Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Когнитивно-поведенческая терапия биполярного расстройства. Руководство психотерапевта (Майкл В.Отто, Норин А. Рейли-Харрингтон etc PDF
Когнитивно-поведенческая терапия биполярного расстройства. Руководство психотерапевта (Майкл В.Отто, Норин А. Рейли-Харрингтон etc PDF
Когнитивно-
поведенческая
терапиÿ
биполярного
расстройства
Руководство психотерапевта
Майкл В. Отто,
Норин А. Рейли-Харрингтон,
Джейн Н. Коган,
Од Энен,
Роберт О. Кнауз,
Гари С. Сакс
Когнитивно-
поведенческая
терапия биполярного
расстройства
Руководство психотерапевта
TREATMENTS That Work
Managing Bipolar
Disorder
A COGNITIVE-BEHAVIORAL APPROACH
Therapist Guide
Когнитивно-
поведенческая
терапия биполярного
расстройства
Руководство психотерапевта
КиТв
Комп ' ютерне видавництво
"Д 1 АЛЕКТИКА"
2021
УДК 616.895.1-6
0-87
м
I n!
Оглавле ние
и
LUJ
пи :
<:од« и5 X 5
8 Содержание
Итоги сеанса 129
Домашнее задание 129
Глава 8. Сеанс 6: когнитивное
переструктурирование — часть IV 131
Необходимые материалы 131
План 131
Повестка дня 131
Проверка дневника настроения 132
Проверка домашнего задания 132
Поощрение ведения формы записи мыслей 133
Поощрение ведения расписания активности 133
Итоги сеанса 134
Домашнее задание 134
Глава 9. Сеанс 7: глубинные убеждения 135
Необходимые материалы 135
План 135
Повестка дня 135
Проверка дневника настроения 136
Проверка домашнего задания 136
Знакомство с глубинными убеждениями 136
Выявление глубинных убеждений 137
Что такое глубинные убеждения 138
Недельные уровни активности 139
Итоги сеанса 139
Домашнее задание 140
Глава 10. Сеанс 8: оспаривание
глубинных убеждений 141
Необходимые материалы 141
План 141
Повестка дня 141
Проверка дневника настроения 142
Содержание 9
Проверка домашнего задания 142
Выявление и оспаривание глубинных убеждений 142
Поиск промежуточных убеждений 143
Глубинные убеждения и детский опыт 144
Итоги сеанса 146
Домашнее задание 146
Глава 11. Сеанс 9: продолжение работы
с глубинными убеждениями 147
Необходимые материалы 147
План 147
Повестка дня 147
Проверка дневника настроения 147
Проверка домашнего задания 148
Глубинные убеждения как триггеры ухудшения настроения 148
Корректировка ожиданий 150
Итоги сеанса 150
Домашнее задание 151
10 Содержание
Итоги сеанса 167
Домашнее задание 167
Повестка дня 169
Глава 13. Сеанс 11: подготовка
терапевтического контракта 169
Необходимые материалы 169
План 169
Проверка дневника настроения 170
Проверка домашнего задания 170
Возможные проблемы при составлении
терапевтического контракта 170
Участие членов семьи или группы поддержки 171
Итоги сеанса 171
Домашнее задание 171
Глава 14. Сеанс 12: подготовка
терапевтического контракта 173
Необходимые материалы 173
План 173
Повестка дня 173
Проверка дневника настроения 174
Проверка домашнего задания 174
Участие членов семьи или группы поддержки 174
Определение проблемных областей 175
Итоги сеанса 175
Домашнее задание 175
Глава 15. Сеанс 13: гипоманиакальные
когнитивные ошибки 177
Необходимые материалы 177
План 177
Повестка дня 177
Проверка дневника настроения 178
Содержание 11
Проверка домашнего задания 178
Обсуждение гипоманиакальных
когнитивных ошибок 178
Оспаривание гиперпозитивного мышления 181
Обсуждение стратегий предотвращения
гипоманиакального или импульсивного поведения 182
Проблемы реализации 186
Итоги сеанса 186
Домашнее задание 186
12 Содержание
Глава 19. Модуль “ Лечение коморбидных
тревожных расстройств” 223
Дополнительное чтение 223
План 223
Коморбидные тревожные расстройства 224
Особенности лечения обсессивно-компульсивного
расстройства 224
Особенности лечения панического расстройства 226
Особенности лечения генерализованного
тревожного расстройства 228
Содержание 13
Методы отвлечения 249
Навыки осознанности 251
Этап терапии 4 255
Глава 23. Терапия благополучия
и профилактика рецидивов 257
Необходимые материалы 257
План 257
Концепция терапии благополучия 257
Формат терапии благополучия 258
Подход благополучия 260
Определение цели в жизни 261
Дневник благополучия и самомониторинг 262
Обучение пациента, как быть самому себе психотерапевтом 263
—
Профилактика рецидивов заключительный сеанс 264
Завершение терапии 265
Приложение. Рабочие листы 267
Источники 277
14 Содержание
1 1 г
[
|
||
*
1
Barlow, D. Н. ( 2004). Psychological treatments. American Psychologist, 59,
869-878.
institute of Medicine. ( 2001). Crossing the quality chasm: A new health system
for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press.
Новая серия книг Эффективные методы современной терапии
призвана познакомить специалистов, находящихся на переднем
крае клинической практики, с этими потрясающими новыми ин-
тервенциями.
Справочники терапевтов и рабочие тетради этой серии содер-
жат подробные пошаговые инструкции по диагностике и лечению
конкретных проблем психического здоровья. Но данная серия вы-
ходит за рамки рабочих тетрадей и справочников, предоставляя
вспомогательные материалы, которые, по сути, играют роль су-
первизора, помогающего практикующим клиницистам внедрять
в свою практику новые методики.
Среди специалистов все шире распространяется мнение, что
эмпирически обоснованные практики помогают специалистам
в области психического здоровья выбирать более ответствен-
ный курс действий. Все клиницисты, занимающиеся поведенче-
ской терапией, искренне стремятся обеспечить своим пациен-
—
там самое эффективное лечение. Наша цель сделать это воз-
можным с помощью данной серии книг, восполнив недостаток
информации.
В данном терапевтическом руководстве рассказывается о те-
рапии биполярного расстройства. Эта программа, состоящая из
30 сеансов, разделенных на четыре этапа , используется в сочета -
нии с фармакотерапией и призвана помочь клиентам с депрес-
сивными эпизодами. Она , в частности, помогает сформировать
группу поддержки из членов семьи и друзей пациента и фоку-
сируется на наиболее важных проблемах, не связанных с рас-
стройством, и на улучшении благополучия. Программа осно-
вана на принципах когнитивно- поведенческой терапии (КПТ)
и включает в себя такие навыки, как когнитивное переструкту-
рирование, решение проблем , составление графиков настро-
ения и активности. Одна из основных целей программы — со-
ставление терапевтического контракта , который информирует
терапевтическую команду и группу поддержки пациента о спо-
собах распознавания периодов болезни и содержит описание
методов, которые они должны использовать, чтобы помочь па-
циенту в эти периоды.
Вместе с пошаговыми инструкциями по проведению сеансов,
перечнями необходимых материалов, планами сеансов и копия-
—
Майкл В. Отто, д-р философии, профессор психологии Бо-
стонского университета и директор Центра исследования тревож-
ных и связанных с ними расстройств. Д-р Отто специализируется
на когнитивно-поведенческой терапии тревожных, биполярных
и связанных с употреблением психоактивных веществ расстройств.
Его исследования направлены на применение когнитивно-пове-
денческих стратегий к группам пациентов, трудно поддающимся
лечению, включая тех, у кого предыдущие интервенции не дали
результата; он также разнимается разработкой новых стратегий ле-
чения биполярного расстройства и расстройств, связанных с упо-
треблением психоактивных веществ. Д- р Отто руководил широ-
комасштабным исследованием эффективности психосоциальной
терапии в лечении биполярного расстройства, проводившемся
в рамках финансируемой федеральным бюджетом США Програм-
мы систематического повышения квалификации в терапии би-
полярного расстройства (STEP-BD). Д-р Отто опубликовал свыше
250 научных статей, сборников и монографий и недавно был при-
знан самым издаваемым автором в области клинической исследо-
вательской литературы. Д-р Отто является бывшим президентом
Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии США, чле-
ном Американской психологической ассоциации и членом Науч-
но-консультативного совета Ассоциации тревожных расстройств
США. Он принимает активное участие в подготовке клинических
исследований и популяризации их результатов, а также в проведе-
нии семинаров по систематическому повышению медицинской
квалификации в США.
—
Норин А. Рейли-Харрингтон д- р философии, соучредитель
Академии когнитивной терапии и эксперт в когнитивно-пове-
денческой терапии (КПТ) аффективных расстройств. Она — вы-
пускница Пенсильванского и Темплского университетов, а также
прошла преддокторскую и постдокторскую стажировку по КПТ
в Массачусетской больнице общего профиля и Гарвардской ме-
дицинской школе. Д- р Рейли-Харрингтон работала клиническим
и научным координатором программы Psychosocial Pathway STEP-
BD Национального института психического здоровья США, зани-
мала должность руководителя двух инновационных исследова-
тельских проектов малого бизнеса, спонсируемых Национальным
институтом психического здоровья США, связанных с улучшени-
ем качества и надежности многоаспектного психиатрического
оценивания и исследований. В настоящее время д-р Рейли-Хар-
рингтон занимает пост директора по подготовке и оцениванию
системы исследований биполярного расстройства, спонсируемой
Национальным институтом психического здоровья США, и кон-
сультирует многие сайты по всем аспектам оформления протоко-
ла, выбора оценивания и обучения. Д-р Рейли-Харрингтон также
активно участвует в подготовке специалистов и предоставлении
услуг КПТ в рамках Программы клинических и научных исследо-
ваний биполярного расстройства в Массачусетской больнице об-
щего профиля и в Гарвардской медицинской школе.
—
Джейн Налл Коган д- р философии, доцент кафедры психиат-
рии в Медицинском центре Университета Питтсбурга и директор
Управления по решениям и исследованиям в Обществе по оказа-
—
нию медицинской поведенческой помощи крупной некоммер-
ческой организации, которая работает в государственных и част-
ных медучреждениях Пенсильвании. Она получила докторскую
степень в области клинической психологии в Университете За-
падной Вирджинии и прошла постдокторскую стажировку на ка-
федре психиатрии в Гарвардской медицинской школе. Д-р Коган
принимала участие во многих финансируемых на федеральном
уровне исследованиях, посвященных лечению аффективных рас-
стройств, включая широкомасштабное национальное исследова-
ние эффективности лечения биполярного расстройства. Она об-
ладает большим опытом в разработке и проведении клинических
испытаний, изучающих влияние психотерапевтических интер-
венций на лечение аффективных расстройств. В настоящее время
д-р Коган является научным руководителем учебной программы
Национального института психического здоровья США, направ-
ленной на повышение квалификации академических исследо-
вателей в области биполярного расстройства в США. Она также
участвовала во многих исследованиях, посвященных изучению
06 авторах 19
факторов распространения эмпирически обоснованных практик
в медицинских сообществах и стандартных медицинских учреж-
дениях.
—
Од Энен д-р философии, доцент кафедры психологии в Гар-
вардской медицинской школе и директор программы когнитив-
но-поведенческой терапии в рамках клинических и научных
исследований в детской психофармакологии в Массачусетской
больнице общего профиля. Она получила докторскую степень
в Университете Темпл и провела преддокторскую и постдоктор-
скую стажировку в Массачусетской больнице общего профиля. Ис-
следование д-ра Энен посвящено разработке и оцениванию пси-
хосоциальных интервенций в детской и подростковой терапии
при тяжелых психических расстройствах и нарушениях развития.
Она также занимается исследованиями развития аффективных
и тревожных расстройств в семье для выявления факторов риска
в детском возрасте. Ее исследования финансируются Националь-
ным институтом психического здоровья США и Национальным
сообществом по исследованию шизофрении и депрессии США
(NARSAD), она имеет несколько наград и дипломов от таких ор-
ганизаций, как Американская психологическая ассоциация, Аме-
риканская ассоциация тревожных расстройств и Национальный
институт психического здоровья США. В клинических исследо-
ваниях д-р Энен специализируется на КПТ для детей, подростков
и молодых людей с аффективными и тревожными расстройства-
ми и расстройствами аутистического спектра. Она часто читает
лекции по феноменологии и психосоциальной терапии детских
расстройств.
—
Роберт О. Кнауз д-р философии, преподаватель Гарвардской
медицинской школы и консультирующий врач в Массачусетской
больнице общего профиля в Бостоне. Он также является клиниче-
ским координатором в Службе поведенческой медицины в Масса-
чусетской больницеобщего профиля и консультантом Согласован-
ных систем экспертов, занимающихся подготовкой исследований
и точным использованием оценки аффективных и тревожных
расстройств. Он получил докторскую степень в области клини-
ческой психологии в Массачусетском университете в Амхерсте
и провел постдокторскую стажировку на кафедре психиатрии
в Гарвардской медицинской школе. Д- р Кнауз обладает большим
20 Об авторах
клиническим опытом в области биполярного расстройства и по-
веденческой медицины. Он участвовал в программе STEP-BD и ис-
следовал эффективность нескольких психологических методов
лечения биполярного расстройства. Д-р Кнауз также был одним
—
из главных научных сотрудников двух программ, Национально-
го института психического здоровья США и Управления ресурсов
—
и служб здравоохранения США посвященных изучению эффек-
тивности новых методов сокращения темпа роста ВИЧ-инфекции.
Доктор Кнауз подготовил много врачей, психиатров, психологов
и других клиницистов, специализирующихся на биполярном рас-
стройстве и более точных способах оценки симптомов этого за-
болевания как на национальном, так и на международном уровне.
Гари С. Сакс — д-р медицины, доцент кафедры психиатрии
в Гарвардской медицинской школе и директор Программы кли-
нических и научных исследований биполярного расстройства
в Массачусетской больнице общего профиля. Исследования д-ра
Сакса сосредоточены на биполярном расстройстве, в особенно-
сти на клинических методах исследования, разработке и изуче-
нии эффективности совместных программ лечения хронических
заболеваний. В настоящее время его исследовательские проекты
включают новые методы лечения биполярной депрессии и ин-
тервенции для не поддающихся лечению сложных случаев, а так-
же модели помощи при хронических случаях. Он выполнял обя-
занности главного научного сотрудника программы STEP-BD. Д-р
Сакс является заслуженным членом Американской психиатриче-
ской ассоциации. Он — председатель научно-консультативного
правления Национального альянса по психическим заболевани-
ям и член научно-консультативного совета Альянса поддержки
людей с депрессией и биполярным расстройством. Д-р Сакс со- —
редактор журнала Clinical Approaches to Bipolar Disorder и активно
занимается обучением стажеров и послевузовским образованием.
Он — автор свыше 150 статей, рефератов, монографий, обзоров
и сборников. В настоящее время д-р Сакс возглавляет Совместную
инициативу по оказанию помощи в Массачусетской больнице об-
щего профиля.
Об авторах 21
t ( II т Е 1! , L U,ения
i }
III I
Главa Вводная информация
для психотерапевтов
:
i
I L
| j|
I I I ll
Общие сведения и цель этой программы
Данное терапевтическое руководство написано для психотера-
певтов, специализирующихся на биполярном расстройстве. При
его создании мы использовали информацию, полученную в ходе
клинических исследований, и собственный клинический опыт,
превратив их в инструкции по гибкому применению когнитив-
но-поведенческого подхода к терапии биполярного расстройства
на разных этапах болезни, уделяя внимание как лечению основ-
ных симптомов депрессии, так и значимым факторам, позволяю-
щим прогнозировать рецидивы.
Психотерапевты, работающие с биполярным расстройством,
рассматривают интервенции как расширение когнитивно-по-
веденческих стратегий (а именно информационных интервен-
ций, когнитивного переструктурирования и поведенческой ак-
тивации), разработанных для униполярной депрессии, в сочета-
нии с интервенциями, разработанными конкретно для проблем
людей с биполярным расстройством. Руководство разработано
для лечения пациентов в депрессивной фазе расстройства и для
предотвращения рецидивов после достижения первоначальной
стабилизации настроения. Профилактика рецидивов состоит
в психообразовании пациентов (информирование о природе
биполярного расстройства , включая факторы риска и устойчи-
вости, и о важности медикаментозного лечения), а также в ре-
гулировании активности и образа жизни в сочетании с управ-
лением стрессом, в обучении решению проблем, межличност-
ным навыкам, раннему выявлению продромальных симптомов
депрессии и мании ( гипомании), в планировании интервенций.
Это лечение разработано как дополнение к фармакотерапии
биполярного расстройства и призвано оказать помощь в лече-
нии биполярной депрессии, стабилизации настроения и повы-
шении дисциплины в приеме лекарственных препаратов.
26 Глава 1
циентов с биполярным расстройством ведет к более медленному
восстановлению, низкой дисциплине приема лекарств и более
частым госпитализациям [18, 28, 30, 64]. Отмечается также, что
в выборках пациентов с биполярным расстройством наблюда-
ются более высокие показатели синдрома дефицита внимания
и расстройств пищевого поведения [37, 47].
Еще одна проблема клиентов с биполярным расстройством
склонность к суициду. Например, результаты исследования, прово-
—
дившегося на протяжении 20 лет с участием примерно семи тысяч
психиатрических амбулаторных пациентов в Пенсильвании, пока-
зывают, что самый высокий риск суицида наблюдался у пациентов
с биполярным расстройством [5]. Обнаружилось, что риск суицида
в выборке пациентов с биполярным расстройством почти в четы-
ре раза выше, чем в среднем у психиатрических пациентов сред-
ней тяжести. Следующими по степени риска являются пациенты
с большим депрессивным расстройством, у которых показатели су-
ицидальности превышены в три раза. Установлено, что в выборках
пациентов с биполярным расстройством продолжительность де-
прессии, количество психосоциальных стрессоров и коморбидная
тревожность (особенно тревожные руминации) предопределяют
суицидное поведение, но история предыдущих попыток суицида
позволяет с большой точностью и надежностью предсказать буду-
щие попытки [34, 36, 63]. Ко всем этим параметрам терапевты долж-
ны относиться с неослабевающим вниманием.
28 Глава 1
приводить к опрометчивым шагам и рискованному поведению
( например, к опасному вождению или незащищенным сексуаль-
ным контактам) , характеризоваться громкой, напористой ре-
чью и агрессивным или раздражительным поведением. Вместе
с тем нестабильность настроения, межличностная уязвимость
и рискованное поведение могут быть частью пограничных или
демонстративных паттернов, а не дискретными эпизодами зави-
сящего от настроения поведения, возникающего при гипомании
или мании. Наконец, дифференциальная диагностика может
быть усложнена одновременным присутствием таких состояний,
как биполярное расстройство и употребление психоактивных
веществ. Наличие психоза как составной части маниакальных
или депрессивных эпизодов также затрудняет диагностику и тре-
бует от клинициста способности отличать биполярные эпизоды
с психотическими характеристиками от шизоаффективного рас-
стройства или шизофрении. Некоторые из этих проблем прояс-
няются только после того, как становится понятна зависимость
симптомов от состояний настроения в периодах после быстрого
выздоровления.
Полная клиническая оценка биполярного расстройства долж-
на включать оценку каждого полюса расстройства (маниакальные
и депрессивные симптомы), частоту и продолжительность эпизо-
дов в анамнезе, возможные биологические провокации этих эпи-
зодов (например, употребление наркотиков), семейный анамнез
эпизодов, психосоциальные стрессоры, наличие групп поддержки
пациента, его паттерны сна и активности, а также ролевое функци-
онирование. Также важно обращать внимание на частоту появле-
ния и роль враждебности и гнева по отношению к симптомам, осо-
бенно учитывая стрессовые отношения.
Часто в начальной и последующей оценках полезно участие
семьи, потому что пациенты могут преуменьшать маниакальные
или гипоманиакальные эпизоды (“ Конечно, я был взволнован
и раздражен, потому что принимал важные финансовые реше-
ния и очень много работал” ). Записи, оставшиеся от предыдущих
провайдеров медицинских услуг и предыдущих госпитализаций,
помогут оценить серьезность начавшегося эпизода настроения
и сравнить его с искажениями памяти, часто присутствующими
у пациента, когда он вспоминает эти эпизоды спустя месяцы или
30 Глава 1
(роль стресса) и защитные факторы (регулярный сон, размеренный
образ жизни и соблюдение режима приема лекарств); 2) в обучении
навыкам решения проблем и/или коммуникации, позволяющим
уменьшить влияние семьи или внешнего стресса; 3) в обучении стра-
тегии раннего выявления симптомов и интервенции при депрессив-
ных и маниакальных (гипоманиакальных) эпизодах, включая изме-
нение степени активности и поддержание и/или интенсификацию
фармакотерапии [43, 49].
