VICTIM IMPACT STATEMENT PACKET

 
  
 
 
 
 
 

ATENCIÓN: Si Ud. requiere asistencia en español o tiene preguntas sobre este documento, 
favor de llamar al #______________________________. 
 
VICTIM IMPACT STATEMENT PURPOSE AND IMPORTANCE
 

This  Victim  Impact  Statement  (VIS)  will  be  used  throughout  the 
criminal  justice  system  (by  the  prosecutor,  the  judge,  and  the  parole 
board)  to  better  understand  the  emotional/psychological,  physical, 
and financial impact of the crime. 
The contact information you provide in this Victim Impact Statement 
is important and will be used to contact you if you wish to receive case 
information from: 
 Community  Supervision  and  Corrections  Department 
(probation); 
 Texas Department of Criminal Justice (prison); and 
 Texas Board of Pardons and Paroles. 
 
Return the
Confidential Victim Contact Information 
page and the  
Victim Impact Statement Form  
to the county or district attorney’s office 
that is prosecuting your case. 
     
TO BE COMPLETED BY THE VICTIM ASSISTANCE COORDINATOR 
Victim Assistance Coordinator:     
Agency:     
Address:     
City:  Zip Code: 
Work Phone:  Fax: 
E‐mail:     
Defendant(s) Name (Last, First MI)  Case/Cause # 
     
     
     

Revised 10/12/2017 REMOVE AND KEEP FOR YOUR RECORDS

 VICTIM IMPACT STATEMENT PACKET
 
DETAILED DESCRIPTION OF HOW THE VICTIM IMPACT STATEMENT
IS USED THROUGHOUT THE CRIMINAL JUSTICE PROCESS
 
1.   CRIME VICTIMS’ RIGHTS:  You have crime victim rights if you are a: 
 Victim, 
 Parent/Guardian of a victim, or 
 Close relative of a deceased victim 
2.   CONFIDENTIAL VICTIM CONTACT INFORMATION PAGE:  
 Used by criminal justice professionals to contact you throughout the process.  
 Used to elect and exercise your rights to notification of court proceedings, probation, parole, release, and/or discharge.  
 Used by the Texas Department of Criminal Justice (TDCJ) to add adults who request notification from the TDCJ Victim Services 
Division, Victim Notification System, regarding the status of the offender while he/she is incarcerated in the TDCJ Correctional 
Institutions Division (prison) or on parole supervision. 
 By law, the Confidential Victim Contact Information page cannot be seen by the defendant or the defense attorney. 

If  any  of  your  contact  information  changes,  you  must  notify  the  following  departments,  as  applicable,  to  make  sure  you  are  kept 
informed:  
Trial/Prosecution Phase   Victim Assistance Coordinator (see previous page for contact information)
Defendant is sentenced to Adult Probation  The county’s community supervision and corrections department. 
http://tdcj.state.tx.us/documents/CSCD_directory.pdf 
Defendant is convicted and sent to TDCJ (Adult  TDCJ Victim Services Division 1‐800‐848‐4284 or  
Prison)  [email protected] 

3.   VICTIM IMPACT STATEMENT FORM: Victims have the right to submit a Victim Impact Statement. The Victim Impact Statement is 
a written, detailed account of the emotional/psychological, physical, and financial impact of the crime on the victims and/or family 
members. This document can be used to explain your feelings such as loss, frustration, fear, and/or anger, as well as any physical 
or  monetary  damages  due  to  the crime.  Only you can  provide  this  vital  information. 
KNOW HOW YOUR VICTIM IMPACT STATEMENT IS USED 
Prosecutor:   
 Considers your Victim Impact Statement before entering into a plea bargain agreement. 
 Considers your Victim Impact Statement to determine the restitution amount to request (if applicable). 
Judge:  
 Considers  your  Victim  Impact  Statement  before  imposing  a  sentence;  the  Victim  Impact  Statement  is  not  considered  by  a 
jury.  
 Considers your Victim Impact Statement before a plea bargain agreement is accepted.  
 Considers your Victim Impact Statement to determine the restitution amount (if applicable). 
Defense:  
 May request to review your Victim Impact Statement, excluding the Confidential Victim Contact Information page 
 In certain circumstances, the defense attorney, with court approval, can introduce testimony or other information alleging a 
factual inaccuracy in the statement. 
Community Supervision (Probation):    
 Considers your Victim Impact Statement for notification purposes. 
Texas Department of Criminal Justice: 
 If  the  defendant  is  sentenced  to  prison,  your  Victim  Impact  Statement  goes  to  the  TDCJ  Victim  Services  Division  to  provide 
adults  requesting  notification  with  information  regarding  the  defendant.  Adults  can  register  for  this  service  by  completing 
the  Confidential Victim  Contact  Information  page,  which  is  a  part  of  the attached Victim  Impact  Statement.  
 Victims  can  also  utilize  the  form  to  indicate their  preference  for  the  TDCJ to  prohibit  the  defendant  from  contacting them. 
Texas  Board  of  Pardons  and Paroles:  
 A parole panel will consider your Victim Impact Statement prior to voting whether or not to release the offender to parole 
supervision. 
 

