Nutrisi pada

Kondisi Kritis
Nutrition is the process by which the body uses food
for energy, growth, and maintenance and repair of
body tissues.

Good nutrition in the absence of any underlying

disease process results from the ingestion of a
balanced diet.

The essential components of the basic food groups

(nutrients) for healthy diet are carbohydrates, fats,
proteins, vitamins, and minerals.
 MyPriramid
(food groups for healthy diet)

(Modified from U.S. Department of Agriculture, Center for

Nutrition Policy and Promotion, www.Mypyramid.gov.).
Nutrition support algorithm
Critically ill
• Life-threatening medical or surgical conditions
usually requiring ICU-level care
• Hypermetabolic state
• Most critically ill patients exhibit at least severe
single organ failure and require active therapeutic
support
• Risk of infection and complication
Critically Ill

• Acute hemodynamic • Postoperative state with

instability major comorbidity, such as
• Acute respiratory distress cardiac or pulmonary failure
• Severe acid–base disorders • Intraoperative bleeding,
• Acute change in level of thrombolysis, or risk of
consciousness immediate bleeding
• Life-threatening fluid and • Severe burns, multiple
electrolyte imbalance trauma, or head injury
• The need for invasive
procedures to assess
physiologic function
Kondisi Kritis
• Pasien mengalami penurunan intake nutrien atau
peningkatan kebutuhan energi dan nutrien atau
perubahan pemanfaatan nutrien oleh tubuh, atau
ketiganya
• Pemberian nutrisi bukan menjadi prioritas dlm
resusitasi
• Pasien mengalami malnutrisi atau berisiko
mengalami gangguan nutrisi

PERLU DUKUNGAN NUTRISI ADEKUAT

• Pasien ICU yg berisiko mengalami gangguan
nutrisi:
– Malnutrisi (sblm msk ICU)
– Adanya penyakit kronik
– Kondisi akut disertai sepsis, trauma, atau
pembedahan darurat
– Usila
– ICU LOS lebih dari 5 hari >>> peningkatan
morbiditas dan mortalitas
• Malnutrisi:
– BMI < 18,5 kg/m2
– Kehilangan BB > 10% dlm 3-6 bulan terakhir
– BMI < 20 kg/m2 dan kehilangan BB > 5% dlm 3-6
bulan terakhir
Tujuan dukungan nutrisi

• Memenuhi kebutuhan energi utk proses

metabolisme
• Mengatasi hipermetabolisme
• Meminimalkan katabolisme protein dan komplikasi
• Mempercepat proses penyembuhan luka
• Memperbaiki struktur dan fungsi saluran cerna
khususnya pada pemberian nutrisi secara oral atau
enteral
 Critical Care Nutrition
• The right nutrient/ nutritional strategy
• The right timing
• The right patient
• The right intensity (dose/duration)
• With the right outcome

www.criticalcarenutrition.com
 Pengkajian Nutrisi

1. Pengukuran antropometri dan komposisi tubuh

2. Pengukuran protein serum
3. Pengukuran dg parameter lain (Skin testing/ delayed
cutaneous hypersensitivity, respiratory muscle strength,
magnetic resonance spectroscopy, microdialysis)
4. Balans Nitrogen
5. Indirect calorimetry
6. Pengkajian Subjektif Umum (SGA)
7. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian Nutrisi - Pengukuran
antropometri dan komposisi tubuh

• Antropometri menggambarkan perubahan kronis

pada komposisi dan fungsi tubuh

• BMI >>> kurang dari 16 menunjukkan kondisi

undernutrisi berat dan dapat juga menggambarkan
kondisi malnutrisi sebelumnya

• Pengukuran lingkar lengan >>> lingkar lengan

tengah kurang dari persentil kelima berhubungan
dgn mortalitas pd ps kritis.
Pengkajian Nutrisi - Pengukuran
antropometri dan komposisi tubuh

