Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
NV 2013 06 004
NV 2013 06 004
1
Государственный научный центр социальной судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва; 2Психиатрическая клиническая
больница №12, Москва
Serbsky State Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow; Psychiatric Clinical Hospital №12, Moscow
В статье представлен обзор истории развития концепции смешанных аффективных состояний, прошедшей через ряд
очерченных этапов со времени ее создания E. Kraepelin при циркулярной форме периодического помешательства до
момента принятия унифицированных критериев смешанных состояний, возникающих в рамках биполярного
аффективного расстройства. Подробно освещены критические оценки принятых на сегодняшний день классификаций,
доказывающие их ограниченный характер, и достижения исследователей на пути поиска новых более соответствующих
клинической реальности диагностических критериев. Отмечена тенденция постепенного ухода от категориальных
позиций, преемствующих до сих пор не теряющую актуальности крепелиновскую модель смешанных состояний, в
дименсиональное изучение отдельных участвующих в формировании смешанных состояний симптомов мании и
депрессии. Представлены возможные критерии смешанных состояний в новой классификации DSM-V, высказано
мнение о спорных положениях ее проекта и трудностях, стоящих перед разработчиками будущей редакции МКБ-11.
Ключевые слова: смешанные состояния, биполярное расстройство, ажитированная депрессия, тревожно-депрессивная
мания.
Historical development of the concept of mixed states from the times of its creation by E. Kraepelin till the modern unified
criteria of bipolar mixed states establishment, which passed through a number of the outlined stages, is reviewed in the article.
Critical evaluations of the official classifications currently accepted demonstrate their restrictive character. Results obtained for
the development of a new more specific set of diagnostic criteria for mixed states are presented. Though the Kraepelin’s
definition of mixed states is still relevant, the article notes the tendency to conceptualize mixed states broadly and dimensionally.
Preliminary proposals for the new classification DSM-V diagnostic system are reviewed and supposed contentious clauses of the
difficulties in the development of a future edition of DSM-5 as well as ICD-11 are mentioned.
Key words: mixed states, bipolar disorder, agitated depression, depressive-anxious mania.
Смешанные аффективные состояния представляют хических расстройств; научный поиск новых диагности-
собой спорную область психопатологии. Наряду с манией ческих критериев. Для более глубокого понимания сущ-
и депрессией они выступают как самостоятельная фаза ности смешанных состояний следует рассмотреть каждый
маниакально-депрессивного расстройства [47], образуя из них более подробно, предпослав им характеристику
семейство отдельных форм аффективных синдромов. Ха- этапа прототипов смешанных состояний.
рактеризуясь внедрением депрессивных черт в манию/ Этап прототипов смешанных состояний. Как указыва-
гипоманию или, наоборот, маниакальных — в депрессию, ют A. Koukopoulos и A. Koukopoulos [54], первые упомина-
смешанные состояния из-за полиморфизма симптомати- ния состояний, которые по существу можно было бы на-
ки и отсутствия адекватных диагностических критериев звать смешанными, встречаются у Lorry, Boissier de Sau-
часто не распознаются клиницистами. vages и Cullen в описаниях отдельных вариантов меланхо-
История концепции смешанных состояний имела че- лии (melancholia moria, melancholia enthusiastica и др.).
тыре этапа: этап создания крепелиновской концепции В классификации психических расстройств, предложен-
смешанных состояний, обобщившей все более ранние ной J. Heinroth [51], выделялись состояния экзальтации и
указания на их существование; относительное забвение возбуждения (гипертимии), угнетенные состояния (асте-
концепции смешанных состояний; введение в практику нии), смешанные состояния возбуждения и слабости (ги-
их критериев в рамках современных классификаций пси- поастении). Последняя диагностическая категория вклю-
чала «смешанные эмоциональные расстройства» (animi ное возбуждение и скачка идей, с одной стороны, и сни-
morbi complicati), «смешанные психические расстройства» женное настроение, психомоторная и идеаторная затор-
(morbi mentis mixti) и «смешанные расстройства влечений» моженность, с другой. По мнению автора, нестабильность
(morbi voluntatis mixti, athymia). Первые две группы соот- настроения, моторики и мышления является характерной
ветствуют современным определениям смешанных аф- чертой маниакально-депрессивного (циркулярный) пси-
фективных и шизоаффективных расстройств. Француз- хоза. Он также отметил, что в ряде случаев смешанная
ский психиатр J. Guislain [49] относил к категории сме- симптоматика определяет клиническую картину всего
шанных состояний «сварливую депрессию», «сварливую эпизода, способствуя более затяжному течению (недели,
экзальтацию», «депрессию с экзальтацией и безрассуд- месяцы и даже годы), чем при чистых маниакальных или
ством» и «депрессию с тревогой», отмечая при этом харак- депрессивных состояниях. W. Weygandt считал, что при
терную для первого типа большую длительность эпизодов различных комбинациях симптомов маниакальной и де-
и неблагоприятный прогноз. По его мнению, «мрачное прессивной триады на короткое время могут возникать по
помешательство предшествует неистовству», а переход крайней мере шесть вариантов смешанных состояний.
одного состояния в другое может совершаться через мно- Избегая спекулятивности, он придавал практическое зна-
гочисленные ступени, представляющие «смешение пси- чение лишь трем их типам, чаще других встречающимся в
хических расстройств» в различных комбинациях. Сход- клинической практике и имеющим наибольшую продол-
ные описания можно встретить у J. Baillarger [25]. F. Ri- жительность — «маниакальному ступору», «ажитирован-
charz [72] использовал для описания таких случаев термин ной депрессии» и «непродуктивной мании».