Revised 10/12/2017 REMOVE AND KEEP FOR YOUR RECORDS

 *** C O N F I D E N T I A L ***
VICTIM CONTACT INFORMATION
VICTIM IMPACT STATEMENT
This will be used by criminal justice professionals to contact you throughout the process. This includes notifying you about court 
proceedings, community supervision (probation), and parole, release and/or discharge if the defendant is sent to prison.  
You may choose to complete only this page for notification purposes.
ATENCIÓN: Si Ud. requiere asistencia en español o tiene preguntas sobre este documento, favor de llamar al  #____________.
TO BE COMPLETED BY THE VICTIM ASSISTANCE COORDINATOR

CONFIDENTIAL VICTIM CONTACT INFORMATION PAGE

Victim Pseudonym (If Applicable): 
Offense:  Offense Date: 
Defendant(s) Name (Last, First MI)  DPS State ID (SID) DOB Case/Cause #  Court #
       
       
       
 
SECTIONS 1 & 2 TO BE COMPLETED BY VICTIM, PARENT/GUARDIAN OR CLOSE RELATIVE  
SECTION 1. NOTIFICATION / NO CONTACT If you are an adult (18 years of age and over): 
Do you want to be notified about relevant court proceedings?    YES    NO 
Do you want to be notified about the defendant’s status if the defendant is placed on community 
  YES    NO 
supervision (probation)? 
Do you want to be notified about the defendant’s status if the defendant is sentenced to prison (Texas 
  YES    NO 
Department of Criminal Justice, Correctional Institutions Division) or is considered for parole or release? 
If the defendant is sent to prison, do you want the defendant to be prohibited from contacting you?   YES    NO 

Do you have a protective order against the defendant?    YES    NO 

I M P O R T A N T !
BEFORE RETURNING THE VICTIM IMPACT STATEMENT, BE SURE TO CHECK YOUR PREFERENCES IN SECTION 1 AND REVIEW 
AND SIGN THE FINAL DOCUMENT.  IF YOU MOVE OR CHANGE ANY OF YOUR CONTACT INFORMATION, CONTACT YOUR 
VICTIM ASSISTANCE COORDINATOR, THE COMMUNITY SUPERVISON AND CORRECTIONS DEPARTMENT (PROBATION), OR 
THE TEXAS DEPARTMENT OF CRIMINAL JUSTICE VICTIM SERVICES DIVISION. 
SECTION 2. CONFIDENTIAL VICTIM CONTACT INFORMATION  (Please use black ink and print clearly) 
Victim’s Name:    DL No. and State:   
Date of Birth:      Male    Female 

Name of Person   
DL No. and State:
Submitting this Statement: 
Address:    Date of Birth:   
City:    State:    Zip:   
Home/Cell Phone:    Work Phone:    Alternate Phone:   
Email Address:    Relationship to Victim:   
Please provide the contact information of someone who will know how to contact you. 
Full Name:   
Address:   
City:    State:    Zip:   
Cell Phone:        Work Phone:   
Email Address:    Relationship to Victim:   
  
 

Revised 10/12/2017 RETURN TO YOUR

VICTIM ASSISTANCE COORDINATOR Page 1 of 3
 [PAGE INTENTIONALLY LEFT BLANK] 
   