Эмпирическая поддержка применения КПТ при биполярном
расстройстве началась с ранних исследований роли краткосроч-
ной КПТ в улучшении соблюдения режима приема лекарств, а сей-
час валидирует более комплексные интервенции, нацеленные
на предотвращение рецидивов или лечение биполярной депрес-
сии. Например, Кохран [7] показал, что интервенция из шести се-
ансов, направленная на поддержание приверженности приему
лекарств, достигла успеха и снизила частоту госпитализаций в те-
чение шестимесячного периода наблюдения у пациентов с бипо-
лярным расстройством. Перри и др. [54] проводили с клиентами
по 7-12 сеансов КПТ, сфокусированных на выявлении продро-
мальных симптомов и активации плана ранней интервенции (на-
пример, обращения за помощью к группе определенных медицин-
ских специалистов), который был записан для каждого пациента
на ламинированной карточке. Этот метод привел к значительному
сокращению количества маниакальных эпизодов и улучшению
социальной и исполнительной функций в течение последующих
18 месяцев по сравнению с обычными методами лечения.
Непосредственному переносу когнитивно-поведенческих интер-
венций, применяемых при униполярной депрессии, на биполярную
депрессию способствовали небольшие исследования Зарецки, Се-
гала и Гемара [66]: униполярную и биполярную депрессию лечили
по одному и тому же протоколу КПТ, и обе группы пациентов показа-
ли одинаковые результаты. Более комплексное применение КПТ при
биполярном расстройстве представлено в протоколах, ориентиро-
ванных на психообразование, когнитивное переструктурирова-
ние, регулирование активности и сна, управление стрессом, интер-
венции с целью соблюдения режима приема лекарств и стратегии
предотвращения рецидивов. Сторонники этого подхода —Скотт,
Гарланд и Мурхед [60], а также Лам [33]. Например, Лам и др. [33] про-
32 Глава 1
зультаты позволяют закрепить значение психосоциального лечения
биполярного расстройства, которое обеспечивает успех там, где ле-
карства не помогают.
В целом все данные исследований последнего десятилетия
совпадают в признании роли КПТ в лечении биполярного рас-
стройства. Однако следует отметить два ее недостатка. Во-первых,
в протоколе, предложенном Скоттом и др. [61], КПТ показыва-
ет эффективность не выше традиционного лечения для лиц с 12
и более эпизодами настроения. Сейчас проводятся исследования,
которые должны показать, содержит ли протокол, описанный
в данном руководстве, такие же недостатки; но имеющиеся на се-
годняшний день данные действительно говорят о необходимости
направления пациентов с биполярным расстройством на КПТ как
можно раньше. Во-вторых, при формальном тестировании данно-
го протокола КПТ среднее количество сеансов составляло 14 из 30,
.
предусмотренных структурированным протоколом Тем не менее,
опираясь на эффективные результаты применения КПТ для про-
филактики рецидивов при биполярном расстройстве (например,
[ 33]), мы надеемся, что данный протокол будет применяться кон-
кретно на каждом этапе лечения, причем первые 9 сеансов долж-
ны проводиться во время депрессивной фазы, а остальные сеан-
сы — во время восстановления пациента и в эутимические перио-
ды между эпизодами. Таким образом, проведенные до настоящего
момента исследования показали, что за исключением маниакаль-
ных эпизодов, когда пациенты часто не способны эффективно ус-
ваивать информацию, интервенции КПТ могут быть полезны при
острой депрессии, остаточных симптомах или в эутимических
фазах расстройства.
34 Глава 1
В частности, на этапе 2 концептуализация случаев в рабочих ли-
стах используются для поддержания гибкого модульного подхода,
который фокусируется на уникальном наборе проблем пациен-
та, а не подгоняет всех пациентов под одну мерку, за что недавно
критиковали протоколы мануализированного метода ([ 21]). Ана-
логичным образом, постоянное внимание уделяется стилю прове-
дения интервенций, который должен учитывать различие в спо-
собностях пациентов к обучению. В частности, руководство реко-
мендует психотерапевтам использовать определенные стратегии
для повышения значимости информационных интервенций, об-
легчения запоминания и использования навыков в соответствую-
щие моменты жизни пациента.
Стиль терапии
36 Глава 1
судорожные препараты дивалпроекс (депакот), ламотриджин (ла-
миктал) и карбамазепин (тегретол). В последние годы нетипичные
антипсихотические препараты также показали эффективность
в качестве стабилизаторов настроения. Этот класс агентов вклю-
чает арипипразол (абилифай), оланзапин (зипрекса), кветиапини
(сероквель), рисперидон (риспердал) и зипразидон (геодон).
В табл. 1.1 представлены препараты, получившие одобрение Фе-
дерального управления по лекарственным средствам США (FDA)
при лечении фаз биполярного расстройства на 1 ноября 2004 г.
Арипипразол Абилифай У
Хлорпромазин Торазин У
Дивалпроекс Депакоте У
Ламотриджин Ламиктал S
Литий Эскалит У S
Оланзапин Зипрекса V У
Кветиапин Сероквель У
Рисперидон Риспердал
Зипрасидон Геодон У
Сочетание Симбиакс У
Оланзапин /
Флуоксетин
Таблица взята из “ Treatment of bipolar disorder: A guide for patients and
. .
families”, D. A Kahn,P.E Keck,R.H. Perlis,M. W. Otto, & R Ross, 2004,December,
.
A Postgraduate Medicine Special Report, С 1- 108.
38 Глава 1
Использование рабочей тетради пациента
Дополнением к данному руководству служит рабочая тетрадь
для пациентов. Рабочая тетрадь содержит психообразовательную
информацию, к которой пациент может обращаться между сеан-
сами, чтобы закрепить знания, полученные в ходе терапии. Тетрадь
также содержит рабочие листы и формы, которые используется во
время сеансов и для выполнения домашних заданий. Обязательно
рекомендуйте пациенту приносить рабочую тетрадь на каждую
встречу.
42 Глава 2
аций. Данное руководство включает шесть модулей, организован-
ных тематически следующим образом.
Решение проблем.
я Социальные навыки.
* Тревога.
* Релаксация и тренировка дыхания.
* Управление гневом .
* Экстремальные эмоции.
Цель состоит не в полном избавлении от этих коморбидных со-
стояний, а скорее в обучении навыкам, помогающим снизить ди-
стресс и его влияние на депрессивные и маниакальные симптомы.
44 Глава 2
преемственность сеансов и подчеркивает, что психотерапевт с па-
циентом работают над набором целей, для которых важно выпол-
нять домашние задания. В частности, проверка домашнего задания
включает в себя краткое изложение некоторых моментов предыду-
щего сеанса, связанных с содержанием домашней практики.
Поскольку проверка домашнего задания естественным обра-
зом образует мост между содержанием последнего сеанса и наме-
ченной работой, это дает пациентам возможность проверить, на-
сколько хорошо они усваивают материалы сеансов. Иногда паци-
енты с удивлением обнаруживают, что плохо помнят содержание
предыдущего сеанса или не придают значения домашним зада-
ниям, поскольку считают терапевтический сеанс главным полем
для терапевтической работы. Проверка домашнего задания помо-
гает напомнить пациенту, что сеанс терапии — это время для ос-
мысления и повторения процесса изменений, а главная часть ра-
боты по достижению целей выполняется между сеансами.
Домашнее задание
Сеансы следует завершать домашним заданием (для некоторых
пациентов более подходящим и точным является термин “ домаш-
няя практика” ). Формулирование задания должно естественным об-
разом вытекать из краткого содержания сеанса, например: “ Сегодня
мы рассмотрели новый навык, и в течение недели вам нужно будет
практиковать его и проверить, помогает ли он вам” . Домашнее
задание нельзя задавать без учета проблем, с которыми пациент мо-
жет столкнуться при его выполнении и которые могут быть связаны
с его графиком или эмоциональными препятствиями. Наконец, пси-
хотерапевт может завершить сеанс, напомнив пациенту, что целью
домашней практики является обучение, а не стремление выполнить
—
что-то “ идеально” . Это обучение на основе решения проблем с вы-
полнением заданий, которое при правильном подходе приводит
к улучшению продуктивности последующих сеансов.
Запись сеансов
Как уже отмечалось, домашнее задание дается с учетом того,
что большая часть работы над целями происходит между сеанса-
—
ми; сеанс терапии это время для концептуализации и отработки
процесса изменений. По этой причине рекомендуется постоянно
записывать содержание сеанса на магнитофон. Начиная с сеан-
са 1, пациенту рекомендуется записывать сеансы на магнитофон
и прослушивать их перед следующим занятием. Эта процедура по-
зволит ему эффективно усваивать информацию каждого сеанса.
В первую очередь рекомендуется записывать первые восемь сеан-
сов, когда пациент получает наибольшее количество дидактиче-
ской информации и впервые отрабатывает навыки. Со временем
этот процесс можно свести на нет.
46 Глава 2
Конечно, решение о записи сеансов полностью зависит от са-
мого пациента. Многие не хотят слышать свой голос в воспроизве-
дении. Психотерапевт должен поощрять запись, но не настаивать.
Запись можно прекратить, когда пациент и психотерапевт прихо-
дят к соглашению, что полученная в ходе этого дополнительная
информация является несущественной или пациент стал менее
в ней заинтересован.
Элементы терапии
Информационные интервенции
Информационные компоненты объясняют пациенту модель
расстройства, обосновывают терапевтические процедуры и ру-
ководят его участием в терапии. На ранних этапах лечения вни-
мание уделяется выявлению факторов, которые расстраивают
пациента, и мобилизации его усилий по изменению. Этот про-
цесс включает объяснение когнитивно-поведенческой модели
взаимовлияния мыслей, чувств и поведения. Затем пациента про-
сят дополнить эту дидактическую информацию наблюдением
за собственным опытом, чтобы проверить модель и определить
влияние своих мыслей на настроение. Информационные интер-
венции также используются для определения стратегий измене-
ния (например, формулировки цели и обоснования домашних
заданий) и показателей процесса изменения (промежуточных
признаков прогресса).
Когнитивное переструктурирование
Когнитивное переструктурирование во время острой депрес -
сивной фазы направлено на изменение дисфункциональных
и депрессогенных когниций и глубинных убеждений, а поз-
же — на гиперпозитивные мысли, которые не только являют-
ся симптомом мании (гипомании), но и служат причиной или
поддерживающим фактором этой аффективной фазы. Позже,
на этапе составления списка проблем, интервенции когнитивно-
го переструктурирования применяются для контроля коморбид-
ных состояний.
48 Глава 2
ному тону внутреннего диалога, 2) искажениям в интерпретации
событий, 3) развитию более полезных когнитивных навыков.
Психотерапевт сам определяет, какой из этих элементов следу-
ет специально выделить в контексте интервенции когнитивного
переструктурирования, особенно на последних сеансах лечения.
Первоочередное внимание на сеансе 1 уделяется эмоциональному
тону внутреннего диалога. На этом сеансе акцент делается на при-
нятии терапевтической эмпатии и использовании рационально-
го тона в диалоге с собой. Еще раз вернуться к этой теме следует
в конце сеанса 2 при рассмотрении истории о тренере. Цель этих
—
интервенций заменить карательный, резкий или насмешливый
стиль внутреннего диалога на самоподдержку и адаптивный са-
моконтроль. Обратите внимание, что работу над тоном когниций
можно начать в любой момент терапии.
Начиная с сеанса 3 и далее, основное внимание уделяется ког-
нитивному переструктурированию, оценивающему точность
мыслей. Для этих интервенций пациента учат оценивать точность
мыслей, используя информацию о типичных когнитивных иска-
жениях в сочетании с регулярным самомониторингом. Цель со-
стоит в том, чтобы помочь пациенту подавлять автоматические
когнитивные реакции на события и выбирать альтернативные,
более точные объяснения.
Работа по устранению искажений и негативного тона когниций
дополняется интервенциями для усиления адаптивного внутрен-
него диалога. Эти интервенции основаны на представлении о том,
что попытки уменьшить неадаптивное поведение необязатель-
но усиливают адаптивные привычки. Интервенции, способству-
ющие развитию адаптивного внутреннего диалога, начинаются
в контексте истории о тренере и становятся центром внимания
как часть когнитивного переструктурирования и навыков реше-
ния проблем.
В качестве завершения упражнений по когнитивному пере-
структурированию пациентов просят осознавать свои эмоции
в данный момент и при обнаружении эмоциональных измене-
ний исследовать как внешнюю ситуацию (“ Что происходит?” ),
так и внутреннюю среду (“ Что я говорю себе?” ). В идеале этот про-
цесс должен завершиться чувством эмпатии к себе: “ Я чувствую
себя плохо; как можно объяснить происходящее? ” Эти вопросы
Предписания активности
Предписания активности используются вместе с когнитивным
переструктурированием, чтобы вернуть страдающих от депрес-
сии пациентов к приятной и полезной жизнедеятельности, а так-
же обеспечить баланс активности для стабилизации настроения
после достижения эутимии. Расписание активности вводится вме-
сте с самомониторингом текущей активности. Оно сопровожда-
ется анализом и последующими предписаниями потенциально
приятных занятий из списка возможных. Когнитивное переструк-
турирование играет решающую роль в подготовке пациентов
к адаптивному подходу и интерпретации реакций на предписа-
ния активности. Предписания активности также используются
для смягчения стресса и помогают пациентам придерживаться ре-
гулярного графика с вознаграждающими перерывами. Самомони-
торинг выполнения этого расписания станет контекстом для ис-
50 Глава 2
следования самоподкрепления и формирования адаптивных
когнитивных реакций на правильный уровень активности и до-
стижения. Кроме того, на более поздних этапах лечения расписа-
ние активности поможет выявлять сигналы начала аффективного
эпизода. Например, если пациент узнает, что его активность сни-
зилась (или, как в случае гипоманиакальной фазы, значительно
повысилась), психотерапевт может использовать эту информа-
цию для формирования программы ранней интервенции .
Первым шагом в программе предписаний активности является
совместная с пациентом оценка текущего уровня активности и его
влияния на пациента. Как будет видно из приведенных ниже приме-
ров, предписывающие активность упражнения предоставляют от-
личную возможность для когнитивного переструктурирования На .
самом деле оценка когниций пациента о запланированной актив-
ности, в частности, ожидаемого уровня исполнения, является стан-
дартным компонентом процесса предписания. В следующем раз-
деле на примерах показано, как мониторинг активности помогает
выбрать сочетание когнитивных и активных интервенций. Особое
внимание уделено разнообразию способов применения когнитив-
ных интервенций.
Мы также приводим примеры использования “поведенческих
экспериментов” в контексте либо ролевого разыгрывания ситу-
аций, либо домашних заданий, предоставляющих пациенту воз-
можность проверять точность своих мыслей путем повторения
жизненных ситуаций, содержащих запланированную активность.
52 Глава 2
Психотерапевт: Прежде чем мы разработаем конкретный план, мне
хотелось бы получить некоторое представление о том, что вы
в настоящее время делаете ежедневно.
Пациентка: Как я уже сказала, я делаю очень мало. Большую часть
дня я провожу во сне или лежа в постели, думая о том, чего
я не делаю.
Психотерапевт: Я бы хотел, чтобы на следующей неделе, ис-
пользуя еженедельный график активности в своей рабочей
тетради, вы проследили за тем, что делаете каждый день.
Ваши описания могут быть очень краткими. Например, вы
можете написать “ сидела в кресле, пила кофе и смотрела те-
левизор” .
Пациентка: Хорошо. Я попробую.
Часто впоследствии пациент сообщает о более высокой сте-
пени активности, чем сам предполагал. Важно указать ему на это
и использовать эту информацию, чтобы оспорить некоторые
его начальные суждения, например “ Я ничего не могу довести
до конца ” или “ Я ничего не делаю” . Информация базового уров-
ня также важна для оценки фактической и повышенной актив-
ности. Пациентов в депрессивной фазе плохо спланированное
предписание активности может привести к неудаче и подтверж-
дению мыслей наподобие “ Я ничего не делаю правильно” или “ Я
глуп ” . Возможно, разумно выбрать только одну задачу и разбить
ее на более мелкие шаги. Подробно обсудите это с пациентом.
В течение следующих недель лечения вы будете добавлять но-
вые занятия с возрастающей степенью сложности и временнь/ -
ми обязательствами. Важно включать в план активности пациен-
та приятные занятия (например, социальные контакты, хобби)
в качестве дополнения к заданиям, основанным на мастерстве
(например, домашнее обязанности).
Поскольку люди часто концентрируются скорее на выполнении
задач, чем на их инициировании, важно помочь пациенту заплани-
ровать задачи (день недели, время суток, полезные подсказки и т.д.)
и разбить задачу/активность на составные шаги. Это повысит веро-
ятность ее выполнения и наметит цели для пошагового успеха. Рас-
смотрим следующий эпизод из врачебной практики.
54 Глава 2
Пациентка: Ближе к вечеру.
Психотерапевт: Если так, возможно, это — подходящее время
для вашей активности. Когда мы позже добавим еще другие
дела, их невозможно будет втиснуть в вечерние часы, но пока
давайте попробуем увеличить шансы на то, что вы захотите
выполнить эти задачи в то время, когда чувствуете себя хоро-
шо. Если для вас так лучше, двигайтесь дальше и внесите этот
план в свое расписание активности.
56 Глава 2
все пойдет хорошо. Рассмотрим следующий эпизод из врачебной
практики.
Психотерапевт: Раз вы хотите по-новому подойти к проблеме со
своим сводным братом, что, на ваш взгляд, вы должны почув-
ствовать, пытаясь отреагировать так, как мы решили сегодня ?
Пациентка: Думаю, я буду чувствовать себя странно и, возможно,
забеспокоюсь.
Психотерапевт: Совершенно верно! Я уверен, что, когда вы буде-
те реагировать каким-то другим образом, не похожим на все,
что было в последние несколько месяцев, вы почувствуете себя
странно. Вы больше не будете делать то, что от вас ожидают, не
пойдете проторенной стезей. И поскольку вы будете делать не-
что отличное от привычных действий, то можете почувство-
вать себя странно и тревожно. На вашем месте я воспринял бы
это как сигнал того, что вы на правильном пути. Если вы по-
чувствуете себя странно и тревожно при общении со сводным
братом, это будет сигналом того, что вы на правильном пути
к новым решениям, которые мы обсудили.
Проблемы с "забыванием"
Пациент может не выполнять задания просто потому, что ему
трудно в течение недели между сеансами держать в памяти интер-
.
венцию Кроме живых примеров и историй, вы можете предло-
жить пациенту делать аудиозаписи сеанса, а затем прослушивать
их в течение недели в промежутках между запланированными
сеансами. В качестве альтернативы вы можете записывать кон-
кретные задания на листе бумаге (или попросите пациента делать
это). Также полезно использовать цветные стикеры, продающихся
в магазинах канцелярских товаров. Дайте их пациенту и попроси-
те прикрепить там, где они будут несколько раз в день попадать-
ся на глаза (например, на телефон, зеркало в ванной комнате или
дверные ручки). Объясните пациенту, что разные стикеры должны
обозначать разные вопросы, которые обсуждались на терапевти-
ческом сеансе на этой неделе, и, увидев их, он должен вспомнить
о домашнем задании.
Повторение
Чтобы научить пациента применять интервенции, нужно от-
рабатывать их при соответствующих обстоятельствах. Например,
навык управления тревогой имеет смысл отработать, когда паци-
ент встревожен, а не расслаблен. По возможности используйте
ролевые игры, чтобы научить его определять соответствующие
внутренние (настроение) или внешние (люди или места) сигна-
лы для применения нового навыка. Отрабатывая в ролевых играх
использование нового навыка (например, ассертивности) в от-
вет на соответствующие сигналы (например, придирки), пациент
сможет лучше подготовиться к использованию этого навыка в ре-
альной жизни.
Использование подсказок
Один из способов подготовить пациента к применению альтер-
нативных навыков — это познакомить его с метафорой процесса
58 Глава 2
изменений. Одна из наших любимых метафор, взятая из терапии
принятия и ответственности [20], касается установки пациента
в начале терапии. Метафора использует образ человека, упавшего
в яму и отчаянно пытающегося выбраться. Стремясь вылезти на-
верх, человек использует подручный инструмент — лопату. Неза-
висимо от того, копает он быстро или медленно и большая лопата
или маленькая, человек все равно останется в яме, поскольку ин-
струмент, которым он пользуется, предназначен для копания, а не
для выхода из ямы. Следующий образ представляет альтернативу
лопате (существующим привычкам) — лестницу. Однако чтобы
использовать лестницу, нужно оставить лопату. Выпустить лопату
из рук — зачастую самая трудная задача.
Как подробно описано у Отто [49], эта метафора помогает па-
циенту осознать, как порой трудно отбросить старые привычки
и что с новыми и полезными альтернативами поначалу будет не-
комфортно. Кроме того, образ лопаты и лестницы являетсяполез-
ной визуальной подсказкой, которую можно использовать при
выполнении домашнего задания. Обнаружив у себя неадаптив-
ные паттерны поведения, пациент запишет их вместе с сигна-
лами на той стороне карточки, где нарисована лопата. Сигналы,
связанные с найденными вместе с терапевтом альтернативными
реакциями, записываются на другой стороне карточки — там,
где нарисована лестница. Затем пациент получает карточку как
подсказку, в каких ситуациях он должен применять новые на-
выки и альтернативные реакции. Пациенты, которым нравится
метафора лопаты и лестницы, часто довольны этим методом, по-
скольку он помогает им кратко на бумаге описать содержание се-
анса и предстоящие задачи.
