BENIGN DISEASE OF THE ANUS,

RECTUM AND COLON

J o s e p h Th o r n t o n , MD, Nn ae me ka Ud e z u e , MD, FRCS, an d Cl y d e W . P h i l l i p s , MD, FACS
Ch i c ag o , Il l i n o i s
Be n i g n d i s e as e s o f t h e an u s , r e c t u m, an d
c o l o n ar e c o mmo n an d i n mo s t i n s t an c e s
s i mp l e t o t r e at . Ho w e v e r , t h e r e may b e c o m-
p l i c at i o n s t h at ar e c o n s i d e r e d s e r i o u s . Th e
au t h o r s p r e s e n t e x amp l e s o f t h e s e d i s e as e s
an d e mp h as i z e p at h o l o g i c al an at o my an d
p r ac t i c al s u r g i c al t h e r ap y .
INTRODUCTION
So me o f t h e mo s t ag g r av at i n g an d d i s ab l i n g d i s -
e as e e n t i t i e s o f o u r e n t i r e p o p u l at i o n o c c u r i n t h e
an o r e c t al an d c o l o n i c s e g me n t s o f t h e g as t r o i n t e s -
t i n al t r ac t . Mu c h h as b e e n w r i t t e n ab o u t mal i g n an t
d i s e as e o f t h i s p o r t i o n o f t h e h u man an at o my , b u t
l i t t l e i s r e c o r d e d i n a d i d ac t i c , o r d e r l y man n e r
ab o u t b e n i g n d i s e as e o f t h e an u s , r e c t u m, an d
c o l o n . Th i s may r e p r e s e n t t h e c av al i e r at t i t u d e
e x h i b i t e d b y man y p h y s i c i an s ab o u t t h e s e s o -
c al l e d " s i mp l e c o n d i t i o n s w h i c h c an b e h an d l e d b y
an y o n e . "
Si n c e t h e r e c e n t d e v e l o p me n t an d r ap i d ad -
v an c e me n t o f c o l o n an d r e c t al s u r g e r y as an i m-
p o r t an t s p e c i al t y , n e w i d e as an d t r e at me n t t e c h -
n i q u e s h av e e v o l v e d . It i s o u r i n t e n t t o p r e s e n t
s o me o f t h e s e d i s e as e s , w i t h e mp h as i s o n p at h -
o l o g i c an at o my an d p r ac t i c al s u r g i c al t h e r ap y
w h i c h w i l l p r o v i d e t h e p at i e n t e ar l y r e l i e f an d ,
h o p e f u l l y , p e r man e n t c u r e .
HEMORRHOIDS
He mo r r h o i d s r e p r e s e n t a c o mmo n d i s e as e t h at
af f l i c t s man ki n d an d i s e n c o u n t e r e d i n p e o p l e o f al l
ag e s , w i t h an o v e r al l i n c i d e n c e o f ab o u t 3 0 p e r c e n t
Fr o m P r o v i d e n t Ho s p i t al , Co o k Co u n t y Ho s p i t al , an d t h e
De p ar t me n t o f Su r g e r y , Ab r ah am Li n c o l n Sc h o o l o f
Me d i c i n e , Un i v e r s i t y o f Il l i n o i s . P r e s e n t e d at t h e 8 4 t h An -
n u al Co n v e n t i o n an d Sc i e n t i f i c As s e mb l y o f t h e Nat i o n al
Me d i c al As s o c i at i o n , De t r o i t , Mi c h i g an , J u l y 3 0 , 1 9 7 9 . Re -
q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e ad d r e s s e d t o Dr . Cl y d e W .
P h i l l i p s , Me d i c al Di r e c t o r , P r o v i d e n t Ho s p i t al , 4 2 6 Eas t 5 1 s t
St r e e t , Ch i c ag o , IL 6 0 6 1 5 .
i n p e r s o n s 5 0 y e ar s o f ag e o r o l d e r . Th e mal e t o
f e mal e r at i o i s 2 : 1 .
He mo r r h o i d s ar e v ar i c o s i t i e s o f t h e v e n o u s
p l e x u s e s i n t h e w al l s o f t h e an al c an al an d l o w e r -
mo s t 1 . 5 -2 c m o f t h e r e c t u m.
1 ' 2
Th e v e i n s i n v o l v e d
ar e t h o s e o f t h e i n t e r n al h e mo r r h o i d al p l e x u s
w h i c h ar e r ad i c al s o f t h e s u p e r i o r h e mo r r h o i d al
v e i n f o r i n t e r n al h e mo r r h o i d s , an d t h e v e i n s o f t h e
e x t e r n al h e mo r r h o i d al p l e x u s f o r e x t e r n al h e mo r -
r h o i d s . In t e r n al h e mo r r h o i d s ar i s e i n t h e u p p e r
t w o t h i r d s o f t h e an al c an al , w h i l e e x t e r n al h e mo r -
r h o i d s ar i s e i n t h e l o w e r t h i r d . In t e r n al h e mo r -
r h o i d s ar e c l as s i f i e d i n t o f i r s t , s e c o n d , t h i r d , an d
f o u r t h d e g r e e s , ac c o r d i n g t o t h e s i z e an d amo u n t
o f p r o l ap s e w i t h i n t h e an al c an al . 3 Al l h e mo r r h o i d s
ar e al s o d i v i d e d i n t o ( 1 ) p r i mar y o r i d i o p at h i c , i n
w h i c h t h e c au s e i s u n kn o w n , an d ( 2 ) s e c o n d ar y , i n
w h i c h t h e h e mo r r h o i d s ar e a c o mp e n s at o r y r e -
s p o n s e t o a p r e -e x i s t i n g c o n d i t i o n o r d i s e as e , e g ,
c i r r h o s i s , p o r t al h y p e r t e n s i o n , p o r t al v e i n t h r o m-
b o s i s , p r e g n an c y , an d ab d o mi n al o r r e c t al t u mo r s .
Sy mp t o ms o f h e mo r r h o i d al d i s e as e i n c l u d e
b r i g h t r e d b l o o d p e r r e c t u m, p r o t r u s i o n f r o m
w i t h i n t h e an al c an al , an al p ai n , mu c o i d an d
w at e r y an al d i s c h ar g e , p r u r i t i s an i , an d s e c o n d ar y
an e mi a.
A c o mp r e h e n s i v e d i ag n o s t i c ap p r o ac h i n c l u d e s
a c o mp l e t e h i s t o r y an d p h y s i c al e x ami n at i o n , i n -
s p e c t i o n o f t h e an u s an d p e r i an al ar e a, an o s c o p y ,
p r o c t o s i g mo i d o s c o p y , an d b ar i u m e n e ma, e s p e -
c i al l y i n p at i e n t s o v e r 4 0 y e ar s o f ag e an d i n t h o s e
w i t h a h i s t o r y o f r e p e at e d r e c t al b l e e d i n g .
