Юношеские

депрессии

М. А. Березовская
КрасГМУ, кафедра психиатрии
и наркологии с курсом ПО
В лекции использованы материалы группы по
изучению психических расстройств юношеского
возраста
Руководитель группы – главный научный
сотрудник, д.м.н., профессор
ЦУЦУЛЬКОВСКАЯ Мэлла Яковлевна

Отдел по изучению эндогенных психических

расстройств и аффективных состояний
Руководитель отдела – академик РАМН,
профессор, д.м.н.
ТИГАНОВ Александр Сергеевич
 Юношеские депрессии
 Высокая распространенность (15-40%)
 Трудности диагностики (70-80%)
 Специфичность психопатологической
картины и клиники
 Особое реагирование на
психофармакотерапию
 Высокий суицидальный риск (50-60%)
 Трудности ранней диагностики
 До 70-80% дебютов юношеских депрессий
не распознаются врачами общей практики;
 Недостаточная изученность проблемы
синдромальной и нозологической
квалификации юношеских депрессий
приводит к частой их ошибочной оценке в
рамках иных синдромальных состояний и
даже к отрицанию в этих случаях
психической патологии;
 Диагностические ошибки связаны с
анозогнозией и алекситимией больных.
 Психопатологические особенности эндогенных
депрессий подростково-юношеского возраста

 Стертость и атипия классической депрессивной триады,

невыраженность аффекта тоски;
 Доминирование в структуре депрессивного синдрома особых
когнитивных расстройств разной качественной структуры (от
легкой рассеянности, забывчивости, невозможности
сосредоточиться, до «наплывов и обрывов», параллельности
мыслей и трудностей осмысления даже простого учебного
материала) при незначительной моторной заторможенности;
 Нестабильность аффекта с многократной сменой его на
протяжении одного приступа (фазы) и даже суток при
одновременном присутствии аффектов разного полюса;
 Доминирование у ряда больных сверхценных расстройств в
виде пессимистических рассуждений абстрактного
содержания, с увлечением «мрачными» философскими
концепциями, метафизическими доктринами и
формированием особого депрессивного мировоззрения.
 Психопатологические особенности эндогенных
депрессий подростково-юношеского возраста (2)

 Особый характер депрессивных сверхценных расстройств

(депрессивная самооценка, идеи самоуничижения с
дисморфофобической фабулой, тесная связь идей
самообвинения и осуждения с сексуальными проблемами);
 Частые психопатоподобные расстройства и делинквентные
эквиваленты депрессии;
 Частое включение в структуру депрессии проявлений
расстройств самосознания разной степени выраженности (от
элементов психической анестезии до сложных и
полиморфных по структуре деперсонализационных
феноменов);
 Увеличение удельного веса целенаправленных
суицидальных тенденций;
 Психологическая немотивированность манифестации
депрессивных проявлений;
 Затяжной характер депрессивных расстройств;
 Анозогнозия, алекситимия, встречающаяся у этих больных.
 Особое реагирование на
психофармакотерапию
 Высокая частота терапевтической резистентности ЮД
(до 50%);
 Серотонинзависимый патогенез ЮД;
 Высокая частота возникновения побочных явлений и
осложнений при терапии больных ЮД, особенно при
применении ТЦА (70-80%);
 Быстрая реализация стимулирующего эффекта СИОЗС с
запаздыванием тимолептического и анксиолитического;
 Вероятность повышения суицидального риска при
монотерапии СИОЗС с выраженным стимулирующим
действием;
 Низкая комплаентность юношей из-за негативного отношения
к проводимой терапии и отсутствия полноценной критики к
состоянию.
 Основные клинические закономерности,
характеризующие течение аффективных
заболеваний в юношеском возрасте