• Baik utk mengukur jumlah perubahan total

simpanan energi tubuh dan lean body mass yg
terjadi dlm waktu lama
• Antropometri tdk berperan sebagai petunjuk
(indeks) kapasitas metabolik atau fungsional dari
pasien dg kondisi akut
• Pengukuran antropometrik tidak sensitif thd ps dgn
kondisi akut dan memiliki nilai yg terbatas pd
pemberian resusitasi cairan, efusi pleura, edema
keseluruhan atau anasarka.
Pengkajian Nutrisi - Pengukuran
antropometri dan komposisi tubuh

• Penelitian oleh Hill (1998)

– Tjd akumulasi cairan sebanyak 4,73 liter pd 10 ps trauma
hebat dan 12,5 liter pd 12 ps dengan sepsis berat selama
dirawat 3 – 4 minggu di ICU
– Total kehilangan protein selama 3 minggu setelah injuri
pd ps trauma sebesar 15% dari total protein tubuh dan
13% pd ps sepsis
Pengkajian Nutrisi - Pengukuran
protein serum

• Serum protein dipengaruhi oleh disfungsi hepar,

stadium kehilangan protein, infeksi akut, dan
inflamasi.
• Respon fase akut hepatik yg diinisiasi oleh sitokin
proinflamasi >>> peningkatan produksi protein
hepar disertai penurunan serum protein.
• Serum albumin >>> abnormal pd kondisi kritis
karena efek campuran antara undernutrisi dan
keparahan penyakit atau penyakit yg mendasari.
Pengkajian Nutrisi - Pengukuran
protein serum

• Hipoalbuminemia yg memanjang pd ps kritis

berhubungan dg outcome yg buruk, dan level
albumin serum berhubungan dg peningkatan
morbitas dan mortalitas
• Penelitian:
– Ravasco (2002) : Pd 44 ps non trauma yg menggunakan
ventilator >>> serum albumin < 2,8 gr/dl mempunyai
hubungan erat dg mortalitas
– Gibbs (1999): Pd 540.000 pasien pra bedah, serum
albumin yang rendah prediktor kuat untuk sepsis,
pneumonia, dan infeksi luka dalam
Pengkajian Nutrisi - Pengukuran
protein serum

• Peningkatan prealbumin <4 mg/L dalam 1 minggu

>>> prognosis buruk
• Penanda respon fase akut lain thd injuri adalah C-
reactive protein (CRP) >>> berhubungan dgn infeksi
dan inflamasi.
• CRP akan meningkat dlm beberapa jam setelah
stimulus akut dan kembali mendekati normal pada
masa resolusi infeksi atau inflamasi
• Penurunan CRP ≥ 50 mg/l dalam waktu 4 hari >>>
proses penyembuhan yang baik
Pengkajian Nutrisi - Parameter lain

• Tes kulit atau hipersensitifitas kutaneus >>>

terbatas pd ps di ICU karena penyakit yg mendasari,
imunokompresi, medikasi, dan interpretasi hasil
• Ps malnutrisi >>> kekuatan otot respirasi menurun
(dikaji melalui tekanan jalan nafas, daya tahan paru ,
dan kapasitas vital paru) --- hy bisa dilakukan pd ps
yg sadar
• Magnetic resonance spectroscopy >>> deteksi dan
monitoring perubahan metabolisme energi otot ---
berhubungan dg starvation dan refeeding.
Pengkajian Nutrisi - Parameter lain

• Perubahan pd otot skeletal >>> menggambarkan

katabolisme otot skeletal dan kehilangan struktur
dan fungsi protein, penurunan fungsi otot, dan
perubahan komposisi tubuh
• Microdialysis >>> alat invasif, dpt menentukan zat
terlarut dari berat molekul rendah di ruang
interstisial >>> menggambarkan regulasi lipolisis
dan metabolisme glukosa jaringan.
Pengkajian Nutrisi – Balans nitrogen

• Ps kritis >>> kehilangan nitrogen tjd melalui eksudat

luka bakar, drainase fistula, kehilangan cairan
GITdiare, atau dialisis.
• Balans nitrogen menggambarkan hasil net sintesis
protein (berbeda dgn sintesis protein keseluruhan
tubuh dan pemecahan protein)
• Balans nitrogen baik digunakan utk menentukan
apakah dukungan nutrisi telah cukup/ adekuat dlm
mencegah katabolisme protein.
Pengkajian Nutrisi – Balans nitrogen

• Pengukuran balans nitrogen >>> total urinary

nitrogen, urine urea nitrogen (UUN), dan kehilangan
non urinari nitrogen rata-rata.

