Retriksi Obat Kronis
Retriksi Obat Kronis
Retriksi Obat Kronis
Maks 60 tab/bulan.
Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30 tab/bln
a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk antihipertensi. Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bln
Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan
Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang. Maks 1 tbg/bln
Untuk kanker kolorektal metastatik. Maks 12 kali pemberian.
Maks 30 tab/bulan
Maks 1 btl/bln
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker kolorektal metastatik. Maks 12x pemberian.
a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker kolorektal metastatik. Maks 12x pemberian.
Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan
Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan
Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk sindrom meniere dan vertigo perifer. Maks 20 tab/bln
a. Untuk kanker kolorektal; b. untuk kanker payudara metastatik setelah gagal dengan terapi lain. Maks 2500 mg/m2/hari selama 2 mingg
Maks 60 tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dr dosis terkecil hingga tercapai dosis
utk SCC pd kepala dan leher,serviks, esofagus, penis, testis,kulit, paru, glioma, Limfoma, plerodesis. Sebagai terapi lini pertama pada LNH.
Hy utk gagal jantung kronis dgn penurunan fungsi ventrikular sistolik yg sdh terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1 vial/bln
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setia
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setia
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1 tbg/bln
Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1 th
Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap m
Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap m
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu.
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu.
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 setiap 3 minggu
Hanya diberikan untuk kanker prostat
Utk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat atau leuprorelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik. Maks
Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic A
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic A
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu.
maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu.
Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu
Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
Maks 30 tab/bln
a)Hanya utk pemasangan sten jantung. B)Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun. C)re
a. Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain, b.untuk skizofrenia yang resisten/intoleran, c. lakukan
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadapantipsikotik lain. Maks 60 tab/bln
Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fs ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks. 30 tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosi
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosi
Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection fraction < 35%. Maks 60 tab/ bulan
Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan leher rahim. Rmaks Utk nasofaring: 1.000 mg/m2/hari selama seminggu. Untuk
Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. Maks 12 x pemberian
Untuk leukemia akut.
Utk leukemia akut, limfoma malignum. Maks 3.000 mg/m2/hr selama 3 hr berturut-turut.
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. Maks 12 x pemberian
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x pemberian
Maks 1,2 mg/m2 setiap 5 hr. Kecuali utk ALL maks 3 th.
maks 90 tab/bulan
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 90 tab/bulan
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 60 tab/bulan.
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 60 tab/bulan.
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Maks 30 tab/bln
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setia
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setia
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setia
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setia
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang. Maks 30 tab/bulan
Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama hamil.
Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90 tab/bln
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setia
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setia
Dosis kumulatif maks (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT.
Dosis kumulatif maks (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT.
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT.
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT.
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Sesuai dengan Fornas. Pemberian tiap mgg dosis pertama 400 mg/m2, selanjutnya 250 mg/m2/mgg. Maks 12 siklus
Untuk kanker testis, small cell lung cancer, limfoma maligna. 100 mg/m2/hari, selama 3-5 hari
Maks 60 tab/bln
Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan.
Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat diabetes oral.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2.
Maks. 30 tab per bulan
Maks 90 kaps/bulan
Maks 120 tab/bulan.
a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh menjalani pua
a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh menjalani pua
a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia). C) 30 mg/m2/hari sela
a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia). C) 30 mg/m2/hari sela
Maks. 30 kaps/bln
Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan leher rahim. Rmaks Utk nasofaring: 1.000 mg/m2/hari selama seminggu. Untuk
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar litium. Maks 180 tab/bln
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar litium. Maks 90 tab/bln
Maks 120 tab/bulan.
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrome. Maks kaps 30/bln
a) Untuk NSCLC yang locally advanced or metastatik. b) Untuk adeno ca pankreas yang locally advanced or metastatik. Diksh pd px yg sblm
a) Untuk NSCLC yang locally advanced or metastatik. b) Untuk adeno ca pankreas yang locally advanced or metastatik. Diksh pd px yg sblm
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.
a) Untuk NSCLC yang locally advanced or metastatik. b) Untuk adeno ca pankreas yang locally advanced or metastatik. Diksh pd px yg sblm
a) Untuk NSCLC yang locally advanced or metastatik. b) Untuk adeno ca pankreas yang locally advanced or metastatik. Diksh pd px yg sblm
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non
a.) Untuk NSCLC jenis non squamous yang locally advance atau metastatik dgn adenokarsinoma yg didominasi oleh EGFR ex 19 delesi atau
Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
Maks 60 tab/bln
Maks 90 tab/bulan.
