следующие несколько ме-

сяцев.
5. Какие приятные занятия вы планируете, чтобы иметь хорошие воспо-

минания? Помните, что даже небольшие события влияют на усиление
чувства благополучия.

Обзорный рабочий лист 3-го месяца
1. Какие навыки вы хорошо отработали и каким тренером были для себя ?


сяцев.


Обзорный рабочий лист б-го месяца
1. Какие навыки вы хорошо отработали и каким тренером были для себя?


сяцев.


Рабочий лист "Долгосрочная цель"
Долгосрочная цель:
Краткосрочная цель:
Навыки, необходимые
для ее достижения:
Навыки, необходимые для ее достижения:
Ваша ситуация СЕЙЧАС с достижением цели:

0414111 КИ
II
1. Akiskal, H. S. (2007). The emergence of the bipolar spectrum:
Validation along clinical-epidemiologic and familial-genetic
lines. Psychopharmacology Bulletin , 40 , 99-115.
2. American Psychiatric Association ( 2000). Diagnostic and sta-
tistical manual of mental disorders (4 th ed., Text Revision).
Washington, DC: Author.
3. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck depression
inventory manual (2 nd ed.). San Antonio: The Psychological
Corporation.
4. Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D., 8c Trexler, L. (1974). The
measurement of pessimism: The hopelessness seale. Journal of
Consulting and Clinical Psychology , 42, 861-865.
5. Brown, G. K., Beck, A. T., Steer, R. A., & Grisham, J. R. (2000). Risk
factors for suicide in psychiatric outpatients: A 20-year prospective
study, foumal of Consulting and Clinical Psychology, 68 , 371-377.
6. Burns, D. (1999). Feeling good: The new mood therapy. New York:
Harper Collins.
7. Cochran, S. D. (1984). Preventing medical noncompliance in the
outpatient treatment of bipolar affective disorders. Journal of
Consulting and Clinical Psychology , 52 , 873-878.
8. Craske, M. G., 8c Barlow, D. H. ( 2006 ). Mastery of Your Anxiety and
Panic, therapist guide (4 th ed.). New York: Oxford University
Press.
9. Dent, J. 8c Teasdale, J. D. (1988). Negative cognitions and the per-
sistence of depression Journal of Abnormal Psychology, 97, 29-34.
10. Ellicott, A., Hammen, C, Gitlin, M., Brown, G., 8c Jamison, K.
(1990). Life events and the course of bipolar disorder. American
Journal of Psychiatry , 147, 1194-1198.
11. Fava, G. A. (1999). Well- being therapy: Conceptual and technical
issues. Psychotherapy and Psychosomatics, 68 , 171-179.
12. Fava, G. A., Rafanelli, C, Cazzaro, M., Conti, S., & Grandi, S. (1998).
Well-being therapy: A novel psychotherapeutic approach for re-
sidual symptoms of affective disorders. Psychological Medicine ,
28 , 475-480.
13. Fava, G. A., & Ruini, C. 2003 Development and characteristics of
a well-being enhancing psychotherapeutic strategy: Well-being
therapy.Journal ofBehaviorTherapy and Experimental Psychiatry,
34 , 45 -65.
14. First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., &Williams, J. B.W. ( 2002).
Structured clinical interview for DSM -IV-TR Axis I disorders, re-
search Version, patient edition with psychotic screen ( SCID-I/ p W/
PSY SCREEN). New York: Biometrics Research, New York State
Psychiatric Institute.
15. Foa, E. B., & Kozak, M. J. ( 2004). Mastery of Obsessive-Compulsive
Disorder: A cognitive-behavioral approach, Therapist Guide. New
York: Oxford University Press.
16. Frank, E., Hlastala, S., Ritenour, A., Houck, P, Tu, X. M., Monk, T. H.
et al. (1997). Inducing lifestyle regularity in recovering bipolar
disorder patients: Results from the maintenance therapies in bi-
polar disorder protocol. Biological Psychiatry, 41 , 1165-1173.
17. Frank, E., Swartz, H. A., & Kupfer, D. J. ( 2000). Interpersonal and
social rhythm therapy: Managing the chaos of bipolar disorder.
Biological Psychiatry , 48 , 593-604.
18. Goldberg, J., Garno, J., Leon , A., Kocsis, J., & Portera, L. (1999).
A history of substance abuse complicates remission from acute ma-