• Pengukuran eksresi UUN dalam 24 jam >>> evaluasi

derajat hipermetabolisme (pengukuran pd saat
puasa menggambarkan hsl yg spesifik dan sensitif)
 Pengkajian Nutrisi – Balans nitrogen

Balans N = intake N – output N

• Intake N = ∑ intake protein (gram/hari)
6,25gram protein/gram N

• Output N = UUN (urine 24 jam ) + 4 gram

• *UUN = mg Nitrogen
100 mL urine
 Pengkajian Nutrisi – Balans nitrogen

Normal Nitrogen balance ± 2 gr

Negative Nitrogen Balance > 2 gr
Positive Nitrogen Balance < -2 gr
Interpretasi Balans Nitrogen
Pengkajian Nutrisi – Indirect
Calorimetry

• Standar pilihan utk mengukur konsumsi oksigen pd

pasien trauma
• Indirect calorimetry >>> tdk akurat jika FIO2 > 60%
atau ps bernafas spontan yg membutuhkan oksige
tambahan
• Parameter yang diukur adalah:
– Konsumsi O2 (VO2)
– CO2 yang dihasilkan (VCO2)
Pengkajian Nutrisi – Indirect
Calorimetry

• Indirect calorimetry >>> identifikasi kebutuhan

kalori, minimalisir konsekuensi overfeeding, dan
penanda intake kalori adekuat
• Indirect calorimetry >>> komponen rutin pengkajian
dan pengkajian ulang (reassessment) nutrisi
• Hasil Indirect calorimetry >>> Respiratory quotient
(RQ):
– 0.6 – 0,7 starvation/ underfeeding
– 0,84- 0,86 desired range/ mixed fuel utilization
– 0.9 – 1,0 CHO metabolism
– 1,0 + overfeeding/ lipogenesis
Pengkajian Nutrisi – SGA

• Perubahan asupan nutrisi sebelum dan sesudah

sakit dan dibandingkan dengan yang seharusnya
• Jarang dilakukan di ICU --- membantu dlm mengkaji
pengaruh penyakit atau treatment status nutrisi
atau berisiko gangguan nutrisi.
• Pengkajian SGA:
– Review intake makanan
– Evaluasi frekuensi, intensitas, dan durasi gejala GI
– Riwayat BB
– Pemeriksaan fisik terkait dg nutrisi
– Pengaruh penyakit, kebutuhan metabolik, dan pengobatan
Contoh penggunaan SGA di ICU
Pengkajian nutrisi – SGA

• Tanda dan gejala kekurangan atau kelebihan nutrisi

• Apakah pasien bisa makan atau tidak >>> diperlukan
informasi yang akurat melalui pemeriksaan sistem
yang berfokus pada tingkat kesadaran, penampilan
umum, kondisi rongga mulut, kemampuan menelan,
pemeriksaan abdomen, dan fungsi sistem organ,
dan dampak penyakit.
Pengkajian nutrisi – SGA

• SGA rating
– Well nourished
– Moderate malnutrition:
• Kehilangan BB > 5%, penurunan intake nutrien
– Severe malnutrition
• Kehilangan BB > 10%, edema
Pengkajian Nutrisi – Pemeriksaan fisik

• Eyes: pale membrane, dryness

• Lips: dry, sores in the corner of the lips
• Loss of subcutaneous fat
• Muscle wasting
• Edema
• GI symptoms: anoreksia, nausea, vomiting, diarrhea
• Nails: spoon shaped, pale
• Dehydration symptoms: thirst,dr y skin or mouth, reduced
skin turgor, dark yellow urine, confusion, headache, fatigue
• Fluid retention: weight gain, facial puffiness, swelling of
limbs, abdominal distention, ascites
Menentukan Kebutuhan Nutrisi

1. Kebutuhan Energi
• HARRIS-BENEDICT
Wanita : BEE = 655 + (9,6 x bb dlm kg) + (1,7 x tb
dlm cm) – (4,7 x usia dlm tahun)