Maks 60 tab/bln
Maks 60 tab/bulan.
Maks 60 tab/bulan.
Maks 30 tab/bln
untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif, 2) Px dewasa dg unresectable, recurrent dan/ata
Untuk GIST: 60 tab/bulan
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bln
1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3); 2. Pe
Maks 90 tab/bln
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 90 tab/bulan.
Maks 90 tab/bulan.
Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Utk: 1).pasien hep B kronik HBeAg - dgn DNA HBV rendah dan ALT tinggi. 2) Pasien dgn riwayat gagal terapi dgn analog nukleosida 3) Han
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif . Maks 8x pemberian
Maks 30 tab/bulan
Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna
Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna
Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
a) Untuk DM tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human ins
a) Untuk DM tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human ins
Utk CML dan polisitemia vera yg high risk (ada riwayat stroke, myocardial infarction/MCI). Maks 40 mg/kgBB/hari selama 30 hr
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Maks 1 btl/kasus
Maks 1 btl/kasus
Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan.
a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunaka
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat Anti DM oral. Pada kondisi khusus (misal: periop
Utk pasien yg telah mendpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yg d
Utk pasien yg telah mendpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yg d
a) Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif; b) Jika terjadi progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, pemetrekse
Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap m
Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap m
Maks. 30 tab/bln
Maks 90 tab/bulan.
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan.
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan.
Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bulan
a. Untuk leukimia akut, b. untuk limfoma malignum. 3000 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu
15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 hr sampai dg dialisis dilakukan
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. Maks Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400 mg/m2
Untuk hipoparatiroidisme.
Maks 90 tab/bln
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3 minggu
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3 minggu
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 setiap 3 minggu
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca).
Maks 30 tab/bln
Untuk pasien kejang pada tumor otak yang mendapat kemoterapi. Maks 60 tab/bln
Maks 60 tab/bln
Maks 90 tab/bln
Maks 90 tab/bulan
Maks 90 tab/bln
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 tahun). Maks 30 tab/b
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 tahun). Maks 30 tab/b
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan melampirkan persyaratan sesuai Fornas
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 30
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
Untuk leukemia limfoblastik akut.
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
Maks 120 tab/bulan
Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif. Maks 30 tab/bln.
Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan.
Maks 90 tab/bln
Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
Maks 30 tab/bulan
a. Untuk semua jenis LNH dgn hasil pemeriksaan CD20 positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 seti
a. Untuk semua jenis LNH dgn hasil pemeriksaan CD20 positif. b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 seti
Maks 120 tab/bln
Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak respons dengan pemberian salbutamol
Maks 30 tab/bulan
Maks.120 tab/bln.
Maks 90 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500 mg/hari
Maks 60 tab/bln
Maks 90 tab/bln
Maks 30 tab/bln
a. Hanya untuk pasien pasca transplantasi yang mengalami rejection. b. Hanya untuk pasien pasca transplantasi dengan risiko intermediat
a. Hanya untuk pasien pasca transplantasi yang mengalami rejection. b. Hanya untuk pasien pasca transplantasi dengan risiko intermediat
a. Hanya untuk pasien pasca transplantasi yang mengalami rejection. b. Hanya untuk pasien pasca transplantasi dengan risiko intermediat
a. Hanya untuk pasien pasca transplantasi yang mengalami rejection. b. Hanya untuk pasien pasca transplantasi dengan risiko intermediat
Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan.
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes. Maks 90 tab/bulan
Tidak untuk serangan asma akut. Asma persisten ringan-sedang: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat : 2 tbg/bulan
Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bln
Dosis 2 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan.
Pasien dengan osteoporosis, BMD DXA, T score < 2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan riwayat fraktur dalam 6 bulan terakhir. 1 tablet/min
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium atau va
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium atau va
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium atau va
Sesuai denga restriksi Fornas. Maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila selama 3 bulan pemberian tidak mencapai target, dike
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT. Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/b
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 90 kaps/bulan.
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari.
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari.