Revised 10/12/2017
RETURN TO YOUR
VICTIM ASSISTANCE COORDINATOR
 VICTIM IMPACT STATEMENT

TO BE COMPLETED BY THE VICTIM ASSISTANCE COORDINATOR
Victim Pseudonym (If Applicable): 

Offense:  Offense Date: 
Defendant(s) Name (Last, First MI)  DPS State ID (SID) DOB Case/Cause #  Court #
       
       
       
  
  
Please do not relate any information about the crime itself, those facts are available in other reports. 
The Victim Impact Statement is a written, detailed account of the emotional/psychological, physical, and 
financial impact of the crime on the victims and/or family members. It may be used at each phase of the 
criminal justice process, including the prosecution of the offense, sentencing to community supervision, 
incarceration in the Texas Department of Criminal Justice Correctional Institutions Division, and through the 
parole review process.  Please answer only as many questions as you wish. If you need more space, attach 
additional page(s) to the Victim Impact Statement. 
  
 
TO BE COMPLETED BY THE VICTIM, PARENT/GUARDIAN OR CLOSE RELATIVE OF THE VICTIM  
Victim’s Name: 
  
EMOTIONAL/PSYCHOLOGICAL  IMPACT.  Use  this  section  to  discuss  your  feelings  about  what  has  happened  to 
you as a result of the crime and how it has affected your general well‐being. Please check all the reactions you 
have experienced.  
 
  Changes in sleep pattern    Lack of concentration   Fear of strangers    Loss of security/control 

  Nightmares    Fear of being alone   Anger    Feelings of helplessness 

  Difficulty trusting others    Anxiety   Cry more easily    Fear of leaving home 

  Change in appetite    Job stress   Family not as close    Other 

  Depression    Want to be alone   School stress     

  Marital/Relationship problems         
 
Has the victim or the victim’s family sought counseling as a result of the crime?        Yes    No 
  
How has the crime affected you, your family or those close to you?  Please feel free to discuss your feelings, 
thoughts, and general well‐being. (Please attach any additional page(s) if needed.) 

 
 
 
 

Revised 10/12/2017
RETURN TO YOUR Page 2 of 3
VICTIM ASSISTANCE COORDINATOR
 VICTIM IMPACT STATEMENT

PHYSICAL INJURY. Use this section to discuss any physical injuries suffered as a result of the crime. You may 
want to write about the extent of the injuries and how long the injuries lasted. (Please attach additional 
page(s) if needed.) 
 
 
 
 
 
 
  Treated at ________________________________________ ( medical centers / clinics / physicians’ offices) 
 
  Hospitalized at _______________________________________________________________ for ____ days 
  
FINANCIAL LOSS.  
Losses you have incurred as a result of the crime may include medical and dental care, emergency 
transportation, property loss or damages, loss of income from work, counseling, crime scene cleanup, moving 
or changing residence, funeral costs, and other costs of this nature.  
 
You may want to begin keeping a log of your financial loss as soon as possible after the crime occurred to 
include any receipts and records you have. In the event of a conviction, the prosecutor or judge may use this 
information to determine if any restitution, funds paid by the offender and owed to the victim, may be 
ordered or you may be contacted for more up‐to‐date information. PLEASE KEEP COPIES FOR YOUR OWN 
RECORDS.  
Please provide a best estimate of your financial loss to date:   $ 
 
Do you anticipate any future costs resulting from the crime?   Yes    No 
Were any expenses covered by insurance or other sources?     Yes    No 
Have you applied for Crime Victims’ Compensation through the Attorney General’s Office?    Yes    No 
  If you have not, you may apply at www.texasattorneygeneral.gov or call 1‐800‐983‐9933. 
 
 
The information in this Victim Impact Statement is true and correct to the best of my knowledge. 
 