Laki-laki : BEE = 66,5 + (13,8 x bb dlm kg) + (5 x tb

dlm cm) – (6,8 x usia dlm tahun)
• Kemudian dikalikan dengan stress factors (SF) dan
Activity factors (AF)
Kebutuhan kalori/hari (REE) = SF X AF x BEE
Activity fc Stress fc
• Sangat ringan 1,3 • Malnutrisi 0,7
• Ringan 1,5-1,6 • Hemodialisi 1-1,05
• Sedang 1,6-1,7 • CKD non dialisis 1
• Berat 1,9-2,1 • Infk ringan 1
• Sangat berat 2,3 – 2,4 • Infk sedang 1,2-1,3
• Infk berat 1,4-1,5
• CHF stabil 1,1-1,2
• Kebutuhan kalori pada anak
Holliday Sugar
• 10 kg = 100kkal/kgBB/hari
• 11-20kg = +50 kkal/kgBB/hari
• > 20 kg = +20 kkal/kgBB/hari

• Neonatus
– BBLR = 150 kkal/kgBB/hari
– BBLN = 100-120 kkal/kgBB/hari
2. Kebutuhan karbohidrat
• Umumnya pemberian karbohidrat >>> antara 30
– 70% dari kalori total yg dibutuhkan
• Glukosa minimal 100 – 150 gram/hari
• Pemberian CHO yg optimal >>> minimalisir
hiperglikemia dan maksimalisasi penyimpanan
protein
• Parenteral max. 4 – 5 mg/kgbb/menit
 Ps dg TPN >>> asupan dektrosa tidak lebih dari 100 – 150
gram.
 Ps diabetes atau yg mendapat terapi steroid >>> pemberian
CHO 2,5 – 4 mg/kgbb/m , sampai gula darah terkendali
 < CHO >>> peningkatan mobilisasi lemak dan otot melalui
proses glukoneogenesis
 Peningkatan penggunaan Otot >>> menurunkan masa otot
dan protein organ viscera :
 Penyembuhan luka yang buruk
 Penurunan respon kekebalan
 Penurunan fungsi fisiologis
 Jika berat → menimbulkan kematian.
 > CHO >>> hiperkapnia, hiperglikemi, dan infiltrasi
lemak pada hepar
 Hiperglikemi >>> imbalans elektrolit (K dan P)
sebagai dampak dari hiperinsulinemia >>>
mengakibatkan shift elektrolit intrasel
 Ps dg TPN >>> distress respirasi, hiperkapnia selama
fase weaning dan gagal nafas
 Ps malnutrisi >>> glukosa >75 kcal/kg bb/hari
mengakibatkan kematian
• Kelebihan CHO dapat diidentifikasi dari:
– Adanya retensi CO2
– Peningkatan minute volume
– Kesulitan fase weaning dari ventilator
– Asidosis respiratorik akut
– Alkalosis metabolik

Gula darah perlu dimonitoring

3. Kebutuhan Protein
• Protein >>> komponen penting dalam kehidupan
setiap sel
• Ps kritis >>> membutuhkan protein 1 – 2
g/kgbb/hari kecuali pada pasien kehilangan
protein melalui luka terbuka, luka bakar yang
luas, atau kehilangan melalui gastrointestinal
seperti melalui ostomy atau fistula.
 Pemberian protein >1,5 g/kgbb/hari pada pasien luka
bakar sampai proses penyembuhan luka
 Pemberian protein diawali dengan 1,2 – 1,5
g/kgbb/hari
 Harus mencapai 15 – 20% dari total kalori yang
dibutuhkan

Sehingga :
• Memperbaiki balans nitrogen
• Meningkatkan berat badan
• Meningkatkan fungsi otot
• Meningkatkan fungsi kekebalan.
• Pemberian protein < penggunaan protein
tubuh peningkatan kehilangan nitrogen