Untuk akromegali dan tumor karsinoid. Rmaks: - Untuk pasien akromegali yang baru pertama mendapat 150 mg/hari selama 2 minggu, 2
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
Hanya untuk penderita Hepatitis B kronik. Harus didasarkan pd hasil pemeriksaan HBV-DNA. Pengobatan dihentikan apabila terjadi seroko
Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln
Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt d
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt d
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt d
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bulan
Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sbg imunosupresan; b. Diberikan bersama imuno
Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sbg imunosupresan; b. Diberikan bersama imuno
Hanya untuk kasus Peripheral Arterial Disease (PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan asam asetilsalisilat. Maks 60 tab/bln
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2.
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Satu paket berisi 30 kapsul dan 1 handihaller. Maksimal 1 x setahun
Maks 30 kaps/bln
Untuk penyakit sirosis hepatik 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bulan
Maks 90 tab/bulan
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida.
Utk terapi rumatan pada penderita asma atau PPOK. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks Asma persisten berat, PPOK berat : 1 tbg/bln
Utk terapi rumatan pada penderita asma atau PPOK. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks Asma persisten berat, PPOK berat : 1 tbg/bln
Utk terapi rumatan pada penderita asma. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks Asma persisten ringan-sedang 2 tbg/bln. Asma persisten
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setia
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setia
Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif. Maks 60 tab/bulan
Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
a) Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR positif premenopause. b) Dapat digunakan untuk k
Hanya utk adenokarsinoma paru dgn EGFR mutasi positif. Jika terjd progresi pd salah satu (gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan afatinib),
Hanya utk adenokarsinoma paru dgn EGFR mutasi positif. Jika terjd progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan afatinib
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten at
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif. Maks 120 kap/b
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp 4 mg atau 75 mg/m2/hari slm 42 hr bersamaan dg
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp 4 mg atau 75 mg/m2/hari slm 42 hr bersamaan dg
Khusus untuk Penyakit Hepatitis. Tenovofir untuk HIV-AIDS termasuk obat Program.Harus diresepkan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Pen
Maks 30 tab/bln
Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan.
Maks 120 tab/bulan.
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi. Maks 60 tab/bln
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi.
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi.
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon dengan timolol. Maks 1 btl/bln
Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln
Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat. Maks 60 tab/bln
1) Komb dgn kapesitabin utk ca payudara metastasis dgn HER2positif 3/ISH yg amplifikasi dan tlh dpt terapi sebelumnya trmsk trastuzuma
Hanya diberikan utk terapi yg pakai ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi.Sesuai dengan dosis ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln
Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln
Dosis harian sesuai dengan target INR (2-3)
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon pada timolol. Maks 1 btl/bln
Dapat digunakan untuk ca prostat. Maksimal 1 vial/3 bln
a. Dpt digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause maks 1 vial/bln; b. untuk prostat boleh
untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1 vial/bln
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
rin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu
harus menggunakan human insulin. inj 100 IU/mL. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insu
harus menggunakan human insulin. inj 100 IU/mL. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insu
tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari
nya boleh diresepkan oleh dokter reumatolog
a infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan
a infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan
alam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
tik. Maks 12x pemberian.
tik. Maks 12x pemberian.
sis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. utk ggl jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang
gai terapi lini pertama pada LNH. Maks 12x pemberian
k kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
k kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
rin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu
rin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu
p ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
p ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
75 mg/hari selama 1 tahun. C)recent MI, ischaemic stroke atau established PAD. d)sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) da
ng resisten/intoleran, c. lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis. Maks 90 tab/bulan.
aks. 30 tab/bln
osis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistol
osis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistol
m2/hari selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46 jam diulang tiap 2 minggu.
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
k kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
k kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
n pd pasien yg tlh menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan
n pd pasien yg tlh menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan
eukemia). C) 30 mg/m2/hari selama 5 hari.
eukemia). C) 30 mg/m2/hari selama 5 hari.
m2/hari selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46 jam diulang tiap 2 minggu.