«melancholia agitans». W. Griesinger [48] отмечал, что де- По мнению P. Salvatore [75], работы W. Weygandt яви-
прессивные идеи и идеи величия «не обязательно исклю- лись мощным толчком к созданию крепелиновской кон-
чают» друг друга, а могут наблюдаться одновременно при цепции маниакально-депрессивного психоза, которая в
переходе одного состояния в другое, представляя собой конечном виде была опубликована в 8-м издании его ру-
«конгломерат маниакальных и депрессивных симпто- ководства [55]. В этой работе Е. Kraepelin развил концеп-
мов». Такого же мнения придерживался J. Falret [42], опи- цию смешанных состояний (Mischzustande) при цирку-
сывая период «перехода от возбуждения к депрессии» с лярной форме периодического помешательства, указывая
возникновением трудно характеризуемого состояния, на «внутреннее родство кажущихся противоположными
формирующегося ослабленным возбуждением и начина- состояний», при которых отмечается разнонаправлен-
ющейся депрессией. Изучая циркулярный психоз, ность трех компонентов аффективного состояния —
R. Kraft-Ebing [57] выделял фазу «неопределенной симпто- мышления, моторной активности и собственно настрое-
матики, когда возбуждение следует за депрессией и на- ния. Выделяя шесть смешанных состояний (см. таблицу),
оборот»: в переходном периоде эти состояния «сливают- он полагал, что депрессивная или тревожная мании (de-
ся» и можно наблюдать феномен, когда в депрессивной pressive oder ängsliche Manie), возбужденная депрессия (er-
или маниакальной картине возникают «временные сим- regte Depression), мания со скудостью мыслей (ideenarme
птомы противоположного состояния». В группе «комби- Manie) основываются на трех фундаментальных симпто-
нированных» психозов C. Wernicke [86] описал «ажитиро- мах мании (приподнятое эйфоричное настроение, скачка
ванную меланхолию» с характерными чертами: интенсив- идей, гиперактивность), в то время как маниакальный
ной тревогой, речевым напором и скачкой идей. Согласно ступор (manischer Stupor), депрессия с полетом мыслей
его представлениям, «ажитированная меланхолия» ком- (ideenfluchtige Depression), заторможенная мания (gehem-
бинировала элементы депрессии и меланхолии. mte Manie) — на фундаментальной симптоматологии де-
Таким образом, уже в XIX веке большинство извест- прессии («идеаторная слабость», «подавленное настрое-
ных психиатров отмечали существование смешанных со- ние», «снижение побуждений»). Анализируя стереотип
стояний, обозначая в их первых прототипических описа- развития смешанных состояний, Е. Kraepelin выделял
ниях принципиально разные позиции, рассматривающие транзиторную форму как стадию перехода депрессии в
эти состояния как самостоятельную форму либо как ста- манию или наоборот и самостоятельную форму, характе-
дию перехода между противоположными аффективными ризующуюся тенденцией к затяжному течению.
фазами. Концепция Е. Kraepelin имела много сторонников.
Период концептуализации смешанных состояний. К на- Е. Bleuler [36] подчеркивал важность «такого качества ма-
чалу XX века многочисленные указания на существование ниакально-депрессивного психоза, как смешанность», от-
смешанных состояний нуждались в обобщении и были ражающей, по его мнению, возможность разнообразной
концептуализированы Е. Kraepelin и его учеником комбинации симптомов. К. Leonhard [59] считал, что вы-
W. Weygandt [87]. Последний, работая под руководством деление смешанных состояний свидетельствует о потен-
Е. Kraepelin в психиатрической клинике университета в циальных свойствах маниакально-депрессивного психоза
Гедельберге, обратил внимание на частоту одновременно- «вовлекать характеристики противоположного аффектив-
го появления симптомов разного полюса маниакально- ного полюса». Однако высказывались и другие мнения.
депрессивного психоза (у 20% наблюдаемых им «цирку- В частности К. Jaspers [52] и К. Schneider [77], подвергая
лярных» больных). В своей первой в психиатрической сомнению самостоятельное значение смешанных состоя-
литературе монографии по смешанным состояниям — ний, считали неправомерным «разламывать» маниакаль-
«О смешанных состояниях при маниакально-депрессив- но-депрессивные расстройства на аффективную, интел-
ном помешательстве» («Uber die Mischzustande des лектуальную и когнитивную составляющие. По их мне-
Manisch-depressiven Irreseins») — он обозначил основопо- нию, смешанные состояния являются не более чем сменой
лагающие подходы к их диагностике — различное сочета- маниакального состояния депрессивным и наоборот.
ние противоположных маниакальных и депрессивных сим- Параллельно с Е. Kraepelin над вопросом смешанных
птомов из триады: приподнятое настроение, психомотор- состояний работали и другие исследователи. О. Rehm [71],
Примечание. Знаками «+» и «—» отмечено наличие или отсутствие нарушений в соответствующих сферах.
используя термин «смешанный аффект» и выделяя из [2], указывая на неубедительность доказательств суще-
психомоторного компонента аффективного состояния ствования смешанных или переходных маниакально-ме-
«речевую» и «общую моторику», предложил более слож- ланхолических состояний.