60 Глава 2
веса. Учитывая давние проблемы с булимией, пациентка неохот-
но принимала препараты, которые могли усугубить одну из ее
проблем.
Психотерапевт: Итак, ваш психиатр назначил вам несколько но-
вых препаратов.
Пациентка: Да, это так, но помогут ли они? Я уже столько все-
го перепробовала , что чувствую себя подопытной морской
свинкой.
Психотерапевт: Да, вы многое перепробовали. Я понимаю, что
вы расстроены из- за того, что принимали так много лекарств,
и мне жаль, что предыдущие плохо помогали. Вы начали при-
нимать новые ?
Пациентка: Да, сегодня. Я не знаю, каков будет результат. Что это
изменит?
Психотерапевт: Если посмотреть на вашу историю приема ле-
карств, то станет ясно, что они не помогали по конкретным
причинам. Одни вызывали у вас тошноту, от других появилась
сыпь, а еще два, как оказалось, совсем не подействовали. Можно
найти причины неэффективности каждого, то нельзя сказать,
что все лекарства полностью были неэффективны. Я надеюсь,
что новым препаратам вы, по крайней мере, дадите шанс.
Пациентка: Да, я попытаюсь. Я обещала своему врачу, что попро-
бую в течение двух недель.
62 Глава 2
Пациент: Итак, меня посадили на эти лекарства, которые должны
стабилизировать настроение. Даже не знаю. Из-за них я не
чувствую никаких эмоций, словно я зомби.
Психотерапевт: Я понимаю, о чем вы. Когда люди, находящиеся
в маниакальном состоянии, принимают стабилизирующие
настроение препараты, они часто чувствуют себя так, словно
у них нет эмоций.
Пациент: Совершенно верно! Как будто у меня нет никаких
эмоций.
Психотерапевт: Но все же они у вас есть. Просто сейчас они не
такие экстремальные, поэтому переживаются по-другому. Ча-
сто после того как вы испытываете экстремальный подъем,
например во время маниакального эпизода, менее сильные
эмоции кажутся скучными. Иногда вы можете даже чувство-
вать себя безжизненным.
Пациент: Правда ? Иногда я думаю, что мне нужно просто нена-
долго перестать принимать препараты, чтобы я снова смог
ощутить подъем. Мне нравится эта сила эмоций.
Психотерапевт: Когда вы не принимаете лекарства, эмоции дей-
ствительно ощущаются более интенсивно, к сожалению, вы
теряете над ними контроль.
Пациент: И вы мне говорите об этом! Я испортил отношения с де-
вушкой. Я сказал ей такие неприятные вещи! Может быть,
я просто откажусь от лекарств на выходные ? Тогда я смогу
быть на подъеме, когда мы с друзьями выйдем где-нибудь
посидеть. Я люблю быть в компании друзей по выходным.
Но кто захочет общаться с бесчувственным чурбаном ?
Психотерапевт: Опасно экспериментировать с лекарствами та-
ким образом. Стабилизатор настроения должен накапли-
ваться в организме, и чтобы он работал, в крови должен
быть его определенный уровень. Если вы прекратите прием
лекарств на выходные, то можете снова потерять контроль.
Пациент: Друзья всегда говорят мне, что я им нравлюсь, потому
что веселый и смешу всех. Я не чувствую подъема с этими ле-
карствами.
64 Глава 2
и имеет смысл действовать осторожно, принимая решение
о приеме лекарств.
Пациент: Хорошо. Наверное, я их спрошу. Думаю, что сейчас не
лучшее время судить о своих эмоциях и индивидуальности.
66 Глава 2
Пациентка: Я никогда не проводила параллели с физическими за-
болеваниями. Это имеет смысл, но я не собираюсь говорить
—
всем, что я душевнобольная.
Психотерапевт: У вас есть право сказать это тем, кому вы хотите
и когда хотите.
Пациентка: Я знаю. Мне также нужно начать говорить себе, что
многие люди принимают лекарства каждый день для лечения
своих болезней. Мой случай ничем не отличается.
Психотерапевт: Мне понятны ваши переживания. Трудно прини-
мать лекарства постоянно. Но чем дольше вы их принимаете,
тем больше контроля у вас будет. Давайте попробуем на этой
неделе и посмотрим, что из этого получится. Надеюсь, вы не
просто киваете головой, как раньше.
Пациентка: Нет, на этот раз все по-другому.
Психотерапевт: Как насчет того, чтобы созвониться ближе к кон-
цу недели, чтобы узнать, как у вас дела ?
Пациентка: Я позвоню вам на неделе и сообщу, как идут дела.
Психотерапевт: Договорились.
3 терапии 1
5
i
i
I1
I I
I I
Li
! i i
(Соответствует главе 1 в рабочей тетради)
Необходимые материалы
План
Политика конфиденциальности
и предыдущий опыта лечения пациента
72 Глава 3
ков посещения сеансов психотерапии (в соответствии с полити-
кой вашей клиники или государства ). После этого обзора обсуди-
те предыдущую психосоциальную терапию. Если пациент ранее
ее не проходил, переходите к следующему разделу. Если пациент
в прошлом уже проходил психотерапию, кратко обсудите тип ле-
чения, включая стиль предыдущего психотерапевта (психотера-
певтов) и конкретные элементы терапии, которые были или не
были полезными. Цель состоит в том, чтобы обеспечить переход
от предыдущей терапии к настоящей, а не пересматривать лече-
ние за все годы. После того как ваш пациент опишет свой про-
шлый опыт в терапии, мы рекомендуем подытожить его главные
моменты, уделив внимание стилям, привычкам и стратегиям, ко-
торые, по мнению пациента, приводили к депрессии, а также сти-
лям или методам лечения, которые были успешными в прошлом.
В идеале вы можете сравнивать и противопоставлять стилисти-
ческие аспекты прошлой и настоящей терапии. Если в прошлом
пациент проходил инсайт-ориентированную терапию, обсудите,
как этот инсайт можно применить в нынешней терапии. Напри-
мер, вы можете сказать что-то вроде следующего.
Мы постараемся использовать часть той информации как
наше преимущество влечении, но общий стиль нашей тера-
пии сильно отличается от того, который был у вас в про-
шлом. В ходе этой программы я постараюсь быть доста-
точно активным — другими словами, на каких-то сеансах
я буду много говорить. Отчасти цель этой терапии дать
вам понимание общих паттернов депрессии и избавления
—
от них. Это значит, что наша терапия будет включать
больше чем просто разговоры; она потребует действий.
Учитывая то, что вы были разочарованы (элементами пре-
дыдущего лечения), вам может очень понравиться сфоку-
сированный подход, которому мы постараемся здесь следо-
вать. Одним словом, мы будем обсуждать эмоциональные,
когнитивные и поведенческие паттерны, которые либо
хорошо помогают, либо вредят вам и вашему настроению.
Наша цель — с помощью обсуждения и активной практи-
ки увеличить количество паттернов, которые помогают,
и уменьшить количество тех, которые причиняют вред.
Сеанс 1: введение 73
Чтобы убедиться, что мы сосредоточены на тех паттер-
нах, которые сейчас ваммешают, и обеспечить преемствен-
ность между сеансами, мы будем начинать каждый сеанс
с определения повестки, над которой будем работать. Мы
также будем внимательно следить за вашим настроением,
поэтому сможем определить, когда наблюдается прогресс,
а когда нужно работать упорней.
74 Глава 3
фора неприемлема для пациентов, которые могут быть подверже-
ны психотическим симптомам.
Хотя мы поощряем использование этой метафоры, она не яв-
ляется решающей характеристикой терапии. Однако важно дать
пациенту четкое понимание самовоспроизводящихся аспектов
депрессии, включая критичное отношение к себе.
Метафора горгульи
Я хотел бы рассказать вам, как воспринимаю депрессию, по-
скольку представляю ее в виде мощного образа. Когда у меня
депрессия, я воображаю ее в виде тяжелой каменной горгу-
льи, которая сидит на моих плечах и все усложняет. В это
время мне труднее находить мотивацию, труднее что-то
делать, труднее вставать с постели и концентрироваться.
И одна из худших характеристик горгульи — это то, что
она не успокаивается. Она нашептывает мне на ухо что-
то вроде: “ Посмотри на себя, ты в депрессии; что с тобой
не так? Ты несчастлив, в отличие от остальных” . В частно-
сти, горгулья депрессии хочет, чтобы я винил себя, хочет на-
помнитьмне о других случаях в жизни, когда дела шли плохо,
и представлять все, что происходит, в экстремальных кри-
териях. Если что-то не получается, горгулья говорит:“ Ты —
неудачник” , или “ Ты все испортил” , или “ Это настоящая ка-
тастрофа” .
Сеанс 1: введение 75
Итак, вот мое представление о депрессии. Такой взгляд
на нее, этот образ депрессивной горгульи понятен вам? Он
описывает вашу депрессию?
(По материалам Отто [49, с. 7, 166-172].
Обсудите метафору с пациентом и, если он сможет применить
ее к себе, продолжайте:
Если хотите, мы, говоря о вашей депрессии, будем исполь-
зовать образ горгульи. С самого начала лечения биполярной
депрессии задача состоит в том, чтобы убедиться, что вы
не поддаетесь на нашептывания горгульи. В течение следую-
щих нескольких недель вы можете слышать ее голос, говоря
сами с собой. И когда вы будете слышать этот голос, я хочу,
чтобы вы называли его голосом “ депрессивной горгульи” .
В качестве альтернативы я попрошу вас при разговоре с со-
бой использовать тот голос, которым я говорю с вами, голос
психотерапевта. Голос, который предполагает, что вам сей-
час плохо, вы нуждаетесь в помощи, вам необходим союзник,
и, пока вы работаете над изменениями, нужно относиться
к себе по-доброму. Когда вы меняете связанные с депрессией
паттерны, вам нужны подбадривание и поддержка. Не позво-
ляйте голосу горгульи помешать этому процессу.
Искаженное мышление
—
Объясните, что депрессия из-за депрессии это лишь одно из
проявлений общих когнитивных искажений, возникающих во
время депрессии. Объясните, что депрессия обычно приносит
с собой негативное отношение к себе, более негативные оценки
ситуаций, событий и будущего, а также более пессимистичные
воспоминания о прошлом. Приведите конкретный пример тако-
го рода искажений памяти, появляющихся при депрессии. Напри-
мер, вы можете проиллюстрировать негативное искажение памя-
ти с помощью личной истории, например следующей.
Позвольте мне привести пример. Если, когда я нахожусь
в грустном или подавленном настроении, вы скажете сло-
во “ поезд” , я вспомню время, когда был молод и приехал в Ду-
ранго, штат Колорадо. В Дуранго есть железнодорожный
вокзал, откуда поезда отправляются по крутым подъемам
и красивым горным перевалам. Но конкретно в этом воспо-
минании я попал на вокзал с девушкой после несколько часов
езды в машине, когда мы ужасно ссорились. Это была одна
из тех ссор, которые оставляют человека с чувством без-
надежности и опустошения, с желанием все исправить, но
Сеанс 1: введение 77
не зная как. Именно это я и чувствовал. Помню, как, стоя
на вокзале в Дуранго, л смотрел вокруг и был не в силах
наслаждаться всеми красотами. Вот какого рода воспоми-
нания приходят мне на ум, когда я грущу.
Когда я в хорошем настроении, то чаще всего вспоминаю дру-
гой эпизод. У меня есть еще одно воспоминание о поезде, том
же поезде в Дуранго, но связанное с другой поездкой. Тогда я гу-
лял несколькочасов в горах, а затем спустился в долину, чтобы
порыбачить в реке. Спустившись с горы, я увидел железнодо-
рожные пути. Я шел по ним два часав своем походном снаряже-
нии и останавливался, когда слышал звук приближающегося
поезда; старый поезд, на паровой тяге, он проезжал мимо, а я
махал сидящим в немлюдям, стоя посреди дикой природы. Это
был действительно приятный момент, и воспоминание о нем
приходит мне на ум всякий раз, когда я в хорошем настроении
именя просят что-то вспомнить о поезде.
Теперь вы понимаете, что мои чувства, связанные с первым
и вторым воспоминаниями, очень разные: одно напоминает
мне о боли давно закончившихся отношений, а другое напол-
няет меня счастьем и радостью из-за моментов общения
с природой.
Используйте свою личную историю, чтобы проиллюстриро-
вать, как депрессия сама себя подпитывает. Когда нам грустно,
гораздо скорее припоминаются печальные события (настроение
позволяет связать это воспоминание с другими такими же). Когда
на ум приходит еще одно печальное воспоминание, легче продол-
жать грустить или чувствовать, что у вас всегда было плохое на-
строение или что жизнь никогда не была хорошей. Объясните, что
это — естественная реакция на настроение. Однако подчеркни-
те: чтобы эффективно избавляться от депрессии, важно помнить
об этом взаимовлиянии настроения и воспоминаний.
Роль когниций
Определите когниции как мысли, образы и взгляды, появляю-
щиеся ежеминутно. Обсудите, как ощущения и когниции помо-
78 Глава 3
гают нам делать заключения о мире; отметьте, что фильтрация
и оценивание того, что происходит в реальном мире, сильно иска-
жает наше восприятие. Объясните, что для того, чтобы оказывать
мощное воздействие на эмоции, когниции не обязательно долж-
ны быть истинными. Приведите соответствующую иллюстрацию,
например взятую у Отто [49].
Вчера вечером у меня был великолепный ужин. Это были ма-
кароны с соусом песто — потрясающе вкусно! Но самое при-
ятное, что я их не доел. Дома в холодильнике у меня осталась
небольшая порция макарон. За ночь они пропитались соу-
сом. Все, что мне нужно, — это пойти домой и разогреть их.
У меня будет потрясающий обед! Я уже вижу его, чувствую
его запах и почти ощущаю вкус — смесь пармезана, чеснока
—
и базилика! Но есть всего лишь одна проблема я выдумал
эту историю. У меня нет макарон с соусом песто дома в хо-
лодильнике. Однако эта истина не помешала мне, а может
быть, и вам почувствовать голод, желание попробовать
соус песто; возможно, у вас даже выделилась слюна. И это
хороший урок о наших мыслях. Они необязательно должны
быть истинными, чтобы оказывать на нас влияние. Во вре-
мя терапии я хочу, чтобы вы держали в голове следующий
принцип: даже не являясь истинными, мысли способны ока-
зывать влияние на нас и наши эмоции.
Объясните пациенту, что на протяжении всей терапии вы буде-
те просить его следить за своим настроением и изучать его. Объяс-
—
ните, что это часть лечения, которой нужно уделять внимание:
отмечать типы когниций, способствующих депрессии. Вместе вы
будете судить о мыслях, основываясь не на том, что кажется истин-
ным или ложным, а исходя из их полезности. Определите когни-
ции как еще одну форму поведения (хоть и особенную, потому что
происходит быстро и в закрытом режиме). Вы можете использо-
вать следующие слова, чтобы подвести итог.
—
В конечном итоге наши когниции это нашимысли, наше по-
ведение. Задача наших мыслей состоит в том, чтобы помо-
гать нам вжизни, а прямо сейчас ( из-за депрессии) ваши когни-
ции не только не помогают, но и вредят вам и качеству вашей
жизни. Поэтому я попрошу вас относиться к своим мыслям
Сеанс 1: введение 79
в разумной степени эгоистично и руководствоваться толь-
ко теми из них; которые помогают вам, т. е. полезны для вас.
Входе предстоящей терапии мы познакомимся со специальны-
ми техниками, которые помогут вам в этом.
80 Глава 3
Обзор моделей КПТ
В открытой дискуссии обсудите с пациентом те аспекты модели
КПТ, которые совпадают с его переживанием депрессии, и те, ко-
торые ей противоречат. Это обсуждение на первом сеансе должно
естественным образом подвести вас к нескольким целям терапии
(например, самопомощи).
Также обсудите другие проблемы (например, тревожные рас-
стройства), которые отчасти будут фокусом лечения. Однако под-
черкните, что начальный фокус интервенции направлен на боль-
шую депрессию.
Самопомощь
Одна из целей интервенции на первом сеансе — негативные
когниции о себе. Задача состоит в том, чтобы пациент проявлял
более снисходительное отношение к своим симптомам, когда они
появляются. Напомните ему прислушиваться к голосу психотера-
певта, а не горгульи.
Кроме того, выберите один подходящий пример того, как мыс-
ли могут сослужить плохую службу, и обсудите другие примеры,
более полезные при депрессии. Объясните пациенту, что он вме-
сте с вами исполняет роль психотерапевта. Чтобы помочь ему вы-
работать оптимальный метод само-тренинга (исходя из предпо-
ложения о том, что часто люди гораздо лучше управляют другими,
чем собой), вы можете “назначить” его на роль главы компании,
который должен находить способы помогать своим наемным со-
трудникам. Его сотрудники — разные роли, которые пациент вы-
полняет в жизни, — не мотивированы и испытывают трудности
с концентрацией внимания, сном и чувством вины. Роль генераль-
ного директора компании (пациента) заключается в том, чтобы
мотивировать своих сотрудников и заботиться о них. Другими
словами, вам надо ориентировать пациента на самопомощь.
Сеанс 1: введение 81
сии. Защитить пациента от действий на основе этих мыслей — ос-
новная задача терапевтического отношения к себе. Вы должны
помочь пациенту связать суицидальные мысли (если они есть)
с синдромом депрессии и обсудить самопомощь в этом контексте.
Помогите пациенту заполнить рабочий лист “ Самопомощь при
суицидальных мыслях” в рабочей тетради, убедившись, что он со-
ставил контракт о безопасности и соглашается использовать суи-
цидальные меры предосторожности, указанные в форме.
Домашнее задание
Завершение сеанса
82 Глава 3
:
|
i|
1| I
1 Гg m а 4 1 i
Сеанс 2: дневник настроения
:
:
:
: и расписание активности
1 |
J 0Соответствует главе 2 в рабочей тетради)
Необходимые материалы
Дневник настроения
Список приятных занятий
План
Познакомить пациента с понятием повестки сеанса и соста-
вить ее.
Проверить уровень проявления симптомов пациента и рабо-
чий лист “ Самопомощь при суицидальных мыслях” .
Познакомить пациента с дневником настроения.
Обсудить мониторинг активности и список приятных за-
нятий.
Рассказать историю о тренере.
Подвести итоги сеанса.
Назначить домашнее задание.
84 Глава 4
няют задания, когда знают, что домашняя работа будет проверять-
ся на каждом сеансе. Краткий обзор домашнего задания является
также связующим мостом между материалами предыдущего и на-
стоящего сеансов, обеспечивая преемственность. Это особенно
важно для тех пациентов с биполярным расстройством, которые
легко отвлекаются или не могут вспомнить материал предыду-
щего сеанса. Кроме того, можно использовать множество техник,
помогающих пациентам запомнить материал сеанса, например
просить их прослушивать аудиозаписи дома или делать заметки
в отведенном для этого месте в рабочей тетради во время каждого
сеанса.
Следующий эпизод из врачебной практики проиллюстрирует
один из способов знакомства с повесткой дня.
86 Глава 4
Дневник настроения
88 Глава 4
путаницу, в течение сеанса несколько раз возвращайтесь к за -
полнению.
История о тренере
90 Глава 4
их игрокам в поле. В день, когда произошла наша история,
Джонни находится на своем месте за полем. Он слышит
крик “ удар!” , и один из игроков другой команды бьет полетя-
щему мячу. Мяч направляется к Джонни. Джонни поднимает
руку в перчатке. Мяч приближается к нему, приближается...
и пролетает над его головой. Джонни пропускает мяч, и дру-
гая команда получает очко.
Итоги сеанса
В конце каждого сеанса подводите с пациентом краткие итоги
рассмотренных тем и вспоминайте важные моменты. На началь-
ном этапе лечения это краткое резюме делает, как правило, пси-
хотерапевт. Однако на более поздних этапах эффективнее будет
попросить пациента кратко изложить то, что он узнал во время се-
анса.
В течение нескольких минут обсудите с пациентом самые важ-
ные моменты сегодняшнего сеанса. Полезно закрепить информа-
цию и убедиться, что пациент понял и запомнил эти ключевые мо-
менты.
Домашнее задание
% Попросите пациента просмотреть список приятных
|
\ у занятий и продолжить отслеживание своей актив-
' ности с использованием недельного расписания ак-
тивности в рабочей тетради.
94 Глава 4
1!
111
Сеанс 3: когнитивное
переструктурирование — часть I
1 1 I
11 (Соответствует главе 3 в рабочей тетради)
Необходимые материалы
Список когнитивных ошибок
Список приятных занятий
ш Расписание недельной активности
Форма записи мыслей
План
Составить повестку дня.
Проверить дневник настроения.
Проверить прогресс пациента.
Проверить домашнее задание.
Просмотреть список приятных занятий и ознакомить паци-
ента с расписанием активности.
Обсудить список когнитивных ошибок.
Познакомить пациента с самомониторингом и формой запи-
си мыслей.
Подвести итоги сеанса.
Назначить домашнее задание.
Повестка дня
Начните сеанс, проинформировав пациента об общих темах,
которые необходимо рассмотреть, дополнив пункты повестки из
этого руководства темами, выбранными пациентом (см. сеанс 2
для дополнительных инструкций по составлению повестки дня).