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
r metastatik. Diksh pd px yg sblmnya th dpt 5-FU. c) Hanya untuk muscle invasif bladder cancer. Maks 1.000
r metastatik. Diksh pd px yg sblmnya th dpt 5-FU. c) Hanya untuk muscle invasif bladder cancer. Maks 1.000
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
reas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) H
inasi oleh EGFR ex 19 delesi atau mutasi subsitusi exon 21 (L858R), TKI naive adult patients.b) Dosis terapi 40 mg, diberikan 1x1 sehari, c)Ji
hil kurang dari 1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hari
pi dgn analog nukleosida 3) Hanya diberikan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Tidak utk 1) pasien hep B kronik dgn gangg g
tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan
tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan
8x pemberian
tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari
alam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
alam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
harus menggunakan human insulin. inj 100 IU/mL. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insu
harus menggunakan human insulin. inj 100 IU/mL. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insu
BB/hari selama 30 hr
insulin maka harus menggunakan human insulin. Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilu
ada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. Dlm kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapa
ransi terhadap ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan
ransi terhadap ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan
(gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan afatinib), maka tidak dapat diganti dengan obat-obat tersebut.
rin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu
rin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu
alam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
D20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
D20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
ACE inhibitor yg dibuktikan dg melampirkan resep sblmnya. Disertai bukti eGFR < 60 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
ACE inhibitor yg dibuktikan dg melampirkan resep sebelumnya. Disertai bukti eGFR < 60 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
insulin maka harus menggunakan human insulin. Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilu
insulin maka harus menggunakan human insulin. Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilu
hil kurang dari 1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hr
alam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari
ar yg tdk memberikan respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60 tab/bulan
lar yg tdk memberikan respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60 tab/bulan
n 1 jam sebelum makan. Maks 30 kaps/bulan
Maks 9 kaps/bulan. Maks 90 kaps/bulan
2,5 mmol.Maks 90 kaps/bulan
aks 90 tab/bulan
150 mg/hari selama 2 minggu, 20-30 mg/bulan setiap 4 minggu. - Untuk tumor karsinoid 20-30 mg/bulan, maks 6 bulan.
alam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
dihentikan apabila terjadi serokonversi HBsAg.Bila HBV DNA stlh 6 bulan masih positif harus ditambahkan atau digantikan obat lain. Dapat
um atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 60 tab/bulan
um atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 30 tab/bulan
um atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 30 tab/bulan
san; b. Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN high risk; c. Utk PNET. Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
san; b. Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN high risk; c. Utk PNET. Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
isilat. Maks 60 tab/bln
n setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
n setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
ause. b) Dapat digunakan untuk kanker prostat, boleh diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50 mg.
nib, pemetreksed dan afatinib), maka tidak dpt diganti dgn obat-obat tsb. Maks 30 tab/bln
otinib, pemetreksed dan afatinib),maka tidak dpt diganti dgn obat-obat tsb. Maks 30 tab/bulan
BCR-ABL positif yang resisten atau intorelan terhadap imatinib. Maks 120 kap/bln/kasus
BCR-ABL positif. Maks 120 kap/bln/kasus
m2/hari slm 42 hr bersamaan dg radioterapi
m2/hari slm 42 hr bersamaan dg radioterapi
h KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam
pi sebelumnya trmsk trastuzumab. 2) Komb dgn letrozol utk ca payudara metastasis post menopause dgn ER/PR positif dan perlu terapi ho
d atau siklofosfamid dosis tinggi
aks 60 tab/bulan
maks 6 bulan.
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic
10 Alprazolam 1 Mers tab 1 mg Alprazolam attack, panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus,
30 tab/bulan
12 Amitriptyline Yari 25 mg tab sal 25 mg Amitriptilin Maks 60 tab/bulan.
13 Amlodipin 10 Plab tab 10 mg Amlodipin Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30 tab/bln
14 Amlodipin 5 Temp tab 5 mg Amlodipin a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk antihipertensi. Maks 30 tab/bulan
15 Antasida tab Mers 400 mg komb tab kunyah Antasida NULL
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
Analog Insulin Rapid
16 Apidra Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin
Acting hingga 20 IU/hari
17 Aricept Evess 10 Esai tab eff 10 mg Donepezil Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang. Maks 30 tab/bulan
18 Asam Folat 1 Mari tab 1 mg Asam Folat NULL
19 Asam Mefenamat 500 Mers 500 mg Asam Mefenamat Maks 30 tab/bln
Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi
21 Atovastatin 20 Ferr tab 20 mg Atorvastatin dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi.
Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 tab/bul
22 Avodart 0.5 Gski Dutasterid Kap lunak 0,5 mg Dutasteride Maks 30 tab/bulan
23 Berotec Boeh 100 mcg/puff inh 200 dosis Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan
24 Betahistine mesilat 6 mg Dexa tab 6 mg Betahistine mesilat Hanya untuk sindrom meniere dan vertigo perifer. Maks 20 tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
25 Bisoprolol 5 Dexa tab 5 mg Bisoprolol mulai dr dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. utk
ggl jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sdh terk
26 Brilinta 90 Asca tab 90 mg Ticagrelor Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1 th
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami
27 Candesartan Cilexetil 16 Dexa 16 mg tab 16 mg Kandesartan intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30
tab/bulan.