Th e t r e at me n t o f h e mo r r h o i d s c an b e d i v i d e d
b r o ad l y i n t o n o n o p e r at i v e an d o p e r at i v e mo d al -
i t i e s . Th e n o n o p e r at i v e mo d al i t i e s c o n s i s t o f t h e
f o l l o w i n g :
1 . P al l i at i v e . Th i s c an b e d o n e o n an o u t p at i e n t
b as i s an d i n v o l v e s t h e u s e o f s i t z b at h s , s t o o l s o f -
t e n e r s , o i n t me n t s , an d s u p p o s i t o r i e s . Th i s i s p ar -
t i c u l ar l y ap p l i c ab l e i n p r e g n an c y an d f o r s mal l
h e mo r r h o i d s .
J OURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION, V OL. 7 3 , NO. 1 , 1 9 8 1 4 7
BENIGN ANORECTAL DISEASE
2 . In j e c t i o n t h e r ap y . Th i s c an b e p e r f o r me d as
an o f f i c e p r o c e d u r e , b u t h as f al l e n mo r e o r l e s s
i n t o d i s u s e i n t h i s c o u n t r y . 4
3 . Ru b b e r b an d l i g at i o n . Ru b b e r b an d l i g at i o n o f
i n t e r n al h e mo r r h o i d s h as d e v e l o p e d i n t o an o f f i c e
p r o c e d u r e as s o c i at e d w i t h mi n i mal p r o b l e ms i n
c ar e f u l l y s e l e c t e d p at i e n t s . In t e r n al h e mo r r h o i d al
l i g at i o n i s s u c c e s s f u l w i t h t h i s t e c h n i q u e b e c au s e
o f t h e ab s e n c e o f s ki n w i t h p ai n f i b e r s w h i c h i s
c h ar ac t e r i s t i c o f e x t e r n al h e mo r r h o i d s . Th i s p r o -
c e d u r e i s o f t e n c o mb i n e d w i t h s t an d ar d h e mo r -
r h o i d e c t o my w h e n t h e r e ar e as s o c i at e d s mal l t o
mo d e r at e s i z e i n t e r n al h e mo r r h o i d s .
Op e r at i v e t r e at me n t i n v o l v e s t h e u s e o f an e s -
t h e s i a-g e n e r al o r r e g i o n al - an d u s u al l y r e q u i r e s
h o s p i t al i z at i o n . Th e v ar i o u s t e c h n i q u e s e mp l o y e d
i n c l u d e :
1 . Li g at i o n an d e x c i s i o n
2 . Ex c i s i o n w i t h s u t u r e
3 . Rad i c al e x c i s i o n an d s u t u r e ( W h i t e h e ad p r o -
c e d u r e )
4 . Fo r c i b l e d i l at at i o n o f t h e an u s an d l o w e r
r e c t u m.
Co mp l i c at i o n s o f i n t e r n al h e mo r r h o i d s i n c l u d e
t h r o mb o s i s , u l c e r at i o n , s l o u g h , ab s c e s s f o r mat i o n ,
an d p o r t al p y e mi a. 3
Th e mo s t c o mmo n c o mp l i c at i o n o f e x t e r n al
h e mo r r h o i d s i s an al h e mat o ma, w h i c h c o n s i s t s o f
an e x t r av as at e d b l o o d c l o t i n t h e s u b c u t an e o u s t i s -
s u e . Ex t r av as at i o n o c c u r s w h e n o n e o f t h e e x t e r -
n al v e i n s r u p t u r e s d u r i n g d e f e c at i o n o r an y ac t o f
s t r ai n i n g . Th e c l o t t e d b l o o d f o r ms a v e r y d e n s e ,
p ai n f u l p e r i an al mas s . Tr e at me n t o f an al h e mat o -
ma i n v o l v e s t h e f o l l o w i n g :
1 . Ex p e c t an t me t h o d -b e d r e s t , s i t z b at h s ,
an al g e s i a, an d s t o o l s o f t e n e r s ; r e l i e f o c c u r s i n
t h r e e t o f o u r d ay s .
2 . Op e r at i v e t r e at me n t -u s i n g l o c al i n f i l t r at i o n
an e s t h e s i a, a r ad i al i n c i s i o n i s mad e o v e r t h e mas s
an d t h e c l o t i s e v ac u at e d . Th i s s h o u l d b e d o n e
w i t h i n 4 8 h o u r s af t e r ap p e ar an c e o f t h e h e mat o ma.
FISTULA-IN-ANO
An al f i s t u l ae ar e e p i t h e l i al -l i n e d t r ac t s w i t h an
e x t e r n al o p e n i n g i n t h e p e r i an al r e g i o n an d an
i n t e r n al o p e n i n g i n t h e s ki n o r mu c o s a o f t h e an al
c an al . 3 An al f i s t u l ae ar e u s u al l y t h e s e q u e l ae o f an
ab s c e s s i n t h e p e r i an al r e g i o n . Ot h e r c o n d i t i o n s
w h i c h may r e s u l t i n f i s t u l ae ar e t u b e r c u l o s i s , u l -
c e r at i v e c o l i t i s , Cr o h n d i s e as e , c ar c i n o ma, an d
l y mp h o g r an u l o ma v e n e r e u m.
An ac c u r at e an at o mi c al d e s c r i p t i o n o f t h e f i s -
t u l o u s t r ac t w i l l e n s u r e max i mu m s u r g i c al b e n e f i t ,
w i t h mi n i mal l o s s o f s p h i n c t e r c o n t r o l . Th e r e ar e
t w o b as i c d e s c r i p t i o n s o f t h e f i s t u l o u s t r ac t w h i c h
c an h e l p t o ac h i e v e t h i s r e s u l t . Go o d s al l ' s r u l e
d e s c r i b e s t h e s e t r ac t s i n a h o r i z o n t al p l an e w i t h
r e f e r e n c e t o an i mag i n ar y l i n e d r aw n t h r o u g h t h e
an u s at i t s mi d p o i n t . Ex t e r n al o p e n i n g s , l o c at e d
an t e r i o r t o t h i s l i n e , c o n n e c t w i t h t h e i n t e r n al
o p e n i n g v i a a s t r ai g h t l i n e ; e x t e r n al o p e n i n g s , l o -
c at e d p o s t e r i o r t o t h i s i mag i n ar y l i n e , c o n n e c t v i a
c u r v e d t r ac t s w i t h t h e i n t e r n al o p e n i n g , w h i c h i s
u s u al l y l o c at e d i n t h e p o s t e r i o r mi d l i n e . Th e r e ar e
v ar i at i o n s t o t h i s r u l e an d g o o d s u r g i c al t e c h n i q u e
d e man d s i n s p e c t i o n o f t h e e n t i r e an al c an al .
Al an P ar ks 5 h as r e c e n t l y c l as s i f i e d an al f i s t u l a
i n t h e v e r t i c al p l an e , b as e d o n a d e t ai l e d an a-
t o mi c al as s e s s me n t o f an al f i s t u l ae s e e n at St .