При составлении повестки этого сеанса вы можете вести сказать
примерно следующее.
Ну что ж, как у нас заведено, я начну сеанс с просмотра днев-
ника настроения и с вашей реакции на предыдущий сеанс
и рассмотренные в нем темы. Есть ли у вас что-нибудь важ-
ное, о чем следует поговорить?
Кроме того, я хотел бы узнать о вашей реакции на историю
о тренере и поговорить о некоторых других стратегиях
по изменению подхода к привычкам мышления. Помните,
что в этой терапии я буду уделять особое внимание тому,
как вы смотрите на мир и на себя в связи с тем, что депрес-
сия сильно влияет на ваш стиль мышления.
Я также хочу уделить время обсуждению расписания на сле-
дующую неделю и посмотреть, что мы можем сделать, что-
бы увеличить количество моментов, когда вы будете полу -
чать удовольствие от жизни. Ну как, хороший план?
Оценка прогресса
96 Глава 5
что заметили о стиле своего диалога с самим собой на про-
шедшей неделе. Как вы разговаривали с собой, как тренер А
или как тренер Б?
Попросите пациента описать его опыт использования двух этих
стилей. Цель обсуждения — выяснить у пациента, как он использу-
ет историю о тренере, и убедить его принять стиль тренера Б. При
необходимости повторите основные моменты рассказа.
Сверхобобщение
Вы предполагаете, что однажды случившееся негативное собы-
тие будет повторяться снова и снова. Вы используете такие слова,
как “ всегда ” или “ никогда ” , прибегая к чрезмерному обобщению.
Фильтрация
Вы фокусируетесь исключительно на негативных деталях и иг-
норируете все позитивное. Отфильтровывая позитивные момен-
ты, вы видите ситуацию в целом как негативную.
Обесценивание позитива
Вы превращаете позитив в негатив, настаивая на том, что он
не в счет. Это позволяет вам, несмотря на позитивные пережива-
ния, сохранять негативный взгляд на вещи.
98 Глава 5
Необоснованные выводы
При отсутствии твердых доказательств вы делаете необосно-
ванные негативные заключения. Есть два типа необоснованных
выводов: “ чтение мыслей” и “ ошибочные предсказания” .
Чтение мыслей
Вы предполагаете, что знаете, о чем думают другие. Вы так
убеждены в том, что некий человек негативно на вас реагирует,
что даже не утруждаете себя тем, чтобы получить подтверждение
своему предположению.
Ошибочные предсказания
Вы выступаете в роли гадалки, которая предугадывает для себя
только самое худшее, а затем относитесь к своему нереалистично-
му предсказанию как к доказанному факту.
Эмоциональные суждения
Вы воспринимаете свои эмоции как доказательство происходя-
щего в реальной жизни. Вы считаете, что что-то является правдой,
потому что чувствуете это.
Долженствования
Вы строите свои ожидания с помощью “ должен” , “ обязан” , “ нуж-
но” . Если вы не делаете этого, то чувствуете себя виноватым. Когда
другие разочаровывают вас, вы испытываете гнев и обиду.
Персонализация
Вы берете на себя ответственность за то, что не можете контро-
лировать. Вы чувствуете себя виноватым, потому что считаете, что
негативные события происходят по вашей вине.
100 Глава 5
наперекосяк”. Вы можете привести какие-то примеры того,
что еще остается нормальным?
Пациентка: Да, вы правы, мое внимание сосредоточено на тех
сторонах жизни, которые находятся под влиянием биполяр-
ного расстройства, но, я думаю, моя жизнь не полностью из-
менилась.
Психотерапевт: Давайте посмотрим, что хорошего в ней оста-
лось.
Пациентка: Думаю, я все еще хорошая мать, и мои дети заботятся
обо мне. Я меняю места работы, но, кажется, работодатели все
еще заинтересованы во мне.
Психотерапевт: Отлично. Вы только что изменили свое экстре-
мальное мышление на более сбалансированное. Задумав-
шись лишь на секунду, вы поняли, что сказать: “ Все идет напе-
рекосяк” было бы неточно. Я хочу, чтобы вы запомнили этот
пример, поскольку ваши мысли в некотором смысле могут
быть неточными. Гораздо проще, особенно в депрессивном
состоянии, слишком сосредоточиться лишь на некоторых
фактах — вместо того, чтобы взвешенно относиться к обсто-
ятельствам жизни. Попробуйте переформулировать несба-
лансированную версию суждения о своей жизни (“ Все идет
наперекосяк”) на более точную.
Пациентка: Что ж... Кое-что идет наперекосяк, но кое-что не так
уж и плохо.
Психотерапевт: Именно так. Важно не поддаваться на уловку
мышления по принципу “ всё или ничего”, потому что жить
в мире, где кое-что идет наперекосяк, а кое-что не так плохо,
намного легче, чем в мире, где все идет наперекосяк.
Пациентка: Да, звучит не так уж плохо.
102 Глава 5
си а) содержания мысли, б) связанных с ней эмоций, в) оценки ее
точности, г) более точной альтернативной мысли. Проверка фор-
мы записи мыслей во время сеанса также составляет основу ак-
тивной отработки когнитивного переструктурирования, которое
является главной задачей первого этапа лечения. В любом случае
важно выполнить когнитивное переструктурирование, используя
конкретные ситуации и примеры. Следующий эпизод из врачеб-
ной практики — пример того, как можно познакомить пациента
с концепцией записи мыслей и отрепетировать когнитивное пе-
реструктурирование.
104 Глава 5
Психотерапевт: Ну вот. Вы вспомнили все, о чем думали, когда на-
чали грустить и расстраиваться. Как я уже сказал, когда вы за-
мечаете изменение в своих эмоциях, возможно, у вас возни-
кают автоматические мысли, которые бесполезны. Обратите
внимание на них и опишите себе свои эмоции, маркируя их
по возможности. Полезно задать себе вопрос: “ Что происхо-
дит прямо сейчас в моей голове?” Посмотрим, сможете ли вы
использовать этот пример, чтобы записать мысли.
Пациентка: А где мне это написать?
Психотерапевт: Я бы начал с заполнения второго столбца формы
—
записи мыслей эмоций. Сначала запишите свои эмоции —
грусть и разочарование.
Пациентка: Хорошо.
Психотерапевт: А теперь запишите мысли, о которых вы мне рас-
сказали. Вы сказали, что ваши мысли были “ Я неудачница ”
или “ Моя жизнь никчемна ” . Что вы думаете об этих мыслях
сейчас, когда они у вас написаны черным по белому?
Пациентка: Уф, они выглядят довольно мрачно.
Психотерапевт: В этом отчасти и состоит ценность записи мыс-
лей. Это дает вам шанс увидеть, насколько неприятный диа-
лог с собой вы можете иногда вести. Как вы думаете, другие
люди почувствовали бы себя лучше, столкнувшись с подоб-
ными мыслями?
Пациентка: Я думаю, что большинство людей будут чувствовать
себя как в аду, но какова альтернатива ? Вы хотите, чтобы я все
время думала: “ О, моя жизнь прекрасна ” ? Иногда я действи-
тельно задаюсь вопросом, сделаю ли я что-нибудь стоящее
в жизни или всегда буду неудачницей.
Психотерапевт: Давайте отвлечемся на минуту и рассмотрим этот
вопрос. В этом положении, характеризуя себя, вы довольно
—
часто используете термин “ неудачница ” по-видимому, по-
тому что еще не нашли работу. Если вы собираетесь и даль-
ше пользоваться этим термином, попробуйте определить его
точнее для меня. Что означает “ неудачница” ?
106 Глава 5
Пациентка: Ну, я могу сказать, что это похоже на ад, но я действи-
тельно получила одно предложение по работе. Но не означа-
ет ли это просто “ счастливые мысли” ?
Психотерапевт: Нет, это больше похоже на точные мысли. Счаст-
ливые мысли были бы скорее такими: “ Какой солнечный
и радостный день, я точно найду сегодня работу” .
Пациентка: ( смеется ).
Психотерапевт: Я не пытаюсь вселить в вас счастливые мысли;
напротив, я пытаюсь помочь вашим мыслям стать более объ-
ективными. Я хочу, чтобы мысли вам помогали, и я знаю, что
называть себя неудачницей совершенно бесполезно, особен-
но когда вы в депрессии. Помните, важно, чтобы вы действо-
вали как “ сами себе психотерапевт” , управляя собой с помо-
щью своих мыслей.
Пациентка: Чтобы стать “ тренером Б” .
Психотерапевт: Совершенно верно. И теперь, когда у вас появи-
лась возможность оценить свои мысли, каким стало ваше на-
строение при мысли, что у вас нет работы?
Пациентка: Ну, я думаю, что это плохо, но по крайней мере
я не чувствую себя никчемной.
Психотерапевт: Хорошее начало. Теперь обсудим, как применить
то, о чем мы говорили, в домашней практике.
В табл. 5.1 показана форма записи мыслей пациентки из преды-
дущего примера.
ке работы
Оценка уверен - Даже
" если
ности в мыс -
я чувствую
лях — 95%
себя неудач -
ницей в моей
j
жизни есть
прогресс”
Итоги сеанса
Домашнее задание
108 Глава 5
Попросите пациента с помощью формы записи
^ мыслей отслеживать свои мысли на предстоящей
неделе. Пока ему нужно заполнить только первые
три столбца формы (ситуация, эмоция и автомати-
ческая мысль).
Попросите пациента продолжить наблюдение за
^ своей активностью и записывать ее в недельное рас-
писание активности в рабочей тетради.
I
!
(Соответствует главе 4 рабочей тетради)
Необходимые материалы
План
Повестка дня
112 Глава 6
только он выявит мысли, связанные с чувством депрессии, нужно
подвергать сомнению их точность. Просмотрите, какие мысли за-
писал пациент в форму записи мыслей, и выделите общие темы.
Пусть пациент оспорит и проработает их. Обсудите стратегии
оспаривания мыслей, включая следующие вопросы.
я Какие у вас есть доказательства правильности этой мысли?
* Какие у вас есть доказательства, опровергающие эту мысль?
Поощряйте работу во время сеанса, задавая те же вопросы
по поводу других автоматических мыслей, записанных паци-
ентом при выполнении домашнего задания. Для записи доказа-
тельств за и против каждой мысли используйте соответствующую
колонку в форме записи мыслей. Помогите пациенту с первыми
примерами, а остальные попросите сделать самостоятельно. Сле-
дующий эпизод из врачебной практики проиллюстрирует про-
цесс взвешивания доказательств.
114 Глава б
Третья стратегия заключается в том, чтобы связать мысль с по-
лезной метафорой. Например, вы можете использовать образ
горгульи (сеанс 1) или тренера А (сеанс 2), чтобы помочь паци-
енту остановиться и всесторонне изучить мысль, ее адекватность
и влияние на его настроение.
Пациенту бывает трудно сохранять объективность, собирая до-
казательства за и против некоторых мыслей. В таком случае посо-
ветуйте ему дистанцироваться от ситуации и подходить к ней так,
как если бы он давал совет другу, как в следующем эпизоде.
Итоги сеанса
В течение нескольких минут вспомните вместе с пациентом
самые важные моменты сегодняшнего сеанса. Нужно закрепить
информацию и убедиться, что он понял и запомнил главные мо-
менты.
116 Глава б
Домашнее задание
1
I I
1 j
ЭЕ щ7 j Сеанс 5: когнитивное
! $
Необходимые материалы
План
Повестка дня
120 Глава 7
вами, если у пациента нет доказательств, подтверждающих его
мысли, он должен рассматривать альтернативное объяснение.
Идея состоит не в том, чтобы сформировать гиперпозитивные
реакции на ошибочные когниции, а в том, чтобы с помощью
оспаривания мысли дать более обоснованную интерпрета-
цию. Например, если первоначальная мысль пациента была: “ Я
не слишком хорош во всем, что делаю”, но он может привести
доказательства противоположного, тогда более обоснованная
альтернативная реакция будет следующей: “ Некоторые вещи
у меня получаются плохо, но есть те, которые я умею делать хо-
рошо”. Необоснованной альтернативной реакцией было бы “ У
меня хорошо получается все, что я делаю”.
Помогите пациенту сформировать альтернативные мысли или
интерпретации в ответ на некоторые искаженные мыслииз формы
записи мыслей предыдущей недели.Помогите ему признать, что его
первоначальное отношение к ситуации — лишь одно из возмож-
ных, и помогите исследовать другие виды реакции. После рассмо-
трения альтернативных интерпретаций порекомендуйте повторно
проверить эмоцию (используйте последнюю колонку формы запи-
си мыслей, чтобы зафиксировать изменение в эмоции).
Следующая эпизод из врачебной практики иллюстрирует ис-
пользование сократического метода, помогающего пациенту
подбирать альтернативные объяснения.
Планирование активности
124 Глава 7
я не буду много общаться, то не понравлюсь людям” . Следователь-
но, прежде чем предписать активность, нужно во время сеанса
обсудить негативные мысли, которые могут быть связаны с кон-
кретными видами активности, и помочь пациенту оспорить эти
мысли.
В следующем эпизоде из врачебной практики участвует паци-
ентка, у которой имеются негативные мысли относительно пред-
писанной активности — проводить больше времени в обществе
других людей. В разделах, следующих за этим примером, мы по-
кажем разные стратегии оспаривания негативных мыслей.
126 Глава 7
Психотерапевт: Давайте попробуем проверить эту мысль.
Пациентка: Что вы имеете в виду?
Психотерапевт: Давайте представим, что вы на вечеринке. Я буду
играть роль человека, которого вы встретили. Разговаривай-
те со мной так, как вы обычно разговариваете на вечеринке.
После ролевого разыгрывания разговора на вечеринке во вре-
мя сеанса психотерапевт дает пациентке позитивный отзыв о ее
исполнении и спрашивает, что она сама думает об этом. В данном
примере возможны случаи, когда пациенту мешает недостаток
социальных навыков или социальная тревога. Оцените эти про-
блемы и рассмотрите возможность решить их на другом этапе ле-
чения, лучше всего на этапе 3.
128 Глава 7
Психотерапевт: Что вы сейчас думаете о своей мысли, что ничего
не можете довести до конца, когда у вас депрессия?
Пациентка: Думаю, я больше в этом не уверена. Я бы сказала, что
оценка моей уверенности упала как минимум до 50%. Есть то,
что я могу еще делать, просто мне нужно немного подталки-
вать себя.
Психотерапевт: Справедливое замечание! У вас будут все типы
негативных мыслей о том, что вы не можете ничего делать.
Но гораздо более точная версия заключается в том, что вы
можете кое-что делать, но это, естественно, сложнее из-за
чувства депрессии. Чтобы не идти на поводу у чрезмерно пес-
симистичных мыслей, важно использовать эту более точную
мысль во время самотренинга по поводу повседневных дел.
Итоги сеанса
Домашнее задание
Сеанс 6: когнитивное
переструктурирование — часть ТУ
t
**
!
(Соответствует главе 5 в рабочей тетради)
Необходимые материалы
План
Повестка дня
132 Плавав
Поощрение ведения формы записи мыслей
—
Ваша задача побудить пациента применять концепцию запи-
си мыслей не только на сеансах и при выполнении домашнего
задания. Вы должны убедить пациента использовать этот формат
для постоянного мониторинга и изменения своих мыслей. Поре-
комендуйте использовать данную форму записи в течение еще
нескольких недель, чтобы убедиться, что пациент учитывает все
аспекты когнитивного переструктурирования. Использовать фор-
му записи мыслей также полезно во время работы с глубинными
убеждениями на сеансах с 7- го по 9-й. Как только вы убедитесь, что
пациент умеет выявлять свои мысли и чувства, оспаривать мысли
и предлагать альтернативные объяснения, не прибегая к записи
информации, можете позволить ему прекратить ведение формы
записи мыслей. Вы можете объяснить ему это следующим образом.
Как я уже говорил, вы, похоже, действительно разобрались
в когнитивном переструктурировании. Учитывая, чтоэта
стратегия была для вас полезна, нужно применять этот
навык регулярно. Поэтому я предлагаю вам использовать
эту форму записи мыслей еще несколько недель или около
того. Затем вы можете закончить практику записи и оспа-
ривания мыслей. Чем больше вы практикуетесь сейчас, тем
легче вам будет включить новый стиль мышления в свою
повседневную жизнь. Попрактиковавшись еще немного, вы
сможете отказаться от ведения данной формы записи.
В дальнейшем, я надеюсь, вы, почувствовав изменение в сво-
ем эмоциональном состоянии, будете совершать когнитив-
ное переструктурирование в уме. Как вам такая идея?
Получите обратную связь от пациента. Вы можете также упомя-
нуть, что на протяжении следующих нескольких сеансов форма
записи мыслей пригодится для того, чтобы изучить новое поня-
тие — глубинные убеждения.
Итоги сеанса
Домашнее задание
134 Плавав
ГЛЭЕ ш
1 1 JI
*
— Сеанс 7: глубинные убеждения
Необходимые материалы
План
Повестка дня
136 Глава 9
Выявление глубинных убеждений
По мере проведения терапии и при работе по когнитивному пе-
реструктурированию вы наверняка уже получили представление
об общей теме или темах, лежащих в основе дисфункциональных
мыслей пациента. Тем не менее, прежде чем делать окончатель-
ные выводы, важно исследовать свои догадки о пациенте и поде-
литься с ним своим пониманием. Один из способов достичь уров-
—
ня глубинных убеждений задать пациенту следующие вопросы.
и Что означает эта мысль?
Как вы думаете, о чем говорит это конкретное событие
или ситуация, которая вас так расстроила?
Всегда важно представлять пациенту информацию о его глу-
бинных убеждениях как результат совместных с терапевтом ис-
следований и совместной работы, а не как констатацию его уяз-
вимых мест, чтобы не допустить или минимизировать у пациента
защитный механизм. Есть другой подход: спросите пациента, на-
блюдает ли он в своих дисфункциональных мыслях общую тему
или темы. Следующий эпизод из врачебной практики показыва-
ет, как перейти от уровня сиюминутных автоматических мыслей
к глубинным убеждениям.
138 Глава 9
убеждения за истинные суждения о себе, это мешает ему почув-
ствовать себя лучше и бороться с депрессией. Цель следующих
—
трех сеансов помочь пациенту понять некоторые из своих глу-
бинных убеждений и то влияние, которое этот вид самооценки
оказывает на поддержание депрессии; кроме того, на сеансах па-
циент познакомиться со стратегиями, позволяющими оспорить
стойкие негативные убеждения. В завершение обсуждения спро-
сите у пациента, есть ли у него какие-то вопросы.
В этот момент пациент может попросить вас объяснить разни-
цу между глубинными убеждениями и автоматическими мысля-
ми, над которыми он работал в течение последних нескольких
недель. Подчеркните, что глубинные убеждения связаны с тема-
ми, которые привычно возникают в различных ситуациях и /или
вызывают автоматические мысли. Кроме того, глубинные убежде-
ния обычно присутствуют в течение многих лет.
В завершении сеанса попросите пациента резюмировать об-
щие темы в автоматических мыслях, которые он отметил к на-
стоящему моменту. Поощряйте его следить за своими мыслями
в течение недели и определять лежащие в их основе глубинные
убеждения. Выполнить это упражнение пациенту поможет рабо-
чий лист “ Глубинное убеждение” из рабочей тетради. В приложе-
нии к данному руководству имеется копия этого листа, которую
также можно использовать.
Итоги сеанса
140 Глава 9
11 I
1I
Гла ПС1 } Сеанс 8: оспаривание глубинных
г
| убеждений
}
11
1 1
11 1
| 11 1
Необходимые материалы
Рабочий лист “ Глубинное убеждение”
План
Составить повестку дня.
Проверить дневник настроения.
Проверить домашнее задание.
Помочь пациенту выявить и оспорить глубинные убеждения.
Вместе с пациентом найти промежуточные убеждения.
Обсудить происхождение глубинных убеждений, относя-
щихся к детскому опыту.
Подвести итоги сеанса.
Назначить домашнее задание.
Повестка дня
Начните сеанс с проверки дневника настроения и домашнего
задания, а также сообщите пациенту, какие темы будут обсуждать-
ся на сеансе, объединив пункты повестки дня из руководства с те-
мами, выбранными пациентом (см. сеанс 2 для дополнительных
инструкций по составлению повестки дня).
Проверка дневника настроения
142 Глава 10
Эпизод из врачебной практики
Психотерапевт: Когда вы в депрессии, глубинные убеждения,
подобные этому, могут действовать как фильтр или заслон.
Например, в последние несколько недель вы, похоже, лег-
ко воспринимали любую информацию, подтверждающую
вашу мысль “ Я некомпетентен” . А вот любые данные, под-
тверждающие идею о вашей компетентности, скорее все-
го, игнорировались вами или отфильтровывались. Можете
припомнить какие-нибудь ситуации, подтверждающие вашу
компетентность?
Пациентка: Ну, помнится, когда -то на курсах у меня все получа-
лось неплохо.
Психотерапевт: Считаете ли вы это доказательством своей ком-
петентности?