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami
28 Candesartan Cilexetil 8 Dexa tab 8 mg Kandesartan intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30
tab/bulan.
29 Captopril 12.5 Kifa tab scored 12,5 mg Kaptopril Maks 90 tab/bln
30 Captopril 25 Land tab scored 25 mg Kaptopril Maks 90 tab/bln
a)Hanya utk pemasangan sten jantung. B)Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600
31 Clopidogrel 75 Dexa tab 75 mg Klopidogrel mg. Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun. C)recent MI, ischaemic stroke atau established
PAD. d)sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. E) tab 75mg di
a. Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain, b.untuk
32 Clozapine 100 Dexa 100 mg Clozapine skizofrenia yang resisten/intoleran, c. lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati
agranulositosis. Maks 90 tab/bulan.
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadapantipsikotik lain. Maks 60
33 Clozapine 25 Dexa tab 25 mg Klozapin tab/bln
34 Colcitine 500 Imph tab 500 mcg Kolkisin Maks 30 tab/bulan
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
35 Concor 10 Merc tab 10 mg Bisoprolol mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b.
untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
36 Concor 2.5 Merc tab 2,5 mg Bisoprolol mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b.
untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd
37 Depakote Abbt 250 mg tab salut 250 mg Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 90 tab/bulan
38 Depakote ER 250 Abbt Natrium Valproat tab ER 250 Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 60 tab/bulan.
mg
39 Depakote ER 500 Abbt Natrium Valproat tab 500 mg Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 60 tab/bulan.
44 Digoksin 0.25 Yari tab 0,25 mg Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Maks 30 tab/bln
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
45 Diltiazem 30 Kifa tab 30 mg Diltiazem terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 90 tab/bulan
46 Dopamet 250 Acta tab 250 mg Metildopa Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama hamil.
47 Euthyrox 100 Merc tab 100 mcg Levotiroksin Maks 60 tab/bln
48 Euthyrox 50 Merc Tab 50 mcg Levotiroksin Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan.
49 Fenitoin Ikap kaps 100 mg Fenitoin Maks 90 kaps/bulan
50 Fenobarbital Kifa tab 30 mg Fenobarbital Maks 120 tab/bulan.
51 Fluoksetin 10 mg SK2017 kaps 10 mg Fluoxetine HCl Maks. 30 kaps/bln
52 Furosemide 40 Kifa tab 40 mg Furosemid Maks 120 tab/bulan.
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk
53 Gabapentin 300 Dexa kaps 300 mg Gabapentin restless leg syndrome. Maks kaps 30/bln
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30
54 Gemfibrozil 300 Infa tab 300 mg Gemfibrozil kapl/bulan.
55 Glibenklamide Infa 5 mg Glibenklamid Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
56 Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg Glikuidon Maks 90 tab/bulan.
57 Glimepiride 1 Dexa tab 1 mg Glimepirid Maks 60 tab/bln
58 Glimepiride 2 Dexa tab 2 mg Glimepirid Maks 60 tab/bulan.
59 Glimepiride 3 Dexa tab 3 mg Glimepirid Maks 60 tab/bulan.
60 Glimepiride 4 Infa tab 4 mg Glimepirid Maks 30 tab/bln
61 Haloperidol 5 Mers tab 5 mg Haloperidol Maks 90 tab/bln
62 Haloperidol Yari 0,5 mg Haloperidol Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 90 tab/bulan.
63 Haloperidol Yari 1,5 mg Haloperidol Maks 90 tab/bulan.
64 Harnal D 0,2 Comb tab 0,2 mg Tamsulosin HCl Maks 30 tab/bln
65 Harnal Ocas0,4 Comb tab 0,4 mg Tamsulosin HCl Maks 30 tab/bln
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
66 Herbesser CD 100 Tana kap 100 mg Diltiazem terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
67 Herbesser CD 200 Tana kap 200 mg Diltiazem terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat
70 Humalog Mix 25 Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, Analog Insulin Mix Acting Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian
prefilled pen @ 3ml dosis insulin hingga 20 IU/hari.
