Sukamto, et al Karakteristik pasien tuberkulosis tulang belakang

KARAKTERISTIK PASIEN TUBERKULOSIS TULANG BELAKANG DI RSUD DR. SOETOMO

SURABAYA
Amy Rosalie Sukamto1, Primadenny Ariesa Airlangga2, Tri Hartini Yuliawati3
1
Mahasiswa Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga
2
Departemen Orthopaedi dan Traumatologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya
3
Departemen Anatomi dan Histologi Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga

ABSTRACT
Background: Spine tuberculosis or spondylitis TB is one of the most common found extrapulmonary form of
Mycobacterium tuberculosis infection that can be rapidly transmitted. However, people’s alertness are still
to be increased and this disease is still rarely investigated. Objective: To study the characteristics of
spondylitis tuberculosis patients to enhance the understanding of the disease and improve alertness to its
signs and symptoms. Material and method: This study was conducted by assessing patients’ medical records
based on particularly the epidemiology, signs and symptoms, radiology and laboratory tests. Collected data
were assessed retrospectively and analyzed descriptively. Results: Of 35 patients, most come from early
adult age group which is ranged from 26 to 35 years old (25.72%), and 57.14% of the patients were female.
Sorted from the most to least common found signs and symptoms are back pain (85.71%), formation of
abscess (74.29%), formation of gibbus (54.29%), fever (37.14%), and significant weight loss (34.29%). In
radiologic evaluation, spine destruction were found on 82.86% of the patients. Erythrocyte sedimentation
rate (ESR) was evaluated from 30 patients, 90% of which had increased ESR to >30 mm/hour. The leukocyte
count was based from 35 patients, which result was 71.43% of them had normal count. Conclusions:
Spondylitis TB is mostly found in adult females with back pain as the most common symptom. Most patients
had spine destruction. Largely had elevated ESR while their leukocyte count mostly remains within normal
range.
Keywords: Tuberculosis, spondylitis tuberculosis, epidemiology, diagnosis, laboratory evaluation

ABSTRAK
Latar belakang: Tuberkulosis tulang belakang atau spondilitis TB adalah salah satu bentuk infeksi
Mycobacterium tuberculosis ekstra paru terbanyak yang penularannya cepat. Namun selain kewaspadaan
masyarakat masih kurang, kasus ini juga masih jarang diteliti. Tujuan: Untuk mempelajari karakteristik
penderita tuberkulosis tulang belakang agar dapat meningkatkan pemahaman mengenai penyakit tersebut dan
meningkatkan kewaspadaan pada gejala-gejalanya. Metode dan materi: Studi dilakukan dengan
mempelajari rekam medis pasien dengan memperhatikan gambaran epidemiologi, gejala klinis, hasil
pemeriksaan radiologis dan laboratorium. Data dikumpulkan secara retrospektif dan dianalisis secara
deskriptif. Hasil: Didapatkan dari 35 pasien, mayoritas berasal dari kelompok usia dewasa awal yaitu 26-35
tahun (25,72%). Pasien lebih banyak berjenis kelamin perempuan (57,14%). Berdasarkan urutan
keseringannya, gejala klinis yang sering didapatkan adalah nyeri punggung (85,71%), pembentukan pus
(74,29%), pembentukan gibbus (54,29%), demam (37,14%), dan penurunan berat badan signifikan (34,29%).
Dari segi hasil pemeriksaan radiologi, destruksi vertebra didapatkan pada 82,86% pasien. Khusus
pemeriksaan LED (laju endap darah) didapatkan dari data 30 orang yaitu terjadi peningkatan hingga >30
mm/jam pada 90% pasien. Sedangkan hasil penghitungan leukosit yang didasarkan pada 35 orang
menunjukkan 71,43% pasien mempunyai hasil normal. Simpulan: Spondilitis TB lebih banyak ditemukan
pada wanita dewasa, sedangkan gejala yang paling umum adalah nyeri punggung. Sebagian besar pasien
mengalami destruksi vertebra. Hampir semua pasien mengalami peningkatan LED, sedangkan jumlah
leukosit pasien pada umumnya normal.
Kata kunci: Tuberkulosis, tuberkulosis spondilitis, epidemiologi, diagnosis, pemeriksaan laboratorium