ную типизацию смешанных состояний. Иной принцип Этап введения критериев в рамках современных класси-
классификации был предложен Е. Stransky [81], разделив- фикаций психических расстройств. В последующем на вол-
шим смешанные состояния в зависимости от характера не последствий психофармакологической «революции» в
преобладающего аффекта (маниакальные и депрессивные работах ряда исследователей [22, 68, 88] началось возрож-
типы смешанных состояний), а также с учетом механиз- дение интереса к смешанным состояниям, которое харак-
мов их формирования (симультанные и сукцессивные ва- теризовалось двумя особенностями: с одной стороны,
рианты). При этом симультанные смешанные состояния подтверждением раннее сформулированных положений
характеризовались одновременным сосуществованием относительно этой концепции, с другой — неудовлетво-
отдельных признаков разнополюсного аффекта, а сукцес- ренностью накопленными к тому времени представлени-
сивные — последовательной сменой отдельных компо- ями о структуре смешанных состояний как о простой
нентов разной полярности в структуре одной фазы. комбинации полярных симптомов. Углубляя знания о за-
В отечественной психиатрии начала XX столетия ра- висимости психопатологической структуры смешанных
боты, посвященные смешанным состояниям, относи- аффективных синдромов от синдромокинеза, S. Mentzos
тельно немногочисленны. О смешанных состояниях упо- [66] предложил различать стабильные и нестабильные
минали П.Б. Ганнушкин, С.А. Суханов [3], В.П. Сербский смешанные состояния. Клиническая картина стабильных
[11, 12], А.Н. Бернштейн [1], Ю.В. Каннабих [6], смешанных состояний представлена синхронным сочета-
Э.С. Локшина [8]. Особенно подробное исследование нием симптомов депрессии и мании и характеризуется за-
смешанных состояний было проведено С.А. Сухановым мещением одного или нескольких элементов мании (ги-
[13]. Автор отмечал, что смешанные состояния появляют- помания) признаками депрессии и наоборот (например,
ся на более отдаленных этапах заболевания как «дальней- возбуждение при депрессии или заторможенность при
шая эволюция маниакально-депрессивного психоза» по- маниакальном состоянии). Так, в период наибольшей вы-
сле этапа чередования типичных маниакальных и депрес- раженности аффективных расстройств тревога может со-
сивных фаз. провождаться двигательным беспокойством (больные на-
Середина XX века стала для смешанных состояний пряжены, не находят себе места, не могут ни сидеть, ни
периодом относительного забвения. Тем не менее в единич- лежать) и речевым возбуждением со стонами, причитани-
ных публикациях зарубежных психиатров (K. К1еist [56], ями, тревожной вербигерацией — многократным моно-
G. Ewald [41], J. Rouart [74], M. Fischetti [44], J. Lange [58], тонным повторением однообразных коротких фраз и вы-
J. Campbell [37]) можно найти указания на значимость вы- ражений (ажитированная депрессия). Нестабильные сме-
деления смешанных состояний, которые, объединяя сим- шанные состояния формируются при быстрой смене по-
птомы разных аффективных полюсов, тем самым отража- лярных аффективных фаз в рамках «короткого цикла».
ют общность единого циклотимического процесса с воз- При этом депрессивные и маниакальные проявления пе-
можностью развития у конкретного больного любой из рекрываются в различных, подчас весьма хаотичных со-
этих форм. четаниях. Их психопатологическая структура в отличие от
В этот период в отечественной психиатрии с некото- «чистых» депрессии и гипомании определяется большим
рым опозданием продолжались активные споры о право- полиморфизмом; многообразие проявлений связано как с
мерности идей Е. Kraepelin в отношении этих состояний. формированием общих симптомов (раздражительность,
Один из последователей крепелиновской модели смешан- тревога, идеомоторное беспокойство, внутреннее напря-
ных состояний в русской психиатрической школе жение, нарушения концентрации внимания, инсомния),
В.А. Гиляровский [4] указывал, что «кроме чистых состо- так и присоединением психопатологических расстройств
яний возбуждения или угнетения, наблюдаются смешан- других регистров (обсессивно-компульсивные, паниче-
ные картины, характеризующиеся более длительным те- ские атаки, деперсонализация). Такие нестабильные сме-
чением и неблагоприятным прогнозом». Автор считал, шанные состояния описывались в отечественной литера-
что из девяти теоретически возможных сочетаний возбуж- туре [7] под термином «атипичные», нередко связываясь с
дения и угнетения в трех сферах психической деятельно- последствиями применения антидепрессантов.
сти (эмоциональная, интеллектуальная и волевая), реаль- Другой смысл в термин «атипичные смешанные со-
ное значение среди смешанных состояний с акцентом на стояния» вкладывал Т.Ф. Пападопулос [10]. Отмечая от-
маниакальный компонент имеет гневная мания, с акцен- носительную понятность в плане психопатологической
том на депрессивный — ажитированная меланхолия. структуры периодов «смешанного аффекта» при переходе
Противоположные взгляды высказывал В.М. Бехтерев из одной фазы в другую, он выделял истинные смешан-
ные состояния, требующие специального анализа в рам- характеризующийся либо смешением, либо быстрой аль-
ках атипичных фаз не только циркулярного, но и аффек- тернацией (часто в течение нескольких часов) гипоманиа-
тивных психозов в более широком плане. Автор предлагал кальных, маниакальных и депрессивных симптомов». Оба
рассматривать «атипию» отдельных фаз маниакально-де- набора симптомов должны быть «значительно выражены
прессивного психоза с учетом преморбидного личностно- в течение большей части текущего эпизода заболевания».
го склада и возраста больных. Далее уточняется, что «депрессивное настроение нередко
Ключевой вопрос об атипии смешанных состояний сопровождается в течение дней или недель гиперактивно-
привел Ю.Л. Нуллера и И.Н. Михаленко [9] к предполо- стью и напором речи, а маниакальное состояние с гранди-
жению об ограниченности типологизации смешанных со- озностью — ажитацией и потерей энергии и либидо». Та-
стояний, предложенной Е. Kraepelin. ким образом, МКБ-10 по сравнению с DSM-IV предлага-
Единообразие в диагностике смешанных состояний ет менее ограничительные критерии смешанных состоя-
началось с создания в 80-е годы унифицированных крите- ний, требуя лишь «выраженных» маниакальных или гипо-
риев оценки психических расстройств — Исследователь- маниакальных и депрессивных симптомов, но не полных
ских диагностических критериев (Research Diagnostic Cri- синдромов, и явно охватывает ультрадианную циклич-
teria — RDC) [78, 79] и классификации DSM-III-R [20]. ность. Более того, в отличие от DSM-IV, в описании
В RDC выделялось два варианта смешанных состояний: МКБ-10 признается существование смешанных депрес-
когда депрессивный и маниакальный синдромы были сии и мании.
