Cara Benar

Mengisi Resume Medis

dr. Rano Indradi S, M.Kes
H e a l t h I n f o r m at i o n M a n a g e m e n t C o n s u l t a n t

[email protected] 1

S3 – Candidate Doctor Ilmu Hukum (Hukum Kesehatan)

S2 – Magister Kesehatan (SIMKes) – UNDIP – 2003
S1 – FK UNDIP – 1992
Konsultan Rekam Medis & Manajemen Informasi Kesehatan
Pengurus DPP MHKI (Masyarakat Hukum Kesehatan Indonesia)
Pengurus DPW MHKI Jateng
Konsultan Akademik beberapa Perguruan Tinggi
Dosen bidang RMIK (D3, D4, S1)
Dosen S2 SIMKES & S2 Hukum Kesehatan
dr. Rano I Sudra, M.Kes Reviewer dan Editor Jurnal Hukum Kesehatan Indonesia (JHKI)
Health Information Management Consultant

[email protected]
Reviewer Jurnal Manajemen Informasi & Administrasi Kesehatan (JMIAK)
08112702894 Narasumber berbagai seminar & pelatihan bidang RMIK
Penulis buku Rekam Medis & Manajemen Informasi Kesehatan
Pemilik & Pengelola RanoCenter

2
[email protected]
 dr. Rano I Sudra, M.Kes
Health Information Management Consultant

• Sudra, Rano I. 2020. Harmonization of Regulations Related to the Medical Record

Retention Period. 2nd International Conference on Law, Economic, and Health (ICLEH).
• Sudra, Rano I. 2020. Legal Certainty Regarding Electronic Medical Record
Retention Period. 2nd International Scientific Meeting on Health Information
Management (ISMoHIM).
• Kumala, Ratih; Sudra, Rano I. 2020. Analysis of “Do Not Resuscitate” Form Design.
2nd International Scientific Meeting on Health Information Management (ISMoHIM).
• Sudra, Rano I, 2020. The Urgency of Regulatory Needs Regarding Standardization
of Documentation in Electronic Medical Records. International Conference of Law,
Publikasi 2020 Government, and Social Sciences (ICoLGAS).
• Sudra, Rano I, 2020. Patient Access Rights in the Electronic Medical Record System
(Case Study on Electronic Medical Record Trainee Hospital). International
Conference of Public Health for Tropical and Coastal Development (ICoPH-TCD).
• Sudra, Rano I, 2020. Certainty of Information in News Related to COVID-19 (case
study on reporting of active COVID-19 case in Semarang). International Conference :
Democracy in Digital Era.
• Sudra, Rano I, 2020. Standardisasi Resume Medis Sebagai Langkah Pelaksanaan
Permenkes Nomor 21 Tahun 2020 Terkait Pertukaran Data Dalam Rekam Medis
Elektronik.
[email protected]
3

[email protected]
4
 [email protected]
5

Definisi Rekam Medis

[email protected] 6
 Medical Record is a compilation of
pertinent facts of a patient’s life and
health history,
including past and
present illness(es)
Definition and treatment(s),
writtent by the health professionals
contributing to that patient’s care.
World Health Organization (WHO)

[email protected] 7

Rekam medis adalah bukti tertulis

(kertas/ elektronik) yang merekam
berbagai informasi kesehatan pasien
seperti temuan hasil asesmen,
rencana asuhan, rincian pelaksanaan
asuhan dan pengobatan, catatan
Definisi perkembangan pasien terintegrasi,
serta ringkasan kepulangan pasien
yang dibuat oleh profesional pemberi
asuhan (PPA)
MIRM - SNARS

[email protected] 8
 Penggunaan Rekam Medis

[email protected] 9

• Patient Care Management

• To document the course of the
patient’s illness and treatment during
each episode of care

• To communicate between the

Uses of The physician and other health
professionals providing care to the
Medical patient
Record
• To inform health professional
providing subsequent care
[email protected] 10
 • Quality Review
• To evaluate the adequacy and
appropriateness of care
• Public Health
• To identify disease incidence so plans
Uses of The can be formulated to improve the
averall health of the nation and world
Medical • Planning and Marketing
Record • To identify data necessary for selecting
and promoting facility services
[email protected] 11

• Administration
• Legal
• Finance
Uses of The • Research
Medical • Education
Record • Documentation

[email protected] 12
"If it's not documented,
it did not happen"

[email protected] 13

"If it's not documented,

it did not happen"

[email protected] 14
 Mutu Rekam Medis

[email protected] 15

Manajemen Rekam Medis

Penyelenggaraan RM merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak

saat pasien diterima RS, dilakukan pencatatan data medis, selama
pasien mendapat asuhan medis, keperawatan, dan profesional pemberi
asuhan lainnya.
Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan RM yang meliputi
penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan sendiri atau
kepentingan lainnya.
MIRM-SNARS 1.1

[email protected] 16
Mutu RMIK

[email protected] 17

[email protected] 18
Lengkap saja tidak cukup !