Mar k' s Ho s p i t al . Th i s c l as s i f i c at i o n an d t h e mo r e
d e t ai l e d d e s c r i p t i o n o f Mi l l i g an an d Mo r g an 2
c l as s i f y f i s t u l ae b as e d o n t h e amo u n t o f s p h i n c t e r
mu s c l e i n c o r p o r at e d w i t h i n t h e f i s t u l o u s t r ac t . An
ab s c e s s i n v o l v i n g t h e i n t e r s p h i n c t e r i c an al g l an d s
i s t h e o r i z e d as t h e u s u al s i t e o f o r i g i n . Su b s e q u e n t
s p r e ad may o c c u r i n v ar i o u s d i r e c t i o n s t o f o r m o n e
o f t h e f o u r c h ar ac t e r i s t i c f i s t u l ae : i n t e r s p h i n c t e r i c ,
t r an s s p h i n c t e r i c , s u p r as p h i n c t e r i c , an d e x t r a-
s p h i n c t e r i c . In t e r s p h i n c t e r i c f i s t u l ae ar e b y f ar t h e
mo s t c o mmo n , an d i n c o r p o r at e o n l y t h e l o w e r
p o r t i o n o f t h e i n t e r n al s p h i n c t e r i n t h e f i s t u l o u s
t r ac t . Tr an s s p h i n c t e r i c f i s t u l ae e x t e n d o u t w ar d
f r o m t h e i n t e r s p h i n c t e r i c ar e a t o i n v o l v e t h e l o w e r
p o r t i o n s o f b o t h s p h i n c t e r mu s c l e s . Rar e l y s e e n
ar e t h e s u p r as p h i n c t e r i c an d e x t r as p h i n c t e r i c f i s -
t u l ae w h i c h i n v o l v e b o t h t h e an o r e c t al r i n g an d
s p h i n c t e r mu s c l e s i n t h e f i s t u l o u s t r ac t .
A p o i n t t o b e s t r e s s e d i s t h at n o t al l ab s c e s s e s i n
t h e p e r i an al r e g i o n r e s u l t i n a f i s t u l a. Si mp l e " l an c -
i n g " o f an ab s c e s s may n o t c o mp l e t e l y d r ai n t h e
c av i t y , e s p e c i al l y i f l o c u l at i o n s ar e p r e s e n t ; t h i s
c an s e t t h e s t ag e f o r s u b s e q u e n t f i s t u l a d e v e l o p -
me n t . A f ai r l y c o mmo n s i t u at i o n w h i c h d e v e l o p s
f r o m an i s c h i o r e c t al ab s c e s s i s d i s s e c t i o n t h r o u g h
t h e r e t r o s p h i n c t e r i c s p ac e o f Co u r t n e y t o t h e o p -
p o s i t e s i d e , r e s u l t i n g i n a s o -c al l e d h o r s e s h o e
ab s c e s s an d / o r f i s t u l a.
Su r g i c al man ag e me n t o f f i s t u l o u s t r ac t s w h i c h
4 8 J OURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION, V OL. 7 3 , NO. 1 , 1 9 8 1
BENIGN ANORECTAL DISEASE
i n v o l v e o n l y t h e l o w e r p o r t i o n o f t h e s p h i n c t e r
mu s c u l at u r e ar e t r e at e d b y o p e n i n g t h e f i s t u l o u s
t r ac t o v e r a p r o b e an d e x c i s i o n o f t h e l at e r al s ki n
e d g e s . A s e t o n i s u s e d i n t h e man ag e me n t o f h i g h
f i s t u l o u s t r ac t s , w h e n e v e r l ay i n g o p e n t h e t r ac t
mi g h t r e s u l t i n t r an s e c t i o n o f a maj o r p o r t i o n o f t h e
s p h i n c t e r me c h an i s m. A s e t o n i s a n o n ab s o r b ab l e
s u t u r e w h i c h i s p as s e d t h r o u g h t h e f i s t u l o u s t r ac t .
Ap p r o x i mat e l y h al f o f t h e mu s c l e i n c o r p o r at e d i n
t h e s u t u r e i s c u t an d t h e s e t o n i s t h e n t i e d s n u g l y .
Th e p at i e n t i s r e t u r n e d t o t h e o p e r at i n g r o o m i n
ap p r o x i mat e l y t h r e e t o f o u r w e e ks , w h e n s u f f i -
c i e n t f i b r o s i s h as an c h o r e d t h e t r an s e c t e d mu s c l e ;
t h e r e mai n i n g mu s c l e i s t h e n i n c i s e d . Mi n i mal l o s s
o f s p h i n c t e r t o n e o c c u r s i n t e r ms o f s o i l i n g an d
c o n t r o l o f f l at u s . Hi g h t r ac t s , i n v o l v i n g t h e
an o r e c t al r i n g , ar e a mo r e d i f f i c u l t p r o b l e m an d
may r e q u i r e p r o x i mal r e c t al d i v e r s i o n s i n c e t r an -
s e c t i o n o f t h e e n t i r e mu s c l e mas s mi g h t r e s u l t i n
c o mp l e t e l o s s o f c o n t i n e n c e . P o s t o p e r at i v e c ar e i n
t h e s e p at i e n t s e n t ai l s f r e q u e n t s i t z b at h s , s t o o l s o f -
t e n e r s , an d p ac ki n g o f t h e w o u n d w i t h g au z e t o
s t i mu l at e g r an u l at i o n an d w o u n d h e al i n g .
FISSURE-IN-ANO
An al f i s s u r e b y d e f i n i t i o n i s a d i s r u p t i o n i n t h e
s ki n -l i n e d p o r t i o n o f t h e an al c an al . Th e e t i o l o g y
o f f i s s u r e s i s s p e c u l at i v e ; h o w e v e r , f r e q u e n t l y
t h e r e i s an an t e c e d e n t h i s t o r y o f h ar d s t o o l s . Th e
f i s s u r e n e ar l y al w ay s o c c u r s i n t h e p o s t e r i o r mi d -
l i n e an d c an b e e x p l ai n e d an at o mi c al l y b y t h e f ac t
t h at t h e i n t e r n al s p h i n c t e r h as l e s s s u p p o r t i n g t i s -
s u e i n t h i s ar e a. Th e p r e s e n t i n g c o mp l ai n t i s u s u -
al l y p ai n o r b l e e d i n g o n d e f e c at i o n . No n o p e r at i v e
man ag e me n t o f a f i s s u r e r e q u r i e s f r e q u e n t s i t z
b at h s an d s t o o l s o f t e n e r s f o r t h r e e t o f o u r w e e ks .
Co n t i n u o u s s y mp t o ms af t e r t h i s p e r i o d o f c o n s e r -
v at i v e t r e at me n t n e c e s s i t at e s u r g i c al t r e at me n t .
Fai l u r e o f t h e f i s s u r e t o h e al i s p o s t u l at e d t o b e
s e c o n d ar y t o s p as m o f t h e i n t e r n al s p h i n c t e r .