представлены одновременно в течение одного эпизода и Поиск новых диагностических критериев. В последние
когда следовали один за другим без перерыва. Критерии десятилетия концепции смешанных состояний уделяется
RDC были частично включены в классификацию DSM- все больше внимания в свете повышения интереса к про-
III-R, в которой было дано достаточно расплывчатое опи- блеме биполярных расстройств (особенно типа II). Иссле-
сание такой категории, как «биполярное расстройство — дования направлены, с одной стороны, на поиск новых
смешанное». Для его диагностики требовалось присут- более реалистичных диагностических критериев, с другой
ствие полной симптоматологической картины маниакаль- — на уточнение феноменологии смешанных состояний.
ного и большого депрессивного эпизода, сосуществующих Во время поиска новых диагностических критериев
одновременно или быстро сменяющих друг друга каждые смешанного состояния были накоплены доказательства
несколько дней. При этом депрессивная симптоматика достаточности верификации нескольких конкурирующих
должна была быть достаточно выражена и сохраняться по контрполюсных симптомов для диагностики субсиндро-
крайней мере в течение всего дня. Появление DSM-III-R мальной депрессии в структуре синдромальной мании
не добавило ясности в диагностику смешанных состояний. [63, 69] или субсиндромальной мании в структуре синдро-
Как отмечали G. Perugi и соавт. [69], такие критерии исклю- мальной депрессии [15, 53, 69]. При этом дискуссии каса-
чали возможность присутствия отдельных конкурирующих лись вопроса о числе этих контрполюсных симптомов,
симптомов противоположной полярности, что приводило к оптимально достаточных для диагностики смешанного
недостаточной диагностике смешанных состояний. состояния: S. McElroy и соавт. [63] предлагал в этом ключе
Более конкретное определение «смешанного эпизо- рассматривать более трех депрессивных симптомов в
да» было дано в DSM-IV [21]. Для его диагностики требо- структуре мании, H. Akiskal и соавт. [17] — более двух, а
валось соответствие одновременно критериям маниа- А. Swann и соавт. [83] — более одного, что предопределяло
кального и большого депрессивного эпизодов почти каж- расширение представления о смешанных состояниях.
дый день в течение по крайней мере 1 нед. Таким образом, Предлагаемые в то время альтернативные критерии
в категорию смешанных эпизодов не включались характе- смешанных состояний (три ниболее известных — цин-
ризующиеся последовательной сменой маниакальных и циннатские [63], венские [32—34], пизанские [69]) оказа-
депрессивных симптомов нестабильные формы, отошед- лись недостаточно валидными и не обеспечивали одина-
шие в рубрику-спецификатор «быстрая цикличность». ковой диагностической точности при сравнении друг с
В этом отношении критерии современной американской другом и диагностическими критериями DSM-IV-TR и
классификации соответствуют только стабильным фор- МКБ-10 [50]. Так, смешанная мания, выявляемая по кли-
мам смешанных состояний. нической оценке у 23,2% больных с БАР I, могла быть
Критерии смешанных состояний по DSM-IV также диагностирована при применении цинциннатских критери-
критиковались как узкие, ограничительные и не соответ- ев в 16,7% случаев, а критериев DSM-IV-TR и МКБ-10 —
ствующие клинической реальности [17, 26, 65, 69, 83], лишь в 12,9 и 9% случаев соответственно [85].
прежде всего из-за высокой распространенности не до- H. Akiskal [14—16, 18] расширил трактовку смешан-
стигающих синдромального уровня симптомов противо- ных состояний за счет включения признаков, появляю-
положной полярности. Так, F. Benazzi [27] приводит дан- щихся в рамках манифестации аффективного эпизода на
ные о том, что формирование полной синдромальной ги- базе темперамента противоположной полярности (гипер-
помании у пациентов с большим депрессивным эпизодом тимический, депрессивный, циклотимический, раздра-
наблюдалось в 2,8% случаев, в то время как при наличии жительный и тревожный).