____________________________________________     
Print Name               
 
_____________________________________________    ___________________________ 
Signature                Date 
  
 
INFORMATION SUBMITTED BY:      Victim           Other   ______________________ 

Revised 10/12/2017 RETURN TO YOUR Page 3 of 3

VICTIM ASSISTANCE COORDINATOR
 VICTIM IMPACT STATEMENT
CRIME VICTIMS’ RIGHTS
*Texas Code of Criminal Procedure  
*Article 56.01 – DEFINITIONS  (7)  the right to be informed, upon request, of parole procedures, 
  to  participate  in  the  parole  process,  to  be  notified,  if  requested, 
(1) “Close relative of a deceased victim” means a person who was the  of parole proceedings concerning a defendant in the victim's case, 
spouse of a deceased victim at the time of the victim’s death or who  to provide to the Board of Pardons and Paroles for inclusion in the 
is a parent or adult brother, sister, or child of the deceased victim.  defendant's  file  information  to  be  considered  by  the  board  prior 
(2) “Guardian of victim” means a person who is the legal guardian of  to  the  parole  of any  defendant  convicted  of  any crime  subject  to 
the  victim,  whether  or  not  the  legal  relationship  between  the  this  subchapter,  and  to  be  notified,  if  requested,  of  the 
guardian  and  victim  exists  because  of  the  age  of  the  victim  or  the  defendant's release; 
physical or mental incompetency of the victim.  (8)  the  right  to  be  provided  with  a  waiting  area,  separate  or 
(2‐a)  “Sexual  assault”  means  an  offense  under  Section  21.02,  21.11  secure from other witnesses, including the offender and relatives 
(a) (1), 22.011, or 22.021, Penal Code.  of  the  offender,  before  testifying  in  any  proceeding  concerning 
(3) “Victim” means a person who is the victim of the offense of sexual  the  offender;  if  a  separate  waiting  area  is  not  available,  other 
assault,  kidnapping,  aggravated  robbery,  trafficking  of  persons,  or  safeguards should be taken to minimize the victim's contact with 
injury  to  a  child,  elderly  individual,  or  disabled  individual  or  who  has  the  offender  and  the  offender's  relatives  and  witnesses,  before 
suffered  personal  injury  or  death  as  a  result  of  the  criminal  conduct  and during court proceedings; 
of another.  (9)  the  right  to  prompt  return  of  any  property  of  the  victim  that 
is held by a law enforcement agency or the attorney for the state 
as  evidence  when  the  property  is  no  longer  required  for  that 
*Article 56.02 ‐ CRIME VICTIMS’ RIGHTS  purpose; 
  (10)  the  right  to  have  the  attorney  for  the  state  notify  the 
(a)  A  victim,  guardian  of  a  victim,  or  close  relative  of  a  deceased  employer  of  the  victim,  if  requested,  of  the  necessity  of  the 
victim  is  entitled  to  the  following  rights  within  the  criminal  justice  victim's  cooperation  and  testimony  in  a  proceeding  that  may 
system:  necessitate the absence of the victim from work for good cause; 
(1)  the right to receive from law enforcement agencies adequate  (11)  the  right  to  request  victim‐offender  mediation  coordinated 
protection  from  harm  and  threats  of  harm  arising  from  by  the  victim  services  division  of  the  Texas  Department  of 
cooperation with prosecution efforts;  Criminal Justice; 
(2)  the right to  have the magistrate take the safety of the victim  (12) the  right  to  be  informed  of  the  uses  of  a  victim  impact 