Korespondensi: Amy Rosalie, Gubeng Kertajaya VIB/3 Surabaya, telp 082141895169, email:
[email protected]

Latar belakang Kira-kira sepertiga penduduk dunia telah

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan terinfeksi kuman tuberkulosis, dan sepertiga dari
masyarakat yang penting dalam skala global. beban TB dunia tersebut ditemukan di Asia

1
Majalah Biomorfologi Volume 29 Nomor 1, Januari 2019

Tenggara (WHO, 2010). Indonesia sendiri, Hasil

sebagai salah satu dari 6 negara yang Data frekuensi distribusi pasien spondilitis TB di
berkontribusi sebanyak 60% kasus TB dunia RSUD Dr. Soetomo berdasarkan klasifikasi dari
(WHO, 2016), masih memiliki angka kejadian TB Depkes RI pada periode Januari 2014 – Desember
yang cukup tinggi dengan 185 per 100.000 2015 dapat dilihat pada tabel 1. Berdasarkan tabel
penduduk (WHO, 2013). Jumlah kasus TB di tersebut, pasien spondilitis TB terbanyak
Jawa Timur mencapai 40.000 orang dengan ditemukan pada kelompok usia dewasa awal yaitu
Surabaya sebagai daerah penyumbang terbanyak 26-35 tahun sebanyak 25,72%, diikuti dengan
mencapai 3.569 kasus (Kominfo Jatim, 2016). kelompok usia dewasa akhir yaitu 36-45 tahun
Infeksi pada sistem muskuloskeletal mencapai sebanyak 22,86%. Pada penelitian ini tidak
35% dari seluruh kasus TB ekstra paru dan paling ditemukan pasien dari kelompok umur balita (0-5
sering ditemukan pada tulang belakang, yaitu tahun), remaja awal (12-16 tahun), dan manula
sekitar 50% dari seluruh kasus TB sistem (>65 tahun). Persebaran usia pasien yang menjadi
muskuloskeletal (Sahputra & Munandar, 2015). sampel dimulai dari usia termuda yaitu 7 tahun
Gejala yang ditimbulkan seringkali tidak khas dan dan usia tertua yaitu 65 tahun, sedangkan rerata
kesadaran untuk segera mendapat perawatan usia penderita adalah 36,37 tahun.
kurang, padahal penyakit ini tergolong berat
berkaitan dengan risiko destruksi tulang, Tabel 1. Distribusi usia pasien Spondilitis TB di
deformitas, kelumpuhan, dan kecacatan. RSUD Dr. Soetomo periode Januari 2014 –
Pengobatan yang ada telah dapat mengatasi Desember 2015
penyakit ini secara efektif, namun hanya jika No. Usia Jumlah Persentase
deformitas dan defisit neurologis belum (tahun) (n= 35) (%)
bermanifestasi. Keterlambatan pengobatan dan 1 0-5 0 0
perawatan ini dapat mempengaruhi kualitas hidup 2 5-11 2 5,71
seseorang sehingga dibutuhkan pengetahuan yang 3 12-16 0 0
cukup untuk mendeteksi gejala dan tanda sedini 4 17-25 6 17,14
mungkin. 5 26-35 9 25,72
6 36-45 8 22,86
Tujuan 7 46-55 7 20
Mempelajari profil distribusi, gejala klinis yang 8 56-65 3 8,57
dialami, hasil pemeriksaan radiologis dan 9 >65 0 0
laboratorium pasien TB tulang belakang di RSUD
Dr.Soetomo. Tabel 2. Distribusi jenis kelamin pasien
Spondilitis TB di RSUD Dr. Soetomo periode
Metode dan materi Januari 2014 – Desember 2015
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian Jenis Jumlah Persentase
deskriptif observasional yang menggambarkan Kelamin (n=35) (%)
kondisi pasien spondilitis TB di RSUD Dr. Laki-laki 15 42,86
Soetomo Surabaya. Penelitian ini menggunakan Perempuan 20 57,14
teknik total sampling di mana sampel yang
digunakan telah memenuhi kriteria yaitu semua Dari data distribusi jenis kelamin seperti
data rekam medik pasien dengan spondilitis TB di tercantum pada tabel 2, didapatkan bahwa dari
RSUD Dr. Soetomo selama tahun 2014-2015. total 35 sampel, sebanyak 15 orang (42,86%)
Populasi pada penelitian ini adalah semua data pasien spondilitis TB di RSUD Dr. Soetomo
rekam medik pasien spondilitis TB di RSUD Dr. adalah laki-laki, sedangkan jenis kelamin
Soetomo Surabaya, sedangkan sampel penelitian perempuan mendominasi jumlah penderita yaitu
ini adalah semua data rekam medik pasien sebanyak 20 orang (57,14%).
spondilitis TB di RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tabel 3 menunjukkan bahwa dari total 35 pasien,
selama tahun 2014-2015. Data yang terkumpul sebanyak 30 pasien (85,71%) mengalami nyeri
dianalisa dengan metode analisis univariat untuk punggung/back pain, sedangkan ada 13 pasien
melihat frekuensi, rerata, nilai terkecil, dan nilai (37,14%) yang mengalami demam baik sebelum
terbesar. Data kemudian disajikan dalam bentuk maupun selama dirawat di rumah sakit. Pada 19
tabel.