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat
71 HUMALOG MIX 50 KWIKPEN Bayr prefilled, pen 3 mL Analog Insulin Mix Acting Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian
dosis insulin hingga 20 IU/hari.
Utk CML dan polisitemia vera yg high risk (ada riwayat stroke, myocardial infarction/MCI).
72 Hydroxyurea Medac Dipa 500 mg Hidroksi Urea Maks 40 mg/kgBB/hari selama 30 hr
73 Hytroz Dexa 1 mg tab 1 mg Terazosin HCl Maks 30 tab/bln
74 Hytroz Dexa 2 mg tab 2 mg Terazosin HCl Maks 30 tab/bln
75 Ibuprofen 100 mg/5mL Rama Susp 100mg/5 mL Ibuprofen Maks 1 btl/kasus
76 Ibuprofen 200 mg/5mL Temp Susp 200mg/5 mL Ibuprofen Maks 1 btl/kasus
77 Ibuprofen Noph tab 200 mg Ibuprofen Maks 30 tab/bulan.
78 Ibuprofen Phyt tab 400 mg Ibuprofen Maks 30 tab/bulan.
79 Isoptin 240 Abbt tab 240 mg Verapamil Maks. 30 tab/bln
80 Isosorbid Dinitrat 5 Yari tab 5 mg Issosorbid dinitrat Maks 90 tab/bulan.
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler.
81 Isotic Adretor 0,25% Prat 0,25 %, 5 ml tts mata 5 ml Timolol Maks 2 btl/bulan.
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler.
82 Isotic Adretor 0,5% Prat 0,5 %, 5 ml tts mata 5 ml Timolol Maks 2 btl/bulan.
Kalsium Polistirena
83 Kalitake 5 Dipa serbuk 5 gram 15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 hr sampai dg dialisis dilakukan
Sulfonat
84 Kalsium Laktat 500 Mers tab 500 mg Kalsium laktat (Kalk) Untuk hipoparatiroidisme.
85 Kaptopril 50 Infa tab 50 mg Kaptopril Maks 90 tab/bln
86 Karbamazepin 200 Mers tab 200 mg Karbamazepin NULL
87 Kendaron 200 Dava tab 200 mg Amiodaron Maks 30 tab/bln
88 Klobazam 10 Dexa tab 10 mg Klobazam Maks 60 tab/bln
89 Klonidin 0.15 Kifa tab 0,15 mg Klonidin Maks 90 tab/bln
90 Klorpromazin Mers 100 mg tab sal 100 mg Klorpromazin Maks 90 tab/bulan
91 KSR 600 Merc tab 600 mg Kalium Klorida Maks 90 tab/bln
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
92 Lansoprazole 30 Infa kap 30 mg Lansoprazol esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 30 tab/bln
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat
Analog Insulin Long
93 Lantus Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian
Acting dosis insulin hingga 20 IU/hari.
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat
Analog Insulin Long
94 LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU pen/flexpen, 3 mL Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian
Acting dosis insulin hingga 20 IU/hari.