St an d ar d o p e r at i v e t r e at me n t o f f i s s u r e s h as b e e n
f i s s u r e c t o my an d s p h i n c t e r o t o my i n t h e p o s t e r i o r
mi d l i n e . An al t e r n at i v e me t h o d w h i c h h as r e c e n t l y
b e e n r e v i e w e d b y Ab c ar i an i n v o l v e s r i g h t l at e r al
s p h i n c t e r o t o my . 6 An i n c i s i o n i s mad e l at e r al l y o n
t h e r i g h t , e x t e n d i n g f r o m t h e d e n t at e l i n e o u t w ar d
t o j u s t b e y o n d t h e an al v e r g e . Th e mi d p o i n t o f t h e
r i g h t s i d e o f t h e an u s i s c h o s e n b e c au s e o f t h e
r at h e r av as c u l ar ar e a b e t w e e n t h e t w o h e mo r r h o i d -
al p l e x u s e s o n t h i s s i d e . Th e l o w e r b o r d e r o f t h e
i n t e r n al s p h i n c t e r i s d i s s e c t e d an d d i v i d e d f r o m
t h e d e n t at e l i n e o u t . Th e r e p o r t e d ad v an t ag e s o f
t h i s p r o c e d u r e ar e s h o r t e r h e al i n g t i me , f e w e r r e -
c u r r e n c e s , an d mi n i mal l o s s o f c o n t i n e n c e . Fai l u r e
o f t h i s p r o c e d u r e c o u l d b e f o l l o w e d b y t h e mo r e
c o n v e n t i o n al me t h o d s o f t r e at me n t . Fi s s u r e s i n
at y p i c al l o c at i o n s o c c u r f o r t h e s ame r e as o n s as
t h o s e g i v e n f o r f i s t u l ae .
CONDYLOMA ACCUMINATUM
Co n d y l o ma ac c u mi n at u m ( v e n e r e al w ar t ) i s a
d i s e as e c au s e d b y a v i r u s w h i c h i s f r e q u e n t l y
t r an s mi t t e d b y s e x u al c o n t ac t . Ot h e r c au s e s ar e
s e e n w h e r e t h e mo d e o f t r an s mi s s i o n r e mai n s
o b s c u r e . V ar i o u s me t h o d s h av e b e e n u s e d t o t r e at
t h e s e w ar t s , i n c l u d i n g p o d o p h y l l i n an d e l e c -
t r o c au t e r y . Re c u r r e n c e s ar e c o mmo n an d c o m-
p o u n d e d b y t h e n e c e s s i t y o f e r ad i c at i o n o f t h e d i s -
e as e i n al l o f t h e p at i e n t ' s s e x u al c o n t ac t s . Th e s e
w ar t s p r e s e n t as c au l i f l o w e r -l i ke g r o w t h s i n t h e
p e r i an al r e g i o n an d ar e mo s t c o mmo n l y c o n f u s e d
w i t h h e mo r r h o i d s . Th e mo s t f r e q u e n t p r e s e n t i n g
c o mp l ai n t s ar e b l e e d i n g an d p ai n o n d e f e c at i o n .
Re c e n t l y , r e s u l t s u s i n g i mmu n o t h e r ap y c o mb i n e d
w i t h e x c i s i o n v i a c au t e r y h av e r e s u l t e d i n an ab -
s e n c e o f r e c u r r e n c e o r mi n i mal c l u s t e r s w h i c h ar e
r e l i e v e d v i a f u l g u r at i o n i n o v e r 9 0 p e r c e n t o f t h e
t r e at e d c as e s . Th e me c h an i s m o f ac t i o n o f t h e
v ac c i n e r e mai n s s p e c u l at i v e an d i s u n d e r i n v e s t i -
g at i o n . 7 Car c i n o ma i s al s o kn o w n t o o c c u r i n
l o n g s t an d i n g c as e s o f c o n d y l o ma ac c u mi n at a;
t h e r e f o r e , al l s p e c i me n s mu s t b e s u b j e c t e d t o
p at h o l o g i c al e x ami n at i o n .
DIV ERTICULAR DISEASE
Di v e r t i c u l ar d i s e as e ap p e ar s t o b e a d i s e as e o f
c i v i l i z at i o n an d i t s d i e t ar y h ab i t s . Mu c h o f t h e
e ar l y w o r k d o n e b y Bu r ki t t 8 d e mo n s t r at e d t h at t h e
b as i c d e f e c t i s t h e ab s e n c e o f b u l k i n t h e l o w r e s i -
d u e d i e t o f t h e s o -c al l e d c i v i l i z e d n at i o n s . Th i s
c o n d i t i o n h as b e e n r e p o r t e d t o b e v i r t u al l y u n -
kn o w n s o u t h o f t h e Sah ar a amo n g Af r i c an b l ac ks .
Re c e n t l y , h o w e v e r , i n c r e as i n g u r b an i z at i o n h as
r e s u l t e d i n d o c u me n t at i o n i n t h e l i t e r at u r e o f an
J OURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION, V OL. 7 3 , NO. 1 , 1 9 8 1 4 9
BENIGN ANORECTAL DISEASE
i n c r e as i n g i n c i d e n c e o f d i v e r t i c u l ar d i s e as e i n
t h e s e u r b an c o mmu n i t i e s . 9 Th e i n c i d e n c e o f d i -
v e r t i c u l ar d i s e as e i n c r e as e s f r o m t h e f o u r t h d e c -
ad e o n , s o t h at b y t h e s e v e n t h an d e i g h t h d e c ad e s ,
t h e i n c i d e n c e h as b e e n r e p o r t e d i n ap p r o x i mat e l y
3 0 p e r c e n t o f t h e p o p u l at i o n .
Di v e r t i c u l a o c c u r as a r e s u l t o f i n c r e as e d p r e s -
s u r e i n c o l o n s e g me n t s d u r i n g p e r i s t al s i s . A p o -
t e n t i al d e f e c t e x i s t s i n t h e w al l o f t h e c o l o n at t h e
s i t e o f e n t r y o f t h e i n t r amu r al b l o o d v e s s e l s . Th e
r e s u l t i n g d e f e c t i s a f al s e r at h e r t h an t r u e d i v e r -
t i c u l u m b e c au s e o f t h e ab s e n c e o f a mu s c l e l ay e r
i n t h e h e r n i at e d d e f e c t .
Man ag e me n t o f an as y mp t o mat i c p at i e n t w i t h
d i v e r t i c u l a o r t h e at -r i s k p o p u l at i o n s h o u l d b e d i -
r e c t e d t o w ar d s t h e ad d i t i o n o f d i e t ar y f i b e r i n o n e
o f i t s v ar i o u s f o r ms . In c r e as e i n f e c al b u l k t h r o u g h
a h i g h r e s i d u e d i e t r e d u c e s t h e s e g me n t at i o n an d
c o l o n i c p r e s s u r e . Th e h i g h r e s i d u e f i b e r s ab s o r b
l ar g e amo u n t s o f w at e r , r e s u l t i n g i n mo r e f e c al
b u l k. Co mme r c i al l y p r e p ar e d c e r e al s ar e av ai l ab l e
an d p r o v i d e a v e r y p al at ab l e s o u r c e o f b u l k. Ot h e r
d i e t ar y s o u r c e s ar e r aw r o o t v e g e t ab l e s , w h o l e
w h e at b r e ad , n at u r al b r an , r aw f r u i t s , an d p s y l l i u m
s e e d o r o n e o f i t s d e r i v at i v e s . Co n s e r v at i v e man -
ag e me n t o f d i v e r t i c u l i t i s i s d i r e c t e d at t h e p r o b -
l e ms o f p ai n , mi n o r b l e e d i n g , an d s o me t i me s s mal l
( c o n t ai n e d ) p e r f o r at i o n s . Th e maj o r i t y o f c as e s ar e
man ag e d b y s y mp t o mat i c t r e at me n t w h i c h i n -
c l u d e s n as o g as t r i c s u c t i o n , i n t r av e n o u s f l u i d s ,
an al g e s i c s , an t i b i o t i c s , an d b l o o d t r an s f u s i o n s
w h e n n e c e s s ar y .