2
Sukamto, et al Karakteristik pasien tuberkulosis tulang belakang

orang (54,29%) dari total 35 pasien ditemukan nilai tertinggi adalah 120 mm/jam. Data
gibbus baik selama anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan LED dapat dilihat pada tabel 5.
maupun tindakan pembedahan. Pada 26 pasien
(74,29%) dari total 35 pasien ditemukan pus/abses Tabel 5. Hasil pemeriksaan LED pasien
baik selama anamnesis, pemeriksaan fisik, Spondilitis TB di RSUD Dr. Soetomo periode
maupun pembedahan. Sebanyak 12 pasien Januari 2014 – Desember 2015
(34,29%) mengalami penurunan berat badan yang No. Hasil Jumlah Persentase
signifikan selama 6 bulan terakhir sebelum Pemeriksaan (orang) (%)
pemeriksaan. LED

Tabel 3. Gejala klinis yang dialami pasien 1 < 2 mm/jam 0 0

Spondilitis TB di RSUD Dr. Soetomo periode 2 2-30 mm/jam 3 10
Januari 2014 – Desember 2015 3 >30 mm/jam 27 90
No. Gejala Klinis Jumlah Persentase
(orang) (%) Dari 35 pasien didapatkan bahwa seluruhnya
1 Nyeri 30 85,71 mempunyai data pemeriksaan darah lengkap yang
punggung meliputi penghitungan leukosit, sehingga
2 Demam 13 37,14 pembahasan mengenai hitung leukosit
3 Pembentukan 19 54,29 menggunakan sampel sebanyak 35 pasien. Hasil
gibbus pengumpulan data 35 pasien spondilitis TB
4 Pembentukan 26 74,29 menunjukkan 1 pasien (2,86%) dengan jumlah
pus leukosit di bawah normal, 25 pasien (71,43%)
5 Penurunan 12 34,29 memiliki jumlah leukosit dalam batas normal, dan
berat badan 9 pasien (25,71%) memiliki jumlah leukosit lebih
tinggi dari batas normal. Didapatkan jumlah
Tabel 4. Hasil pemeriksaan radiologi pasien leukosit terendah adalah 4080 sel per mikroliter
Spondilitis TB di RSUD Dr. Soetomo periode dan jumlah tertinggi adalah 19580 sel per
Januari 2014 – Desember 2015 mikroliter. Data hasil hitung leukosit dapat dilihat
No. Destruksi Jumlah Persentase pada tabel 6.
Vertebra (orang) (%)
1 Ada 29 100 Tabel 6. Hasil pemeriksaan penghitungan leukosit
2 Tidak ada 0 0 pasien Spondilitis TB di RSUD Dr. Soetomo
periode Januari 2014 – Desember 2015
Dari 35 pasien yang masuk kriteria inklusi, data No. Hasil Jumlah Persentase
yang dilengkapi dengan hasil pemeriksaan Penghitungan (orang) (%)
radiologi berupa ada atau tidaknya destruksi Leukosit
vertebra hanya 29 orang, sehingga hasil
didasarkan pada jumlah tersebut. Tabel 4 1 <4500 sel/mcL 1 2,86
menunjukkan bahwa ditemukan destruksi vertebra 2 4500-10000 25 71,43
karena proses infeksi pada 29 pasien (100%), sel/mcL
sementara 6 dari 35 pasien tidak mempunyai data 3 >10000 sel/mcL 9 25,71
hasil pemeriksaan radiologi yang lengkap.
Dari total 35 data rekam medis pasien yang Diskusi
digunakan, hanya 30 pasien yang mempunyai Distribusi usia
rekam data pemeriksaan LED, sehingga Menurut Iseman, jumlah penderita meningkat
pembahasan mengenai nilai LED pasien mengacu seiring berkurangnya sistem kekebalan tubuh
pada 30 sampel tersebut. Berdasarkan data yang yaitu pada usia sangat muda dan sangat tua
terkumpul, sebanyak 3 pasien (10%) memiliki (Iseman, 2000). Vitriana menyatakan bahwa di
nilai LED normal, sedangkan 27 pasien (90%) Amerika Utara, Eropa, dan Saudi Arabia, penyakit
memiliki nilai LED tinggi. Nilai terendah dari ini terutama menyerang dewasa. Berbeda halnya
data yang didapat adalah 2 mm/jam, sedangkan dengan Asia dan Afrika yang lebih banyak
ditemukan penderita anak-anak (Vitriana, 2002).