 Доминирование биполярных форм

юношеского аффективного заболевания;
 Высокий удельный вес случаев с
аутохтонным возникновением манифестных
аффективных расстройств;
 Большая длительность аффективных фаз у
юношей;
 Особая форма течения аффективного
заболевания на протяжении всего юношеского
возраста (одноприступная циклотимия).
 Общие особенности
юношеских депрессий
 Высокая распространенность (15-20%);
 Высокий риск рецидивирования (50-70%);
 Затяжной характер течения (до 2 лет и более);
 Полиморфизм, синдромальная незавершенность и
атипия клинической картины;
 Значительная социальная и учебная дезадаптация,
неадекватная тяжести депрессии;
 Ранний возраст дебюта (15-25 лет);
 Трудности диагностики (70-80%);
 Повышение суицидального риска (50-60%);
 Утяжеление соматической патологии;
 Особое реагирование на фармакотерапию (НЯ).
 Основные принципы терапии
эндогенных юношеских депрессий
 Обеспечение редукции депрессивной симптоматики с
восстановлением социальных, учебных и трудовых функций
пациента;
 Учет показаний к стационарному лечению (тяжесть
депрессии, наличие суицидальных тенденций);
 Обеспечение необходимого уровня комплаентности;
 Обоснованный выбор психотропных препаратов и
терапевтической схемы их применения с учетом
психобиологических особенностей юношеских депрессий и
факторов, определяющих характер реагирования больных на
психофармакотерапию;
 Учет при выборе психотропных препаратов того факта, что
ТЦА малоэффективны при лечении ЮД и их применение
связано с большим, чем у больных зрелого возраста, риском
побочных эффектов.
 Основные принципы терапии
эндогенных юношеских депрессий
 Препаратами выбора для терапии ЮД являются
серотонинергические антидепрессанты, демонстрирующие
высокую эффективность, широкий спектр действия,
меньшую частоту и выраженность побочных эффектов;
 Целесообразно сочетанное применение антидепрессантов с
небольшими дозами атипичных антипсихотиков,
воздействующих на серотонинергическую систему
(кветиапин, абилифай, зипрасидон, амисульпирид) либо
традиционных нейролептиков (трифлуоперазин,
флюпентиксол, перфеназин, тиоридазин, перициазин,
хлорпротиксен);
 Проведение более длительной, чем у больных зрелого
возраста, поддерживающей и профилактической терапии;
 Особую значимость имеет комплексный подход,
включающий, кроме психофармакотерапии, применение
когнитивно-бихевиоральных методов, групповой, семейной
психотерапии.
 Профиль и частота побочных эффектов при монотерапии
антидепрессантами больных с юношескими депрессиями
(частота побочных эффектов, %)

ВИДЫ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ СИОЗС АМИТРИПТИЛИН МАПРОТИЛИН МИАНСЕРИН

Тревога 5,7 2,0 4,3 -

Седация / сонливость 4,1 17,6 8,3 10,2
Ажитация / бессонница 5,7 - 2,1 -
Нарушения сна 4,1 2,0 6,3 -
Когнитивные нарушения 4,8 9,8 - 2,0
Астения / усталость 4,1 3,9 4,2 8,2
Тремор кистей рук 1,1 5,9 6,3 4,1
Сухость во рту 4,5 5,9 10,4 8,2
Тахикардия / аритмия 4,5 13,7 6,3 -
Гипотензия / гипертензия - 5,9 6,3 4,1
Дизурия 3,3 13,7 4,2 -
Тошнота / рвота 6,1 - 2,1 6,3
Запоры / диарея 5,3 11,8 - -
Прибавка / потеря веса 2,9 5,9 4,2 8,2
Половая дисфункция 7,8 3,9 - 2,0
Всего 58,4 78,4 62,5 55,1
 Недостатки трициклических
антидепрессантов
 30-40% больных остаются резистентными к
действию ТЦА;
 Истинный эффект появляется к концу 2-ой –
началу 3-ей недели терапии;
 Ограничение в применении в связи с частыми
лекарственными взаимодействиями;
 Низкий комплайенс вследствие плохой
переносимости (нежелательные явления со
стороны ССС, ЖКТ, ЦНС);
 Токсичность при передозировке;
 Недостаточная эффективность при лечении
коморбидной симптоматики.
 Недостатки антидепрессантов
2-го поколения
Миансерин (леривон) – седативное действие,
ортостатические нарушения, лейкопения /
гранулоцитоз, набор веса.
Мапротилин (лудиомил) – изменения на ЭЭГ,
проконвульсивное действие, аритмогенное действие,
спутанность сознания у пожилых.
Тразодон (триттико) – седативное действие, приапизм.
Пирлиндор, моклобемид (пиразидол, аурорикс) –
невозможность комбинирования с рядом лекарств,
артериальная гипертензия, спутанность сознания.
 Недостатки селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина
 Возможность развития серотонинового синдрома за счет
чрезмерной стимуляции постсинаптических серотониновых
рецепторов (расстройства ЖКТ, ЭПС, нарушения ССС);
 Недостаточно высокая эффективность при терапии
тяжелых (психотических) депрессий и депрессивно-
бредовых состояний, в ряде случаев – потенцирование
последних;
 Выраженное влияние на сексуальную функцию, усиленное
потоотделение, увеличение веса;
 Меньшая в настоящее время экономическая доступность и
связанные с ней проблемы длительной амбулаторной
терапии, отсутствие инъекционных форм и невозможность
использования у подростков моложе 18 лет (за
исключением сертралина, флувоксамина).
 Побочные явления СИОЗС
 Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, жидкий
стул, колики, метеоризм), связанные с накоплением
свободного серотонина в кишечной стенке;
 Снижение аппетита (анорексия), нарушения половой
сферы (задержка эякуляции у мужчин и аноргазмия у
женщин);
 Тремор и повышенное потоотделение;
 Сухость во рту и запоры (холинолитические эффекты)
чаще наблюдаются при применении пароксетина,
диспептические расстройства (тошнота) – при применении
флуоксетина;
 Все серотонинергические препараты способны
вызывать легкую экстрапирамидную симптоматику
(тремор), которая меньше выражена у сертралина в
связи с его некоторой дофаминстимулирующей
активностью.
 Антидепрессанты 4-го поколения
при терапии юношеских депрессий
 ЭФФЕКТИВНОСТЬ:
Венлафаксин (Велаксин):
ЮАН, деперсонализационные, психастеноподобные, ОФР.
Дулоксетин (Симбалта):
метафизические, дисморфофобические, сенесто-ипохондрические.
Милнаципран (Иксел):
психастеноподобные, ЮАН, с психогенным содержанием.