Su r g i c al man ag e me n t o f d i v e r t i c u l ar d i s e as e i s
d i r e c t e d at t h e mo r e s e v e r e c o mp l i c at i o n s o f
ab s c e s s f o r mat i o n , p e r f o r at i o n , f i s t u l a, w e i g h t
l o s s , o b s t r u c t i o n , an d b l e e d i n g . Co l o n i c b l e e d i n g
o c c u r s i n ap p r o x i mat e l y f i v e t o s e v e n p e r c e n t o f
p at i e n t s w i t h d i v e r t i c u l o s i s an d ac c o u n t s f o r ab o u t
7 5 p e r c e n t o f al l mas s i v e l o w e r g as t r o i n t e s t i n al
b l e e d i n g . Man ag e me n t c an s o me t i me s b e ac c o m-
p l i s h e d b y mu l t i p l e b l o o d t r an s f u s i o n s an d s u p -
p o r t i v e me as u r e s . An g i o g r ap h y i s at t e mp t e d i n
c as e s o f p r o f u s e b l e e d i n g an d d e mo n s t r at i o n o f t h e
b l e e d i n g s i t e may b e p o s s i b l e i f t h e r at e o f b l e e d i n g
i s r ap i d . 1 0 Re c t al b l e e d i n g i s s e c o n d ar y t o u l c e r a-
t i o n o f a v e s s e l i n t h e w al l o f a d i v e r t i c u l u m. Th i s
o c c u r s mo r e c o mmo n l y i n t h e r i g h t c o l o n . Bl e e d -
i n g i s mo r e c o mmo n w i t h d i v e r t i c u l o s i s r at h e r t h an
d i v e r t i c u l i t i s . V as o p r e s s i n i n j e c t i o n i n l o w c o n c e n -
t r at i o n s may ar r e s t t h e b l e e d i n g an d al l o w c o m-
p l e t e r e s u s c i t at i o n o f t h e p at i e n t p r e o p e r at i v e l y . "
Co n t i n u e d b l e e d i n g o r r e c u r r e n c e s ar e t r e at e d b y
r e s e c t i o n o f t h e i n v o l v e d c o l o n o r a s u b t o t al c o l e c -
t o my i f t h e s i t e o f b l e e d i n g i s i n d o u b t .
Co n t r o v e r s y i n t h e s u r g i c al man ag e me n t o f d i -
v e r t i c u l ar d i s e as e i s p r e v al e n t r e g ar d i n g h o w mu c h
s u r g e r y s h o u l d b e d o n e an d w h e n . Th e c l as s i c
p r o c e d u r e i s a d i v e r t i n g c o l o s t o my as t h e f i r s t
s t ag e , e l e c t i v e r e s e c t i o n o f t h e i n v o l v e d s e g me n t
l at e r , an d t h e n s u b s e q u e n t c o l o s t o my c l o s u r e . Al -
t e r n at i v e l y , r e s e c t i o n an d p r i mar y an as t o mo s i s
w i t h p r o x i mal d i v e r t i n g c o l o s t o my i s g ai n i n g w i d e r
ac c e p t an c e . Th e ar g u me n t i n f av o r o f t h e l at t e r
c o u r s e i s b as e d o n l o w mo r b i d i t y an d mo r t al i t y
r at e s . 1 2 A v ar i an t h as e v o l v e d w h i c h e n t ai l s r e s e c -
t i o n o f t h e i n v o l v e d s e g me n t w i t h c o l o s t o my an d
mu c o u s f i s t u l a, o r Har t man n p r o c e d u r e . Th e r e i s
s t i l l ac t i v e d i s c u s s i o n i n t h e l i t e r at u r e 1 3 ab o u t
w h i c h p r o c e d u r e i s mo s t e f f e c t i v e an d t h e b e s t
c h o i c e i s u s u al l y mad e at t h e t i me o f s u r g e r y .
INFLAMMATORY BOW EL DISEASE
In f l ammat o r y b o w e l d i s e as e ( IBD) i s d i v i d e d
i n t o u l c e r at i v e c o l i t i s an d Cr o h n d i s e as e . Cr o h n
d i s e as e i s f r e q u e n t l y t h o u g h t o f as a s mal l b o w e l
l e s i o n , b u t i n t h e p as t d e c ad e , c o l o n i c i n v o l v e me n t
h as b e e n r e p o r t e d t o b e i n c r e as i n g i n f r e q u e n c y .
Th e e t i o l o g y o f t h i s d i s e as e i s u n kn o w n , b u t may
i n v o l v e an y c o mb i n at i o n o f i n f e c t i o n , v i r u s , g e -
n e t i c t r an s mi s s i o n , an d au t o i mmu n e me c h an i s m.
V ar i o u s au t h o r s h av e me n t i o n e d t h e i n c i d e n c e o f
IBD i n b l ac ks an d t h e d i s e as e ap p e ar s t o b e l e s s
c o mmo n i n w h i t e s . 1 4 ' 1 7
ULCERATIV E COLITIS
Ul c e r at i v e c o l i t i s i s mo r e c o mmo n t h an Cr o h n
d i s e as e an d d i f f e r e n t i at i o n b e t w e e n t h e t w o c an b e
mad e o n t h e b as i s o f c l i n i c al p r e s e n t at i o n , x -r ay
f i n d i n g s , p r o c t o s c o p i c e x ami n at i o n , an d b i o p s y .
Bo t h d i s e as e s ar e c h ar ac t e r i z e d b y d i ar r h e a,
f e v e r , ab d o mi n al p ai n , w e akn e s s , an e mi a, an d
w e i g h t l o s s . Th e d i ar r h e a i s u s u al l y mo r e f r e q u e n t
an d c o n t ai n s mo r e b l o o d i n p e r s o n s w i t h u l c e r a-
t i v e c o l i t i s . Cr o h n d i s e as e , mo r e c o mmo n l y , h as
as s o c i at e d p e r i an al f i s t u l ae an d ab s c e s s e s . Ex -
t r ai n t e s t i n al man i f e s t at i o n s ar e c o mmo n w i t h b o t h
t y p e s o f t h e d i s e as e an d i n c l u d e ar t h r i t i s , d e r -
mat i t i s , an d l i v e r d i s e as e .
Ex ami n at i o n o f t h e r e c t u m i s o f p ar amo u n t i m-
p o r t an c e i n e s t ab l i s h i n g a d i ag n o s i s . Th e mu c o s a
i n u l c e r at i v e c o l i t i s i s t h i c ke n e d an d g r an u l ar w i t h
5 0 J OURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION, V OL. 7 3 , NO. 1 , 1 9 8 1
BENIGN ANORECTAL DISEASE
s mal l u l c e r at i o n s o r p u n c t at e h e mo r r h ag i c ar e as .
