Par Jacques Thépot, professeur émérite à l’université de Strasbourg
Le projet de réforme de la Sécurité sociale annoncé par François Fillon a suscité des cris à gauche et des chuchotements à droite. Le candidat à l’élection présidentielle a dû fournir des explications qui n’ont pas toujours été comprises. Il n’en reste pas moins que son projet aborde le problème de l’Assurance-maladie d’une façon originale qui mérite considération.
Deux modèles types d’Assurance-maladie sont envisageables d’un point de vue économique.
– D’une part, un modèle centralisé, avec une caisse unique, gérée par l’Etat, garantissant à chacun le remboursement intégral de tous les soins, quelle que soit sa situation et financé par des prélèvements obligatoires. Un tel système souffre de façon endémique de ce que les économistes appellent le « hasard moral » : les assurés comme les prestataires de soins (médecins, groupes pharmaceutiques, etc.) ont tendance à surutiliser le système. Les dispositifs de contrôle pour remédier au hasard moral sont défaillants. Cela conduit la caisse à dérembourser des soins, à imposer arbitrairement des tarifications et à s’endetter.
Dans un tel système, les gros risques sont pris en charge par une caisse publique qui se spécialise sur une classe homogène de risques principalement liés à l’hospitalisation. Les petits risques sont couverts par des compagnies d’assurance indépendantes
– D’autre part, un modèle concurrentiel, avec des compagnies d’assurance privées en concurrence qui offrent leur service selon une organisation similaire à l’assurance automobile : l’assurance est obligatoire mais chacun est libre de choisir sa compagnie.
Un tel système souffre d’un défaut également repéré par les économistes, la « sélection adverse » : les compagnies rechignent à assurer les personnes dont elles pensent qu’elles seront malades dans l’avenir, en raison d’antécédents ou d’autres caractéristiques.
Elles leur infligent des cotisations anormalement élevées. Il en résulte des déficiences en termes de couverture et des profits abusifs dus aux pratiques concertées qu’adoptent de fait les compagnies pour atténuer les effets de la sélection adverse.
Un modèle mixte
Le projet de François Fillon se ramène à mettre en place un modèle mixte qui échapperait à la fois au hasard moral et à la sélection adverse. Pour cela, il distingue deux classes de risques : d’une part, les « gros » risques associés à des pathologies nécessitant une hospitalisation et/ou des suivis médicaux, et, d’autre part, les « petits » risques qui concernent la vie de tous les jours et ne mettent pas en péril l’individu.
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