 НЕДОСТАТКИ:
Венлафаксин (Велаксин): возможность потенцирования
психотической симптоматики, тревоги, явления гиперстимуляции, тошнота.
Дулоксетин (Симбалта): тошнота, сухость во рту, потливость.
Милнаципран (Иксел): дизурия, тахикардия, отсутствие убедительных
данных по эффективности при ТФР, ОКР.
 Подходы к лечению
юношеских депрессий

 С позиции тяжести состояния;

 С позиции синдромальной структуры;
 С позиции нозологической
принадлежности (биполярное
аффективное расстройство,
вялотекущая шизофрения).
 Корреляция тяжести депрессии с видами
терапевтического вмешательства у взрослых и подростков

Тяжесть Терапия у взрослых Терапия у подростков

депрессии
Легкие (7-17 Антидепрессанты биологического СИОЗС, СИОЗС + психотерапия, ОИМАО.
баллов по происхождения («негрустин», Учитывая высокую суицидальную опасность,
HDRS) «гелариум»), психотерапия возможный затяжной характер депрессии
(рациональная, когнитивно- длительное применение растительных
поведенческая), ОИМАО, атипичнве препаратов, только психотерапии или
трициклики (азафен, коаксил). препаратов слабого действия (азафен) не
рекомендуется; применение коаксила
ограничивает его применение в наркотических
целях.

Средние (17-27 СИОЗС, СИОЗСиН, полициклические Эффективность применения при юношеских

баллов по препараты (лудиомил, леривон), депрессиях СИОЗСиН, НАССА и
HDRS) НАССА (ремерон), СИОЗН полициклических препаратов дискуссионна.
(ребоксетин), ТЦА.

Тяжелые (27 и ТЦА + нейролептики и АА с СИОЗС + нейролептики (атипичные

более баллов антидепрессивным спектром антипсихотики), ТЦА + нейролептики
по HDRS) воздействия (эглонил, флюанксол, (атипичные антипсихотики).
трифлюоперазин, солиан,
сероквель, зелдокс, абилифай,
сердолект).
Резистентные к ЭСТ ЭСТ
терапии
 Алгоритм назначения препаратов при лечении
юношеских депрессий с преобладанием
обсессивно-фобических расстройств

 1-ая линия:
Паксил, Ципралекс, Золофт + Сероквель
или Абилифай и/или Лоразепам, Альпразолам

 2-ая линия:
Анафранил (в т.ч. в/в кап), Феварин (до 300 мг),
+ Трифлуоперазин, Флюанксол, Этаперазин
и/или Лоразепам, Бромазепам, Альпразолам
 Алгоритм назначения препаратов при лечении депрессий по
типу юношеской астенической несостоятельности

