Download as xlsx, pdf, or txt
Download as xlsx, pdf, or txt
You are on page 1of 501

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA TENGAH Desa/Kelurahan
Kabupaten : PATI Posyandu
Puskesmas : KAYEN

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan)

1 DILAN FATURRAHMAN 2020-07-05 24


2 VHADIRA AIZZA 2020-06-25 25
3 RASYID ABIYYU DZUHAIRI 2020-07-21 24
4 SALWA NIRMALA ANJANI 2020-07-21 24
5 FELICIA 2020-07-20 24
6 NUR AHMAD HUSAIN 2021-03-09 16
7 ELVARO DELVIN ALFARIZI 2021-02-26 17
8 SHAFARAZ GHOZI SHANKARA 2021-02-11 17
9 ABILLA INDAH JELITA 2021-01-28 18
10 ARSHAKA MALIK ALFAHRI 2021-01-26 18
11 HAIDA 2021-01-22 18
12 AKBAR RIYYAN A 2020-12-13 19
13 FANIA ADZANI 2020-12-01 20
14 ATHARAZKA FATHLANI ADNAN 2020-08-31 23
15 HAZNA ROHMATUL AULIA 2020-08-25 23
16 TITIS ABDI DAMARJATI 2020-08-21 23
17 GIBRAN MEYLANO AL HAFIDZ 2020-05-06 26
18 ADAM ATTA A 2019-07-05 36
19 HILAL KSATRIA D 2019-07-17 36
20 MIKEYLA PUTRI 2019-05-29 38
21 FIRDA SALSABILA 2019-05-29 38
22 RADMILO FAEYZA 2019-05-27 38
23 BELVANIA QIANDRA A 2019-06-14 37
24 KENZI HAMIZ PRATAMA 2020-03-28 28
25 PUTRI INAYATUL KAROMAH 2020-03-26 28
26 M ALVIN RIZQI AL FATIH 2020-04-21 27
27 KHANZA ADIVA MAISARA 2020-04-15 27
28 NADIRA AZEA MAHARANI 2020-03-13 28
29 M FACHRI MAULANA 2020-03-11 36
30 SHEA ELMIRA CHAYRA A 2020-03-05 28
31 M LATHIF BASYAR 2020-02-29 29
32 SATRIA TAMA 2020-02-28 29
33 HAFIRZA FALIH 2020-02-07 29
34 ELETA QUENBY ELVINA 2020-01-30 30
35 M REVAN HABIBURRAHMAN 2020-01-29 30
36 QIANA NAFEEZA SALAMA 2020-01-14 30
37 ELVANI HILAM SAPUTRA 2019-11-28 32
38 ABIL SHIDQI ARSALAN 2019-12-19 31
39 WISHAKA MAHESWARA 2019-11-05 32
40 DHEFIN REIFANSYAH P 2019-11-21 32
41 MAUDY AGHNIA SALWA M 2019-11-16 32
42 RIFIANA CAMILA 2019-10-03 28
43 INARA HANA ANINDYA 2019-10-14 28
44 FAIZ GHIBRAN NUGRAHA 2019-09-04 28
45 KAYLA SHERLY S 2019-08-28 28
46 AULANNISA HIMATUR 2019-05-12 36
47 GIBRAN 2018-07-03 36
48 ZEEYA ARSYILLA W 2019-04-01 36
49 NESYA ARINDA V 2019-03-03 36
50 ALMEERA PUTRI A 2019-02-24 36
51 PUSPA DEWI KUSUMA 2019-02-08 36
52 ALISYA INDAH ANASTASYIA 2018-12-26 36
53 M CHABIBUR R 2018-12-09 36
54 NAUFAL AGSA NINO M 2018-12-04 36
55 INAYATU HEMAS 2018-11-30 36
56 SOFIYATUL HIDAYAH 2018-12-18 37
57 M RAFA AL-KENZO P 2018-12-17 38
58 CINTA BALQIS S 2018-11-05 37
59 AISHA AGNIA QANITA 2018-10-24 36
60 CHELSEA AZRA LOVENIA WIHARSO 2018-10-23 36
61 RIFDA RIHADATUL A ALMAHEERA 2018-10-12 36
62 ZEESHAN BATISTA A 2018-10-05 36
63 WAHYU NUR R 2018-09-29 37
64 FRANS ADY M 2018-09-27 38
65 M DARWIS REVINZA A 2018-08-08 47
66 QUEENZA FATHIYYATURAHMA 2018-05-13 50
67 ALDIN RESTU ALFARIZ 2018-05-05 50
68 DINARA RIZQIYA A 2018-04-11 51
69 PRAPDA SYAHRIYAN ABIMANYU 2018-04-01 52
70 ARFAN MIYAZ ALFAREZI 2018-03-13 52
71 LAILA NURUL JANNAH 2018-03-22 52
72 RAFI IZZATUL PUTRA 2018-03-03 52
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaks
LAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

: DESA BOLOAGUNG
: CENDRAWASIH

NIK Nama Orang Tua Alamat

ASRINI/SUNTOYO BOLOAGUNG 18/3


IRWANTI/ARDY APRILIANTONO BOLOAGUNG 10/2
3318022007200002 DANTIK/ANDI RIFANI BOLOAGUNG 5/1
3318026107200002 NISA MAULIDATUN BOLOAGUNG 1/1
AZIZATIN ANIDA/M ALFIN BOLOAGUNG13/2
3318020903210006 WARSITI/SUMARDIONO BOLOAGUNG 12/3
3318022602210002 RISWATI/DWI HANDOKO BOLOAGUNG 16/2
3318021102210001 SRI LESTARI/ASIF HADI BOLOAGUNG 14/2
3318026801210001 SUWATI/JUMARI BOLOAGUNG 10/2
3318022601210001 MUTMAINAH/SUJONO BOLOAGUNG 17/3
SRI UTAMI/NUR HALIM BOLOAGUNG 9/1
SUPARTI/MUH MASTARYADI BOLOAGUNG 13/2
SITI LUT UTAMI/SUBRIHAJI BOLOAGUNG 6/1
3318023108200001 SRIYANI/MAT ZAENI BOLOAGUNG 3/
SITI KHOIRIYAH/SUPARDI BOLOAGUNG13/2
ABHTRI MAY C/EKO BUDI UTOMO BOLOAGUNG 13/2
3318026505200001 HALIS LISTIANA/ROSYIDI BOLOAGUNG17/3
3318020507190003 TITIK IDAYATI/KARTUBI BOLOAGUNG 7/1
3318021707190001 NUR WAHYULITA/BAMBANG BOLOAGUNG 1/1
3318026905190002 NIKE A/RUDIANTO BOLOAGUNG 2/1
3318026905190001 SUNTAMI/SISWO W BOLOAGUNG 1/1
3318022706190003 KLINTEN R/SONEKA FIROMA BOLOAGUNG 15/2
3318025406190002 ERTIANINGSIH/PURWADI BOLOAGUNG 6/1
3318022803200002 IRMA AYUNINGRUM/SUHADI BOLOAGUNG 1/1
SAFA'AH/SUPARMIN BOLOAGUNG 18/3
3318022104200001 ROSYIDAH/MUSTAKIM BOLOAGUNG 8/1
USWATUN HASANAH/MASUDI BOLOAGUNG 12/3
3318025303200002 RATNA ANGGRAENI/DEDI DWI C BOLOAGUNG7/1
3318021103200002 LIA RAHMAWATI/SUPRIONO BOLOAGUNG 9/1
3318022104200001 SRI UTAMI/KUNDIARTO BOLOAGUNG 17/3
3318022902200001 SULASTRI/SUWONO BOLOAGUNG 15/2
EMA APRILIA/IWAN S BOLOAGUNG 7/1
3318020402200002 WINDY R/TITO MARYANTO BOLOAGUNG 3/1
3318027001200002 ZUHROTUN NISA'/RIFA'IN BOLOAGUNG11/2
3318022901200001 TITK FATONAH/SUTOYO BOLOAGUNG10/2
3318025401200002 SHOIFATUL H/ALI MUKTAR BOLOAGUNG 13/2
3318022811190001 PUJI SUSILAWATI/IWAN BOLOAGUNG 7/1
3318021912190001 WIWIK JAYANTI/M SAEFUDIN BOLOAGUNG 13/2
3318020511190001 EKA FITRIANI/BAYU SETIAWAN BOLOAGUNG 2/1
3318022111190001 DESI NOVITASARI/WAHYU P BOLOAGUNG 1/1
3318025611190003 LINA MALINDA SARI/ANDI P BOLOAGUNG 14/2
3318024310190002 MAESAROH/SAEFUL ARIFIN BOLOAGUNG 4/1
3318025410190005 NAILIS SA'ADAH/EDI HANDOKO BOLOAGUNG 15/2
3318020409190001 IKANING LESTARI/RAGIL SEMEDI BOLOAGUNG8/1
3318026808190002 WULAN LESTARI/M NUR HADI BOLOAGUNG 11/2
3318025205190001 FITRI S/SUPRIYANTO BOLOAGUNG 13/2
3318010307180001 UKY FARDIANSYAH/NOVIA AYU K BOLOAGUNG 13/2
3318024104190001 NINING L/ANDI WINATA BOLOAGUNG 1/1
3318024303190005 ENI JULIATI/PRASMANTO BOLOAGUNG 4/1
3318026402190003 DWI KARTIKASARI/MUALLIKIN BOLOAGUNG 17/3
3318024802190001 ANIK EKOWATI/RONI JAENURI BOLOAGUNG 4/1
3318026612180001 NANIK INDA S/BAMBANG S BOLOAGUNG 3/1
3318020912180001 RITA ANDRIANI/RUSDI BOLOAGUNG 2/1
3318020412180001 YULIA SAPUTRI/AGUS M BOLOAGUNG 16/2
3318027011180002 RUSMINI/SUHADI BOLOAGUNG 12/3
3318036012180002 SUSI SUSANTI/DIDIK H BOLOAGUNG 3/1
3318021712180003 ENDAH / PURBO P BOLOAGUNG 15/2
3318024511180002 ENDAH LESTARI/AHMAD FAUZI BOLOAGUNG 9/1
3318026410180001 EMA MUSTAFIDA/NGASIDI BOLOAGUNG 15/2
3318026310180004 INTAN KURNIASARI/SIGIT WIHARSO BOLOAGUNG 4/1
3318025210180003 YENI PUJI A/FARIED WADJI BOLOAGUNG 16/2
3318020510180004 NUR HIDAYAH/FEBRIAN DWI C BOLOAGUNG 7/1
3318022909180002 SISWATI/SUWOTO BOLOAGUNG 13/2
3318022709180004 ANIK M/RUHADI BOLOAGUNG 9/1
3318020808180001 DEDI PRASETYO/ANGGUN RIZKI L BOLOAGUNG 17/3
3318025305180002 HENDI WIWOHO/NURUL HIDAYAH BOLOAGUNG 9/1
3318020505180001 RIBUT SANTOSO/ESTU NURJANNAH BOLOAGUNG 9/1
3318021104180001 SUHARSONO/MEILANI CANDRA P BOLOAGUNG 3/1
3318020104180002 SUDATO/SUPRAPTI BOLOAGUNG 12/3
3318021303180001 SUSILO/RATNIWATI BOLOAGUNG 5/1
3318026203180001 SRI MULYANI/SUNOTO BOLOAGUNG 18/3
3318020303180001 SITI MUYASAROH/LEGIMAN BOLOAGUNG 18/3
TOTAL
VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
sasaran Imunisasi Apakah Anak
Campak Rubela sejak merupakan sasaran
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR
Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
72 0 72 72 72 72
9 9 18 18
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 1 0 0 0
4 1 4 4 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
288 72 285 96 23 0 0 0
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
DPT-HB-Hib CR

0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 72 72 72
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : DESA BOLOAGUNG
Kabupaten : Posyandu : POSYANDU RAJAWALI
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 ZAFINA ANINDIA TSUROYYA 2021-05-13 14 3318025305210001


2 M RAFA A 2020-07-01 25 3318020107200007
3 ZOA ABRANA ISMANTO 2020-07-15 24 3318105507200002
4 KHIRANI FAZURA PUTRI 2021-02-11 17 3318025102210001
5 MOH WAFA NURUL FURQON 2020-12-07 19 3318020712200003
6 M ADAM LANGIT 2020-11-26 20
7 AL KHALIFI 2020-12-17 19
8 THALIA AURELIA NOVIANA 2020-11-12 20
9 MOH ABBAS SHAUMAN 2020-10-18 21 3318021810200001
10 MOH RAFA HAIDAR ASHARI 2020-09-01 23 3318020109200004
11 AHMAD DEVANO FAHREZI 2019-06-30 37 3318023006190001
12 ALIVIA PUTRI ALFATUNNISA 2020-03-11 28 3318025103200002
13 DESVITA LEADYS NUR R 2020-03-06 28 '3318024603200002
14 MUH RAFISQY EVANO A 2020-03-05 28 3318020503200002
15 DAFFA NAUFAL SHIDQI 2020-03-21 28 3318022103200001
16 ALMEERA AZZAHRA A 2019-10-25 33 3318026510190001
17 NIHAYATUL K 2019-10-09 33
18 NANDA RAFASHA GILANG 2019-10-03 33 3318020310190004
19 WIDYA PUJI LESTARI 2019-09-28 34 3318026809190001
20 ALKHAIRINNIAUN NADIRA 2019-09-19 34 3318025909190002
21 LIVIANA LAURA 2019-09-17 34 3318025709190001
22 AURELLIA RIZQIANA 2019-08-19 35 3318025908190001
23 ASYILA HUSNA R 2019-05-08 38
24 AFLAHA ARSYA M 2019-05-01 39 3318024205190001
25 ELVIN HARUN JULIANTO 2018-07-05 48 3318020507180001
26 M HUSAIN ALFIYAH 2019-02-09 41
27 ALFINO DAFFA M 2019-02-22 41 3318022202190001
28 M ALFIAN 2019-01-15 42 3318021501190002
29 RAZIQ RIFQI FAUZAN 2018-11-26 44 3318022511180003
30 ALMA AFIYATUS SA'ADAH 2018-11-02 44 3318024211180001
31 RAFISQY DHIYAULHAQ 2018-10-11 45 3318021110180001
32 ADEEBA AISHWA N 2018-05-08 50 331802480518002
33 MUHAMMAD 'AQIL M L 2018-05-03 50 '3318020305180001
34 LAILATULAZIZAH 2018-04-11 51 3318025104180001
35 ANINDYA NANCY QIANDRA 2018-03-23 52 3318026303180001
36 ANINDHITA KHEISYA ADEEVA 2018-01-06 54 3318024601180001
37 KHANZA SALSABILA A 2018-01-16 54 3318025601180001
38 ALIFATUL KHOIR 2017-12-06 55 3318024612170001
39 AHMAD NUR ROKHIM 2017-11-04 56 3318020411170003
40 FARIQ AKHDAN AL AZKIA 2017-10-27 57 3318022710170002
41 MUHAMMAD ZEHAN ELVAN S 2017-10-23 57 3318022310170001
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
ASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

RAJAWALI

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
SALAMAH/ABDUL FATAH BOLOAGUNG20/3 1
DINA MARIANA/SOKIBI BOLOAGUNG 19/3 1
PUJI ANDAYANI/HADI ISMANTO BOLOAGUNG 23/3 1
RINA SUSANTI/SUPRIYANTO BOLOAGUNG 22/3 1
NUR HAYATI/MIFTAHUL JANNAH BOLOAGUNG 20/3 1
ERNI ISMAWATI/KASIRIN BOLOAGUNG 20/3 1
SUMARSIH/KARTONO BOLOAGUNG 23/3 1
SRI MURTINI/SUKARNO BOLOAGUNG 19/3 1
EVI ERNAWATI/FATHUR ROHMAN BOLOAGUNG 21/3 1
OCTAVIA ISNANINGSIH/HASAN A BOLOAGUNG 23/3 1
SUKARNI/TASWI BOLOAGUNG 20/3 1
LAELA RAHMAWATI/SUWARNO BOLOAGUNG 23/3 1
TIKA RISTIANA/MUNADI BOLOAGUNG 21/3 1
SITI SHOFIATUR R/M SUTIYONO BOLOAGUNG 21/3 1
ERI YULIANA/M ZAIDUN BOLOAGUNG 23/3 1
SUNARTI/KUSNAN BOLOAGUNG 23/3 1
HANIK ROFIATIN/M ROKHMAN BOLOAGUNG 23/3 1
LINDA MUKITDATUL/M ALI M BOLOAGUNG 19/3 1
SUTARMI/JASMANI BOLOAGUNG 23/3 1
ATIK UNASIAKAH/ZARKONI BOLOAGUNG 21/3 1
SULISTIYANA/TRIYONO BOLOAGUNG 23/3 1
SITI RUFIAH/M ZAENURI BOLOAGUNG 21/3 1
SITI MUNAWAROH/MUKARIM BOLOAGUNG 19/3 1
SAIDATUN/ALI M BOLOAGUNG 19/3 1
SUGITO/SITI WULANDARI BOLOAGUNG 19/3 1
SITI BAROKAH/EDI PRAWITO BOLOAGUNG 23/3 1
SHOFIATUN/MASUDI BOLOAGUNG 19/3 1
PASRI/MASLIKAN BOLOAGUNG 19/3 1
SITI MARFUAH/HARYANTO BOLOAGUNG 20/3 1
NUR LAILI/AHMAD K BOLOAGUNG 21/3 1
JI'RONAH/MASRU'IN BOLOAGUNG 22/3 1
EDY SUNTOKO/ULFA MAHFUDHOH BOLOAGUNG 22/3 1
MOH NOR ROFIAN/ARYANTI BOLOAGUNG 20/3 1
MIFTAKHUR R/JAMIATUN ROSIDAH BOLOAGUNG 22/3 1
MUH EKO BUDIONO/ARUM LESTARI BOLOAGUNG 23/3 1
NUR ROFIQ/ANIK WIDYAWATI BOLOAGUNG 19/3 1
ABDUL KAHAR/SITI AMINAH BOLOAGUNG 20/3 1
MUHAMMAD ZAENUDIN/ARUM SARI BOLOAGUNG 23/3 1
JUMADI/SUHARNI BOLOAGUNG 20/3 1
AMIR MAHMUD/IKA DEVI Z BOLOAGUNG 22/3 1
KANAFI/MARFU'AH BOLOAGUNG 21/3 1
41
mlah Total Sasaran/IP Vaksin) 6
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat
Campak Rubela sejak merupakan sasaran
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 41 41 41 41 164 41
6 6 11 11
ah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus

DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

3 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 1 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
161 0 0 1 0 0 0 41
Suntikan Apakah anak
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
41 41
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan :DESA BOLOAGUNG
Kabupaten : Posyandu : POSYANDU MERPATI
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 CARISSA ZARA IMELDA 2020-05-29 26 3318026905200001


2 FEBBY CALISTA 2021-02-10 17 3318025002210001
3 JIHAN SYAHIRA 2020-09-28 22
4 CLARISA ZARA RIZQIANA 2020-09-06 22 3318024609200003
5 NALENDRA SANDY AKHTAR 2020-08-12 23 3318021208200001
6 HAFIDZ FAUZAN ADHIM 2020-05-09 26 3318020905200002
7 FADHIL AZKA S 2019-07-07 36 3318020707190003
8 SISWAAMANDA REKSADIWANGGA 2019-10-27 33 3318022710190001
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
ARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
SITI FATIMAH/ABDUN NAFIQ BOLOAGUNG24/2 1 0
TUMINI/SUPAGI BOLOAGUNG 26/2 1 0
SUHARTINI/ARDIANSYAH BOLOAGUNG 25/2 1 0
SRI WAHYUNI/M ZAENAL ARIFIN BOLOAGUNG 25/2 1 0
ENY YULIANA/SUPARMAN BOLOAGUNG 26/2 1 0
DIANA NUR A/KHOIRUL MUKMINUN BOLOAGUNG 24/2 1 0
SUPARNI/JOHAN BOLOAGUNG 25/2 1 0
KAMIYATI/IMAM MUJIB BOLOAGUNG 25/2 1 0
8 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 1
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
8 8 8 8 32 8 31 0
1 2 2
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 8 8 8
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Posyandu
Puskesmas :

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan)

1 NAUFAL AHMADF SAID AL FAQIH 02-08-2021 11


2 VALERIA NOURA IRAWADI 05-06-2021 13
3 DIO NARENDRO DIKROMO 05-06-2021 13
4 AISYAH NUR RAHMA 23-06-2021 13
5 TABINA ZHAAFIRA NARISSARA 17-05-2021 14
6 ALZIO DANENDRA PERMANA 19-05-2021 14
7 MUHAMMAD ZAHIR MARIO SAPUTRA 04-03-2021 16
8 AFFANDRA FAEYZA PRAMUDYA 14-03-2021 15
9 MUHAMAD RAFKA FATHAN 01-02-2021 16
10 ARVIN ARDANA ABIPUTRA 18-02-2021 16
11 MUKHAMMAD FATAN FAJRI AL FATIH 24-02-2021 16
12 MOHAMMAD ARJUNA MAHESA PUTRA 13-01-2021 17
13 MALINDO BIMA SYAPUTRA 26-01-2021 17
14 HISYAM FAWWAZUL MUWAFIQ 01-10-2020 20
15 BILQIS SALSABILA 12-10-2020 20
16 ALVARENDRA ARROFAN ATSANI 26-10-2020 20
17 DAVINA NUR LATIFAH 13-09-2020 21
18 MUHAMMAD DIKY SEPTIAWAN 14-09-2020 21
19 GHINAYA PRISHA VALEEQA RACHMAN 15-09-2020 21
20 ADZRIL ALVINO ASSODIKIN 23-09-2020 21
21 KALANDRA ABRISAM SUKONO 14-07-2020 23
22 ARSYILA NAZIRA ZUNAIRA 14-06-2020 24
23 FELIZIA MAWA MEISANTIKO 13-05-2020 25
24 NERSHA MAHARANI AFRANDA 24-05-2020 25
25 AFIFAH FATIYA 16-04-2020 26
26 NAVISA WILISTIANI 25-03-2020 27
27 KHANZA FAQIYATUN NISA 13-02-2020 28
28 BIMBIM COKROAMINOTO 20-02-2020 28
29 LAURA SINTA MAHAESWARI 26-02-2020 28
30 SATYA GAISHAN RAFAEYZA 25-01-2020 29
31 SJAPONSA ERLANGGA SAPUTRA 28-01-2020 30
32 IQBAL DEVANO SAPUTRA 13-12-2019 31
33 KENZO REGA ALFIANSYAH 19-12-2019 31
34 AQILA NADHIRA SHALIHAH 25-12-2019 31
35 ABILA NADIYA SHALIHAH 25-12-2019 31
36 FAREL ADITYA SYAHREZA 23-11-2019 32
37 ALEYA NARAYA PUTRI TIYANA 06-07-2019 36
38 KHENZO JULIO ALLVAREZZA 07-07-2019 36
39 MUHAMMAD NABIL NUR ALIF 04-06-2019 37
40 WAJINDRA MAHATMA PUSTI 19-06-2019 37
41 ARIQ RAMDHAN TAHER 14-05-2019 38
42 FATHAN DANIYAL DANINDRA 09-04-2019 39
43 MUHAMMAD HABIBI ROBANI TAHIR 24-03-2019 40
44 KHAIRIN AUFA ZUNAIRA 19-02-2019 41
45 GIANDRA AULIAN MAFTUH 05-01-2019 42
46 MAHIRA HASNA KAMILA 11-01-2019 42
47 BILQIS AULIA AZZAHRA 15-08-2018 47
48 ALDO HAYKHAL RANU AL HAFIS 07-06-2018 49
49 ABIZAR IMAM MAULANA 09-06-2018 49
50 ANGGITA CHOIRRIYA AZMI 13-05-2018 50
51 MOKHAMMAD GALIH EVAN VIRNANDO 20-03-2018 52
52 ALMEERA NAIRA NAZEEFAH 15-02-2018 53
53 MOHAMMAD ARIYA SAPUTRA 18-01-2018 54
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Va
ULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

: brati
SETIA KAWAN 1

NIK Nama Orang Tua Alamat

3318020208210002 NUR SAID / RUSMIATUN BRATI 1/1


3318024506210004 WAWAN IRAWADI / SANTI HARDIANA RIKI BRATI 3/1
3318020506210001 ADIK SUSANTO / STEVI OLIVIA BRATI 7/1
3318026306210001 SUKARMIN / SUGAYATI BRATI 7/1
3318025705210002 RECTANGGA GHULAM MAFTUH/ SHOFA MUSOLIA BRATI 2/1
3318021905210002 RASMONO / JEI WIDYAWATI BRATI 6/1
3318020503210004 NURHAYATI / HADI JUMITO BRATI 7/1
3318021303210002 RETNO WULANSARI / SUWONO BRATI 5/1
3318020102210002 SITI ZUMAROH / SHOMAD BRATI 1/1
3318021802210001 RENA ARISTIANA / WIDODO DWI P BRATI 5/1
3318022402210001 PUJI RAHAYU / AGUS SUWANTO BRATI 5/1
3318021201210003 SRI KAYATI / MOH. ROSID R BRATI 1/1
3318022601210002 SUNITI / SUDAKUN BRATI 1/1
3318020110200002 SUKANDAR / SITI MUKAROMAH BRATI 7/1
3318025210200001 MAD ZUHRI / MARISIH BRATI 7/1
3318022610200002 SUPRAPTO / SRI TOMI BRATI 5/1
3318025309200002 TRINO WIBOWO / SUMARYANI BRATI 1/1
3318021409200001 SUKAWI / HENI PUJI ASTUTI BRATI 5/1
3318025509200001 RIFQI AULIAUR ROHMAN / NOVI WULANDARI BRATI 1/1
3318022309200003 SODIKIN / SUYATI BRATI 3/1
3318021407200001 SUKONO / BIDAYATUN BRATI 2/1
33180254062000002 MOCHAMAD SULAEWI / IKA NURJANAH BRATI 3/1
3318025305200001 EDI NUR SANTIKO / JUNITA LINDASARI BRATI 6/1
3318026405200001 ETIKA BELA N / ADI SAPUTRA BRATI 4/1
3318025604200002 EDI SUSANTO / JUMIATI BRATI 4/1
3318026505200001 DARWI / SITI LISTIYANI BRATI 7/1
3318025302200003 HENDRIA MUNDIASNO / AFINDA TRI U BRATI 7/1
3318022002200003 ADIK SUSANTO / STEVI OLIVIA BRATI 7/1
3318026602200002 SUWARNO / SRI UTAMI BRATI 3/1
3318022501200003 MARSUDI /SITI NURHIDAYAH BRATI 5/1
3318022801200001 SISWANTO / SUYATNI BRATI 1/1
3318021312190002 TARJONO / TRIATUN BRATI 5/1
3318021912190004 SLAMET ABDUL S / UMI ANISAH BRATI 5/1
3318026512190001 MUH. SUPARYONO / SITI SOLICHATIN BRATI 5/1
3318026512190002 MUH. SUPARYONO / SITI SOLICHATIN BRATI 4/1
3318022311190001 RUSTOMO / ENDANG MUSTIKASARI BRATI 5/1
3318024607190001 MOH SULISTIYONO / HANIK ROSIDAH BRATI 2/1
3318020707190001 MUH AGAM / NIKE DIA PERMATASARI BRATI 1/1
3318020406190003 KOMSIN / DWI WAHYUNI BRATI 3/1
3318021906190002 SAMIRUN / SITI A'ISAH BRATI 3/1
3318021405190001 NOOR EDI MAQHFURI / SITI SAFAAT BRATI 2/1
3318020904190003 MUCHAMAD YUNIAWAN / SITI ASMURAH BRATI 4/1
3318022403190001 SUZAERI / SULIKAH BRATI 5/1
3318025902190002 ABDUL KARIM/SITI SULVIK'ATIN BRATI 2/1
3318020501190003 RECTANGGA GHULAM MAFTUH/ SHOFA MUSOLIA BRATI 2/1
3318025101190001 SUNARTO / SITI MASITHOH BRATI 2/1
3318025508180001 TAUFIK SAPUTRA / IKE RATNA RAHAYU BRATI 3/1
3318020706180002 RIBUT / NINDI SHANDRA LIKAWATI BRATI 3/1
3318020906180001 SUTIONO / SUWARSIH BRATI 4/1
3318025305180001 SUKAHAR / IRMA WIDIYASARI BRATI 3/1
3318022003180004 SUWARMAN / TITIK AYU PIANA BRATI 4/1
3318025502180001 JUMARYANTO / RIRIS EDIYATI BRATI 6/1
3318021801180003 ABU MUKTI ALI / ENDANG RISTIANA BRATI 5/1
TOTAL
SIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
sasaran Imunisasi Apakah Anak
Campak Rubela sejak merupakan sasaran
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR
Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
53 0 53 53 53 53
7 7 14 14
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
212 53 199 0 0 0 0 0
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
DPT-HB-Hib CR

0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 53 36 36
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : BRATI
Kabupaten : Posyandu : SETIA KAWAN 2
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 SHAKA EXELIO KIVANO 23-09-2021 10 3318022309210004


2 DINATA AHMAD 06-09-2021 10 3318020609210002
3 INARA SYAKILA ANGGRAENI 25-08-2021 11 3318026508210003
4 MUHAMMAD BAIM ALHANAN 12-06-2021 13 3318021206210001
5 NAWANG SARI 16-01-2021 18 3318025601210003
6 ZOYA RISYA NAIFAH SALIMI 31-12-2020 19 3318027012200002
7 BELVANIA MELODIE LEONITA WIJAWANTO 03-11-2020 20 3318024311200003
8 MUHAMMAD BAGUS OKTA MAULANA 18-10-2020 21 3318021910200002
9 AININU AURILLIA AF'ATULNISA 08-04-2020 27 3318024804200001
10 FARISKA ASTI SETYANANDITA 18-03-2020 28 3318025803200003
11 ERLITA FEBI ANGGRAENI 06-01-2020 30 3318024601200002
12 LORENZO BAYU ATHAR YUKIHIRO 08-12-2019 31 3318020812190002
13 SUCI MULIA 10-09-2019 34 3318025009190005
14 CLARYSA FELA KIRANA 04-07-2019 36 3318024407190003
15 NADYA ALYSA AZZAHRA 11-07-2019 36 3318025107190002
16 NADHIFA GENDIS PRATIWI 19-06-2019 37 3318025906190001
17 SAFFANA AZKA ARDININGRUM 25-06-2019 37 3318026309870005
18 CHELSEA STEFANI SUSANTO 13-05-2019 38 3318025305190001
19 AQMAR ABIL AL AZIZ 22-04-2019 39 3318022204190002
20 FATIMAH FAIZARAH PUTRI 27-04-2019 39 3318026704190004
21 NISWA HILMATZ ZAHIRA 28-04-2019 39 3318024103940002
22 FARADIBA CARLIS SAQUEENA SUSILO 05-02-2019 41 3318024502190004
23 RANIA HUMAYRA ALFIANA 18-02-2019 41 3318025802190002
24 NESYA AQILA AZAHRA 23-11-2018 44 3318026311180001
25 INARA FATTANA CLARISSA 24-11-2018 44 3318026411180003
26 AKBAR DWI PUTRA 01-07-2018 49 3318020107180003
27 LORENZA ADELIA AZ-SYYFA RAHMADHANI 24-05-2018 50 3318026405180001
28 CINTA BELLA MAYANGSARI 09-04-2018 51 3318024904180002
29 SATRIYA JANU AJI 19-01-2018 54 3318021901180001
30 RADEN AZKA SUBIANTO 27-01-2018 54 3318022701180002
31 ZIVANA DARA MARCELLINA 26-12-2017 55 3318026612170003
32 SYARIEF ATHAYA NUR AQMAR 18-11-2017 56 3318021811170003
33 RADITIYA SEPTA KUSUMA HERLAMBANG 13-09-2017 58 3318021309170001
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
ARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
LUKMAN NUR HAKIM / DESI SUSILOWATI BRATI 8/1 1 0
AHMAD MASHURI / ETI MURTIKA SANTI BRATI 8/1 1 0
AGUS WAHYUDI / ANA MUKTI RAHAYU BRATI 9/1 1 0
YULIS NUR KHALIM /TEGUH MAHMUDI BRATI 11/1 1 0
ENDANG SUGIYARTI / SLAMET BRATI 9/1 1 0
ANGGIE SRI LESTARI / IKRA BASARI BRATI 8/1 1 0
EDO CIPTO / KIKI INDRIASTUTI BRATI 9/1 1 0
ZAIN MAHMUD / LILIS NOVITASARI BRATI 11/1 1 0
SISTONO / SUSANTI BRATI 11/1 1 0
WAHYU RIBOWO/INA PURWANINGSIH BRATI 11/1 1 0
EDI SUWANDI / SAMINI BRATI 11/1 1 0
BAMBANG RUHADIANTO / AYU MAETASARI BRATI 8/1 1 0
SUBIYANTO / MURTINI BRATI 8/1 1 0
DEDI RIJAK IRAWAN / EKO DWI SUSANTI BRATI 11/1 1 0
ARIS DWI WALUYO / SUNITA SARI BRATI 11/1 1 0
SISWANTO / UMIATI BRATI 8/1 1 0
SUPRAPTO / ELI ERMAWATI BRATI 10/1 1 0
HERI SUSANTO / ARLINA NURSADAH BRATI 11/1 1 0
NURUL MU'ALIFIN AZIS / SUSIWATI BRATI 11/1 1 0
SUPRIYANTO/NGATINI BRATI 11/1 1 0
MOHAMMAD NUR ALFIAN / PURWANINGSIH BRATI 8/1 1 0
PRA SUSILO / INDAH PUJI ASTUTIK BRATI 8/1 1 0
SUDARYANTO / RUMISIH BRATI 11/1 1 0
KUNARTO / RIKA SAFAATI BRATI 8/1 1 0
SOLEH HASAN AJI / DEVI DWI SUSANTI BRATI 9/1 1 0
NANANG BAERUDIN / SITI ISMAWATI BRATI 9/1 1 0
BAMBANG RUHADIANTO / AYU MAETASARI BRATI 8/1 1 0
SUMARLAN / LASMI BRATI 11/1 1 0
AGUS WAHYUDI / ANA MUKTI RAHAYU BRATI 9/1 1 0
AMIN MUHLISIN / LISA LISTIANI BRATI 11/1 1 0
SANTOSO / SULIANA BRATI 11/1 1 0
KARJONO / YUNI NUR GIANTINI BRATI 10/1 1 0
KUSMAN / SIATI BRATI 10/1 1 0
33 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 5
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
33 33 33 33 0
5 9 9
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 33 33 33
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : DESA BRATI
Kabupaten : Posyandu : SETIA KAWAN 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 PUTRA ALFARISKI RAMADHAN 06-05-2021 13 3318020605210004


