Mentransformasi Data dan Manajemen
Perawatan untuk Pembayar

Menyatukan data klinis, klaim, determinan sosial, dan data lainnya dari para anggota akan membantu Anda menjaga anggota tetap sehat sekaligus meningkatkan proses bisnis Anda. Sangat penting bagi strategi data perusahaan yang memungkinkan pembayar untuk:

• Memenuhi persyaratan peraturan, seperti aturan interoperabilitas CMS
• Meningkatkan koordinasi dan manajemen perawatan di seluruh organisasi dan pengaturan
• Meningkatkan kualitas dan merampingkan pengukuran
• Melibatkan dan mengoptimalkan jaringan penyedia Anda
• Meningkatkan efisiensi operasional
  

Pembuatan peraturan CMS sebelumnya dirancang untuk menjadi dasar interoperabilitas bagi para pembayar, berdasarkan standar HL7® FHIR®, untuk perawatan yang lebih terkoordinasi dan pengembangan ekosistem aplikasi seluler untuk memberdayakan pasien dalam mengelola kesehatan mereka sendiri. Aturan CMS 0057 yang diusulkan dibangun di atas fondasi ini, memperluas peran dan cakupan API FHIR dan penggunaannya dalam merampingkan proses bisnis. Hal ini juga secara eksplisit mengakui pentingnya rekam medis longitudinal bagi pasien, penyedia layanan kesehatan, dan pembayar untuk mendorong hasil yang lebih baik.

Komponen teknis dari peraturan tersebut - yaitu, dukungan untuk 4 API yang ditentukan - mulai berlaku pada bulan Januari 2027. InterSystems Payer Solutions menawarkan jalan menuju kepatuhan, baik jika Anda membutuhkan bantuan untuk satu elemen atau seluruh mandat. CMS sangat mendorong penggunaan panduan implementasi dan keahlian yang dikembangkan oleh proyek HL7 Da Vinci. InterSystems merupakan anggota lama dan peserta aktif dalam proyek Da Vinci dan siap membantu Anda dalam mempersiapkan rencana kepatuhan Anda sekarang.

Interoperabilitas CMS dan Aturan Akses Pasien adalah titik awal untuk interoperabilitas pembayar. InterSystems Payer Services memungkinkan Anda memperbarui atau mengganti fondasi tersebut sembari bergerak maju untuk memenuhi mandat baru.

Sekarang setelah Undang-Undang Tanpa Kejutan diberlakukan, pembayar perlu memastikan bahwa mereka memiliki data penyedia layanan yang baik, bersih, dan akurat. Direktori Penyedia HealthShare memungkinkan pembayar untuk mencerna, mengkurasi, dan mengelola data penyedia layanan mereka, menggunakan aturan dan logika untuk membuat keputusan terbaik tentang informasi terkini dan akurat

Pasien yang sakit kronis dengan perawatan yang sangat terfragmentasi menghabiskan biaya hampir dua kali lipat dibandingkan anggota yang perawatannya terkoordinasi dengan baik, dan lebih berpeluang menjalani rawat inap yang sebenarnya dapat dicegah. Di bawah pengaturan perawatan berbasis nilai, koordinasi perawatan adalah olahraga tim yang melibatkan: penyedia layanan, pembayar dan anggota. Semua pemain membutuhkan tampilan data yang sama.

Notifikasi Manajemen Perawatan dari HealthShare, yang menerima umpan klinis secara real-time, dapat mengirimkan peringatan mengenai penerimaan pasien rawat inap dan unit gawat darurat kepada penyedia layanan primer dan pembayar. Peringatan ini memungkinkan koordinasi perawatan yang lebih baik bagi pasien, dan pendaftaran otomatis melalui HealthShare ke dalam program manajemen perawatan. Data klinis juga dapat mengisi sistem Manajemen Perawatan/Manajemen Pemanfaatan, memastikan informasi yang terkini dan akurat

Perbaikan terjadi secara terus menerus, bukan 90 hari yang lalu. Data klinis saat ini memberi Anda informasi dan perspektif yang diperlukan untuk melakukan perbaikan Menyadari hal ini, NCQA™ terus memperluas cara data klinis dapat digunakan untuk mendukung pengukuran HEDIS:

• Data klinis real-time dari HealthShare dapat menjadi bahan untuk pengukuran kualitas HEDIS dan STARS, memungkinkan pemantauan dan peningkatan yang berkelanjutan
• Data yang bersumber dari HealthShare telah memenuhi persyaratan audit NCQA™
• Pelanggan InterSystems telah mencapai status Validasi NCQA sebagai peserta dalam program Data Aggregator Validation
• Sebagai peserta dalam proyek HL7 Da Vinci, InterSystems telah mengimplementasikan kasus penggunaan Pertukaran Data untuk Pengukuran Kualitas menggunakan HL7 FHIR

Proses manual mana dari sisi pembayar/penyedia layanan yang membutuhkan otomatisasi? Jika Anda mengatakan pra-otorisasi sebelumnya, Anda tidak sendirian. Proses pra-otorisasi memakan biaya $23 hingga $31 miliar per tahun di Amerika Serikat, menurut sebuah penelitian yang diterbitkan di Health Affairs. Biaya rencana kesehatan per pra-otorisasi secara manual adalah $3,68, dibandingkan dengan $0,04 per pra-otorisasi secara elektronik, menurut laporan Chilmark Research tahun 2017.

Bukan hanya rekening bank yang terkuras. Penundaan dalam proses ini mempengaruhi moral penyedia layanan dan perawatan pasien. Jika digabungkan, dokter dan perawat menghabiskan waktu sekitar masing-masing tiga dan 13 jam per minggu untuk mengurus pra-otorisasi - waktu yang seharusnya dihabiskan untuk menangani pasien.

Menata ulang proses ini dan proses lainnya agar lebih efisien membutuhkan akses ke data klinis, yang disediakan melalui InterSystems HealthShare. Contohnya, selain pra-otorisasi dan manajemen pemanfaatan, termasuk kepatuhan terhadap program negara bagian atau federal seperti penyaringan timbal, dan menghilangkan pengejaran bagan HEDIS.

Sebagai sebuah rencana kesehatan, aset terbesar Anda adalah jaringan penyedia layanan Anda. Semakin banyak mereka memberikan perawatan berkualitas yang hemat biaya kepada para anggota, semakin baik bagi semua orang. Kuncinya adalah transparansi dalam berbagi data: Memungkinkan penyedia layanan untuk melihat bagaimana kinerja mereka dibandingkan dengan kontrak berbasis nilai, memberi mereka wawasan tentang pandangan longitudinal dari rekam medis, dan membantu keberhasilan mereka.