 1-ая линия:
Прозак, Паксил, Ципралекс +
Трифлуоперазин, Флюанксол + ноотропы
(церебролизин, когитум, пирацетам)
 2-ая линия:
Мелипрамин (в т.ч. в/в кап), Анафранил (в т.ч. в/в
кап) + Абилифай, Сердолект, Солиан + ноотропы
(мексидол, фенибут, пантогам)
 3-ья линия:
Аурорикс, пиразидол (в максимальных дозах),
гептрал (в/в кап) + ноотропы
 Алгоритм назначения препаратов при лечении
юношеских деперсонализационных депрессий

 1-ая линия:
Паксил, Ципралекс + Трифлуоперазин,
Флюанксол + неулептил, труксал, сонапакс
 2-ая линия:
Флюоксетин, Анафранил (в т.ч. в/в кап) + Абилифай,
Сероквель и/или неулептил, труксал, сонапакс
 3-ья линия:
Мелипрамин (в т.ч. в/в кап), Аурорикс, пиразидол (в
максимальных дозах) + лепонекс, этаперазин
 4-ая линия:
ЭСТ + препараты 3-ей линии
 Алгоритм лечения юношеских депрессий
в рамках биполярного расстройства
 1-ая линия:
нормотимики с антидепрессивной активностью
(ламотриджин, карбамазепин) – при депрессиях
умеренной выраженности
 2-ая линия:
нормотимики (ламотриджин, карбамазепин,
вальпроат) + СИОЗС-седатики(флувоксамин,
сертралин) на минимально необходимый срок
 3-ья линия:
нормотимики + СИОЗС сбалансированного и
стимулирующего действия (пароксетин,
эсциталопрам, циталопрам, флуоксетин)
 4-ая линия:
комбинация нормотимиков + СИОЗСиН
 Алгоритм лечения депрессии
при шизотипическом расстройстве

I этап – анализ адекватности доз нейролептиков в плане

возможной индукции депрессивного состояния
II этап – нейролептики + СИОЗС; СИОЗСиН
III этап – смена нейролептика на атипичный
антипсихотик (если ранее не был назначен)
IV этап – ТЦА, полициклические антидепрессанты,
миртазапин + нейролептик или атипичный
антипсихотик
V этап – увеличение дозы нейролептика или атипичного
антипсихотика
Немедикаментозная терапия (методы преодоления
резистентности, плазмоферез, транскраниальная
магнитная стимуляция, ЭСТ)
 Профилактика
«серотонинового синдрома»
1. Строгое соблюдение рекомендуемых дозировок и режима приема
антидепрессантов;
2. Недопустимость одновременного назначения СИОЗС друг с другом,
а также с кломипрамином, необратимыми и обратимыми
ингибиторами МАО, L-триптофаном, декстрометорфаном и другими
серотонинергическими препаратами;
3. Назначение СИОЗС только через 2 недели после отмены
ингибиторов МАО необратимого действия и через 24 часа после
отмены ингибиторов МАО обратимого действия;
4. Назначение терапии ингибиторами МАО только через 2 недели
после отмены СИОЗС и через 5 недель после отмены флуоксетина;
5. Соблюдение интервала не менее 2 недель при переходе с
флуоксетина на другой СИОЗС.
R. Lane, B. Fischler; 1995
 Нежелательные явления, сопровождающие терапию депрессий
современными антидепрессантами, имеющими особое значение
для больных юношеского возраста

Нежелатель- Прозак Ципра- Фева- Золофт Паксил Иксел Сим- Реме- Венла-
ные явления лекс рин балта рон факсин

Влияние на + + - +- +++ - + ? ++
сексуальную
функцию
Инициирование ++ + - - + - ? - ++
психотических
симптомов
Прибавка веса - - +- +- + - - +++ ?

Когнитивные - - +- +- + - - ++ ?
нарушения

Суицидальные +++ + - - ++ + +- +- ++
тенденции в
начале терапии
Инверсия фазы +++ + +- +- ++ +- +- + +++

Соматовеге- + +- + +- ++ + +- ++ +++
тативные Диарея, Диатея Анорексия Пролактин Дизутия Тахикар- Анорексия Гипоте Тошнота,
нарушения аноргаз- запор емия запор дия, нзия, головная
мия дизурия асте- боль,
ния тахикардия,
анорексия