Butuh AC2IR4A

[email protected] 19

Health

ITC Management

Law
[email protected] 20
 Regulasi Terkait
Manajemen RMIK

page 21

PP No.10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

SE Dirjen Yanmed No.HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM Dasar dan
Pemusnahan Arsip RM di RS
SK Dirjen Yanmed No.HK.00.05.1.4.00744 tahun 1996 tentang
Penggunaan Klasifikasi Internasional Mengenai Penyakit
Revisi Kesepuluh (ICD-10) di RS
UU No.7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan
UU No.29/2004 tentang Praktik Kedokteran
PMK No.269/2008 tentang Rekam Medis
PMK No.290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
PMK No.1171/2011 tentang SI RS
[email protected] 22
 PMK No.36/2012 tentang Rahasia Kedokteran
PMK No.55/2013 tentang Penyelenggaraan Pekj Perekam Medis
PMK No.82/2013 tentang SIMRS
UU No.36/2014 tentang Tenaga Kesehatan
PP No.46/2014 tentang SIK
PMK No.36/2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam
Pelaksanaan JamKes Pada SJSN
UU No.19/2016 tentang perubahan UU No.11/2008 tentang ITE
PMK No.46/2017 tentang Strategi e-Kesehatan Nasional
PP No.71/2019 tentang perubahan PP No.82/2012 tentang PSTE
PMK No.20/2019 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Telemedicine Antar Fasilitas Pelayanan Kesehatan
[email protected] 23

KMK No. HK.01.O7/MENKES/312/2020 tentang Standar Profesi

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
SE No.HK.02.01/MENKES/303/2020 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Melalui Pemanfaatan Teknologi Informasi
dan Komunikasi Dalam Rangka Pencegahan Penyebaran
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
SK MKEK No.017/PB/K.MKEK/05/2020 tentang Fatwa Layanan
Telemedis dan Konsultasi Daring Khususnya dimasa Pandemi
COVID-19
Perkonsil No.74/2020 tentang Kewenangan Klinis dan Praktik
Kedokteran Melalui Telemicine Pada Masa Pandemi COVID-19
di Indonesia
PMK No.21/2020 tentang Renstra Kemkes 2020-2024
PP No.47/2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
[email protected] 24
[email protected] 25

[email protected] 26
[email protected] 27

[email protected] 28
 Pengertian
Resume Medis / Discharge Summary

29

Bukan sekedar
lembaran kertas.

• Wajib diberikan
• Bahasa yang dipahami
• Penulisan diagnosis dan
Hak pasien
tindakan TANPA SINGKATAN
atas informasi
layanan kesehatan
terhadap dirinya.

30
Resume Medis / Discharge Summary

Aspek Adminis- RME

MIRM 15
Hukum tratif Terintegrasi

Tanggung Keber-
Jawab lanjutan Retensi
Medis Layanan

[email protected] 31

Instrument

Human Management

[email protected] 32
 Formulir
Instrument

Human Management

[email protected] 33

Formulir
Resume Medis / Discharge Summary

34
 MIRM 15
Ringkasan Pasien Pulang/ Discharge Summary
Ringkasan pasien pulang memuat :
• riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan dx.
• indikasi pasien dirawat inap, dx, dan komorbiditas lain.
• prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.
• obat yang diberikan, termasuk obat stlh pasien keluar RS.
• kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang RS.
• instruksi tindak lanjut.
• dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

[email protected] 35

36
37

38
 Jika memungkinkan,
sediakan PILIHAN.

Urutan dan cara memilih

 natural dan konsisten

[email protected] 39

Upayakan makna yang jelas

dan tegas (hindari bias) untuk
masing-masing item dan
pilihannya.
[email protected] 40
 Upayakan makna yang jelas
dan tegas (hindari bias) untuk
masing-masing item dan
pilihannya.

[email protected] 41

Gunakan Peristilahan dan

simbol serta penempatan
yang KONSISTEN.

[email protected] 42
Gunakan Peristilahan dan
simbol serta penempatan
yang KONSISTEN.
[email protected] 43

• Petunjuk
Pengisian
• Daftar
Instrument singkatan,
simbol,
satuan
• DNU list
• Sosialisasi
• MoNev
Human Management

[email protected] 44
Contoh Petunjuk Pengisian
Resume Medis / Discharge Summary

45
 Sediakan
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RM
(umum dan khusus).

Dalam contoh ini : Pengisian Nomor RM

[email protected] 49

Sediakan
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RM
(umum dan khusus).