2 AYSHA QIANA AL KHAYRA 08-05-2021 11 3318024805210002
3 ALVANO SAPUTRA 14-05-2021 #VALUE! 3318021405210004
4 MUHAMMAD ABI CAESAR MAULANA AL 14-05-2021 #VALUE! 3318021405210002
5 AISYAH SYAKIRA 05-02-2021 17 3318024502210002
6 AMRI NUFAIL SYAIRAZI 24-02-2021 #VALUE!
7 VELOVE KHANZIA SHEZA 31-12-2020 19 3318027112200001
8 CHAYRA ALYA FATIMAH MUMTAZAH 22-11-2020 20 3318026211200001
9 AHMAD GALANG ALDEBARAN 25-11-2020 20 3318022511200004
10 RAFKA LUTHFI ARROYYAN 26-11-2020 20 3318022611200002
11 ELVIA THALITA MAHARANI 19-09-2020 22 3318025909200001
12 DHAFI ALFARIQ 20-09-2020 22 3318022009200003
13 EMYR RAFASYA ALFAREZI 19-06-2020 25 3318021906200004
14 NIKE PUTRI RAMADHANI 07-05-2020 26 3318024705200002
15 BRIAN AL HUSAYN RAMADHANI 14-05-2020 26 3318021405200001
16 BILAL LAKESWARA PRASETYO 25-05-2020 26 3318022506200002
17 IBRAHIM MUKMIN SAMUDRA 14-04-2020 27 3318021404200003
18 IFTINAN LUTHYA 25-04-2020 27 33180026504200003
19 NAYUWA YAHYA PUTRI K 09-03-2020 28 3318024903200002
20 ALFAREZA MUWAFFAQ 20-02-2020 29 3318022002200002
21 AULIAN MALVIANO JAFRIZOU 27-12-2019 31 3318022712190003
22 NATHAN FAIRUS ALFARIZI 03-09-2019 34 3318020309190002
23 ASSAFA KAYRA AGUSTIA 01-08-2019 36 3318024108190001
24 ASSYFA KYARA AGUSTIA 01-08-2019 36 3318024108190002
25 WISNU ANGGA DIRTA 10-08-2019 35 3318021008190004
26 HAFIZ IDUL RIZQI 05-06-2019 37 3318020506190003
27 KIANA MEYSHA ANINDITHA 13-06-2019 37 3318025306190002
28 SAQUEL AZZAM AL FATIH 03-05-2019 38 3318020306190001
29 MUHAMMAD ILHAM NAHAR 19-03-2019 40 3318021903190001
30 NUR AZIZAH AFRIANTO 13-02-2019 41 3318025302190004
31 HAFIZAH NAHDA KARIMA 27-12-2018 43 3318026712180001
32 FARID KHOIRUN NADZIF 29-12-2018 43 3318022912180001
33 CHAYRA ANDITA PUTRI 24-08-2018 47 3318026408180004
34 MUHAMMAD DAFA ERIK SAPUTRA 02-04-2018 51 3318020204180001
35 KAYLA PUTRI AHMITA 16-02-2018 53 33180255602180001
36 ANGGA FIRA PRATAMA 14-01-2018 54 3318021401180002
37 SITI KHAROH RICA WIHAPSANATI 23-01-2018 54 3318026301180002
38 MUTIARA NUR AISYAH 31-01-2018 54 3318027101180003
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
ASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
SULASTRI / SARYONO BRATI 3/2 1
HARTATIK / DARMADI BRATI 5/2 1
CINDY DEWI OKTIYANI/ RIO ALDI SOFYAN BRATI 2/2 #VALUE!
SRI RAHAYUNINGSIH / SUGITO BRATI 3/2 #VALUE!
RISYANTI / ALI MASKUD BRATI 3/2 1
EKOWATI / RUSWANTO BRATI 5/2 #VALUE!
ERLIN SUSTIANA / SUJOKO BRATI 4/2 1
SISWANTO / TIKA MINDARTI BRATI 4/2 1
AHMAD SADIKUN / FEBI TIARA SARI BRATI 3/2 1
MULYONO / WIDARSIH BRATI 3/2 1
NUR HIDAYAT APRIYANTO / ZUVITA DWI LSTARI BRATI 6/2 1
LASMIN / SUSMIATI BRATI 3/2 1
NUR SAHID /SITI RUSMIATI BRATI 4/2 1
KARSONO / SUTIYEM BRATI 2/2 1
SUPRIYANTO / SULASTRI BRATI 4/2 1
SITI SUPRIHATI / HENDRY PRASETYO BRATI 4/2 1
KUSTONO / MELISA BRATI 3/2 1
ALI MURTANDLO / PUJIATI BRATI 3/2 1
WARSONO / SITI PIRWATI BRATI 1/2 1
EDI SUKARJO / SRI RAHAYU BRATI 4/2 1
ABDUL JEPRI / ALFATIKHA K BRATI 2/2 1
RUDI UTOMO / ENDANG SULASTRI BRATI 5/2 1
SISWANTO / AYU ARYANTI BRATI 1/2 1
SISWANTO / AYU ARYANTI BRATI 1/2 1
SUKARDI ANA YULIANTI BRATI 5/2 1
CARTO / MUNTARI BRATI 1/2 1
REINHARD / EKA ETIK PUTRI BRATI 2/2 1
ALI IMRON / ENDANG SUSILOWATI BRATI 4/2 1
SUHARNO / NGATIANA BRATI 3/2 1
SURANTO / APRI MINDARTI BRATI 2/2 1
SUPRIYANTO / NIA ARISTA WATI BRATI 5/2 1
SUKARMAN / SITI NUR HIDAYAH BRATI 6/2 1
ANDI WINARTO / PUTRI SELVIANA BRATI 2/2 1
MUHAMMAD NAFIS MAULANA / PUJI RAHAYU BRATI 3/2 1
AHMAD YULIANTO / VITA RAHMAWATI BRATI 4/2 1
JUPRIYANTO / DEVI PRABANDARU BRATI 3/2 1
ARIS SUGIYANTO / SUPRIYATI BRATI 3/2 1
SUHARDI / SULASTRI BRATI 3/2 1
#VALUE!
mlah Total Sasaran/IP Vaksin) 5
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat
Campak Rubela sejak merupakan sasaran
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 152 38
5 5 #VALUE! #VALUE!
ah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus

DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
3 0 0 0 0 0 0 1
3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
146 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Suntikan Apakah anak
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)

1 1
1 1
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
1 1
#VALUE! #VALUE!
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
#VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : BRATI
Kabupaten : Posyandu : SETIA KAWAN 4
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 MUHAMMAD AIRLANGGA ROZIQUL HAYYAN 07-08-2021 11 3318020708210001


2 ELMALIK ZHAFRAN HATMAJA 06-07-2021 13 3318020607210003
3 GEVIN DAMAR SEAN ALFATIH 08-04-2020 27 3318020804200001
4 HUMAIRA ATTAYA NANDITA 12-03-2020 28 3318025203200002
5 DIAH NUR ASKADINA 23-03-2020 28 3318026303200003
6 AFINA ALMAHYRA RIZQIANA 09-01-2020 29 3318024901200001
7 MUHAMMAD SYAROFIL ANAM 18-02-2020 29 3318021802200002
8 ARROYYAN DYLAN ALFARIZKI 29-02-2020 29 3318022902200002
9 ELZIO ATHARRAZKA AL ISTIQMAL 03-02-2021 17 3318020302210001
10 AFINA ALMAHYRA RIZQIANA 09-01-2020 30 3318024901200001
11 DHAFITHA NUR AZIZAH 05-10-2019 33 3318024510190002
12 ALMAIRA FARADILLA 14-10-2020 21 3318025410200004
13 AHMAD RAFI OKTAVIAN 14-10-2020 21 3318021410200003
14 ZULVA SILMA SEPTIANA 09-09-2020 22 3318024909200003
15 NADIA PUTRI HUSNA 27-09-2020 22 3318026709200004
16 NAILI ASHLIHA FAUZIYA 15-07-2019 36 3318025507190002
17 ALISYA NUR FITRIA HADI 05-06-2020 25 3318024506200003
18 AURELIA ANASTASYA 06-06-2020 25 3318024606200002
19 JIHAN NUR AFIFAH 20-06-2020 25 3318026006200005
20 NADA ALVI CAHAYA RAMADHANI 18-05-2019 38 3318025805190002
21 AYESHA KAMILA RAMADHANI 25-05-2019 38 3318026505190006
22 RANU SYAEFA SALIS 03-05-2020 26 3318020305200002
23 NAFISA RAMADANI 07-03-2019 40 3318024703190002
24 ASKHA REYNAN DWI MAHESA 10-03-2019 40 3318021003190001
25 CHIKO PUTRA SATRIO LARAS 09-02-2019 41 3318020902190001
26 RAFKA JUAN YAZID ALFAEZZA 24-12-2018 43 3318022412180002
27 ALDILA PUTRA TRI HARVANA 28-12-2018 43 3318021212180003
28 NISA FATUL ARLINDA PUTRI 08-11-2018 44 3318024811180003
29 NABILA PUTRI AZAHRA 12-11-2018 44 3318026211180001
30 DEVANO REGA PRATAMA 26-09-2018 46 3318022809180003
31 YASID HUDA HABIBI 17-06-2018 49 3318021706180001
32 KAYLA SALSABILA 26-06-2018 49 3318026606180001
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
SARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
MUH ANSORI / IDA MUNAWAROH BRATI 9/2 1 0
CUANGGA DWI L / PRIHATMOKO BRATI 7/2 1 0
GIANT MAULANA M / SULASIH BRATI 9/2 1 0
MUKHAMMAD FAISOL / ITA RIANI BRATI 8/2 1 0
RASITO / SUSMINI BRATI 7/2 1 0
HARNO / NURUL SAFITRI BRATI 8/2 1 0
SUPRIYONO / BUDIATI BRATI 8/2 1 0
SUTARJI / CICIK RAHMAWATI BRATI 7/2 1 0
BENI ISTIQMAL / YAYUK MURTININGSIH BRATI 9/2 1 0
HARNO / NURUL SAFITRI BRATI 8/2 1 0
SUKIRNO / LUKI INDASARI BRATI 8/2 1 0
WARNO / RISYANTI BRATI 8/2 1 0
HARTONO / SUMIAH BRATI 7/2 1 0
KASMANI / JUMIATUN BRATI 9/2 1 0
SISTOYO / SUPARTI BRATI 7/2 1 0
JUPRIYANTO / ERNAWATI BRATI 7/2 1 0
MUNDI HADI S / MIFTAHUL JANAH BRATI 8/2 1 0
JODI SETIAWAN / YUNI SETYOWATI BRATI 8/2 1 0
AHMADUN / WINDA SRI UTAMI BRATI 7/2 1 0
SUWARLAN / ROSSIANA BRATI 7/2 1 0
MOH ZAINUL MUJAB / RIKA DIANA BRATI 9/2 1 0
LISTIYANI/ M. SUBUR BRATI 9/2 1 0
HADI SUTRISNO / INDASIH BRATI 7/2 1 0
SUTRISNO / TITIN EKA LESTARI BRATI 9/2 1 0
EKO PUSPO ALAM / EKA RUSTIANA BRATI 9/2 1 0
ALI MANSUR / SUMIATI BRATI 8/2 1 0
SUPANGAT / SRI HARTINI BRATI 7/2 1 0
DARMO / PARTINI BRATI 7/2 1 0
MOHAMAD SOPI'I / IKA PRIYATEN BRATI 9/2 1 0
SUHARMANTO / YOGI DWI SUSILOWATI BRATI 7/2 1 0
AGUS BUDI SAPUTRO / SITI ATIAH BRATI 8/2 1 0
RUDI / SRI KAYATI BRATI 7/2 1 0
32 0
otal Sasaran/IP Vaksin) 4
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
32 32 32 32 128 32 126 0
4 8 8
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 -1 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 -1 0 0 0 32 32 32
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan :BRATI
Kabupaten : Posyandu : SETIA KAWAN 5
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 ARSYILA PUTRI APRILIAN 09-04-2021 15 3318024904210002


2 KAILA SERLY SIFABILLA 14-03-2021 16 3318025403210004
3 DEAR ATTANU BERYL AMFHEL 10-08-2020 23 3318021008200003
4 CANTIKA FAOLA AGUSTINA 26-08-2020 23 3318026608200003
5 ATIK LESTARI 17-05-2020 26 3318025705200002
6 ELVANO PRADIPTA ARDIANSA 13-01-2020 30 3318021301200002
7 RINJANI NUR MAULIDA 07-11-2019 32 3318024711190002
8 MAYRA ALFATULNISA 05-10-2019 33 3318024510190003
9 JONATHAN ALBERT ADRIAN 19-09-2019 34 3318020909190002
10 VIONA RISTA HUMAIRA 27-07-2019 36 3318026707190002
11 SAFIRA JUWITA RAMADHANI 01-06-2019 38 3318024106190002
12 ALZIO REVANDA ADIKA MIGD 08-04-2019 39 3318020804190004
13 BILQIS KUMAEROH 05-03-2019 40 3318024503190002
14 DINDA DWI LESTARI 19-12-2018 43 3318025912180003
15 NATASYA MEILANI 05-07-2018 48 3318024507180001
16 ADITYA NAUVAL DARY ABIYYU 06-05-2018 50 3318020605180001
17 DIFTA MEISA MAHARANI 18-05-2018 50 3318025810180002
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
MASUDI / EKA RETNO YULIANTI BRATI 10/2 1 0
SIGIT KURNIAWAN / MELLY GUSMITA BRATI 11 1 0
JUMADI / PUJI ASTUTI BRATI 10/2 1 0
PARJONO / LEGIYEM BRATI 11/2 1 0
SUNARTO / SUKINI BRATI 10/2 1 0
DARMANTO / NURWATI BRATI 10/2 1 0
ABDUL WACHID / ANIS FERA ELFIANA BRATI 11/2 1 0
KARMIJAN / NUNIK BRATI 11/2 1 0
WIWIK BENDI SETIAWAN /SISI EKA SARI BRATI 10/2 1 0
ARIF ARIFIN / RISMA SARI BRATI 10/2 1 0
SUTRISNO / ISTITO'AH BRATI 10/2 1 0
DIKA BAGUS PRAMONO / NADIA MEILAWATI BRATI 10/2 1 0
BUDIYONO / PUTRI HANDAYANI BRATI 10/2 1 0
RASLAN / SITI PUJI LESTARI BRATI 10/2 1 0
PERI SUPRIYADI / LIYAWATI DEWE TASARI BRATI 10/2 1 0
MOKHAMAD SISWOYO / ANA NORWATI BRATI 10/2 1 0
GHITA GALISTIYANI AYUNINGTYAS/ HADI WARDOY BRATI 10/2 1 0
17 0
lah Total Sasaran/IP Vaksin) 3
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
17 17 17 17 68 17 66 0
3 5 5
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 17 17 17
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : DURENSAWIT
Kabupaten : Posyandu : POSYANDU DURIAN
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 AMMAR FATHAN MUTTAQIN 5/8/2021 14 3318020805210002


2 ILHAM PUTRA RAMADHANI 4/25/2021 15 3318022504210002
3 ALFIAN DENNIS SAPUTRA 3/13/2021 16 3318021303210001
4 M. DHILAN ADITAMA 1/31/2021 18 3318023101210003
5 ALMAHYRA FARHANA 11/10/2020 20 3318025011200002
6 FARZANA GADIS SHAKILA 4/26/2020 27 3318026604200002
7 ALEA HUMAIRA KAYSAN 6/1/2019 38 3318024106190001
8 WILDAN NAUFAL ATHAFAHREZA 5/29/2019 38 3318022905190001
9 GHEA SEPTIA NURALIFA 1/22/2020 30 3318026201200001
10 FATHAN AL FARISQI 12/25/2019 31 3318022512190003
11 MARDIYAH ISWARI SYAKIB 12/23/2019 31 3318026012190003
12 OJA AL YIGIT 12/21/2019 31 3318022112190001
13 AINUN ALINSYA AGUSTINA 8/17/2019 35 3318025708190001
14 FELISYA INEZ GIANINA 3/7/2019 40 3318024703180003
15 SATYA JUNA BINTANG PERMANA 3/4/2019 40 3318020403190004
16 EARLYTA NAUFALYN AFSHEEN 1/5/2019 42 3318024501190003
17 NAJWA AILA AYUDIAH 9/20/2018 46 3318026009180001
18 LAVENIA MAY SHAREEN 5/2/2018 50 3318024205180002
19 SITI NUR KHAFIZAH 4/3/2018 51 331802430417005
20 NAZLA ALMAGHVIRA 3/10/2018 52 3318025003180002
21 NAVISHA PUTRI KENCANA 2/23/2018 53 3318026302180001
22 BIMA MUAZZAM MUSYATARA 11/28/2017 56 3318022811170001
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

DU DURIAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
SISWANTO / IKAWATI DURENSAWIT 1/1 1
TRIYONO / ANA DURENSAWIT 2/1 1
M. SUHERI / TIKA PUJI DURENSAWIT 1/1 1
HARDI / DEVITA DURENSAWIT 2/1 1
DARMANTO / SLAMET.S DURENSAWIT 3/1 1
SAPARI / IIS DURENSAWIT 1/1 1
M.SANTOSO / DEWI DURENSAWIT 3/1 1
M. HARIYANTO / ENI DURENSAWIT 1/1 1
NANANG / UTIK DURENSAWIT 3/1 1
SUGIYANTO / USWATINAH DURENSAWIT 3/1 1
ERI / ST. AMINAH DURENSAWIT 3/1 1
JUPRI / AIRIN DURENSAWIT 3/1 1
ASHARI / NUR DURENSAWIT 2/1 1
M. HERU / MINA DURENSAWIT 2/1 1
LILIK / IMAS DURENSAWIT 1/1 1
RIYAN / RAHAYU DURENSAWIT 1/1 1
LULUK / AMBAR DURENSAWIT 2/1 1
FRENDI / DEFI DURENSAWIT 1/1 1
ALI / HENI DURENSAWIT 2/1 1
RIO / ENDANG DURENSAWIT 1/1 1
ADI / IRMA DURENSAWIT 3/1 1
MUSMAN / MUSAYADAH DURENSAWIT 2/1 1
L 22
umlah Total Sasaran/IP Vaksin) 3
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat
Campak Rubela sejak merupakan sasaran
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 22 22 22 22 88 22
3 3 6 6
ah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus

DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
85 0 0 0 0 0 0 22
Suntikan Apakah anak
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
22 22
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : DURENSAWIT
Kabupaten : Posyandu : Posyandu Mawar
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 DAFFA KHAIRUN NIZAM 7/6/2021 12 3318020607210001


2 DANIAL FAHMI ATTIRMIDZI 6/14/2021 13 3318021406210003
3 RAISSA NUR ROHMAWATI 6/26/2019 37 3318026606190004
4 ANANDA PRADITIYA RAMADHANI 6/1/2019 38 3318020106190004
5 NAILA NOVITASARI 11/8/2019 32 3318024811190003
6 VALEN OLIVIA 11/6/2019 32 3318024611190001
7 MUHAMMAD ILHAM ARIYANTO 9/17/2019 34 3318021709190001
8 MUHAMMAD IMAM SYA'RONI 9/14/2019 34 3318021409190001
9 MUHAMMAD IMAM SYAFI'I 9/14/2019 34 3318021409190002
10 MUHAMMAD IMAM GHOZALI 9/14/2019 34 3318021409190003
11 MUHAMMAD ANDREAN VARELL PRATAM 8/9/2019 35 3318020808190001
12 DYLAN ARZENIO 1/27/2018 54 3318022701180001
13 ADIBA KHANZA AZ ZAHRA 10/14/2017 57 3318025410170005
14 AIR EGA SETIA REFANDI 9/18/2017 58 3318021809170001
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
KHOIRUL ANAM / YHULI DURENSAWIT 1/2 1 0
SUTIKNO / HERAWATI DURENSAWIT 1/2 1 0
SAMUDI / FIRA DURENSAWIT 2/2 1 0
SUDI / S. MARYATUN DURENSAWIT 2/2 1 0
BUDI / ENDANG DURENSAWIT 2/2 1 0
LILIS / ERI DURENSAWIT 1/2 1 0
ARIYANTO / DEDE DURENSAWIT 1/2 1 0
A. CAHYONO / IDA DURENSAWIT 2/2 1 0
A. CAHYONO / IDA DURENSAWIT 2/2 1 0
A. CAHYONO / IDA DURENSAWIT 2/2 1 0
JONI / DEWI DURENSAWIT 1/2 1 0
YUSROLI /ITA DURENSAWIT 1/2 1 0
MARYONO / SUTIK DURENSAWIT 2/2 1 0
PARMADI / KASMINI DURENSAWIT 1/2 1 0
14 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 2
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
14 14 14 14 56 14 54 0
2 4 4
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 14 14 14
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : DURENSAWIT
Kabupaten : Posyandu : POSYANDU MELATI
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 KHUMAIRAH SYAKILA NAJMA 8/10/2021 11 3318025008210002


2 ELIZA GHANIA PUTRI 8/6/2021 11 3318024608210003
3 M. ZIDAN ALFARISQI 3/3/2021 16 3318020303210003
4 M. ADI SHOLIKIN 12/25/2020 19 3318022312200001
5 M. FAISAL ATHARRAYHAN 5/6/2020 26 3318020605200001
6 AKMAL RABBANI PRAMONO 12/13/2019 31 3318021312190003
7 M. ILHAM ALFIANSYAH 6/5/2018 49 3318020506190001
8 MUHAMMAD STIVEN ARKEYZHO 3/17/2019 40 3318021703190004
9 DILLA NURMALITA SARI 12/15/2017 55 3318025512170001
10 NAILA FRANSISKA PUTRI 10/16/2017 57 3318025610170002
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

DU MELATI

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
SUWARSITO / HARIYANTI DURENSAWIT 2/3 1 0
ANIF / UMMY DURENSAWIT 2/3 1 0
ARIS / ISTIANAH DURENSAWIT 1/3 1 0
DARUL / DEVIK DURENSAWIT 2/3 1 0
MIFTAHUL / LINA DURENSAWIT 2/3 1 0
SIGIT / ST. INDRAYANI DURENSAWIT 2/3 1 0
MUHLISIN / DIYAH AYU DURENSAWIT 2/3 1 0
AGUS / RIYANA DURENSAWIT 1/3 1 0
SIGIT / DESI DURENSAWIT 2/3 1 0
HERU / TUTIK DURENSAWIT 1/3 1 0
10 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 2
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
10 10 10 10 40 10 37 0
2 3 3
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 10 10 10
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : DURENSAWIT
Kabupaten : Posyandu : POSYANDU KENANGA
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 VANNESA ANGELINA MEI 5/25/2021 14 3318026505210002


2 AHMAT GERGIO JERI FERNANDO 5/2/2018 50 3318020205180002
3 NAYYIRA FALISHA ASHADIYA 3/26/2018 52 3318026603180002
4 CEISYA AZALEA 10/11/2021 9 3318025110210001
5 MILLEA HANNA ALTEZZA 9/30/2021 10 3318027009210001
6 ALMEERA AGHNIA AYU NAZEEFA 9/15/2021 10 3318025509210001
7 NADHIVA GALUH INDRIYANTO 9/15/2021 10 3318025609210003
8 RONALDI MAHARDIKA AGUSTIAN 8/17/2021 11 3318021708210002
9 FANIA RAMADHANI 4/28/2021 15 3318026804210002
10 DANIYAL SHAKEIL ASSHAUQI 6/30/2020 25 3318023006200003
11 KENZIE AZKDINAN SAPUTRA 3/5/2021 16 3318020503210003
12 AFIFATUL MACHDHUROH 2/28/2021 17 3318026802210002
13 GAVIN ALFATIH 1/7/2021 18 3318020701210002
14 REYNA DEWI FATMAWATI 1/15/2021 18 3318025501210001
15 LELI WULANDARI 12/8/2020 19 3318024812200002
16 ALIMATUL HIDAYAH 11/21/2020 20 3318026111200001
17 NABILA ALIONA 9/25/2020 22 3318026509200002
18 NAJIH FALAH PRADIQTA 8/28/2020 23 3318022808200003
19 GAVIN RENJI BRAMASTA 8/23/2020 23 3318022305200001
20 KHALISA VELI QONITA 4/25/2020 27 3318026504200002
21 KANAKA GILANG RAMADHAN 5/21/2020 26 3318022105200002
22 MUHAMMAD RAFIF ARAZKA 7/9/2019 36 3318020907190002
23 RAFKHA KENTARO SHAQUILLE 6/26/2019 37 3318022606190003
24 RASQA ARSA ALVARO 6/13/2019 37 3318021306190003
25 IZZATUNNISA SIFA 6/19/2019 37 3318025906190002
26 AZRIL SASTRA BUANA 3/2/2020 28 3318020203200002
27 REYSHA ZERLINDA JOVANKA 2/12/2020 29 3318025202200001
28 AL SAKHA AKBAR 1/27/2020 30 3318022701200002
29 HILMIYAH HANIN 1/5/2020 30 3318024501200001
30 DEVANO ALEXI PRATAMA 12/8/2019 31 3318020812190003
31 SHESIL ANUGRAH ADA WIJAYA 11/11/2019 32 3318025111190001
32 AZZAHRA AYU KINASIH 10/28/2019 33 3318026810190001
33 KAYLA NADHIFA ALMAIRA 5/10/2019 38 3318025005190001
34 WILDAN RAHMAD ARDIANSYAH 5/2/2019 38 3318020205190002
35 NABILA ALDAMA MAYURIKA 6/12/2018 49 3318025208160002
36 ASKADINA MUNA ALISA 4/4/2019 39 3318024404190004
37 NURAISYA SHANUM APRILIA 4/17/2019 39 3318025704190002
38 ANNASYA ADEEVA SAILA 3/19/2019 40 3318025903190001
39 QUINNZHA ARSHINTA KIRANIA 1/10/2019 42 3318025001190001
40 KAYLA JESIKA 1/5/2019 42 3318024501190001
41 HANIF JUAN OKTAFIAN 10/31/2018 45 3318023110180002
42 HAFIZAH NURUL HIDAYATUS SOFIAH 10/13/2018 45 3318025310180002
43 RAFFASYA RAVINDA ALFAREZEL 10/12/2018 45 3318021210180001
44 NATHAN AUSTRIN AVERROES 5/3/2018 50 3318020305180002
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

DU KENANGA

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
BAMBANG / ERNA WATI DURENSAWIT 5/4 1 0
JAROT / SUPREHATIN DURENSAWIT 7/4 1 0
SADI / ERNA DURENSAWIT 5/4 1 0
JAMASRI / SUWATI DURENSAWIT1/4 1 0
SULIPAN / PUJI DURENSAWIT 3/4 1 0
M. ZUNAEDI / ENI DURENSAWIT 3/4 1 0
SLAMET / INDAH DURENSAWIT 7/4 1 0
SLAMET / SAYUNI DURENSAWIT 2/4 1 0
KARTONO / SULISTIYANI DURENSAWIT 8/4 1 0
SUMARTO / ST. ANDRIYANI DURENSAWIT 6/4 1 0
AH. HASANUDIN / RINI DURENSAWIT 54 1 0
HARYONO / DZURROTUL DURENSAWIT 7/4 1 0
SAHRUL / SRI MURTINI DURENSAWIT 5/4 1 0
SUKANDAR / SRI WAHYUNI DURENSAWIT 7/4 1 0
SUGIONO / WARTINI DURENSAWIT 1/4 1 0
JASWADI / RIBUT S DURENSAWIT 3/4 1 0
SAMSUL / EPI DURENSAWIT 8/4 1 0
WAGIYO / ST. QOMARIYAH DURENSAWIT 6/4 1 0
MUJI / RENI DURENSAWIT 8/4 1 0
JOKO / ENDANG DURENSAWIT 3/4 1 0
LULUK / LASMINI DURENSAWIT 4/4 1 0
ENDRO / ERIKA DURENSAWIT 1/4 1 0
ENGKI / YUNI DURENSAWIT 3/4 1 0
IMAM / PIKA DURENSAWIT 84 1 0
SUKIMAN / WAGIRAH DURENSAWIT 4/4 1 0
HADI / MUNTAMAH DURENSAWIT 1/4 1 0
GUNAWAN / APRI DURENSAWIT 1/4 1 0
AGUS / WIWIN DURENSAWIT 8/4 1 0
SUWARDI / KARYATI DURENSAWIT 8/4 1 0
BAMBANG / ERNA WATI DURENSAWIT 5/4 1 0
PANUJU / ST. KHOTIAH DURENSAWIT 2/4 1 0
EDI / WELAS ASIH DURENSAWIT 2/4 1 0
KURYANTO / JUMIATI DURENSAWIT 8/4 1 0
DJOKO / DEWI DURENSAWIT 6/4 1 0
DARMO / SUTINIH DURENSAWIT 2//4 1 0
BAMBANG / MUNA DURENSAWIT 4/4 1 0
JUPRI / SULAS DURENSAWIT 5/4 1 0
ENDI / JENI DURENSAWIT 2/4 1 0
CAHYANTO / KRISNA DURENSAWIT 6/4 1 0
SAYOGO / HETIK DURENSAWIT 6/4 1 0
HARTAMTO / INDAH DURENSAWIT 5/4 1 0
IMAM / YANTI DURENSAWIT 1/4 1 0
DIDIK / DEWI DURENSAWIT 2/4 1 0
M. SAIFUDIN / LEGIWATI DURENSAWIT 5/4 1 0
44 0
lah Total Sasaran/IP Vaksin) 6
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
44 44 44 44 176 44 167 0
6 11 11
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 44 44 44
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : DURENSAWIT
Kabupaten : Posyandu : POSYANDU KAMBOJA
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 ARSHAKA DHAFIN MAHENDRA 7/18/2021 12 3318021807210002


2 ALFIAN YUSUF BAKHTIYAR 10/27/2021 9 3318025611210004
3 ELVIRA EKA ZEVANIA EDLYN 10/6/2021 9 3318024610210001
4 MUHAMMAD GIBRAN SHAKI 10/21/2021 9 3318022110210004
5 MALIKA AYUDIA PERMATA 8/31/2021 11 3318027108210001
6 M. FIKRI SETYA ALKHANAFI 2/28/2021 17 3318022802210005
7 KENNANDRA ANDREANSYAH WIDHYANT 8/23/2020 23 3318022308200002
8 MAHIRA KHASNA BERLIAN 7/19/2019 36 3318025907190001
9 SALLYZA AMELIA 3/3/2020 28 3318024303200002
10 AZKA RAFFASYA ALFATIH 2/26/2020 29 3318022602200003
11 HAKAM KHOIRIL WIBOWO 1/2/2020 30 3318020201200001
12 MUHAMMAD NABIL ALFAIN 10/25/2019 33 3318022510190002
13 DANNIS AGUSTIAN ADI PRATAMA 8/6/2019 35 3318020508190002
14 RAZKA TIRTA ARYAGUNA 8/14/2019 35 3318021408190000
15 GESANG NITI BAGASKORO 5/1/2019 39 3318020105190003
16 RATU MUTIARA SUKMA 4/25/2019 39 3318026504190001
17 ALFANDI RIFQY PRAKOSO 4/15/2019 39 3318021504190003
18 SALWA ALFATHUNISSA 3/6/2019 40 3318024603190003
19 AHMAD HAIKAL ALFARIZKY 2/17/2019 41 3318021702190001
20 ATTAR RAYYAN AL RAFISQY 1/2/2019 42 3318020201190001
21 AZZIRA LUTHFI HANA 1/19/2019 42 3318025901190002
22 BILQIS ARSYILA AZZAHRA 12/20/2018 43 3318026012180004
23 ZAHRA HAFIZHAH 10/25/2018 45 3318026510180005
24 REHANA PUTRI AULIA 8/1/2018 48 3318024108180002
25 ANISA LUTFIANA MAULIDA 12/2/2017 55 3312014212170001
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
ARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
SUTIYONO / PAHINI DURENSAWIT 1/5 1 0
EKO DWI / SULASTRI DURENSAWIT3/5 1 0
M. SUDI / JULITA DURENSAWIT 1/5 1 0
SUDARTO / RISKA DURENSAWIT 3/5 1 0
ANIS / ALFIYAH DURENSAWIT 2/5 1 0
ALI MUSTOFA / IKA DURENSAWIT 1/5 1 0
AGUS / IIS DURENSAWIT 3/5 1 0
A. ASMAUDIN / ALFIYAH DURENSAWIT 3/5 1 0
M. ZAENAL / S. WIJAYANTI DURENSAWIT 1/5 1 0
FERY / NYAI FATIMAH DURENSAWIT 4/5 1 0
ENDRO / MUZAROAH DURENSAWIT 4/5 1 0
KHOLIQUL / ULFATUN DURENSAWIT 1/5 1 0
ENDRA / DESI DURENSAWIT 4/5 1 0
SUWITO / KRISTINA DURENSAWIT 1/5 1 0
TOTOK / ZULFA DURENSAWIT 3/5 1 0
DWI / PIPIT DURENSAWIT 1/5 1 0
OVID / PARWATI DURENSAWIT 4/5 1 0
SUDARTO / RISKA DURENSAWIT 2/5 1 0
TETENG / LULUK DURENSAWIT 4/5 1 0
ZENI / SUSI DURENSAWIT 1/5 1 0
HARJITO / AMALIA DURENSAWIT 2/5 1 0
PAIJAN / INDH DURENSAWIT 1/5 1 0
NIRWANTO / TRI DURENSAWIT 3/5 1 0
M. SODIKUL / SRI PUR DURENSAWIT 3/5 1 0
M. IRFAN / SRI LESTARI DURENSAWIT 2/5 1 0
25 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 4
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
25 25 25 25 100 25 94 0
4 7 7
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 25 25 25
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Posyandu
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan)

1 Muhamad Ilham Alfais 2020-05-24 26


2 M Yasin Pratama 2020-05-31 26
3 Nabila Nura El Hanan 2020-06-01 26
4 Caraka Putra W 2020-06-06 25
5 Farida Nur Hanifah 2020-06-13 25
6 Muhammad Daffa 2020-06-17 25
7 Muhammad Daffi 2020-06-17 25
8 Muhammad Al Farizi 2021-02-15 17
9 Ganendra Aldebaran P 2021-01-13 18
10 Zaida Janny Setiawan 2021-01-16 18
11 Naica Widodo 2021-01-03 18
12 Afizah Khoirina Latifah 2020-11-12 20
13 Maheera Ahaqila Azzaara 2020-11-12 20
14 Muhammad Nasyith Al Wafa 2020-09-24 22
15 Mutni Salmah 2020-08-29 23
16 Nadia Aqila Andriyani 2020-08-31 23
17 M Ayyub Alvaro Syah 2020-09-17 22
18 Hana Almaira Hamidah 2019-07-11 36
19 Anindita Keisha Zahra 2019-05-31 38
20 Anjani Pramusita .I. 2020-03-21 28
21 Adhitama Nathan P 2020-03-15 28
22 Chiko Khaerullah 2019-12-30 31
23 Rayyan Narendra A 2020-01-09 30
24 M Danis Taqle Al Falah 2019-11-21 32
25 Khoirul Usman 2019-11-23 32
26 M Rizky Aditya 2019-12-08 31
27 M Rizky Aditya 2019-12-08 31
28 Aeneta Nuri Kartika 2019-12-15 31
29 Nurul Maulida Azahra 2019-11-07 32
30 M Adam Rizqi 2019-11-15 32
31 M. Fajar Ibrahim 2019-11-03 32
32 Kayla Anindira Putri 2019-09-21 34
33 Letisha Afshin Arrofi 2019-08-02 35
34 Abilkha Ajisaka Pratama 2019-04-30 39
35 Afizah Khairina Lathifah 2018-12-22 43
36 Arisha Kirana Nafisha 2018-09-10 46
37 M.Kriyantoro 2018-07-28 48
38 M.Putra Alfa 2018-07-25 48
39 Tyffa Adinda 2018-04-29 51
40 Ananda Altar Hidayat 2018-04-22 51
41 Hisyam Abadil 2018-04-18 51
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
LAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

:TRIMULYO
: POSYANDU FLAMBOYAN

lom yang berwarna KUNING!