nia in bipolar disorder.Journal of Clinical Psychiatry , 60 , 733-740.
19. Goldberg, J. F., Harrow, M., & Whiteside, R. E. ( 2001). Risk for bi-
polar illness in patients initially hospitalized for unipolar depres-
sion. AmericanJournal of Psychiatry , 158 , 1265-1270.
20. Hayes, S. C, Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999 Acceptance and
Commitment Therapy. New York: Guilford Press.
278 Источники
21. Henin, A., Otto, M. W., & Reilly-Harrington, N. A. (2001). Intro-
ducing flexibility in manualized treatment: Application of rec-
ommended strategies to the cognitive-behavioral treatment of
bipolar disorder. Cognitive and Behavioral Practice , 8, 317-328.
22. Henry, C, Van den Bulke, D., Bellivier, F., Etan, B., Rouillon, F., &
Leboyer, M. (2003). Anxiety disorders in 318 bipolar patients:
Prevalence and impact on illness severity and response to mood
stabilizer.Journal ofClinical Psychiatry , 64, 331-335.
23. Jamison, K. R. (1997). An unquiet mind: A memoir of moods and
madness.New York: Vintage.
24. Johnson, S. L., & Miller, I. (1997). Negative life events and time to
recovery from episodes of bipolar disorder. Journal of Abnormal
Psychology , 106, 449-457.
25. Judd, L. L., Akiskal, H. S., Schettler, P. J., Coryell, W., Endicott, J.,
Maser, J. D. et al. ( 2003). Prospective investigation of the natural
history of the long- term weekly symptomatic status of bipolar II
disorder. Archives of General Psychiatry , 60 , 261-269.
26. Judd, L. L., Akiskal, H. S., Schettler, P. J., Endicott, J., Maser, J. D.,
Solomon, D. A. et al. (2003). The long- term natural history of
the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Archives of
General Psychiatry,59 , 530-537.
27. Kahn, D. A., Keck, P. E., Perlis, R. H., Otto, M. W., & Ross, R. (2004
December). Treatment of bipolar disorder: A guide for patients
and families.A Postgraduate Medicine Special Report, 1-108.
28. Keck, P. E., McElroy, S. L., Strakowski, S. M., Stanton, S. P., Kizer, D.
L., Balistreri, T. M. et al. (1996). Factors associated with pharmaco-
logic noncompliance in patients with mania. Journal of Clinical
Psychiatry , 57 , 292 - 297 .
29. Keck, P. E. Jr, McElroy, S. L., Strakowski, S. M., West, S. A., Sax, K. W.,
Hawkins, J. M. et al. (1998). Twelve- month outcome of patients
with bipolar disorder following hospitalization for a manic or
mixed episode. AmericanJournal of Psychiatry, 155 , 646-652.
30. Keck, P. E., Perlis, R. H., Otto, M. W., Carpenter, D., Docherty, J. R,
& Ross, R. ( 2004 December). Expert consensus guideline series:
Treatment of bipolar disorder. A Postgraduate Medicine Special
Report, 1-108.
31. Keller, M. B., Lavori, P. W., Coryell, W., Andreasen, N. C, Endicott, J.,
Clayton, P. J. et al. (1986). Differential outcome of pure manic,
mixed /cycling, and pure depressive episodes in patients with
bipolar illness.Journal of the American Medical Association, 255,
3138-3142.
32. Kessler, R. C, McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, С. B., Hughes, M.,
Eshleman, S. et al. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of
DSMIII- r psychiatric disorders in the united states: Results from
the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry ,
5 f 8-19.
33. Kim, E. Y., Miklowitz, D. J., Biuckians, A., & Mullen, K. ( 2007). Life
stress and the course of early-onset bipolar disorder. Journal of
Affective Disorders, 99, 37-44.
34. Lam, D. H., Watkins, E. R., Hayward, P., Bright, J., Wright, K., Kerr, N.
et al. ( 2003). A randomized controlled study of cognitive therapy
of relapse prevention for bipolar affective disorder: Outcome of
the first year. Archives of General Psychiatry, 60 , 145-152.
35. Leverich, G. S., Altshuler, L. L., Fryek Suppesk, M. A. T., Keck, P. E.
Jr, McElroy, S. L., Denicoff , K. D. et al. ( 2003). Factors associat-