or his family into consideration as an element in fixing the amount  statement  and  the  statement's  purpose  in  the  criminal  justice 
of bail for the accused;  system, to complete the victim impact statement, and to have the 
(3)  the right, if requested, to be informed:  victim impact statement considered: 
(A)  by the attorney representing the state of relevant court  (A)  by  the  attorney  representing  the  state  and  the  judge 
proceedings,  including  appellate  proceedings,  and  to  be  before  sentencing  or  before  a  plea  bargain  agreement  is 
informed  if  those  proceedings  have  been  canceled  or  accepted; and 
rescheduled prior to the event; and  (B)  by  the  Board  of  Pardons  and  Paroles  before  an  inmate 
(B)  by an appellate court of decisions of the court, after the  is released on parole;  
decisions  are  entered  but  before  the  decisions  are  made  (13) for  a  victim  of  an  assault  or  sexual  assault  who  is  younger 
public;  than  17  years  of  age  or  whose  case  involves  family  violence,  as 
(4)  the right to be informed, when requested, by a peace officer  defined  by  Section  71.004,  Family  Code,  the  right  to  have  the 
concerning  the  defendant's  right  to  bail  and  the  procedures  in  court  consider  the  impact  on  the  victim  of  a  continuance 
criminal  investigations  and  by  the  district  attorney's  office  requested  by  the  defendant;  if  requested  by  the  attorney 
concerning the general procedures in the criminal justice system,  representing the state or by counsel for the defendant, the court 
including  general  procedures  in  guilty  plea  negotiations  and  shall  state  on  the  record  the  reason  for  granting  or  denying  the 
arrangements, restitution, and the appeals and parole process;  continuance; and  
(5)  the  right  to  provide  pertinent  information  to  a  probation  (14) if the offense is a capital felony, the right to:  
department conducting a presentencing investigation concerning    (A)  receive  by  mail  from  the  court  a  written  explanation  of 
the  impact  of  the  offense  on  the  victim  and  his  family  by  defense‐initiated  victim  outreach  if  the  court  has 
testimony,  written  statement,  or  any  other  manner  prior  to  any  authorized  expenditures  for  a  defense‐initiated  victim 
sentencing of the offender;  outreach specialist; 
(6)  the  right  to  receive  information  regarding  compensation  to  (B) not be contacted by the victim outreach specialist unless 
victims  of  crime  as  provided  by  Subchapter  B,  including  the  victim,  guardian,  or  relative  has  consented  to  the 
information related to the costs that may be compensated under  contact by providing a written notice to the court; and  
that  subchapter  and  the  amount  of  compensation,  eligibility  for  (C)  designate  a  victim  service  provider  to  receive  all 
compensation,  and  procedures  for  application  for  compensation  communications from a victim outreach specialist acting on 
under  that  subchapter,  the  payment  for  a  medical  examination  behalf of any person.  
under  Article  56.06  for  a  victim  of  a  sexual  assault,  and  when  (b) A victim, guardian of a victim, or close relative of a deceased victim 
requested, to referral to available social service agencies that may  is  entitled  to  the  right  to  be  present  at  all  public  court  proceedings 
offer additional assistance;  related to the offense, subject to the approval of the judge in the case. 