NIK Nama Orang Tua Alamat

3318022406200001 sumiyati/sumarsono TRIMULYO5/2

3318023105200001 widiastuti/imam dian TRIMULYO 6/4

3318024106200002 etin r/gilang TRIMULYO 5/4

3318020706200004 erlinda/adi satria TRIMULYO 8/2

3318115306200001 nur fitrotun/ahmad TRIMULYO 6/4

3318021706200004 rofiatun/sodiqun TRIMULYO 5/2

3318021706200003 rofiatun/sodiqun TRIMULYO 5/2

Giyanti/Mukhid TRIMULYO 7/2

3318021301210001 ENDANG PURWANTI/SODIQ TRIMULYO 7/2

EMY DIAH AYU/TOTOK S TRIMULYO 8/2

3318024301210002 Sutinah/Doni Widodo TRIMULYO 1/4

3318025211200001 Sri Samini/Bejo Utomo TRIMULYO 7/2

3318025211200002 Mulyati/Mohamad Rif'an TRIMULYO 5/4

331802240920002 Saidatun Nikmah/Abdul Wahab TRIMULYO 5/4

3318026908200002 Siti Anisah/Khalim TRIMULYO 5/4

3318027108200001 Siti Sumiyati/Mashadi TRIMULYO 5/4

3318021709200002 Cici Maida/Irvan R TRIMULYO 6/2

3318025107190003 Dea Ermawati/Khusaeni TRIMULYO 8/2

3318027105190001 Isaroh/Moh Arifin TRIMULYO 7/2

3318026103200002 ana kristianti/dimas irawan TRIMULYO 7/2

3318021503200001 rini widiarti/sucipto TRIMULYO TRIMULYO 6/4

3318023012190001 Suprihatin/Sukarno TRIMULYO 6/4

3318021001200001 Tika Prihatiningsih/Kholis TRIMULYO 6/2

3318026111190002 Meica Clara/Ridho TRIMULYO 8/2

3318022311190002 Nur Aini/Iswadi TRIMULYO 6/4

3318020812190001 Ngatini/Agus Hadi TRIMULYO 6/4

3318020812190001 Ngatini/Agus Hadi TRIMULYO 5/2

3318025512190002 Klistianingsih/Wanriyo TRIMULYO 5/2

3318024711190001 Siti Farida/Nur Cholis TRIMULYO 5/4

3318021511190002 risqia Nofita /Moh Prihatno TRIMULYO 5/4

3318020311190001 Siti Mahmudah/Sujadi TRIMULYO 5/4


3318026109180001 Diana Rosidah/Khumaedi TRIMULYO 7/2

3318026308190002 Sofi Karlina/Sofii TRIMULYO 5/2

3318033004190002 Serly/Slamet TRIMULYO `1/4

3318026212180003 Nurul Hidayah/Sutrisno TRIMULYO 6/4

3318025009180003 Risma Auliana/M.khoirul TRIMULYO 7/2

3318022807480002 Mirna /Dewantoro TRIMULYO `1/4

3318022507180002 Sukesi/Agus TRIMULYO 6/4

3318026904180001 Sri Lestari/Teguh TRIMULYO 7/2

3318022204180001 Nur Alfiyah/Arif TRIMULYO 5/2


3318021804180005 Mas Amaroh/Sugianto TRIMULYO 6/4
TOTAL
VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0)
sasaran Imunisasi Apakah Anak
Campak Rubela sejak merupakan sasaran
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR
Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
41 0 41 41 41 41
6 6 11 11
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 3 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
4 1 4 0 0 0 0 0
164 41 163 0 0 0 0 0
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
DPT-HB-Hib CR

0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 41 41 41
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : TRIMULYO
Kabupaten : Posyandu :FLAMBOYAN 2
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Mutiara Cahaya Safitri 2021/06/27 13 3318026706210001

2 Ivan Kiano Setyawan 2021/07/07 12 3318020707210003

3 Almahira Keyza Alfara 2021/07/15 12 3318025507210001

4 Hanin Fihriya 2021/06/01 14 3318024106210001

5 Ni'ma Uqbal Kuroma 2021/06/05 13 3318024506210002


oktavia Fitri 2017/10/08 3318024810170001
6 57
7 kenzora yahya el ma'ruf 2021/10/17 9 3318021710210001
8 Arshaq Zafran Ibrahim 2021/09/09 10 3318020909210002
9 Raysha Kirana Agustin 2021/08/29 11 3318026908210001

10 Muhammad Evan Faunio Argani 2021/04/27 15 3318022704210001

11 AZKA RADITYA ALFATIH 2020/06/07 25 3318020706200003

12 M Adnan Khiar Ardhani 2021-03-30 16 3318022703210001

13 Muhammad Afiq Nailul Wafi 2021/03/26 16 3318022603210001

14 M Akmal Alfa 2021/02/14 17 3318021402210001

15 NAICA WIDODO 2021/01/03 3318024301210002


18
16 Nadhifa Amira Kholla 2020/12/14 19
17 Fuzna Rosyada 2020/09/27 22 3318026709200001

18 Adrian Gading Lintang Sakti 2020/09/27 22 331802270920002

19 M ARSYIL ABQORI 2020/04/24 27 3318022404200002

20 M ARSYAL ABQORI 2020/04/24 27 3318022404200001

21 MUH HANNAN ADZKIYA 2020/05/14 26 3318111405200001

22 ZULFA 'ATHIYYATUL MAULA 2019/06/26 37 3318026606190002

23 NAZLA NIKAYLA PUTRI 2019/07/01 37 3318024107190004

24 MITA KIRANA PUTRI 2019/05/21 38 3318026105190002

25 NAJWA KHAIRA WILDA 2020/03/20 28 3318026003200002

26 NADZIFA AMALIYA 2020/01/30 30 3318027001200001

27 M FAHREZA ALFARUQ 2020/01/12 30 3318021301200001

28 AQQILA AZZAHRA A 2019/11/30 32 3318027011190002

29 M DEZKA ALVANO 2019/12/06 31 3318020612190001

30 M DEZKA ALVANO 2019/12/06 31 3318020612190001

31 M ZAINUL WAFA 2019/12/13 31 3318021312190001


32 M AZIZ NUR ARDI 2019/11/08 32 3318020811190003

33 WIJI LEGIANAS. 2019/09/23 34 3318026803920005

34 NADHIFA KAYLA S. 2019/10/06 33 3318024610190001

35 FIRDHAN ABIYASHA 2019/08/27 35 3318014802910001

36 ARSYLA NAZAHA SHAKEERA 2019/09/09 34 3318024909190002

37 KALILA SHIDQI SHALIHA 2019/08/14 35 3318025408190001

38 ZAKIYA NURUN NIDA 2019/04/22 39 3318026204190001

39 Nurul Hidayah 2018/06/21 49 3318016106180002

40 ALINA YUSRINA KAISAH 2019/03/25 40 3318026503190001

41 M RAVINDRA YUDISTIRA 2019/04/01 40 3318020104190001

42 ZAHWA MAHROTUL MILLAH 2019/03/15 40 3318025203190001

43 Adhib fadil p 2018/03/11 3318022109040003


52
AisyahNuha 2018/01/25 3318026501180001
44 54
45 Al Ghazali T 2018/01/20 3318022001180001
54
Aqila Fariza M 2017/10/26 3318026610170001
46 57
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
ASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
Anik Safitri/Edi Cahyono TRIMULYO 3/4 1
Dwi Sriyani/Dwi Wahyu TRIMULYO 6/4 1
Eka Nina/Sis Ali Sodikin TRIMULYO 4/4 1
Khusnul Khotimah/Rifai TRIMULYO 2/4 1
Siti Muzayanah/Agus TRIMULYO 2/4 1
Sugiman/Siti fatimah
TRIMULYO 2/4 1
Iqotun Ni'mah/Abdul TRIMULYO 3/4 1
Herlina Krisdiyanti/M.Anwar TRIMULYO 6/4 1
Ainun Nurul/Eko Prasetyo TRIMULYO 2/4 1
Dewinda Puji /Ahmad Kholiq TRIMULYO 4/4 1
titik sofiatun/sucipto TRIMULYO 1/4 1
Intan Zahrotul/Rofii TRIMULYO 5/4 1
Siti Zuliana/Prayitno TRIMULYO 1/4 1
Mudilah/Rusdi TRIMULYO 2/4 1
SUTINAH/DONI WIDODO
TRIMULYO 1/4 1
Saumiati/Suyekno TRIMULYO 2/4 1
Marisa Labiq/M Muttaqin TRIMULYO 3/4 1
Diah Ayu P/M Ade Saputro TRIMULYO 1/4 1
istiqomah/andik TRIMULYO 3/4 1
istiqomah/andik TRIMULYO 3/4 1
faiq/sugiharto TRIMULYO 2/4 1
Inarotul/syaroni TRIMULYO 2/4 1
Mudrikah/Hadi Saroni TRIMULYO 4/4 1
Ernawati/Sholekan TRIMULYO 1/4 1
listiyowati/edi s TRIMULYO 3/4 1
Solehah/Maswan TRIMULYO 2/4 1
Tri Oktaviani/Zamroni TRIMULYO 3/4 1
Tamami/Muthohar TRIMULYO 1/4 1
Fera Putri/Ribut TRIMULYO 1/4 1
Fera Putri/Ribut TRIMULYO 1/4 1
Nur Istianingsih/Agus TRIMULYO 4/4 1
Nur Azizah/M.ardian TRIMULYO 2/4 1
Sukarti/Saraful umam TRIMULYO 3/4 1
Windi Mutiara/Kanik.Z. TRIMULYO 1//4 1
Rinaseh/Sukriswanto TRIMULYO 3/4 1
Mindarwati/Saronji TRIMULYO 4/4 1
Lola Rahmawati/Suroso TRIMULYO 1/4 1
Siti Nurul/Ulil ABSOR TRIMULYO 4/4 1
Nurul/Aris Setiawan TRIMULYO 2/4 1
Idayati/Ali Maftuh TRIMULYO 3/4 1
Mutmainah/Slamet TRIMULYO 4/4 1
Istiqomah/Abdul Rohman TRIMULYO 2/4 1
Kardo/Nur m
TRIMULYO 4/4 1
Muhammad Arwani/Sainah
TRIMULYO 4/4 1
Adib Ulil/Dewi S
TRIMULYO 1/4 1
Nur Kolek/siti hanik
TRIMULYO 4/4 1
46
ah Total Sasaran/IP Vaksin) 6
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat
Campak Rubela sejak merupakan sasaran
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 46 46 46 46 184 46
6 6 12 12
ah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus

DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
172 0 0 0 0 0 0 46
Suntikan Apakah anak
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
46 46
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : TRIMULYO
Kabupaten : Posyandu : POSYANDU FLAMBOYAN 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 m.Rafka Raditiya 2021/07/18 12 3318021807210004


Aqila Hidayayurrahma 2018/04/03 3318026307140001
2 51
3 faresta wafa raditya 2021/10/10 9 3318021110210002

4 Muchammad Mushowwam 2021/04/26 15 3318022604210002

5 Rayyan Kafi El Shirazy 2021/05/09 14 3318020905210001

6 AZALEA KHALIQA D 2020/06/14 25 3318025406200001

7 M NATHAN RAVINDRA 2020/06/19 25 3318021906200002

8 Ghaisan Rafasya Hafiz 2021/02/28 17 3318022802210002

9 Mohammad Putra Reifansyah 2021/03/18 16 3318021803210002

10 Siti Fatimah Khumaira 2021/02/04 17 3318024402210001

11 MOH ATHA RAYYAN ALFARIZQI 2020/12/25 19 3318022512200001

12 REVANO DEZTA MAHENDRA 2020/12/27 19 3318022712200002

13 Moh Atha Rayyan 2020/12/25 19 3318022512200001

14 Khafiya Ahda Sabila 2020/10/28 21 3318026810200001

15 Cellina Agisya Putri Pradita 2020/10/01 22 3318025708980002

16 Salmadina Azzahra 2020/10/02 21 3318024210200001

17 ROBIATUL ADAWIYAH 2020/04/29 27 3318026904200002

18 JAMIATU FAIDATIN 2019/06/20 37 3318026106190002

19 M. ASRORI AL ISYAQI 2019/05/25 38 3318022502190003

20 M. ALGHIFARI AKBAR 2019/06/04 37 3318020406190002

21 ELISA KAYLILA A 2020/04/10 27 3318025004200002

22 VICKO FERNANDA Y 2020/02/04 29 3318020402200001

23 M ARIYA PRATAMA 2020/02/06 29 3318020602200001

24 M NASHIH AMIN 2019/11/26 32 331802261119001

25 ALEA FAZA ARISTA 2019/11/12 32 3318025211190001

26 M. HILMI ALMUWAFIQ 2019/10/07 33 3318026209960004

27 M.ADZRIL RAFIF 2019/08/22 35 3318022208190001

28 ANINDYA MUTIA SHANUM 2019/09/10 34 3318025009190003

29 KENZI ARYASATYA 2019/08/03 35 3318020308190001

30 QIANA NASRA ABDILLA 2019/05/17 38 3318025705190003

31 Queen Afiqah 2018/07/12 48 3318025207180001


32 M. HENDRA LINTANG PRAYOGA 2019/03/25 40 3318022503190001

33 ALFAZIAN THOMAS A. 2019/04/03 39 3318020304190003

34 ALMAHYRA SILVIA 2019/02/24 41 3318026402190002

35 ALFIANA NAYLA PUTRI 2019/03/10 40 3318025003190001

36 SABRINA MECCA HUMAIROH 2019/01/21 42 3318026101190001

37 RAFiKA HAYKAL MALIK 2019/01/22 42 3318022201200001

38 VIONA ADIBA KHANZA 2018/10/24 45 3318026510180002

39 MAULANA YUSUF A. 2018/11/06 44 3318020611180001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

DU FLAMBOYAN 3

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Sundari/Warsito TRIMULYO 5/5 1 0
Suparminj/Hanik Hidayati 0
TRIMULYO 5/5 1
Suyati/Supriyanto TRIMULYO 7/5 1 0
Siti Asiyah/M.Abdullah TRIMULYO 1/5 1 0
Seneng Lestari/Khoirul Aries TRIMULYO 3/5 1 0
fatimatus/rifai TRIMULYO 1/5 1 0
kiki fatmala/m yeni TRIMULYO 2/5 1 0
Saniah/Jamaluddin TRIMULYO 2/5 1 0
Nur Hidayati/Sugianto TRIMULYO 4/5 1 0
Dewi Maryam/Listiyo TRIMULYO 3/5 1 0
SITI UNKATUN/WINDARTO TRIMULYO 6/5 1 0
ISTIFADAH/KUSMANTO TRIMULYO 7/5 1 0
Siti Ulikatun/windarto TRIMULYO 6/5 1 0
Umi Fathiyah/Nur Kholis TRIMULYO 2/5 1 0
Khoirn Nisa/Agus S TRIMULYO 2/5 1 0
Umiyati/Subiyanto TRIMULYO 6/5 1 0
naeli saadah/ulin TRIMULYO 7/5 1 0
Dewi Maryam/Sulistia TRIMULYO 3/5 1 0
Nur Syafaati/Nurdin TRIMULYO 3/5 1 0
Tri Asih/Iqbal TRIMULYO 2/5 1 0
aprilia s/rifai TRIMULYO 1/5 1 0
Fitriya Nikmatul/Eko Susanto TRIMULYO 2/5 1 0
Siti Ernawati/Ngatmin TRIMULYO 6/5 1 0
Siti Maulin/Zaenuri TRIMULYO 3/5 1 0
Dewi Nofita/moh Prihatno TRIMULYO 3/5 1 0
Nurul Hikmah/Abdul Aziz TRIMULYO 3/5 1 0
TRIMULYO 3/5 1 0
Heni/Agus Sukarno TRIMULYO 4/5 1 0
Suci Wardaningsih/Aziz TRIMULYO 7/5 1 0
Siti Khafidah/Kharis TRIMULYO 7/5 1 0
Kanifah/Ari Wibowo TRIMULYO 7/5 1 0
Widiyanti/Sudarsono TRIMULYO 5/5 1 0
Sunami/Kamal TRIMULYO 7/5 1 0
Nunuk/Syafii TRIMULYO 2/5 1 0
Siti Marfuah/Alim Rois TRIMULYO 5/5 1 0
Maya Exanti/Imam TRIMULYO 7/5 1 0
Siti Komsiyatun/Pujiono TRIMULYO 2/5 1 0
Santi Putri/Dedi Pradana TRIMULYO 2/5 1 0
Zesi Maulidia TRIMULYO 1/5 1 0
39 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 5
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
39 39 39 39 156 39 149 0
5 10 10
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 39 39 39
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : TRIMULYO
Kabupaten : Posyandu : POSYANDU FLAMBOYAN 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Alina KaromatulAuliya 2021/07/07 3318024707210001


12
M Akhid Surya Aly 2021/05/30 3318020205210002
2 14
3 Balqis Khansa Alya 2021/06/17 3318025706210002
13
4 mahreen shafana almahyra 11/10/2021 9 3318025011210001

5 Kireina Ayumna Zianka 9/21/2021 10 3318026109210001

6 Nujjina Fanilna faradis 9/24/2021 10 3318026409210001

7 lathifa azkia rahma 10/14/2021 9 3318025410210001

8 Satria Wira Ardiyanto 9/16/2021 10 3318021609210001

9 Hanna Nur Fadhillah 2021/07/21 3318026107210003


12
10 Felysia Inez Gianina 2021/08/14 11 3318025408210001

11 CHARISMA NEYSA A 2020/06/26 3318026606200001


25
M ADZRIEL RAFIQ 2020/06/09 3318020906200001
12 25
13 Muhammad Umar Ar Rosyd 2021/03/24 3318022403210001
16
Wildan Aziz Al Fajri 2021/04/05 3318020504210001
14 15
15 Syafiq Abdullah 2021/04/17 3318021704210002
15
Saiq Abdullah 2021/04/17 3318021704210003
16 15
17 Mohammad Rendi Setiawan 2021/02/24 3318022402210002
17
Safaniya Kayla Mishall 2021/03/03 3318024303210002
18 16
19 Muhammad Vallen Afrizal Dinata 2021/03/03 3318020303210002
16
Nejma Noura Adelia 2021/03/08 3318024803210001
20 16
21 Huzna Nazmiatu Zannah 2021/02/14 17
QALESYA AZZALEA LARE A 2021/01/07 3318024701210001
22 18
23 MUHAMAD ADAM FAIQ 2021/01/11 3318021101210002
18
M Akhtar Maulana Qabeel 2020/11/22 3318022211200001
24 20
25 Nafisha Azdkadina Al Rahma 2020/11/26 17
Muhammad Gibran Arya Wiguna 2020/12/11 17 3318021112200002
26
27 Achmad Abraham Hanstofer 2020/12/12 17
Tofan Noaldi Bagtiar 2020/11/15 18 3318021511200003
28
29 Septi Nur Nisak 2020/09/22 19 3318026209160001
Della Viola Shofi 2020/09/23 19 3318026309200002
30
31 Yasmin Syakila Putri 2020/09/23 19 3318026408200002
Narendra Adyaksa 2020/09/05 20 3318020409200001
32
33 Naila Anggita Putri 2020/08/27 20 3318026708200001
FAZA AULIA RAMADHANI 2020/04/24 24 3318026404200002
34
35 NADA FAJRIA SALSABILA 2020/04/28 24 3318026804200001
GIOVANI FAREL A 2020/04/24 23 3318022504200011
36
37 NAVIA ZAHARA R 2020/05/03 24 3318024405200005
AHZA RUMAISA PUTRI 2020/05/07 24 3318024805200004
38
39 AHMAD RAFISQI R 2020/05/08 24 3318020805200002
ARSHAQ TSAQIF R 2020/05/08 24 3318020805200001
40
41 GIBRAN EXSELLA M 2020/05/18 24 3318021905200003
AIDAH FATIMAH ALISBHA 24 3318026906190001
42 2019/06/28
43 NAUFALYN ALESA RABBANI 24 3318024407190002
2019/07/04
VAFIA EMBUN FADHILA 24 3318026906190001
44 2019/07/13
45 ALFIN ZAIDAH SHAFIULLA 25 3318020906190002
2019/06/09
DARA ZAFINA AZZAHRA 24 3318024806190002
46 2019/06/08
47 AYRA SHIRLY AL MAIRA 2020/04/03 24 3318024304200002
JELLITA CAHYA KIANDRA 2020/01/30 24 3318027001200002
48
49 DANU AZRIAWAN A 2019/12/31 28 3318023112190001
FELIX ALVARENDRA 2020/01/03 28 3318020601200001
50
51 M AKMAL SETIAWAN 2020/01/09 28 3318021001200002
NUHA AULYA ZAHIR 2019/11/27 28 3318026711190001
52
53 ABBAS ZAKI ALFARIQ 2019/10/26 30 3318022610190002
UFAIRA NUR AFIFA 32 3318026068190001
54 2019/08/26
55 AQWA CHOIRUL HAKIM 32 3318020609180002
2019/09/06
M. REVAN DWI WIJAYA 33 3318020108190001
56 2019/08/01
57 M. NAJIH ZAKIYUDIN WAFI 33 3318021008190002
2019/08/10
M. AFNAN AZIZ MUGRAHA 33 3318021808190001
58 2019/08/18
59 ASLAN KEVIN PRADANA 36 3318022204190001
2019/04/22
VALENCIA AYLA REVANIA AZZAHR 37 3318026503190002
60 2019/03/25
61 SAFA SAFIA SALSABILA 37 3318027103190001
2019/03/31
NABILA QUEENSA ANWAR 37 3318024404190001
62 2019/04/04
63 ZAHRA APRILIA PUTRI 37 3318025604190001
2019/04/16
MEGGA APRILIA SAFITRI 37 3318024504190002
64 2019/04/05
65 NINDA RINOVA 38 3318026002190002
2019/02/20
ZIDNA AINUR RAHMA 38 3318026702190002
66 2019/02/27
67 JALU CIO SAPDHONO 38 3318020803190001
2019/03/08
RAFIQ WAFI MUSTOFA 38 3318021303190002
68 2019/03/13
69 KANAYA ASNA SHOLIHAH 38 3318024303190001
2019/03/03
FALISHA HUMAIRA 38 3318025303190001
70 2019/03/13
71 M. NIZAM MALIK 39 3318022601190001
2019/01/28
AYESHA ZIANA NUHA 39 3318026201190001
72 2019/01/22
73 QOILA NOFA FATHINA 39 3318025503190002
2019/02/15
DAVINA MAHESWARI 39 3318024302190001
74 2019/02/03
75 HAFIDZ ALFATARISQI 3318020702190006
2019/02/07 41
RAFASYA ADZKADINA AL RAHMA 3318026412180001
76 2018/12/24 43
77 FAHLEVI JENARO AL HUSAYN 3318021701190001
2019/01/17 42
AULIAN GHAIDA RAFFASA 3318022211180002
78 2018/11/22 44
79 ARSYILA SHAFANA ALMAHYRA 3318025112180001
2018/12/11 43
TAUFIQ HIDAYAT 3318021612180001
80 2018/12/16 43
81 REYNAND MAULANA RAZKA 3318021311180001
2018/11/13 44
KENZO OKTAVIAN MAHENDRA 3318022210180003
82 2018/11/06 44
83 M. IBRAHIM YAZID NAWAWI 3318020611180002
2018/11/06 44
Abdul Ghoni 3318021506180001
84 2018/05/15 50
85 M.Fajri Assauqi 3318021105180002
2018/05/11 50
Aisha Talita 2018/05/07 3318024705180001
86 50
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

DU FLAMBOYAN 3

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Intan Khoiroh/Agung TRIMULYO2/3 1 0
Suparti/Wagiman TRIMULYO 2/2 1 0
Diyanti/Moh Zaenuri TRIMULYO 4/3 1 0
avia listiyana/arya friansyah TRIMULYO 3/3 1 0
Mei Vika/Andre TRIMULYO 3/1 1 0
Asri Pangestuti/Purnomo TRIMULYO 4/2 1 0
Nikmatul Khoiriah/Wahyudi TRIMULYO 2/2 1 0
ana maisaroh/aniq TRIMULYO 1/1 1 0
Diah Khoirotun/Kasmuri TRIMULYO 3/2 1 0
Dina Lutfiana/Afif Hidayatullah TRIMULYO 2/2 1 0
lastriyaningsih/suwito TRIMULYO 2/2 1 0
indah dwi/andi TRIMULYO 3/2 1 0
Nurul Hikmah/Joko TRIMULYO 4/3 1 0
Siti Rukayatun/Zubaidi TRIMULYO 4/3 1 0
Uswatun Chasanah Al Hakim/Dedi STRIMULYO 3/2 1 0
Uswatun Chasanah Al Hakim/Dedi STRIMULYO 3/2 1 0
Siti Musrifah/Siswanto TRIMULYO 1/4 1 0
Salsabila/M.Shodiq TRIMULYO 3/1 1 0
Endang Setyowati/Warsono TRIMULYO 4/1 1 0
Dewi Setyowati/Edy Purwanto TRIMULYO 3/1 1 0
Winda Dwi Arum/Moh Choiri TRIMULYO 4/3 1 0
SUMIYATUN/ALI GUNADI TRIMULYO 3/2 1 0
SITI ZULAIKAH/HARIYANTO TRIMULYO 4/3 1 0
Sutinah/Sutrisno TRIMULYO 4/3 1 0
Laela Rika/Budiono TRIMULYO 1/1 1 0
Dewi Setyowati/Taryo TRIMULYO 3/1 1 0
Intan Fandini/Achmad Jaeni TRIMULYO 3/2 1 0
Zuslina Ririn /Suwiknyo TRIMULYO 2/1 1 0
Syamsudin/Siti Aminah 0
TRIMULYO 3/1 1
Yayuk Setyani/M Tofan TRIMULYO 1/3 1 0
Siti Susanti/Eko Budi TRIMULYO 3/3 1 0
Dwi Setyorini/Sulisno TRIMULYO 2/3 1 0
Dian Febrianti/Suroso TRIMULYO 4/2 1 0
siti muanah/sugiyanto TRIMULYO 3/2 1 0
nur hidayati/nur faqih TRIMULYO 3/2 1 0
erni sudarti/siswanto TRIMULYO 4/3 1 0
sri maryati/agus TRIMULYO 3/1 1 0
kartika tanjung/wawan TRIMULYO 3/2 1 0
marifatun/aniq TRIMULYO 4/3 1 0
elisa cinta/mualim TRIMULYO 2/3 1 0
meriana/muh rajib TRIMULYO 2/3 1 0
Indah Yuli/Syaiful Umam TRIMULYO 1/3 1 0
Siti Sholekah/Rudiyanto TRIMULYO 3/1 1 0
Endah Puji/Bambang TRIMULYO 4/1 1 0
Sulistiyani/Suparno TRIMULYO 3/1 1 0
Fitri Nisbatul/Riza TRIMULYO 3/2 1 0
tumini/nur alam TRIMULYO 2/2 1 0
Siti Munawaroh/Rudianto TRIMULYO 3/3 1 0
Diah Ayu F/Danang TRIMULYO 1/3 1 0
Sri Lestari/Mashudi TRIMULYO 1/2 1 0
Nur Rohman/Sa'roni TRIMULYO 4/3 1 0
Jumini/Santoso TRIMULYO 2/1 1 0
Sumiati/Eko C TRIMULYO 2/1 1 0
Ismun nur/Maslikan TRIMULYO 4/1 1 0
Dwi Astuti/Khoiri TRIMULYO 1 0
Sri Ernawati/Khoiri TRIMULYO 1 0
Khoirotun/Mustajib TRIMULYO 1 0
Nur Khomsiyah TRIMULYO 1 0
Niken Novita/Eko Pujiono TRIMULYO 1 0
Siti nur chayati/Salimin TRIMULYO 1 0
Siti Imroatun/Rohmad TRIMULYO 1 0
Nova/Said TRIMULYO 1 0
Lili/Sudi Utomo TRIMULYO 1 0
Murtini/Sarjo TRIMULYO 1 0
Maya Nofita/Eko TRIMULYO 1 0
Lilik/Abdul Rokhim TRIMULYO 1 0
Deniyati/Imam S TRIMULYO 1 0
Sumarianah/Sugiharto TRIMULYO 1 0
Siti Mutmainah/Jumadi TRIMULYO 1 0
Yuliana/Dian TRIMULYO 1 0
Sukesi/Jupri TRIMULYO 1 0
Samania/Zaenal TRIMULYO 1 0
Siswati/Shohib TRIMULYO 1 0
Siti Setyowati/Salafudin TRIMULYO 3/5 1 0
Musyarofah/Ismail TRIMULYO 3/5 1 0
Laila/Budiono TRIMULYO 3/5 1 0
Rofiatun/rohmad TRIMULYO 4/5 1 0
Mindarti/Suwito TRIMULYO 7/5 1 0
TRIMULYO 7/5 1 0
TRIMULYO 7/5 1 0
Sakia Nur/Sulistiyono TRIMULYO 5/5 1 0
Suprih/Rike Nur Syafitri TRIMULYO 7/5 1 0
TRIMULYO 2/5 1 0
Hanik Rosidah/Paing 0
TRIMULYO 5/5 1
Sumiati/Taqwan TRIMULYO 7/5 1 0
Siti Qoida/Slamet 0
TRIMULYO 2/5 1
86 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 11
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
86 86 86 86 344 86 322 0
11 22 22
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 86 86 86
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : PASURUHAN
Kabupaten : Posyandu : RAHAYU 1
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Muhammad Abhidzar Al-Ghifani 2021/07/09 12 3318020907210001

2 Zhafran Zaki Pratama 2021/11/27 9 3318022711210002

3 Ziko Teo Armada 2021/11/29 9 3318022911210005

4 Muhammad Faeyza Lathif P 2021/08/29 9 3318022808210001

5 Aisyah Almahira 2021/08/02 11 3318024208210001

6 Ardian Devari Pratama 2020/07/18 24 3318021807200001

7 oviana aulia tanuja 2020/06/12 25 3318025206200001

8 daffa dzaky alfarizi 2020/06/17 25 3318021706200001

9 muhammad wildanum mukholladun 2020/06/17 25 3318021706200006

10 Hafidzatul hasanah 2021/04/19 15 3318025904210002

11 Madina Zahira 2021/02/28 17 3318026802210001

12 Azkia Ayu Nindia 2021/02/01 18


13 Gempita Khaisa Safeea 2020/12/01 20 3318024112200001

14 gamila sadiya ulfari 2020/12/19 19 3318025912200001

15 aknafudin shansan mafaza 2020/08/28 23 3318022808200002

16 Revandra Arza Alresha 2020/09/06 22 3318/020609200002

17 dirga adilaga rohmat 2020/04/28 27 331802280420001

18 Sandi Fauzan Abdullah 2019/06/16 37 3318026505780010

19 muhammad reghan azzahir 2020/04/14 27 3318021504200001

20 aleeza khanza mysha 2020/03/05 28 3318024503200002

21 Taranindya Ayu Amalia 2020/01/21 30 3318026001200002

22 Usman Nawawi Al Asfa 2019/11/21 32


23 Muhammad Aslan Cakrawardana 2019/10/25 33
24 Anzila Taqiyyu uzma 2019/11/02 32 3318025311190002

25 Almasayir Maulidya Saputri 2019/11/03 17 3318024311190001

26 Ahmad Sakhi Al K 2019/09/25 17

27 Evin Bimantoro 2019/10/03 17 3318020310190002

28 Leona Chiko Alfiora 2019/10/04 18 3318024612930006

29 Haidar Khoirurrohman 2019/10/15 19

30 Azzura Ataya Madina 2019/10/06 19 3318024610190002

31 Arrafi Farzan Shakeel 2019/05/06 19 3318020605190002


32 Uwais Falah Rafardhan 2019/05/19 20 3318021905190003

33 ARSYIFA SALSABILLA PUTRI 2018/06/09 20

34 Raisa Syauqina Humaira 2019/03/23 24 3318026303190001

35 Muhammad Ridho M 2019/03/26 24 3318022600190001

36 Ahmad Syauqi Royyan 2019/04/04 23 3318020404190001

37 M. Naufal Alfarizi 2019/04/08 24 3318020804190001

38 Elvina Aqila Khanza 2019/02/27 24 3318026702190001

39 Mohammad Daffa Azmarul H 2019/03/05 24 3318020503190001

40 Mohammad Daffi Azmaril H 2019/03/05 24 3318020503190002

41 Ataya Dzul Haziq 2019/03/14 24 3318021403190001

42 Anaya Aylani Putri Al Bukhori 2019/01/22 24 3318026221190002

43 Shinta Aishwa Nauri 2019/02/19 24 3318025902190001

44 Ahmad Reihan Pratama 2019/02/07 24 3318020702190007

45 Desty Nur Maulida 2018/12/21 25 3318028112180003

46 Indhira Aishwa Putri 2019/01/04 24 3318024401180001

47 Lailatun Nisfiyah 2019/01/07 24 3318024701190002

48 Barra Assegaf 2019/01/11 24 3318021101190001

49 Muhammad Yasin 2018/11/25 28 1509074610910002

50 Muhammad Fahmi Abdillah 2018/10/23 28 3318022310180001

51 Tsaqifa Nabila Riski 2018/08/29 28 3318026908180001

52 Naysila Putri Agata 2018/09/06 28 3318024609180001

53 Amanda Keysa Salsabila 2018/09/10 30 3318025009180004

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Tika Widayanti/Misbahul Munir PASURUHAN2/1 1 0
Ambarsari/Agung Prasetyo U PASURUHAN 1/ 1 0
Fitriani/Heri PASURUHAN 1/1 1 0
Nila Fatmawati/Syaifullah PASURUHAN 3/ 1 0
Siti Asrofah/Ahmad Khanif PASURUHAN 3/1 1 0
Widayati/Moh Nasirudin PASURUHAN 1/1 1 0
sujinah/nur rohmad PASURUHAN 3/1 1 0
syarifah/asep maulana PASURUHAN 1/1 1 0
sulastri/suhardi PASURUHAN 2/1 1 0
Nina Ikawati/Suwito PASURUHAN 1/1 1 0
Rini Rohmawati/Sutrisno PASURUHAN 3/ 1 0
Dwi Oktaviani/Amirul Ulum PASURUHAN 2/1 1 0
Istikhomah/Ahmad Safi'i PASURUHAN 1/ 1 0
siti maria ulfa/ahmad fathoni PASURUHAN 3/1 1 0
Muhibatul Anwaroh/Jumono PASURUHAN 1/ 1 0
Zain Nurmalasari/Ari Irawan PASURUHAN 1/1 1 0
siti nuralimah/bayu setiawan PASURUHAN 3/ 1 0
Rekno PASURUHAN 1/ 1 0
pipit komariatun/abdul rohman PASURUHAN 1/1 1 0
zumrotus solihah/yoyol adi saputra PASURUHAN 2/ 1 0
Masroni/Laelatul Fitriyah PASURUHAN 2/ 1 0
Winoyo/Siti Nafisah PASURUHAN 3/ 1 0
Warsito/Dina Mardianti PASURUHAN 2/1 1 0
Suyono/Nurniwati PASURUHAN 1/1 1 0
Wahyu Saputro/Izatun Nikmah PASURUHAN 3/1 1 0
warnoyo/sumartini PASURUHAN 3/ 1 0
eko rusbiyantoro/ely susanti PASURUHAN 3/1 1 0
nurul huda/arina amalia PASURUHAN 1/ 1 0
Soban Rohman/Coirinida PASURUHAN 3/ 1 0
Sunarto/Innarotul Wafiroh PASURUHAN 3/ 1 0
m.asrofi/ratna.p PASURUHAN 3/ 1 0
supriyanto/purwati PASURUHAN 6/1 1 0
AHMAD/EKA PASURUHAN 2/1 1 0
miftahul huda/ana PASURUHAN 2/ 1 0
mat soleh/yusniah PASURUHAN 2/1 1 0
nur kholis/fatihah PASURUHAN 2/ 1 0
puji rohmad/dewi nurjanah PASURUHAN 2/ 1 0
miftahul huda/ernawati PASURUHAN 2/1 1 0
sahirun/yuniarti PASURUHAN 2/1 1 0
sahirun/yuniarti PASURUHAN 2/ 1 0
m.muhlas/danis soraida PASURUHAN 3/ 1 0
imam bukhori/rama arliani PASURUHAN 3/ 1 0
kardi/anik h PASURUHAN 2/1 1 0
habibi/lilik lailatul PASURUHAN 1 0
joko spriyanto/nurul wakidah PASURUHAN 1/ 1 0
sugiono/devi PASURUHAN 2/1 1 0
ali imron/imroatun PASURUHAN 2/ 1 0
afifudin/nadia ayu PASURUHAN 2/ 1 0
amirul ulum/dwi PASURUHAN 1/ 1 0
ali murtadho/ahidatul.m PASURUHAN 1/1 1 0
Niam/Lukita PASURUHAN 2/1 1 0
subhan/saumi PASURUHAN 1/1 1 0
misbahudin/Azizatun.N PASURUHAN 1/1 1 0
53 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 7
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
53 53 53 53 212 53 202 0
7 14 14
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 53 53 53
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : PASURUHAN
Kabupaten : Posyandu : RAHAYU 2
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Adifa Dhania Khanza 2021/06/07 13 3318024706210002