ed with suicide attempts in 648 patients with bipolar disorder
in the Stanley foundation bipolar network. Journal of Clinical
Psychiatry, 64, 506-515.
36. M. Линехан. Когнитивно-поведенческая терапия погранич-
ного расстройства личности. — М.: “ Диалектика” , 2021.
37. Marangell, L. В., Bauer, М., Dennehy, Е. В., Wisniewski, S., Allen, М.,
Miklowitz, D. et al. ( 2006). Prospective predictors of suicide and
suicide attempts in 2000 patients with bipolar disorders followed
for 2 years. Bipolar Disorders, 8, 566-575.
38. McElroy, S. L., Atshuler, L. L., Suppes, T., Keck, P. E., Frye, M. A.,
Denicoff , K. D. et al. (2000). Axis I psychiatric comorbidity and
its relationship to historical illness variables in 288 patients with
bipolar disorder. American Journal of Psychiatry, 159, 420-426.
39. Mclntryre, R. S., & Konarski, J. Z. ( 2004). Bipolar disorder: A na-
tional health concern. CNSSpectrums, 9(11 Suppl 12), 6-15.
40. Miklowitz, D. J., George, E. L., Richards, J. A., Simoneau, T. L., &
Suddath, R. L. ( 2003). A randomized study of family-focused psy-
choeducation and pharmacotherapy in the outpatient manage-
ment of bipolar disorder. Archives of General Psychiatry, 60 , 904-
912.
41. Miklowitz, D. J., & Goldstein, M. J. ( 1997 ).Bipolar disorder: A fam-
ilyfocused treatment approach. New York: Guilford Press.
42. Miklowitz, D. R., Goldstein, M. J., Nuechterlein, К. H., Snyder, K. S.,
& Mintz, J. (1988). Family factors and the course of bipolar affec-
tive disorder. Archives of General Psychiatry, 45 , 225-231.
43. Miklowitz, D. J., & Otto, M. W. ( 2006). New psychosocial interven-
tions for bipolar disorder: A review of the literature and introduc -
tion of the systematic treatment enhancement program.Journal
of Cognitive Psychotherapy , 20 , 215-230.
44. Miklowitz, D. J., Otto, M. W., Frank, E., Reilly-Harrington, N. A.,
Wisniewski, S. R., Kogan, J. N. et al. ( 2007). Psychosocial treat-
ments for bipolar depression: A 1-year randomized trial from the
systematic treatment enhancement program. Archives of General
Psychiatry , 64 , 419-426.
45. Montgomery, A. (1979). A new depression scale designed to be
sensitive to change. BritishJournal of Psychiatry, 134 , 382-389.
46. Nemeroff , С. B., Evans, D. L., Gyulai, L., Sachs, G. S., Bowden, C. L.,
Gergel, I. P. et al. ( 2001). Double-blind, placebo-controlled com-
parison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipo-
lar depression. AmericanJournal of Psychiatry, 158 , 906-912.
47. Nezu, A. M., & Nezu, С. M. (1993). Identifying and selecting target
problems for clinical interventions: A problem-solving model.
Psychological Assessment ,5 , 254- 263.
48. Nierenberg, A. A., Miyahara, S., Spencer, T., Wisniewski, S. R., Otto,
M. W., Pollack, M. H. et al. ( 2005). Clinical and diagnostic impli-
cations of lifetime ADHD comorbidity in adults with bipolar dis-
order: Data from the first 1000 STEP-BD participants. Biological
Psychiatry,57 , 1467-1473.
49. Otto, M. W. (2000). Stories and metaphors in cognitive-behavior
therapy. Cognitive and Behavioral Practice , 7, 166-172.
50. Otto, M. W., & Miklowitz, D. J. (2004). The role and impact of
psychotherapy in the management of bipolar disorder. CNS
Spectrums,9( Jl Suppl 12), 27-32.
51. Otto, M. W., Reilly-Harrington, N., Knauz, R. O., Henin, A., Kogan,
J. N., & Sachs, G. S. (2008). Living with bipolar disorder. Oxford
University Press.
52. Otto, M. W., Simon, N. S., Wisniewski, S. R., Miklowitz, D. J., Kogan,
J. N., Reilly-Harrington, N. A. et al. (2006). Prospective 12-month
course of bipolar disorder in outpatients with and without comor-
bid anxiety disorders. BritishJournal of Psychiatry, 189 , 20-25.
53. Perlis, R. H., Miyahara, S., Marangell, L. B., Wisniewski, S. R.,
Ostacher, M., DelBello, M. P. et al. ( 2004). Long- term implications
of early onset in bipolar disorder: Data from the first 1000 par-