отдельных гипоманиакальных симптомов — в 28,5%. Определенное влияние на формирование новых
В соответствии с результатами исследования F. Benazzi, взглядов на смешанные состояния оказывает и имеющая
H. Akiskal [29] у 48,7% пациентов с большой депрессией в многочисленных сторонников концепция биполярного
рамках биполярного аффективного расстройства типа II спектра. S. McElroy [65], рассматривая смешанные бипо-
(БАР II) отмечалось сосуществование трех конкурирую- лярные эпизоды в отношении их принадлежности к бипо-
щих гипоманиакальных симптомов и более. лярному спектру, указывает на возможность бесчислен-
В МКБ-10 [89] смешанный эпизод определен как ных вариантов комбинаций различной выраженности
«аффективный эпизод, длящийся по крайней мере 2 нед и маниакальных и депрессивных симптомов. В крайней
форме дименсиональный подход был представлен кации DSM-V демонстрируют намерение ее разработчи-
A. Swann и соавт. [82], которые предложили рассматри- ков привести к единому знаменателю споры последних
вать смешанные состояния в форме континуума разно- лет и продолжить отчетливо наметившуюся тенденцию по
образных сочетаний маниакальных и депрессивных про- расширению критериев смешанных состояний за счет
явлений, включающего не только крепелиновские подти- снижения числа симптомов противоположного аффекта,
пы, но и множество их переходных форм. достаточных для его диагностики. Предположительно,
Последние исследования ведут к постепенному уходу DSM-V будет отличаться от DSM-IV: категория «смешан-
от категориальных позиций в дименсиональное изучение ный эпизод» вообще исчезнет и вместо нее будет пред-
отдельных участвующих в формировании смешанных со- ставлен спецификатор «со смешанными чертами», при-
стояний симптомов мании и депрессии с целью определе- менимый к диагностике как депрессии, так и мании в
ния основополагающих симптоматических кластеров, случае, если присутствуют по крайней мере три симптома
предопределяющих ответ на терапию и прогноз. противоположной полярности. Последнее исходит из уже
Необходимость разработки современной феномено- упомянутых данных, подтверждающих, что отчетливые
логии смешанных состояний заставила исследователей различия между «чистыми» и «смешанными» манией/ги-
вновь обратиться к крепелиновской типологии при опи- поманией или большой депрессией появляются, когда
сании наиболее часто встречающихся вариантов смешан- число контрполярных симптомов доходит по меньшей
ных состояний — дисфорической мании [49, 63, 70] и мере до трех (цит. по [84]). Из перечня контрполярных
ажитированной депрессии [15, 30, 31, 53, 61]. F. Cassidy симптомов будут исключены встречающиеся как при ма-
[38] и T. Sato [76] подтверждают валидность подтипа ма- нии, так и депрессии: психомоторное возбуждение, раз-
нии с выраженными симптомами дисфории, сооответ- дражительность, бессонница (отличать от снижения по-
ствующего крепелиновской «тревожно-депрессивной ма- требности во сне), повышенная отвлекаемость и потеря
нии». Н. Akiskal и F. Benazzi [19], рассматривая смешан- аппетита.
ную депрессию как сочетание полного депрессивного Таким образом, предполагаемое в DSM-V определе-
синдрома и трех конкурирующих гипоманиакальных ние мании/гипомании «с чертами смешанности» требует,
симптомов, также указывают на существование двух под- чтобы полностью удовлетворялись критерии для маниа-
типов, соответсвующих крепелиновской «депрессии со кального или гипоманиакального эпизода и наблюдались
скачкой идей» и «ажитированной депресии». по крайней мере три из следующих симптомов, присут-
К наиболее распространенным маниакальным сим- ствующих почти каждый день в течение эпизода: выра-
птомам в структуре депрессивного эпизода при БАР I и II женная дисфория или подавленное настроение, сниже-
J. Goldberg и соавт. [46] относят отвлекаемость, идеаторное ние интересов или удовольствия почти во всех видах ак-
ускорение, ажитацию, а C. Pae и соавт. [67] — скачку идей, тивности, психомоторная заторможенность, утомляе-
повышенную отвлекаемость, раздражительность, из кото- мость или потеря энергии, чувство несостоятельности и
рых последняя, по мнению авторов, представляется глав- чрезмерной или необоснованной вины, возвращающиеся
ным предиктором ответа на терапию нейролептиками. мысли о смерти или суицидальной попытке или планиро-
Симптомы тревоги и дисфории, которые относятся к вание суицида. Предполагаемое определение большого
ядерным симптомам смешанных маний [35, 40], привлека- депрессивного эпизода «с чертами смешанности» требует
ют все большее внимание исследователей. Дисфорию при соответствия критериям большого депрессивного эпизода
этом рассматривают как особый компонент аффективного и наличие по крайней мере трех из представленных сим-
синдрома, коррелирующий с раздражительностью, повы- птомов, наблюдаемых почти каждый день в течение эпи-
шенной чувствительностью к внешним физическим воз- зода: приподнятое или экспансивное настроение, завы-
действиям, импульсивностью и чувством внутреннего на- шенная самооценка, или грандиозность, несвойственная
пряжения. F. Cassidy [40] по результатам факторного ана- разговорчивость, или речевой напор, скачка идей, или
лиза обширной выборки биполярных больных с маниями субъективное ощущение ускорения мыслей, повышение
указывает на то, что тревога является крайне распростра- энергичности, целенаправленной активности, вовлекае-
ненным симптомом состояний, соответствующих крепе- мость в занятия с высоким риском неприятных послед-
линовской «тревожно-депрессивной мании», и предлагает ствий, сниженная потребность во сне.
включать ее в критерии смешанных состояний. Сопоста- Кроме того, применение спецификатора «со сме-
вимый уровень тревоги в сравнительном исследовании шанными чертами» для маниакальных, гипоманиакаль-
ажитированных депрессий и смешанных маний A. Swann ных и депрессивных эпизодов будет означать включение
[82] также подтверждает ее неотъемлемую принадлеж- смешанных состояний не только в круг БАР I и II, но и
ность к смешанной биполярной феноменологии. депрессивного эпизода. Таким образом, применение
Факторный анализ отдельных симптомов смешанно- данного критерия будет означать, что диагностика боль-
го состояния показал, что преобладание в них маниакаль- шой депрессии «с чертами смешанности» не будет ука-
ных или депрессивных симптомов уже приводит к гетеро- зывать на явления биполярности. Так, состояние паци-
генности в отношении последующей динамики, ответа на ента с тремя типичными маниакальными конкурирую-
лечение и прогноза. Так, по наблюдениям J. Azorin [24], щими симптомами (например, приподнятое настроение,
смешанные состояния с преобладанием депрессивных завышенная самооценка или грандиозность, чрезмерная
симптомов характеризуются меньшей вероятностью ре- вовлеченность в активность с высоким риском неблаго-
цидивов по сравнению со смешанными состояниями с приятных последствий) в структуре большого депрес-
преобладанием маниакальных симптомов; первые чаще сивного эпизода может быть классифицировано как
переходят в депрессии, последние — в мании. униполярное.