Пациентка: Ну, курсы, о которых я говорю, были довольно лег-
кие. Нетрудно было добиваться хороших результатов.
Психотерапевт: Считаете ли вы, что такой способ оценки успе-
ваемости на курсах отфильтровывается вашим глубинным
убеждением?
Пациентка: Да, пожалуй, так и есть. Я припоминаю, что некото-
рые из моих однокурсников испытывали трудности на этих
занятиях и просили меня о помощи.
144 Глава 10
насколько эти сообщения справедливы и соответствуют
истине, и стоит ли применять их к себе во взрослой жизни.
Понимаете?
Иногда пациенту трудно применить к себе теорию глубинных
убеждений. Как и с историей о тренерах (см. сеанс 2), проще объ-
яснить концепцию выявления и проверки глубинных убеждений
на примере рассказа о ком-то другом. Вы можете использовать
историю о пациенте Дж., чтобы проиллюстрировать важность ис-
следования исторического контекста глубинного убеждения.
Дж. всегда считал себя некомпетентным, особенно в вопросах,
связанных с учебой и работой. Он был младшим из трех детей
в семье и испытывал небольшие трудности с учебой в школе,
а родители часто сравнивали егосо старшими братьями. Дж.
вспоминает свои проблемы с математикой и чувство уни-
жения из-за своей непонятливости. ХотяДж. неплохо учил-
ся в высшей школе и закончил государственный колледж, он
все же чувствовал себя не таким умным и успешным по срав-
нению со старшими братьями, которые пошли по стопам
отца и закончили колледж Лиги плюща и юридического фа-
культета университета. Дж. хорошо зарекомендовал себя
на работе в компании по продаже страховых полисов и поль-
зовался уважением начальника и коллег. Однако стоило ему
впасть в депрессию, как тут же всплывали его глубинные
убеждения о собственной некомпетентности, заставляя его
сомневаться в своих способностях и испытывать разоча-
рование из-за своего финансового положения. ХотяДж. был
счастлив в браке и владел домом в уютном районе, где жили
представители среднего класса, он сравнивал себя со своими
братьями, которые были более состоятельными и занимали
более престижные должности в юридических фирмах. Когда
уДж. была депрессия, он также сомневался в своих способно -
стях на работе, отказывался от деловых встреч и заключал
меньше контрактов. Такое поведение приводило к снижению
показателей продаж и подтверждало его глубинное убежде -
ние в собственной некомпетентности.
Терапевт использовал сДж. интервенции, связанные с его от-
ношением к собственному сыну, который в то время учился
Сеанс 8: оспаривание глубинных убеждений 145
в седьмом классе и был примерно в том же возрасте, когда
уДж. сформировалось глубинное убеждение в своей некомпе-
тентности. Когда его спросили о том, как он станет отно-
ситься к своему сыну; если у него будут трудности в школе,
Дж. впервые начал понимать, тао с обошлись неспра-
ведливо. Он осознал что у него были способности, которых
,
не было у его старших братьев. Однако родители не хвалили
его за успехи и таланты (спорт, хорошие социальные навы-
ки и т.д.). Дж. начал понимать и оценивать свои глубинные
убеждения и их влияние на его жизнь. Он научился ценить свои
таланты и бороться со своими заниженными стандартами.
Итоги сеанса
В течение нескольких минут вспомните с пациентом самые важ-
ные моменты сегодняшнего сеанса. Необходимо закрепить инфор-
мацию и убедиться, что пациент понял и запомнил главные идеи.
Домашнее задание
146 Глава 10
N N
J
1 1
Необходимые материалы
План
Повестка дня
148 Глава 11
ностной сфере. Типичное убеждение, поддерживаемое таким
человеком, формулируется так: “ Я — ничто, если другие меня не
любят”. Другие придают большое значение потребности в неза-
висимости или свободе от контроля. Они демонстрируют высо-
кий уровень самокритики, особенно в отношении всего, что свя-
зано с достижениями; опасаются неудач на работе или критики
своих способностей, проявляют высокую уязвимость в ситуаци-
ях, раскрывающих предполагаемые области некомпетентности.
Если у пациента есть личные проблемы, связанные с этими
убеждениями, вы можете для наглядности вернуться к примеру
Дж. Подвести итог можно с помощью приведенного ниже эпизо-
да из врачебной практики. Этот эпизод также показывает, что пе-
риоды депрессии могут способствовать поведению, которое под-
держивает или подтверждает глубинное убеждение. В рабочем
листе “ Глубинное убеждение” это поведение отмечено как “ Dry-
бинные стратегии”. Помогите пациенту определить, какие моде-
ли поведения он использует, защищаясь от глубинных убеждений
или поддерживая их (например, “ отвергать других прежде, чем
они отвергнут тебя” или “избегать социальных или рабочих ситу-
аций”). Такого рода поведение должно стать главным приорите-
том для изменения, с последующей отработкой полезных альтер-
нативных моделей поведения.
Корректировка ожиданий
Итоги сеанса
150 Глава 11
Домашнее задание
м мI
I 1
Э ап терапии 2
111
I
I
^
M ;
~II
С'
—
S
1
! Сеанс 10: подготовка
| терапевтического контракта
\
Необходимые материалы
Терапевтический контракт
План
Повестка дня
156 Глава 12
Важно, чтобы группа поддержки пациента получила полную
информацию о биполярном расстройстве. Они могут прочитать
книгу Отто [51] или рабочую тетрадь пациента. Друзья и члены
семьи также должны расспросить пациента о его симптомах.
Пациент может пригласить любого участника своей группы
поддержки на предстоящие сеансы. Объясните пациенту, что
для эффективного взаимодействия с группой поддержки важ-
но знать, чем конкретно ее члены могут помочь ему во время
острых эпизодов. Пациент также может позволить им обращать-
ся к лечащим врачам, если они заметят симптомы приближения
мании и депрессии.
В качестве иллюстрации для обоснования необходимости
составления терапевтического контракта можно использовать
историю гомеровского Одиссея.
Одиссей и сирены
Наверное, вы помните, что Одиссей с его командой потеря-
лись в море и много лет потратили на то, чтобы вернуть-
ся домой. За годы странствий они пережили много приклю-
чений. Одно из них было связано с проходом мимо острова
сирен. Сирены это мифологические существа, которые
—
своими красивыми голосами притягивали к острову моря-
ков, из-за чего их корабли подходили слишком близко к опас-
ным скалам и разбивались. Одиссей хотел услышать голоса
сирен, но знал, что не сможет им противиться. Чтобы убе-
речь свой корабль и предотвратить катастрофу Одиссей
как капитан корабля сказал своим помощникам: “ Услышав
песню сирен, залейте мне в уши серу и привяжите к мачте
корабля. Если я буду протестовать, затяните веревки по-
туже” . Одиссей использовал силу приказа капитана, чтобы
гарантировать, что команда не даст ему навредить судну.
Так же и вы можете наделить полномочиями свою коман-
ду или группу поддержки, проинструктировав их о том,
с какими проблемами они могут столкнуться и какие реак-
ции вы хотели бы от них получить. При составлении те-
рапевтического контракта вы должны действовать как
—
Мой второй шаг в составлении контракта определить техники,
которые я буду использовать для управления биполярным рас-
стройством, чтобы достигать своих целей. Многие из них были
—
определены в ранних главах. Моя цель сейчас определить тех-
ники, которые я планирую использовать.
Отметьте, если намерены:
Депрессивные симптомы
Депрессивное поведение
Гйпоманиакальные мысли
Гйпоманиакальные симптомы
Гйпоманиакальное поведение
160 Глава 12
Поговорить с членами семьи о способах копинга.
Ограничить употребление алкоголя и избегать всех
немедикаментозных препаратов.
Другое
Другое
Другое
Другое
162 Глава 12
Если у меня начнется маниакальный эпизод, то хотел
бы, чтобы члены моей группы поддержки:
Рассказали мне о моих симптомах
(кто )
Поговорили со мной об уменьшении активности
(кто )
Разрешили мне побыть одному, если я раздражен
(кто )
Позаботились о моих детях/домашних питомцах/
других (кто )
Забрали мои кредитные карты
(кто )
Забрали ключи от моей машины
(кто )
Отвезли меня в больницу
(адрес )
Другое
Другое
Другое
164 Глава 12
общаться с вами, чтобы заметить любые изменения в вашем
настроении. Также запомните, что, возможно, со временем
вы пересмотрите свой контракт, добавив в группу поддерж-
ки новых членов.
Пациент: Есть один коллега, с которым у нас хорошие отноше-
ния, и я уже рассказал ему о своей болезни. Он очень меня
поддержал в последний раз, когда у меня были небольшие
проблемы, и он хорошо разбирается в людях, с которыми мы
работаем.
Психотерапевт: Что ж, это еще один претендент на включение
в группу поддержки. Вы думали о том, как он может поуча-
ствовать?
Пациент: Думаю, он очень поможет, если будет сообщать мне
о каких-то изменениях в моем настроении. Например, он
мог бы дать мне знать, если я начну огрызаться или у меня бу-
дет чересчур хорошее настроение.
Психотерапевт: Хорошая идея. Вы когда-нибудь говорили с ним
об этом?
Пациент: Еще нет. Боюсь, что это будет слишком — такая просьба.
Психотерапевт: Хотя это, безусловно, деликатное дело, возмож-
но, стоит обсудить с ним эту тему и узнать, будет ли ему удоб-
но это делать. Иногда друзья или родственники чувствуют
облегчение, когда у них есть план действий на случай воз-
никновения проблем. Также полезно обсудить с ним преду-
предительные сигналы вашего депрессивного или маниа-
кального состояния, чтобы он мог отличать их от нормаль-
ной смены настроений. Вам было бы удобно, если бы в случае
необходимости этот коллега звонил вашему психиатру или
мне, поскольку он проявляет заботу о вас?
Пациент: Я думаю, что это будет для него уже чересчур.
Психотерапевт: Хорошо. Учитывая ваши опасения по поводу
слишком больших требований к вашему коллеге, мне ин-
тересно, есть ли еще кто-нибудь, с кем вы хотели бы заклю-
чить контракт. Иногда полезно иметь про запас несколько
человек, чтобы разделить ответственность. Они также могут
166 Глава 12
Участие в сеансах членов группы поддержки
Итоги сеанса
Домашнее задание
1
j
||
— ,
;
Необходимые материалы
* Терапевтический контракт
План
Повестка дня
170 Глава 13
Участие членов семьи или группы поддержки
Итоги сеанса
Домашнее задание
jl l
1
.
в а 14 Сеанс 12: подготовка
терапевтического контракта
I
Необходимые материалы
* Терапевтический контракт
План
Составить повестку дня.
Проверить дневник настроения.
Проверить домашнее задание.
Вместе с членами семьи или группы поддержки (если они
пришли) обсудить терапевтический контракт.
Определить проблемные области, которые будут рассмотре-
ны на сеансах 14-20 (этап терапии 3).
Подвести итоги сеанса.
Назначить домашнее задание.
Повестка дня
См. предыдущие сеансы. Если присутствуют члены семьи или
группы поддержки, привлеките их к совместной работе над со-
ставлением повестки дня. Обязательно оставьте немного време-
ни, чтобы ответить на их вопросы или опасения и привлеките
к обсуждению терапевтического контракта и рабочей тетради.
Если же член семьи или представитель группы поддержки при-
сутствовал на предыдущем сеансе, включите вопросы, оставшие-
ся с прошлого сеанса.
Проверка дневника настроения
174 Глава 14
Определение проблемных областей
Поработайте с пациентом над составлением списка проблем-
ных областей и целей терапии, которые могут быть вынесены
на следующие сеансы (этап терапии 3, сеансы 14-20). На этих
сеансах будет использоваться гибкий модульный подход, позво-
ляющий уделять внимание конкретным проблемным областям
каждого пациента (см. главу 16 для дополнительной информации
об этапе решения проблем в терапии).
Итоги сеанса
В течение нескольких минут вспомните с пациентом самые
важные моменты сегодняшнего сеанса. Необходимо закрепить
информацию и убедиться, что пациент понял и запомнил глав-
ные идеи.
Домашнее задание
i I
i
( Соответствует главе 10 рабочей тетради)
Необходимые материалы
План
Повестка дня
178 Глава 15
эпизодов. Приводилось ли вам замечать во время прошлых
маниакальных или гипоманиакальных состояний, что ваше
мышление становится гиперпозитивным?
Используйте зондирующие вопросы, чтобы вызвать пациента
на обсуждение искажений гиперпозитивного мышления. Важно
отметить, что мышление гипоманиакального пациента бывает
искажено раздражением (например, он ошибочно истолковыва-
ет чье-то безобидное поведение как проявление агрессии).
Обсудите типы мыслей, связанных с гипоманией. В зависимо-
сти от степени понимания и переживания расстройства пациенты
по-разному запоминают конкретные когнитивные изменения, по-
этому им следует обратиться к списку типичных когнитивных оши-
бок при гипомании (он есть также в рабочей тетради). Этот список
напоминает список депрессивных когнитивных ошибок Бернса.
Список гипоманиакальных когнитивных ошибок
1. Позитивное предсказание будущего, чрезмерный оптимизм
по поводу неизвестных последствий.
2. Чрезмерное упование на удачу: “ Мне это сойдет с рук” .
3. Недооценка риска или опасности: “ Так или иначе это сра-
ботает” .
4. Чрезмерно позитивная оценка своих талантов и способно-
стей: “ Я никогда не делаю ошибок” .
5. Обесценивание негатива, минимизация проблем, отказ при-
нимать в расчет негативные последствия: “ Меня абсолютно
это не волнует” .
6. Переоценка моментального удовлетворения: “ Если я чего-то
хочу, то должен получить немедленно” .
7. Подозрительность или паранойя: “ Все следят за мной” .
8. Неверное толкование намерений других: улавливание сек-
суального подтекста или двусмысленности там, где их нет
(“ Он /она явно меня домогается ” ), или оскорблений и агрес-
сии там, где их нет (“ Сегодня все против меня” ).
9. Неуместный юмор: “ Все видят, какой я забавный” .
10. Ощущение особой миссии или повышенного религиозного
смысла.
180 Глава 15
Пациент: Это было похоже на эйфорию, как под влиянием нар-
котика. Я был на вершине мира.
Психотерапевт: Итак, похоже, вы думали обо всем в чрезвычай-
но позитивном ключе, чувствуя эйфорию и рискуя тем, чем
обычно не рисковали бы?
(Связывание мыслей, эмоций и поведения.)
Пациент: Да, это точно определяет мое состояние тогда.
Психотерапевт: И что случилось потом ?
Пациент: Я потерпел полное фиаско. Я потерял кучу денег и силь-
но ухудшил финансовое положение.
Психотерапевт: Как вы думаете, если вы заметили бы предупреж-
дающие сигналы мании, вы смогли бы предотвратить неко-
торые из негативных последствий, которые тогда пережили?
Пациент: Думаю, что да. Казалось, все происходило так быстро,
но я помню, что некоторые друзья заметили мои симптомы
до того, как я совершил эти безрассудные поступки. Думаю,
если бы они участвовали в моем терапевтическом контракте,
я не сделал бы эти безумные инвестиции. Возможно, я послу-
шал бы их.
Психотерапевт: Как вы думаете, могли бы вы оспорить некото-
рые из своих гиперпозитивных мыслей, если бы уловили их
до того, как они развились до масштабов мании?
Пациент: Конечно, я на это надеюсь, но тогда я не был настроен
на то, чтобы следить за своими мыслями.
Психотерапевт: Ну да, необходимо определенное время и прак-
тика, чтобы научиться следить за такими мыслями. Мы уде-
лим этому больше внимания, работая над вашими мыслями
в течение следующих нескольких сеансов, чтобы вы были го-
товы распознать их в будущем.
182 Глава 15
Таблица 15.1 . Пример заполненной формы записи мыслей ( реакции на гипоманиакальные или
раздражительные мысли )
184 Глава 15
Психотерапевт: Да , похоже на то, что вы сильно пострадали из-
за своих необдуманных решений. Думаю, стоит поговорить
о способах предотвращения такого рода импульсивных ре-
шений в будущем.
Пациент: Конечно!
Психотерапевт: Что ж, одна из полезных стратегий —
это то, что
мы называем “ правилом совета двух человек” . Следуя этой
стратегии, вы, прежде чем предпринять какие-то действия,
должны рассказать о своих новых планах или идеях двум
близким друзьям или коллегам. Если хотя бы один из ваших
“ советников” считает, что этот план плох, вы соглашаетесь
отложить свои действия на две недели, после чего снова вер-
нетесь к плану вместе с двумя советниками. Ну как, хотели бы
это попробовать?
Пациент: Да. Полагаю, если бы я знал об этой стратегии в про-
шлом году, то не сделал эти инвестиции.
Психотерапевт: Как вы думаете, вы бы послушались своих “ со-
ветников” ?
Пациент: Возможно, тогда и не стал бы, но в будущем я готов сле-
довать этой политике. Я не хочу снова испытать такого рода
несчастье.
Психотерапевт: Хорошо. Я считаю, что это очень мудрая страте-
гия. Ведь советники есть у самых богатых и влиятельных лю-
дей в мире, которые принимают важные финансовые реше-
ния. Например, у президентов есть свой круг советников. Как
вы думаете, кого вы могли бы включить в свой круг?
Пациент: Ну, я, естественно, в первую очередь назвал бы тех лю-
дей, которые входят в мой терапевтический контракт, на-
пример брата и лучшего друга. Еще можно включить моего
—
коллегу Майка он умеет принимать деловые решения, и я
доверяю его мнению.
Психотерапевт: Отлично, похоже, вы на пути к созданию силь-
ной команды советников!
Итоги сеанса
186 Глава 15
i
Этап терапии 3
§
Ii
111111i
Глава
L i j i 1 i
:
1
-
4
Введение в этап составления
списка проблем
S !
190 Глава 16
Количество и продолжительность сеансов
192 Глава 16
Интервенции для терапевтического отношения к себе
1. Вспомните модель биполярного расстройства (например,
сеанс 1, информация в рабочей тетради).
2. Вспомните модель “ двух психотерапевтов”, как в примере
на сеансе 1 .
3. Назначьте самомониторинг (форма записи мыслей) влия-
ния самокритики.
4. Сделайте повторный акцент на адаптивном обучении (тре-
нер Б).
5. Исследуйте глубинные убеждения о перфекционизме и са-
монаказании.
6. С помощью соического метода узнайте о влиянии самокри-
тики и других альтернативных реакций на негативную эмо-
цию.
7. Разыграйте в ролях терапевтическое отношение, попросив
пациента исполнить роль психотерапевта, пока вы будете
изображать самокритичное отношение.
8. Запишите типичные самокритичные высказывания на кар-
точку, просмотрите их на сеансе и отработайте более
адаптивные альтернативы в ответ эти утверждения.
9. Назначьте в качестве задания самомониторинг (форма запи-
си мыслей) для выяснения реакций пациента на негативную
эмоцию.
10. Завершите терапевтический подход решения проблемы (со-
гласно базовой структуре сеанса), а затем кратко сформули-
руйте подход, использованный во время сеанса — а именно
то, что вы ответили пациенту эмпатией и решением проблем .
.
11 Оцените навыки переносимостидистресса,принеобходимо-
сти примените навыки из главы 22 (модуль “ Экстремальные
эмоции”).
194 Глава 16
тивное переструктурирование во время сеанса с конкрет-
ным предписанием регулярной отработки и мониторинга
адаптивных мыслей (например, образ тренера Б из сеан-
са 2) в ответ на негативные события.
Способность чувствовать изменение в эмоциях в ре-
зультате когнитивного переструктурирования. Если
навык не усвоен, исследуйте “ тон ” когнитивного пере-
структурирования и точность альтернативных мыслей,
используемых пациентом. Изучите глубинные убеждения
пациента о том, как человек должен относиться к себе.
Способность распознавать привычные негативные
мысли. Если навык не усвоен, уделите время обсуждению
тем, выявленных при самомониторинге. Обсудите мысли
пациента, которые стали для него привычными. В качестве
домашнего задания на следующую неделю назначьте “ улав-
ливание” негативных привычек в ходе самомониторинга.
Способность применять метод решения проблем вне
сеанса. Если навык не усвоен, рассмотрите следующие ин-
тервенции.
1. Моделирование решения большего количества про-
блем на сеансе с постепенным нивелированием (сни-
жением) уровня активности терапевта (см. главу 17).
2. Заполнение формы рабочих листов “ Решение пробле-
мы” в течение недели.
3. Оценка негативных или катастрофических мыслей (на-
пример, “ Зачем что-то делать? Все равно у меня ничего
не получится” ; “ Мне не станет лучше, так зачем пытать-
ся?” ), которые сводят на нет усилия по решению проблем,
с последующим переструктурированием этих мыслей.
4. Разыгрывание в ролях подхода решения проблем
для оценки или уточнения навыков/альтернатив, по-
зволяющих справиться с ситуацией.
5. Отработка (ролевая игра) решения проблемной ситу-
ации и назначение в качестве домашнего задания ее
повторения в течение недели с проверкой прогресса
на следующем сеансе.
196 Глава 16
сделать точную оценку и помочь в формировании на-
выков. Рассмотрите возможность интервенций из гла-
вы 18 (модуль “ Обучение социальным навыкам ” ).