Co n t ac t b l e e d i n g u p o n g e n t l e r u b b i n g o f t h e mu -
c o s a i s an i mp o r t an t d i ag n o s t i c s i g n an d i n d i c at e s
ac t i v e d i s e as e . Co l o n o s c o p y h as b e e n h e l p f u l i n
maki n g a d i ag n o s i s w h e n t h e d i s e as e o c c u r s b e -
y o n d t h e r e ac h o f t h e p r o c t o s c o p e . Bar i u m e n e ma
i n u l c e r at i v e c o l i t i s w i l l s h o w l o s s o f h au s t r at i o n ,
s h o r t e n i n g o f t h e c o l o n , an d p s e u d o p o l y p s
w h e r e as Cr o h n d i s e as e i s c h ar ac t e r i z e d b y s e g -
me n t al i n v o l v e me n t , l e s s s h o r t e n i n g o f t h e c o l o n ,
an d c o b b l e s t o n i n g .
To x i c me g ac o l o n i s a c o mp l i c at i o n w h i c h c an
o c c u r w i t h e i t h e r f o r m o f IBD. Th e e t i o l o g y o f
t o x i c me g ac o l o n i s u n kn o w n , b u t a b ar i u m e n e ma
c an p r e c i p i t at e t h e c o n d i t i o n an d i s c o n t r ai n d i -
c at e d i n s e v e r e l y i l l p at i e n t s u n d e r g o i n g an ac u t e
at t ac k. An o t h e r r e as o n t o d e l ay b ar i u m e n e ma at
t h i s t i me i s t h e d an g e r o f p e r f o r at i o n d u e t o d i s -
t e n s i o n an d f r i ab i l i t y o f t h e w al l o f t h e i n v o l v e d
c o l o n .
Me d i c al man ag e me n t o f IBD r an g e s f r o m d i -
e t ar y r e s t r i c t i o n s t o b e d r e s t , an t i s p as mo d i c s ,
s t e r o i d s , an d s u l f as al az i n e . Th e s c i e n t i f i c b as i s f o r
t h e v ar i o u s me as u r e s i s p o o r l y u n d e r s t o o d , b u t
t h e y h av e b e e n s h o w n t o b e e f f e c t i v e i n man y
c as e s an d r e s u l t i n r e mi s s i o n o f s y mp t o ms . Su l -
f as al az i n e an d s t e r o i d s ar e t h e mai n s t ay s o f p r e s -
e n t me d i c al man ag e me n t .
Mi l d t o mo d e r at e i n i t i al at t ac ks o r r e c u r r e n c e s
s h o u l d b e man ag e d b y b e d r e s t , s u l f as al az i n e ,
b l o o d t r an s f u s i o n s w h e n n e c e s s ar y , an d s t e r o i d
e n e mas . Mai n t e n an c e d o s e s o f s u l f as al az i n e
s h o u l d b e c o n t i n u e d d u r i n g r e mi s s i o n i n h o p e s o f
p r e v e n t i n g f u r t h e r r e c u r r e n c e s . Mo r e s e v e r e at -
t ac ks r e q u i r e h o s p i t al i z at i o n , p ar e n t e r al al i me n t a-
t i o n , b l o o d t r an s f u s i o n s , s u l f as al az i n e , an d s y s -
t e mi c s t e r o i d s .
Su r g i c al man ag e me n t o f IBD h as b e e n r e p o r t e d
n e c e s s ar y i n f r o m 1 5 t o 5 0 p e r c e n t o f p at i e n t s .
El e c t i v e r e s e c t i o n i s i n d i c at e d i n i n t r ac t ab l e c as e s
w h i c h h av e r e s u l t e d i n a c h r o n i c i n v al i d . P at i e n t s
w i t h l o n g s t an d i n g , ac t i v e b o u t s o f IBD ar e al s o
kn o w n t o h av e a 2 0 -f o l d h i g h e r i n c i d e n c e o f c an c e r
i n t h e i n v o l v e d s e g me n t . Th i s f ac t i n d i c at e s t h at
t h e s e p at i e n t s w ar r an t c l o s e o b s e r v at i o n an d e ar l y
s u r g e r y , i f i n d o u b t . Th e c h o i c e o f o p e r at i o n i n
u l c e r at i v e c o l i t i s d e p e n d s o n t h e e x t e n t o f t h e d i s -
e as e . Si n c e t h e d i s e as e i s c h ar ac t e r i s t i c al l y a p r o c -
t o c o l i t i s e x t e n d i n g p r o x i mal l y f r o m t h e r e c t u m,
p r o c t o c o l e c t o my w i t h a p e r man e n t i l e o s t o my
i s t h e o p e r at i o n o f c h o i c e . Th e d e c i s i o n t o p e r -
f o r m s u c h a r ad i c al p r o c e d u r e i s b as e d o n t h e
h i g h r e c u r r e n c e r at e an d f r e q u e n t l e akag e w i t h an
i l e o r e c t al an as t o mo s i s , e s p e c i al l y i f t h e r e c t u m i s
i n v o l v e d b y t h e d i s e as e p r o c e s s . A s e c o n d ar g u -
me n t f o r p r o c t o c o l e c t o my i s t h e o c c u r r e n c e o f
c an c e r i n t h e r e c t al s t u mp , a f i n d i n g w h i c h h as
b e e n w e l l d o c u me n t e d i n t h e l i t e r at u r e . 1 8 ' 1 9 Cr o h n
d i s e as e , h o w e v e r , i s t r e at e d b y r e s e c t i o n l i mi t e d t o
t h e i n v o l v e d ar e a. Car e f u l f o l l o w -u p i s n e e d e d o n
t h e s e p at i e n t s b e c au s e r e c u r r e n c e s ar e f r e q u e n t ,
p r o x i mal t o t h e s i t e o f an as t o mo s i s .
V OLV ULUS OF THE COLON
V o l v u l u s o f t h e c o l o n i s a r o t at i o n o f t h e b o w e l
ab o u t i t s me s e n t e r i c ax i s . 2 0 V o l v u l u s o f t h e s i g -
mo i d c o l o n i s mo r e c o mmo n t h an v o l v u l u s o f t h e
c e c u m. V o l v u l u s o f t h e t r an s v e r s e c o l o n i s e x -
t r e me l y u n c o mmo n . V o l v u l u s i s t h e t h i r d mo s t
c o mmo n c au s e o f c o l o n i c o b s t r u c t i o n af t e r c ar -
c i n o ma an d d i v e r t i c u l ar d i s e as e . It i s t h e mo s t
c o mmo n c au s e o f s t r an g u l at e d o b s t r u c t i o n o f t h e
c o l o n an d ac c o u n t s f o r ab o u t f o u r p e r c e n t o f al l
c o l o n i c o b s t r u c t i o n s .
Th e c l i n i c al f e at u r e s ar e s i mi l ar t o t h o s e o f
ac u t e c o l o n i c o b s t r u c t i o n f r o m o t h e r e t i o l o g i c al
f ac t o r s -c r amp i n g , ab d o mi n al p ai n , ab d o mi n al d i s -
t e n s i o n , an d c o n s t i p at i o n . Nau s e a an d v o mi t i n g
ar e u s u al l y l at e s y mp t o ms .