2 Nazilla Zahrina Rahmatullah 2021/09/23 9 3318026309210002

3 Sabila Septia Viola Mecca 2021/09/07 9 3318024709210001

4 Daniswara Leo Davin Ranadhan 2021/04/25 9 3318025504210001

5 raisya zaidan khaira 2020/07/03 24 3318024307200002

6 sakya saka shima 2020/07/07 24 3318024807200001

7 moh wildan alamsyah 2020/07/08 24 3318020807200002

8 arya pranadipa tafta zani 2020/05/21 26 3318022105200001

9 atina tsuroyya kamila 2020/06/01 26 3318024106200004

10 ahmad ajrinul faza 2020/06/14 25 3318021406200001

11 Rezqiano Bintang Ramadhan 2021/04/02 15 3318020204210002

12 Muhammad Anas Alfahri 2021/04/10 15 3318026012770001

13 Muhammad Zidan Jauharul A'la 2021/03/09 16 3318020903210003

14 Moh Fathon Azfar 2021/02/11 17 3318021002210001

15 manek rachmatika 2021/01/12 18 3318025101210002

16 keisya syakilla adelia 2021/01/17 18 3318025601210002

17 Muhammad Adib Hidayatulloh 2020/11/25 20 3318022511200002

18 Nazla Syafana Rahmania Rabbani 2020/11/26 20 3318026611200002

19 M Furqon Hazmi Mufazzal 2020/12/07 19


20 Arumi Nur Nasha Razita 2020/11/27 20 331802570820001

21 Ahmad Kenzi Rafasha Aditya 2020/11/07 20 3318020711200001

22 Aulia Khaira Syafana 2020/10/02 21 3318024210200002

23 m adlan aly 2020/05/12 26 3318021205200002

24 ubaydillah abil shidqi arsalan 2020/04/29 27 3318022904200001

25 Nihaul Majida Nabila 2019/06/26 17 3318024107860043

26 Anaya Shakayla Fauziya 2019/07/04 17 3318024407190001

27 Muhammad Nubhan Maluful Khoiri 2019/07/19 17 3318021907190002

28 Najiha Rosyidatul Faizah 2019/05/27 18 3318026705190001

29 manda zia almahira 2020/03/29 19 3318026903200001

30 arsyila alfathunnisa 2020/04/09 19 3318024904200001

31 muhammad aida saputra 2020/03/19 19 3318021903200001


32 Sabila Khoirina 2020/01/24 20 3318026601200002

33 Ahmad Fahmi Fahruddin 2020/01/27 20 3318022701200001

34 Alifa Naysila Fiqria 2019/12/24 24 3318026412190001

35 Wafda Alyatis Salam 2020/01/05 24 3318024501200003

36 Arsyila Nidaul Karima 2019/11/29 23 3318026911190003

37 Muhammad Fattan M 2019/12/11 24 3318021112190003

38 Ahmad Achtar Alfarizqi 2019/09/25 24 3318022509190001

39 Hafizh Athahillah Assegah 2019/09/29 24 3318022909190002

40 Moh Fathan Alfarizi 2019/10/01 24 3318020110190001

41 Moh Fathan Alfarizi 2019/10/01 24 3318020110190001

42 Muhammad Dirga Abid Ardian Gemila 2019/09/02 24 3318020209190001

43 Fajar Azhar Latif 2019/09/15 24 3318021509190003

44 Devano Arsya Julian 2019/07/25 24 3318022507190001

45 Latifatul Husna 2019/08/11 25 3318025108190003

46 Kaisa Khansania 2019/08/18 24 3318025808190002

47 Almira Adzkia 2019/03/21 24 3318026103190003

48 Al Bany 2019/04/08 24 3318020803190002

49 Zilfa Dwi Aprilia 2019/04/05 28 3318024504190001

50 Azkia Risya Aulia 2018/11/21 28 3318021611180002

51 Muhammad Alwi Baihaqi 2018/12/11 28 3318021112180001

52 Moh Alvino Dirga Triandika 2018/10/12 28 3318021210180002

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Nurul Hikmah/Abdul Hamid PASURUHAN 5/2 1 0
Nur Halimah/Zainuddin PASURUHAN 6/2 1 0
Luluk Lutfiana/Budiawan PASURUHAN 4/2 1 0
Dewi Ulfatul s/Moh Sobirin PASURUHAN 6/2 1 0
masrukah/darmadi PASURUHAN 6/2 1 0
siti aisyah/sudardi PASURUHAN 6/2 1 0
hanik rofiatin/moh imam sajuri PASURUHAN 4/2 1 0
nelly fatmawati/moh fauzan PASURUHAN 4/2 1 0
aizzatul ismah/arik kristianto PASURUHAN 5/2 1 0
khoiriyah/nur said PASURUHAN 4/2 1 0
Siti Zahlati/Tarjo PASURUHAN 5/2 1 0
Amini/Jamilun PASURUHAN 6/2 1 0
Nika Faria Fatma/Muhtadun PASURUHAN 6/2 1 0
Nur Khotimah/Moh Miftahuddin PASURUHAN 5/2 1 0
siti nur laeli/badawi PASURUHAN 6/2 1 0
siti zariah/sukardi PASURUHAN 6/2 1 0
Nurul Kholifah/Kusnil PASURUHAN 2/2 1 0
Siti Kholifah/Khoirul PASURUHAN 6/2 1 0
Nurus Solihatin/Ali Imron PASURUHAN 4/2 1 0
Triwinarsih Nur/Kumaidi PASURUHAN 5/2 1 0
Mudeni/Moh Nunul Ulum PASURUHAN 6/2 1 0
Susi Ida Masadah/Agung Setyop PASURUHAN 4/2 1 0
umi marufah/moh syafik PASURUHAN 5/2 1 0
widy widyastutik/abdul dahrin PASURUHAN 4/2 1 0
sutikno/khoirun nikmah PASURUHAN 4/2 1 0
faizun niam/siti lailatul m PASURUHAN 5/2 1 0
khoirul anam/siti khoiriyah PASURUHAN 4/2 1 0
imam rofii/sumarni PASURUHAN 5/2 1 0
nurul hikmah/zainur rohim PASURUHAN 5/2 1 0
neneng khoirunnisa/arif irfan fauzi PASURUHAN 5/2 1 0
siti maria ulfa/ribut paid PASURUHAN 6/2 1 0
Faizin/Nisfaamalia PASURUHAN 4/2 1 0
Suyono/Siti Zulaikhah PASURUHAN 4/2 1 0
Madrun/Siti Asfiah PASURUHAN 4/2 1 0
Abdul Mutholib/Siti Umi I PASURUHAN 5/2 1 0
Supardi/Jamiah PASURUHAN 6/2 1 0
Moh Jaiz/Samrotus Hidayah PASURUHAN 6/2 1 0
asrofi/siti asfiah PASURUHAN 4/2 1 0
sunaryo/sunipah PASURUHAN 5/2 1 0
mohammad nofi/lilis saadah PASURUHAN 4/2 1 0
Muhammad Nofi/Lilis Saadah PASURUHAN 4/2 1 0
junaedi.m.riyad/siti nur khofifah PASURUHAN 5/2 1 0
bahrul ulum /siti yuliana PASURUHAN 6/2 1 0
amin sulistyo/nur halimah PASURUHAN 6/2 1 0
abdul rofiq/liska kurniawati PASURUHAN 4/2 1 0
ngatmo/siti munawaroh PASURUHAN 4/2 1 0
sukisran/siti kumaidah PASURUHAN 6/2 1 0
subakin/robiatus.s PASURUHAN 4/2 1 0
sukamat PASURUHAN 4/2 1 0
riyanto/sulastri PASURUHAN 4/2 1 0
m.zen mahrus/rikanatul.m PASURUHAN 4/2 1 0
Umar/umaroh PASURUHAN 4/2 1 0
52 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 7
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
52 52 52 52 208 52 197 0
7 13 13
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 52 52 52
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : PASURUHAN
Kabupaten : Posyandu : RAHAYU 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Kaisya Aprilia 2021/06/29 13 3318026906210001

2 Afzal Alfatar 2021/05/26 9 3318022605210003

3 Muhammad Arsyadus Syafi 2021/06/01 9 331802106210001

4 Muhammad Zidan Alfaro 2021-09-25 9 3318022509210002

5 Ani Aizsah 2021/08/25 11 3318026508210001

6 Muhammad Fathur Rohman 2021/05/16 14 3318021605210001

7 fatimah azzahra 2020/07/16 24 3318025607200003

8 Nazla Andara Aneesa 2021/03/28 16 3318026803210001

9 saniya fatihatur rohmah 2020/12/31 19 3318027012200001

10 Haykal Dafa Anza 2021/01/16 18


11 Nafla Syakira Alhusna 2020/09/06 22 3318024609200002

12 M Emier Muhsinul Huda 2020/08/20 23 3318022007110001

13 kayla shifana ramadhani 2020/05/14 26 3318025405200001

14 Ilyana Sirli Annasya 2019/06/24 37 3318026406190001

15 Davira kansha Havika 2019/06/22 37 3318026206190001

16 Rania Khoirunniswah 2019/07/07 36 3318024707190001

17 Mohammad Dinar Saputra 2019/07/16 36 331802670810001

18 Mohammad Hafizh Zikri Alif 2019/05/22 38 3318022205190001

19 fitri adelia puspitasari 2020/03/06 28 3318024603200001

20 Alina Quenzahra 2020/01/23 30 331802630120003

21 Destin Clarissa Naomi A 2019/12/27 31 3318026712190001

22 Muhammad Haikal Alfarizi 2019/10/03 33 3318020310190001

23 Ahmad Busthomi Dibya 2019/08/25 35 3318025109190001

24 Raka Dwi Surya Ningrat 2019/09/01 35 3318020109190001

25 Arvino Wahyu Candra Wijaya 2019/09/08 17 3318020809190001

26 Fauzia Habibah 2019/09/11 17 3318025109190001

27 Annasya Utomo Putri 2019/09/17 17

28 Diana Sauqi Aprilia 2019/04/20 18 3318026004190003

29 Mohammad Alwan Allathif 2019/05/07 19 3318020705190001

30 Ahmad Bahauddin 2019/05/08 19 3318020805190002

31 Farhana Jelyta Raqwanisa 2019/03/28 19 3318026803190001


32 Muhamad Agus Khasanudin 2019/04/09 20 3318020904190001

33 Avia Azzahwa 2019/02/13 20 3318025302190003

34 Izzatus Zahra Adiba 2018/12/22 24 3318026212180001

35 M Arfan Maulana 2018/12/25 24 3318022512180002

36 Moh Iqbal Asshofi 2019/01/03 23 3318020301190002

37 Bella Mikhayla Yumna 2018/12/15 24 3318025512180002

38 Afiqa isma Alaika 2018/12/06 24 3318024612180001

39 Kanza Elmira 2018/12/12 24 3318025212180001

40 Moh Halim Nurus Sidqi 2018/10/24 24 3318022410180001

41 Siti Halimatun Nuris Sidqyah 2018/10/24 24 3318025410180002

42 Bahrul Wafa 2018/11/16 24 3318026111180001

43 Muhammad Alif Najmi 2018/10/17 24 3318021710180001

44 Atthar Maliza Satriya 2018/10/19 24 3308036603870002

45 NURIA MIQAILA ALFIRA 2018/09/04 25 3318022006150003

46 ALULA FRISKA 2018/08/15 24 3318022006150003

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Fenny Anggareni/Abdul Latif PASURUHAN 7/3 1 0
Richanah/Abdul Rohman PASURUHAN 7/3 1 0
Uyun Magfiroh/Moh. Fathoni PASURUHAN 9/3 1 0
Suparmi/Sugeng Maryoto PASURUHAN 7/3 1 0
Siti Rosidah/Supriyanto PASURUHAN 8/3 1 0
Saumi/Fikri Mardianto PASURUHAN 7/3 1 0
endah chusnul c/ masrur huda PASURUHAN 9/3 1 0
Fatonatur Rohmaniyah/Ali Sukroni PASURUHAN 7/3 1 0
siti muhimatur/majeri 0
PASURUHAN 9/3 1
Siti Mutmainah/Karno PASURUHAN 7/3 1 0
Nikmatuz Zaidan/Nor Hasan PASURUHAN 9/3 1 0
Yunita Irfiana/Samrotul Huda PASURUHAN 9/3 1 0
sutriyani/abdul karim PASURUHAN 9/3 1 0
abdul syakur/irma ismawati PASURUHAN 8/3 1 0
ali mustofa/ nur ambarwati PASURUHAN 7/3 1 0
abdul rozaq/indah mauludah PASURUHAN 9/3 1 0
sumaini/siti asrofah PASURUHAN 7/3 1 0
rudi hartono/nur afifah PASURUHAN 7/3 1 0
sri wahyuni/slamet PASURUHAN 8/3 1 0
Rusmanto/Dewi Retnosari PASURUHAN 8/3 1 0
Supriyono/Mukarromah PASURUHAN 8/3 1 0
ahmad munir/siti zulaikah PASURUHAN 8/3 1 0
m.adib uliamri/siti juwariyah PASURUHAN 8/3 1 0
abdul rohman/siti asfiah PASURUHAN 8/3 1 0
abdul rokhim/sri wahyuni PASURUHAN 7/3 1 0
saifudin haris/nurus syamsiah PASURUHAN 9/3 1 0
Sudi Utomo/Nurul Wachdah PASURUHAN 7/3 1 0
mukorobin/siti aminah PASURUHAN 9/3 1 0
sutrisno/murti PASURUHAN 9/3 1 0
sfik/nur faizah PASURUHAN 9/3 1 0
supardi/sumiyati PASURUHAN 7/3 1 0
abdul hakim/nurul fariyah PASURUHAN 8/3 1 0
sukarlan/mutiah PASURUHAN 9/3 1 0
abdul muis/khotijah PASURUHAN 7/3 1 0
m.agus/nur hamimah PASURUHAN 9/3 1 0
moh hisamsofi/siti fatimah PASURUHAN 9/3 1 0
a.wahyudi/ayu nining PASURUHAN 8/3 1 0
miftahudin/arif nur hidayati PASURUHAN 9/3 1 0
saekodin/kumaiyah PASURUHAN 9/3 1 0
m.sodiq/siti fatimah PASURUHAN 9/3 1 0
m.sodiq/siti fatimah PASURUHAN 9/3 1 0
suparlan/siti rohmah PASURUHAN 7/3 1 0
m.suyuti/siti maryati PASURUHAN 7/3 1 0
sugito/maryuniati PASURUHAN 7/3 1 0
sutono PASURUHAN 7/3 1 0
suwondo PASURUHAN 7/3 1 0
46 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 6
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
46 46 46 46 184 46 173 0
6 12 12
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 46 47 46
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan :PESAGI
Kabupaten : Posyandu : ANGGREK 1
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 mohammad arysa gilang pradita 2020-06-27 3318022706200001


25
mohammad mahardika faoza 2020-06-24 3318022406200003
2 9
3 mohammad arkananta faoza 2020-06-24 3318022406200002
9
khilyatun nailul barokah 2020-12-08 3318024812200003
4 9
5 nawfalina meysha almahira 2020-11-13 3318025311200001
20
ardana shidqi ghifari 2020-09-22 3318022209200001
6 22
7 kalyana nausafarin qudsiyah 2020-09-23 331802630920001
22
taskia tussakilla 2020-09-18 3318025809200001
8 22
9 altafariz zafran muwaffaq 2020-08-08 3318020808200002
23
azza wahyu marufi 2020-05-03 3318020305200001
10 26
11 muhammad ziyan al-wafa 2020-05-19 3318021905200005
26
Zulma Quinzha Ararinda 2019-06-27 3318026706190001
12 37
13 Alza Roma Danita 2019-07-08 3318024307190001
36
naura ainun prasetyo 2020-04-16 3318025604200001
14 27
15 dina vio mara 2020-04-03 3318020304200001
27
firdaus ali 2020-02-23 3318022302200002
16 29
17 atha hafiz alfarizi 2020-01-28 3318022801200002
30
moh dafa putra bima 2020-01-06 3318020601200002
18 30
19 keenan al chaqqi 2019-10-21 3318022110190001
33
auliya oktafiani 2019-10-21 3318026110190003
20 33
21 haniya maulida el fauzi 2019-11-13 3318025311190004
32
annasya saila althofunnisa 2019-09-26 3318125001880009
22 34
23 m.al fikri attamini 2019-09-29 3318022909190001
34
sahila arrasya 2019-10-13 3318021310190001
24 33
25 Charitsah Shofwa Maziyya 2019-09-16 17 3318025609190001
Delisha Adrena Wijaya 2019-07-27 17 3318026707190003
26
27 Gilda Elmira Shanum 2019-04-23 17 3318026304190003
Karina Rifaya Khairunnisa 2019-05-10 18 3318025005190002
28
29 MOH.ABYAN ABDILLAH 2018-05-22 19 3318022205180001
AFIFAH HILYA NAFISAH 2018-05-30 19 '3318027005180001
30
31 Ahmad Fadloli 2019-03-22 19 3318022203190001
Adziel Rafiq Syahputra 2019-04-05 20 3318020504190001
32
33 M. Brian Alfarizi Pratama 2019-04-08 20 3318020408190001
Azwan Kaisang Murdianto 2019-04-13 24 3318021304190002
34
35 Raymond Rahardian 2019-04-18 24 3318021804190001
Nazila Arsya Amelia 2019-03-02 23 3318024203190002
36
37 Rafisdi Evano Alfareza 2019-03-02 24 3318020203190001
Fatin Azkiya Syakira 2019-03-03 24 3318024303190004
38
39 Gibran Maulana Akbar Sundoro 2019-03-13 24 3318021303190001
Mayda Anindya Tsani 2019-03-19 24 3318025903190002
40
41 Ahmad Fahmi Febriansyah 2019-02-07 24 3318020702190003
M. Hasyim Khaelani 2019-02-07 24 3318020702190001
42
43 Khanza Ayla A. 2018-12-21 24 3318026112180002
Athaya Panji Nugroho 2018-12-27 24 3318022712180001
44
45 AZFAR BAIHAQI 2019-01-11 25 3318021101190002
Verrel Dwi Aristiawan 2019-01-16 40 3318021801190002
46
47 Zaskia Viola Azzahra 2019-01-18 40 3318025801190002
Moh Maulana Hafiz 2018-11-24 41 3318022411180001
48
49 Razzan Agrata Rahmatullah 2018-12-17 41 3318021712180001
Moh Yusuf Ihsan 2018-12-18 41 3318021812180002
50
51 alfa alfatur roziqoh 2018-09-19 24 33180259091800001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
indriyani widhi a/rano karno 0
PESAGI 2/1 1
eka erina/moh david azizi 0
PESAGI 7/1 1
eka erina/moh david azizi 0
PESAGI 7/1 1
tri suryatiningsih/sarwan 0
PESAGI 4/1 1
puji lestari/moh hambali 0
PESAGI 8/1 1
anisa mei astutik/moh jazuli 0
PESAGI 7/1 1
syafaatun/sulton amna 0
PESAGI 3/1 1
wita utami/eko suharyono 0
PESAGI 8/1 1
mujiati/sukoyo 0
PESAGI 1/1 1
sri lestari 0
PESAGI 3/1 1
zulfa rahmawati/moh zaenuddin 0
PESAGI 5/1 1
m.heru\laras erlina 0
PESAGI 2/1 1
lilik s\ariyati 0
PESAGI 2/1 1
susi ratna sari/moh tri prasetyo 0
PESAGI 3/1 1
puput ismawati/joko pratiknyo 0
PESAGI 5/1 1
sugiyanti/sutikno 0
PESAGI 1/1 1
suwarti/slamet riyadi 0
PESAGI 2/1 1
sumiyati/sutikno 0
PESAGI 8/1 1
etik nafiati/eko sudarsono 0
PESAGI 2/1 1
siti susanti/safii 0
PESAGI 4/1 1
siti muallifah/suhartono 0
PESAGI 7/1 1
ainul yaqin/st khotimah 0
PESAGI 5/1 1
suwanto/sri purnomo 0
PESAGI 2/1 1
sri mulyati/m.amirul m 0
PESAGI 6/1 1
bajang.s\munawaroh 0
PESAGI 5/1 1
harjoyo\shinta.r 0
PESAGI 5/1 1
m.munir\nikmatur .r 0
PESAGI 8/1 1
sugiyo\darmini 0
PESAGI 2/1 1
NUR EKAWATI 0
PESAGI 6/1 1
SUMIYATI 0
PESAGI 7/1 1
rokhmad\awaliyah 0
PESAGI 2/1 1
agus.s\reni a 0
PESAGI 2/1 1
saifun\st.muslimah 0
PESAGI 6/1 1
nanang.m\laili f 0
PESAGI 8/1 1
mahmudun\nikmatur 0
PESAGI 4/1 1
KARYONO/HANIK I 0
PESAGI 4/1 1
M.MISBAHUL/ST SAADAH 0
PESAGI 5/1 1
MUHADI/EKA ELFIYA 0
PESAGI 3/1 1
SUNDORO/RUMINI 0
PESAGI 8/1 1
m.asrofi\st jariyah 0
PESAGI 4/1 1
SUBANDI/ST.MASRUAH 0
PESAGI 5/1 1
DARMANTO /KUSRIAH 0
PESAGI 7/1 1
K.KHABIBUR/LULUK.A 0
PESAGI 8/1 1
TAUFIQ/WIJAYANTI 0
PESAGI 5/1 1
MUSTOFA/USWATUN .M 0
PESAGI 5/1 1
ABDUL FATAH/NASIYATUN 0
PESAGI 4/1 1
ALI M/SUMARNI 0
PESAGI 1/1 1
AHMADI/SUDARSIH 0
PESAGI 2/1 1
M.ZAENURI/ULIN.N 0
PESAGI 1/1 1
M.ANSORI/WENI SRI.L 0
PESAGI 8/1 1
maryono /tatik cahyawati 0
PESAGI 7/1 1
51 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 7
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
51 51 51 51 204 51 198 0
7 13 13
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 51 51 51
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : pesagi
Kabupaten : Posyandu : anggrek 2
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 M.faizal Fahmi 2021-07-01 3318020107210001


13
Adzkiya nareswari 2021-07-02 3318024207210002
2 9
3 Afifa Fathima Mumtaza 2021-07-02 3318024207210001
9
4 Almira Assyfani 2021-11-01 9 3318024111210001

5 Muhammad Azriel Narendra A 2021-11-04 8 3318020411210002

6 Muhammad radit william maulana 2021-10-19 9 3318021910210001

7 Rifatul Icha Aulia 2021-10-16 9 3318025610210001

8 Chika asyifatul haifa 2021-08-28 11 3318026808210001

9 Fitria al hawa anwari 2021-05-05 3318024505210001


14
Ibam Wildan Dwiputra 2021-04-26 3318022604210003
10 15
11 Muhammad Ridho Ramadhani 2021-04-15 3318021504210001
15
Dwi Andin sri rizki 2021-04-01 3318024104210002
12 16
13 Rizka Andini madya 2021-03-20 3318026003210001
16
Assyfa ayu murdianto 2021-04-06 3318024604210001
14 15
15 Muh.Althaf raffasya arfan 2021-02-26 3318022602210001
17
Ananda putri febrieni 2021-02-20 3318026002210002
16 17
17 Muhammad abidzar alimul azka 2021-02-20 3318022003210001
17
rafif rajendra ma'shum 2021-03-16 3318021603210002
18 16
19 iklima sholihah lestari 2020-12-19 3318024912200001
19
suci afifah maisara 2020-09-17 3318025709200002
20 22
21 muh rafka arsha fathan 2020-04-09 3318020904200002
27
azzahra izzatunnisa 2020-04-19 3318025904200001
22 27
23 Nauyla Alfiatuzzahra 2020-02-28 3318026802200001
29
tsania fatimatul aufa 2019-11-29 3318026911190004
24 32
25 maulida zahira azzahwa 2019-10-28 17 3318026810190003
muh farid bahtiar 2019-11-11 17 3318021111190001
26
27 mohammad afnan rabbani 2019-11-16 17 33180216111900003
Kheisya Putri Azzahra 2019-10-07 18 3318035007190001
28
29 intan ayu lestari 2019-10-18 19 3318025810190001
quinsa arfi oktafiani 2019-08-10 19 3318024810190001
30
31 Alfareza Arga Pratama 2019-08-16 19 3318021608190001
M. Rifdi Faeshal 2019-08-19 20 3318021908190001
32
33 azril rafiq syahputra 2019-04-10 20 3318020410190002
Moh. Alfi Rohimuddin 2019-03-09 24 3318020903190001
34
35 Andhara Wardhatus Safika 2019-02-05 24 3318024502190002
Erviza Deta S. 2018-12-21 23 3318026112180001
36
37 Azril Rahandika Pratama 2018-12-28 24 3318022812180001
Carissa Belvania 2019-01-15 24 3318025501190002
38
39 Abizar Raska 2018-12-13 24 3318021312180001
MOH RISKI 2018-10-02 24 '3318021002180001
40
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
umiyati/ahmad sahir 0
Pesagi 5/3 1
Nur Atiqoh/Muh Mahfudin 0
Pesagi 7/3 1
hilyatus saadah/agus handoyo 0
Pesagi 3/2 1
Ngatemi/Maghfuri Pesagi 3/2 1 0
Wahyu Ningsih/Sudoro Widi Pesagi 2/2 1 0
Siti Purwati/Arifin Pesagi 1/2 1 0
Siti Khalimah/Moh Khoirul A Pesagi 3/2 1 0
Siti Muanah/Moh Kian Santang Pesagi 2/2 1 0
muryaningsih/agus anwari 0
Pesagi 1/2 1
Imrotuatus sariyah/purwanto 0
Pesagi 5/1 1
Tumini/yatmo 0
Pesagi 3/1 1
Siti masuah/subadi 0
Pesagi 5/1 1
sundari/slamet 0
Pesagi 3/2 1
laili fitrotun ni'mah/nannag m 0
Pesagi 8/1 1
Nurul fiadatul Jannah/Ali Nu'man 0
Pesagi 2/3 1
Sri sodyan eni/supadi 0
Pesagi 2/1 1
siti wakhidah/sudarto 0
Pesagi 1/3 1
siti nur azizah/muhammad makruf 0
Pesagi 6/3 1
sariyani/puji riyanto 0
Pesagi 1/2 1
Sudarmi/munasir 0
Pesagi 2/2 1
setiyowati/mohammad aziz 0
Pesagi 3/2 1
ratnasari/moh fatah 0
Pesagi 4/2 1
siti nafisah/rudi hartono 0
Pesagi 4/2 1
umi maftukhah/moh lidin 0
Pesagi 1/2 1
anik sholikhah/ahmad danang 0
Pesagi 2/2 1
novi muafifah/syaifur rohman 0
Pesagi 2/2 1
jumini/sugiyarno 0
Pesagi 2/2 1
m.eko.s\ida.k 0
Pesagi 3/2 1
rubiyati/mohammad syamsi 0
Pesagi 1/2 1
alfiyah/teguh ariyawan 0
Pesagi i 2/2 1
m.angga\st mulyani 0
Pesagi 4/2 1
m.khoirul\st.khalimah 0
Pesagi 3/2 1
kifni arista/saiful anwar 0
Pesagi 1/2 1
ab.romin\supriyanti 0
Pesagi 2/2 1
SUKARMAN/YULI .P 0
Pesagi 2/2 1
SYARONI/ERINTA K 0
Pesagi 4/2 1
AGUSTINA/EVI 0
Pesagi 3/2 1
SYARIF/SRI .W 0
Pesagi 1/2 1
MARKASAN/BADRIYATUL 0
Pesagi 1/2 1
SARINAH 0
Pesagi 3/2 1
40 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 5
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
40 40 40 40 160 40 139 0
5 10 10
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 40 40 40
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : pesagi
Kabupaten : Posyandu : anggrek 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 ahmad arya sujarwo putra 2020-11-02 3318020211200001


20
MAULIDA SYAFA'ATUL UDZMAH 2020-10-16 3318025610200002
2 9
3 jonathan ahmad al farizki 2020-10-04 3318020410200001
9
Dani Ferdiansyah 2019-07-15 3318021507190002
4 9
5 Agita Aisha Ramandani 2019-05-20 3318026005190001
38
Adeva Kirana Mahesti 2019-06-03 3318024306190001
6 37
7 faradilla azura 2020-03-24 3318026403200001
28
amnasya charisa nafeeza 2019-12-22 3318025212190001
8 31
9 damar kusuma 2019-12-10 3318021912190002
31
moh.azka novriansyah 2019-11-22 3318022211190001
10 32
11 faiz harlan mubarok 2019-11-04 3318021211190003
32
fawas harlan mubarok 2019-11-13 3318021211190002
12 32
13 Javier Hidayat 2019-05-15 3318021505190002
38
ALMAN SAIFULLAH 2019-02-21 3318022102190001
14 41
15 Dilan Karisa Salsabela 2019-03-11 3318025103190001
40
M. Aksa Delfin Arian 2019-03-16 3318021703190001
16 40
17 Hafiza Khaira Lubna 2019-02-14 3318025402190001
41
MOH ABBAS SAJID MAULIDA 2018-12-06 '3318020612170002
18 43
19 Kalisa Nuri Oltaviani 2018-10-25 3318026510180001
45
Moh Fauzi 2018-09-27 3318022709180001
20 46
21 NURUL ISMA LATIEF 2018-10-04 '3318024410160002
45
Arka Ziah Ardani 2018-10-04 3318020410180004
22 45
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
yuli lestari/anton sujarwo 0
Pesagi 1/3 1
fitrotun nisak/moh ulil abshor 0
Pesagi 5/3 1
suparmi/jumeno 0
Pesagi 1/3 1
bambang.s\kosiatun 0
Pesagi 7/3 1
agus.s\st.indah.r 0
Pesagi 6/3 1
syaikhu a\sofia w 0
Pesagi 4/3 1
daniyatul chulud/hendra 0
Pesagi 7/3 1
siti fatimah/moh.zaenuri 0
Pesagi 7/3 1
siti purwati/sudiono 0
Pesagi 6/3 1
quthbqtur robbaniyah/eko miswanto 0
Pesagi 3/3 1
sulati/haryanto 0
Pesagi 6/3 1
sulati/haryanto 0
Pesagi 6/3 1
nur.miftahul\imroatun 0
Pesagi 3/3 1
KASTURI/SUNARIYATI 0
Pesagi 2/3 1
AHMAD SOIM/DWI.I 0
Pesagi 4/3 1
m.ramin\st maryatun 0
Pesagi 3/3 1
HIMATUL/PURWATI 0
Pesagi 2/3 1
HANIK IMROAH 0
Pesagi 3/3 1
joko s/sariyati 0
Pesagi 7/3 1
masruin/ulfah .f 0
Pesagi 3/3 1
AYUK LESTARI 0
Pesagi 5/3 1
ahmad burhanudin/yunita 0
Pesagi 4/3 1
22 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 3
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
22 22 22 22 88 22 85 0
3 6 6
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 22 22 22
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : sumbersari
Kabupaten : Posyandu : melati 1
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Kekira Athaleta Almeera Yhara 2021-06-28 13 3318026806210001


2 Akmal Erico Alghaisan 2021-06-04 9 3318020406210001
3 Aqilla Calista 2021-06-17 9 3318025706210001
4 Naini Nur Asih/Moh Sholihuddin 2021-11-04 9 3318020411210003
5 Muhammad Daryl Asshauqi 2021-09-20 10 3318022009210001
6 Muhammad Daffa Muwafiq 2021-09-23 10 3318022309210005
7 Almira Adiba Setyawan 2021-08-25 11 3318026508210002
8 Amara Revania Fansa 2021-09-03 10 3319024309210003
9 Bayhaqi Arshaka Thariq 2021-07-27 12 3318022707210001
10 Mukhamat Alfin romdonu 2021-05-03 14 3318020305210003
11 Muhammad farel Amorreiza 2021-04-21 15 3318022104210001
12 Adifa Dania Khanza 2020-06-10 25 '3318025006200003
13 Gilang Bagus Prayoga 2020-06-05 25 3318020506200001
14 Azala Zefa Windi Elvaretta 2020-06-18 25 3318025806200002
15 Najelaa eisha Shazfa 2020-06-06 25 3318024606200001
16 Myesha Bella Ramadhani 2020-05-20 26 3318026005200001
17 Diana Putri Febriyanti 2021-02-20 17 3318026002210001
18 Muhammad Arya Alka Putra 2021-02-06 17 3318020602210001
19 Umar Abdul Aziz 2020-12-02 19 3318020212200001
20 Al Fatih Davie Ardiaz 2020-12-12 19 3318021212200002
21 Alnaira Rizquna Shafa 2020-11-08 18 3318024811200001
22 muhammad bariq Badiuzzaman 2020-11-17 18 3318021711200002
23 Kadita Queensi Addara Joana Putri 2020-10-05 19 3318024510200001
24 Allea Erfi Oktavia 2020-10-16 19 3318025610200001
25 Bian Gusti Arshavin 2020-09-10 20 3318021009200001
26 Septiani Marwah Wijayanti 2020-09-14 20 3318025409200002
27 Giandra Arkhan Rizkiansyah 2020-07-30 21 3318023007200002
28 Azka Julian Elvan 2019-07-06 24 3318025108190002
29 Muh Refaldi Ilham 2019-06-23 34 3318025108190001
30 Nesya Aqila Zeline 2019-07-12 34 3318025207190002
31 Nugroho Ef Falah 2019-05-29 35 3318020406190004
32 Amira Melly Jesika 2019-06-03 35 3318020607190004
33 Muhammaad Zima Elka 2019-06-04 35 3318022306190003
34 M Elvano Al Farabi 2020-04-15 25 3318021504200003
35 Abraham Eza Reynanda 2020-03-22 25 3318022203200001
36 Munif Ridwanullah 2020-03-17 26 3318021703200001
37 Mohammad Hafis Ibnu Ilham 2020-02-23 26 3318022302200003
38 Fahmi Dewi Susanti 2020-02-13 27 3318025302200001
39 Razka Haidar Al Thaf 2020-02-01 27 3318020102200001
40 Aleta Raysaqila 2020-01-30 27 3318027001200005
41 Aira Rasanah Niswah Ivanhoe 2020-01-12 28 3318025201200001
42 Aira Rasanah Niswah Ivanhoe 2020-01-12 28 3318025201200001
43 Annasya Adrena P 2019-12-03 29 3318024312190001
44 Rea Ottila Kenri 2019-12-18 29 3318024112190001
45 Muhammad Fahim Amrullah 2019-12-19 29 3318021912190003
46 Muhammad Tafrij Naja 2019-12-12 29 3318021212190001
47 Annasya Adreena Saila 2019-12-03 29 3318024312190001
48 Rea Ottila Kenri 2019-12-01 29 2218024112190001
49 Hafidza Khaira Lubna 2019-10-20 30 3318026010190002
50 Kamil Haiar 2019-10-30 30 3318023010190001
51 M Al Ghani Maulana 2019-11-09 30 3318020911190001
52 Nadhira Azmi Falisha 2019-10-22 30 3318026210190002
53 Maulida Ayesha P 2019-10-30 30 3318027010190002
54 Danish Aulian Rahardian 2019-10-28 30 3318021410160002
55 Muhammad Al Ghani Maulana 2019-11-09 30 3318020911190001
56 Kamil Haidar Abimana 2019-10-30 30 3318023010190001
57 Hafidzha Khaira Lubna 2019-10-20 30 3318026010190002
58 Nadhira Azmi Falisha 2019-10-22 30 3318026210190002
59 Mahira Azrina Nazla Mecca 2019-10-05 31 3318024510190001
60 Najwa Humaira Husna 2019-10-14 31 3318021007057203
61 Mahira Azrina Nazla Mecca 2019-10-05 31 3318024510190001
62 Najwa Humaira Husna 2019-10-14 31 3318025410190002
63 Muhammad Abisam Al Rasyid 2019-08-27 32 3318020608190001
64 Kahiyang Ayu 2019-08-11 33 3318022708190002
65 Deara Nora Sutiono 2019-08-11 33 3318025207190002
66 M Maimoen Al Biruni 2019-08-06 33 3318020608190001
67 Salsabela Queen Calista 2019-04-24 36 3318026704190003
68 Saufa Takfinal Husna 2019-04-27 36 3318026504190002
69 Adinda Dewi Setya Buma 2019-04-25 36 3318020306190001
70 Yordan Nofa Elzio 2018-07-18 46 3318021807180001

71 Arsyifa Salsabilla Putri 2018-06-09 47 3318024906180005

72 Davino Athaya 2019-04-13 37 3318020211090001


73 Tristan Febriano 2019-02-20 41 3318026404190001
74 Sofiya Nabila 2019-02-04 41 3318021206160001
75 Adinda Dewi Kirana 2019-01-04 42 3318021612180002
76 Rangga Wahyu Prasetyo 2018-11-22 44 3318026010180003
77 Maulidya Nurussyifa 2018-11-20 17 3318024401190002
78 Desta Radinka Putra 2018-12-16 17 3318024402190003
79 Afifah Afra Amatulloh 2018-10-27 17 3318026710180001
80 Safa Putri Anggita 2018-10-20 18 3318027011180003
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Rina Agustiyana/Arif Pamujiono Sumbersari 5/1 1 0
M Sya'roni/Fatimatul Zahroh Sumbersari 9/1 1 0
Yunipah/Ali Imron Sumbersari 8/1 1 0
Naini Nur Asih/Moh Sholihuddin Sumbersari 7/1 1 0
Inne Kurnia/Dudik Esmanto Sumbersari 8/1 1 0
Siti Nurwati/Miftahul Jannah Sumbersari 7/1 1 0
Puji Lestari/Adi Setyawan Sumbersari 4/1 1 0
Heni Mulyani/Dwi Kurniawan Sumbersari 6/1 1 0
Dwi Sulis Tiyoningsih/Achmad Soleh Sumbersari 1/1 1 0
Sugiman/Tuginah Sumbersari 5/1 1 0
Muhammad Arfia Norreza/Putry Sumbersari 7/1 1 0
Sasmito/Indah Lestari Sumbersari 6/1 1 0
Samsul Hadi/Nismawatul Azizah Sumbersari 9/1 1 0
Sony Windi Arto/Tri winda arum Sumbersari 3/1 1 0
Agus Samsudin/Luqybarlanty nafisah Sumbersari 6/1 1 0
Shunta Nuriyah Sumbersari 4/1 1 0
Didik Eko Prasetya/Farikhatul Asna Sumbersari 2/1 1 0
indro/Siti Fatimatul Sa,adah Sumbersari 6/1 1 0
Muslikin/Endang Sri Wahyuni Sumbersari 2/1 1 0
Jumari/Novatia Monica Sumbersari 1/1 1 0
Sapari/Puji Dwi Indriastuti Sumbersari 2/1 1 0
Ujang Firmansyah/Empini Sumbersari 3/1 1 0
Joko Supriyanto/Aprilyana Dyah Ayu P Sumbersari 3/1 1 0
Ali Sudarsono/Ni'amah Sumbersari 5/1 1 0
Agung Setiyo Budi/Linda Asmorowati Sumbersari 7/1 1 0
Moh Anggi Ariyanto/Siti Alfiyah Sumbersari 6/1 1 0
Sigid Yuwono/Ismi Sumaryati Sumbersari 6/1 1 0
Sutejo/Puji Lestari Sumbersari 6/1 1 0
Ngusmani/Sutri Sumbersari 6/1 1 0
Suprianto/Linda Dewi Sumbersari 4/1 1 0
Sueb/ARI Sri Rahayu Sumbersari 2/1 1 0
Minto Basuki/Karyuni Sumbersari 7/1 1 0
Indro/Siti Fatimatussaadah Sumbersari 6/1 1 0
Abdul Rozaq/Amelia Rizki Saputri Sumbersari 6/1 1 0
Muhammad Muchlisin/Siti Masitoh Sumbersari 5/1 1 0
Eko Heri Cahyono/Khotimatul Usniah Sumbersari 2/1 1 0
Heni Kurniawan/Isnaturrohmah Sumbersari 6/1 1 0
Fahrur Arif Susilo/Siti Kayatun Sumbersari 7/1 1 0
Rudi Hartono/Ima istakasari Sumbersari 7/1 1 0
Muh Aminnudin/Syafa Atin Sumbersari 5/1 1 0
Riyanto/Murda Tri Wahyuni Sumbersari 5/1 1 0
Riyanto/Murda Tri Wahyuni Sumbersari 5/1 1 0
Moh Sukron/Nunung Sumbersari 4/1 1 0
Rike Merian/Nuriya Prihatingsih Sumbersari 8/1 1 0
Fahrur Humam/Nurul Za'imatun Nisa' Sumbersari 7/1 1 0
Moch Priyanto/Triani Fathunni'mah Sumbersari 2/1 1 0
Muh Sukron/Nunung Maftuhatun Sumbersari 4/1 1 0
Rike Merian/Nuriya Prihatingsih Sumbersari 8/1 1 0
Miftahul Jannah/Siti Nurwati Sumbersari 7/1 1 0
Edy Suwandana/Nila R Sumbersari 7/1 1 0
Karyanto/Anik Ambarwati Sumbersari 2/1 1 0
Wiwik Sudarso/Reni Ernawati Sumbersari 7/1 1 0
Sandi Agus/Tesy Hariyani Sumbersari 5/1 1 0
Sumartono/Sholekhah Sumbersari 5/1 1 0
Karyanto/Anik Ambarwati Sumbersari 2/1 1 0
Edi Suwandana/Nila Rahmasari Sumbersari 7/1 1 0
Miftahul Jannah/Siti Nurwati Sumbersari 7/1 1 0
Wiwik Sudarso/Reni Ernawati Sumbersari 7/1 1 0
Sugeng W/Esti Wulandari Sumbersari 6/1 1 0
Edy Joko/Shobiyatun Sumbersari 8/1 1 0
Sugeng W/Esti Wulandari Sumbersari 2/1 1 0
Edy Joko Susilo/Shobiyatun Sumbersari 8/1 1 0
M Arifin/Siti Fatimah Sumbersari 2/1 1 0
Supriyanto/Titik Setyowati Sumbersari 1/1 1 0
Sutiono/Siti Nur Hidayah Sumbersari 6/1 1 0
M.Mubariq/Nila Zuhrotun Sumbersari 9/1 1 0
M Nur Kolis/Fitri Dwi hanesti Sumbersari 5/1 1 0
M Eko Zarkoni/Siti Zulfitrah Sumbersari 9/1 1 0
Eko Juni/Sri Purwanti Sumbersari 9/1 1 0
Hartono/Yunayahsyafa Sumbersari 5/1 1 0
Moh Fathoni/Ervin Setyowati Sumbersari 6/1 1 0
Eko Susanto/Sulistyaningsih Sumbersari 4/1 1 0
Yustina/Limin Sumbersari 5/1 1 0
Budi Hermawan/Lasmini Sumbersari 8/1 1 0
Nur Supeno/Ayu Ambarsari Sumbersari 7/1 1 0
Subur/Kunarni Sumbersari 8/1 1 0
Musim/Sri Nursih Sumbersari 6/1 1 0
Ngstmin/Sri Ningsih Sumbersari 9/1 1 0
Ony Agus Prasetya/Suminah Sumbersari 2/1 1 0
Moh Anggi/Siti Alfiyah Sumbersari 5/1 1 0
80 0
h Total Sasaran/IP Vaksin) 10
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
80 80 80 80 320 80 304 0
10 20 20
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 80 80 80
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan :sumbersari
Kabupaten : Posyandu :melati 2
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Arshinta Kirania Pratista 2021-06-26 13 3318026606210003