ticipants in the systematic treatment enhancement program for
bipolar disorder (STEP-BD). Biological Psychiatry, 55 , 875-881.
54. Perlis, R. H., Sachs, G. S., Lafer, B., Otto, M. W., Faraone, S. V., &
Rosenbaum, J. F. (2002). Effect of abrupt change from standard to
low serum lithium levels: A reanalysis of double-blind lithium main-
tenance data. AmericanJournal of Psychiatry, 159 , 1155-1159.
55. Perry, A., Tarrier, N., Morriss, R., McCarthy, E., & Limb, K. (1999).
Randomised controlled trial of efficacy of teaching patients with
bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain
treatment. British MedicalJournal , 16, 149-153.
56. Rosen, A.,& Proctor, E. K. (1981). Distinctions between treat -
ment ourcomes and their implications for treatment evaluation.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49 , 418-425.
57. Ryff, C. D., & Singer, B. (1996). Psychological well- being:
Meaning, measurement, and implications. Psychotherapy and
Psychosomatics, 65 , 14-23.
58. Sachs, G. S., Nierenberg, A. A., Calabrese, J. R., Marangell, L. B.,
Wisniewski, S. R., Gyulai, L. et al. ( 2007). Effectiveness of ad-
junctive antidepressant treatment for bipolar depression. New
Englandjoumal of Medicine , 356, 1711-1722.
59- Sachs, G. S., Thase, M. E., Otto, M. W., Bauer, M., Miklowitz, D.,
Wisniewski, S. R. et al. (2003). Rationale, design, and methods of
the systematic treatment enhancement program for bipolar dis-
order ( STEP- ШУ). Biological Psychiatry , 53 , 1028-1042.
60. Schneck, C. D., Miklowitz, D.J., Calabrese,J. R., Allen, M. H., Thomas,
M. R., Wisniewski, S. R. et al. ( 2004). Phenomenology of rapidcy-
cling bipolar disorder: Data from the first 500 participants in the
systematic treatment enhancement program. American Journal
of Psychiatry, 161 , 1902-1908.
61. Scott, J., Garland, A., & Moorhead, S. ( 2001). A pilot study of cog-
nitive therapy in bipolar disorders. Psychological Medicine , 31 ,
459-467.
62. Scott, J., Paykel, E., Morriss, R., Bentall, R., Kinderman, P., Johnson,
T. et al. ( 2006). Cognitive- behavioural therapy for severe and re-
current bipolar disorders: Randomised controlled trial. British
Journal of Psychiatry, 188 , 313-320.
63. Simon, N. M., Otto, M. W., Weiss, R., Bauer, M. S., Miyahara, S.,
Wisniewski, S. R. et al. (2004). Pharmacotherapy for bipolar dis-
order and comorbid conditions: Baseline data from STEP-BD.
Journal of Clinical Psychopharmacology, 24 , 512-520.
64. Simon, N. M., Pollack, M. H., Ostacher, M. J., Zalta, A. K., Chow, C,
Fischmann, D. et al. (2007). Understanding the link between anx-
iety symptoms and suicidal ideation and behaviors in outpatients
with bipolar disorder.Journal of Affective Disorders,97 , 91-99.
65. Weiss, R. D., Ostacher, M., Otto, M. W., Calabrese, J., Fossey, M.,
Wisniewski, S. R. et al. ( 2005). Recovery from substance use dis-
order in patients with bipolar disorder: Does it matter?Journal of
Clinical Psychiatry, 6, 730-735.
66. Young, R. C., Biggs, J. T., Ziegler, V. E., & Meyer, D. A. (1978). A rating
scale for mania: Reliability, validity, and sensitivity. BritishJournal
of Psychiatry, 133 , 429-435.
67. Zaretsky, А. Е., & Segal, Z. Z. V. (1999). Cognitive therapy for bipo-
lar depression: A pilot study. Canadian Journal of Psychiatry, 44 ,
491-494.
68. Zinbarg, R. E., Craske, M. G., & Barlow, D. H. ( 2006).Mastery of your
anxiety and worry (2 nd ed.). New York: Oxford University Press.
Дане терапевтичне кершництво написано для психотерапевтов, що спещаль
зуються на бшолярному розладь Воно мктить шструкци з гнучкого застосуван-
ня когнггивно- поведшкового пщходу до терапи бшолярного розладу на р1зних
етапах хвороби. В книз1 придшяеться увага як лпсуванню основних симптомш
депресн, так i значущим чинникам, яю дозволяють прогнозувати рецидиви.
Науково - популярне видання