Th e d i ag n o s i s i s c o n f i r me d b y p l ai n ab d o mi n al
x -r ay s an d b ar i u m e n e ma.
Th e t r e at me n t o f s i g mo i d v o l v u l u s c an b e
c at e g o r i z e d as f o l l o w s 2 1 -2 3 :
No n o p e r at i v e Me t h o d . P r o c t o s i g mo i d o s c o p y i s
at t e mp t e d w i t h p as s ag e o f a r u b b e r r e c t al t u b e 7
mm i n d i ame t e r an d 6 0 c m l o n g . Th e t u b e i s ma-
n e u v e r e d t h r o u g h t h e t w i s t an d ad v an c e d b e y o n d
t h e s i t e o f o b s t r u c t i o n . Th e s i t e o f t h e t w i s t i s u s u -
al l y 2 5 c m p r o x i mal t o t h e an al v e r g e . Th e t u b e i s
l e f t i n p l ac e an d a p o t e n t i al s u r g i c al e me r g e n c y
may b e c o n v e r t e d i n t o an e l e c t i v e p r o c e d u r e ,
t h e r e b y al l o w i n g ad e q u at e r e s u s c i t at i o n an d
w o r ku p o f t h e p at i e n t . Th e t u b e may r e mai n i n
p l ac e f o r as l o n g as t h r e e t o f o u r d ay s . Du r i n g t h i s
t i me , t h e p at i e n t c an b e p r e p ar e d f o r an e l e c t i v e
r e s e c t i o n o f t h e r e d u n d an t s i g mo i d l o o p . A p r i -
mar y an as t o mo s i s i s mad e f o l l o w i n g t h e e l e c t i v e
r e s e c t i o n . Th e r e c u r r e n c e r at e f o r v o l v u l u s i s 9 0
p e r c e n t i f an e l e c t i v e r e s e c t i o n i s n o t p e r f o r me d .
Op e r at i v e Tr e at me n t ( e me r g e n c y ) . In d i c at i o n s
f o r e me r g e n c y o p e r at i v e t r e at me n t ar e a ar e as f o l -
l o w s :
J OURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION, V OL. 7 3 , NO. 1 , 1 9 8 1 5 1
BENIGN ANORECTAL DISEASE
1 . mu c o s a o f d u b i o u s v i ab i l i t y ( i mp e n d i n g
s t r an g u l at i o n ) at p r o c t o s i g mo i d o s c o p y ;
2 . f ai l u r e o f an at t e mp t t o p as s t h e r e c t al t u b e
b e y o n d t h e o b s t r u c t i o n ; an d
3 . i n ab i l i t y t o r e ac h t h e s i t e o f t h e t w i s t o r v o l -
v u l u s t h r o u g h t h e p r o c t o s i g mo i d o s c o p e .
On c e t h e d e c i s i o n i s mad e t o p e r f o r m an
e me r g e n c y o p e r at i o n , t h e n an at t e mp t s h o u l d b e
mad e at l ap o r o t o my t o ac c o mp l i s h d e t o r s i o n o f t h e
r e d u n d an t s i g mo i d l o o p w i t h r e s e c t i o n an d p r i -
mar y c o l o n i c an as t o mo s i s . If t h i s i s n o t p o s s i b l e ,
t h e n al t e r n at i v e me t h o d s s u c h as an e x t e r i o r i -
z at i o n , o b s t r u c t i v e r e s e c t i o n ( Mi ku l i c z ) , o r
Har t man n p r o c e d u r e , i n w h i c h t h e n o r mal b o w e l
b e l o w t h e n o n v i ab l e l o o p i s d i v i d e d , an d t h e d i s t al
e n d i s t h e n o v e r s e w n an d r e t u r n e d t o t h e p e l v i s .
Th e p r o x i mal e n d i s c o n v e r t e d t o an e n d c o l o s -
t o my af t e r t h e g an g r e n o u s b o w e l i s r e s e c t e d .
Th e mo r t al i t y r at e f o r s u c h an e me r g e n c y p r o -
c e d u r e i s ap p r o x i mat e l y 5 0 p e r c e n t i n c o n t r as t t o
2 0 t o 3 0 p e r c e n t f o r t h e t w o -s t ag e d e t o r s i o n -
r e s e c t i o n t e c h n i q u e ; t h e r e f o r e , t h e l at t e r man ag e -
me n t i s p r e f e r r e d w h e n e v e r p o s s i b l e .
V o l v u l u s o f t h e c e c u m u s u al l y o c c u r s i n t h e
2 5 -t o 3 5 -y e ar -o l d ag e g r o u p . Th e s y mp t o ms ar e
e s s e n t i al l y t h o s e o f ac u t e s mal l b o w e l o b s t r u c t i o n .
On c e t h e d i ag n o s i s i s e s t ab l i s h e d b y r o e n t g e n o -
g r ap h i c c o n f i r mat i o n o f t h e c l i n i c al i mp r e s s i o n ,
t h e n s u r g e r y i s i n d i c at e d as s o o n as p o s s i b l e . De -
t o r s i o n o f t h e c e c u m w i t h s o me s o r t o f f i x at i o n i s
i n ad e q u at e ; t h e r e f o r e , t h e p r o c e d u r e o f c h o i c e i s
p r i mar y r i g h t c o l e c t o my w i t h i l e o -t r an s v e r s e c o -
l o s t o my . 2 3
SUMMARY AND CONCLUSIONS
Be n i g n d i s e as e o f t h e an u s , r e c t u m, an d c o l o n ,
al t h o u g h c o mmo n an d ap p ar e n t l y s i mp l e t o t r e at ,
may c au s e s e r i o u s c o mp l i c at i o n s as d i s c u s s e d .
Th e p at i e n t s u f f e r s p ai n an d , i n man y i n s t an c e s ,
c h r o n i c i t y w i t h p r o g r e s s i v e ad v an c e me n t o f d i s -
e as e . Ec o n o mi c al l y , a d i s ab l i n g e n t i t y s u c h as d i -
v e r t i c u l i t i s w i t h i t s c o mp l i c at i o n s may r e q u i r e
maj o r s u r g e r y an d c o n s i d e r ab l e l o s s o f t i me f r o m
e mp l o y me n t . In f ac t , s o me o f t h e s e p at i e n t s ar e
s o o n r e n d e r e d me d i c al l y i n d i g e n t an d may e x p e r i -
e n c e mo r e p at h o l o g i c c o mp l i c at i o n s t h an a g o o d
r i s k p at i e n t w i t h an e ar l y mal i g n an c y .
Co l o n an d r e c t al d i s e as e as t r e at e d b y p r i mar y -
c ar e p h y s i c i an s , g as t r o e n t e r o l o g i s t s , an d c o l o n -
r e c t al s u r g e o n s d e s e r v e c ar e f u l e v al u at i o n an d
man ag e me n t b y al l c o n c e r n e d , an d s h o u l d n o t b e
r e l e g at e d t o a l o w e r s t at u s s i mp l y b e c au s e t h e y ar e
n o t mal i g n an t i n t h e t r u e n e o p l as t i c s e n s e .
