3

BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik : 102401
Tanggal Masuk : 25 Mei 2014
Nama Pasien : A.S.
Jenis Kelamin : Lakilaki
!mu" : 3 #a$un
Agama : %slam
Alama# : Pla&u
Nama %'u : N(. S
!mu" : 34 #a$un
Peke"&aan : %'u Ruma$ Tangga
Agama : %slam
Alama# : Pla&u
Nama : Tn. )
!mu" : 35 #a$un
Peke"&aan : Pedagang
Agama : %slam
Alama# : Pla&u
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Anamnesis : Alloanamnesis dengan i'u *asien #anggal 2+ mei 2014 Pkl. 0,.00
-%.
Mun#a$ se&ak 4 $a"i
4
2. Riwayat Peralanan Penya!it
Pasien/ Lakilaki/ usia 3 #a$un da#ang ke !01 RS!1 Palem'ang .a"i
dengan kelu$an mun#a$ se&ak 4 $a"i SMRS/ isi mun#a$ a*a (ang dimakan/
da"a$/ lendi" dan 'e"2a"na $i#am #idak ada. 3"ekuensi mun#a$ le'i$ da"i
1045$a"i/ 6 7 gelas 'elim'ing se#ia* mun#a$. .A. dan .AK no"mal. 8s &uga
mengalami demam se&ak 4 $a"i SMRS/ demam naik #u"un. Suda$ di'e"ikan
o'a# *enu"un demam akan #e#a*i demam *asien #idak #u"un. Pasien &uga
mengalami 'a#uk *ilek se&ak 3 $a"i SMRS.
". Riwayat Penya!it Dahulu
Pasien se'elumn(a #idak *e"na$ mengalami $al se"u*a.
#. Riwayat Penya!it Keluar$a
Ri2a(a# $i*e"#ensi 9:/ 1ia'e#es melli#us 9:/ Asma 9:/ ale"gi 9:
Ri2a(a# kelua"ga dengan kelu$an se"u*a 9:
%. Riwayat !elahiran
.a(i la$i" ;uku* 'ulan / .. : 2<00 g"am / P.: 4=;m / LP : %'u *asien #idak
inga# / la$i" di 'idan.
&. Riwayat Imuni'a'i
> + $a"i : ?e*a#i#is ./ *olio 1
1 'ulan : .@0
2 'ulan : 1PT1/ Polio2/ ?e*a#i#is . 1
3 'ulan : 1PT2/ Polio3/ ?e*a#i#is . 2
4 'ulan : 1PT3/ Polio4/ ?e*a#i#is . 3
, 'ulan : @am*ak
Kesan : %munisasi dasa" lengka*
5
(. Riwayat Tum)uh !em)an$
< 'ulan : #engku"a* dan #e"len#ang sendi"i
< 'ulan : me"a(a*
= 'ulan : duduk
11 'ulan : mengu;a*kan *a*a/ mama
12 'ulan : 'e"di"i 'e"*egangan
15 'ulan : 'e"&alan
Kesan : Tum'u$ kem'ang dalam 'a#as no"mal
*. Riwayat +i,i
Asi eksklusiA : sam*ai seka"ang
Asi : sam*ai seka"ang
Sa(u"an/ 'ua$ : se"ing
%kan : kadangkadang
Telu" : se"ing
A(am / dagimg : kadangkadang
Susu : B
Kesan : Se;a"a kuali#a#iA/ asu*an giCi ;uku*
PEMERIKSAAN -ISIK
1. Statu' +enerali'
a. Keadaan !mum : #am*ak saki# sedang
'. Kesada"an : kom*os men#is
;. Tanda Di#al :
Nadi : 130 45meni#
Pe"na*asan : 4= 45meni#
Su$u : 3=/1
0
@
d. .e"a# .adan : 11.5 kg
e. Pan&ang .adan : 113 ;m
A. S#a#us giCi :
<
0am'a" 2.1 0"aAik S#a#us 0iCi Anak !sia 3 Ta$un
10
.e"dasa"kan g"aAik di a#as/ *asien masi$ 'e"ada dalam "en#ang dia#as
g"aAik 0 (ang a"#in(a s#a#us giCi *asien masi$ dalam 'a#as no"mal.
g. Ke*ala : Kon&ung#iEa anemis 95:/ skle"a ik#e"ik 95:/ ma#a
;ekung 95:/ ai" ma#a 9B: / naAas ;u*ing $idung 95:
$. Le$e" : Pem'esa"an K0. 9:
i. T$o"aks : Sime#"is / Re#"aksi 9:
Jan#ung : .J15.J2 9B: N / mu"mu" 9:/ gallo* 9:
Pulmo : Desikule" / R$onki 9:/-$eeCing 9B: *ada 'asal kanan
dan ki"i/ eks*i"asi meman&ang.
&. A'domen : 1a#a" / lemas / .! 9B:/ $e*a" dan lien #idak mem'esa"
k. Fks#"emi#as : Ak"al $anga# 9B: / @RT > 3G
+
.ASIL LABORATORIUM
Darah len$!a/
1. ?' : 13/< g5dl Nilai No"mal : P : 1214 g5dl
2. Leukosi# : +4.005 ul Nilai No"mal : 5.00010.0005 ul
3. T"om'osi# : 201.0005 ul Nilai No"mal : 150.000400.0005 ul
4. ?# : 3+H Nilai No"mal : P : 3+43H
5. ?i#ung Jenis : 0525255054254 Nilai No"mal : .asoAil : 01H
FusinoAil : 13H
.a#ang : 2<H
Segmen : 50+0H
LimAosi# : 2040H
Te' 0i1al
8 ?