Отто, Майкл В., РейлЬХарршгтон, Норш А., Коган, Джейн Н., та iH.
Когн1тивно-повед1нкова терапш бшолярного розладу

Кершництво психотерапевта
( Рос. мовою )
Зав. редакцию С М . Тригуб
1з загальних питань звертайтеся до видавництва “ Д1алектика ” за адресою:

[email protected], http:// www.dialektika.com
Пщписано до друку 12.04.2021. Формат 60x90 /16

Ум. друк. арк. 18,0. Обл. - вид. арк. 12,7
Зам. 21-1177
Видавець ТОВ “ Комп’ ютерне видавництво “ Дтлектика ”

03164, м. Кшв, вул. Генерала Наумова, буд. 23- Б.
Свщоцтво суб’екта видавничо!справи ДК 6758 вщ 16.05.2019.
Надруковано ТОВ “ АЛЬФА ГРАФ1К ”

03067, м. Кшв, вул. МашинобудАвна, 42
Свщоцтво суб’екта видавничо!справи ДК 6838 вщ 09.07.2019.
БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО
ДЛЯ ЧАЙНИКОВ
З-Е ИЗДАНИЕ
Кандида Финк Биполярное (маниакально -
Джо Крайнак депрессивное) расстройство —
это нарушение мозговой
деятельности, вызывающее
необычные перепады
настроения и активности
Ш и сопровождающееся
ВЕДЬ ЛС jj WOaO'
симптомами, которые, если
шш их не распознать и не лечить
должным образом, способны
З-е издание
3
Биполярное навредить отношениям в семье

и разрушить карьеру. Однако
расстройство есть и хорошая новость —
биполярное расстройство очень
чайников Издательство ДИАЛЕКТИКА
хорошо реагирует на правильно
подобранные лекарства,
< » *
$3 Я> Н« ЙГ психотерапию и стратегии
* самопомощи. Если вы страдаете
-. шмдайдызреш #
*
биполярным расстройством и
ч
-
IpyHWTt НП6Ш подитдм
IlfeiJ? * vtpmm Шп"
- хотите лучше контролировать
- « » «* ипрм
П %дай ; )т
* : свое состояние, эта книга —
для вас. Она содержит всю
необходимую информацию для
пациента и его близких.
Авторы рассказывают о
Кандида Финк
Джо Крайнак
причинах и видах биполярного
расстройства, о современных
лекарственных препаратах,
о терапевтических методах и
www. dialektika . com техниках самопомощи. Терапия
и самопомощь облегчают и
даже полностью устраняют
симптомы, помогают переживать
периоды кризисов и заранее
предвидеть маниакальные или
депрессивные эпизоды. Она
учит контролировать болезнь и
вести обычную жизнь, невзирая
на диагноз.
ISBN 978- 5 - 907365- 18- 6 в продаже

КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ ПРИ НЕРВНОЙ БУЛИМИИ
-
И ПСИХОГЕННОМ ПЕРЕЕДАНИИ
РУКОВОДСТВО ПСИХОТЕРАПЕВТА
В. Стюарт Аграс
Робин Ф. Эпл
Данное руководство
V ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ психотерапевта основано на
лечении нервной булимии
ж?
и психогенного переедания
Когнитивно- методом когнитивно-
поведенческая поведенческой терапии ( КПТ).
терапия при нервной КПТ оказалась наиболее
~гг булимии и психогенном эффективным методом лечения,
Ш g переедании помогающим клиентам
улучшить пищевые привычки
и преодолеть расстройство
Руководство психотерапевта пищевого поведения. Основными
фазами программы лечения
являются: изменение моделей
поведения, выявление триггеров
переедания и /или очищения,
а также профилактика
В. Стюарт Аграс * Робин Ф. Эпл рецидива. В программе лечения
уделяется особое внимание
нормализации паттерна
www . dialektika . com питания, устранению триггеров
переедания и очищения ,
регуляции эмоций и обучению
методике решения проблем.
Руководство рекомендуется
использовать совместно с
пособием по самопомощи или
практическим пособием клиента.
--
ISBN 978 5 907365 29 2 - - в продаже
ПОБЕДИТЬ РАССТРОЙСТВО
ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
ПОШАГОВОЕ ПОСОБИЕ ПО САМОПОМОЩИ
В. Стюарт Аграс, В этой книге представлена

Робин Ф. Эпл программа по самопомощи,
основанная на принципах
когнитивно-поведенческой
терапии. Хотя сеансы с
психотерапевтом необходимы,
их обычно не более 12, каждый
/ ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ
длится всего 25 минут. Вы
будете проходить большую
Победить часть лечения самостоятельно,
расстройство используя пошаговое пособие
в качестве руководства. Также
пищевого вы изучите и отработаете
поведения навыки, необходимые для
Когнитивно-поведенческая терапия при
gifi нервной булимии и психогенном переедании
преодоления расстройства
пищевого поведения и
Пошаговое пособие по самопомощи формирования здоровых
Идеально подойдет занятым людям
-
Основано на научно доказанной котнитивио поведемческой терапии при
привычек, консультируясь со
расстройства» пищевого поведения
Позволит посещать меньшее количество сессий в сжатые сроки своим психотерапевтом. Путем
Научит тому,как проводить большую часть работы над преодолением
расстройства самостоятельно под наблюдением квалифицированного
специалиста в области психического здоровья
ежедневного мониторинга
режима питания и таких
В. Стюарт Аграс * Робин Ф. Эпл стратегий, как оспаривание
негативных мыслей и
эффективное решение задач,
вы уменьшите свое желание
w w w . dialektika . com переедать и очищаться. Если
у вас есть желание и мотивация,
то с помощью этого пособия
вы сможете раз и навсегда
избавиться от расстройства
пищевого поведения.
ISBN 978- 5 - 907365- 20- 9 в продаже

Когнитивно-поведенческая
терапия биполярного расстройства
Данное терапевтическое руководство написано для психотерапевтов, специализиру-
.
ющихся на биполярном расстройстве Разделенная на четыре этапа и состоящая из
30 сеансов программа используется вместе с фармакотерапией и нацелена на смягче-
ние депрессивных эпизодов пациента, формирование группы поддержки из членов
семьи и друзей, решение наиболее важных, не связанных с расстройством проблем и
улучшение благополучия. Программа основана на принципах когнитивно-поведенче-
ской терапии и включает навыки когнитивной реструктуризации и решения проблем,
дневник настроения и расписание активности. Главная ее цель — составление тера -
певтического контракта, который будет информировать команду психотерапевтов
и группу поддержки пациента о том, как распознавать возможные периоды болезни
и какие стратегии использовать для оказания ему помощи в эти периоды.
Майкл В. Отто — д-р философии, профессор психологии Бостонского университета, директор Центра
исследования тревожных и связанных с ними расстройств, член Американской психологической
ассоциации и Научно-консультативного совета Ассоциации тревожных расстройств США, автор
более 250 научных статей, сборников и монографий.
Норин А. Рейли- Харрингтон — д-р философии, соучредитель Академии когнитивной терапии
и эксперт по терапии аффективных расстройств, занимается подготовкой специалистов по Программе
клинических и научных исследований биполярного расстройства в Массачусетской больнице общего
профиля и в Гарвардской медицинской школе.
Джейн Налл Коган — д -р философии, доцент кафедры психиатрии в Университете Питтсбурга, директор
Управления по решениям и исследованиям в Обществе по оказанию медицинской поведенческой
помощи, научный руководитель учебной программы Национального института психического
здоровья США.
Од Энен — д-р философии, доцент кафедры психологии Гарвардской медицинской школы и директор
Программы клинических и научных исследований детской психофармакологии в Массачусетской
больнице общего профиля.
Роберт О. Кнауз — д -р философии, преподаватель в Гарвардской медицинской школе, консультант
в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне.
Гари С. Сакс — д-р медицины, доцент кафедры психиатрии в Гарвардской медицинской школе, директор
Программы клинических и научных исследований биполярного расстройства в Массачусетской
больнице общего профиля; заслуженный член Американской психиатрической ассоциации, автор
более 150 статей, рефератов, монографий и сборников.
Категория: психотерапия SB 978-617-7874-77-4