3
Majalah Biomorfologi Volume 29 Nomor 1, Januari 2019

Sementara studi oleh Putut dan Prijambodo (cit. mengeluhkan nyeri punggung sejak setidaknya 1
Kusuma & Prijambodo, 2013) menyatakan bahwa bulan sebelum masuk rumah sakit yang kemudian
dalam evaluasi penderita spondilitis TB di RSUD bermanifestasi pada kelemahan dan kelumpuhan
Dr. Soetomo Surabaya periode Januari 2007 – anggota tubuh. Karena nyeri punggung
Desember 2009, penderita terbanyak terdapat merupakan keluhan yang sering ditemukan dan
pada usia 30-39 tahun. Penelitian ini mendapatkan tidak spesifik, masyarakat dan tenaga kesehatan
bahwa dari total 35 sampel pasien spondilitis TB, harus berhati-hati dalam menentukan penyebab
frekuensi distribusi usia terbanyak adalah pada nyeri agar tidak sampai underdiagnosed.
kelompok usia dewasa awal (26-35 tahun) Sebanyak 13 orang (37,14%) dari 35 orang
sebanyak 9 pasien (25,72%) dengan rerata usia mengalami demam baik sebelum maupun selama
penderita 36,37 tahun. perawatan di rumah sakit. Hal ini sejalan dengan
Hasil-hasil yang didapatkan sangat bervariasi, pernyataan Cormican, et al., bahwa gejala demam
namun dalam hal studi epidemiologi ini ditemukan pada 29% subjeknya (Cormican, et al.,
merupakan hal yang wajar karena dapat 2006). Demam atau malaise merupakan salah satu
dipengaruhi berbagai hal seperti perbedaan gejala khas infeksi tuberkulosis yang dapat
geografis dan kebijakan masing-masing negara di ditemukan pada infeksi tuberkulosis ekstraparu,
mana penelitian dilaksanakan. Kesadaran namun bukan gejala yang harus ditemukan untuk
masyarakat Indonesia untuk memeriksakan menegakkan diagnosis. Pada tuberkulosis
kesehatan ke dokter yang tergolong kurang juga ekstraparu, gejala-gejala lokal memang lebih
berpengaruh. WHO melaporkan, pada tahun sering ditemukan daripada gejala sistemik seperti
2013-2014, Indonesia telah menjalankan survey demam, keringat malam, dan penurunan berat
nasional prevalensi TB di mana ditemukan cukup badan (Agrawal, et al., 2010).
banyak pasien yang tidak dilaporkan (WHO, Sebanyak 19 orang (54,29%) ditemukan
2014). Masih banyak masyarakat yang mempunyai gibbus yang ditemukan baik dalam
mengandalkan dukun ataupun pengobatan anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun
alternatif sebagai pilihan pengobatan pertama, pembedahan. Gibbus tidak selalu terlihat pada