Revised 10/12/2017 REMOVE AND KEEP FOR YOUR RECORDS

 VICTIM IMPACT STATEMENT
CRIME VICTIMS’ RIGHTS
(c)  The office of the attorney representing the state, and the sheriff,  infection, antibodies to HIV, or infection with any other probable 
police, and other law enforcement agencies shall ensure to the extent  causative agent of AIDS; and 
practicable  that  a  victim,  guardian  of  a  victim,  or  close  relative  of  a  (6)  to  the  extent  provided  by  Articles  56.06  and  56.065,  for  the 
deceased  victim  is  afforded  the  rights  granted  by  this  article  and  victim of the offense, the right to a forensic medical examination 
Article 56.021 and, on request, an explanation of those rights.  if, within 96 hours of the offense, the offense is reported to a law 
(d)  A judge, attorney for the state, peace officer, or law enforcement  enforcement  agency  or  a  forensic  medical  examination  is 
agency  is  not  liable  for  a  failure  or  inability  to  provide  a  right  otherwise conducted at a health care facility. 
enumerated in this article or Article 56.021.  The failure or inability of  (b)  A  victim,  guardian,  or  relative  who  requests  to  be  notified  under 
any person to provide a right or service enumerated in this article or  Subsection (a)(3) must provide a current address and phone number 
Article 56.021 may not be used by a defendant in a criminal case as a  to  the  attorney  representing  the  state  and  the  law  enforcement 
ground  for  appeal,  a  ground  to  set  aside  the  conviction  or  sentence,  agency  that  is  investigating  the  offense.    The  victim,  guardian,  or 
or a ground in a habeas corpus petition.  A victim, guardian of a victim,  relative must inform the attorney representing the state and the law 
or  close  relative  of  a  deceased  victim  does  not  have  standing  to  enforcement agency of any change in the address or phone number. 
participate  as  a  party  in  a  criminal  proceeding  or  to  contest  the  (c)  A  victim,  guardian,  or  relative  may  designate  a  person,  including 
disposition of any charge.  an entity that provides services to victims of sexual assault, to receive 
  any notice requested under Subsection (a)(3). 
*Art. 56.021  ‐ RIGHTS  OF  VICTIM  OF  SEXUAL  ASSAULT  OR  (d)    This  subsection  applies  only  to  a  victim  of  an  offense  under 
ABUSE, STALKING, OR TRAFFICKING  Section  20A.02,  20A.03,  21.02,  21.11,  22.011,  22.021,  42.072,  or 
  43.05,  Penal  Code.  In  addition  to  the  rights  enumerated  in  Article 
(a)  In addition to the rights enumerated in Article 56.02, if the offense  56.02  and,  if  applicable,  Subsection  (a)  of  this  article,  a  victim 
is a sexual assault, the victim, guardian of a victim, or close relative of  described  by  this  subsection  or  a  parent  or  guardian  of  the  victim  is 
a deceased victim is entitled to the following rights within the criminal  entitled to the following rights within the criminal justice system: 
justice system:  (1)  the  right  to  request  that  the  attorney  representing  the 
(1)  if requested, the right to a disclosure of information regarding  state,  subject  to  the  Texas  Disciplinary  Rules  of  Professional 
any  evidence  that  was  collected  during  the  investigation  of  the  Conduct, file an application for a protective order under Article 
offense,  unless  disclosing  the  information  would  interfere  with  7A.01 on behalf of the victim; 
the investigation or prosecution of the offense, in which event the  (2)  the right to be informed: 
victim,  guardian,  or  relative  shall  be  informed  of  the  estimated  (A)  that  the  victim  or  the  victim's  parent  or  guardian,  as 
date on which that information is expected to be disclosed;  applicable,  may  file  an  application  for  a  protective  order 
(2)  if requested, the right to a disclosure of information regarding  under Article 7A.01; 
the  status  of  any  analysis  being  performed  of  any  evidence  that  (B)  of  the  court  in  which  the  application  for  a  protective 
was collected during the investigation of the offense;  order may be filed; and 
(3)  if requested, the right to be notified:  (C)  that, on request of the victim or the victim's parent or 
(A)  at the time a request is submitted to a crime laboratory  guardian,  as  applicable,  and  subject  to  the  Texas 
to  process  and  analyze  any  evidence  that  was  collected  Disciplinary  Rules  of  Professional  Conduct,  the  attorney 
during the investigation of the offense;  representing  the  state  may  file  the  application  for  a 
(B)  at  the  time  of  the  submission  of  a  request  to  compare  protective order; 
any biological evidence collected during the investigation of  (3)  if the victim or the victim's parent or guardian, as applicable, 
the  offense  with  DNA  profiles  maintained  in  a  state  or  is present when the defendant is convicted or placed on deferred 
federal DNA database; and  adjudication community supervision, the right to be given by the 
(C)  of the results of the comparison described by Paragraph  court  the  information  described  by  Subdivision  (2)  and,  if  the 
(B),  unless  disclosing  the  results  would  interfere  with  the  court has jurisdiction over applications for protective orders that 
investigation  or  prosecution  of  the  offense,  in  which  event  are filed under Article 7A.01, the right to file an application for a 
the  victim,  guardian,  or  relative  shall  be  informed  of  the  protective  order  immediately  following  the  defendant's 
estimated  date  on  which  those  results  are  expected  to  be  conviction  or  placement  on  deferred  adjudication  community 
disclosed;  supervision; and 
(4)    if  requested,  the  right  to  counseling  regarding  acquired  (4)  if the victim or the victim's parent or guardian, as applicable, 
immune  deficiency  syndrome  (AIDS)  and  human  is  not  present  when  the  defendant  is  convicted  or  placed  on 
immunodeficiency virus (HIV) infection;  deferred  adjudication  community  supervision,  the  right  to  be 
  given  by  the  attorney  representing  the  state  the  information 
(5)  for  the  victim  of  the  offense,  testing  for  acquired  immune  described by Subdivision (2).
deficiency syndrome (AIDS), human immunodeficiency virus (HIV) 
 

Revised 10/12/2017 REMOVE AND KEEP FOR YOUR RECORDS