2 1050
Комп
,, 'ютерне видавництво
Д1АЛЕКТИКА''
www.dialektika .com 9 786177 874774

Когнитивно-поведенческая терапия биполярного расстройства. Руководство психотерапевта (Майкл В.Отто, Норин А. Рейли-Харрингтон etc PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Когнитивно-поведенческая терапия биполярного расстройства. Руководство психотерапевта (Майкл В.Отто, Норин А. Рейли-Харрингтон etc PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ

Michael W. Otto, Noreen A. Reilly-Harrington

Майкл В. Отто, Норин А. Рейли-Харрингтон,

Перевод с английского и редакция Т.А. Иссмаил

Отто, М.В., Рейли-Харрингтон, Н .А., Коган, Дж.Н., и др.

Данное терапевтическое руководство написано для психотерапевтов,

Copyright © 2021 by Dialektika Computer Publishing.

ISBN 978-617-7874-77-4 ( укр.) © “ Диалектика ”, перевод, 2021

Эффективные методы современной терапии 15

Эффективные методы современной терапии 15

Этап терапии 2 153

Этап терапии 3 187

Глава 20. Модуль “ Методы дыхания

Глава 21. Модуль “ Управление гневом” 237

Э <N X i лвные методы современной терапии

16 Эффективные методы современной терапии

Эффективные методы современной терапии 17

М. В. Отто: моему брату Кену и его семье с благодарностью за их

агод а рности авторов

Эта книга написана для врачей, специализирующихся на те-

Вы, читатель этой книги, —

Основные черты биполярного расстройства

Согласно статистике, биполярное расстройство и связанные

Диагностические критерии и дифференциальная

Вводная информация для психотерапевтов 27

Вводная информация для психотерапевтов 29

Психосоциальная терапия и эмпирические

Вводная информация для психотерапевтов 31

Терапевтическое руководство и стиль лечения

Все когнитивно-поведенческие интервенции делают акцент

Вводная информация для психотерапевтов 33

Для психотерапевтов важно применять к пациенту тот терапев-

Вводная информация для психотерапевтов 35

Роль лекарственных препаратов

Таблица 1.1. Препараты, одобренные FDA для лечения биполярного

Общее название Торговое Острая Острая Лечение

Фармакологическое лечение биполярного расстройства связа-

Вводная информация для психотерапевтов 37

Вводная информация для психотерапевтов 39

Данная программа когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)

На каждом этапе терапии используются одни и те же когнитив-

Этап, сфокусированный на депрессии (этап 1)

Этап терапевтического контракта (этап 2)

Этап составления списка проблем (этап 3)

Этап благополучия (этап 4)

Обзор структуры и методов терапии 43

Каждый сеанс нацелен на решение проблем и включает следу-

Проверка дневника настроения

Проверка домашнего задания

Составление повестки дня

Подведение итогов сеанса

Обзор структуры и методов терапии 45

Обзор структуры и методов терапии 47

Обзор структуры и методов терапии 49

Введение предписаний активности

Первый шаг в формировании расписания активности — помочь

Обзор структуры и методов терапии 51

Эпизод из врачебной практики

Обзор структуры и методов терапии 53

Вернитесь с пациентом к расписанию активности и помогите

Эпизод из врачебной практики

Пошаговое движение к цели

Еще одной составляющей подхода решения проблем является