sehingga ada kemungkinan tidak semua populasi inspeksi awal sehingga dapat menjadi lubang
penderita tercatat dalam rekam medik di rumah underdiagnosing dan keterlambatan penanganan
sakit. penyakit. Sedangkan pembentukan abses
Distribusi jenis kelamin paravertebra ditemukan pada 26 orang (74,29%)
Putut dan Prijambodo (cit. Kusuma & baik dalam anamnesis, pemeriksaan fisik,
Prijambodo, 2013) dalam evaluasi penderita di pemeriksaan radiologis, maupun pembedahan.
RSUD Dr. Soetomo periode Januari 2007 – Adanya gibbus dan abses paravertebra merupakan
Desember 2009 menyatakan jumlah penderita contoh gejala lokal pada spondilitis TB sehingga
laki-laki (53%) lebih banyak dibanding sesuai pernyataan Agrawal, et al., lebih banyak
perempuan (47%). Laporan WHO mencatat pasien yang datang dengan keluhan lokal daripada
bahwa jumlah penderita laki-laki di Indonesia keluhan sistemik (Agrawal, et al., 2010). Pada 12
lebih banyak daripada perempuan. Kaspiris, et al. orang (34,29%) ditemukan penurunan berat badan
menyebutkan salah satu faktor determinan signifikan selama 6 bulan terakhir yang juga
menderita spondilitis TB adalah jenis kelamin merupakan ciri khas penderita tuberkulosis
laki-laki. Namun dalam penelitian ini didapatkan konvensional (TB paru). Walaupun telah dibatasi
jumlah pasien perempuan lebih banyak daripada untuk pasien tanpa comorbid yang berarti,
laki-laki dengan perbandingan 4:3 (Kaspiris, et pengamatan mengenai gejala klinis ini masih
al., 2010). Ketidaksesuaian ini kembali lagi dapat tumpang tindih karena pasien dapat mempunyai
dikarenakan pencatatan yang tidak menyeluruh, lebih dari 1 keluhan utama.
ataupun adanya overdiagnose dan underdiagnose. Pemeriksaan radiologi
Gejala klinis Sebagian besar pasien menggunakan MRI sebagai
Sumber-sumber studi mencatat bahwa sebagian modalitas pemeriksaan radiologi sementara
besar pasien dengan spondilitis TB datang dengan sebagian kecil mengandalkan foto polos. Menurut
keluhan utama nyeri punggung pada segmen Agrawal, et al., MRI merupakan pemeriksaan
vertebra yang terinfeksi. Hal ini sejalan dengan paling sensitif dalam diagnosis awal spondilitis
hasil penelitian yang menunjukkan bahwa dari 35 TB (Agrawal, et al., 2010). Garg dan Somvanshi
pasien, 30 orang (85,71%) di antaranya menyatakan bahwa X-ray masih merupakan