95 Levopar 125 Mepr komb kap 125 mg komb Antiparkinson DOEN Maks 120 tab/bulan
96 Lisinopril 5 Nove tab 5 mg Lisinopril Maks 30 tab/bulan.
97 Lisinopril Nove 10 mg tab 10 mg Lisinopril Maks 30 tab/bulan.
98 Loratadine 10 Hexp tab 10 mg Loratadin Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
99 Lorazepam 2 mg Mers tab 2 mg Lorazepam Maks 30 tab/bulan
100 Mestinon 60 mg Meil tab 60 mg Pyridostigmine Maks.120 tab/bln.
101 Metformin 500 Temp tab 500 mg Metformin Maks 90 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500 mg/hari
102 Metformin 850 Temp tab 850 mg Metformin HCl Maks 60 tab/bln
103 Metilprednisolon 16 Dexa Kap 16 mg Metilprednisolon NULL
104 Metilprednisolon 4 Mole tab 4 mg Metilprednisolon Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus.
Utk pasien yg telah mdpt ACE inhibitor sblmnya sekurang-kurangnya 1 bln dan mengalami
105 Micardis Boeh 40 mg tab 40 mg Telmisartan intoleransi thd ACE inhibitor yg dibuktikan dg melampirkan resep sblmnya. Disertai bukti
eGFR < 60 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
Utk pasien yg telah mdpt ACE inhibitor sblmnya sekurang-kurangnya 1 bln dan mengalami
106 Micardis Boeh 80 mg tab 80 mg Telmisartan intoleransi thd ACE inhibitor yg dibuktikan dg melampirkan resep sebelumnya. Disertai bukti
eGFR < 60 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
Asam asetilsalisilat
107 Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg Maks. 30 tab/bln
(asetosal)
108 N-Asetil Sistein 200 Eter kaps 200 mg N-asetil sistein Maks 10 kaps/kasus
109 Natrium Bikarbonat 500 mg SK2017 tab 500 mg Natrium Bikarbonat Maks 90 tab/bln
110 Natrium diklofenak 25 Phap tab 25 mg Natrium diklofenak Maks 30 tab/bulan
111 Natrium diklofenak 50 Phap tab 50 mg Natrium diklofenak Maks 30 tab/bulan
112 Neo-Mercazole Nich 5 mg Karbimazol Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan.
113 Nitral 0.5 Acta tab 0,5 mg Gliseril trinitrat Maks 90 tab/bln
114 Nitrokaf Retard 2.5 Kifa tab 2,5 mg Gliseril trinitrat Maks 90 tab/bln
115 Nitrokaf Retard Forte 5 Kifa tab 5 mg Gliseril trinitrat Maks 90 tab/bln
116 Notisil 2 Nove 2 mg Warfarin Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism. Dosis harian sesuai dengan target INR (2-3)
Untuk DM tipe 1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea dan obat
117 NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Mix Insulin Analog Insulin Mix Acting Anti DM oral. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat Melakukan penyesuaian
flexpen/catridge dosis insulin hingga 20 IU/hari.
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
118 NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100 IU/ml, flexpen 3 Analog Insulin Rapid Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin
mL Acting hingga 20 IU/hari
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
119 Omeprazol 20 Noph kap 20 mg Omeprazol esofagistis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 30 kaps/bulan
120 Onbrez Breezhaler Nova serb ih 150 mcg Indakaterol NULL
121 Onbrez Breezhaler Nova serb ih 300 mcg Indakaterol NULL
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer.
122 Pioglitazon 15 mg Prat tab 15 mg Pioglitazone Maks 30 tab/bulan.
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer.
123 Pioglitazon 30 mg Prat tab 30 mg Pioglitazone Maks 30 tab/bulan.
Piridoksin HCl (Vitamin
124 Piridoksin 10 Kifa Vitamin B6 tab 10 mg Maks 30 tab/bulan
B6)