5. Изучите влияние коморбидных состояний. Мешает ли
тревога получению удовольствия ? Рассмотрите интер-
венции из глав 19-22 (модули “ Управление тревогой” ,
“ Техники дыхания и релаксации” , “ Управление гневом”
и “ Экстремальные эмоции” ).
6. Изучите глубинные когниции, касающиеся “ смысла
жизни ” (т.е. важности или ценности использования ак-
тивности для получения наслаждения, см. главу 23).
7. Помогите пациенту развивать альтернативные виды
активности, позволяющим получать больше удоволь-
ствия. Возможно, потребуется рассмотреть поэтапное
движение к цели.
Пациент обращает внимание на позитивные занятия
во время их выполнения. Если нет, проведите требующе-
еся когнитивное переструктурирование или адаптивную
фокусировку внимания. Рассмотрите возможность пред-
писания самомониторинга приятных занятий (см. модуль
“ Благополучие” в главе 23).
Выполнимое расписание активности, учитывая огра-
ничения биполярного расстройства. Если нет, проведи-
те интервенции из главы 2.
Неприятные события происходят редко. Если нет, вы-
полните решение проблем или, если неприятное событие
находится в социальной сфере, обучите навыкам ассер-
тивности (см. главы 17 и 18).
Пациент наслаждается неструктурированным время-
препровождением. Если нет, подумайте об интервенци-
ях тренинга релаксации (глава 20) или “ времени для беспо-
койства ” (глава 19). В качестве альтернативы рассмотрите
дидактическую дискуссию об использовании неструкту-
рированного времяпрепровождения, приведя в пример
кого-то из ваших или пациента знакомых, которые умеют
198 Глава 16
* Если нерегулярный прием лекарств вызван опасениями
увеличения веса, используйте мониторинг употребле-
ния пищи или калорий и интервенции решения про-
блем (включая увеличение активности и количества
физических упражнений). Помните, что потеря веса
не является главным фокусом лечения. Если присутству-
ют серьезные проблемы с ожирением, нервной анорек-
сией или булимией, может потребоваться принятие ре-
шения об альтернативном лечении.
Пациент сообщает о нерегулярном сне или нарушени-
ях сна.
* Применяйте процедуры гигиены сна, контролируя ре-
зультат.
Пациент употребляет психоактивные вещества.
* Проведите оценку употребления психоактивных ве-
ществ в формате решения проблем, изучив когниции
пациента относительно их употребления, и обсудите
риски такого поведения. Определите сигналы для упо-
требления психоактивных веществ и отработайте аль-
тернативное поведение в ответ на эти сигналы.
ш Если пациент соответствует критериям злоупотребле-
ния психоактивными веществами или зависимости, на-
правьте его к консультанту по проблемам зависимостей
(в соответствии с рекомендациями программы) и про-
должите КПТ, сосредоточив внимание на настроении
и других вопросах профилактики рецидивов.
Беспокойство мешает целям активности или прият-
ных занятий.
* Используйте интервенции когнитивного переструкту-
рирования для изучения возможной переоценки опас-
ности и катастрофизации (см. главу 19, модуль “ Управ-
ление тревогой” ).
* Оцените роль беспокойства и предложите пациенту
идею назначить время для беспокойства (см. главу 19).
200 Глава 16
Повторяющиеся эмоциональные кризисы мешают
применению навыков.
* Обучите терпимости к дистрессу как смягчающему на-
выку, чтобы создать возможность отработать навыки
решения проблем и когнитивного переструктурирова-
ния (см. главу 22).
Цели пациента не достигаются в полной мере.
I1 I1
rj авг'1 7 j
1
1 Модуль “ Решение проблем”
5
!
1
}
|
| (Соответствует главе 11 в рабочей тетради)
\ \ $
^
Необходимые материалы
Рабочий лист “ Решение проблем”
План
Составить повестку дня (как на предыдущих сеансах).
Проверить дневник настроения (как на предыдущих сеансах).
Проверить домашнее задание (как на предыдущих сеансах).
Рассказать о подходе решения проблем.
Просмотреть шаги решения проблем.
Познакомить пациента с рабочим листом “ Решение проблем” .
Подвести итоги сеанса (как на предыдущих сеансах).
Назначить домашнее задание (как на предыдущих сеансах).
204 Глава 17
Эпизод из врачебной практики
Пациентка: Понятия не имею, что делать. Я не сдам этот предмет.
За первые четыре недели семестра я получила самый низкий
балл. Надежды нет! Я должна была готовиться лучше, учиты-
вая, что в прошлый раз мой балл был средним.
Психотерапевт: Что в этой ситуации является проблемой для вас?
Пациентка: Ну, мне нельзя было получать низкий балл в этот
раз, иначе я не пройду специализацию. А если я не сдам этот
предмет, то мне придется ждать следующего экзамена целый
год. Я же говорю, я в полном тупике. Думаю, что учеба в кол-
ледже вообще не для меня.
Психотерапевт: Я понял вашу проблему. Давайте рассмотрим ва-
рианты того, что можно сделать.
С самого начала психотерапевт может играть более ак-
тивную роль в предложении и отклонении решений, пока
пациент не разовьет способность самостоятельно генери-
ровать решения.
Пациентка: Я рассказала вам обо всех вариантах. Либо я не буду
сдавать этот предмет, либо его провалю!
Психотерапевт записывает эти варианты в рабочем ли-
сте “ Решение проблем” , а затем предлагает еще несколько
своих (копия рабочего листа, которую можно использовать,
представлена в приложении вместе с заполненным вариан-
том в качестве образца).
Психотерапевт: Не могли бы вы рассмотреть другие предложения?
Пациентка: Конечно.
Психотерапевт: Что можно сделать, чтобы улучшить вашу оценку?
Пациентка: Если бы я знала, то сделала бы.
Психотерапевт: Хорошо. А как насчет посещения учебной груп-
пы вместе с вашими однокурсниками?
206 Глава 17
решений, возможно, нет необходимости помогать ему вы-
полнять последние шаги решения проблем. Скорее всего,
на этом этапе вы можете кратко обсудить, что именно па-
циент будет делать, чтобы завершить решение проблемы
в данной конкретной ситуации, и двигаться дальше. Важно
включить эту тему в повестку дня следующего сеанса, чтобы
посмотреть, как пациент решил проблему. С другой сторо-
ны, если пациент продолжает испытывать безнадежность
в отношении ситуации, можно порекомендовать продол-
жить более формальный подход к решению проблемы. Если
следовать этому курсу, то следующим шагом будет оцен-
ка каждого решения из списка путем изучения их преиму-
ществ и недостатков.
Психотерапевт: Теперь, когда у нас есть список возможных ре-
шений, давайте оценим каждое из них.
Пациентка: Я готова сказать вам, какое из них, скорее всего, будет
лучшим.
Психотерапевт: Воздержитесь от принятия решения прямо сей-
час. Подождите, пока не оцените хорошие и плохие сторо-
ны каждого предлагаемого решения. Для начала вы должны
определить, что есть хорошего и плохого в каждом решении
(для оценки каждого варианта попросите пациента четко
определить плюсы и минусы, записав их).
Психотерапевт: Учитывая вашу оценку, какое решение кажется
вам лучшим ? ( Руководите пациентом,. )
Если у пациента по-прежнему возникают трудности, на ре-
шение проблемы может потребоваться больше времени и/
или информации. Помогите пациенту определить дальней-
шие шаги для получения более полной информации и вер-
нитесь к проблеме во время следующего сеанса. Если паци-
ент примет решение или комбинацию решений, следующим
шагом будет составление плана выполнения решения. Опять
же, некоторые пациенты способны делать это без руковод-
ства терапевта.
208 Глава 17
'
1 \{
1
Необходимые материалы
План
210 Глава 18
вместе с пациентом установить конкретные поведенческие задачи.
Следует позаботиться о том, чтобы эти цели были как реалистичны-
ми, так и сфокусированными на поведении, ане на эмоциональных
состояниях (например, “На вечеринке я буду с кем-то разговари-
вать”, а не “ Я пойду на вечеринку и не буду нервничать”).
212 Глава 18
станете применять этот навык самостоятельно. У вас есть ка-
кие-то идеи о том, какой домашней практикой вы хотели бы
заняться на этой неделе?
Пациент: Я мог бы попросить своего друга Роджера пойти со
мной в кино. Мы довольно давно с ним не виделись.
Психотерапевт: Хорошо. Вы уже подумали, когда это сделаете?
Пациент: Ну, если это будет кино, то мы пойдем в субботу, так что,
я думаю, можно позвонить ему в четверг и спросить.
Психотерапевт: Вы уже знаете, что скажете Роджеру, или хотели
бы порепетировать сейчас?
Пациент: Нет. Думаю, я знаю, что ему скажу. Я сделаю то, что мы
практиковали с вами раньше.
Психотерапевт: Звучит неплохо. Как вы полагаете, насколько
сложно вам будет это сделать?
Пациент: Все будет в порядке, потому что я очень давно знаком
с Роджером. Может быть, 35 баллов по шкале сложности.
Психотерапевт: Звучит убедительно. Может ли что-то произой-
ти, что усложнит вам задачу?
Пациент: Да, конечно, если он откажется. Это будет ужасно!
Психотерапевт: Давайте поговорим об этом немного, потому
что, скорее всего, если Роджер откажется, вам будет очень не-
просто.
Поведенческие эксперименты
Если пациент выявил несколько искаженных паттернов мыш-
ления о социальных взаимодействиях, в сеансы можно включить
поведенческие эксперименты. Поведенческие эксперименты по-
зволят пациенту отказаться от своих прежних убеждений с по-
мощью прямых поведенческих доказательств. Порекомендуйте
ему проводить эксперименты, в которых его убеждение будет
приниматься как одна гипотеза , а конкурирующее (более реали-
—
стичное) убеждение как вторая гипотеза. Попросите пациента
214 Глава 18
Психотерапевт: Это правда. Как вы думаете, как вы в целом спра-
вились со своей задачей?
Пациентка: Довольно хорошо!
Психотерапевт: Есть ли еще что-нибудь, над чем, по вашему мне-
нию, можно было бы поработать?
Пациентка: Над моими односложными ответами на вопросы
в разговоре. Мне трудно говорить что-нибудь, кроме “ да ”
и “ нет” . Я очень хотела бы сказать больше, но просто не могу.
216 Глава 18
Если затем происходит представленный ниже диалог, можно
предположить, что уровень владения навыком у пациента
достаточен, а причиной недостатка ассертивности явля-
ются ошибочные когниции.
Психотерапевт: Хорошо. Если бы вы были уверены, что она не
примет вас за глупца или бездельника, как вы справились бы
с ситуацией? (Здесь психотерапевт снова пытается оце-
нить ошибочные когниции, чтобы увидеть, является ли де-
фицит развития навыка самой вероятной причиной про-
блемы с ассертивностью. )
Пациент: Ну, я бы не стал ждать так долго в приемной, а постучал-
ся в дверь.
Психотерапевт: И что бы вы ей сказали ?
Пациент: Я сказал бы: “ Рад, что застал вас. Мне очень нужна ваша
помощь, я хочу поделиться своими мыслями и получить ваш
совет” . Но она, скорей всего, попросила бы меня зайти по-
позже, потому что всегда очень занята.
Психотерапевт: Если она попросила бы вас зайти попозже, вы
так и поступили бы?
Пациент: Я попросил бы назначить конкретное время для встре-
чи, чтобы получить ответы на свои вопросы. Она любит на-
значать время. Но даже тогда я все равно чувствовал бы себя
немного глупо. Я имею в виду, что должен уметь делать эту
работу сам. Меня взяли не для того, чтобы я советовался, но
я сейчас так напряжен, что не могу выполнить работу само-
стоятельно. Мне кажется, я зря занимаю свое место. Зачем
они вообще взяли меня на работу?
Оба примера показывают, как с помощью одной и той же стра-
тегии можно собрать дополнительную информацию. Если обна-
ружен дефицит развития навыка, как в первом примере, оправ-
дано более традиционное обучение. Если нехватка ассертивно-
сти связана скорее с ошибочными когнициями (как это было во
втором примере), то для развития навыка более полезными будут
стратегии когнитивной терапии, применяемые для оспаривания
мыслей в социальных ситуациях.
218 Глава 18
* Вы стоите в очереди в банке 20 минут. Вдруг кто-то пыта-
ется встать впереди вас. Что вы скажете?
ш Вы поглощены приготовлением ужина, и тут звонит теле-
—
фон это ваш хороший друг. Как вы поведете себя в такой
ситуации?
ш Ваша сестра просит у вас взаймы уже второй раз за этот
месяц; у вас есть деньги, которые вы откладываете на по-
купку, которую давно запланировали. Что вы скажете се-
стре?
Суть обучения ассертивности —
научить пациента различать
ассертивное, агрессивное и пассивное поведение. Чтобы дать
пациенту возможность отрепетировать ассертивное поведение,
можно использовать моделирование, коучинг и отработку пове-
дения.
В следующем эпизоде из врачебной практики участвует па-
циентка, считающая, что действовать ассертивно означает быть
агрессивной (быть “ стервой ” , как выражается пациентка) и по-
этому ведет себя неизменно пассивно. В этом примере пациентку
учат разнице между ассертивностью, агрессивностью и пассив-
ностью.
220 Глава 18
Шаги к ассертивности
Эффективная уверенная коммуникация требует двух основных
навыков. Во-первых, человек должен “ выйти из ситуации” и обду-
мать последовательность действий, которые необходимо пред-
принять. Во-вторых, он должен ассертивно реагировать на тре-
бования ситуации. Первый шаг можно разбить еще на несколько
шагов.
Снизьте эмоциональное возбуждение. Чтобы успокоиться,
выйдите из ситуации: отправьтесь на прогулку, выполните
расслабляющее упражнение, глубоко подышите (или ис-
пользуйте другую технику успокоения).
* Уясните суть проблемы. Исследуйте собственные чувства
и мысли о ситуации.
Выявите все искаженные паттерны мышления, которые мо-
гут влиять на способность эффективно вести себя в данной
ситуации.
Оспорьте негативные, нереалистичные или оценочные пат-
терны мышления.
ш Решите, какое поведение было бы целесообразным. Напри-
мер, эффективнее было бы “ отпустить” ситуацию вместо
того, чтобы упорно пытаться донести свои чувства до собе-
седника.
Задача на втором шаге обучения самоутверждению обучение
навыкам коммуникации. Ассертивная коммуникация включает
—
в себя последовательность шагов.
* Опишите ситуацию другому человеку. Как можно объектив-
нее сообщите факты, стараясь не смешивать их с чувствами.
Сообщение должно конкретно описывать ситуацию и отно-
ситься к текущей проблеме, а не быть воспоминанием о про-
шлых проблемах.
* Выразите чувства по поводу ситуации с помощью “ я-утверж-
дений” , а не “ ты-утверждений” . Например, лучше сказать: “ Я
расстраиваюсь, когда...” , чем “ Ты все испортил, когда...” Когда
вы берете на себя ответственность за свои чувства, у вас боль-
222 Глава 18
==
2
=
==
Ш
===
== zim а1
* Модуль Лечение коморбидных
тревожных расстройств”
Дополнительное чтение
План
224 Глава 19
как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС) , довольно часто эффективны в лечении симптомов
ОКР. Тем не менее эти препараты могут вызвать манию у пациен-
тов с биполярным расстройством. Следовательно, особую роль
в терапии коморбидных симптомов ОКР у пациентов с биполяр-
ным расстройством должны играть когнитивно-поведенческие
интервенции. Предсказуемое взаимоисключение методов лече-
ния возникает тогда , когда вследствие приема антидепрессантов
симптомы ОКР у пациента ослабевают, а симптомы гипомании
усиливаются. Часто именно в этот момент психотерапевт дол-
жен помочь пациенту взвесить плюсы и минусы будущих маниа-
кальных эпизодов по сравнению с симптомами ОКР.
Многие из техник, включенных в этом руководстве в разде-
лы, посвященные лечению мании, могут помочь в мониторинге
маниакальных симптомов и борьбе с ними. Как правило, чтобы
отказаться от приема антидепрессантов, пациент должен твердо
верить в эффективность КПТ при ОКР. По мере освоения пациен-
том экспозиций и превентивных стратегий он будет все больше
склоняться к постепенному отказу от лечения антидепрессанта-
ми и больше полагаться на использование когнитивно-поведен-
ческих стратегий для управления симптомами ОКР.
Использование экспозиций и превентивных стратегий являет-
ся золотым стандартом когнитивно-поведенческого метода при
терапии ОКР. Задача экспозиций и превентивных стратегий со-
стоит в том, чтобы способствовать исчезновению вызывающих
тревогу обсессий и ситуаций, уменьшая как пассивное, так и ак-
тивное (т.е. ритуализированное) избегание. Терапия начинается
с тщательной оценки содержания и частоты проявления обсес-
сий и компульсий пациента. Пациентов просят оценить свое по-
ведение, связанное с избеганием компульсий, по степени трево-
жности. Используя эту информацию, психотерапевт и пациент
строят иерархию экспозиций, начиная с легкой и заканчивая
сложной. Например, пациент с ОКР страха заражения может ис-
пытывать легкое беспокойство (например, с оценкой 10 по шка-
ле от 0 до 100) при рукопожатии без последующего мытья рук.
В начале лечения ему будет предписано целенаправленно искать
экспозиции с рукопожатием. Постепенно он будет подвергать
себя все более сложным экспозициям, пока в конечном итоге не
226 Глава 19
модели “ страх из-за страха ” , как показано на рис. 19.1. Таким обра-
зом, как и при лечении биполярного расстройства, пациент дол-
жен сначала понять природу своего панического расстройства
и связанную с ним роль мыслей, эмоций и поведения. Используй-
те когнитивные интервенции, применявшиеся на предыдущих
сеансах, чтобы помочь пациенту оспорить когнитивные искаже-
ния, связанные с паническими атаками.
Сигнальная реакция
Учащение Мышечное
сердцебиения напряжение,
Быстрое дыхание боль в груди
Потоотделение Яркость
Страх /опасность Тошнота , происходящего,
(львы, тигры, боль в желудке чувство нереальности
медведи) Оменение, Удушье, ком в горле
покалывание, Ватные ноги,
мурашки трясущиеся колени
Легкое Бросает в жар
головокружение или в холод
Нарастание
симптомов
Страх из -за страха
Реакция "Охи -ахи"
Что происходит? Что, если я упаду?
У меня начался Что, если мне станет хуже?
сердечный приступ Что, если я сойду с ума ?
( инфаркт) !!! Что, если я потеряю
Нарастание Что заметили контроль?
тревоги другие?
(спешка,
напряжение,
контроль)
228 Глава 19
от навязчивого беспокойства в течение дня. Планировать такое
“ время для беспокойства ” следует так, чтобы оно происходило за
несколько часов до сна и проводилось на рабочем месте (напри-
мер, за письменным столом, а не в комнате семейного отдыха или
спальне). Пациент должен накапливать беспокойство днем, а за-
тем в положенное время фокусироваться исключительно на нем,
записывая главные темы беспокойства на бумаге. Запись своих
беспокойств поможет некоторым из них более объективно от-
нестись к своим страхам. Беспокоиться можно только в течение
сорока пяти минут; по истечении этого времени пациенты долж-
ны применить навыки релаксации (см. главу 20). После это следу-
ет накапливать беспокойство в течение 47 часов до следующего
раза. После первой недели использования этого метода пациенты
сообщают, что из-за выделения специального времени для беспо-
койства стали меньше беспокоиться в течение дня. Кроме того,
часто пациенты жалуются на то, что беспокойство доставляет им
неудобство, потому что оно — “ пустая трата времени, я просто
прокручиваю в голове одни и то же мысли снова и снова” . Если
это происходит, используйте данную когницию, чтобы помочь
пациенту еще больше уменьшить привычку беспокоиться и при
необходимости заменить ее решением проблем.
Помимо интервенции в виде “ времени для беспокойства ” ,
для борьбы с генерализованным тревожным расстройством от-
лично подходит когнитивное переструктурирование, применяе-
мое при депрессии. В частности, когнитивное переструктуриро-
вание нужно направить на вызывающие тревогу мысли, которые
основаны на 1) переоценке вероятности негативных последствий
и 2) переоценке катастрофичности этих последствий, даже если
они наступят. Фиксируя эти два искажения во время мониторин-
га мыслей, пациенты могут эффективно снизить ожидание трево-
ги и беспокойства. Пожалуйста, обратитесь к терапевтическому
руководству по лечению тревоги и беспокойства [68] для допол-
нительной информации о когнитивно-поведенческих интервен-
циях при ГТР.
Необходимые материалы
План
—
Навыки дыхания и релаксации одна из общепринятых пси-
хосоциальных интервенций при тревоге и стрессе. Другими сло-
вами, эти техники являются чем-то вроде аспирина в КПТ: они
приносят облегчение при различных состояниях, но сами по себе
не являются методом лечения ни для одного из них. Релаксация
как процедура копинга полезна тогда, когда пациент обеспоко-
ен, зол, раздражен или испытывает фрустрацию, хотя релаксация
может применяться и при других эмоциональных состояниях.