Дальнейшие перспективы. Опубликованные на сего- Определение мании/гипомании «с чертами смешан-
дняшний день предположительные критерии классифи- ности» согласуется с имеющимися данными исследова-
ний и представленными ранее в литературе операцио- уточняющим диагностическим категориям, которые су-
нальными критериями [65] и, скорее всего, не будет под- щественным образом влияют на выбор терапевтической
вергнуто изменениям. Напротив, определение большой тактики, требуя применения специфических подходов.
депрессии «с чертами смешанности», вероятно, будет дис- С точки зрения практической направленности современ-
кутабельно, поскольку включает типичные маниакальные ных классификаций, все это обосновывает необходимость
симптомы, такие как приподнятое настроение и гранди- использования новых критериев диагностики смешанных
озность, которые редко встречаются у пациентов со сме- состояний.
шанными депрессиями, в то время как среди исключен- Таким образом, определение смешанных состояний
ных симптомов есть часто наблюдаемые при них — раз- за более чем 100-летнюю историю претерпело ряд измене-
дражительность, психомоторная ажитация и отвлекае- ний, обусловленных поиском оптимальных подходов к их
мость [46, 60]. Важно отметить, что предполагаемые кри- диагностике, и на современном этапе прочно вошло в
терии спецификатора «со смешанными чертами» в DSM- унифицированные классификации психических рас-
V, как и критерии «смешанного эпизода» в DSM-IV не стройств. Идеи Е. Kraepelin, не утратив актуальности,
включают ультрадианную цикличность, что может стать нашли отражение во всех предлагаемых исследователями
предметом дальнейших исследований. концепциях как категориального, так и дименсионально-
Что касается грядущей редакции МКБ-11, то перед ее го характера. Накопленные к настоящему времени знания
создателями могут встать те же трудности. Если данные о о смешанных состояниях неоспоримо доказывают прак-
недостаточной эффективности и повышении риска ин- тическую значимость этой психопатологической едини-
версии аффекта на противоположный на фоне примене- цы не только в прогностическом смысле, но и в аспекте
ния антидепрессантов при смешанных депрессиях не все- выбора рациональной фармакотерапии. Работы послед-
ми признаются достаточно убедительными [43], то более них десятилетий сформировали единое мнение о необхо-
высокий суицидальный риск среди пациентов со смешан- димости расширения диагностических критериев смешан-
ными состояниями подчеркивают все исследователи [45, ных состояний, обосновав их несоответствие клинической
73, 80]. Более того, смешанные состояния относятся к тем реальности, что нашло отражение в проекте DSM-V.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бернштейн А.Н. Клинические лекции о душевных болезнях. М 1912; orders. 100 Years after Manic Depressive Insanity. Ed. A. Marneros, J.
322. Angst 1000; 37—62. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers.
2. Бехтерев В.М. О маниакально-меланхолическом психозе: к вопросу о 19. Akiskal H.S., Benazzi F. Validating Kraepelin’s two types of depressive
соотношении между маниакальными и меланхолическими состояни- mixed states: «depression with flight of ideas» and «excited depression».
ями. Избранные произведения. М 1954; 414—430. World J Biol Psychiatry 2004; 5: 2: 107—113.
3. Ганнушкин П.Б., Суханов С.А. К учению о меланхолии. Журн невропа- 20. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
тол и психиат 1902; 6: 18. Mental Disorders (DSM-IIIR), 3rd edn. Washington, DC: American Psy-
4. Гиляровский В.А. Психиатрия. 4-е изд. М: Медгиз 1954; 520. chiatric Association 1987.
5. Иовчук Н.М. Особенности суточных колебаний аффекта при депрес- 21. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
сиях у подростков, больных циркулярной шизофренией. Журн не- Mental Disorders, 4th edn. (DSM-IV). Washington, DC: American Psy-
вропатол и психиат 1977; 10: 1543—1548. chiatric Association 1994.
6. Каннабих Ю.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение. М 1914; 22. Angst J., Zur A. Tiologie und Nososlogie endogener depressiver Psychosen.
418. Eine genetische, soziologische und klinische Studie. Berlin: Springer 1996.
7. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. 2-е изд. Л: Медицина 1985; 416. 23. Azorin J.M., Aubrun E., Bertsch J., Reed C., Gerard S., Lukasiewicz M.
8. Локшина Э.С. Смешанные формы маниакально-депрессивного пси- Mixed states vs. pure mania in the French sample of the EMBLEM study:
хоза. Современная психоневрология 1927; 5: 11: 340—345. results at baseline and 24 months-European mania in bipolar longitudinal
9. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л: Медицина evaluation of medication. BMC Psychiatry 2009; 7: 9: 33.
1988; 264. 24. Azorin J.M., Baraille L., Gerard S., Bertsch J., Reed C., Lukasiewicz M.
10. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. М 1975; 143. Mixed states with predominant manic or depressive symptoms: Baseline
characteristics and 24-month outcomes of the EMBLEM cohort. J Affect
11. Сербский В.П. Руководство к изучению душевных болезней. М 1906;
Disord. 2012.
573.
12. Сербский В.П. Психиатрия: Руководство к изучению душевных болез- 25. Baillarger J. De la folie a’ double forme. Ann Med-psychol 1854; 6: 369—
ней. 2-е изд. М 1912; 654. 389.
13. Суханов С.А. О смешанных состояниях при маниакально-депрессив- 26. Bauer M.S., Whybrow P.C., Gyulai L., Gonnel J., Yeh H.S. Testing defini-
ном психозе в связи с патогенезом последнего. Врач, газета из №28, tions of dysphoric mania and hypomania. Prevalence, clinical characteris-
29, 30. 1910; 8. tics and inter-episode stability. J Affect Disord 1994; 32: 201—211.
14. Akiskal Н.S. Subaffective disorders: dysthymic, cyclothymic and bipolar II 27. Benazzi F. Major depressive episodes with hypomanic symptoms are com-
disorders in the «border-line» realm. Clin North Am 1981; 4: 25—46. mon among depressed outpatients. Compr Psychiatry 2001; 42: 2: 139—143.