4
Sukamto, et al Karakteristik pasien tuberkulosis tulang belakang

pemeriksaan radiologi utama yang digunakan trombositopenia (Olaniyi & Aken‟ova cit.
dalam mendiagnosis pasien di negara-negara Muzaffar, et al., 2008). Sementara itu, menurut
miskin (Garg & Somvanshi, 2011). Pemeriksaan Garg dan Somvanshi, pada infeksi piogenik
ini dapat menunjukkan perubahan konsistensi jumlah leukosit mungkin meningkat seiring
jaringan sampai pada 99% kasus. Pemeriksaan meningkatnya LED. Berbeda dalam spondilitis
menggunakan CT Scan membutuhkan biaya lebih TB, LED meningkat tinggi sementara jumlah
mahal, namun diperlukan dalam CT-guided leukosit normal (Garg & Somvanshi, 2011). Dari
biopsy. sini dapat disimpulkan bahwa leukositosis tidak
Garg dan Somvanshi juga menyatakan bahwa selalu ditemukan pada spondilitis TB. Dalam
MRI merupakan modalitas pilihan dalam penelitian ini ditemukan leukositosis pada 9 dari
mendiagnosis spondilitis TB karena 35 pasien (23,68%).
sensitivitasnya lebih dari X-ray dan spesifisitas Tingginya jumlah leukosit dipengaruhi beberapa
lebih dari CT Scan (Garg & Somvanshi, 2011). faktor, di antaranya adalah jumlah sel-sel prekusor
Dalam penelitian ini hanya 29 dari 35 pasien yang tersedia, kecepatan pelepasan sel ke sumsum
mempunyai data hasil pemeriksaan radiologi yang tulang, kecepatan perpindahan sel dari aliran
lengkap. Hasil penelitian menunjukkan 29 pasien darah ke jaringan, serta kecepatan penggunaan
(100%) spondilitis TB masuk rumah sakit dengan leukosit pada jaringan.
infeksi yang telah bermanifestasi pada destruksi
vertebra dan struktur di sekitarnya seperti diskus Simpulan
intervertebralis. Walaupun demikian tidak dapat Profil distribusi pasien spondilitis TB
dikatakan bahwa 6 pasien lainnya pasti menunjukkan mayoritas pasien masuk dalam
mengalami destruksi vertebra. Ada pula bentuk kelompok usia dewasa awal yaitu 26-35 tahun.
TB tulang belakang yang hanya memberikan Pasien berjenis kelamin perempuan lebih banyak
gambaran adanya pus, seperti TB maligna. daripada laki-laki. Keluhan yang paling banyak
Pemeriksaan LED ditemukan pada pasien adalah nyeri punggung,
Pada umumnya pasien melakukan beberapa kali diikuti dengan ditemukannya pus baik dalam
pemeriksaan LED selama menjalani perawatan di pemeriksaan fisik maupun pembedahan. Keluhan
rumah sakit, sehingga data yang digunakan adalah lain yang didapatkan berdasarkan urutan
data pada tanggal terdekat pasien masuk rumah keseringannya adalah adanya gibbus, demam, dan
sakit. Dalam penelitian ini tidak semua sampel penurunan berat badan. Berdasarkan data hasil
mempunyai catatan hasil pemeriksaan LED pemeriksaan radiologi pasien yang lengkap,
sehingga variabel ini hanya mencakup 30 dari 35 seluruh sampel telah mengalami destruksi
pasien yang mempunyai catatan nilai LED. vertebra karena pasien datang ke rumah sakit saat
Peningkatan LED merupakan marker adanya penyakit telah mencapai tingkat lanjut. Hasil
respon inflamasi pada 90% pasien dengan infeksi pemeriksaan laboratorium menunjukkan
ortopedi (Schulac,et al. cit. Muzaffar, et al., peningkatan LED hingga >30 mm/jam pada
2008). Peningkatan LED hingga lebih dari 100 sebagian besar pasien. Sedangkan leukositosis
mm/jam mempunyai nilai kebenaran hampir 90% hanya ditemukan pada sebagian kecil pasien
dalam menunjukkan adanya penyakit seperti spondilitis TB.
infeksi, penyakit kolagen pembuluh darah, atau
tumor metastasis (Bridgen cit. Muzaffar, et al., Daftar pustaka
2008). Hal ini sejalan dengan hasil penelitian ini Agrawal, V. Patgaonkar, P.R. Nagariya, S. P.,
yang menunjukkan 27 dari 30 pasien (90%) 2010. Tuberculosis of spine. Journal of
mempunyai peningkatan LED, di mana 4 pasien Craniovertebral Junction & Spine, 1(2).
menunjukkan peningkatan LED hingga lebih dari Diunduh: 18 Oktober 2016 dari
100 mm/jam. Penurunan LED ke nilai normal https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
atau hampir normal menunjukkan lesi PMC3075833/.
tuberkulosis aktif telah terkontrol. Cormican, L. Hammal, R. Messenger, J. Milburn,
Pemeriksaan hitung leukosit H. J., 2006. Current difficulties in the
Temuan-temuan abnormal yang mungkin diagnosis and management of spinal
ditemukan pada pemeriksaan darah pasien TB tuberculosis. Postgraduate Medical
meliputi LED yang tinggi, anemia, leukositosis, Journal, 82(963). Diunduh: 3 Oktober 2016
neutrofilia, limfopenia, trombositosis, dan dari