2 Muhammad Alfa Rizqi 2021-06-29 9 3318022906210002
3 Kenxie Fahrul Haidar 2021-11-26 9 3318022611210002
4 Aqila Safar Zia Almahyra 2021-10-01 9 3318024110210001
5 Ahmad Manarul Fawaid 2021-10-05 9 3318020510210002
6 Muhammad Misbahul Fikri 2021-10-08 9 3318020810210001
7 Rama Aji Prayoga 2021-09-02 10 3318020209210005
8 Muhammad Nusa Rizky Syahputra 2020-07-08 24 3318020807200001
9 Kinara Azalia Wilda 2020-05-29 26 3318026905200002
10 Kalisa Listyani Putri 2020-05-30 26 3318027005200005
11 Ahsanum Khumaira 2021-03-22 16 3318026203210002
12 Moh Gibran Prasetya 2021-03-31 16 3318023103210004
13 Moh Gibran Prasetya 2021-03-31 16 3318023103210004
14 Muhammad Putra Alfarizqi 2021-02-23 17 3318022302210001
15 Dafa Hafidz irsyada 2021-03-02 16 3318020203210002
16 Danadyaksa Arfeen Al-Fattah 2020-11-21 20 3318022111200001
17 Ayra Alfatunnisa 2020-11-20 20 3318026011200001
18 Lintang Zahfira Putri 2020-12-08 19 3318024812200001
19 Adzkia Nayara Putri Ailani 2020-12-03 19 3318024312200001
20 Belvia Maezura Fian Rahayu 2020-12-15 19 3318025512200001
21 Attalla Qio Sanjaya 2020-12-03 19 3318024312200002
22 Lintang Zahfira Putri 2020-12-08 19 3318024812200001
23 Syifa Tsania Maulida 2020-11-07 20 3318024711200001
24 Andara Shirly Al Naira 2020-11-03 20 3318024311200001
25 Muhammad Wafi Amrullah 2020-09-27 17 3318022709200001
26 Muhamad Triyo Nazril Alfatih 2020-10-16 17 3318021610200001
27 Akifa Zayna Khairunisa 2020-09-24 17 3318026409200002
28 Atika Fitria Zahrotussita 2020-08-07 18 3318024708200001
29 Elsa Fildelya Anindira 2020-08-14 19 3318025408200001
30 Amelia Celine Putri Ramadhani 2020-05-13 19 3316025305200003
31 Arsyila Vania 2019-07-15 19 3318025507190003
32 Daffa Arfa Rizi Zaidan 2019-07-19 20 3318022508160002
33 Muhammad Angga Fahreza Saputra 2019-07-04 20 3318021806190003
34 Layyinatus Syifa 2019-06-04 24 3318024406190002

35 Moh. Haikal Alfatih 2019-06-15 24 3318021506190003

36 Velvet Atridha 2020-04-15 23 3318025504200001


37 Devi Aprilia 2020-04-07 24 3318024704200002
38 Muhammad Fathir Al Ghazali 2020-03-09 24 3318020903200001
39 Rizki Aditia 2019-12-24 24 3318022412190003
40 Irfan Maulana 2019-12-11 24 3318021112190002
41 Kenzi Atta Destian Rudista 2019-12-15 24 3318021512190001
42 Ayra Almahyra Oktavia 2019-10-28 24 3318026810190002
43 Dhafin Alfandy Aditama 2019-11-10 24 3318021011190002
44 Bram Maulana Haziq 2019-11-12 24 3318012121119004
45 Dhafin Alfandy Aditama 2019-11-10 25 3318021011190002
46 Bram Haziq Maulana 2019-11-12 32 3318021211190004
47 Raya Oktavia Fransiska 2019-10-16 33 3318025610190001
48 Muhammad Adriyan L Farish 2019-10-18 33 3318021810190002
49 M Rayhan Octavianus 2019-10-19 33 3318021910180002
50 Muhammad Adriyan Farish 2019-10-18 33 3318021810190002
51 Muhammad Angga Fahreza Saputra 2019-09-23 34 3318024407960003
52 Ahmad Muwafiq Afnan 2019-08-29 35 3318022908190004

53 Muhammad Rafka Firdaus 2019-08-07 35 3318020708190002

54 Hilyana Nur Azizah 2019-04-13 39 3318025304190001


55 Akhmal Majid Alfaruq 2019-03-02 40 3318022907700003
56 Syaron Daniswara 2019-02-11 41 3318021102190001
57 Qinaea Nawren Adistia 2019-01-03 42 3318024301190001
58 Muhammad Rifky Alfandy 2019-01-06 42 3318020501190005
59 Asmi Maulidia Almahira 2018-11-27 44 3318026711180002
60 M Akifa Alkautsar 2018-12-17 43 3318021712180004
61 Mazaya Mahmuda 2018-12-16 43 3318025612180003
62 Rafif Naufal Maulana 2018-12-18 43 3318021812180003
63 Ade Rahayu Nuril 2018-12-05 43 3318024512180002
64 Milka Nada Hijrotunisa 2018-10-28 45 3318028810180001
65 Umi Alfiroh 2018-11-17 44 3318025711180001
66 Hawna Nurmalia 2018-11-03 44 3318024311180001
67 M Rafit Farqah 2018-10-30 45 3318023010180001
68 Maya Zuyyina 2018-11-09 44 3318024911180001
69 Nuafa Tsani Asafaras 2018-11-03 44 3318020311180001
70 M Alvino Bramasta 2018-09-28 46 3318022809180002
71 Abizar Ihsan Pangestu 2018-09-01 47 3318020109180002
72 Siti Aulia Kharisma 2018-08-24 47 3318026408180003
73 Khanza Azzahwa 2018-03-29 52 3318026903170002
74 Eufresia Revana Aurora 2018-02-27 53 3318026702180001
75 Azzalea Khaliqa Dzahin 2018-03-15 52 3318025503180004
76 Kanaya Putri Febriana Lestari 2018-02-02 53 3318024202180001
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
M Agus Rianto/Defita Ayu Lestari Sumbersari 7/2 1 0
Aqshol Amri/Iva Puji lestari Sumbersari 7/2 1 0
Sulistiawati/Wirun Sumbersari 5/2 1 0
Siti Trisni Widianingsih/Ismail Sumbersari 6/2 1 0
Putri Setiya Ningsih/Ahmad Junaidi Sumbersari 6/2 1 0
Astutik/Muhail Sumbersari 5/2 1 0
Rini Tri Mulyani/Satoni Azam Prayoga Sumbersari 4/2 1 0
Stahril Sidiq/Eka Zulianti Sumbersari 7/2 1 0
M. Amiruddin/Liya Faiqhurrohmah Sumbersari 1/2 1 0
Agung Listiyo Utomo Sumbersari 2/2 1 0
Joyo Leksono/Minarsih Sumbersari 2/2 1 0
Sukarno/Kambini Sumbersari 7/2 1 0
Kumbini/Sukarno Sumbersari 7/2 1 0
Supriyono/Jamiatun Sumbersari 4/2 1 0
Ali Musyafak/Mujahidah Sumbersari 1/2 1 0
Eko Saputro/Ummy Luthfiyah Sumbersari 1/2 1 0
Ajik Utomo/Keswari Defi Triyani Sumbersari 2/2 1 0
Moh Arifin/Sulastri Sumbersari 2/2 1 0
Supriyono/Siti Juarini Sumbersari 4/2 1 0
M Agus Arifianto/Wiwik Rahayu W Sumbersari 1/2 1 0
Edi Sanjaya/Puji Lestari Sumbersari 6/2 1 0
Moh Arifin/Lusiana Novitasari Sumbersari 2/2 1 0
Asnawi/Murniwati Sumbersari 7/2 1 0
Ali Zarkoni/Sri Wahyuningsih Sumbersari 7/2 1 0
Romadhon/Zuyyina Sumbersari 3/2 1 0
Saerozi/Sumarti Sumbersari 4/2 1 0
Moh Zainuddin/Ury Sahyanti Sumbersari 3/2 1 0
Moh Haryanto/Siti Rohmawati Sumbersari 5/2 1 0
Pujo Suwoko/Rifa'atul Mahmudah Sumbersari 4/2 1 0
Moh Arifin/Sulastri Sumbersari 7/2 1 0
Moh. Zaenudin / Evi Atik Zulfitroh Sumbersari 2/2 1 0
Ahmad Zainun Niam/Wijayanti Sumbersari 2/2 1 0
M Fahrudin/Ela Ofi Pertiwi Sumbersari 5/2 1 0
Ngatman / Nor Roikhana Ulfa Sumbersari 2/2 1 0
Moh. Arifin / Islahun Nikmah Sumbersari 3/2 1 0
Muhammad Wahyu Adil/Mega Kurniati Sumbersari 1/2 1 0
Suryanto/Zulia Lestari Sumbersari 2/2 1 0
Ali M Subkhan/Nur Leni Indah Sari Sumbersari 2/2 1 0
Riyanti/Sumiyati Sumbersari 1/2 1 0
M. Siswoyo/ Rini Sumbersari 1/2 1 0
Ruhadi/Sinta Wijaya Sumbersari 1/2 1 0
Rumadi/Siti Zulaikhah Sumbersari 5/2 1 0
Bambang Prayitno/Dwi Ernawati Sumbersari 4/2 1 0
Wawan Irawan/Devi Eka L Sumbersari 7/2 1 0
Bambang Prayitno/Dwi Ernawati Sumbersari 4/2 1 0
Tri Wawan Irawan/Devi Eka Lestari Sumbersari 7/2 1 0
Eko Prasetyo/Sulastri Sumbersari 4/2 1 0
Ali Muhammad Shofii/Tarsini Sumbersari 4/2 1 0
Saeroni/Nursiah Sumbersari 4/2 1 0
Ali Muhammad Shofii/Tarsini Sumbersari 4/2 1 0
Muhammad Fahrudin/Ela Ofi Pertiwi Sumbersari 5/2 1 0
Muh. Zainudin / Uri Syahyanti Sumbersari 3/2 1 0
Bukori / Sri Handayani Sumbersari 6/2 1 0
Ahmad Munji/Adib Batus Sarifah Sumbersari 1/2 1 0
Suyanto/Kusriah Sumbersari 1/2 1 0
Edik Prayitno/Nor Syamsiah Sumbersari 7/2 1 0
Ahmad Nur Kasan/Dwi Sulistiana Sumbersari 4/2 1 0
M asat/Afif Aizzatun Sumbersari 7/2 1 0
Niko Zuliatun/Istiqomah Sumbersari 2/2 1 0
moh Hasyini/Heni Puji Sumbersari 7/2 1 0
Moh Ristono/Ulfa Sumbersari 2/2 1 0
Abdul Rokim/Titik Sumbersari 7/2 1 0
Sabaan/Tutik Setyowati Sumbersari 7/2 1 0
M Zaenal Arifin/Lina Saidah Sumbersari 7/2 1 0
Wakidi/Sri Harini Sumbersari 6/2 1 0
Kunarto/eny Sumbersari 1/2 1 0
Moh Sukisto/Umi Roidah Sumbersari 3/2 1 0
Dian Budi/Norjannah Sumbersari 5/2 1 0
Fatihajn Nugroho/Siti Masrukan Sumbersari 4/2 1 0
Mustagfirin/Laelatul M Sumbersari 6/2 1 0
Imam wahyudi/Nur Azizah Sumbersari 2/2 1 0
Sumiati/Muzayion Sumbersari 6/2 1 0
Sumiran/Juminah Sumbersari 7/2 1 0
Muhammad Ulin Nuha Sumbersari 4/2 1 0
edi Prayitno/Aminah Sumbersari 2/2 1 0
Sutamat/Ngatmi Sumbersari 2/2 1 0
76 0
mlah Total Sasaran/IP Vaksin) 10
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuh
(Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat melengkapi status imu
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
76 76 76 76 304 76 289 0
10 19 19
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus Apakah anak
Suntikan
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 76 76 76
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : sumbersari
Kabupaten : Posyandu : melati 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Athallah Al'Farizqi 2021-06-10 13 3318021006210001

2 Faraza Dafina Adisty 2021-06-04 9 3318024406210002

3 Seina Aufaa Anindita 2021-06-09 9 3318024906210001

4 Muhammad Ibrahim Atharrazka 2021-05-25 9 3318022505210001

5 Shakila Najwa Fitriyani 2021-05-22 14 3318026205210003

6 Fauzan Althaf Pradipta 2021-11-22 8 3318022211210002

7 Amaliya Faresta Alfathunisa 2021-09-27 10 3318026709210001

8 Maira Adeela Zuleika 2021-10-05 9 3318024510210001

9 Zahra Aurora Putri 2021-09-04 10 3318024409210003

10 Adrian Al Muhtar 2021-08-19 11 3318021908210001

11 Salwa Salsabila Putri 2020-06-24 25 3318026406200003


12 Afifah Hilya Nafisah 2020-06-27 25 3318026706200002

13 M. Athar Abidzar Khawarizmi 2020-06-07 25 3318020706200006


14 Widya Ayuningtyas 2020-06-01 26 3318024106200005

15 Chalissta Zakia Al Fatih 2020-06-04 25 3318024406200001

16 Rifki Ali firmansyah 2020-06-03 25 3318020306200002

17 Rega Wahyu Pratama 2020-05-27 26 3318026808980008

18 Eraisa Farhana Riadi 2021-04-04 15 3318024404210001

19 Raisa Farhana Riadi 2021-04-04 15 3318024404210001

20 Muhammad Arkhan Fathurrohman 2021-03-23 16 3318022303210003

21 Alfiana Nafeeza 2021-02-23 17 3318026302210001

22 Syahanna Mahvin 2021-02-07 17 3318024702210002

23 Rafasya Putri Sania 2021-02-15 17 3318025502210001

24 Gadis Himmatul Ulya 2021-02-16 17 3318025602210001

25 Andini Zafira Annajah 2021-02-13 17 3318025302210001

26 Muhamad Irsyad Faisal Saputro 2020-12-24 17 3318022412200001

27 Afifah Hiya Nafisya 2021-01-13 17 3318025301210002

28 Shakila Putri Maharani 2020-12-17 18 3318025712200001

29 Muhammad Athafariz Saifuddin 2020-10-10 19 3318021010200002

30 Ammar Najib Alhaq 2020-09-23 19 3318022309200001

31 Arferran Gerfa Veriyansyah 2020-09-20 22 3318102009200002


32 Khoirun Nissa 2020-10-03 21 3318024310200001

33 Ciko Octavia Laraswati 2020-10-11 21 3318025110200001

34 Alesha Mahreen 2020-10-14 21 3318025410200002

35 Muhammad Arsenio Akbar A 2020-09-17 22 3318021709200001

36 Muhammad Azka Alfathih 2020-08-24 23 331802240820001

37 Rizqiana Putri Aliska 2020-09-08 22 3318024809200001

38 Fachrul Dylan Alfarizqi 2020-07-20 24 3318022007200003


39 Muhammad Irsyad Kafa Bihi 2020-07-26 24 3318022607200002

40 Elvano Faeyza 2020-08-09 23 3318020908200002

41 Muhammad Gasendra Ranajaya 2020-08-08 23 3318020808200001

42 Uswatun Hasanah 2020-07-21 24 3318026107200004

43 Ahmad Gibran Athafariz 2020-05-10 26 3318021005200002

44 Salwa dzakiyya Ramadhani 2020-04-29 27 3318026904200001

45 Rafa Hesty Ismantoko 2020-05-04 26 3318020405200001

46 Muhammad Ageng Megantara 2019-07-03 36 3318020307200001

47 Ariel Danu Firmansyah 2019-06-18 37 3318021806190002

48 Nada Ayu Jihan Ramadhani 2019-05-24 38 3318026405190001

49 Racti Nur Luvita Utama 2019-06-16 37 3318025806190001

50 Raisa Aqilla Ramadhani 2019-05-25 38 3318026506190001

51 Raffan Hafidz Setyawan 2020-03-20 28 3318022003200001


52 Muhammad Nailu Ridho 2020-03-31 28 3318023103200001
53 Aqilla Diandra Putri 2020-03-30 28 3318021601790001
54 Clarisakila Arsy Laksana 2020-03-19 28 3318025903200001

55 Ahmad Zaki Maulana 2020-03-11 28 3318021103200001

56 Najwa Mentari Adya Munif 2020-03-02 28 3318024203200001

57 Almeera Zea Nur Hafizha 2020-02-10 29 3318015002200001


58 Alisha Nirmala Salsabila 2020-01-30 30 3318027001200004

59 Riski Aditia Saputra 2019-12-24 31 3318022412190003

60 Irfan Faulana 2019-12-11 31 3318021112190002

61 Ardan Maulana 2019-10-31 33 3318023110190001


62 Artika Novia 2019-11-03 32 3318024311190005
63 Vionania Claresta 2019-10-24 33 3318026410190002
64 Artika Novia Maharani 2019-11-03 32 3318024311190005

65 Vionania Claresta felicia 2019-10-24 33 3318026410190002

66 Abizard Farah raufa 2019-11-18 32 3318021811190001

67 Farris Beryl Miqdad 2019-09-23 34 3318022309190003

68 Farras Barra Muayyad 2019-09-23 34 3318022309190002

69 Farris Beryl Miqdad 2019-09-23 34 3318022309190003

70 Maulana Vico Al Gibran 2019-09-08 34 3318020809180003

71 Nathan Revinsa Alfarizqi 2019-08-29 35 3318022908190002

72 Muhammad Aldi Azura Alvaro 2019-08-05 35 3318020508190001

73 Muhammad Agustino Al Huda 2019-08-12 35 3318021208190003

74 Allam Syah 2019-08-07 35 3318020708190003


75 Muhammad Agustino Al Huda 2019-08-05 35 3318020508190001

76 Annisa Nur Rahmania 2019-07-22 36 3318026207190001

77 Ayesha Sabriya Almahyra 2019-04-20 39 3318026004190002

78 Sandra Nathania 2019-04-27 39 3318026704190006

79 Nayra Nafisa Azzahra 2019-04-27 39 3318026704190002

80 Azkadina Kanzia Nadhifa 2018-07-11 48 3318025107180001


81 Muhammad Syarif Hidayat 2018-07-19 48 3318021907180002
82 Syakila Eleanor Amira 2018-06-26 49 3318026806160002
83 Aprilieando Andra Fajrun 2018-07-04 48 3318020704180002
84 Nauren Falisha Aufani 2018-07-18 48 3318025807180002

85 Erinka Shakayla Azzahra 2018-06-10 49 3318025005180001


86 Alfarel Khafiz Pratama 2019-02-27 41 3318022702190002

87 Muhammad Difa Kurniawan 2019-03-10 40 3318021003190002

88 Fanesya Azzahra 2019-01-30 42 3318027001190001

89 Achazia Christabel Najwa 2019-02-14 41 3318025402190002

90 Muhammad Abdul Aziz 2019-01-03 42 3318020301190005

91 Prisillia Agatha Putri 2018-12-30 43 3318027012180001

92 Qayla Lintang Ayu Anindiya 2019-01-19 42 3318025901190003

93 Muhammad Shiddiq 2018-12-16 43 3318021512180003

94 Andika Ahmad Najib 2018-12-08 43 3318021208180002


95 Asiva Putri Nabila 2018-12-02 43 3318024212180001

96 Demabi Berkah Wakahar 2018-11-11 44 3318021111180001

97 Zahiro Husna Septianingrum 2018-09-01 47 3318024109180002


98 Zahiro Husna Septianingrum 2018-09-01 47 3318024109180002

99 Muhammad Saddam Husain 2018-09-06 46 3318020609180001

100 Alyana Zahratus Sita 2018-09-02 46 3318024209180001

101 Afiza Ghania 2018-09-05 46 3318024509180002

102 Muhammad Ibrahim 2018-09-06 46 3318020906180002


103 Amrullah Baihaqi 2018-09-18 46 3318021809180004

104 Fadhillah Wijaya Kusuma 2018-08-12 47 3318021208180001


105 Andika Ahmad Najib 2018-08-12 47 3318021208180002

106 Tribuana Tungga Dewi 2018-08-06 47 3318024808180001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
Yuwanto/Siti Dwi Maesaroh Sumbersari 6/4 1
Muhammad Editya/Dian Panca Wati Sumbersari 4/4 1
Suci Maesaroh/Ahmad Edi Ali Masur Sumbersari 8/4 1
Sukamto/Mugi Harti Sumbersari 3/5 1
Nit Dia Indah Cahyani/Suji Utoni Sumbersari 2/5 1
Yolan Anggraleni/Mughin Kirom Sumbersari 1/3 1
Siti Kustilatri/Didik Hariyadi Sumbersari 3/3 1
Septia Lestari/Muhammad Sunandar Sumbersari 1/4 1
Dini Puji Astutik/Suyanto Sumbersari 2/3 1
Umi Hidayah/Samsudin Sumbersari 4/5 1
Suwito/Ninik Ulfa Sumbersari 2/3 1
Anes Yudi Santoso/Anik Musdalivah Sumbersari 3/5 1
Wakhludi/Analinawati Sumbersari 3/3 1
Ali Sodikin/Siti Muarifah Sumbersari 3/3 1
Sudarwi/Jumiati Sumbersari 7/4 1
Ali Musafak/Nurul Mahmudah Sumbersari 4/4 1
Ika Nirmalasari Sumbersari 5/5 1
Sugeng Fitriyadi/Neneg Suryanti Sumbersari 1/3 1
Neneng Suryanti/Sugeng Fitriyadi Sumbersari 1/3 1
Subhi Zaenal Arifin/Yuli Astuti Sumbersari 1/4 1
Puji Siswanto/Siti Nurhayati Sumbersari 5/4 1
Kambali/Siti Shofiyati Sumbersari 3/3 1
Misbahul Munir/Umi Kulsum Sumbersari 1/3 1
Sugeng Riyadi/Dewi Murwati Sumbersari 1/4 1
Supriyadi/Anik Yuni Astanti Sumbersari 9/4 1
Wasito Saputro/Siti Handayani Sumbersari 2/3 1
Setu Sutrimo/Sunarti Sumbersari 5/4 1
Samsi/Siti Naimah Sumbersari 5/4 1
Saiful Amri/Fadila Daningrum Sumbersari 1/3 1
Angga Bayu Pradana/Siti Kurniawan Sumbersari 3/3 1
Agus Veriyansyah/Farida Yuli Anggraeeni Sumbersari 4/4 1
Mashuri/Dina Ajeng Puspitasari Sumbersari 9/4 1
Sukamto/Sumiwati Sumbersari 1/5 1
Andik Saputro/Diana Puspita Sari Sumbersari 4/5 1
Sugiyono/Heni Ernawati Sumbersari 1/3 1
Muhammad Sugiyanto/Nurul Eni Fitriana Sumbersari 7/4 1
Eko Susanto/Sriningsih Sumbersari 7/4 1
Moh Abdul Maliq/Eni Hidayati Sumbersari 3/3 1
M Ridwan Sarjono/Siti Salamah Sumbersari 3/3 1
Roi Marten/Riski Naeni Sumbersari 6/4 1
Ali Baskoro/Ida Riyati Sumbersari 2/4 1
Samingan/Endang Widuri Sumbersari 4/5 1
Ali Mahmuji/Munawaroh Sumbersari 4/4 1
Khoirur Rohman/Nanik Pujiarti Sumbersari 2/4 1
Muhammad Ali Mastur/Isroin Sumbersari 1/5 1
Sahono/Sri Wahyuni Sumbersari 1/5 1
Santoso / Siti Mudrikah Sumbersari 5/4 1
Ahmad Sofii / Nurwiji Sumbersari 3//5 1
Rudi Utomo / Tri Utami Sumbersari 5/5 1
Sulistiyono / Sutik Maryati Sumbersari 4/5 1
Heri Setyawan/Nihayatul Fitri Sumbersari 2/3 1
Muhammad Subkhi/Siti Mualimah Sumbersari 3/3 1
Eris El Riswanto/Wati Sumbersari 2/3 1
Catur Sugeng Laksono/Erna Sri Andani Sumbersari 9/4 1
Edy Suwiknyo/Sutik Maryani Sumbersari 4/5 1
Sugeng Tarmuji/Dwi Lestari Sumbersari 4/5 1
Ahmad Ainur Rokhim/Desy Linda Sari Sumbersari 1/3 1
Adi Tiyas Stiyonugroho/January Sophia A. Sumbersari 9/4 1
Riyanto/Sumiati Sumbersari 6/4 1
Muhammad Siswoyo/Rini Sumbersari 5/5 1
Masrukan/Heni P Sumbersari 4/4 1
Suhartono/Nigsih Sumbersari 4/4 1
Ali Mas,an/Maulifatun Sumbersari 1/4 1
Ningsih Yuliani Sumbersari 4/4 1
Ali Mas'an/Mualifatun Nisak Sumbersari 1/4 1
Moh Sujud/Nita Ristiana Sumbersari 3/5 1
Sarjan / Zumrotin Sumbersari 4/5 1
Sarjan / Zumrotin Sumbersari 4/5 1
Sarjan / Zumrotun Sumbersari 4/5 1
Muh. Zaenal / Anik Rifaatun Sumbersari 4/5 1
Agam Purnomo / Diah Ayu Lestari Sumbersari 5/5 1
Ali Sodikin / Sri Puryani Sumbersari 7/4 1
Khoirul Huda/Azzalia Rifa Hirawati Sumbersari 7/4 1
Nurkamdi/Dartik Sumbersari 1/4 1
Ali Sodikin / Sri Puryani Sumbersari 7/4 1
Rasimin / Siti Andayani Sumbersari 5/5 1
Muh. Adi Prasetyo / Cucu Kartika Sumbersari 5/4 1
Dani Sutiawan / Lusi Nuraini Sumbersari 5/5 1
Bejo / Zuliana Novitasari Sumbersari 5/5 1
Suryanto/Feti Matul Zaroh Sumbersari 5/4 1
Jupri/ Eni Sumbersari 2/4 1
Edi Supriyanto/Ika Susanti Sumbersari 4/5 1
Ngatiyono Suseno/Siti Nur Aidah Sumbersari 2/5 1
Sunarso / Yayuk Sumbersari 5/5 1
Muhammad Abdul Kholiq/Sulistiana Sumbersari 1/3 1
Sahudi Utomo / Masriah Sumbersari 1/5 1
Rusman / Mariyati Sumbersari 5/5 1
Muhammad Edi Purwanto / Suci Tri Haryanti Sumbersari 9/4 1
Abdul Manaf / Subiatun Sumbersari 2//4 1
Muh. Sutarno / Siti Sofiatun Sumbersari 3/4 1
Andi Yatno / Ayu Kurniasih Sumbersari 5/5 1
Jeni Parjono / Reni Pujiyanti Sumbersari 2/5 1
Muh. Fauzi / Nur Hamidah Sumbersari 3/3 1
Endro Pujiono/Karwati Sumbersari 5/5 1
Supriyanto / Asiah Sumbersari 1/5 1
Suwaji / Kasminah Sumbersari 4/5 1
Ngadiran Alias Fatoni/ Siti Musripah Sumbersari 1/3 1
Ngadiran / Siti Musripah Sumbersari 1/3 1
Darwin / Siti Puji Lestari Sumbersari 3/3 1
Ali Ahmadi / Siti Sriana Sumbersari 3/4 1
Muhammad Zunaedi / Siti Mundiah Sumbersari 5/4 1
Eko Prasetyo Budi/Wahyu Prasetyanto Sumbersari 4/5 1
Dodik Lumaksono / Tusyani Sumbersari 3/5 1
Adip Ulinuha/ Siti Rukiyati Sumbersari 4/4 1
Indro Pujiono / Karwati Sumbersari 5/5 1
Ali Afandi / Umaya Sari Sumbersari 1/5 1
L 106
Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 14
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang
mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0) Apakah Anak pernah didapat
Campak Rubela sejak merupakan sasaran
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 4 1
0 106 106 106 106 424 106
14 14 27 27
ah Dosis Vaksin yang Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat melengkapi status imunisasi
Dosis Sasaran Bulan Agustus

DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 1
404 0 0 0 0 0 0 106
Suntikan Apakah anak
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
106 106
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : jatiroto
Kabupaten : Posyandu : posyandu mawar 1
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Uzma Qurrotul Ain 2021-07-09 12 3318024907210001

2 Aqmar Nadhif Ramdan 2021-05-21 14 3318022105210001

3 Zakaria Raffasya Ibrahim 2021-11-06 9 3318020611210002

4 Athallah Kenzie Noviandhani 2021-11-15 9 3318021511210001

5 Naela Khoirin 2021-09-03 10 3318024107790413

6 Shirly Alnaira 2021-08-09 11 3318024908210001

7 Achmad Ammer Alfarizki 2021-04-27 15 3318022204210001

8 Florencia Auristela Cleorellyn Chellyna Ga 2021-04-25 15 3318026504210003

9 Alina Pramesti Ramadhani 2021-05-09 14 3318024905210001

10 Alvan Pasha Revaldi 2021-05-12 14 3318021205210001

11 Elvan Pasha Revaldi 2021-05-12 14 3318021205210002

12 Adila Putri Ardani 2020-07-08 24 3318024807200002

13 Aina Ulfa Shakira 2021-03-23 16 3318026303210001

14 Hardan Alfarizki Raaziqin 2021-03-24 16 3318022403210002

15 Aurellia Putri Ramadhani 2021-04-07 15 3318026704210001

16 Arlita Hasna Humaira 2021-03-17 16 3318025703210001

17 Elciafaraz Jizzy Rochmadtul Zahra 2021-03-16 16 3318025603210003

18 Rayhan Zhafar Adicandra 2021-03-05 16 3318020503210002

19 siha artha ameliya 2021-01-22 18 3318026201210001

20 muhammad arjuna gibran ardiansyah 2021-01-30 18 3318023001210002

21 aurestela anindia michiel 2021-01-31 18 3318027101210001

22 Anindya Queena Armetha 2020-12-21 19 3318026112200002

23 alliefa ummara 2021-01-08 18 3318024801210001

24 Wulan Kartika Maharani 2020-12-04 19 3318024412200001

25 Yusuf Khoirul Arkan 2020-12-09 19 3318020912200001

26 Muhammad Farel Al Ghazali 2020-12-05 19 3318020512200003

27 Risqueena Najwa Alodia 2020-11-06 20 3318024611200003

28 Alessandro Naufal Raditya 2020-11-13 20 3318021311200001

29 wulan asma zaini 2020-05-16 26 331802560520001

30 Muhammad bauruddin 2019-07-17 36 3318020105190001

31 Kayla Nadhifa Al Maira 2019-07-08 36 3318025707190001

32 jihan ayu paramita 2020-03-29 28 3318024503200004


33 mahesa aga satrya 2020-03-29 28 3318022903200002

34 Muhammad akromul huda 2020-02-26 29 3318021102200001

35 SHINTA AINUN NADHIFAH 2020-03-05 28 3318026602200003

36 Ralia zidni ilma nafiah 2020-03-04 28 3318024403200002

37 aqila hasna taufiq 2020-02-08 29 3318025701200001

38 zayyan zainal muttaqin 2020-02-11 29 3318020802200001

39 abidzar ar-rasyid 2020-01-11 30 3318020512190001

40 aulian hanif ghayda awwab putra sofyan 2020-01-01 31 33180211012000002

41 raisal li thafun nisa 2020-01-06 30 3318024101200002

42 annasya keyla auriska 2020-01-17 30 3318024601200001

43 alyya devita lestari 2019-12-05 31 3318024511190001

44 Aulia Nur astuti 2019-11-09 32 3318024810190002

45 aura nafa maulida 2019-11-05 32 3318024911190001

46 Sefti Novita Sari 2019-09-21 34 3318024709190001

47 Sefti Novita Sari 2019-10-01 34 3318024709190001

48 Jolandha Delova Candra M 2019-10-08 33 331802411019002

49 Shaqila Azzahra 2019-09-07 34 3318024807190003

50 Ahmad Sakha Darwanto 2019-09-07 34 3318022109190001

51 Muhammad Dilan Pratama 2019-05-07 38 3318023001190001

52 Caliesta Audyla Saputra 2019-04-25 39 3318028503190003

53 Dinda Adelia Faranisa 2019-04-26 39 3318026504190003

54 Adzril Rafiq Syahputra 2019-05-03 38 3318022604190001

55 Ayunda Laura Cantika 2019-05-01 39 3318024305190002

56 ARVIN ARYA ISMAIL 2018-06-25 49 3318021104180003

57 MUZZAMIL NATHAN SAMUDRA 2018-07-13 3318022506180003


48
58 Mh Fatih Wibksana 2019-03-29 40 3318022602190001

59 Pandu Anjasmoro 2019-03-25 40 3318020403190003

60 Fahreza Nur Arrafif 2019-02-27 41 3318020702190005

61 Eril Diaz Mikhayla 2019-02-26 41 3318024902190002

62 Nazira Ziya Kirana 2019-03-04 40 3318016903190002

63 Muhammad Dion Arya Bismoko 2019-01-30 42 3318021912180001

64 Aleena Putri Febiola 2019-02-01 42 3318026702190004

65 Maulana Ahmad Rizky Al Fatih 2019-02-09 41 3318020102190002

66 Diana Putri Lestari 2018-12-19 43 3318025411180001

67 Almera Azzahra Alfatunisa arfa 2018-11-14 44 3318025210180004


AFKARUL ARKA AL FARIZI 2018-09-26 3318022609180002
68 46
69 Hamidatul Fitriani 2018-10-12 45 3318025009180002