• Pemberian protein > akan digunakan sebagai

sumber energi kadar urea meningkat

• Asupan protein >1,5 g/kgbb >>> azotemia pada

pasien lanjut usia

perlu pemeriksaan amoniak dan pemeriksaaN BUN

4. Pemberian lemak
• Saat simpanan glukosa tubuh ↓ >>> sumber
kalori utama adalah lemak
• Jumlah lemak minimal >>> 2 – 4 % dari total
kalori yang diperlukan
• Terdiri lemak esensial dengan rantai panjang
• Secara umum jumlah lemak yg dapat
dikonsumsi adalah 15 – 30% dari total kalori
yang dibutuhkan, maksimal tidak lebih dari 2,5
g/kgbb/Hari.
Untuk mencegah komplikasi :
• lemak dibatasi s.d 1 g/kgbb/hari
• Kecepatan infus emulsi lemak tidak lebih dari
0,11g/kgbb/jam
• Ps yg alergi dan pasien hipertrigliserida >>>
pemberian lemak kurang dari 1 g/kgBB/hari
• Pemberian emulsi lemak pada umumnya aman
sepanjang konsentrasi trigliserida < 400 mg/dl
• Kurang pemberian lemak dalam waktu lama >>>
defisiensi asam lemak esensial
• 3 minggu pemberian TPN tanpa lemak >>>
dermatitis, alopesia, thrombositopenia, anemia, dan
kegagalan penyembuhan luka
• Kelebihan pemberian lemak >>> hipertrigliserida
dan fat overload dengan manifestasi: distress
pernafasan, coagulopati, abnormal fungsi hepar,
dan gangguan fungsi sistem retikuloendothelial
supresi sistem kekebalan.
5. Pemberian Mikronutrien
• Defisiensi vitamin pd ps kritis akibat status nutrisi yang
buruk karena sakit berat
• Defisiensi vit. >>> proses biokimiawi dan fungsi enzim
terganggu >>> disfungsi organ, penyembuhan luka yang
buruk, gangguan fungsi kekebalan >>> menghambat
penyembuhan luka
• Respon tdh inflamasi >>> penurunan jumlah vitamin
dalam tubuh
• Pengeluaran urin dan katabolisme protein>>> penurunan
mineral dlm tubuh.
• Respon inflamasi yang lama >>> imbalans
mekanisme pro oksidan dengan anti oksidan >>>
oxidative stress state (OSS) >>> produksi reactive
oxygen species (ROS)
• ROS >>> berinteraksi dengan molekul seluler
protein, DNA, lipid >>> kerusakan membran sel,
struktur protein, dan enzim-enzim seluler >>> fungsi
organ terganggu
• Jika respon inflamasi berkepanjangan >>> disfungsi/
kegagalan fungsi organ
• OSS berespon terhadap pemberian antioksidan
diantaranya vitamin.
Kebutuhan Vitamin :
• Vitamin A 10.000 – 25.000 IU
• Vitamin D 400 – 1000 IU
• Vitamin E 400 – 1000 IU
• Β Carotene 50 mg
• Vitamin K 1,5mcg/kgBB
• Thiamine (Vitamin B1) 10 mg
• Riboflavin (Vitamin B2) 10 mg
• Niacin (VitaminB3) 200 mg
• Pantothenic Acid 100 mg
• Biotin 5 mg
• Pyridoxine (VitaminB6) 20 mg
• Folic Acid 2 mg
• Vitamin B12 20 mcg
• Vitamin C 2000 mg

Kebutuhan Mineral
• Se 100 mg Cr 200 mg
• Zn 50 mg Co
• Cu 2 – 3 mg Iodine
• Mn 25 – 50 mg Fe 10 mg
 Metode Pemberian Nutrisi
• Oral diet
• Oral supplements
• Sebelum th 1990 >>> pemberian nutrisi terfokus
pada parenteral (total parenteral nutrisi / TPN)
• Sejak 1990 >>> penggunaan nutrisi enteral (enteral
nutrition/ EN)
• Beberapa penelitian : pemberian EN memiliki
keuntungan, keamanan dan biaya yg lebih baik
Enteral Nutrition
• Enteral nutrition/ tube feeding) >>> pemberian nutrisi
melalui selang yg dimasukkan ke dalam lambung,
duodenum, atau jejenum.
• Indikasi EN : ps dgn anoreksia, fraktur orofacial, kanker
kepala dan leher, kondisi neurologis atau pskiatrik dg gg
menelan, luka bakar luas, menjalani kemoterapi atau terapi
radiasi.
• EN dpt diberikan secara tunggal dalam pemenuhan nutrien,
atau digunakan bersamaan dgn cara TPN ataupun oral.
• Contoh: Nasogastric tube(NGT), esophagostomy tube,
gastrostomy tube, jejunostomy tube, nasointestinal tube
placement.
A nasogastric (NG) tube is most
commonly used for short-term
feeding problems.

