LAPORAN KASUS

GASTRITS EROSIF

Disusun oleh :

dr. Velayati

Pembimbing:

dr. Brillian K Nissa

PERSERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA ( PIDI )

ANGKATAN II PERIODE JUNI 2018- JUNI 2019

RSUD ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK, BANTEN

 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan
rahmat dan petunjuk-Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan Laporan Kasus dengan
diagnosis “GASTRITIS EROSIF” dengan baik.

Saya menyadari berbagai kelemahan dan keterbatasan yang ada, sehingga terbuka
kemungkinan terjadinya kesalahan dalam penulisan Laporan Kasus ini. Saya sangat terbuka
terhadap kritik dan saran yang membangun dari para pembaca laporan kasus ini.

Demikianlah yang dapat saya sampaikan, saya berharap semoga laporan kasus ini
bermanfaat bagi siapa pun yang membacanya.

Jakarta, 10 September 2018

Penulis
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus

GASTRITIS EROSIF

Disusun oleh:

dr. Velayati

Disusun untuk memenuhi syarat mengikuti program Dokter Internsip Indonesia

Rotasi Ruangan RSUD DR. Adjidarmo

Rangkasbitung – Kab. Lebak

Telah diperiksa, disetujui dan disahkan pada

Hari :

Tanggal :

Pembimbing

dr. Brilian K Nissa

 BAB 1

LAPORAN KASUS

I.I IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 43 tahun

Tanggal lahir : 15 Juni 1975

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp. Cirangrang RT 06/02

Status pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Tanggal masuk : 30 juli 2018

I.II ANAMNESIS ( 22/6/18 pukul 21.40)

KELUHAN UTAMA :

Muntah darah

KELUHAN TAMBAHAN :

Bab hitam, yeri ulu hati

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien laki-laki, usia 43 tahun datang ke IGD RSUD Adjidarmo mengeluh muntah darah.
Muntah darah berwarna hitam seperti kopi pekat, dengan jumlah kurang lebih 4 gelas sejak 2
hari SMRS. Sehari sebelumnya Os mengkonsumsi jamu untuk meredakan pegel linu yang
diminum sebelum tidur. Sekitar pagi hari sebelum masuk rumah sakit, Os merasa mual-mual
terus menerus yang disertai rasa sakit pada daerah ulu hati, sakitnya terasa pedih. Kemudian
muntah beberapa kali sebelum akhirnya memuntahkan darah. Setelah memuntahkan darah Os
menjadi lemah dan dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit. Malamnya setelah masuk rumah
sakit, Os mengeluhkan BAB berwarna hitam ter. Os baru pertama kali mengalami keluhan
seperti ini. Sejak usia 40-an tahun, Os sering mengkonsumsi jamu dan obat-obatan untuk
menghilangkan pegel linu, dan masih dikonsumsi hingga sebelum Os masuk rumah sakit.

Sejak 2 bulan terakhir, Os mengaku sering merasa sakit pada ulu hati, terasa pedih, sakitnya
hilang timbul dan sakit mereda dengan makanan. Cepat merasa kenyang dan terkadang perut
terasa kembung.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit kuning (hati) di sangkal, riwayat mengkonsumsi
alkohol disangkal, riwayat napas berbunyi (asma) disangkal, riwayat hipertensi dan kencing
manis disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada di keluarga yang mengalami keluhan yang serupa.

RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI :

Sebelum pasien sakit, pasien mengaku memiliki kebiasaan minum jamu-jamuan untuk
meredakan pegal linu sejak 3 tahun.

I.III PEMERIKSAAN FISIK ( Pemeriksaan saat pertama datang ke UGD ( 30/07/18),

pukul 21.45

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Compos mentis.
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tinggi badan : 160 cm
Berat Badan : 50 Kg
IMT :
BB/ (TB2) = 50/(1,60x1,60) = 19,53125
 Kriteria : Kurang : < 18,5

Normal : 18,5-22,9

Lebih : >23

Pra obes : 23-24,9

Obese kelas I : 25-29,9

Obese kelas II : >30

Status Gizi : Normal

Tanda Vital :
Tekanan Darah : 179/90 mmHg
Nadi : 118x / menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)
Pernafasan : 22x / menit ( regular, retraksi -)
Suhu : 36,8˚ C
Saturasi : 98 %

B. Status Generalis
 Kepala

• Kepala : Normocepali, Jejas -.

• Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva tidak pucat, kelopak mata cekung -/-
sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm,
refleks cahaya +/+, oedem palpebra -/-
• Telinga : Liang telinga lapang +/+, serumen -/-,
sekret -/-
• Hidung : Cavum nasi lapang, sekret -/-, deviasi septum -,
pernafasan cuping hidung -
• Bibir : Mukosa bibir kering +, sianosis -
• Gigi geligi : Tidak ada kelainan
• Lidah : Coated tongue -
• Tonsil : T2 – T2, hiperemis -/-
• Faring : Hiperemis -
• Leher : Kelenjar Getah bening tidak teraba membesar
JVP mormal, trakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas
normal.

Dada
Paru
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris
Retraksi (-)
• Palpasi : fremitus kanan dan kiri sama
• Perkusi : Perkusi perbandingan kanan dan kiri sama sonor
• Auskultasi : Bunyi napas dasar bronkovesikuler
Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V lateral midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen
• Inspeksi : Perut tampak datar, ascites (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) 6x/menit
• Perkusi : nyeri ketuk (-)
• Palpasi : supel, nyeri tekan ulu hati, hepatosplenomegali -
Kulit : Warna sawo matang, ikterik -, petechie -, turgor melambat +, keringat dingin.
Ekstremitas : Bentuk biasa, deformitas -, akral hangat, edema -/-
sianosis – , CRT <2”
Pemeriksaan refleks :
- Refleks fisiologis : ++/++
- Refleks patologis : -/-
- Rangsan Meningen : -/-
- Kekuatan motorik : 55555 55555
55555 55555
Anus dan rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
I.IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

 LABORATORIUM
INDIKATOR HASIL NILAI NORMAL SATUAN
HEMATOLOGI
Lekosit 12,250 H 3,800 – 10,600 uL
Eritrosit 3,54 N 4,40 – 5,90.10 Jt/uL
Hemoglobin 9,00 N 13.20 – 17.30 g/dL
Hematokrit (Ht) 27,1 N 40.0 – 52.0 %
MCV 76,6 N 80.0-100.0 fL
MCH 25,4 N 26.0 – 34.0 Pg
MCHC 33.2 N 32.0 – 36.0 g/dl
Trombosit 160.000 N 150,000 – 400,000 /ul
Hitung Jenis Leukosit
- Basofil 0N 0-1 %
- Eosinofil 2L 2-4 %
- Batang 0L 3-5 %
- Segmen 71 H 50-70 %
- Limfosit 21 L 25-40 %
- Monosit 6N 2-8 %
KIMIA DARAH
FUNGSI HATI
SGOT 19 H < 50 U/L
SGPT 16 N < 50 U/L

DIABETES
Glukosa Sewaktu 111 N 70-140 mg/dL

FUNGSI GINJAL
Ureum 39.96 20.00 – 40.00 mg/dL
Kreatinin 1,02 0.62 – 1.17 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 144 N 135-147 mEq/L
Kalium 4.0 3.5-5.0 mEq/L
Clorida 112 119 mEq/L

 EKG
Foto thorax

Interpretasi:

Foto asimetris, inspirasi cukup

Trakea posisi di tengah

Skeletal dan soft tissue masih tampak baik

Cor membesar ke lateral kiru dengan apex tertanam pada diafragma, pinggang jantung
mendatar kalsifikasi aorta (-)

Sinuses dan diafragma normal

Pulmo: hili kabur

Corakan bronkovaskular bertambah

Tidak tampak infiltrate kranialisasi (-)