70 Muhammad Aditya Zainul Muttaqin 2018-10-12 45 3318021210180004

71 MUHAMAD WAHYU FIRMAN AL FANDI 2018-08-26 3318021307180002


47
72 Afkarul Arka Al Farizi 2018-09-10 46 3318022609180002

73 LAQUITTA FEBRIANTI 2018-04-18 3318025102180002


51
HESTYA ARTIKA AYUNINGTAS 2018-04-19 3318025804180002
74 51
75 DAVIN GARENDRA PRASETYA 2018-04-03 3318021904180002
51
NAISYA SYAKIRATUNNAJWA 2018-04-11 3318024403180001
76 51
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
SARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

du mawar 1 Apakah anak


merupakan
sasaran
Imunisasi Apakah anak
Tambahan mendapatkan ORI Apakah anak sasaran Imunisasi Kej
Campak (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela
Nama Orang Tua Alamat Rubella sejak Januari
(Ya=1, Tidak 2022 OPV
= 0) (Ya =1, Tidak=0)
Pingki Dwi Astuti/Budi Aristianto Jatiroto 7/1 1 0 1
Reni Santika/M.Ulinnuha Jatiroto 6/1 1 0 1
Sri Suswati/Darno Jatiroto 9/1 1 0 1
Widuriyanti/Rabini Jatiroto 4/1 1 0 1
Rasmini/Sudirman Jatiroto 4/1 1 0 1
Lina Risdiyanto/Ribut Jatiroto 7/1 1 0 1
Nur Cholipah/Bambang Hermanto Jatiroto 6/1 1 0 1
Siti KholifahHendro Cahyono Jatiroto 2/1 1 0 1
Sri Wayati/Muhammad Budi Kiswanto Jatiroto 6/1 1 0 1
Jumiati/Mohamad Edi Saputro Jatiroto 9/1 1 0 1
Jumiati/Mohamad Edi Saputro Jatiroto 9/1 1 0 1
Asmujiati/Legiman Jatiroto 9/1 1 0 1
Siti Nur Aisyah/Sarbun Jatiroto 1/1 1 0 1
Sutikat/Ahmad Fauzi Jatiroto 10/1 1 0 1
Siti Zulaikah/Agus Lestiono Jatiroto 10/1 1 0 1
IDA FITRIANI/MUHAMMAD RIFAN Jatiroto 6/1 1 0 1
Mia Fitriani/Nur Rochmad Jatiroto 2/1 1 0 1
Tarminah/Sumardi Jatiroto 9/1 1 0 1
siti nurhidayati/kiswanto Jatiroto 5/1 1 0 1
nur khasanah/ardi purwanto Jatiroto 2/1 1 0 1
rusmiati/sapuan Jatiroto 1/1 1 0 1
tri sulistyowati/hadi multadzim Jatiroto 1/1 1 0 1
siti hajar/sunarto Jatiroto 3/1 1 0 1
Umi Handayani/Imam Syafi'i Jatiroto 3/1 1 0 1
Nyami/Lasno Jatiroto 7/1 1 0 1
Rina Kamula/Nur Hadi Jatiroto 7/1 1 0 1
Eli sabet ektawinarni/Supriyanto Jatiroto 5/1 1 0 1
Sri Lestari/Ali Kusnanto Jatiroto 8/1 1 0 1
siti fatimah/muhammad zaini Jatiroto 4/1 1 0 1
SULASTRI/NGATMIN Jatiroto 2//1 1 0 1
KAMIATI/AHMAD JASWADI Jatiroto 4/1 1 0 1
SRI AYUMI/SUJIANTO Jatiroto 4/1 1 0 1
NOVITA MAYANG SARI/MARGONO Jatiroto 4/1 1 0 1
UNI ASRIAH/SUWARNO Jatiroto 6//1 1 0 1
SITI NADHIROH/SUGIYANTO Jatiroto 6/1 1 0 1
sulasmi/joko parwanto Jatiroto 2/1 1 0 1
NILAM SARI/RISYA TAUFIQ Jatiroto 8/1 1 0 1
SYAFAATN Jatiroto 10/1 1 0 1
SITI ALIMAH/SAYOGA Jatiroto 7/1 1 0 1
ENDANG SUPRIATI/MAMAN SOFYAN Jatiroto 8/1 1 0 1
YULIANA/SUHARTO Jatiroto 6/1 1 0 1
SITI NI'MATURROHMAH/AHMAD YANI Jatiroto 10/1 1 0 1
SITI NAFIAH/RIBOWO Jatiroto 4/1 1 0 1
NOVIANA ASTUTI/NURHADI Jatiroto 7/1 1 0 1
NUR KHAYATI/SAFUAN Jatiroto 5/1 1 0 1
SARMINI/MUHADI Jatiroto 1/1 1 0 1
SARMINI/MUHADI Jatiroto 1/1 1 0 1
SITI ROEHANA/SANTOSO Jatiroto 9/1 1 0 1
SITI NIKMAH/JOKO SUMEDI Jatiroto 1/1 1 0 1
SARMINI/MUHADI Jatiroto 1/1 1 0 1
IDA FITRIANI/MUHAMMAD RIFAN Jatiroto 6/1 1 0 1
USWATUN HASANAH/MADI SAPUTRO Jatiroto 1//1 1 0 1
LINGGA KURNIASARI/AL MUROIB Jatiroto 9/1 1 0 1
MUSTIKA AYU/MUHAMMAD FAIJUN NASRO Jatiroto 4/1 1 0 1
WINDI WULAN SARI/MUHAMMAD TEGUH R Jatiroto 8//1 1 0 1
JAYANTI PANJAITAN/MOH IMAM RIZA ISMAIJatiroto 41 1 0 1
SUWARNI/SUPARMO Jatiroto 1/1 0
1 1
AMI LESTARI/JASMANI Jatiroto 6/1 1 0 1
NUR INDAH SARI/MUHAMMAD ALI MAHMUDJatiroto 7/1 1 0 1
NUR INDAH SARI/ALI ROHYANI Jatiroto 5/1 1 0 1
TATIK ISTIQOMAH/SISWONDO Jatiroto 4/1 1 0 1
HARTUTIK/MUHAMMAD NAILUL MUNA Jatiroto 3/1 1 0 1
SUPRIYATI/DEDI PURYADI Jatiroto 6/1 0
1 1
LUSIANA/NUR ALI MAHMUDI Jatiroto 9/1 1 0 1
SITI NUUR ROFIAH/SUSILO Jatiroto 3/1 1 0 1
DEWI ANJANI/NOHAMMAD YOGI SAPUTRO Jatiroto 4/1 0
1 1
TRIANA YULI ASTUTI/SUNARDI Jatiroto 9/1 0
1 1
FEBRI SETIAWAN/ELA LAELA Jatiroto 6/1 0
1 1
NUR HIDAYATI/DARYONO Jatiroto 8/1 0
1 1
HENI LIANASARI/BAMBANG AGUS SUMEDI Jatiroto 1/1 0
1 1
RUKATI/DANI KHOIRUL ANAM Jatiroto 9/1 0
1 1
ELA LAELA FAKRIYAH/FEBRI SETIAWAN Jatiroto 6/1 0
1 1
ALI MUSTOFA/AAM RIZKA AMANAH Jatiroto 4/1 0
1 1
SAMINGUN/TITIK Jatiroto 8/1 0
1 1
SUKARNO/SAMIATUN Jatiroto 2/1 0
1 1
EFI MUFIDA SARI Jatiroto 8/1 0
1 1
76 0 76
Total Sasaran/IP Vaksin) 10 10
Apakah
Anak
merupak
an
sasaran Jumlah dosis yang dibutuhkan
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar *) Jumlah Dosis Vaksin yang
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi pernah didapat
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bu
imunisasi
KEJAR
IPV DPT-HB-Hib (Ya = 1 , OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
Tidak = 0)
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 1 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0 0
76 76 76 304 76 286 0 0 1 0
19 19
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 76 76 76
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : jatiroto
Kabupaten : Posyandu : mawar 2
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 faiz kenzie hamizan 22-04-2020 #VALUE! 3318022204200001

2 nathan adesta maharani saputri 26-04-2020 #VALUE! 3318026604200001

3 Muhammad Bayu Kurniawan Herlia 27-06-2019 #VALUE! 3325072706190001

4 Zaviar Reska Juniar Diansyah 16-06-2019 #VALUE! 3318021606190001

5 Habiburrohman 19-06-2019 #VALUE! 3318021906190001

6 syafiq Nauriel Maulana 12-06-2019 #VALUE! 3318021206190001

7 naraya aletha cantika qirani 26-01-2020 #VALUE! 3318026601200003

8 ahmad dylan alfarizqi 21-01-2020 #VALUE! 3318022101200001

9 Aksa yusuf putra 19-02-2020 #VALUE! 3318021902200003

10 anara syifa salsabilla 20-12-2019 #VALUE! 3318026012190002

11 barkatul fatehah 16-01-2020 #VALUE! 3318021601200001

12 Hafizar Fatih Al amin 10-11-2019 #VALUE! 3318021011190001

13 Nova nur findhiana 13-11-2019 #VALUE! 3318025311190002

14 Iyas Miftah Nafiisqy 30-09-2019 #VALUE! 3318020309190001

15 Gadhing Nur Adinata 07-09-2019 #VALUE! 3318020709190001

16 Zulfikar Dhevin Az Zikra 15-09-2019 #VALUE! 3318021509190004

17 Zafran Alkanan Alfarezi 17-08-2019 #VALUE! 3318021708190001

18 Hakim Al-Farizi 21-04-2019 #VALUE! 3318022104190002

19 Muhammad Ghatan Al Gazmi 29-04-2019 #VALUE! 3318022904190002


VANESSA ROSITA AZAHRA PUTR 11-06-2018 3318025108180001
20 #VALUE!
21 Fannia Shafaanur Angelicha 21-03-2019 #VALUE! 3318026103190004

22 Yusuf Ammar Dayyan 04-04-2019 #VALUE! 3318020404190002

23 Khoimul Adib Bara Alfaro 23-02-2019 #VALUE! 3318022302190001

24 Jessica Aulia Puspita Sari 01-03-2019 #VALUE! 3318024103190002

25 Azril Rahandika Alfariq 03-03-2019 #VALUE! 3318020303190004

26 Moh Yusuf Al-Muazzam 13-01-2019 #VALUE! 3318021301190001

27 Afiqa Putri Alya Yumna 09-01-2019 #VALUE! 3318024901190001

28 Nastusha Eliya Rafferty Akhmad 15-01-2019 #VALUE! 3318025501190003

29 Muhammad Said Ibrahim 22-10-2018 #VALUE! 3318022210180001


NOUREN MIKAYLA PUTRI 16-10-2018 3318025610180001
30 #VALUE!
31 Aisha Syifa Aalina Anur 16-10-2018 #VALUE! 3318025610180002
32 Nouren Mikaya Putri 16-10-2018 #VALUE! 3318025610180001

33 HAMIDATUL FITRIANI 10-08-2018 3318025009180002


#VALUE!
VANESSA ROSITA AZAHRA PUTR 11-08-2018 3318025108180001
34 #VALUE!
35 Abdurrahman Addakhil Zainal 18-08-2018 #VALUE! 3318021809180003

36 EL IZA APRILIA 06-04-2018 #VALUE! 3318026604180002

37 MUHAMMAD DYLAN ALFARIZQI 04-03-2018 3318020403180001


#VALUE!
MUHAMMAD DAFFI HAKIKI 09-01-2018 3318020901180002
38 #VALUE!
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak mendapatkan


merupakan sasaran ORI Campak Rubela sejak
Nama Orang Tua Alamat
Imunisasi Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya =1, Tidak=0)
(Ya=1, Tidak = 0)
SHOLIHATIN NIKMAH/SIDO MULYO Jatiroto 1/2 #VALUE! 0
ani juniati mufidah/sapuan Jatiroto 2/2 #VALUE! 0
AMRITA LISTIANA YULIANTI/SUHARYANTO Jatiroto 4//2 #VALUE! 0
ATIK AMANAH/WAHYU MAYDIAN SYAH Jatiroto 3/2 #VALUE! 0
KHUSNUL QOTIMATUL ZAENAB/SUYANTO Jatiroto 1/2 #VALUE! 0
TRI IMPIYANINGSIH/MUJIONO Jatiroto 1/2 #VALUE! 0
KEKE RIYA FITIKA/DANANG SUPRIANTO Jatiroto 6/2 #VALUE! 0
ARGOWATI/PARTONO Jatiroto 6//2 #VALUE! 0
SITI AMINAH/MUH ALI MUHTAR Jatiroto 2/2 1 0
CINDY MILA SARI/MUHAMAD SOBRI Jatiroto 5/2 #VALUE! 0
MUFTIA FARIDA/JUPRI ARIFIN Jatiroto 5/2 #VALUE! 0
MILA SARI/NUR YANI Jatiroto 2/2 #VALUE! 0
FINA ROATUS APRILIANI/NUR KHOLIS Jatiroto 3/2 #VALUE! 0
NGESTI ARTINI/SUPARNO Jatiroto 5/2 #VALUE! 0
LAINI AFIFATUL MIFROHAH/NUR KHAMID Jatiroto 1/2 #VALUE! 0
INDAH SETIANNINGSIH/SETU Jatiroto 1/2 #VALUE! 0
NISWATUL MUSYAFA'AH/SUMARSO Jatiroto 1/2 #VALUE! 0
INDAH WISNU WIDARTI/MASTA Jatiroto 2/2 #VALUE! 0
VIVI ASTRINKA NELI AGUSTIN/NUR AZMI Jatiroto 6/2 #VALUE! 0
SITI NURPIYAH/SLAMET HESTI ROKIM Jatiroto 1/2 #VALUE! 0
ULFATUL KHASANAH/MOCHAMAD SOLEH Jatiroto 7/2 #VALUE! 0
YENI NUR AFIFAH/BAGUS VELLY FILIAN Jatiroto 2/2 #VALUE! 0
TRISNAWATI/SUWANTO Jatiroto 5/2 #VALUE! 0
RUFIATUN/SUNAR Jatiroto 2/2 #VALUE! 0
UMINAH/WAGIMIN Jatiroto 1/2 #VALUE! 0
MINDARTI/SUKIMAN Jatiroto 1/2 #VALUE! 0
ENDANG LESTARI/ALI MAHMUDI Jatiroto 3/2 #VALUE! 0
ELVITA SITRA FUADAH/KHAFID AKHMAD Jatiroto 7/2 #VALUE! 0
PUJI LESTARI/NURKHOLIS Jatiroto 2/2 #VALUE! 0
FEBERTUS PONGKI MAHARDIKA/PUTRI PUJANSARIJatiroto 5/2
#VALUE! 0
DWI NURYANTI/NUR IMAM Jatiroto 5/2 #VALUE! 0
PUTRI PUJANSARI/FEBERTUS PONGKI MAHARDIKAJatiroto 5/2
#VALUE! 0
DARYONO/NUR Jatiroto 5/2 #VALUE! 0
SITI NURPIYAH/SLAMET HESTI ROKIM Jatiroto 1/2 #VALUE! 0
NATIQ INAYAH/ZAINAL ARIPIN Jatiroto 7/2 #VALUE! 0
NUR AZIZAH/GUDEL YONO Jatiroto 6/2 #VALUE! 0
WAGIMAN/RININGSIH Jatiroto 1/2 #VALUE! 0
EGA MARTA KURNIAWAN/TRI HANDAYANI Jatiroto 1/2 #VALUE! 0
#VALUE! 0
mlah Total Sasaran/IP Vaksin) 5
Apakah
Anak
merupak
Apakah anak sasaran Imunisasi an Jumlah dosis yang dibutuhkan
Kejar sasaran *) Jumlah Dosis Vaksin yang
untuk melengkapi status
imunisasi pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
KEJAR
OPV IPV DPT-HB-Hib (Ya =1, OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
Tidak = 0)
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 152 38 152 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
5 #VALUE! #VALUE!
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : jatiroto
Kabupaten : Posyandu : mawar 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Alesha Bilqis Anindya 24-06-2021 #VALUE! 3318026406210001

2 Muhammad Haris Syakir 06-06-2021 #VALUE! 3318020606210003

3 Ahmad Arya wijanarko 11-06-2021 #VALUE! 3318021106210001

4 Muhammad Yusron Muntaha 07-06-2021 #VALUE! 3318020706210002

5 Arjuna Alfarizki 20-05-2021 #VALUE! 3318022005210002

6 Athaya Sakhi Humaira 29-05-2021 #VALUE! 3318026905210001

7 hanna Medina Nayyara 29-12-2021 9 3318026912210002

8 Arfan Wira Bratajaya 20-08-2021 #VALUE! 3318022008210001

9 Nathan Bagas Prambudi 11-08-2021 #VALUE! 3318021108210002

10 Almahira Qiran Maharani 01-08-2021 #VALUE! 3318024108210001

11 Aryan Delano Yudhistira 13-08-2021 #VALUE! 3318021308210001

12 Hilyatun Nisa Rahmadani 23-04-2021 #VALUE! 3318026304210001

13 Nurul Hasna Adiba 16-05-2021 #VALUE! 3318025605210001

14 Azio Gibran Darmansyah 18-06-2020 #VALUE! 3318021806200001

15 felicia qiana aulia adisty 22-05-2020 #VALUE! 3318026205200001

16 saira gendhis mulyono 30-05-2020 #VALUE! 3318027005200003

17 alfarel mahendra junior 12-06-2020 #VALUE! 3318021206200002

18 Neisya Putri Ramadhani 18-04-2021 #VALUE! 3318025804210001

19 Berliana Aurora Lathifatus Salis 21-03-2021 #VALUE! 3318026103210001

20 Nailatul Izzah 03-03-2021 #VALUE! 3318024303210001

21 Alfiano Ardian Sahputra 12-03-2021 #VALUE! 3318021203210001

22 Shakila Nuansa Bening 02-03-2021 #VALUE! 3318024203210001

23 Ganendra Ady Pamungkas 16-03-2021 #VALUE! 3318021603210001

24 Alfat Akbar Maulana 06-03-2021 #VALUE! 3318020603210001

25 Dahlia Rahma Nur Annisa 05-03-2021 #VALUE! 3318024503210002

26 Dania Rahma Nur Annisa 05-03-2021 #VALUE! 3318024503210001

27 ifra mikayla 30-01-2021 #VALUE! 3318027001210001

28 Annas Shobri Nur Rohman 01-02-2021 #VALUE! 3318020102210001

29 Liwaau Salma Humaira 08-02-2021 #VALUE! 3318024802210003

30 evano syahreza prasetya 11-01-2021 #VALUE! 3318021101210001

31 Athafariz Radea Rozikin 26-12-2020 #VALUE! 3318022612200001


32 Hanum Ulfatun Nisa 22-08-2020 #VALUE! 3318026208200001

33 Galuh Ratna Kinanti 09-06-2019 #VALUE! 3318024906190002

34 Adeeva Afsheen Meysha 11-06-2019 #VALUE! 3318025106190001

35 nirmala fayyola margareta 06-04-2020 #VALUE! 3318024604200002

36 auriga khaleef ajasta 26-02-2020 #VALUE! 3318022602200001

37 ervin adhi pradana 22-01-2020 #VALUE! 3318022201200002

38 cindi amelia pratiwi 29-01-2020 #VALUE! 3318026901200001

39 ainayya fathiyyaturahma 11-02-2020 #VALUE! 3318025102200001

40 Aziza Nur Ashfiya 05-01-2020 #VALUE! 3318024301200002

41 Ahmad Hanif 01-09-2019 #VALUE! 3318020109190002

42 Azril Antasena Ramadhanu 10-05-2019 #VALUE! 3318021005190001

43 Arkana Evano Kaheel Firdaus 23-04-2019 #VALUE! 3318022304190001


NADA FAJRIA SALSABILA 10-06-2018 3318025006180002
44 #VALUE!
45 Gendhis Puspita Sari 21-02-2019 #VALUE! 3318026102190001

46 Khalisa Dafrrna Putri Khayana 24-02-2019 #VALUE! 3318026402190004

47 Agatha Annasya Fayra Mahendra 06-03-2019 #VALUE! 3318024603190002

48 Sharla Aizatul Zhahira 06-03-2019 #VALUE! 3318024603190001

49 Kumayra Nur Zelmira Putri 24-02-2019 #VALUE! 3318026402190001

50 Amira Nisrin Naziha 29-01-2019 #VALUE! 3318026901190002

51 Asteriska Putri Assyifa 06-02-2019 #VALUE! 3318024602190001

52 Nasya Qalesya Sahanaya 29-01-2019 #VALUE! 3318026901190001

53 Moh Dhafi Prasetya 10-01-2019 #VALUE! 3318021001190004

54 Azra Faiha Inara Hadi 22-11-2018 #VALUE! 3318028211180001

55 Fatin Ayu Novantri 13-11-2018 #VALUE! 3318025311180001

56 Muhammad Rais Rayyan 16-11-2018 #VALUE! 3318021611180001

57 ALLISSA CHAYRA NADHIFA 07-11-2018 3318025107160002


#VALUE!
58 Cantika Sisilia Oktaviana 20-10-2018 #VALUE! 3318026010180002

59 Afia Feisya Viola Leilani 25-10-2018 #VALUE! 3318026510180006

60 Reza Andara Abi Putra 11-11-2018 #VALUE! 3318021111180002

61 NAZHALEYA ANINDYA NARA 02-10-2018 3318025002180001


#VALUE!
BILQIS WAFIQ AZIZAH 18-10-2018 3318025801180002
62 #VALUE!
63 Rafka Arsenio Setiyajit 16-10-2018 #VALUE! 3318021610180003
ALMEERA SHABIRA NAZEEFAH 02-09-2018 3318024902180001
64 #VALUE!
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan


Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
Wahyu Asih/Ahmad Ayafi'i Jatiroto 7/2 #VALUE!
Durrotun Nafiah/Suwandi Jatiroto 2/2 #VALUE!
Munirotun Nikhazah/Sugiyanto Jatiroto 4/3 #VALUE!
SITI MASLIHATUSY SADIYAH/ALIM SYAIFUDDIN Jatiroto 4/3 #VALUE!
Resta Listiana/Ali Mustofa Jatiroto 6/4 #VALUE!
Suntari/Rinduanto Jatiroto 7/6 #VALUE!
Indah Kristiani/Sutomo Jatiroto 6/4 1
Rizki Putri Apriliani/Ali Mahfut Jatiroto 3/2 #VALUE!
Liana Puput Lestari/Budiono Jatiroto 2/2 #VALUE!
Evi Oktaviana/Aris Suhartono Jatiroto 7/2 #VALUE!
Ida Yuswantini/Sutono Jatiroto 1/2 #VALUE!
Zula Hanifah/Ahmad Mualim Jatiroto 3/2 #VALUE!
Yuni Dewi Lestari/Nur Haji Muhammad Jatiroto 3/3 #VALUE!
Daryanti/Rasman Jatiroto 7/2 #VALUE!
eka sulistiani/dwi kariyanto Jatiroto 3/4 #VALUE!
novika susanti/endro mulyono Jatiroto 9/4 #VALUE!
siti marpuah/muhammad khoirul arifin Jatiroto 1/4 #VALUE!
Sri Amini/Sudiro Jatiroto 1/3 #VALUE!
Jumiati/Sukardi Jatiroto 4/3 #VALUE!
Lampi/Parsudi Jatiroto 3/2 #VALUE!
Arum Kusuma Warni/Abdul Aziz Jatiroto 6/2 #VALUE!
Siti Zubaidah/Supriyanto Jatiroto 4/2 #VALUE!
Sumarsih/Sukardi Jatiroto 9/4 #VALUE!
Eli Marlina/Dwi Cahyono Jatiroto 1/4 #VALUE!
Anis Puji Asih/Nur Huda Jatiroto 4//5 #VALUE!
Anis Puji Asih/Nur Huda Jatiroto 4/5 #VALUE!
nurul hikmah/eko aris setyawan Jatiroto 2/3 #VALUE!
Suji Jayanti/Suhariono Jatiroto 3/3 #VALUE!
Imatus Saadah/Ahmad Khanafi Jatiroto 2/3 #VALUE!
Warti/kasmin Jatiroto 1/5 #VALUE!
Sulimah Jatiroto 1/5 #VALUE!
Fadhilatul Mabruroh/Ali Shodiqun Jatiroto 1/2 #VALUE!
VIVI INDAH PUSPITA SARI/SUNARDI Jatiroto 2/3 #VALUE!
SITI NURAISAH/ALI IMRON Jatiroto 5/4 #VALUE!
MIRNAWATI/ANDI BUDI CAHYONO Jatiroto 4/4 #VALUE!
SRI LESTARI/JASWADO Jatiroto 3/4 #VALUE!
LESTARI/LASMINTO Jatiroto 2/4 #VALUE!
SUTRI/HERI MULYANTO Jatiroto 2/4 #VALUE!
RINA LESTARI/MOH SOLEMAN Jatiroto 5//4 #VALUE!
ISTIQOMAH/SISWANTO Jatiroto 7/4 #VALUE!
FAIKHOTUL HIMAH/MOHAMMAD NAJIB Jatiroto 1/5 #VALUE!
SULASTRI/ALI JUNAEDI Jatiroto 2/3 #VALUE!
ELI SETYAWAN/SUKARNO Jatiroto 1/4 #VALUE!
BETSY OCTAVIA/EKO SETYAWAN
Jatiroto 3/4 #VALUE!
LASTRI KARTIKASARI/HENDRO PUSPO Jatiroto 1/3 #VALUE!
DEWI NISROKHAYANA/MOH TAUFIK UDIN Jatiroto 1/3 #VALUE!
LINDA KRISTIANA/DICKY VIRGIAWAN MAHENDRA Jatiroto 2/3 #VALUE!
NUR AZIZAH/AGUS SUPRIYONO Jatiroto 2/3 #VALUE!
NANI ARDIANTI/SUPRIYADI Jatiroto 1/5 #VALUE!
SITI MASLIHATUSY SADIYAH/ALIM SYAIFUDDIN Jatiroto 4/3 #VALUE!
RIFA AZIZAH/MOHAMMAD ROFI'I Jatiroto 1/3 #VALUE!
INA WAHYU SARI/ESA HENDRY KUSUMA Jatiroto 1/5 #VALUE!
NIKMATURROFIAH/ERWIN SUKISWANTO Jatiroto 4/3 #VALUE!
TRI HANDAYANI WULAN DARSIH/HADI MUH JAIZ
Jatiroto 4/3 #VALUE!
SUMI/NGADIMIN
Jatiroto 1//3 #VALUE!
KHOIRUN NISA/SUGIYANTO
Jatiroto 4/3 #VALUE!
SUKARTONO/SUJATI
Jatiroto 1/3 #VALUE!
TRI MURTI/EDI PUJIONO
Jatiroto 8/4 #VALUE!
INDAH PURNASARI/EKO SISWANTO
Jatiroto 5/4 #VALUE!
NANIK WIDIYAWATI/SUPARDI
Jatiroto 4/4 #VALUE!
EKO WAHYUDI/DEWI NURKAYATI
Jatiroto 1/3 #VALUE!
SANTOSO/SITI RUKAYATI
Jatiroto 3/3 #VALUE!
MALIKHATIN NIKMAH/AGUNG SETIYAJIT
Jatiroto 1/5 #VALUE!
KUNARSO/FITRI ANA SARI
Jatiroto 5/4 #VALUE!
L #VALUE!
umlah Total Sasaran/IP Vaksin) 8
Apakah anak sasaran Imunisasi
Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar
mendapatkan ORI Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak merupakan sasaran
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 256 64 233
8 8 #VALUE! #VALUE!
Jumlah dosis yang dibutuhkan Apakah
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : jatiroto
Kabupaten : Posyandu : mawar 4
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Syifa Humaira Az Zahra 20-06-2021 #VALUE! 3318026006210002

2 Muhammad Izzi Alfarozi 26-06-2021 #VALUE! 3318022606210002

3 Renata Allisya Dianata 14-06-2021 #VALUE! 3318025406210001

4 Shanum Arsila Almahera Shakira 03-12-2021 9 3318024312210003

5 Shabira Asheeqa Naureen 03-12-2021 9 3318024312210002

6 Az Zahra Alma Amelia 03-09-2021 #VALUE! 3318024309210001

7 Atharrazka Amran 23-07-2021 #VALUE! 3318022307210001


aksa belano abidzar 26-06-2020 3318022706200002
8 #VALUE!
9 ahmad zakwan ardhani 09-06-2020 #VALUE! 3318020906200002

10 muhamad rafan mumtaz 16-06-2020 #VALUE! 3318021606200001

11 Hamzah Ali Sya'bana 04-04-2021 #VALUE! 3318020404210001

12 M Gentar Prasmana 10-04-2021 #VALUE! 3318021004210001

13 Ananda Shakila Endriyani 16-03-2021 #VALUE! 3318025603210002

14 Janisya Salma Nur Laila 08-02-2021 #VALUE! 3318024802210002

15 irma hanifa khumaira 05-01-2021 #VALUE! 3318024501210001

16 muh husein al fatih 06-01-2021 #VALUE! 3318020601210002

17 muhammad aksa alfarizqi 16-01-2021 #VALUE! 3318021601210001

18 vano januar kholiq 17-01-2021 #VALUE! 3318021701210001

19 anindyta keisha zahra 02-12-2020 #VALUE! 3318024212200001

20 Fathan Hafidzan Arrasyid 10-09-2020 #VALUE! 3318021009200002

21 sheva humaira ramadhanti 03-05-2020 #VALUE! 3318024305200003

22 Viona Putri Renata 30-06-2019 #VALUE! 3318027006190001

23 Alvino Daffa Rahardika 30-05-2019 #VALUE! 3318023005190001

24 Faticha Rizqiya Ramadhani 02-06-2019 #VALUE! 3318024206190001

25 zunaira alessia safaraz 21-03-2020 #VALUE! 3318026103200001

26 agam razqa pandega 15-04-2020 #VALUE! 3318021504200002

27 Asyanendra Devanka Adiputra 25-10-2019 #VALUE! 331802510190001

28 Zehan Alfandy haidar prakoso 13-11-2019 #VALUE! 3318021311190001

29 Assyfa almahira novembriyani 13-11-2019 #VALUE! 3318025311190001

30 Najwa Salsabilla Rahmawati 24-07-2019 #VALUE! 3318026407190001

31 Davina Ashadiya Khirani 16-08-2019 #VALUE! 3318025608190002


32 Kaesang Adyatama Al Ghani 12-01-2019 #VALUE! 3318021201190002

33 Eryna Batrisya 25-11-2018 #VALUE! 3318026511180001

34 Adhitama Dwi Mulyanto 03-12-2018 #VALUE! 3318020312180002

35 Kanzia Shanum Al Mahira 04-11-2018 #VALUE! 3318024411180001


ALFYAN FIRZA OKTAFYANTO 12-10-2018 3318021210180003
36 #VALUE!
37 TALIA OKTAVIANA 09-10-2018 3318024910180001
#VALUE!
38 Adiba Syakila Azzahra 05-10-2018 #VALUE! 3318024510180001

39 Talia Oktaviana 08-10-2018 #VALUE! 3318024910180001

40 Alfyan Firza Oktafyanto 12-10-2018 #VALUE! 3318021210180003

41 SAFA AULIA KARTIKA PUTRI 25-08-2018 3318026508180001


#VALUE!
ZIDAN ALZIO ARIE WIJAYA 26-07-2018 3318022607180001
42 #VALUE!
43 AISHWA JIHAN SAFIRA 11-08-2018 3318025108180002
#VALUE!
AGISTA AZAHRA PUTRI 16-08-2018 3318025608180002
44 #VALUE!
45 AZRIL MAULANA PRADITA 14-05-2018 3318021405180002
#VALUE!
DIDI SAKTIAWAN 11-05-2018 3318021105180001
46 #VALUE!
47 ANNASYA AULIA AZ ZAHRA 31-03-2018 3318027103180001
#VALUE!
AHMAD GAFFAR SEPENDI 31-03-2018 3318023103180003
48 #VALUE!
49 MUHAMMAD REYFAN APRILIO 14-04-2018 #VALUE! 3318021404180004

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat merupakan sasaran Campak Rubela
Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
Jamiah/Sutrisno Jatiroto 4/5 #VALUE! 0
Indah Purnamasari/Fatkhul Ikhsan Jatiroto 2/5 #VALUE! 0
Widiian Sari/Winoto Jatiroto 2/5 #VALUE! 0
Warsi/Alim Muntohar Jatiroto 6/5 1 0
Alfiyah/Ali Sapuan Jatiroto 5/5 1 0
Yayuk Laela/Narto Jatiroto 6/5 #VALUE! 0
Suci Murni/Agus Suroso Jatiroto 3/5 #VALUE! 0
anik lismiyati/bambang sutrisno 0
Jatiroto 7/5 #VALUE!
panitri/sukirman Jatiroto 5/5 #VALUE! 0
sriwati/rusmanto Jatiroto 4/5 #VALUE! 0
Eka Maryanti/Norokim Jatiroto 3/5 #VALUE! 0
Eka Novita Sari/Tardi Jatiroto 6/5 #VALUE! 0
Endang Darwati/Bambang Hariyanto Jatiroto 3/5 #VALUE! 0
Feri Ismiyati/Sukirman Jatiroto 3/5 #VALUE! 0
sulasih/sugiyono Jatiroto 2/5 #VALUE! 0
nita oktaviani/abdul azis Jatiroto 6/5 #VALUE! 0
amik melati/sufyan nur salam Jatiroto 6/5 #VALUE! 0
desi noviriyanti/moh aziz Jatiroto 2/5 #VALUE! 0
istiqomah/muhammad nurhadi Jatiroto 8/5 #VALUE! 0
Jamilatun/Tri Kundiarto Jatiroto 3/5 #VALUE! 0
maya riyanti/andhang tri pancolo Jatiroto 3/5 #VALUE! 0
ANITA OKTAVIANA/RENO WIDIYARTANTO Jatiroto 4/5 #VALUE! 0
NURRAHAYU NINGSIH/ARIF NUR DIANSYAH Jatiroto 8/5 #VALUE! 0
SHANTY NOVIANA/SOLEKUL HADI Jatiroto 6/5 #VALUE! 0
JASWATI/WARSIMAN Jatiroto 5/5 #VALUE! 0
NURUL AZIZAH/WAWAN HADi PRAMONO Jatiroto 2/5 #VALUE! 0
TRI INDAH MURNIATI/HADI SUTRISNO Jatiroto 7/5 #VALUE! 0
TITIK RAHAYUNINGSIH/SATRIA BAYU PRAKOSO Jatiroto 7/5 #VALUE! 0
TITIK ZULAEKAH/MAT JUDI Jatiroto 5/5 #VALUE! 0
YUNIATUN/JUMADI Jatiroto 6/5 #VALUE! 0
SRI ATUN/MINTONO Jatiroto 5/5 #VALUE! 0
SULISTIYANI/JOKO TEGUH DADI RAHAYU Jatiroto 5/5 #VALUE! 0
RISTIA YUNITA/DWI SETYAWAN 0
Jatiroto 5/5 #VALUE!
RUMINI/WAHYU SATYA SUSANTO 0
Jatiroto 4/5 #VALUE!
NURUL HIDAYATI/MISBAHUL MUJIB 0
Jatiroto 2/5 #VALUE!
MARYANTO/IDA SUKAHATI 0
Jatiroto 4/5 #VALUE!
SUTOPO/HARTNTIK 0
Jatiroto 5//5 #VALUE!
SRI PUJI LESTARIANI/RAJIB GANDI 0
Jatiroto 6/5 #VALUE!
HARTATIK/SUTOPO 0
Jatiroto 5/5 #VALUE!
IDA SUKAHATI/MARYANTO 0
Jatiroto 4/5 #VALUE!
INDAH SETYANINGSIH/PURYONO 0
Jatiroto 4//5 #VALUE!
ALIP NUR SAIFUDIN/NINDA ORIENCHA PUTRI 0
Jatiroto 8/5 #VALUE!
SUHARDI/SULIS PRIYATI 0
Jatiroto 8//5 #VALUE!
SULISTIYOWATI/MUH NUR YASIN 0
Jatiroto 4/5 #VALUE!
SITI KOMARIYAH/SUHARTO 0
Jatiroto 7//5 #VALUE!
NANIK SUGIHARTI/JATMIKO 0
Jatiroto 7/5 #VALUE!
OKY HADI AGUS SETYAWAN/TRI WIDIYANTI 0
Jatiroto 6/5 #VALUE!
SUMRI/DESI NO0R ISMAWATI 0
Jatiroto 7/5 #VALUE!
SITI JAROTUL/JUMADI Jatiroto 5/5 #VALUE! 0
#VALUE! 0
ah Total Sasaran/IP Vaksin) 7
Apakah anak sasaran Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Imunisasi Kejar untuk melengkapi status
pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
Apakah Anak merupakan
OPV IPV DPT-HB-Hib sasaran imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! ### #VALUE! 196 49 185 #VALUE! #VALUE!
7 #VALUE! ###
dosis yang dibutuhkan Apakah
melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : jatiroto
Kabupaten : Posyandu : mawar 5
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Athaya Sakhi Humaira 29-05-2021 #VALUE! 3318026905210001

2 Ahmad Naufhal Marifata Aji 06-09-2021 #VALUE! 3318020609210001

3 Alfaro Tsaqif Ramadhan Prasetyo 17-04-2021 #VALUE! 3318021704210005

4 Farel Putra Widiaksa 20-10-2020 #VALUE! 3318022010200002

5 siska melysiana 28-04-2020 #VALUE! 3318026804200003

6 felisha meylani ardianti 08-05-2020 #VALUE! 3318024805200002

7 aghnia aine callia laelani 18-03-2020 #VALUE! 3318025803200002

8 aghnia nurina ahla 12-02-2020 #VALUE! 3318025202200002

9 Keinara azellia nismara 22-12-2019 #VALUE! 3318026212190001

10 Dinara orlin clara bachtiar 30-11-2019 #VALUE! 3318027011190003

11 ahmad raffasya al ghifari 18-12-2019 #VALUE! 3318021812190001

12 Sakti Azka Ade Mahardika 20-04-2019 #VALUE! 3318022004190002

13 Azzura Qiana Mayqueen 16-05-2019 #VALUE! 3318025605190003

14 Avrilia Zaiba Khanza 04-04-2019 #VALUE! 3318024404190003

15 Ahmad Haikal Yanwar 02-01-2019 #VALUE! 3318020201190002

16 Alvin Zaidan Shafiulla 31-10-2018 #VALUE! 3318021110180002

17 Aqilla Rosalindo Mulyani 20-10-2018 #VALUE! 3318026010180004


YUSUF SATRIA MAULANA 27-08-2018 3318022709180003
18 #VALUE!
19 FAJAR AGUSTIYAN AKBAR 21-08-2018 3318022108180001
#VALUE!
20 Bintang Setyawan 08-09-2018 #VALUE! 3318020809180001

21 BINTANG SETYAWAN 06-08-2018 3318020809180001


#VALUE!
GEOVANIARSYAD FIKAR 2018-04-01 3318021954180001
22 52
23 ARVINO HANSAMU AFRIYANTO 09-04-2018 #VALUE! 3318020904180002
FANY ALYA SALSABILA 02-03-2018 3318024302180001
24 #VALUE!
25 LUTFI NUR AZIZAH 27-01-2018 3318026701180001
#VALUE!
DEBY ARIYASA SAPUTRA 06-02-2018 3318020602180002
26 #VALUE!
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak mendapatkan Kejar
merupakan sasaran ORI Campak (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat
Imunisasi Tambahan Rubela sejak
Campak Rubella Januari 2022 OPV
(Ya=1, Tidak = 0) (Ya =1, Tidak=0)

Suntari/Rinduanto Jatiroto 7/6 #VALUE! 0 #VALUE!