В любом случае начинать обучение техникам релаксации и ды-
хания следует тогда, когда пациент относительно спокоен, после
чего последовательно применять эти техники в более стрессоген-
ных ситуациях.
Диафрагмальное дыхание
232 Глава 20
после смеха пациент самопроизвольно делает диафрагмаль-
ный вдох.
2. Пусть пациент, держа руки на диафрагме, медленно выпу-
стит весь воздух, как если бы он задувал огромное количе-
ство свечей на именинном торте. Затем вместо того, чтобы
делать вдох после этого упражнения, попросите его просто
“ расслабиться ” . Сразу после расслабления попросите паци-
ента снова начать дуть. Многие замечают, что во время рас-
слабления они самопроизвольно наполняют легкие с помо-
щью диафрагмального дыхания.
3. Попросите пациента, сидя в кресле, переплести пальцы рук
и отвести руки за голову, разведя локти и слегка прогнувшись
назад, чтобы напрячь грудные мышцы. Затем попросите его
сделать глубокий вдох и дышать “ поверх этого дыхания” ,
используя технику движения груди. При напряжении груд-
ных мышц такой вид дыхания часто бывает некомфортен.
Попросите пациента, не меняя положения, перейти на диа-
фрагмальное дыхание с помощью полного выдоха, а затем
медленного вдоха.
В каждом случае важно напоминать пациенту, что во время вы-
полнения дыхательных процедур он может чувствовать легкое го-
ловокружение (из-за повышенной эффективности диафрагмаль-
ного дыхания). Чтобы помочь пациенту дышать в комфортном
медленном темпе, вы можете попросить его вдыхать и выдыхать
на счет, например считать от одного до трех на е, а затем от од-
—
ного до пяти на выдохе. В качестве альтернативы для отсчета
времени при дыхании его можно сопровождать мысленной голо-
совой командой “ релакс” . Во время вдоха пациент мысленно про-
—
износит “ ре-е-е” , а выдоха “ ла -а -акс” .
Практику диафрагмального дыхания задайте пациенту в каче-
стве домашнего задания, чтобы он практиковался два раза в день,
и проверяйте его успехи во время каждого из следующих трех
сеансов (примерно в течение пяти минут на сеансе). Поскольку
методы дыхания и релаксации являются второстепенными стра-
тегиями в этой терапии, этим процедурам обычно не уделяется
много времени.
234 Глава 20
те ступни на пол и расслабьте их. Почувствуйте тепло
и легкость расслабления в ступнях, нижних и верхних ча-
стей ног. Дышите плавно и медленно, каждый раз на вы-
дохе мысленно произнося слово“ релакс” . Отдохните в те-
чение 20 си повторите упражнение.
3. Группа мышц живота.
Теперь напрягите живот, втянув его в себя как можно
глубже, подтянув пупок к позвоночнику. Почувствуйте
напряжение мышц живота. Сосредоточьтесь на этой
части тела и удерживайте напряжение в течение 10 с.
Теперь расслабьте мышцы пресса. Позвольте животу
выдвинуться вперед. Почувствуйте, как по животу рас-
пространяется тепло. Почувствуйте мягкий комфорт
релаксации. Дышите плавно и медленно, каждый раз
на выдохе мысленно произнося слово “ релакс” . Отдохни-
те в течение 20 с и повторите упражнение.
4. Группа мышц груди.
Теперь создайте напряжение в груди, сделав глубокий вдох
и задержав дыхание. Ваша грудь расширилась, а мышцы
вокруг нее растянулись. Почувствуйте напряжение в гру-
ди и спине. Задержите дыхание на 10 с. Теперь медленно
выпустите воздух и дышите нормально, позволяя воздуху
плавно и легко входить и выходить Почувствуйте разни-
.
цу при расслаблении мышц и при их напряжении. Дышите
плавно и медленно, каждый раз на выдохе мысленно про-
износя слово “ релакс” . Отдохните в течение 20 си повто-
рите упражнение.
5. Группа мышц плеч и верхней части спины.
Сведите лопатки вместе. Почувствуйте напряжение
в плечах и спине. Сконцентрируйтесь на ощущении на-
пряжения в этой части тела. Сохраняйте напряжение
в течение 10 с. Затем расслабьте лопатки и позвольте
им вернуться в нормальное положение. Сосредоточьтесь
на ощущении расслабления в плечах и верхней части спи-
ны. Почувствуйте разницу в этих мышечных ощущениях
236 Глава 20
1 1|
j I
Необходимые материалы
План
Управление гневом
Шев и раздражительность —
типичные признаю! депрессии
и маниакальных (гипоманиакальных) аффективных состояний.
При депрессии раздражение и гнев являются следствием более
низкого порога возбудимости и почти всегда присущи пациен-
там, жалующимся, что они “ не могут этого вынести” . При мании
(гипомании) гнев и раздражение являются следствиями внут-
реннего напряжения и ощущения неотложности, присущих аф-
фективному состоянию. При обнаружении пациентом какой-то
проблемы и обострении чувства важности, побуждение “ испра-
вить” предполагаемую несправедливость (“ Как он посмел там
припарковаться?!” или “ Не могу поверить, что у моего началь-
ника есть проблемы с этим!” ) может привести к вспышкам гне-
ва или конфронтационному поведению. Соответственно, интер-
венции для управления гневом и раздражением при биполярном
расстройстве направлены не только на управление аверсивным
эмоциональным состоянием, но и на снижение агрессивного или
конфронтационного поведения, которое ставит под угрозу дол-
госрочные цели пациента.
Этот модуль лечения ставит задачей помочь пациентам более
эффективно справляться с гневом и конфронтационным пове-
дением. Как и в предыдущих разделах руководства, обучение но-
вым навыкам основывается на анализе цепочки мыслей, эмоций
и поведения, предшествующим приступам гнева. После выявле-
ния дезадаптивных паттернов ставится задача применить когни-
тивное переструктурирование и решение проблем (в том числе
стратегию избегания ситуаций, провоцирующих дезадаптивную
конфронтацию), чтобы научить пациента в каждой точке приня-
тия решения выбирать не ту реакцию, которая может привести
к вспышке гнева, а ту, которая не вызывает гнева. При поведенче-
ском анализе важно идентифицировать ранние сигналы (напри-
мер, повышение голоса, мышечное напряжение и самоуничижи-
тельные мысли), сигнализирующие о нарастании гнева; пациенту
следует внушить, что вспышку гнева легче предотвратить до нача-
ла его проявления.
При подготовке пациента к интервенциям по управлению
гневом важно прояснить, что их цель — максимизировать его
чувство благополучия. Гнев и агрессивное поведение концептуа -
—
лизируются как проблема сама по себе; задача терапии умень-
шить гнев и его последствия (включая агрессивное поведение
и дальнейшее обострение эмоционального состояния). Цель со-
стоит не в обсуждении релевантности триггеров гнева (напри-
мер, “ Не могу поверить, что это сделал мой супруг” или “ Кто так
водит машину?!” ), но в формулировке вопроса следующим об-
разом: “ Независимо от непосредственных причин вашего гнева,
238 Глава 21
—
ваша цель в терапии научиться управлять своим гневом в рам-
ках лечения биполярного расстройства ” .
Поведенческий анализ
240 Глава 21
Психотерапевт: Припомните, возможно, было еще что-нибудь,
что вы почувствовали прямо перед тем, как разозлились?
Пациент: Ну, я огорчился, потому что хотел смотреть игру. Еще
я почувствовал вину, потому что вчера говорил ей, что не
буду смотреть матч, потому что мне надо помыть машину.
Думаю, я почувствовал себя маленьким ребенком, которого
застукали. Но мы ведь еще не женаты. Ей нужно спокойнее ко
всему относиться!
Психотерапевт: Итак, мы выяснили, что перед тем, как рассер-
диться, вы чувствовали разочарование и вину. Также вы поду-
мали, что эта ситуация напоминает вам отношения с вашей
бывшей подругой. Затем вы замолчали, покивали головой
и принялись ходить, прежде чем сорваться. Я правильно опи-
сываю последовательность действий?
Пациент: Вроде да.
Психотерапевт: Значит, у вас имеются предупреждающие сиг-
налы о том, что нужно быть осторожнее. Например, то, что
вы замолкаете во время разговора, служит признакам того,
что вы расстраиваетесь или раздражаетесь. А вот когда вы
начинаете вспоминать о жалобах бывшей подруги, это хо- —
роший момент, чтобы заглянуть в себя и спросить: “ Они дей-
ствительно так похожи?” или “ Действительно ли я хочу сме-
шать свои воспоминания о разочарованиях в прошлом с тем,
что чувствую сейчас?”
Пациент: Мне кажется, что, когда я злюсь, все происходит слиш-
ком быстро!
Психотерапевт: Да, и это одна из причин, почему мы хотим опре-
делить присущие непосредственно вам предупредительные
звоночки гнева , чтобы вы сразу могли вмешаться. Я предла-
гаю вам на предстоящей неделе использовать форму записи
мыслей, чтобы определить те из них, которые, судя по вашим
наблюдениям, усиливают гнев. Если мы в итоге добьемся
того, что вы по-другому станете реагировать на эти мысли,
то вы сможете лучше контролировать свои гневные реакции.
242 Глава 21
Решение проблем
Помимо когнитивных интервенций для управления гневом, те-
рапевт также должен подумать о том, какие действия, связанные
с решением проблем, должен предпринять пациент. Другими сло-
вами, обучение управлению гневом должно включать в себя обу-
чение как социальным навыкам, так и решению проблем. По этой
причине вместе с когнитивными интервенциями следует исполь-
зовать рабочий лист “ Решение проблем” (глава 17) и обучение на-
выкам ассертивности (глава 18). Также психотерапевтам необхо-
димо составить план управления кризисами в случае, если в ходе
гипоманиакальных или маниакальных эпизодов понижен порог
раздражительности и присутствуют агрессивные вспышки. Во
время таких вспышек самой ценной интервенцией будет помощь
пациенту в предотвращении перерастания гнева в агрессивное
поведение. Другими словами, и психотерапевту, и пациенту необ-
ходимо научиться распознавать периоды, когда повышается ве-
роятность того, пациент может прибегнуть к самоповреждению;
в такой ситуации пациент должен использовать селективное из-
бегание (пока не будут сформированы лучшие навыки), чтобы его
интересы были защищены до тех пор, пока эмоция раздражения
не утихнет. Другими словами, психотерапевт может попросить
пациента в периоды раздражения “ инвестировать в свое буду-
щее” и быть хорошим персональным менеджером, чтобы снизить
вероятность губительных ссор во время важных деловых и семей-
ных событий. Ниже представлен пример такой интервенции.
244 Глава 21
Психотерапевт: Вы можете только на эту неделю найти способы,
которые помогут вам справиться с двумя-тремя часами суб-
ботнего утра ?
Пациентка: Было бы очень хорошо, если бы я могла уйти из дома
и в одиночестве выпить кофе, чтобы начать этот день чуть
позже.
Психотерапевт: Как на это посмотрит ваш муж?
Пациентка: Думаю, он на все готов, лишь бы не было еще одной
субботней ссоры —она портит все выходные. После ссоры
все домочадцы ходят вокруг меня на цыпочках. Ненавижу!
Психотерапевт: Хорошо. Тогда вашей задачей будет поговорить
с мужем и объяснить, что происходит. Вы можете сказать что-
то вроде: “ У меня была очень тяжелая неделя из-за фрустра-
ции и раздражительности. Ты знаешь, как я не люблю сры-
ваться на тебя или детей. Я думаю, было бы неплохо для меня
утром в субботу уходить из дома, чтобы выпить кофе в оди-
ночестве, а потом, вернувшись, заниматься домашними дела-
ми. Как тебе этот план?”
Пациентка: Интересное предложение. Обычно я так ему не гово-
рю. Ему может это понравиться. Он всегда говорит, что хочет
найти какое-то решение, когда я начинаю раздражаться.
Психотерапевт: Тогда давайте сделаем две вещи. Во-первых,
сначала разыграем на сеансе, как вы могли бы поговорить
с мужем об этом изменении. Во-вторых, давайте поговорим
о том, как вам лучше справиться с раздражительностью, пока
вы проходите лечение.
11
гИ
11
4
1
м
1
|
! — 1
ш Ы ! Модуль “ Управление
•
экстремальными эмоциями”
План
Составить повестку дня (как на предыдущих сеансах).
Проверить дневник настроения (как на предыдущих сеансах).
Проверить домашнее задание (как на предыдущих сеансах).
Познакомить пациента с управлением экстремальными эмо-
циями.
Обсудить роль принятия.
Научить пациента техникам отвлечения.
Научить пациента навыкам осознанности.
Подвести итоги сеанса (как на предыдущих сеансах).
Назначить домашнее задание (как на предыдущих сеансах).
Роль принятия
Иногда лучшее, что пациент может сделать в сложной ситуа -
ции, — это принять реальность и справиться с последующими
эмоциями. Например, многие пациенты с биполярным расстрой-
ством, находясь в маниакальной фазе, теряют работу, делают не-
удачные финансовые вложения или непреднамеренно портят
отношения с близким человеком. Эмоциональные потрясения
в результате такого опыта бывают огромны. Также многие паци-
енты в депрессивной фазе чувствуют себя подавленными из-за
негативных эмоций и суицидальных мыслей, сводящихся к тому,
—
что жизнь это непосильная ноша. Именно в таких ситуациях
для пациента с биполярным расстройством, наряду с активным
248 Глава 22
решением проблем, соблюдением режима приема лекарств, нала-
живанием межличностных отношений или коммуникации, будут
полезны навыки переносимости дистресса. Иногда пациент дол-
жен просто принять то, что отношения не подлежат восстановле-
нию, недавний маниакальный эпизод оказал непоправимое вли-
яние на его карьеру или финансовое положение, а у него хрони-
ческое заболевание, которое не пройдет само собой. Биполярным
пациентам часто бывает трудно справиться с эмоциями, сопрово-
ждающими принятие таких ситуаций.
Методы отвлечения
250 Глава 22
Психотерапевт: Я думаю, любой был бы ошеломлен и потря-
сен такой новостью. Что вы сделали после того, как узнали
об увольнении?
Пациентка: Ничего не сделала. Я просто легла на диван и стала
думать о том, в какое дерьмо превратилась моя жизнь. А по-
том я подумала, что ненавижу себя. Я стала думать, что хочу
умереть. Я пыталась дозвониться до своей подруги Сьюзен,
о чем мы с вами говорили, но она еще не вернулась домой
с работы. Два часа я только и делала, что думала, как все ужас-
но, и плакала. Я не могла остановиться.
Психотерапевт: Как вы считаете, могли бы вы подумать о чем-то
еще, кроме потери работы, пока ждали возвращения Сьюзен
домой?
Пациентка: О чем-то еще? О чем же?
Психотерапевт: Вы могли бы выполнить простые отвлекающие
действия, например что-то подсчитывать или читать вслух.
Все, что угодно, лишь бы отвлечься от подавляющего чувства.
Может, даже посмотреть телевизор.
Пациентка: Я только что узнала, что меня уволили с работы, и вы
хотите, чтобы я села смотреть мыльные оперы?
—
Психотерапевт: Это то, что нужно делать, когда ничего не по-
могает. Нельзя отменить увольнение, Сьюзен будет дома
только через два часа, а ваши чувства настолько сильны, что
вы не можете перестать плакать. Вам нужно отвлечься от сво-
их мыслей. Так что, да, какой-нибудь плохой мыльной оперы
может быть достаточно для того, чтобы отвлечься, пережить
эти трудные минуты. Арифметические подсчеты, чтение бес-
—
смысленного журнала или хорошей книги всё это может
отвлечь вас и помочь перенести сильные эмоции.
Навыки осознанности
252 Глава 22
Пациент: Хорошо.
Психотерапевт: Я научу вас навыкам осознанию того, что вас
окружает, чтобы вы могли сосредоточиться на происходя-
щем вокруг вас и меньше концентрировались на своих про-
блемах и эмоциях. Готовы ? Во-первых, я хочу, чтобы вы опи-
сали мой офис. Расскажите мне о каждой мелочи, которую
видите.
Пациент: ( описывает цвет стен, количество книжных полок,
картины в комнате, предметы на столе и пр.)
Психотерапевт: Хорошо, а теперь я хочу, чтобы вы описали зву-
ки в этом офисе. Прислушайтесь в течение нескольких ми-
нут ко всем звукам, которые слышите, и опишите мне их.
Пациент: ( описывает гул кондиционера, голоса людей, говоря-
щих в коридоре, шум компьютера и пр. )
Психотерапевт: Хорошо, а теперь я хочу, чтобы вы описали ощу-
щения в своем теле.
Пациент: (описывает, как сидит на стуле, скрестив ноги и пр.)
Психотерапевт: Как вы сейчас себя чувствуете?
Пациент: Лучше.
Психотерапевт: Хорошо! Видите, вы успокоились. Проблема ни-
куда не делась, но вы уже лучше контролируете свои эмоции.
А теперь давайте подумаем о том, как можно погасить долг
по банковской карте.
Эт терапии 4
"Г
i
::
I I
I|
rive } | \j
1 Вс1 23
| \
г $
Терапия благополучия
и профилактика рецидивов
1 !
| 5
11
^
|
|
1 (Соответствует главе 15 в рабочей тетради)
Необходимые материалы
План
258 Глава 23
вивать благополучие (см. работу Фава [11], с. 173-174). Перечис-
лим эти области.
1. Контроль за своей жизнью, включая выбор ситуаций и актив-
ности, способствующих благополучию.
2. Личностный рост, включая реализацию своего потенциала
и развитие со временем дополнительных навыков и аспектов
личности.
3. Цель в жизни, включая при необходимости четкую новую
формулировку целей, ценностей и жизненных задач.
4. Самостоятельность, включая способность противостоять
социальному давлению и использовать личные стандарты
оценки.
5. Самопринятие, включая выявление и принятие своих хоро-
ших и плохих качеств и прошлых поступков.
6. Хорошие отношения с другими, в том числе способность про-
являть сильную эмпатию и привязанность, устанавливать
близкие отношения, понимать значение компромиссов в че-
ловеческих отношениях.
Из перечня этих концепций понятно, что набор навыков, полу-
ченных на этапе терапии составления списка проблем (этап 3),
поможет осуществить интервенции благополучия. Например, по-
становка целей, решение проблем, навыки ассертивности и плани-
рование приятных занятий — вот стратегии, которые полностью
совпадают с большинством только что перечисленных главных
—
концепций. Цель данного этапа терапии помочь пациенту сфоку-
сироваться на том, что помогает продлить периоды благополучия.
Применяя подход благополучия к пациентам с биполярным
расстройством, следует проявлять некоторую осторожность
в определении цели терапии. Цель заключается в продлении ста-
бильных позитивных эмоциональных состояний. Эти состояния
должны отличаться от чрезмерно позитивных мыслей, эйфории
и чрезмерной активности, которые характеризуют гипоманиа-
кальные состояния. В отличие от них, цель терапии благополучия
заключается в максимальном увеличении стабильных периодов
хорошего самочувствия.
Подход благополучия
260 Глава 23
на каждом из оставшихся сеансов программы мы будем уде-
лять время усилению чувства удовольствия и закреплению
привычки использовать когнитивно-поведенческие навыки
для получения максимального удовлетворению жизнью.
262 Глава 23
ка должна сопровождаться обсуждением того, что нужно сделать
на следующей неделе, чтобы продлить период благополучия.
После одного-двух сеансов, посвященных такого рода провер-
кам, следует уделить больше внимания идентификации когниций
или событий, которые мешают планированию или длительному
наслаждению периодами благополучия. Такой самомониторинг
и последующее решение проблем практически идентичны тем,
которые происходили на этапе составления списка проблем, за
исключением того, что их цель —периоды хорошего самочув-
ствия .
264 Глава 23
“ Профилактика рецидивов” в рабочей тетради, чтобы не
забывать применять когнитивно-поведенческие страте-
гии, когда в них будет необходимость.
Завершение терапии
1
I 1
j ;
i
I i
|
||
;
1
Рабочий лист "Глубинное убеждение"
-* * * *
'4 Л Я .
**»»»»
M K M K x T s K t t M K ДК М№ ;«ДО Л>‘
* * -*
< 'v s\« "o*> Л»‘
* c Nа
« * Л' а« Л* .* J »»- * *К.«КаКа«Л:
%
* ч ЛК »
*' *>' * «
ЧЖч :Л»
**< £
I
Глубинная стратегия:
* * .^*»^'***** *4«*
-ЛЬ^МЬЧМ . » v
Возраст: Ситуация:
Возраст: Ситуация:
Возраст: Ситуация:
Реальна ли эта проблема (например, что, как мне кажется, может про-
—
изойти в действительности, а какая часть проблемы просто беспо-
койство') ?
Мне кажется , что только меня волнует , на что тратятся наши день -
ги .
Реальна ли эта проблема (например, что, как мне кажется, может про-
—
изойти в действительности, а какая часть проблемы просто беспо-
койство) ?
Да , мы действительно очень часто спорим из -за денег.
Как можно переформулировать проблему, чтобы мне было легче
придумать решение ? Четко переформулируйте проблему.