125 Prednison Holi tab 5 mg Prednison NULL
126 Profolat 0.4 Prom tab 0,4 mg Asam Folat NULL
127 Propiltiourasil 100 mg SK2017 tab 100 mg Propiltiourasil Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan.
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial, tremor distonia, dan
128 Propranolol 10 Holi tab 10 mg Propranolol tremor holmes. Maks 90 tab/bulan
129 Propranolol Holi 40 mg tab 40 mg Propranolol HCl NULL
130 Ramipril 10 Nove tab 10 mg Ramipril Maks 30 tab/bulan
131 Ramipril 2.5 Dexa tab 2,5 mg Ramipril Maks 30 tab/bln
132 Ramipril 5 Dexa tab 5 mg Ramipril Maks 30 tab/bulan.
133 Retaphyl SR Kifa 300 mg tab SR 300 mg Teofilin NULL
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak
134 Risperidon 1 Dexa tab 1 mg Risperidon memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak
135 Risperidon 2 Dexa tab 2 mg Risperidon memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT.
137 Salbulin 100mcg/dosis inhaler Imed 100 mcg/dosis Salbutamol Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
143 Sandimun Neoral Nova 25 mg kaps lunak 25 mg Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari.
144 Sandimun Neoral Nova 50 mg kaps lunak 50 mg Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari.
Kombinasi: Salmeterol 50
145 Seretide Diskus 100 Glax 100 mcg/puff inh 60 dosis mcg; Flutikason propionat Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
100 mcg
Kombinasi: Salmeterol 50
146 Seretide Diskus 250 Glax 250 mcg/puff inh 60 dosis mcg; Flutikason propionat Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
250 mcg
Kombinasi: Salmeterol 50
147 Seretide Diskus 500 Glax 500 mcg/puff mcg + Flutikason Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln
Propionate 500 mcg
Kombinasi: Salmeterol 25
148 Seretide Inhaler 50 Glax 50 mcg/puff mcg; Flutikason propionat Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
50 mcg
149 Sifrol ER 0.375 Boeh mg tab 375 mcg Pramipeksol Maks 30 tab/bulan
150 Sifrol ER 0.750 Boeh mg tab 750 mcg Pramipeksol Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk kasus Peripheral Arterial Disease (PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan
151 Silostazol 100 mg SK2017 tab 100 mg Cilostazol asam asetilsalisilat. Maks 60 tab/bln
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL
152 Simvastatin 20 Temp tab 20 mg Simvastatin dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL
153 Simvastatin Yari 10 mg tab 10 mg Simvastatin dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
154 Spiriva 10s plus handihaler Boeh kaps 18 mcg Tiotropium Satu paket berisi 30 kapsul dan 1 handihaller. Maksimal 1 x setahun
155 Spiriva Refill 30s Boeh kaps 18 mcg Tiotropium Maks 30 kaps/bln
156 Spironolacton Dexa 100 mg tab 100 mg Spironolakton Untuk penyakit sirosis hepatik 30 tab/bulan.
157 Spironolacton Dexa 25 mg tab 25 mg Spironolakton Maks 30 tab/bulan
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap
158 Sulfasalazin 500 mg Bern tab 500 mg Sulfasalazin sulfonamida.
Kombinasi: Budesonide Utk terapi rumatan pada penderita asma atau PPOK. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks
159 Symbicort 120 dosis Asca 160/4.5mcg inh Formoterol Asma persisten berat, PPOK berat : 1 tbg/bln
Kombinasi: Budesonide Utk terapi rumatan pada penderita asma atau PPOK. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks
160 Symbicort 60 dosis Asca 160/4.5mcg inh Formoterol Asma persisten berat, PPOK berat : 1 tbg/bln
Kombinasi: Budesonide Utk terapi rumatan pada penderita asma. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks Asma
161 Symbicort 60 dosis Asca 80/4.5 mcg inh Formoterol persisten ringan-sedang 2 tbg/bln. Asma persisten berat : 3 tbg/bln
Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER
162 Tamofen 10 Kalb Tamoksifen tab 10 mg Tamoksifen dan/atau PR positif. Maks 60 tab/bulan
Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER
163 Tamoksifen 20 mg SK2017 tab 20 mg Tamoksifen dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bulan
164 Thiamin (Vit B1) 50 Kifa tab 50 mg Vitamin B1 (Thiamin HCl) Maks 30 tab/bln
165 Thyrozol Merc 10 mg tab 10 mg Tiamazol Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan.
166 Thyrozol Merc 5 mg tab 5 mg Tiamazol Maks 120 tab/bulan.
167 Trifluoperazin 5 mers tab 5 mg Trifluopenazin Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln
168 Triheksilfenidil 2 Mers tab 2 mg Triheksifenidil Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat. Maks 60 tab/bln
169 Valproat Sirup Mepr 250 mg/5 ml sir 250 mg/5 ml, Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln
btl 120 ml
170 Valsartan 160 mg Eter tab 160 mg Valsartan NULL
171 Valsartan Dexa tab 80 mg Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE Inhibitor. Maks 30 tab/bln
Hanya untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah
172 V-Bloc 6.25 Kalb Karvedilol Carvedilol tab 6.25 mg Carvedilol terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
173 Verapamil 80 Kifa tab 80 mg Verapamil Maks. 90 tab/bln
174 Vitamin - B Complex Mari komb tab Vitamin B Kompleks NULL
Vitamin B12
175 Vitamin B 12 (Sianokobalamin) Mari tab 50 mcg Maks 30 tab/bln
(Sianokobalamin)
Vitamin B6 (Piridoksin
176 Vitamin B6 10 Kifa tab 10 mg Maks 30 tab/bln
HCl)
177 Warfarin 1 Esai tab 1 mg Warfarin Dosis harian sesuai dengan target INR (2-3)