Li t e r at u r e Ci t e d
1 . Go l i g h e r J C, Le ac o c k AG, Br o s s y J J : Su r g i c al an at -
o my o f t h e an al c an al . Br J Su r g 4 3 : 5 1 -6 1 , 1 9 5 5
2 . Mi l l i g an ETC, Mo r g an CN, J o n e s LE, e t al : Su r g i c al
an at o my o f t h e an al c an al an d o p e r at i v e t r e at me n t o f
h e mo r r h o i d s . Lan c e t 2 : 1 1 1 9 -1 1 2 4 , 1 9 3 7
3 . Go l i g h e r J C: Su r g e r y o f t h e An u s , Re c t u m an d
Co l o n , e d 3 . Sp r i n g f i e l d , III, Ch ar l e s C Th o mas , 1 9 7 5
4 . Ed w ar d s , FS: Th e t r e at me n t o f p i l e s b y i n j e c t i o n . Br
Me d J 2 : 8 1 5 , 1 8 8 8
5 . P ar ks AG, Go r d o n P H, Har d c as t l e J D: A c l as s i f i c a-
t i o n o f f i s t u l a-i n -an o . Br J Su r g 6 3 : 1 -1 2 , 1 9 7 6
6 . Ab c ar i an H: Lat e r al i n t e r n al s p h i n c t e r o t o my . Su r g
Cl i n No r t h Am 5 5 : 1 4 3 -1 5 0 , 1 9 7 5
7 . Ab c ar i an H, Smi t h D, Sh ar o n N: Th e i mmu n o t h e r ap y
o f an al c o n d y l o ma ac c u mi n at a. Di s Co l o n Re c t u m 1 9 : 2 3 7 -
2 4 4 , 1 9 7 6
8 . P ai n t e r NS, Bu r ki t t DP : Di v e r t i c u l ar d i s e as e o f t h e
c o l o n : A d e f i c i e n c y d i s e as e o f W e s t e r n c i v i l i z at i o n . Br Me d
J 2 : 4 5 0 -4 5 4 , 1 9 7 1
9 . Se g al I, So l o mo n A, Hu n g J A: Eme r g e n c e o f d i v e r -
t i c u l ar d i s e as e i n t h e u r b an So u t h Af r i c an b l ac k. Gas t r o e n -
t e r o l o g y 7 2 : 2 1 5 -2 1 9 , 1 9 7 7
1 0 . Nu s b au m M, Bau m S. , Bl ac kmo r e W S: Cl i n i c al
e x p e r i e n c e w i t h t h e d i ag n o s i s an d man ag e me n t o f g as -
t r o i n t e s t i n al h e mo r r h ag e b y s e l e c t i v e me s e n t e r i c c at h e -
t e r i z at i o n . Am J Su r g 1 7 0 : 5 0 6 -5 1 4 , 1 9 6 9
1 1 . Nu s b au m M, Bau m S, Bl ac kmo r e W S, e t al : Cl i n i c al
e x p e r i e n c e w i t h s e l e c t i v e i n t r a-ar t e r i al i n f u s i o n o f v as o -
p r e s s i n t h e c o n t r o l o f g as t r o -i n t e s t i n al b l e e d i n g f r o m ar t e -
r i al s o u r c e s . Am J Su r g 1 2 3 : 1 6 5 -1 7 2 , 1 9 7 2
1 2 . Gal l ag h e r DM, Ru s s e l l TR: Su r g i c al man ag e me n t o f
d i v e r t i c u l ar d i s e as e . Su r g Cl i n No r t h Am 5 8 : 5 6 3 -5 7 2 , 1 9 7 8
1 3 . Mad d e n J . , ( Ed . ) : Sy mp o s i u m: Su r g i c al man ag e -
me n t o f d i v e r t i c u l ar d i s e as e o f t h e c o l o n . Co n t e mp Su r g 1 1 :
3 7 -4 7 , 1 9 7 7
1 4 . Mo s l e y E, Ro g e r s N, Sc o t t V , e t al : Cr o h n ' s d i s e as e
i n b l ac k p at i e n t s . J Nat l Me d As s o c 6 9 : 2 1 9 -2 2 2 , 1 9 7 7
1 5 . Samu e l s AD, W e e s e J L, Be r man DM, e t al : An
e p i d e mi o l o g i c an d d e mo g r ap h i c s t u d y o f i n f l ammat o r y
b o w e l d i s e as e i n b l ac k p at i e n t s . Am J Di g Di s 1 9 : 1 5 6 -1 6 0 ,
1 9 7 4
1 6 . Mo n k M, Me n d e l o f t Al , Se i g e l Cl , e t al : An e p i d e -
mi o l o g i c al s t u d y o f u l c e r at i v e c o l i t i s an d r e g i o n al e n t e r i t i s
amo n g ad u l t s i n Bal t i mo r e : I. Ho s p i t al i n c i d e n c e an d p r e v a-
l e n c e , 1 9 6 0 -1 9 6 3 . Gas t r o e n t e r o l o g y 5 3 : 1 9 8 -2 1 0 , 1 9 6 7
1 7 . Mo n k M, Me n d e l o f f Al , Si e g e l Cl , e t al : An e p i -
d e mi o l o g i c al s t u d y o f u l c e r at i v e c o l i t i s an d r e g i o n al
e n t e r i t i s amo n g ad u l t s i n Bal t i mo r e : II. Ho s p i t al i n c i d e n c e
an d p r e v al e n c e , 1 9 6 0 -1 9 6 3 . Gas t r o e n t e r o l o g y Su p p : 8 2 2 -
8 2 4 , 1 9 6 8
1 8 . Gu e n e r OP N: l l e o r e c t al an as t o mo s i s i n u l c e r at i v e
c o l i t i s . Ar c h Su r g 1 0 : 6 4 1 -6 4 3 , 1 9 7 5
1 9 . Mo s s , GS, K e d d i e N: Fat e o f r e c t al s t u mp i n u l c e r a-
t i v e c o l i t i s . Ar c h Su r g 9 1 : 9 6 7 -9 7 0 , 1 9 6 5
2 0 . Br u n s g aar d C: V o l v u l u s o f t h e s i g mo i d c o l o n an d i t s
t r e at me n t . Su r g e r y 2 2 : 4 6 6 -4 7 8 , 1 9 4 7
2 1 . Nay man J : Tr e at me n t o f s i g mo i d v o l v u l u s . Au s t r al -
i an N Z J Su r g 3 2 : 1 1 1 -1 1 3 , 1 9 6 2
2 2 . Dr ap an as T, St e w ar t J D: Ac u t e s i g mo i d v o l v u l u s :
Co n c e p t s i n s u r g i c al t r e at me n t . Am J Su r g 1 0 1 : 7 0 -7 7 ,1 9 6 1
2 3 . Sc h w ar t z SI: P r i n c i p l e s o f Su r g e r y , e d 2 . Ne w Yo r k,
Mc Gr aw -Hi l l , 1 9 7 4 , p p 1 1 4 3 -1 1 4 4
5 2 J OURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION, V OL. 7 3 , NO. 1 , 1 9 8 1