Dalam contoh ini : Pengisian Tanggal

[email protected] 50
[email protected] 51

[email protected] 52
 [email protected] 53

Standardisasi
Text, Istilah
Gambar,
Diagnosis,
Suara, Format
Video, dsb Singkatan Tindakan,
data Obat,
dsb
TT, LD, HP,
Perinatal,
Neonatal,
Proses/
Pasien RI, Simbol
Keluar, dsb Rumus Hasil pemeriksaan
fisik, Lab, Farmasi,
dsb
Satuan
[email protected] 54
 page
[email protected] 55

page
[email protected] 56
 page
[email protected] 57

page
[email protected] 58
[email protected] 59

[email protected] 60
 Instrument
• Pengisi
• Pengguna
• Penilai

Human Management

[email protected] 61

Fisik

Relasi Isi
[email protected] 62
 • Bahan/ Media
• Bentuk
Fisik • Ukuran
• Warna

Relasi Isi
[email protected] 63

Fisik Item-item
yang
tercantum

Relasi Isi
[email protected] 64
Kaitan
Fisik
antar item

Relasi Isi
[email protected] 65

“Smart Internal-Check”
Jenis kelamin Kondisi Pasien
Rwyt Mens
(L/P atau P/W)

Status Gyn Rwyt alergi obat Indikasi

Tindakan

Umur
Dx Jenis & BSO Kontra Indikasi
(hr/bl/ th)

Kodefikasi Interaksi Obat

Pendidikan

Pekerjaan BB
TB/PB Dosis
(g/ kg)
(cm/ m)
[email protected] 66
 Pedoman Pendokumentasian
Dalam Rekam Medis

[email protected] 67

Pengisi RM harus jelas

pendidikan, kewenangan,
dan batas hak  kebijakan
institusi.
Tentukan
Pihak Yang Boleh Harus dibekali/ dilatih
Mendokumentasikan tentang standar
Dalam RM pendokumentasian.

Pengisi RM harus patuh

pada kebijakan dan prosedur
pendokumentasian yang
berlaku.
[email protected]
 Setiap pasien memiliki RM
dengan satu nomor RM sesuai
dengan sistem penomoran
RS unit.

menyediakan RM pasien digunakan untuk

RM untuk mencatat hasil asesmen,
setiap pasien rencana asuhan, dan
perkembangan kondisi pasien.

(MIRM 13) Ada pengaturan urutan berkas

RM, baik untuk rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang.

[email protected]

Tiap lembar/layar dan tiap

sisi formulir harus jelas
Identifikasi identitas pasiennya
Pasien
Label cetak (computer-
generated labels)
menggunakan tinta hitam

[email protected]
 Isi RM harus jelas terbaca dan maknanya
(legible).

Isi RM yg sulit dibaca  beresiko.

Keterbacaan
(Legibility) Jika ada bagian yg sulit dibaca, tulis ulang isian
tersebut dibaris berikutnya.
Konten isian ulang harus = konten yang diulang.

Isian RM boleh dengan metode printing.

[email protected] 71

RETENSI
Resume Medis / Discharge Summary

72
 Permenkes RI nomor 269 tahun 2008
tentang rekam medis
Pasal 8
Masa retensi RM minimal 5 tahun untuk rekam medis rawat inat di
rumah sakit terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat.
Setelah melewati masa ini maka dapat dimusnahkan kecuali untuk
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis (disimpan 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya lembaran tersebut).

[email protected] 73

Peraturan Pemerintah RI nomor 46 tahun 2014

tentang Sistem Informasi Kesehatan
Pasal 21 ayat (5)
“Penyimpanan Data dan Informasi Kesehatan dilakukan paling singkat
10 (sepuluh) tahun untuk Data dan Informasi Kesehatan nonelektronik
dan paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun untuk Data dan
Informasi Kesehatan elektronik sesuai jadwal retensi arsip”

[email protected] 74
 Manual Rekam Medis
KKI, 2006
• Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter,
dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan.
• Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri
Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling
sedikit 25 tahun.

[email protected] 75

Lembar/ Item Data Yang Dilestarikan

(Saat pemusnahan RM)
Ringkasan Keluar (Discharge Summary)
Patient Consent
Laporan Tindakan
Laporan Persalinan
Identifikasi Bayi Baru Lahir
Laporan Kematian
Item Data/ Lembar Lain Yang Disepakati

[email protected] 76
Terima Kasih

[email protected] 77