Kesan: cardiomegaly tanpa bendungan paru

IV. RESUME

Pasien laki-laki, usia 43 tahun datang ke IGD RSUD Adjidarmo mengeluh muntah darah.
Muntah darah berwarna hitam seperti kopi pekat, dengan jumlah kurang lebih 4 gelas sejak 2
hari SMRS. Sehari sebelumnya Os mengkonsumsi jamu untuk meredakan pegel linu yang
diminum sebelum tidur. Sekitar pagi hari sebelum masuk rumah sakit, Os merasa mual-mual
terus menerus yang disertai rasa sakit pada daerah ulu hati, sakitnya terasa pedih. Kemudian
muntah beberapa kali sebelum akhirnya memuntahkan darah. Setelah memuntahkan darah Os
menjadi lemah dan dibawa oleh keluarganya ke rumah sakit. Malamnya setelah masuk rumah
sakit, Os mengeluhkan BAB berwarna hitam ter. Os baru pertama kali mengalami keluhan
seperti ini. Sejak usia 40-an tahun, Os sering mengkonsumsi jamu dan obat-obatan untuk
menghilangkan pegel linu. Dari foto thorax didapatkan kelainan berupa pembesaran jantung
kiri dengan apex tertanam, dan pinggang jantung mendatar. Kesan pada foto thorax adalah
cardiomegaly dengan tanpa bendungan.

Kesadaran : Compos mentis, pasien lemas

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 179/90 mmHg
Nadi : 110x / menit
Pernafasan : 22x / menit
Suhu : 36,8˚ C
Saturasi : 98%
Status Gizi : Normal

Pemeriksaan fisik :

Abdomen : Bising usus (+) 6x/menit , supel, nyeri tekan epigastrium,

hepatosplenomegali -
Kulit : Warna sawo matang, ikterik -, petechie -, turgor melambat +,
keringat dingin.
 Ekstremitas : Bentuk biasa, deformitas -, akral hangat, edema -/-, sianosis –
, CRT <2”

V. DIAGNOSA KERJA ( 30/07/18 )

 Observasi hematemesis melena ec susp gastritis erpsif dd/sirosis hepatis
 Hipertensi grade 2

VI. PENATALAKSANAAN ( 30/7/18)

IVFD : RL 500 cc /8 jam

Mm/

Omeprazol 1x40 mg (i.v)

Kalnex 3x500 mg

Vitamin K 3x500 mg

Amlodipine 1x10 mg

Micardis 1x80 mg

Ceftriaxone 1x2 gr

Pasang NGT pasien dipuasakan sementara

Pasang DC
 Follow up Pasien

Hari/ Subyektif Obyektif Assesment Rencana Terapi

Tanggal/
Jam
30/07/18 Perut Nyeri +, TD : 160/90 -observasi IVFD RL/8jam
muntah (-), bab N:100 hematemesis Iv:
hitam (+) RR:20 melena ec gastritis Omeprazol 1x40 mg
Sat : 98% erosive dd sirosis Kalnex 3x500 mg
hepatis Vitamin K 3x500 mg
- HT grade 2 Ceftriaxone 1x2 gr
Ranitidine 2x150 mg
Po:
Amlodipine 1x10 mg
Micardis 1x80 mg
31/07/2018 Nyeri perut TD : 150/80 -observasi IVFD RL/8jam
berkurang, mual N : 90 hematemesis Iv:
(+) muntah (-) bab RR : 20 melena ec gastritis Omeprazol 1x40 mg
hitam sedikit Sat : 98% erosive dd sirosis Kalnex 3x500 mg
hepatis Vitamin K 3x500 mg
- HT grade 2 Ceftriaxone 1x2 gr
Ranitidine 2x150 mg
Ondansentron 3x4mg
Po:
Amlodipine 1x10 mg
Micardis 1x80 mg
01/08/2018 Nyeri perut (-) Td: 140/80 -observasi IVFD RL/8jam
muntah (-), bab N: 88 hematemesis Iv:
hitam (-) Rr: 20 melena ec gastritis Omeprazol 1x40 mg
Sat: 98% erosive dd sirosis Kalnex 3x500 mg
hepatis Vitamin K 3x500 mg
- HT grade 2 Ceftriaxone 1x2 gr
Ranitidine 2x150 mg
Ondansentron 3x4mg
Po:
Amlodipine 1x10 mg
Micardis 1x80 mg