Sindi Widyaningsih/Agus Susanto Jatiroto 7/6 #VALUE! 0 1
Dewi Susanti Wati/Febrityas Wahyu P Jatiroto 7/6 #VALUE! 0 #VALUE!
Wida Astuti/Mohamad Slamet W Jatiroto 5/6 #VALUE! 0 #VALUE!
karminah/hardi Jatiroto 2/6 #VALUE! 0 #VALUE!
siti aminah/sukardi Jatiroto 4//6 #VALUE! 0 #VALUE!
NANIK WULANDARI Jatiroto 6/6 #VALUE! 0 #VALUE!
INAYAH/NUR KHOLIS Jatiroto 6/6 #VALUE! 0 #VALUE!
YULIA SARI/PUJIANTO LESTARI Jatiroto 6/6 #VALUE! 0 #VALUE!
SRI SULISTIYANI/MOH NOR KHOLIQ Jatiroto 7/6 #VALUE! 0 #VALUE!
SUMARNI/JAMALUDDIN Jatiroto 2/6 #VALUE! 0 #VALUE!
SITI YUNITA/NUR CHOLIS Jatiroto 5//6 #VALUE! 0 #VALUE!
NOVAH LISAWATI/SARWAN Jatiroto 2/6 #VALUE! 0 #VALUE!
SITI NUR RAHMAWATI/MUHAMMAD SHOLEH Jatiroto 2/6 #VALUE! 0 #VALUE!
SISWATI/AHMAD JAIS Jatiroto 5/6 #VALUE! 0 #VALUE!
TRI HANDAYANI/DANU IRIYANTO
Jatiroto 2//6 #VALUE! 0 #VALUE!
ROSIDAH/MULYADI
Jatiroto 5/6 #VALUE! 0 #VALUE!
FEGA TRIANTO/SYAYIDATUL MARATI
Jatiroto 5/6 #VALUE! 0 #VALUE!
KASMINI/JUMADI
Jatiroto 2/6 #VALUE! 0 #VALUE!
SITI SHOFUROH/WARTONO
Jatiroto 1/6 #VALUE! 0 #VALUE!
WARTONO/SITI SHOFUROH
Jatiroto 1/6 #VALUE! 0 #VALUE!
SULIS HERMAWATI/PURWANTO
Jatiroto 4/6 1 0 1
ASMINAH/RAMIN Jatiroto 4/6 #VALUE! 0 #VALUE!
MUHAMMAD MUNDIR/SAMIYEM
Jatiroto 2/6 #VALUE! 0 #VALUE!
NURUL HUDA/BATIN LESTARI
Jatiroto 7/6 #VALUE! 0 #VALUE!
SUPARDI/SITI CHOIRUL UMMAH
Jatiroto 4/6 #VALUE! 0 #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE!
ah Total Sasaran/IP Vaksin) 4 4
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 3 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 104 26 101 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Posyandu
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan)

1 Zia Zareen Trisha Shofi'i 2020/11/02 20


IRSYAM NAZRIEL JUNAEDI 2020/04/06
2 27
3 AHSANU ARKA SYESHA 2020/04/19 27
ALEEA JAZILUN NADA 2020/04/15
4 27
5 AZKIYA NABILA ZULFA 2019/12/03 31
HANAN NARENDRA RAVAEYZA 2019/11/01
6 33
7 AFIZA ALFATHUNNISA 2019/09/22 34
ZAKIA ALIFATHIN NISWAH 2019/09/07
8 34
9 KHALIF RAHMAD SYAWAL 2018/06/30 49
VINAYA ZAHIRA AL FACHRANI 2019/02/13
10 41
11 muhammad idror 2019/01/03 42
GHANIA KANZA FAUZIYAH 2018/10/21
12 45
13 MUHAMMAD FATAH SYAUQI RAHMAN 2018/10/22 45
MUHAMMAD ARSYAF RAYYAN SYAUQ 2018/09/13
14 46
15 DWI NAFISATUN ZAHRA 2017/07/06 60
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Va
9 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

: Rogomulyo
: anggrek 1

m yang berwarna KUNING!

NIK Nama Orang Tua Alamat

3318024211200002 EKA RUSMIYATI/NORROHMAT SHOFI'I


Rogomulyo 1/1
3318020604200001 KHALIMATUL SA'DIAH/AHMAD JUNAEDI
Rogomulyo 5/1
3318021904200003 WAINI/DUL KHAMID
Rogomulyo 5/1
3318025504200004 HIDAYATUN NI'MAH/UMAM ARIE ERFA'I
Rogomulyo 5/1
3318024312190002 SURYONO/ZAENAB
Rogomulyo 1/1
331820111190001 ALI JUMAEDI/ANIS WAHYUNI
Rogomulyo 1/1
3318026209190001 MUAMMAD NURUL HUDA
Rogomulyo 6/1
3318026201900002 AHMAD ZUWAINI/ZAIMMAH MUDAH
Rogomulyo 6/1
3318023006180001 MUSTAKIM/MUNZAENAH
Rogomulyo 4/1
3318025302190002 DARYANTO/PUJI ASTUTI
Rogomulyo 5/1
3318020301190003 TRIYONO /NUR KHASANAH
Rogomulyo 5/1
3318026110180001 HARTONO/ERNAWATI
Rogomulyo 5/1
3318022210180002 WAHYU BUDIYOKO/RULI WIDYASTUTI
Rogomulyo 5/1
3318021309180001 ANDI SAPUTRO/ULFATUN NAZIKAH
Rogomulyo 2/1
3318024607170002 MASTUKIN/NUR MAWATI
Rogomulyo 4/1
TOTAL
SIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
Apakah anak sasaran Imunisasi
Apakah anak
Apakah anak merupakan Kejar
mendapatkan ORI
sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib
Tidak = 0)
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
15 0 15 15 15
2 2 4 4
Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
pernah didapat
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan
imunisasi
Apakah Anak merupakan
sasaran imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
1 4 1 4 0 0 0 0
15 60 15 60 0 0 0 0
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 15 15 15
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 20 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : rogomulyo
Kabupaten : Posyandu : anggrek 2
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 MUHAMAD RIZKI 2020/11/05 20


JIHAN KAYLA OKTAVIA 2020/10/06
2 21
3 AZRIEL NAZWAN 2020/07/20 24
AZRIEL NAZWAN 2020/07/20
4 24
5 NAJMA NISA RAMADHAN 2020/05/10 26
IRFAN FAHRI SUHARTO 2019/06/29 3172036505970007
6 37
7 HAFIDZA KHANZA FIKRI 2019/11/26 3318026611190001
32
MUHAMMAD HAIKAL AZR 2019/11/12 3318021211190001
8 32
9 BYORKA ANFAROPI 2019/04/21 3318022104190001
39
DZAKIRA TALITA ZAHRA 2018/06/05 3318024508180005
10 49
11 QUEENSA ZHAMAIDA AZ 2019/04/07 3318024708190001
39
KANZA ARETA FAHEMA 2018/08/06 3172034608180003
12 47
13 RAMADHANSYAH MANDA 2017/06/07 3318020706170003
58
FAUZIA AKIFA RAFID 2018/01/22 318026201180001
14 54
15 NOVI ATIQA HASANAH 2017/11/09 3318024911170002
56
MUHAMMAD RASYA AL K 2017/11/09 3318021109170001
16 56
17 GAVIN AHMAD 2017/10/04 3318020410170001
PRAMUDITA
57
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat merupakan sasaran Campak Rubela sejak
Imunisasi Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
YAYUK ENI LESTARI/SARONI 0
Rogomulyo 4/2 1
RUSTINI/YULIANTO 0
Rogomulyo 4/2 1
FATKHI AINI/MOKHAMAD KHOIRON 0
Rogomulyo 4/2 1
FATKHI NUR AINI/MOKHAMAD KHOIRIN 0
Rogomulyo 4/2 1
NOR ROHMAH/FAIZIN 0
Rogomulyo 4/2 1
SUHARTO/ANIS MUKIMAH 0
Rogomulyo 2/2 1
WIDO PRAYITNO/YULIYA NINGRUM 0
Rogomulyo 5/2 1
ALI MUKIDI/SITI KOMARATUN 0
Rogomulyo 5/2 1
AFGUS FAHRURU ROZI/PIPIT WULANDARI 0
Rogomulyo 5/2 1
ENDRO SUWARNO/ISQOTIAH 0
Rogomulyo 2/2 1
IMAM HANAFI/DESI PERMATA INDAH SARI 0
Rogomulyo 4/2 1
WARSONO/KOMYATI 0
Rogomulyo 4/2 1
HENGKI UMBARYANTO/ROSIDA PURNAMASARI 0
Rogomulyo 1/2 1
SUWAJI/EROWATI 0
Rogomulyo 5/2 1
PURWANTO/RUKINI 0
Rogomulyo 5/2 1
SOPIYANDI/ENDANG S 0
Rogomulyo 4/2 1
BAMBANG HARIYANTO/NUR INDAH SARI 0
Rogomulyo 5/2 1
TOTAL 17 0
Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 3
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
Apakah Anak merupakan
OPV IPV DPT-HB-Hib sasaran imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
17 17 17 17 68 17 68 0
3 5 5
Jumlah dosis yang dibutuhkan Apakah
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 17 17 17
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Posyandu
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan)

Moh Arya Dwi Panggah


1 28-06-2021 #VALUE!
Anindita Putri Azzahra
2 17-05-2021 15
Olivia Karin Maharani
3 27-04-2021 #VALUE!
Muhammad Gilang Ramadhan
4 29-04-2021 #VALUE!
MAZAYA MAIMUNAH
5 2020/06/24 25
AZKA ALIYA AL FATHONI
6 2020/06/30 25
ASSYFA PUTRI AURA ZASKIA
7 23-06-2020 #VALUE!
AYATUL HUSNA
8 12-07-2020 #VALUE!
AULIA IZZATUNNISA
9 2020/05/27 26
JIHAN ARSYILA
10 26-05-2020 #VALUE!
RATNA SARI
11 05-06-2020 24
HASNA MAULIA
12 08-06-2020 23
ANDRIANNA FEBY HANDARA
13 09-06-2020 23
GISELLA PUTRI KHOLIK
14 13-06-2020 24
azril rafif alfarezi
15 25-05-2020 26
Haidar Zhafran Syahir
16 25-02-2021 15
syabibi alaudin
17 30-01-2021 15
Hafizh Zayn Wicaksono
18 25-01-2021 15
MUTIARA AZZAHRA
19 11-1-2021 15
jafar rakha mubasyir
20 27-12-2020 #VALUE!
ABDULLAH IBRAHIM
21 2020/12/04 19
Abdullah Faqih Ibrahim
22 2020/12/04 19
BAGUS MUHAMMAD ATHOI ROBB
23 28-11-2020 #VALUE!
GAVIN AZKA AIDUL QHOYIM
24 27-11-2020 #VALUE!
NURQIANA INDRIYANI
25 07-12-2020 #VALUE!
nur qiana indriani
26 07-12-2020 #VALUE!
IHDI FARCHANA
27 01-11-2020 #VALUE!
ZIYYAN ALFIANSYAH
28 06-09-2020 #VALUE!
SHAQUILLA ELMIRA SHANUM
29 11-09-2020 #VALUE!
AHMAD SIRRIL WAFA
30 04-09-2020 #VALUE!
AHMAD FARIS ALGHIFARI
31 04-09-2020 #VALUE!
ABIDZAR AHMAD DARMAWAN
32 2020/08/05 23
MUHAMMAD ISHAN ALTHAFAND
33 2020/05/15 26
AZKA FAEYZA AL LANO
34 2020/05/15 26
MUHAMMAD RAFA ALFARENDRA
35 30-04-2020 #VALUE!
MUHAMMAD SATRIO DAFFA MU
36 2019/07/04 36
ARSYAKA FIRENDRA RAMADHAN
37 2019/06/27 37
AHMAD ARIQ RIZQI
38 2019/06/26 37
RAKA NANDA PRATAMA
39 2019/07/05 38
ABIL DAFFA MUWAFFIQ
40 2019/07/08 38
PUTRA SAQUILE RAFISQY AMSYA
41 2019/07/01 39
ZAFIYAR RAFIF RAMADHAN
42 2019/05/27 39
MARYAH AL QIBTHIYAH
43 2019/05/25 39
M. FATIH MURTADHO
44 2019/06/13 38
SOFIA SANIA AGUSTINA
45 2019/06/06 42
ILHAM HARIS MUKTAPI
46 2020/04/02 42
HILMY ZAINUL FADLOL
47 2020/04/19 25
BALQIS ALMAIRA KHAINUNA
48 24-03-2020 46
ANINDITA KEISHA ZAHRA
49 26-03-2020 36
AMELIA NAFISA
50 01-04-2020 36
ATHA ADITHAMA ARRASYID
51 2020/03/05 28
DAVINA NUR LATIFAH
52 01-03-2020 #VALUE!
MUTOHHAROH
53 03-03-2020 #VALUE!
RISKY TRI SUTRESNO PRATAMA
54 08-03-2020 #VALUE!
M HAYDAR AHNAF AL-FAREIZY
55 19-03-2020 #VALUE!
AYLA RIZQIANA ZAHRA
56 2020/02/13 29
ABYAS NADYAN SYAKEL FATONI
57 2020/02/10 29
ADARA FREDELLA ULANI
58 13-02-2020 #VALUE!
KHANZA PUTRI IRANI
59 2019/12/30 31
MUHAMMAD ABIDYAR TSAQIB
60 2019/12/29 31
SHAFIRA AIDA AZZAHRA
61 2019/12/13 31
SHANUM DIA ADZKIYA
62 2019/11/18 32
MUHAMMAD RASYA HAFIZH AL F
63 2019/10/21 33
AULIA IZZATUNNISA ALFIANI
64 2019/11/16 32
ELENA PUTRI SANDRA
65 2019/08/29 35
ZEA ARETA ALFATUN NISA
66 2019/09/16 34
BILBARQA ALMAHHYRA AYUNIN
67 2019/08/26 35
DAVIN AIRESY ALFARENDRA
68 2019/05/18 38
ATSNA AISYAH
69 2018/07/15 48
DHIYAKHUL KHAQ GIBRAN
70 2018/06/16 49
ASIYA RAMADHANI
71 2018/06/09 49
MARYAH AL QIBTHI
72 2019/03/26 40
AHMAD RAFIF ALFA RIZQI
73 2019/03/22 40
ASZKA ADZKIA RAFARDAN
74 2019/04/06 39
ADIBA HASNA AL HUMAIRA
75 2019/03/05 40
MUHAMMAD FATHIRUL FAIQ
76 2019/02/20 41
MUHAMMAD NAWAWI AHMAD
77 2019/02/07 41
KAVIN ARDANA ABIPUTRA
78 2019/02/07 41
MUH FARHANI MAHENDRA
79 2019/02/14 41
MUHAMMAD SYAKIR ABIL ALFAR
80 2019/01/10 42
AHMAD SHOHIBUL UMAM AL FAT
81 2018/11/20 44
AFIFAH NAHDA AL FATONI
82 2018/12/13 43
MUHAMMAD FAHRI ABIEMANYU
83 2018/11/12 44
ATIRA QURROTU AINI
84 2018/11/02 44
AULYA ZAHROTUN NIKMAH
85 2018/11/09 44
ATIRA QURROTU AINI
86 2018/11/02 44
MUHAMMAD KHOIRUL ANAM
87 2018/08/24 47
ZUCHALYA CHURIL ASYYURO
88 2018/09/17 46
ALVIAN RASYA AGUSTIN
89 2018/08/10 47
ANNAFISATUR ROFI'AH
90 2018/08/05 47
RIANI MUTIA AZZAHRA
91 2018/07/26 48
GIBRAN ADITYA AHMAD
92 2018/08/17 47
RAKA PRAWIRA BUMI ALSAD
93 2018/04/30 51
NAYLA INAYATUS SYIFA
94 2018/05/01 51
MELISA SAFA ANGGRAINI
95 2018/05/15 50
AVELIN DERANDRA MEILYSTA
96 2018/05/05 50
ADIBTA FARRAZ NAILUN NABHA
97 2017/06/29 50
LETISIA SANESA ANGEL
98 2017/07/19 50
KHAFIDOH NABILA WIJAYA
99 2017/05/22 50
ADAM AMIRULLAH
100 2017/06/05 49
RADTYA ARKA MARENDRA
101 2018/03/23 49
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP
H 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

: rogomulyo
:anggrek 3

ang berwarna KUNING!

NIK Nama Orang Tua Alamat

Marfuah/Nor Afif Aly Mashudi


Rogomulyo 5/4
3318025705210001 Luluk Dwiyani/Muhammad Agus Iqbal
Rogomulyo 4/4
3318025704210002 ARVINA SEPTIAN DARI/MOH LIFNA LATIF
Rogomulyo 4/4
3318022904210001 Rina Agustina/Selamet Riyadi
Rogomulyo 3/4
3318026406200001 IHTIYATUL MUFIDAH/MUHAMMAD SUPRAPTO
Rogomulyo 3/3
SUMARNI/SUGITO
Rogomulyo 5/3
FATMALIA WAHIDATURROHMAH/M. AMINUN
Rogomulyo 6/4
3318025207120001 SITI MAESAROH/MOH HAFIDZ
Rogomulyo 5//4
3318026705200001 NAFIATUS SA'ADAH/ANDI NUR CAHYADI
Rogomulyo 5/3
3318026605200004 SUPIYANA/KHOMSIN
Rogomulyo 5/4
3318014506200002 HANIK KHOLIFAH/SUGENG
Rogomulyo 3/4
331802480620001 KHAMILAH/SULASNO
Rogomulyo 1/4
331802490620001 ARVINA SEPTIAN DARI/MOH LIFNA LATIF
Rogomulyo 4/4
SITI NUR HANISAH/MOH NUR KHOLIK
Rogomulyo 2/4
3318022505200003 SITI MAESAROH/MOH HAFIDZ
Rogomulyo 5/4
3318022502210002 Siti Marfuah/Ah Kholil
Rogomulyo 2/4
3318023001210001 nur syamsiyah/sulistiyono
Rogomulyo 6/4
3318022501210001 Pipik Khoerun Nisa/Ranu Wicaksono
Rogomulyo 6/4
3318025101210003 SHOFIYATUN/MUHAMMAD SUSANTO
Rogomulyo 1//4
3318022712200001 siti muslimah/syaiful amri
Rogomulyo 1/4
3318020412200001 NUR KHAYATI/TEGUH DWIATMOKO
Rogomulyo 1/3
3318020412200001 Nur Khayati/Teguh Dwiatmoko
Rogomulyo 1/3
ASNA FARIHAH/MUHARROH
Rogomulyo 4/4
YAYUK LARASATI/SUHARSO
Rogomulyo 2/4
NUR KHOLIFAH/ISNEN ANDRIANSYAH
Rogomulyo 2/4
3318024712200003 nur kholifah/isnen andriansyah
Rogomulyo 2/4
3318024111200003 SITI HABIBAH/ZEN MACHRUS
Rogomulyo 5/4
3318020609200003 ISWATUN KHASANAH/MUHAMMAD RISMANTO
Rogomulyo 5/4
ANIK SETIANINGSIH/AGUS SUSELO
Rogomulyo 3/4
3318020409200004 SITI RUMYATUN/MOCHAMMAD KHOIRI ROHMAN
Rogomulyo 2/4
331802040920003 NUR AZIZAH/ABDUL MUJIB
Rogomulyo 2/4
3318020508200003 JUMSRI WAHYUNI/SUTARMIN
Rogomulyo 3/3
3319061505200002 ANI MAGHFIROH/MUHAMMAD ISMAIL
Rogomulyo 3/3
3316141509200001 TUSILOWATI/MARYONO
Rogomulyo 1/3
3318023004200003 YANI ZAHROTUN FITRI/ABDUL MINAN
Rogomulyo 2/4
3318020407190001 SUKIRMAN/DEVI ZULIATUS SHOLIHAH
Rogomulyo 5/3
3318024605860005 MUH ZAMRONI/ ELI RAHMAWATI
Rogomulyo 4/4
3318022606190002 M SYAEFUDDIN/YUNITA LESTARI
Rogomulyo 2/4
3318020507190001 DENI SUSANTO/MINATUN
Rogomulyo 4/4
3318020807190001 SUPRIYANTO/SHOLIHATUN
Rogomulyo 6/4
3318020107190003 LILIK ASHIDUL /NUR HAYATI
Rogomulyo 2/4
3318022705190004 FITRI HIDAYAT/DINA AMELIA
Rogomulyo 1/3
3318026505190003 AHMAD BUFRON/VIKA AMALIA
Rogomulyo 6/3
3318021306190002 ALI MURTADLO/MARATUS SHOLIKHAH
Rogomulyo 1/4
3318024608190001 SUTRISNO/IJE TRISNAWATI
Rogomulyo 4/4
331802020420001 SUSANTI/MOHAMMAD MUTAROM
Rogomulyo 1/3
3318021904200002 SITI KHODIJAH/SUGIYANTO
Rogomulyo 4/3
3318026403200002 ROIHATUN MUFIDAH/M ALI MUTTAQIN
Rogomulyo 3/4
3318026603200002 RHOISIYAH/PARMAN
Rogomulyo 3/4
3318024104200001 ERNA WAHYUNI/TRIYONO
Rogomulyo 2/4
3318020503200001 DEWI TRIANAWATI/MUHAMMAD ABDUL ROSID
Rogomulyo 1/3
3318024103200001 MAR'ATUS SHOLIHAH/ALI MAHMUDI
Rogomulyo 4/4
3318024303200001 ISTIQOMAH/ILYAS
Rogomulyo 1/4
3318020803200001 MUTIA WAHYU P/TEGUH SUPRIANTO
Rogomulyo 6/4
3318021903200003 ISNA FARIDA/MOH KHODZAFI
Rogomulyo 3/3
3318025302200002 DWI CAHYANINGSIH/HARIYANTO
Rogomulyo 3/4
KHOTIMATUR ROFIAH/MUH KHOIRUL
Rogomulyo 3//4
3318025302200005 SUHARNI/MUHAMMAD DARMINTO
Rogomulyo 6/3
3318027012190001 IRFAN MUALI/ZULIA NINGSIH
Rogomulyo 1/4
3318022912190002 MUH ADIB NURUL ULA/INAYATUL MUSTAIROH
Rogomulyo 5/3
3318025312190002 SUSANTO/PARKATI
Rogomulyo 2/3
3318025811190001 ARIFIN ANNAS/ENI WIDAYATI
Rogomulyo 5/4
3318022110190002 NUR ROKHIM/SUWATI
Rogomulyo 6/4
3318025611190001 ALI MUNTOHA/ENI SETIONINGSIH
Rogomulyo 1/3
3318026908190001 ARIS SANDRA/ SRI ENI KUSUMAH
Rogomulyo 6/3
330025111810004 SUSANTO/JUMIATI
Rogomulyo 6/4
3318026608190002 AGUNG SUHARTOTO/BERLINA PRAMITA SARI
Rogomulyo 5/4
3318021805190002 MUH SAMIAN/SELAWATI
Rogomulyo 1/3
3318025507180001 SUROTO/LEGINAH
Rogomulyo 3/4
3318021606180002 NOVIANA HIDAYATA ROMADHONI
Rogomulyo 1/4
3318024906180003 ALI MUCHOIRI/SITI MUSTAGFIROH
Rogomulyo 6/3
3319074803970007 AHMAD GHUFRON/VIKA AMALIA
Rogomulyo 6/3
3318022203190002 MUKROMIN/SITI ZUMAROH
Rogomulyo 6/3
3318020904190002 SUPAR/SULIMI
Rogomulyo 4/3
3318024503190001 JOYO KUSUMO/YUYUN YUNITASARI
Rogomulyo 2/4
3318022002190003 I'IN FAIZIN/SITI ROIHATUL JANNAH
Rogomulyo 2/3
3318020702190008 AGUS DARMAWAN/DIA RAHAYU ARLITA
Rogomulyo 5/4
3318020702190002 SUNTARI/SUCI MURNI
Rogomulyo 2/4
3318021402190002 MUH SHOLEH/LAELATUR ROHMAH
Rogomulyo 2/4
3318021001190003 NOR SALIM/ANANDA ULFA AULIA
Rogomulyo 4/3
3318022011180001 MOHAMMAD KHOIRUL UMAM/DESI MARYANI
Rogomulyo 5/3
3318025312180001 SUGITO/SUMARNI
Rogomulyo 1/3
3318021211180001 SUMARSONO/MARYATUN
Rogomulyo 3/4
3318025102180001 PARMAN/RHOISIYAH
Rogomulyo 3/4
3318025100180002 MUH RIFAN/IDA FARIDA SARI
Rogomulyo 3/4
3318025102180001 PARMAN/RHOISIYAH
Rogomulyo 5/3
3318022408190001 SUJIMAN/RININGSIH
Rogomulyo 1/4
3318025709180003 MUH SUPRIYANTO/ROHMAWATI
Rogomulyo 1/3
3318021008180001 HADI SUPAAT/SRI WALUYO
Rogomulyo 3/3
3318024509180003 AHMAD MAS'UDI/NAILI SAADAH
Rogomulyo 6/4
3318026707180001 AKHSIN SUYUTI/DWI ROHMAWATI LISTIONINGSIH
Rogomulyo 2/4
3318021708180001 AHMAD MUIZZUL UMAM/IKHA RATNA APRILIYANI
Rogomulyo 3/3
3318023004180001 TRI SAPTO WIDODO/SURINI
Rogomulyo 5/3
3318024501180001 SUMITO/SARIATUN
Rogomulyo 1/3
3318025505180001 SUWARJO/LASMI
Rogomulyo 5/4
3318024505180002 SUMAJI/NINA LUSIANA
Rogomulyo 6/3
3318022906170001 RIMIN/SUPARTI
Rogomulyo 3/4
3318025907170002 AHMAD ZAINAL/INA WAHYUNINGSIH
Rogomulyo 1/3
3318026205170001 HADI NURKAYANI/UMAROH
Rogomulyo 6/4
3318020506170002 M AINUN/FATMALIA
Rogomulyo 1/3
3318022303180001 SUKILAN/SITI PURWATI

TOTAL
AL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
Apakah anak sasaran Imunisasi
Apakah anak
Apakah anak merupakan Kejar
mendapatkan ORI
sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela Apakah Anak merupakan
Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib sasaran imunisasi KEJAR
Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 1 1 1 1
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 1 1 1 1
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
13 13 #VALUE! #VALUE!
Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
pernah didapat
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus
imunisasi

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

4 1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!


4 1 3 0 0 0 0 0 0 1
4 1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 3 0 0 0 0 0 0 1
4 1 3 0 0 0 0 0 0 1
4 1 3 0 0 0 0 0 0 1
4 1 3 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
4 1 4 0 0 0 0 0 0 1
404 396 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Apakah
Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
(Agustus
)
#VALUE! #VALUE!
1 1
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
1 1
1 1
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
1 1
#VALUE! #VALUE!
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
#VALUE! #VALUE!
1 1
1 1
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
1 1
1 1
1 1
#VALUE! #VALUE!
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
1 1
1 1
#VALUE! #VALUE!
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
#VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 202 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Beketel
Kabupaten : Posyandu : YUPITER
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 AHMAD ZAKIYYUL FUAD 2021-07-09 12


2 AJI SAKTI PRATAMA 2021-07-12 12
3 M.Rafaizan Rakhan R 2021-07-03 12 3318020307210001

4 2021-09-24 10
5 Jovanka Adiba sonya ane 2021-09-16 10 3318025609210002

6 AZZAM RAYYAN 2021-05-03 14 3315020305210002

7 NAJWA KAAMIL 2020-06-20 25 3318026501200001

8 AHMAD UMAR ROSYADI 2020-06-28 25 3318023003200002

9 GIBRAN AL MUBAROK 2020-06-01 26 3318022210190001

10 ARZAN KENZA RAVINDRA 2021-03-20 16


11 MUHAMMAD MIRZA ATHALLA 2021-03-12 16 3318021203210005

12 ALNAZORA ILLONA MUMTAZA 2021-01-24 18 3318026401210002

13 MUHAMMAD RHEHAN SAPUTRA 2021-02-17 17 3318021011120002

14 KENZIE SHARAFAT FITRAH 2020-11-21 20 3318012111200081

15 WLSA MAURIYYA ZAHIRA AWSA 2020-11-09 20 3318024911200002

16 FIORENZA GIBRAN ACHAZRA 2020-09-26 22 3318022609200002

17 NAJWA ALYA ADIBAH 2020-08-30 23 3319026908200004

18 GEONATHAN DAMARA 2019-06-24 37 3318020109160001

19 M.ARZIN 2019-07-16 36 3318021601790004

20 ANDREAN BERLIN Y 2020-04-16 27 3318022304200033

21 AUREL FITRIANA 2019-12-26 31 3318001412144001

22 STEVANO MAULANA MARDIKHA 2020-01-06 30 3318020106200001

23 ARFAN NABIL SYAHPUTRA 2019-12-14 31 3318021412190001

24 MAULAN OKTA A 2019-10-30 33 3318022406190001

25 RESTA ALENA M 2019-09-13 34 3318021004190001

26 ASSYIFANA NUR AZIZAH 2018-07-02 48 3318024702180002


NAVISHA AYUNINDYA NAILA
27 PUTRI
2018-07-17 48 3318026808160001

28 MUHAMMAD NOVAN SAUGI 2019-04-11 39 3318020412190001

29 DIFIANA MEISYA S 2019-03-03 40 3318022512160002

30 NURAISHA MINHA S 2019-02-28 41 3318020507170001

31 ELZAIDAN HIZAM S 2019-02-01 42 3318027101160002


MOH HAIDAR FAREL
32 2018-07-23 48 3318020403170002
ARROSYAD
MUHAMMAD IQBAL
33 RAMADHAN
2018-05-16 50 3318022605180002
SHAKIRA FATIN HALWATUN
34 2018-05-08 50 3318024506180004
ZAHRA
35 NADIA ELSA AYUNINGTYAS 2018-05-01 51 3318024501180002
AL MAYRA CALISTA
36 2018-05-19 50 3318025905160002
DWIAYANTI
37 NADIA ELSA AYUNINGTYAS 2018-01-05 54 3318024406160002

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak
Apakah anak merupakan Kejar
mendapatkan ORI
sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
MENIK UTAMI/SUWANDI BEKETEL 1 0 1
RIA LIS SETIAWATI/HANDY BEKETEL 1 0 1
Endang suwantii/Mustopa BEKETEL 1 0 1
Nika f/Arif s BEKETEL 1 0 1
Jumini/Soni irwanto Beketel 1/1 1 0 1
SLAMET/PURWANTO Beketel 5/1 1 0 1
DWI KARSONO/MUTMAINAH Beketel 1/1 1 0 1
MARYADI/MUNJAROH Beketel 5//1 1 0 1
SUDIHARTO/LIS MULYANI Beketel 5/1 1 0 1
SRI DWI.S/SUTRIS Beketel 6/1 1 0 1
SRI HANDAYANI/SUDARNO Beketel 3//1 1 0 1
LENI WIJAYANTI Beketel 4/1 1 0 1
SITI ALFA/SISWANTO Beketel 6/1 1 0 1
EVI NURAINI/SUKISNO Beketel 5/1 1 0 1
NUR AZIZAH / ROMDON Beketel 5/1 1 0 1
ERIKA P/ANTON S Beketel 1/1 1 0 1
ALFI SANATI/KUSWIANTO Beketel 3/1 1 0 1
SUTIKNO/WINARSIH Beketel 7/1 1 0 1
ANIS P/KOSTANTo Beketel 2/1 1 0 1
MILZAM A/NIKEN A Beketel 1/1 1 0 1
A. JUMADI/ATIK N Beketel 7/1 1 0 1
SUMARDI/SHOLEKHA Beketel 3/1 1 0 1
SUNARYO/SISWATI Beketel 5/1 1 0 1
ANDIK S/SUPARTINI Beketel 7/1 1 0 1
RUSMADI/SUSI SUSANTI Beketel 4/1 1 0 1
YULI/KUSMANTO Beketel 5/1 1 0 1
SUGIHARTO/DWI AGUSTINA Beketel 3/1 1 0 1
RIYANTO/SUTINAH Beketel 6/1 1 0 1
DIDIK S/ROHMA I Beketel 2/1 1 0 1
EDI P/SAYEM Beketel 4/1 1 0 1
M SAEROJI/SUGIYEM Beketel 4/1 1 0 1
MUSTOFA AMIN/SUPRIYATON Beketel 2/1 1 0 1
ALI MASKUR/SITI FAOZAH Beketel 3/1 1 0 1
MUSTOFA Beketel 4/1 1 0 1
FERRI IRAWAN/SUPIYATI Beketel 1/1 1 0 1
LESMONO/HARYANTI Beketel 2/1 1 0 1
FEBRI IRAWAN/SUPIATI Beketel 1/1 1 0 1
37 0 37
lah Total Sasaran/IP Vaksin) 5 5
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
37 37 37 148 37 139 0 0 0
10 10
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 37 37 37
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI K
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Posyandu
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan)

1 Indira Arfatun Udzma 2021-05-26 14


2 Renata Ambarwati 2021-06-13 13
3 M.Elfatih Akhtar Soodam 2021-06-01 14
4 Mysha jannatul anindira 2021-08-27 11
5 Bianca claudia Anindita 2021-09-01 11
6 FAIZUL SALWA NOOR KHOIRIYAH 2021-08-01 12
7 Sabrina jehan almahira 2021-07-25 12
8 Anindya Nasywa Awulandhany 2021-08-03 11
9 Kenzie Ataya ashr 2021-08-11 11
10 Valisha nur pramudya 2021-08-18 11
11 CHAYRA S 2020-07-08 24
12 MUSTOFA ALI KAMAL 2020-06-30 25
13 AHMAD ALI MUSYAFFA 2020-06-30 25
14 SYAREEFA NABIBAH 2020-07-12 24
15 ARINDA WILDA ADISTY 2020-05-30 26
16 MUHAMMAD GHAFIN 2021-04-08 15
17 TYO FAJAR LESMANA 2020-12-07 19
18 AHMAD FAEYZA SETIA DAMARA 2020-10-21 21
19 KANEEZA AL GHUMAISHA 2020-11-14 20
20 Salsa Aulia 2020-09-21 22
21 FELISHA AUFIA 2020-09-06 22
22 ZAHIDA MAHIROTUN 2020-05-04 26
23 ELSHANUM ANINDITA ZAHRA 2020-05-12 26
24 ATHALLA MIRZA A 2019-06-28 37
25 HUSNA FAZZURA SAIDA 2019-06-23 37
26 M MASYITH A 2019-06-30 37
27 DEVAN ANGGARA P 2019-06-03 37
28 NUR ALESHA RAARWANTI 2020-03-24 28
29 FEBRIAN ZIYAN SAMORA 2020-02-21 29
30 ARDENA ALYA ZAHWA 2020-02-28 29
31 RENO ALFATIR IBRAHIM 2020-03-30 28
32 SAVERO ALFARIZ 2020-03-15 28
33 ALVIANTUN HUSNAH 2020-01-25 30
34 GENDIS ARRA AURORA 2020-02-16 29
35 MUHAMMAD SHOVI NUR ALAM 2019-12-29 31
36 KEENAN MAHAESAWARO 2019-12-31 31
37 MUHAMMAD IQBAL HIDAYATULL 2020-01-04 30
38 M CHOIRIL RAFQI 2020-01-19 30
39 MUHAMMAD RIZKY ARVANINO 2019-12-20 31
40 KENZI ATA BIL HUDA 2019-12-17 31
41 M.ARSENAL BILAL UTAMA 2019-10-29 33
42 NARENDRA NOVAL ADIJAYA 2019-11-10 32
43 M HASAN ISMAIL 2019-10-08 33
44 Hasna Clarissa Putri 2019-09-18 34
45 ARKA IZDIHAR F 2019-07-29 36
46 Arka Azdihar Fakih 2019-07-29 36
47 RAYYA RAISA A 2019-04-29 39
48 AULIYA PUTRI RAMADHANI 2018-07-06 48
49 MUHAMMAD SHILIH MA'SUM HAID 2018-06-19 49
50 SYAFARA FEMALIA R 2019-03-06 40
51 ALSABA ZEAPUTRI INARA 2019-03-11 40
52 ELVANO ABIZAR M 2019-01-29 42
53 CLARA MAURIA IZZATI 2019-02-08 41
54 NADHIRA FIDELYA A 2019-02-08 41
55 INESSA ORLIN GAMILA 2019-02-10 41
56 Nabil Ganesa Airawan 2019-01-20 42
57 NADILA LAURA GADING 2019-01-08 42
58 NADIRA ARLETA K.P 2018-11-22 44
59 Zulfikar Adam Kamil 2018-12-11 43
60 RAFI IZZATUL MALIK 2018-10-30 45
61 DANISH NATA RAHARDIGTA 2018-10-31 45
62 MARYAM DWI LESTARI 2018-09-06 46
63 EJUK RIZQIADI 2018-08-30 47
64 MOHAMMAD NAFIK 2018-04-29 51
65 ALFIKA CAHAYA APRILIA 2018-04-28 51
66 Muhammad Dwi Aprilio 2018-04-25 51
67 RIZZKA MAHARENDRA 2018-03-20 52
68 QINAR GLADIS VIALOKA 2018-03-22 52
69 HILMA FATIMAH AZZAHRA 2018-03-16 52
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vak
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

: Beketel
: Mars

olom yang berwarna KUNING!