Мой муж и я не привыкли планировать денежные расходы, а потом
удивляемся тому, сколько каждый потратил. Это всегда приводит
к спорам.
Теперь, когда у меня есть четкое представление о проблеме, какими
могут быть ее решения ? Чтобы прийти к решению, я должен приду-
мать как можно больше возможных вариантов (не оценивая их как
хорошие или плохие и не высказывая на этом этапе никаких предпо-
чтений). Какой совет дал бы мне хороший друг ? Если бы эта пробле-
ма была у друга, что я ему посоветовал бы?
Возможные варианты.
1. Ничего не менять , оставить все как есть.
2 . Каждую неделю проводить семейные советы и обсуждать расходы
и семейный бюджет.
3. Разделить финансы , пусть каждый откроет личный банковский счет.
4. Завесили тетрадь для записи расходов и еженедельно просматривать
траты друг друга.
5. Выделить небольшую сумму “ на всякий случаи” строго ограничить
суммы на прочие статьи расходов.
Краткосрочная цель:
Навыки, необходимые
для ее достижения:
Краткосрочная цель:
Краткосрочная цель:
Краткосрочная цель:
Краткосрочная цель:
II
1. Akiskal, H. S. (2007). The emergence of the bipolar spectrum:
Validation along clinical-epidemiologic and familial-genetic
lines. Psychopharmacology Bulletin , 40 , 99-115.
2. American Psychiatric Association ( 2000). Diagnostic and sta-
tistical manual of mental disorders (4 th ed., Text Revision).
Washington, DC: Author.
3. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck depression
inventory manual (2 nd ed.). San Antonio: The Psychological
Corporation.
4. Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D., 8c Trexler, L. (1974). The
measurement of pessimism: The hopelessness seale. Journal of
Consulting and Clinical Psychology , 42, 861-865.
5. Brown, G. K., Beck, A. T., Steer, R. A., & Grisham, J. R. (2000). Risk
factors for suicide in psychiatric outpatients: A 20-year prospective
study, foumal of Consulting and Clinical Psychology, 68 , 371-377.
6. Burns, D. (1999). Feeling good: The new mood therapy. New York:
Harper Collins.
7. Cochran, S. D. (1984). Preventing medical noncompliance in the
outpatient treatment of bipolar affective disorders. Journal of
Consulting and Clinical Psychology , 52 , 873-878.
8. Craske, M. G., 8c Barlow, D. H. ( 2006 ). Mastery of Your Anxiety and
Panic, therapist guide (4 th ed.). New York: Oxford University
Press.
9. Dent, J. 8c Teasdale, J. D. (1988). Negative cognitions and the per-
sistence of depression Journal of Abnormal Psychology, 97, 29-34.
10. Ellicott, A., Hammen, C, Gitlin, M., Brown, G., 8c Jamison, K.
(1990). Life events and the course of bipolar disorder. American
Journal of Psychiatry , 147, 1194-1198.
11. Fava, G. A. (1999). Well- being therapy: Conceptual and technical
issues. Psychotherapy and Psychosomatics, 68 , 171-179.
12. Fava, G. A., Rafanelli, C, Cazzaro, M., Conti, S., & Grandi, S. (1998).
Well-being therapy: A novel psychotherapeutic approach for re-
sidual symptoms of affective disorders. Psychological Medicine ,
28 , 475-480.
13. Fava, G. A., & Ruini, C. 2003 Development and characteristics of
a well-being enhancing psychotherapeutic strategy: Well-being
therapy.Journal ofBehaviorTherapy and Experimental Psychiatry,
34 , 45 -65.
14. First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., &Williams, J. B.W. ( 2002).
Structured clinical interview for DSM -IV-TR Axis I disorders, re-
search Version, patient edition with psychotic screen ( SCID-I/ p W/
PSY SCREEN). New York: Biometrics Research, New York State
Psychiatric Institute.
15. Foa, E. B., & Kozak, M. J. ( 2004). Mastery of Obsessive-Compulsive
Disorder: A cognitive-behavioral approach, Therapist Guide. New
York: Oxford University Press.
16. Frank, E., Hlastala, S., Ritenour, A., Houck, P, Tu, X. M., Monk, T. H.
et al. (1997). Inducing lifestyle regularity in recovering bipolar
disorder patients: Results from the maintenance therapies in bi-
polar disorder protocol. Biological Psychiatry, 41 , 1165-1173.
17. Frank, E., Swartz, H. A., & Kupfer, D. J. ( 2000). Interpersonal and
social rhythm therapy: Managing the chaos of bipolar disorder.
Biological Psychiatry , 48 , 593-604.
18. Goldberg, J., Garno, J., Leon , A., Kocsis, J., & Portera, L. (1999).
A history of substance abuse complicates remission from acute ma-
nia in bipolar disorder.Journal of Clinical Psychiatry , 60 , 733-740.
19. Goldberg, J. F., Harrow, M., & Whiteside, R. E. ( 2001). Risk for bi-
polar illness in patients initially hospitalized for unipolar depres-
sion. AmericanJournal of Psychiatry , 158 , 1265-1270.
20. Hayes, S. C, Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999 Acceptance and
Commitment Therapy. New York: Guilford Press.
278 Источники
21. Henin, A., Otto, M. W., & Reilly-Harrington, N. A. (2001). Intro-
ducing flexibility in manualized treatment: Application of rec-
ommended strategies to the cognitive-behavioral treatment of
bipolar disorder. Cognitive and Behavioral Practice , 8, 317-328.
22. Henry, C, Van den Bulke, D., Bellivier, F., Etan, B., Rouillon, F., &
Leboyer, M. (2003). Anxiety disorders in 318 bipolar patients:
Prevalence and impact on illness severity and response to mood
stabilizer.Journal ofClinical Psychiatry , 64, 331-335.
23. Jamison, K. R. (1997). An unquiet mind: A memoir of moods and
madness.New York: Vintage.
24. Johnson, S. L., & Miller, I. (1997). Negative life events and time to
recovery from episodes of bipolar disorder. Journal of Abnormal
Psychology , 106, 449-457.
25. Judd, L. L., Akiskal, H. S., Schettler, P. J., Coryell, W., Endicott, J.,
Maser, J. D. et al. ( 2003). Prospective investigation of the natural
history of the long- term weekly symptomatic status of bipolar II
disorder. Archives of General Psychiatry , 60 , 261-269.
26. Judd, L. L., Akiskal, H. S., Schettler, P. J., Endicott, J., Maser, J. D.,
Solomon, D. A. et al. (2003). The long- term natural history of
the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Archives of
General Psychiatry,59 , 530-537.
27. Kahn, D. A., Keck, P. E., Perlis, R. H., Otto, M. W., & Ross, R. (2004
December). Treatment of bipolar disorder: A guide for patients
and families.A Postgraduate Medicine Special Report, 1-108.
28. Keck, P. E., McElroy, S. L., Strakowski, S. M., Stanton, S. P., Kizer, D.
L., Balistreri, T. M. et al. (1996). Factors associated with pharmaco-
logic noncompliance in patients with mania. Journal of Clinical
Psychiatry , 57 , 292 - 297 .
29. Keck, P. E. Jr, McElroy, S. L., Strakowski, S. M., West, S. A., Sax, K. W.,
Hawkins, J. M. et al. (1998). Twelve- month outcome of patients
with bipolar disorder following hospitalization for a manic or
mixed episode. AmericanJournal of Psychiatry, 155 , 646-652.
30. Keck, P. E., Perlis, R. H., Otto, M. W., Carpenter, D., Docherty, J. R,
& Ross, R. ( 2004 December). Expert consensus guideline series:
Источники 279
Treatment of bipolar disorder. A Postgraduate Medicine Special
Report, 1-108.
31. Keller, M. B., Lavori, P. W., Coryell, W., Andreasen, N. C, Endicott, J.,
Clayton, P. J. et al. (1986). Differential outcome of pure manic,
mixed /cycling, and pure depressive episodes in patients with
bipolar illness.Journal of the American Medical Association, 255,
3138-3142.
32. Kessler, R. C, McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, С. B., Hughes, M.,
Eshleman, S. et al. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of
DSMIII- r psychiatric disorders in the united states: Results from
the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry ,
5 f 8-19.
33. Kim, E. Y., Miklowitz, D. J., Biuckians, A., & Mullen, K. ( 2007). Life
stress and the course of early-onset bipolar disorder. Journal of
Affective Disorders, 99, 37-44.
34. Lam, D. H., Watkins, E. R., Hayward, P., Bright, J., Wright, K., Kerr, N.
et al. ( 2003). A randomized controlled study of cognitive therapy
of relapse prevention for bipolar affective disorder: Outcome of
the first year. Archives of General Psychiatry, 60 , 145-152.
35. Leverich, G. S., Altshuler, L. L., Fryek Suppesk, M. A. T., Keck, P. E.
Jr, McElroy, S. L., Denicoff , K. D. et al. ( 2003). Factors associat-
ed with suicide attempts in 648 patients with bipolar disorder
in the Stanley foundation bipolar network. Journal of Clinical
Psychiatry, 64, 506-515.
36. M. Линехан. Когнитивно-поведенческая терапия погранич-
ного расстройства личности. — М.: “ Диалектика” , 2021.
37. Marangell, L. В., Bauer, М., Dennehy, Е. В., Wisniewski, S., Allen, М.,
Miklowitz, D. et al. ( 2006). Prospective predictors of suicide and
suicide attempts in 2000 patients with bipolar disorders followed
for 2 years. Bipolar Disorders, 8, 566-575.
38. McElroy, S. L., Atshuler, L. L., Suppes, T., Keck, P. E., Frye, M. A.,
Denicoff , K. D. et al. (2000). Axis I psychiatric comorbidity and
its relationship to historical illness variables in 288 patients with
bipolar disorder. American Journal of Psychiatry, 159, 420-426.
280 Источники
39. Mclntryre, R. S., & Konarski, J. Z. ( 2004). Bipolar disorder: A na-
tional health concern. CNSSpectrums, 9(11 Suppl 12), 6-15.
40. Miklowitz, D. J., George, E. L., Richards, J. A., Simoneau, T. L., &
Suddath, R. L. ( 2003). A randomized study of family-focused psy-
choeducation and pharmacotherapy in the outpatient manage-
ment of bipolar disorder. Archives of General Psychiatry, 60 , 904-
912.
41. Miklowitz, D. J., & Goldstein, M. J. ( 1997 ).Bipolar disorder: A fam-
ilyfocused treatment approach. New York: Guilford Press.
42. Miklowitz, D. R., Goldstein, M. J., Nuechterlein, К. H., Snyder, K. S.,
& Mintz, J. (1988). Family factors and the course of bipolar affec-
tive disorder. Archives of General Psychiatry, 45 , 225-231.
43. Miklowitz, D. J., & Otto, M. W. ( 2006). New psychosocial interven-
tions for bipolar disorder: A review of the literature and introduc -
tion of the systematic treatment enhancement program.Journal
of Cognitive Psychotherapy , 20 , 215-230.
44. Miklowitz, D. J., Otto, M. W., Frank, E., Reilly-Harrington, N. A.,
Wisniewski, S. R., Kogan, J. N. et al. ( 2007). Psychosocial treat-
ments for bipolar depression: A 1-year randomized trial from the
systematic treatment enhancement program. Archives of General
Psychiatry , 64 , 419-426.
45. Montgomery, A. (1979). A new depression scale designed to be
sensitive to change. BritishJournal of Psychiatry, 134 , 382-389.
46. Nemeroff , С. B., Evans, D. L., Gyulai, L., Sachs, G. S., Bowden, C. L.,
Gergel, I. P. et al. ( 2001). Double-blind, placebo-controlled com-
parison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipo-
lar depression. AmericanJournal of Psychiatry, 158 , 906-912.
47. Nezu, A. M., & Nezu, С. M. (1993). Identifying and selecting target
problems for clinical interventions: A problem-solving model.
Psychological Assessment ,5 , 254- 263.
48. Nierenberg, A. A., Miyahara, S., Spencer, T., Wisniewski, S. R., Otto,
M. W., Pollack, M. H. et al. ( 2005). Clinical and diagnostic impli-
cations of lifetime ADHD comorbidity in adults with bipolar dis-
Источники 281
order: Data from the first 1000 STEP-BD participants. Biological
Psychiatry,57 , 1467-1473.
49. Otto, M. W. (2000). Stories and metaphors in cognitive-behavior
therapy. Cognitive and Behavioral Practice , 7, 166-172.
50. Otto, M. W., & Miklowitz, D. J. (2004). The role and impact of
psychotherapy in the management of bipolar disorder. CNS
Spectrums,9( Jl Suppl 12), 27-32.
51. Otto, M. W., Reilly-Harrington, N., Knauz, R. O., Henin, A., Kogan,
J. N., & Sachs, G. S. (2008). Living with bipolar disorder. Oxford
University Press.
52. Otto, M. W., Simon, N. S., Wisniewski, S. R., Miklowitz, D. J., Kogan,
J. N., Reilly-Harrington, N. A. et al. (2006). Prospective 12-month
course of bipolar disorder in outpatients with and without comor-
bid anxiety disorders. BritishJournal of Psychiatry, 189 , 20-25.
53. Perlis, R. H., Miyahara, S., Marangell, L. B., Wisniewski, S. R.,
Ostacher, M., DelBello, M. P. et al. ( 2004). Long- term implications
of early onset in bipolar disorder: Data from the first 1000 par-
ticipants in the systematic treatment enhancement program for
bipolar disorder (STEP-BD). Biological Psychiatry, 55 , 875-881.
54. Perlis, R. H., Sachs, G. S., Lafer, B., Otto, M. W., Faraone, S. V., &
Rosenbaum, J. F. (2002). Effect of abrupt change from standard to
low serum lithium levels: A reanalysis of double-blind lithium main-
tenance data. AmericanJournal of Psychiatry, 159 , 1155-1159.
55. Perry, A., Tarrier, N., Morriss, R., McCarthy, E., & Limb, K. (1999).
Randomised controlled trial of efficacy of teaching patients with
bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain
treatment. British MedicalJournal , 16, 149-153.
56. Rosen, A.,& Proctor, E. K. (1981). Distinctions between treat -
ment ourcomes and their implications for treatment evaluation.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49 , 418-425.
57. Ryff, C. D., & Singer, B. (1996). Psychological well- being:
Meaning, measurement, and implications. Psychotherapy and
Psychosomatics, 65 , 14-23.
282 Источники
58. Sachs, G. S., Nierenberg, A. A., Calabrese, J. R., Marangell, L. B.,
Wisniewski, S. R., Gyulai, L. et al. ( 2007). Effectiveness of ad-
junctive antidepressant treatment for bipolar depression. New
Englandjoumal of Medicine , 356, 1711-1722.
59- Sachs, G. S., Thase, M. E., Otto, M. W., Bauer, M., Miklowitz, D.,
Wisniewski, S. R. et al. (2003). Rationale, design, and methods of
the systematic treatment enhancement program for bipolar dis-
order ( STEP- ШУ). Biological Psychiatry , 53 , 1028-1042.
60. Schneck, C. D., Miklowitz, D.J., Calabrese,J. R., Allen, M. H., Thomas,
M. R., Wisniewski, S. R. et al. ( 2004). Phenomenology of rapidcy-
cling bipolar disorder: Data from the first 500 participants in the
systematic treatment enhancement program. American Journal
of Psychiatry, 161 , 1902-1908.
61. Scott, J., Garland, A., & Moorhead, S. ( 2001). A pilot study of cog-
nitive therapy in bipolar disorders. Psychological Medicine , 31 ,
459-467.
62. Scott, J., Paykel, E., Morriss, R., Bentall, R., Kinderman, P., Johnson,
T. et al. ( 2006). Cognitive- behavioural therapy for severe and re-
current bipolar disorders: Randomised controlled trial. British
Journal of Psychiatry, 188 , 313-320.
63. Simon, N. M., Otto, M. W., Weiss, R., Bauer, M. S., Miyahara, S.,
Wisniewski, S. R. et al. (2004). Pharmacotherapy for bipolar dis-
order and comorbid conditions: Baseline data from STEP-BD.
Journal of Clinical Psychopharmacology, 24 , 512-520.
64. Simon, N. M., Pollack, M. H., Ostacher, M. J., Zalta, A. K., Chow, C,
Fischmann, D. et al. (2007). Understanding the link between anx-
iety symptoms and suicidal ideation and behaviors in outpatients
with bipolar disorder.Journal of Affective Disorders,97 , 91-99.
65. Weiss, R. D., Ostacher, M., Otto, M. W., Calabrese, J., Fossey, M.,
Wisniewski, S. R. et al. ( 2005). Recovery from substance use dis-
order in patients with bipolar disorder: Does it matter?Journal of
Clinical Psychiatry, 6, 730-735.
66. Young, R. C., Biggs, J. T., Ziegler, V. E., & Meyer, D. A. (1978). A rating
scale for mania: Reliability, validity, and sensitivity. BritishJournal
of Psychiatry, 133 , 429-435.
Источники 283
67. Zaretsky, А. Е., & Segal, Z. Z. V. (1999). Cognitive therapy for bipo-
lar depression: A pilot study. Canadian Journal of Psychiatry, 44 ,
491-494.
68. Zinbarg, R. E., Craske, M. G., & Barlow, D. H. ( 2006).Mastery of your
anxiety and worry (2 nd ed.). New York: Oxford University Press.
284 Источники
Дане терапевтичне кершництво написано для психотерапевтов, що спещаль
зуються на бшолярному розладь Воно мктить шструкци з гнучкого застосуван-
ня когнггивно- поведшкового пщходу до терапи бшолярного розладу на р1зних
етапах хвороби. В книз1 придшяеться увага як лпсуванню основних симптомш
депресн, так i значущим чинникам, яю дозволяють прогнозувати рецидиви.
-
IpyHWTt НП6Ш подитдм
IlfeiJ? * vtpmm Шп"
- хотите лучше контролировать
- « » «* ипрм
П %дай ; )т
* : свое состояние, эта книга —
для вас. Она содержит всю
необходимую информацию для
пациента и его близких.
Авторы рассказывают о
Кандида Финк
Джо Крайнак
причинах и видах биполярного
расстройства, о современных
лекарственных препаратах,
о терапевтических методах и
www. dialektika . com техниках самопомощи. Терапия
и самопомощь облегчают и
даже полностью устраняют
симптомы, помогают переживать
периоды кризисов и заранее
предвидеть маниакальные или
депрессивные эпизоды. Она
учит контролировать болезнь и
вести обычную жизнь, невзирая
на диагноз.
Данное руководство
V ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ психотерапевта основано на
лечении нервной булимии
ж?
и психогенного переедания
Когнитивно- методом когнитивно-
поведенческая поведенческой терапии ( КПТ).
терапия при нервной КПТ оказалась наиболее
~гг булимии и психогенном эффективным методом лечения,
Ш g переедании помогающим клиентам
улучшить пищевые привычки
и преодолеть расстройство
Руководство психотерапевта пищевого поведения. Основными
фазами программы лечения
являются: изменение моделей
поведения, выявление триггеров
переедания и /или очищения,
а также профилактика
В. Стюарт Аграс * Робин Ф. Эпл рецидива. В программе лечения
уделяется особое внимание
нормализации паттерна
www . dialektika . com питания, устранению триггеров
переедания и очищения ,
регуляции эмоций и обучению
методике решения проблем.
Руководство рекомендуется
использовать совместно с
пособием по самопомощи или
практическим пособием клиента.
--
ISBN 978 5 907365 29 2 - - в продаже
ПОБЕДИТЬ РАССТРОЙСТВО
ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
ПОШАГОВОЕ ПОСОБИЕ ПО САМОПОМОЩИ
Майкл В. Отто — д-р философии, профессор психологии Бостонского университета, директор Центра
исследования тревожных и связанных с ними расстройств, член Американской психологической
ассоциации и Научно-консультативного совета Ассоциации тревожных расстройств США, автор
более 250 научных статей, сборников и монографий.
Норин А. Рейли- Харрингтон — д-р философии, соучредитель Академии когнитивной терапии
и эксперт по терапии аффективных расстройств, занимается подготовкой специалистов по Программе
клинических и научных исследований биполярного расстройства в Массачусетской больнице общего
профиля и в Гарвардской медицинской школе.
Джейн Налл Коган — д -р философии, доцент кафедры психиатрии в Университете Питтсбурга, директор
Управления по решениям и исследованиям в Обществе по оказанию медицинской поведенческой
помощи, научный руководитель учебной программы Национального института психического
здоровья США.
Од Энен — д-р философии, доцент кафедры психологии Гарвардской медицинской школы и директор
Программы клинических и научных исследований детской психофармакологии в Массачусетской
больнице общего профиля.
Роберт О. Кнауз — д -р философии, преподаватель в Гарвардской медицинской школе, консультант
в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне.
Гари С. Сакс — д-р медицины, доцент кафедры психиатрии в Гарвардской медицинской школе, директор
Программы клинических и научных исследований биполярного расстройства в Массачусетской
больнице общего профиля; заслуженный член Американской психиатрической ассоциации, автор
более 150 статей, рефератов, монографий и сборников.
Комп
,, 'ютерне видавництво
Д1АЛЕКТИКА''
www.dialektika .com 9 786177 874774