T(*us 15320 151<0
Pa"a#(*us A 15320 151<0
Pa"a#(*us . 151<0 151<0
Pa"a#(*us @ 151<0 151<0
DIA+NOSIS
1emam T($*oid B Asma
REN2ANA TERAPI
N3n me1i!ament3'a 4
1. I'tirahat 1an /erawatan 'e"#u&uan un#uk meng$en#ikan dan men;ega$
*en(e'a"an kuman. Anak (ang mende"i#a demam #iAoid se'aikn(a #i"a$
'a"ing5 Bed rest #o#al dengan *e"a2a#an se*enu$n(a di #em*a# se*e"#i
makan/ minum/ mandi/ 'uang ai" ke;il/ dan 'uang 'esa" akan mem'an#u
dan mem*e";e*a# masa *en(em'u$an.
2. Diet 1an Tera/i Penunan$ 5'imt3mati! 1an 'u/3rti678 'e"#u&uan un#uk
mengem'alikan "asa n(aman dan kese$a#an *asien se;a"a o*#imal. 1ie#
=
me"u*akan $al (ang ;uku* *en#ing dalam *"oses *en(em'u$an *en(aki#
demam #iAoid #e"u#ama sekali *ada anak anak/ ka"ena makanan (ang
ku"ang akan menu"unkan keadaan umum dan giCi *ende"i#a akan semakin
#u"un se"#a *"oses *en(em'u$an (ang akan men&adi lama.
Me1i!ament3'a :
1. %D31 15H 7 NS g## 2045mn#
2. Am'"o4ol 3 4 2 ;#$
3. Klo"amAenikol 4 4 2 ;#$ 9 44 250 mg:
4. Pa"a;e#amol s("u* 3 4 2 ;#$
5. %n&eksi de4a 342 mg
<. Ne'ulisasi Een#olinB Na@l 0/,H 2;; 3 45$a"i
PRO+NOSIS
Ad Ei#am : 'onam
Ad Aun;#ionam : 'onam
-OLLO0 UP
,
Tan$$al Pemeri!'aan -i'i! Tin1a!an
2< Mei 2014 S4 mun#a$ mun#a$/ 'a#uk 9B:
O4 K!: Tam*ak saki# sedang
?": 11<45m
R": 2=45m
Tem*: 3<.,@
Ke/ala4 @A95:/ S%95:/ N@? 95:/
ma#a ;ekung9:/ ai" ma#a 9B: /
Leher : I K0. 9:
Th3ra!4 Sime#"is / "e#"aksi 9: /
Eesikule" / "$onki 9:/-$eeCing 9B: *ada
'asal kanan dan ki"i/ eks*i"asi
meman&ang./ .un(i &an#ung 15 'un(i
&an#ung 2 9B: no"mal / mu"mu" 9: /
gallo* 9:
A)13men : da#a" lemas / .!9B:/ #u"go"
no"mal / ?e*a" lien #idak #e"a'a
E!'tremita' 4 ak"al $anga# / @RT > 3G
A: 1emam T($*oid
P4
%D31 15H 7
NS g## 2045mn#
Pa"a;e#amol
s("u* 3 4 2 ;#$
Am'"o4ol 3 4 2
;#$
Klo"amAenikol 4
4 2 ;#$ 9 44 250
mg:
die# 'u'u" lunak
2= Mei 2014 S4 .a#uk 9B:/ os #idak naAsu makan
O4 K!: Tam*ak saki# sedang
?": 10<45m
R": 2<45m
Tem*: 3<.4@
Ke/ala4 @A95:/ S%95:/ N@? 95:/
ma#a ;ekung9:/ ai" ma#a 9B: /
Leher : I K0. 9:
Th3ra!4 Sime#"is / "e#"aksi 9: /
Eesikule" / "$onki 9:/-$eeCing 9B: *ada
'asal kanan dan ki"i/ eks*i"asi
meman&ang./ .un(i &an#ung 15 'un(i
P4
%D31 15H 7
NS g## 2045mn#
Am'"o4ol 3 4 2
;#$
Klo"amAenikol 4
4 2 ;#$ 9 44 250
mg:
Pa"a;e#amol
s("u* 3 4 2 ;#$
%n&eksi de4a 342
mg
10
&an#ung 2 9B: no"mal / mu"mu" 9: /
gallo* 9:
A)13men : da#a" lemas / .!9B:/ #u"go"
no"mal / ?e*a" lien #idak #e"a'a
E!'tremita' 4 ak"al $anga# / @RT > 3G
A: 1emam T($*oidB Asma
Ne'ulisasi
Een#olinB Na@l
0/,H 2;; 3 45$a"i
30 Mei 2014 S4
O4 K!: Tam*ak saki# "ingan
?": 11045m
R": 2=45m
Tem*: 3<.<@
Ke/ala4 @A95:/ S%95:/ N@? 95:/
ma#a ;ekung9:/ ai" ma#a 9B: /
Leher : I K0. 9:
Th3ra!4 Sime#"is / "e#"aksi 9: /
Eesikule" / "$onki 9:/-$eeCing 9B: *ada
'asal kanan dan ki"i/ eks*i"asi
meman&ang./ .un(i &an#ung 15 'un(i
&an#ung 2 9B: no"mal / mu"mu" 9: /
gallo* 9:
A)13men : da#a" lemas / .!9B:/ #u"go"
no"mal / ?e*a" lien #idak #e"a'a
E!'tremita' 4 ak"al $anga# / @RT > 3G
A: 1emam T($*oidB Asma
P4
%D31 15H 7
NS g## 2045mn#
Am'"o4ol 3 4 2
;#$
Klo"amAenikol 4
4 2 ;#$ 9 44 250
mg:
Pa"a;e#amol
s("u* 3 4 2 ;#$
%n&eksi de4a 342
mg
Ne'ulisasi
Een#olinB Na@l
0/,H 2;; 3 45$a"i