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सूचना का अधिकार अधिधनयम, 2005

द्वितीय अपील अंतर्गत धारा 19(3) के तहत


अपील संख्या................................. द्विनांक..........................................
(कायागलय उपयोर् के द्वलए)

सेवा में,
माननीय राज्य मुख्य सूचना आयुक्त
राज्य सूचना आयोर्, ........................
............................................................
............................................................

महोिय,
चूंद्वक, मुझे आरटीआई अद्वधद्वनयम 2005 के तहत द्वनद्विगष्ट अवद्वध के भीतर उत्तरिाता से
संतोषजनक उत्तर प्राप्त हुआ/उत्तर प्राप्त नहीं हुआ है , इसद्वलए मैं आपके समक्ष द्वनर्गय के द्वलए
यह अपील प्रस्तुत करता हं ।

1. अपीलकताग का नाम - .............................................................................................


2. अपीलकताग का पूरा पता- .......................................................................................
3. 3) राज्य सूचना अद्वधकारी का द्वववरर्-................................................................
(क) नाम- ..........................................................................................
(ख) पि- .............................................................................................
(र्) पता- ...........................................................................................
4. सूचनार्ग आवेिन प्रेद्वषत करने की द्वतद्वर्-........................................
5. प्रर्म अपीली अद्वधकारी का द्वववरर्(क) नाम- ..................................
(ख) पि- ................................................................
(र्) पता- ........................................................
6. प्रर्म प्रेद्वषत करने की द्वतद्वर्- ......................................
7. अपील डालने द्वक अंद्वतम द्वतद्वर्- ..........................
8. मांर्ी र्ई सूचना का द्वववरर्.............................. (संलग्न...)
9. सूचना का द्वववरर्.............................. (संलग्न...)
10. अपील की ओर ले जाने वाले संद्वक्षप्त तथ्य: -
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
11. मांर्ी र्ई प्रार्गना/राहत: (उिा. सूचना का द्ववमोचन, मुआवजा आद्वि)- -
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
12. अपील का आधार-
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

घोषणा पत्र

13. मैं ....................................... सत्याद्वपत करता हं द्वक उपरोक्त मामले की सुनवाई


द्वकसी अन्य न्यायालय, अद्वधकरर् अर्वा द्वकसी अन्य प्राद्वधकरर् में नहीं की र्ई है
अर्वा द्ववचाराधीन नहीं है। इस अपील में प्रिान की र्ई सूचनाएं मेरी जानकारी में सही
हैं।उपरोक्त अपील के तथ्यों को द्विनांक .............. को मुझ प्रार्ी ................. िारा
सत्याद्वपत द्वकया र्या।

प्रार्ी-
हस्ताक्षर
(नाम)- ...........................
(पता)- ...........................

14. संलग्न सूची:


1-आवेिन की प्रद्वत (Annexure A)
2-शूल्क रसीि का प्रद्वत (Annexure B)
3-RTI Application के डाक िारा भेजे जाने का प्रूफ/रसीि (Annexure C) (यद्वि हो)
4-आरटीआई का ररप्लाई का फोटोकॉपी- (Annexure D)
5-प्रर्म अपील का कॉपी- (Annexure E)
6-प्रर्म अपील के डाक िारा भेजे जाने का प्रूफ/रसीि (Annexure F) (यद्वि हो)
6-प्रर्म अपील का फ़ीस शुल्क का प्रूफ (Annexure G) (यद्वि लार्ू हो)
7-4-प्रर्म अपील का फैसला का फोटो कॉपी (Annexure H) (यद्वि लार्ू हो)
7-द्वितीय अपील की Copy को जन सूचना अद्वधकारी एवं प्रर्म अपील अद्वधकारी को
भेजे जाने की रसीि.

स्र्ान: .................................
द्विनांक: .................................

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