A gastrostomy tube may be used

for a patient who requires tube
feedings over an extended time.

For the patient with chronic reflux,

a jejunostomy tube with
continuous feedings may be
necessary to reduce risk of
aspiration
 Keuntungan EN
Pd Ps kritis:
• Menurunkan respon metabolik thd stress
• Meningkatkan balans nitrogen (+)
• Pengaturan glukosa darah lebih baik
• Meningkatkan sintesis protein visceral
• Meningkatkan kekuatan anastomosis gastrointestinal
• Meningkatkan deposisi kolagen
• Menurunkan kejadian infeksi nosokomial
• Menurunkan risiko perdarahan gastrointestinal
• Biaya murah
Kerugian EN
• Sulit untuk mendapatkan jumlah nutrisi yang sesuai
karena terkait dengan fungsi digesti dan absorpsi
• 50% diantara pasien tidak tolerans, dapat
menimbulkan komplikasi >>> Nekrosis jejenum,
aspirasi, gangguan pd respirasi
• Menimbulkan diare, konstipasi, distensi abdominal,
muntah, iskemia usus, residu gastrik meningkat
 Total Parenteral Nutrition
• Parenteral nutrition (PN) >>> pemberian nutrien
melalui jalur selain GIT (e.g pembuluh darah)
• Indikasi PN:
– Fungsi GIT terganggu
– Tidak makan (NPO) > 3-5 hari
– Suplemen thd nutrisi enteral
• Kontraindikasi:
– Ps dg krisis hemodinamik (syok, dehidrasi yg blm
terkoreksi)
• Indikasi utama pemberian PN:
– Kurang gizi yg disertai kehilangan BB > 10%
– Sepsis, ileus obstruksi, GI stasis
– Short bowel syndrome
– Penyakit Crohn, ulcerative colitis, pankreatitis,
enteritis radiasi, GIT anomalies and fistulae
– Luka bakar, komplikasi trauma, ps ICU, AKI
– chronic severe diarrhea and vomiting, intractable
diarrhea, severe anorexia nervosa
• Tdr Central Parenteral Nutrition (CPN/ TPN) dan Peripheral
Parenteral Nutrition (PPN)

• CPN/ TPN: pemberian nutrien melalui rute vena sentral (vena

cava superior), utk penggunaan dalam jangka waktu lama (>
1 minggu).

• PPN: melalui jalur vena perifer. Digunakan pd: dukungan

nutrisi dlm jgk wkt pendek (< 1 mgg), kebutuhan protein dan
kalori tdk tinggi, risiko komplikasi CPN tinggi, tambahan
intake oral yg tdk adekuat.
Placement of a catheter for
parenteral nutrition using
subclavian vein.

Tempat penusukan:
vena jugularis dan
vena subklavia =
TPN/ CPN

vena perifer = PN
Komposisi PN:
• Kalori 30 kcal/kgBB/ hari
Pasca bedah/ sepsis 25 kcal/kgBB/hari

• Protein 1-2,5 g/kgBB/hari

• Lemak emulsi lemak
• Vit dan mineral sesuai kebutuhan
• Alasan pemilihan vena sentral (TPN/CPN):
– Vol infus besar, hipertonik
– Ps lebih nyaman krn tdk perlu ditusuk berulang

• Sistem pemberian PN:

– Continous infusion utk waktu 24 jam
– Vol infus: 1,5; 2,5; 3 liter
– Penyiapan larutan infus dilakukan oleh instalasi farmasi
pd ruangan khusus (clean booth, clean room)
TPN
Keuntungan:
• Dapat diberikan pada pasien dengan kondisi saluran cerna
yang tidak berfungsi
• Dapat memberikan jumlah nutrisi sesuai dengan yang
dibutuhkan secara konsisten