5
Majalah Biomorfologi Volume 29 Nomor 1, Januari 2019

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ AGNOSIS%20SPONDILITIS%20TUBER
PMC2563723/. KULOSIS.pdf.
Dinas Komunikasi dan Informatika (Kominfo) Muzaffar, T., Shaifuzain, A. R., Imran, Y.,
Provinsi Jawa Timur, 2016. Tuberkulosis Haslina, M. N., 2008. Hematological
Paru BTA Positif Jatim Tembus 15.371 Changes In Tuberculous Spondylitis
Kasus. Diunduh: 15 Januari 2017 dari Patients at The Hospital Universiti Sains
http://kominfo.jatimprov.go.id/read/umum/t Malaysia. Diunduh: 20 November 2016
uberkulosis-paru-bta-positif-jatim-tembus- dari
15-371-kasus. http://www.tm.mahidol.ac.th/seameo/2008_
Garg, R. K. & Somvanshi, D. S., 2011. Spinal 39_4/14-4291.pdf.
tuberculosis: A review. The Journal of Sahputra, R E. & Munandar, I., 2015. Spondilitis
Spinal Cord Medicine, 34(5). Diunduh: 18 Tuberkulosa Cervical. Jurnal Kesehatan
Oktober 2016 dari Andalas, 4(2). Diunduh: 15 Januari 2016
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ dari
PMC3184481/. http://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/ar
Iseman, M. D., 2000. A Clinician’s Guide to ticle/viewFile/312/294.
Tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Vitriana, 2002. Spondilitis Tuberkulosa. Diunduh:
Williams & Wilkins. 28 Oktober 2016 dari
Kaspiris, A. Grivas, T., Zafiropoulou, C. http://pustaka.unpad.ac.id/wp-
Vasiliadis, E. Tsadira, O., 2010. content/uploads/2009/05/spondilitis_tuberk
„Nonspecific Low Back Pain During ulosa.pdf.
Childhood: A Retrospective World Health Organization, 2010. Tuberculosis in
Epidemiological Study of Risk Factors‟, the WHO South-East Asia Region, Bulletin
JCR: Journal of Clinical Rheumatology, of the World Health Organization, 88(3).
16(16): 55-60. Diunduh: 13 Januari 2017 dari
Kusuma, Y. & Prijambodo, B. 2013. Validity of http://www.who.int/bulletin/volumes/88/3/0
Polymerase Chain Reaction (PCR) Method 9-073874/en/.
In Diagnosing Spondylitis Tuberculosis. World Health Organization, 2013. Global
Journal of Orthopaedic and Traumatology Tuberculosis Report 2013. Diunduh: 19
Surabaya, 2(2): 141-150. Diunduh: 20 Oktober 2016 dari
November 2016 dari http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/913
http://journal.unair.ac.id/download- 55/1/9789241564656_eng.pdf?ua=1.
fullpapers- World Health Organization, 2016. Global
VALIDITAS%20METODE%20POLYME Tuerculosis Report 2016. Diunduh: 3
RASE%20CHAIN%20REACTION%20(P Januari 2017 dari
CR)%20PADA%20PENEGAKAN%20DI http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/
250441/1/9789241565394-eng.pdf?ua=1.