15. Akiskal H.S., Mallya G. Criteria for the «soft-bipolar spectrum»: treatment 28. Benazzi F. Atypical depression with hypomanic symptoms. J Affect Disord
implications. Psychopharm Bull 1987; 23: 68—73. 2001; 65: 2: 179—183.
16. Akiskal H.S. The mixed states of bipolar I, II, III. Clin Neuropsychopharm 29. Benazzi F., Akiskal H.S. Delineating bipolar II mixed states in the Ravenna-
1992; 15: Suppl la: 632—633. San Diego collaborative study: the relative prevalence and diagnostic sig-
17. Akiskal H.S., Hantouche E.G., Bourgeois M.L. Gender, temperament, and nificance of hypomanic features during major depressive episodes. J Affect
the clinical picture in dysphoric mixed mania: findings from a French na- Disord 2001; 67: 1—3: 115—122.
tional study (EPIMAN). J Affect Disord 1998; 50: 175—186. 30. Benazzi F., Koukopoulos A., Akiskal H.S. Toward a validation of a new defi-
18. Akiskal H.S., Pinto O. The soft bipolar spectrum: footnotes to Kraepelin on nition of agitated depression as a bipolar mixed state (mixed depression).
the interface of hypomania, temperament and depression. In: Bipolar Dis- Eur Psychiatry 2004; 19: 2: 85—90.
31. Benazzi F. Reviewing the diagnostic validity and utility of mixed depression 61. Marneros A. Expanding the group of bipolar disorders. J Affect Disord
(depressive mixed states). Eur Psychiatry 2008; 23: l: 40—38. Epub 2007 2001; 62: 39—44.
Aug 30. 62. Marneros A. Origin and development of concepts of bipolar mixed states.
32. Berner P., Gabriel E., Katschnig H. et al. Diagnosekriterien fiir schizophrene J Affect Disord 2001; 67: 229—240.
und affective Psychosen. Vienna: Weltverband fiir Psychiatrie 1983. 63. McElroy S.L., Keck P.E., Pope H.G. et al. Clinical and research implications
33. Berner P., Gabriel E., Katschning H., Kufferle В., Lenz G. The Viennese con- of the diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania. Am J Psychia-
cept of endogenomorphic axial syndromes. In Psychiatry: the State of the try 1992; 149: 1633—1614.
Art. Ed. P. Pichot, P. Berner, R. Wolf, K. Thau. New York: Plenum Press 64. McElroy S.L., Strakowski S.M., Keck P.E. et al. Differences and similarities-
1983; 113—114. m mixed and pure mania. Compr Psychiatry 1995; 36: 187—194.
34. Berner P., Gabriel E., Katschnig H. et al. Diagnostic Criteria for Functional 65. McElroy S.L. Understanding the complexity of bipolar mixed episodes.
Psychoses, 2nd edn. New York: Cambridge University Press 1993. J Clin Psychiatry 2008; 69: 2: 06.
35. Bertschy G., Gervasoni N., Favre S., Liberek C., Ragama-Pardos E., 66. Mentzos S. Mischzustande und mischbildhafte phasis-che Psychosen.
Aubry J.M., Gex-Fabry M., Dayer A. Phenomenology of mixed states: a Stuttgart: Enke 1967; 119.
principal component analysis study. Bipolar Disord 2007; 9: 8: 907—912.
67. Рае C.U., Vohringer P.A., Holtzman N.S., Thommi S.B., Patkar A., Gilmer W.,
36. Bleuler E. Handbuch der Psychiatrie. 3 Aufl. Berlin: Springer 1920; 539. Ghaemi S.N. Mixed depression: a study of its phenomenology and relation
37. Campbell J.D. Manic-Depressive Disease: Clinical and Psychiatric Signifi- to treatment response. J Affect Disord 2012; 136: 3: 1059—1061. Epub 2011
cance. 1953. Philadelphia: JB Lippincott. Dec 14.
38. Cassidy F., Carroll B.J. The clinical epidemiology of pure and mixed manic 68. Perris C.A. Study of bipolar (manic-depressive) and unipolar recurrent de-
episodes. Bipolar Disorders 2001; 3: 35—40. pressive psychoses. Acta Psychiatr Scand 1966; 194: Suppl: 1—89.
39. Cassidy F., Yatham L.N., Berk M., Grof P. Pure and mixed manic subtypes: a 69. Perugi G., Akiskal H.S., Micheli C. et al. Clinical subtypes of bipolar mixed
review of diagnostic classification and validation. Bipolar Disord 2008; 10: states: validating a broader European definition in 143 cases. J Affect Disord
1 Pt 2: 131—143. 1997; 43: 169—180.
40. Cassidy F. Anxiety as a symptom of mixed mania: implications for DSM-5. 70. Post R.M., Rubinow D.R., Uhde T.W. et al. Dysphoric mania, clinical and
Bipolar Disord 2010; 12: 4: 437—439. biological correlation. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 353—358.
41. Ewald G. Das manisch-melancholische Irresein. Fortschr Neurol Psychiatr 71. Rehm O. Das Manisch-melancholische Irresein. Berlin: Springer 1919; 136.