Kerugian:
• Gangguan hepar meliputi steatosis, cholestasis, dan
cholelithiasis, hiper/hipo glukosa, hipo/ hiperkalemia
• Imunosupresi sistemik
• Thrombosis vena, pneumothoraks, emboli udara
• Infeksi pada tempat penusukan
• Mahal
Pertimbangan khusus
1. Sepsis
 terjadi peningkatan kebutuhan kalori total dan
kecepatan katabolisme protein >>> diperlukan
asupan kalori dan protein 10 – 20% lebih banyak
dari biasanya
 intake mikronutrien dan elektrolit lebih tinggi dari
biasanya >>> diperlukan monitoring elektrolit
berkala
 hiperglikemia >>> diperlukan pemberian insulin
 hipertrigliseridemia dengan peningkatan serum
lipid >>> perlu pembatasan asupan lemak.
2. Respiratory failure
• Intake kalori lebih banyak >>> R/Q 1.0 >>> CO2
lebih banyak (kecuali saat menggunakan
ventilator)
• Akan bermasalah bagi pasien pada fase weaning
dari ventilator

3. Hepatic failure
• Peningkatan jumlah amoniak akibat siklus urea
terganggu >>> perlu pertimbangan khusus dalam
asupan protein
4. Renal failure
• Pembatasan natrium & cairan
• Ps CKD >>> asupan nitrogen juga dibatasi antara
0,5 – 0,8 gram/kg BB/hari (kecuali saat menjalani
hemodialisis)

5. Acute pancreatitis
• Nyeri karena pengeluaran enzim yg meningkat
>>> dipertimbangkan untuk pemberian TPN
• Pemberian EN melalui jejunum pd pankreatitis
ringan – sedang >>> lebih murah juga tidak
mempengaruhi sekresi pancreas
• Recommendations for nutritional support >>>
should include not only the quantity of
nutrient and its composition, but also the
timing of its institution and the route of
delivery.
 Overfeeding
• Konsekuensi overfeeding:
– Azotemia (increased urea)
– Fat overload syndrome
– Steatosis hepatik
– Hiperkapnia
– Hiperglikemia
– Dehidrasi hipertonik
– Hipertrigliseridemia
– Asidosis metabolik
– Refeeding syndrome
 Refeeding Syndrome
• RFS >>> kondisi tjd perubahan klinis dan metabolik
akibat rehabilitasi nutrisi yg agresif pd ps yg
mengalami malnutrisi berat.

• RFS >>> life threatening --- gabungan masalah CV,

paru, hati, ginjal, neuromuskular, metabolisme dan
abnormalitas hematologi akibat resusitasi nutrisi yg
tdk sesuai.

• Penanda utama >>> hipofosfatemia (fosfat serum <

1.0-1.5 mg/dL)
• Starvation  24-72jam pertama KGD mulai turun  insulin
mulai turun, KGD meningkat  tubuh menggunakan
cadangan glikogen utk glukoneogenesis  suplai glukosa ke
otak, medula ginjal, SDM  setelah 72 jam  cadangan
glikogen menurun  kompensasi: katabolisme 
metabolisme CHO berubah mjd metabolisme lemak dan
protein  oksidasi FFA mjd keton, penghematan protein,
gangguan pd hampir seluruh organ tubuh.

• Pemberian makan (feeding)  pergeseran metabolisme

CHO kembali  anabolisme  glukosa mjd sumber energi
utama kembali  fosfat menurun dan tjd pergeseran K + Mg
ke dlm sel akibat anabolisme dan pelepasan insulin 
hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesium, retensi NA,
retensi H2O  ekspansi vol CES.
• Pencegahan RFS >>> identifikasi risiko sebelum
memberikan koreksi/ dukungan nutrisi.

• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) >>>

skreening malnutrisi dan risiko malnutrisi pada ps yg
dirawat di RS saat pertama kali masuk.
• MUST menilai 3 kriteria >>> BMI, jumlah kehilangan
BB yg tdk disengaja, kecenderungan asupan nutrisi
yg tdk adekuat pd jangka pendek.
• MUST tdr5 tahap dlm identifikasi ps dewasa
malnutrisi atau risiko malnutrisi (undernutrisi)
MUST www.bapen.org.uk
• Tahap 1
– Hitung skor BMI
– Jika BB dan TB tdk dpt diukur >> prosedur alternatif dlm panduan
MUST
• Tahap 2
– Hitung persentase kehilangan BB yg tdk disengaja dlm 3-9./,l;[‘/’6
bulan terakhir[xc[ds9olkie
– Skoring
• Tahap 3
– Tentukan pengaruh penyakit akut
– Skoring
• Tahap 4
– Jumlahkan skor dari tahap 1-3
• Tahap 5
– Lakukan manajemen utk koreksi nutrisi
 STEP 1 STEP 2 STEP 3
Skor BMI Skor Kehilangan BB Pengaruh penyakit akut
Dlm 3-6 bulan
>20 (>30 obese) 0 <5 0 Jika Ps sakit akut dan tdk
18.5-20 1 5-10 1 mendapat asupan nutrien > 5 hari
<18.5 2 >10 2 skor = 2

STEP 4
Total risiko malnutrisi

Skor 0 risiko rendah

Skor 1 risiko sedang
Skor 2 risiko tinggi

STEP 5
Management

1 2
0 Risiko Sedang Risiko Tinggi
Risiko Rendah Observasi Pengobatan
Kontrol Rutin
Observasi asupan diet slm 3 hr Rujuk ke ahli gizi atau tim
setiap minggu (rawat inap) atau (rawat inap), jika membaik dukungan nutrisi, tingkatkan
setiap bulan (rawat jalan) lanjutkan diet biasa, skreening asupan nutrisi, monitoring dan
rutin setiap minggu rencana intervensi
• Guidelines risiko RFS (NIHCE)
– Satu atau lebih dari:
• BMI < 16 kg/m2
• 15% kehilangan BB dlm 3-6 bulan terakhir
• Asupan nutrien sedikit atau tdk sama sekali lebih dari
10 hari
• K, P, Mg sangat rendah sebelum terapi nutrisi
– Dua atau lebih dari:
• BMI < 18,5 kg/m2
• 10% kehilangan BB dlm 3-6 bulan terakhir
• Asupan nutrien sedikit atau tdk sama sekali lebih dr 5
hari
• R/ obat-obatan, alkohol, insulin, kemoterapi, antasida,
diuretik
• Manajemen RFS
– Mulai berikan dukungan nutrisi maks. 10
kcal/kg/hari (utk 2 hari pertama)
– Tingkatkan secara bertahap (4-7 hari)
– Kembalikan vol sirkulasi dan monitor balans
cairan & status klinis
– Berikan multivitamin/ suplemen trace element
(zinc, selenium, iron, dsb) sebelum pemberian
makan (feeding) --- Pabrinex (high dose
Thiamine)
– Berikan tambahan P, K, dan Mg >>> monitoring
Developments in Nutrition Support

• Immunonutrition
– Potensial utk mengatur aktivitas sistem imun
melalui intervensi/ interaksi dgn nutrien spesifik
– Nutrien yg telah dipelajari:
• Arginin --- wound healing, improve immune function
• Glutamin --- aiding immune function
• Branched chain AA --- support immune cell function
• Omega 3 FA --- modulate immune response, lowers
magnitude of inflammatory response
• Espen Guidelines (2006):
– Immune modulating formula >>> bermanfaat pd ps dg
pembedahan GI atas, sepsis ringan, trauma
– Jika tubuh tdk bs mentoleransi < 700 ml/d >>> pemberian
harus dihentikan
– Tidak direkomendasikan utk penggunaan rutin pd ps yg
dirawat di ICU
– Glutamin hrs ditambahkan ke dlm formula enteral standar
pd ps dg luka bakar dan trauma
– Masih dilakukan penelitian pd kelompok ps bedah dan
kritis
Semoga Bermanfaat
THANKS !