1930; 1: 33—42. 72. Richarz F. Ueber Wesen und Behandlung der Melancholie mit Aufregung
42. Falret J.P. De la folie circularie ou forme de maladie mentale caracterise’e (Melancholia agitans). Allg Ztschr Psychiatr 1858; 15: 28—65.
par Palternative re’gulie’re de la manie et de lame’lancolie. Bull Acad Natl 73. Rihmer A., Gonda X., Balazs J., Faludi G. The importance of depressive
Med (Paris) 1854; 19: 382—415. mixed states in suicidal behaviour. Neuropsychopharmacol Hung 2008; 10:
43. First M.B. DSM-5 proposals for mood disorders: a cost-benefit analysis. 1: 45—49.
Curr Opin Psychiatry 2011; 24: 1: 1—9. 74. Rouart J. Psychose maniaque depressive et folies discordantes. Paris 1935;
44. Fischetti M. Psicosi maniac-depressive e «stati misti». Neuropsychiatr 1941; 260.
7: 131—139. 75. Salvatore P., Baldessarini R.J., Centorrino F., Egli S., Albert M., Gerhard A.,
45. Goldberg J.F., Garno J.L., Leon A.C., Kocsis J.H., Portera L. Association of Maggini C. Weygandtэ’s On the Mixed States of Manic-Depressive Insani-
recurrent suicidal ideation with nonremission from acute mixed mania. Am ty: a translation and commentary on its significance in the evolution of the
J Psychiatry 1998; 155: 12: 1753—1755. concept of bipolar disorder. Harv Rev Psychiatry 2002; 10: 5: 255—275.
46. Goldberg J.F., Perlis R.H., Bowden C.L., Thase M.E., Miklowitz D.J., Ma- 76. Sato T., Bottlender R., Kleindienst N., Moller H.J. Syndromes and phenom-
rangell L.B., Calabrese J.R., Nierenberg A.A., Sachs G.S. Manic symptoms enological subtypes underlying acute mania: a factor analytic study of 576
during depressive episodes in 1,380 patients with bipolar disorder: findings manic patients. Am J Psychiatry 2002; 159: 6: 968—974.
from the STEP-BD. Am J Psychiatry 2009; 166: 2: 173—181. 77. Schneider К. Psychiatrische Vorlesungen fur Arzte. 2 Aufl. Leipzig: Thieme
47. Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford 1936; 196.
University Press 1990. 78. Spitzer R.L., Robins E. Research diagnostic criteria: rationale and reliability
48. Griesinger W. Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten fur Archives of General Psychiatry 1978; 35: 6: 773—782.
Arzte und Studierende. Stuttgart: Krabbe 1845. 79. Spitzer R.L., Endicott J., Robins E. et al. Research Diagnostic Criteria. New
49. Guislain J. Abhandlung uber die Phrenopathien oder neues System der York: Biometrics Research Evaluation Center 1978.
Seelenstorungen. Stuttgart: L.F. Rieger 1838. 80. Strakowski S.M., McElroy S.L., Keck P.E. Jr., West S.A. Suicidality among
50. Gupta Prerana L.N., Gupta, Lokesh Shekhawat A.K. Singhal K.K. Verma, patients with mixed and manic bipolar disorder. Am J Psychiatry 1996; 153:
Suresh Gocher. Bipolar Disorder — Mixed States: A Diagnostic Dilemma 674—676.
(Part-I). Delhi Psychiatry Journal 2009; 12: 2. 81. Stransky E. Das manisch-depressive Irresein. Handbuch der Psychiatric.
51. Heinroth J.C.A. Lehrbuch der Storungen des Seelenlebens oder der Seelen- Leipzig 1911; 272.
storung und ihrer Behandlung — aus rationaler Siocht. Leipzig: Vogel 1818. 82. Swann A.C., Secunda S.K., Katz M.M. et al. Specificity of mixed affective
52. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. 3 Aufl. Berlin: Springer 1923; 458. states: clinical comparison of dysphoric mania and agitated depression.
53. Koukopoulos A., Faedda G., Proietti R. et al. A mixed depressive syndrome. J Affect Disord 1993; 28: 81—89.
Ence’phale 1992; 18: 19—21. 83. Swann A.C., Bowden C.L., Morris D. et al. Depression during mania. Arch
54. Koukopoulos A., Koukopoulos A. Agitated depression as a mixed state and the Gen Psychiatry 1997; 54: 37—42.
problem of melancholia. Psychiatr Clin North Am 1999; 22: 547—564. 84. Swann A.C., Steinberg J.L., Lijffijt M., Moeller G.F. Continuum of depres-
55. Kraepelin E. Psychiatrie, Ein Lehrbuch fiir Studierende und Arzte. sive and manic mixed states in patients with bipolar disorder: quantitative
Klinische Psychiatrie, edn. Part 2. Leipzig: J.A. Barth 1913; 3. measurement and clinical features. World Psychiatry 2009; 8: 3: 166—172.
56. Kleist K. Uber zykloide, paranoid und epileptische Psychosen und uber die 85. Vieta E., Morralla C. Prevalence of mixed mania using 3 definitions. J Affect
Frage der Degeneration psychosen. Schweiz Arch Neurol Psychiat 1928; 23: Disord 2010; 125: 1—3: 61—73.
3—37. 86. Wernicke C. Grundriss der Psychiatric Berlin: G. Thieme 1906.
57. Kraft-Ebing R. Учебник психиатрии. Пер. с нем. М 1897; 270. 87. Weygandt W.U. Ber die Mischzusta’nde des manisch-depressiven Irreseins.
58. Lange J. Manisch-depressives Irresein. Handbuch der Erbkrankheiten Munich: J. F. Lehmann 1899.
1942; 4: 1—82. 88. Winokur G., Clayton P.J. Family history studies: 1. Two types of affective
59. Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. Berlin: Akademie Verlag disorders separated according to genetic and clinical factors. Recent Ad-
1957. vances in Biological Psychiatry. Ed. J. Wortis. New York: Plenum 1967; 10:
35—50.
60. Maj M., Pirozzi R., Magliano L., Fiorillo A., Bartoli L. Agitated «unipolar»
major depression: prevalence, phenomenology, and outcome. J Clin Psy- 89. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Be-
chiatry 2006; 67: 5: 712—719. havioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva: WHO 1993.