Apakah anak merupakan


NIK Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
3318026605210001 Sudarni/Prayogo Beketel 1/2 1
3318025306210001 Ernawati/Sutrisno Beketel 1/2 1
3318020106210002 Sella Muktisari A/Yuli Hartanto Beketel 5/3 1
So'imatul isaroh/ A junaedi Beketel 5/3 1
Dita Ayu R/Ardiana Beketel 3/3 1
3318024801210002 WIJI WINARSIH/SUNARDI Beketel 4/2 1
Nur laylis/M.rifan Beketel 6/3 1
Purwaningsih/rukani Beketel 6/3 1
Sutri Samunah/Arik Beketel 5/3 1
Dina suryaningsih/AHmad nur shodiq Beketel 5/3 1
3318024404200003 SUHODO/SUTARWATI Beketel 1/2 1
3318026802200004 JAYANTO/WIYANTI Beketel 6/3 1
3318026802200002 JAYANTO/WIYANTI Beketel 6/3 1
3318024712200002 RISWATI/SUPARDI Beketel 4//3 1
3318015602200002 M ZUHDI/YUYUN L Beketel 5/3 1
3318020406200001 SUGENG/ETIK M Beketel 4/2 1
3318026403200003 YOYOK/SITI RAHAYU Beketel 3/2 1
3318022601130001 TRI INDAYATI/SETIADI Beketel 4/2 1
3318025411200001 IFA NUR C/AGAM C Beketel 6/3 1
3318026109200001 Nurul/Supeno Beketel 3/2 1
3318024609200001 ASTUTIKD/BAGUS K Beketel 4/2 1
3318026612000001 A JAINUDIN/KOFIAWN Beketel 5/2 1
3318024512200002 DEWI RIYANI/SUNTORO Beketel 6/3 1
3318023010180002 HARYANTO/PUJI ASTUTI Beketel 3/2 1
3318023110180001 ZAENAL A/ISNI PL Beketel 1/2 1
3318026211180002 MIZAN S/ISTIMAUL H Beketel 5/2 1
3318024905170001 YUDHI S/NIA M Beketel 6/3 1
3318021712190002 WAWAN/SITI JUBAIDAH Beketel 4/3 1
3318024311190002 MUSLIM/ERNI S Beketel 5/2 1
3318020412190001 AJIS/RISHANA Beketel 4/2 1
3318022012190001 AHMAD P/ISTIANINGSIH Beketel 5/2 1
3318021412190001 JOKO SUSILO/DEVI W Beketel 1/3 1
3318021611190002 SISWANTO/SITI ROHMAH Beketel 4/2 1
3318015602200002 SIGIT/ARI K Beketel 3/3 1
3318022912190001 SOLIKIN/SUTIN A Beketel 4/2 1
3318026110190004 KUSNAN/HIDAYATUL Beketel 3/2 1
3318022912190001 SAMSUL A/DIAN INDAH Beketel 5/2 1
3318021901210002 RITA AYUNINGSIH Beketel 4/2 1
3318021008190003 SUYITNO/SUMARYANI Beketel 3/3 1
3318024208190001 SUPRIYANTO/WULAN Beketel 4/3 1
3318021806190001 WIJI UTOMO/HENI K Beketel 2/2 1
3318022300619002 EDI S/NURUL I Beketel 4/2 1
3318020603190002 SUDARJI/SITI SOLEHAH Beketel 6/3 1
3318025809190001 Kristiana/Eko s Beketel 5/2 1
3318024201190001 JUMINTO/NUN S Beketel 3/2 1
3318022907180002 Hun / Juminto Beketel 3/2 1
3318023009170002 SUCIPTO/SUKESI Beketel 5/2 1
3318025804160002 TURMUHDHI Beketel 4/3 1
3318023112170001 MASTORI/RUMISIH Beketel 2/2 1
3318025512160001 FEBRI P/NURUL A Beketel 2/3 1
3318026306190001 NUR AMIN/IRA NOVIA Beketel 4/3 1
3318024507150001 MUSTAGFIRIL/SUMIATI Beketel 5/2 1
SUR HIDAYAT/ELSA P L Beketel 5/2 1
3318024303190063 SUNARTO/PUJI LESTARI Beketel 5/2 1
3318025904190002 IMAM S/NILA.A Beketel 4/3 1
3318022001190003 Enny pratiwi/Ahmad irawan Beketel 1/3 1
3318025202190001 EDI S/SRI LESTARI Beketel 5/2 1
3318022204160004 ARI.W/NURUL I Beketel 2/3 1
3318021112180002 Siti Aisyah/Sumarno Beketel 6/3 1
3318021708160001 ARIS SETIYONO/KUSMIATI Beketel 1/2 1
3318022003180001 DAVID APRIYADI/MONICASARI Beketel 3/2 1
3318025501160001 PUJIYONO/SUPRIHATIN Beketel 4/3 1
3318020507170001 PURWADI/SITI ROHMAH Beketel 5//3 1
3318022408160001 SONAJI/NITI MUNJANAH Beketel 4/3 1
3318022512160002 MUHAMMAD ALI GUFRON/NOVITASARI Beketel 2/3 1
3318022504180002 Siti Solekah/Sumarno Beketel 4/3 1
3318022003180001 KISWOYO/SETIATI Beketel 1/2 1
3318024604180001 AGUS SETIONO/DEWI ASIH Beketel 3/3 1
3318020109160001 MUHAMMAD AZIZ HAIDAR/RATNA HESTI SBeketel 3/3 1
TAL 69
= Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 9
Apakah anak
Apakah anak sasaran Imunisasi
mendapatkan *) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar
ORI Campak Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0)
Rubela sejak merupakan sasaran
Januari 2022
(Ya =1, OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib
Tidak=0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 69 69 69 69 276 69 265
9 9 18 18
Jumlah dosis yang dibutuhkan Apakah
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 69 69 69
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Dukuh (Contoh)
Kabupaten : Posyandu : Posyandu Mawar
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Zahira Fitriani Mayura 2021-06-09 13 3318024506210003

2 ATAYA MEIDA ALFATHUNISA 2020-05-26 26 3318026605200002

3 ERLANGGA ADIATMA PUTRA 2021-03-31 16 3318023103210002

4 IZMA APRILLIYA RAfFANI 2021-04-17 15 3318025104210002

5 M. RAYYAN FAHRI A.M 2021-03-14 16 3318021403210001

6 MUHAMMAD AZZAM WAHYU M 2020-10-19 21 3318021910200001

7 CHELSEA MIKHAYLA 2020-10-14 21 3318025410200001

8 SESYA ZAHIRA OKTIVIA 2020-10-19 21 3318025910200001

9 Ahmad Fatih 2020-09-28 22 3318022806200001

10 REYDRA KENUE PRAMUDANA 2020-09-06 22 3318026102200001

11 SAFANA MAUREN YUSRA 2020-09-16 22


12 MUHAMMAD NALENDRA 2020-09-12 22 3318020912200004

13 MIERA FAZA FIDELIA 2020-09-12 22 3318024912200002

14 TITA AUFA ANGRAENI 2020-08-21 23 3318025408200003

15 MUHAMMAD HAIDAR 2020-04-23 27 3318022304200003

16 Aril Fahreza Mahardika 2019-07-18 36 3318021807190002

17 Malika Valencia H 2019-06-17 37 3318025706190001

18 LANJAR AYUNING TIYAS 2020-04-04 27 3318026612190001

19 KHALISA AFIDA AYANINDYA 2020-02-28 29 3318026802200004

20 KHALISA WAFA H 2020-02-17 29


21 KRISNA ARSENIO ZULFADLI 2019-11-27 32 3318022907190002

22 ALFARENDRA JIO ARDANA 2019-12-11 31 3310024405200004

23 Azahra SUkma Noviyanto 2019-11-21 32 3318026611180001

24 ELVANO PUTRA PRATAMA 2019-10-22 33 3318026802190002

25 Almahira Suryaningrum 2019-09-25 34 3318026509190002

26 ALFA HAFIZ S 2019-09-15 34 3318024902190001

27 GISGA FEBRIAN AUDI 2019-02-12 41 3318020503170001

28 Ghisa Febian Audi 2019-02-12 41 3318025202190001

29 Adiva Nazila N.E 2018-08-28 47 3318026808180001

30 NASILA NUR FAIZZATURRAHMAN 2018-04-04 51 3318026207150001

31 Aprilia nur fauzia 2018-04-06 51 3318025808150001


32 MUHAMMAD ALVINO ARDIYANSYA 2018-01-22 54 3318022201180001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

h (Contoh)
andu Mawar

Apakah anak sasaran Im


Apakah anak
Kejar
mendapatkan ORI
Apakah anak merupakan (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela
sasaran Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, Tidak (Ya =1, Tidak=0) OPV
= 0)
Rumiyati/Ali Rosyidi Beketel 5/4 1 0 1
SUGIYANTO/SUMINARWATI Beketel 4/4 1 0 1
KUSMIATI/SALAM Beketel 1/4 1 0 1
JUMI ASTUTI/JOKO WARSITO Beketel 6/4 1 0 1
NURHAYATI/SOMAD KHOIRONI Beketel 1/4 1 0 1
SRI L/BUDI M Beketel 6/4 1 0 1
RENNY N/HENDRO S Beketel 3/4 1 0 1
NURFITASARI/KUSMANTO Beketel 2/4 1 0 1
Novita/Sulikin Beketel 6/4 1 0 1
KHOEM H/AMALYA S Beketel 6/4 1 0 1
SLAMET PUJIANA Beketel 3/4 1 0 1
SRI ENDAH/AHMAD NUR R Beketel 3/4 1 0 1
SRI ENDAH /AHMAD NUR R Beketel 3/4 1 0 1
ETIK T /SUNANTO Beketel 6/4 1 0 1
NUR N/ENIK S Beketel 6/4 1 0 1
Ika/Hadi Beketel 6/4 1 0 1
Puji Restu/H.R.patemo Beketel 6/4 1 0 1
RUMAJI/LISTIYANINGSIH Beketel 4/4 1 0 1
WIWIK/SUNANDAR Beketel 1/4 1 0 1
RUSMANTO/IDA E Beketel 2/4 1 0 1
RANGGA M/ETIK S Beketel 6/4 1 0 1
ANDI S/DEVI M Beketel 5/4 1 0 1
Purwati/Arif Noviyanto Beketel 7/4 1 0 1
HENGKI/DWI.S Beketel 1/4 1 0 1
Umi/Suryadi Beketel 3/4 1 0 1
AHMAD S/ALMARATUS Beketel 4/4 1 0 1
MUDIYONO/MULYANI Beketel 1/4 1 0 1
Mulyani/Mudi Beketel 1/4 1 0 1
Kiki/Karyadi Beketel 1/4 1 0 1
AHMAD ROHIM/SRI LESTARI Beketel 1/4 1 0 1
SUGENG/SUMARTI Beketel 7/4 1 0 1
SONAJI/SUTARMI Beketel 5/4 1 0 1
32 0 32
Total Sasaran/IP Vaksin) 4 4
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
32 32 32 128 32 124 0 0 0
8 8
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 32 32 32
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Kayen
Kabupaten : Posyandu : Melati 1
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 AMAR HIDAYAT  2020-06-07  24 3318200706206133  

2 SHOFIYYAH RAMADANI  2020-05-02  26 3318023205520001  

3 ALISA ZAHRA HIBATILLAH  2020-06-13  23 3318021192980006  

4 Purwaningrum  2020-03-18  25 3318022601200001  

5 ABDULLAH KHOIRUL AZAM  2020-03-25  26 3318020410190003  


MUHAMMAD ALFARIZI
6 RAHARDIAN  2020-02-28  25 3318022802200002  

7 rakha kusuma wardana 2019-12-25 31 3318022512190002

8 iffa astilla sharma 2019-09-24 34 3318021002080003

9 maharani ayu larasati 2019-08-27 35 3318026708190001

10 nahla khoirunnisa 2019-07-29 36 3318026907190001

11 evelyne yessia pranoto 2019-07-11 36 3318025107190004

12 muh mirza alfiansyah 2019-06-21 37 3318022106190002

13 dalila dihny 2019-06-20 37 3318026006190001

14 sheina zia salsabila 2019-05-07 38 3318024706190002

15 maysella ramadhani 2019-05-25 38 3318025605190001

16 aqilla aprillia maharani 2019-04-20 39 3318026004190001

17 azkayra zakiyah fuad 2019-04-09 39 3318024904190001

18 luthfiya azalea shalihah 2018-12-16 43 3318025612180001

19 alan fabian pratama 2018-12-18 43 3318011812180001

20 maulana ibrahim sofyan 2019-02-19 41 3318021902190001

21 bintang abizari 2018-07-02 48 3318020207180003

22 yuna hafidzah khoirani 2018-06-20 49 3318026006180001

23 sekar dhatri farzana 2018-06-05 49 3318024506180001

24 lutfi nurhidayatullah 2018-05-10 50 3318021005180001

25 aiza naila putri 2018-05-07 50 3318024705180003

26 abirama dhana brawisesa 2018-05-24 50 3318022405180001

27 natha azzahra gafathama 2018-04-17 51 3318025704180002

28 gevaeizer yehoash sudibyo 2018-10-02 45 3318020210180001

29 cahaya nahla arofah 2018-09-01 47 3318024109180001

30 ayudia alvina azzahra 2018-01-08 54 3318024801180001

31 sheren nathalie f 2017-12-09 55 3318024912170002


TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Im


Apakah anak merupakan mendapatkan Kejar
sasaran Imunisasi ORI Campak (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat
Tambahan Rubela sejak
Campak Rubella (Ya=1, Januari 2022 OPV
Tidak = 0) (Ya =1, Tidak=0)
ank kusumawati/ maulana  Kayen 1/1 1 0 1
DIAH ROSI  Kayen 1/1 1 0 1
mutmaimanah/ ardi fajar  Kayen 3/1 1 0 1
ina purawaningsih/wahyu wibowo  Kayen 1/1 1 0 1
AHMAD MUHLIS/HIDAYATUN NADHIFAH  Kayen 7/1 1 0 1
MUH GALUH KURNIA PUTRA/AFICHA R.Y  Kayen 7/1 1 0 1
ratna/risqi Kayen 8/1 1 0 1
rofiati/rusmanto Kayen 3 /1 1 0 1
umam safii Kayen 4/1 1 0 1
hidayatun nikmah/aji Kayen 5/1 1 0 1
deni agus Kayen 3/1 1 0 1
dian puspa rini/sudiyono Kayen 2 /1 1 0 1
muh akhalis Kayen 4/1 1 0 1
isma/surya yuda Kayen 4 /1 1 0 1
endang/ahmad syukri Kayen 6/1 1 0 1
endah/sudarmadi Kayen 4/1 1 0 1
muh zaqi fuad Kayen 3/1 1 0 1
nuryadi rohmad Kayen 1/1 1 0 1
muh agus susilo Kayen 2/1 1 0 1
ainun nikmah/ranggan Kayen 3 /1 1 0 1
dwi sifianto Kayen 7/1 1 0 1
yuni murniati/muhlis Kayen 8 /1 1 0 1
eko yulianto Kayen 5 /1 1 0 1
dwi sukowati/sugiyanto Kayen 7 /1 1 0 1
seneng utami/catur Kayen 8 /1 1 0 1
doni sartika Kayen 1 /1 1 0 1
pratama ali saputra Kayen 7 /1 1 0 1
sri liana/budiyanto Kayen 3/1 1 0 1
dwi indriati/m alwi Kayen 7/1 1 0 1
vera silvia/muh wahyudi Kayen 3/1 1 0 1
anita maya k/fredi handoyo 1 0 1
AL 31 0 31
= Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 4 4
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
31 31 31 124 31 124 0 0 0
8 8
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 31 31 31
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Kayen
Kabupaten : Posyandu : melati 2
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal
No. Nama Anak Lahir Umur (bulan) NIK

1 HANINNIA HANUM  2021-02-03  14 3318204302215183  

2 KAIRA ARCHE PUTRI  2021-01-03  15 3318204301212811  

3 Saiful Purnomo Hadi  2020-12-29  16 3318022912202001  

4 sheila khamay  2020-09-13  17 3318021309200001  

5 SALMAN AL RAFI  2020-10-10  18 3318021010180001  

6 Muh Gibran al Rizki  2020-10-30  18 3318023010200001  

7 MUH DAFFA ROKI AZHARI  2020-08-20  18 3318202008202445  

8 ANGANDA DIRGA PRASETYA  2020-09-24  19 3318202409207032  

9 FARIDA KIRAN S  2020-09-02  19 3318204209203729  

10 MUHAMMAD UBAIDILLAH M  2020-09-27  19 3318022709200001  

11 NAUFAL GIBRAN HANIF  2020-07-25  19 3318022507200001  

12 nazaya nafsah A  2020-07-21  19 3318022107200001  

13 Putra Bintang  2020-07-06  19 3318020607200001  

14 GAURA ARSYA REZKY ZHAFIRA  2020-08-22  20 3318026209180001  

15 moh.azam khjilmi ady  2020-08-06  20 3318020608200001  

16 Sinta Indah Lestari  2020-06-09  20 3318020906200003  

17 ABQORI RUNAKA ARSENIO  2020-07-22  21 331802220720001  

18 ALINDA NAURA PUTRI S  2020-07-14  21 3318021407200001  

19 BENING RAFANIA SHANUM  2020-05-30  21 3318207005206057  

20 Sellyna Mei Rahmawati  2020-05-18  21 3318021825200001  

21 AMANDA ZASKIA PUTRI  2020-04-29  22 331802690590002  

22 Muhammad Azka Hamzi  2020-04-24  22 3318024567340001  

23 ASSYIFA HUMAIRA PUTRI  2020-05-21  23 3318026105200001  

24 QAIREEN AALIESHA NAZEEFAH  2020-05-03  23 3318024305200002  

25 AHMAD DEVAN RAVANDRA  2020-05-24  23 3318022405200001  

26 ALISYA JIHAN PREDELLA  2020-03-28  23 3318206803205681  

27 KAILA SERLY SYIFA BEZA  2020-02-16  24 3318205602201798  

28 AYSHA JIHAN FREDELLA  2020-03-30  25 3318027003200001  

29 MUHAMMAD AKMAL GHIFRON  2020-03-16  25 3318021603200001  

30 NAILA PRAMUDITA  2020-01-07  25 3318020701202101  

31 AL MAYRA ZAKEYSA SULISTIYANI  2020-02-14  26 3318025402200001  


32 AL NAYRA ZAKEYSA SULISTIYANI  2020-02-14  26 3318025402200002  

33 SATRIA BAYU AJI  2019-12-11  27 3318021112190001  

34 APTAGIO KENANG KUSUMA  2020-01-15  27 3318021501200001  

35 m. fata magwa 2019-09-26 32 3318022609190002

36 aqmar nadifa fajar 2019-06-20 33 3318024205190001

37 ariq raffid alfatih 2019-05-20 36 3318022005190001

38 sultan fatir nawaseno 2019-05-29 36 3318021904190001

39 salsabila aqila syabil 2019-04-19 37 3318022609190001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
9 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela
Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
eli mufidah/ suryanto  Kayen 8/ 2 1 0
suci widaryanti/ ariyanto  Kayen 6/2 1 0
Mela Lukmana/ Adi Sukma  Kayen 5/2 1 0
devi mayangsari/abd khofid  Kayen 8/2 1 0
ACHSAN/HENI MULYANINGSIH  Kayen 1/2 1 0
nunung nawa/taufik widayat  Kayen 2/2 1 0
kiki nurhana/ m zamroni  Kayen 6/2 1 0
SITI AISAH/ SUMBINO  Kayen 5/2 1 0
wardatur r/ fatur rosiqin  Kayen 8/2 1 0
MALIKATIN/TAUFIK  Kayen 8/2 1 0
MIFTAHUL JANNAH/MANSUR  Kayen 2/2 1 0
nur rohmah/adi  Kayen 8/2 1 0
ULFAUKRINA/AGUS  Kayen 2/2 1 0
MARTONO/SITI HARIYANTI  Kayen 5/2 1 0
anisa mufidatur/andi hermawan  Kayen 6/2 1 0
indah dwi lestari/ahmad  Kayen 3/2 1 0
istiana/ dwi setio  Kayen 8/2 1 0
era susiana/ dwi teguh  Kayen 8/2 1 0
nur rita dwi/ anwar syadat  Kayen 2/2 1 0
DIAH MONHASARI/TEGUH  Kayen 8/2 1 0
anik ayuni/ darmawan  Kayen 8/2 1 0
LASMINI/EDI  Kayen 4/2 1 0
MOH SYAIFUDIN ZUHRI/KOMALASARI  Kayen 1/2 1 0
MOH TORIQ AZIZ/KHOIRUNNISAK  Kayen 1/2 1 0
MAT JAIZ/SUCI MUSTIKANINGSIH  Kayen 5/2 1 0
sumrotun/ sumber  Kayen 2/2 1 0
sumiati/ sodikin  Kayen 6/2 1 0
SUMBER ROJIKIN/SUMROTIN  Kayen 2/2 1 0
SUPARNO/TITIK FAUZIYAH  Kayen 1/2 1 0
SITI ZULAIKAH/SUTIYONO  Kayen 1/2 1 0
JOKO SULISTIYONO/HARIYANI  Kayen 4/2 1 0
JOKO SULISTIYONO/HARIYANI  Kayen 4/2 1 0
MOH SAIFUL HADI/INDAH AYU
PRASETYONINGTYAS  Kayen 8/2 1 0
RICO ANDY KUSUMA/SRIYANI VETY
SETIYANINGSIH  Kayen 4/2 1 0
dwi riskiningsih/suwarjo Kayen 3/2 1 0
putri husnul/imron zaelani Kayen 5/2 1 0
ira madayanti/abdul aziz Kayen 8/2 1 0
aminah/ishat Kayen 5/2 1 0
laelis saidah/mulyadi Kayen 2/2 1 0
TAL 39 0
= Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 5
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibut
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi stat
pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
Apakah Anak merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 3 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
1 1 1 1 4 1 4 0
39 39 39 39 156 39 152 0
5 10 10
Jumlah dosis yang dibutuhkan Apakah
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 39 39 39
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Kayen
Kabupaten : Posyandu :Melati 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 afifa gita naila 2021-03-27 16 3318026703210002

2 ALMAHYRA NURUL BUDHI  2021-01-01  15 3318204101212652  

3 ASKA ALVARENDRA  2021-01-19  15 3318201902194921  

4 DANIA PUTRI NAJWA  2020-12-14  16 3318205412202900  

5 JELLYTA HUMAIRA  2020-12-28  16 3318206812206611  

6 AKHTAR RAFANZA WIJAYA  2020-11-01  17 3318020111200001  

7 BARAKA HAIKAL  2020-11-26  17 3318202611209235  

8 HUMA ANINDIA  2020-11-15  17 3318205511202896  

9 MOH IBRA SANO AL GHOZALI  2020-11-02  17 3318020311200001  

10 DHEA OKTA DEVANI  2020-10-06  18 3318204610201793  

11 RAFKA ARSHA F  2020-10-23  18 3318202310203171  

12 CHEISYA MAURA  2020-09-28  19 3318206809209328  

13 MUHAMMAD GIANDRA HABIBUL H  2020-07-29  19 3318022907200001  

14 muhammad syrel sadzaty  2020-07-27  19 3318022707200001  

15 ABIMANYU JOWA SYAHREZA  2020-08-13  20 3318021308200001  

16 ANINDITA ARETA R  2020-08-29  20 3318206908207045  

17 DEVI SINTA  2020-06-07  20 3318204706203863  

18 HENA LATIFA ARASYID  2020-08-24  20 3318202408201247  

19 KENZY APRILIANO  2020-04-14  20 3318201404205244  

20 Nana Wardani Istiana  2020-06-03  20 3318020306200001  

21 ARDRIYAN SAPUTRA  2020-05-30  21 3318203005208484  

22 M.FARID RADITYA N  2020-05-12  21 3318024451260002  

23 NUR FATIMATUS Z  2020-05-05  21 3318024330620001  

24 zora kahiyang iswari  2020-07-28  21 3318026807200001  

25 AMIR ALFAQIH  2020-04-20  22 3318202004207596  

26 MEYDITA ATAYA SHAFANA  2020-05-10  23 3318025005200001  

27 AKMAL ATARAIKAN AZHAFIR  2020-02-13  24 3318021302200002  

28 nuhammad khoirul mukmin  2020-02-13  24 3318025403300002  

29 NUHA NUR ASYIFA  2020-02-10  24 3318205002202074  

30 LINNEA ALINKA TISYANI  2020-03-29  25 3318026903200004  

31 FADHILA KHOIRUN NISA  2020-03-10  25 3318025902200001  


32 SANDY PERMATA  2019-12-23  28 3318024511970002  

33 narendra adhyaksa  2019-12-02  28 3318020212190002  

34 MUHAMMAD BAHAUDIN NUR SALIM  2019-10-21  30 3318022110190004  

35 rajendra aishah alkhalid 2019-07-05 32 3318024507190001

36 FATHAN ADYATAMA AL ARKHA  2019-07-04  33 3318020407190002  

37 ESHAL RAFIZQI DELVIN ARSALAN  2019-07-11  33 3318021107190001  

38 MUHAMAD FAIZUL QOYYUM  2019-06-29  34 3318022906190003  

39 m. faizul qoyyum 2019-06-29 34 3318022906190001

40 aisyah nur ramadhani 2019-05-22 36 3318022205190003

41 el fatih bintang r 2019-05-28 36 3318022805190001

42 AZRIL RAHANDIKA AL FARID  2018-11-10  41 3318021011180001  

43 AUFA RAHMAD ZULFAHMI  2018-10-16  42 3318021610180002  

44 ANGGITA PUTIKA SARI  2018-03-10  48 3318025003180001  

45 ALIKA NAIFA NAURANTONIA  2018-03-11  48 3318025103180001  

46 ARSYILA ALBY SYAUQIYA  2018-02-06  49 3318024602180001  

47 AKMAL ASRSF NADHIFA  2018-01-01  50 3318020101180001  

48 GENNARO FAHLEFI AL FARIZQI  2018-01-13  50 3318021301180001  

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
LAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imunis


Apakah anak
Apakah anak Kejar
mendapatkan ORI
merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela
Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
munawaroh/moh syafii Kayen 7/3 1 0 1
nur anini/ budi  Kayen 3/3 1 0 1
MARYATI/ ALI USMAN  Kayen 7/3 1 0 1
sukaenah/ sudarto  Kayen 6/3 1 0 1
IDA SUSANTI/ SUMADI  Kayen 6/3 1 0 1
safitri fitasari/ aji s  Kayen 3/3 1 0 1
DIAH CATUR/ IMAM HABIBI  Kayen 2/3 1 0 1
DEWI KURNIAWATI/ SUNARJI  Kayen 1/3 1 0 1
SANTI PURBASARI/KUMBNO  Kayen 8/3 1 0 1
ZULIANTI/ AHMAD WAWAN  Kayen 6/3 1 0 1
SARINAH/ ROHMAD  Kayen 6/3 1 0 1
laili endrika/ sugeng  Kayen 8/3 1 0 1
DWINDAH/YATEMAN  Kayen 8/3 1 0 1
laili maftuah/ahmadsyahroni  Kayen 3/3 1 0 1
purwati/joko  Kayen 3/3 1 0 1
SARITUN/ SUBADRI  Kayen 2/3 1 0 1
siti dwi/ dwi candra  Kayen 3/3 1 0 1
puji astuti/ budiono  Kayen 2/3 1 0 1
sri lestari/ moh sodiq  Kayen 6/3 1 0 1
rinda /agus  Kayen 5/3 1 0 1
sholehah/ dwi teguh  Kayen 4/3 1 0 1
DWI YULIANTI/PARYANTO  Kayen 2/3 1 0 1
IIS MUNASEROH/NOR CAHYONO  Kayen 7/3 1 0 1
devi zuliayti/didik  Kayen 2/3 1 0 1
ari prihati/ sawrono  Kayen 8/3 1 0 1
MOH AINUL YAQIN/DWI PUJI LESTARI  Kayen 3/3 1 0 1
siti kamti/ muh mukmim  Kayen 2/3 1 0 1
sarmin/sri suntari  Kayen 3/3 1 0 1
LAILA SUKIRAT/ BUDIONO  Kayen 7/3 1 0 1
ALI MUSTOFA/SITI NUR EKA JAYANTI  Kayen 3/3 1 0 1
MUALIK ERWIN SUSANTO/NAILIS
SAADAH  Kayen 8/3 1 0 1
ANIVA/KRISTANTO  Kayen 1/3 1 0 1
maria ulfa/adi luhung jujur prakasa  Kayen 6/3 1 0 1
ALI MUSTOFA  Kayen 2/3 1 0 1
noviyanti puji lestari/candra agung Kayen 3/3 1 0 1
SELAMET KUNDIARTO  Kayen 6/3 1 0 1
EKO FERIYANTO  Kayen 4/3 1 0 1
MOH ULIL ALBAB  Kayen 4/3 1 0 1
istianah/moh ulul Kayen 3/3 1 0 1
ita prasetyningsih/muh.nur Kayen 3/3 1 0 1
arfiati/agus Kayen 8/3 1 0 1
AHMAD RIDWAN  Kayen 3/3 1 0 1
BUDIANTO  Kayen 8/3 1 0 1
SUKARYADI/ANITA DEWI SARASWATI  Kayen 2/3 1 0 1
ANTON SUJARWO/NUR HIDAYAH  Kayen 8/3 1 0 1
MAREMBAGA/PUJI HIDAYANTI  Kayen 1/3 1 0 1
BUDI SANTOSO/ISFATUN NUR AENI  Kayen 2/3 1 0 1
BAMBANG SETIAWAN/NURUL LAILATUS
SIYAM  1 0 1
48 0 48
lah Total Sasaran/IP Vaksin) 6 6
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
48 48 48 192 48 183 0 0 0
12 12
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 48 48 48
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Kayen
Kabupaten : Posyandu : melati 4
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 FIOLA PUTRI ANDINI  2021-01-20  15 3318021606200007  

2 AFFAN ALVARENDRA  2020-12-27  16 3318022712200003  

3 AQLAN MANNAF AL HUSAIN  2020-12-23  16 3318202312201770  

4 DESI AGHNIA ZAHRA  2020-12-27  16 3318206712209840  

5 nadia khalisa  2020-11-26  17 3318023120200001  

6 Rasya Safitri  2020-11-08  17 3318020811200001  

7 Syarifa   2020-11-29  17 3318021802230002  

8 ABIMANYU MANGGALA PUTRA  2020-10-01  18 331802312200001  

9 NISA SABILA PUTRI  2020-10-15  18 3318205510208717  

10 REVAN AZZUHRUF  2020-09-16  19 3318021609180001  

11 FIRZA  2020-09-20  19 3318202009201372  

12 FADILA PUTRI SARI  2020-06-01  20 3318204106209820  

13 FARZANA NAINA P  2020-08-11  20 3318205108202749  

14 Muhammad Reyhan Faeza  2020-06-12  20 3318021206200001  

15 CARISSA RIZA IMELDA  2020-05-09  21 3318204905201571  

16 Muhammad Nazril Afnan  2020-05-30  21 3318025684450003  

17 SYAQILLA NUWAIRA ABIDA  2020-05-04  21 3318204405201139  

18 DEANDRA BELVA SYAKIRA  2020-05-08  23 3318024805200003  

19 AN OKI RAZA  2020-03-11  23 3318205103206868  

20 DARA FIDYA  2020-03-28  23 3318206803209952  

21 YURIKA RAYYA WIDIYANTO  2020-04-18  24 3318025804200002  

22 ZAYN FAYYAD ALVARENDRA  2020-04-30  24 3318023004200001  

23 AYSHA FARHANA PUTRI  2020-04-25  24 3318027003200003  

24 ALVARO  2020-02-09  24 3318027108510002  

25 MUH ZAFIAN GHANU ILMI  2020-02-19  24 3318201902203206  

26 MUHAMMAD MUTHOLLIB ROSIDI  2020-03-15  25 3318021503200003  

27 FATIH ABIMANA  2020-03-19  25 3318021903200002  


KASIH NIRMALA SALSABILA
28 PURWANTO 
2020-03-11  25 3318025103200001  

29 AISYAH FARHANA PUTRI  2020-03-30  25 3318207003202597  

30 KARIMA RUSMA DEWI  2020-01-14  25 3318205401209523  

31 Saputra Nadiro   2020-01-02  25 3318023036300001  


32 KARINA RUSMA DEWI  2020-01-15  27 3318025501200001  

33 JIHAN TALITA ULFA  2020-01-01  27 3318024101200001  

34 BIMA SATRIA DEWANGGA  2020-01-22  27 3318022201200003  

35 Felisha shakila putru 2020-02-04 27 3318024022000001

36 MUHAMMAD ARIFIN ABIMANA  2019-12-26  28 3318025870600001  

37 WIDYA KHOIRUN NISA  2019-11-24  28 3318026411190001  

38 FADILA PUTRI SARI  2019-11-05  29 3318023560240001  

39 m arfin abimana farras 2019-12-26 29 3318022612190001

40 RAISYA AGESTA PRATIWI  2019-08-30  32 3318027008190002  

41 ALBY HAIDAR PUTRA UTOMO  2019-07-22  33 3318022207190002  

42 m dinar saputra 2019-07-16 34 3318021607190001

43 lulut nando irawan 2019-06-10 35 3318021006190001

44 zaskia putri maharani 2019-05-29 36 3318023108170001

45 muhammad fauza alfatih  2018-06-02  46 3318020602180001  

46 azka dina misha  2018-01-03  51 3318024301180001  

47 genita putri aryani  2018-01-31  51 3318027101180001  

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela
Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
dini nopiani/ susanto  Kayen 3/4 1 0
INDRIYANI/ JUMRAJI  Kayen 4/4 1 0
EVI OKYAVIANI/ SAFII  Kayen 2/4 1 0
SUSANTI/ M.ALI  Kayen 2/4 1 0
sumanti/danang  Kayen 3/4 1 0
sri mujiati/sugiono  Kayen 5/4 1 0
sri lestari/sisiwanto  Kayen 2/4 1 0
sumariani/ zaeni rohmad  Kayen 2/4 1 0
UMI ANISA/ MOH BADRODIN  Kayen 10/4 1 0
DODIK RISMANTO/UMI SAIDAH  Kayen 8/4 1 0
fitri agustini/ zamzamal  Kayen 2/4 1 0
ema febrianti/ samiyono  Kayen 8/4 1 0
yasinta nita/ suholis  Kayen 4/4 1 0
farida wulan/teguh  Kayen 8/4 1 0
siti fatimah/ abd nafia  Kayen 4/4 1 0
nafisatul/ahmad  Kayen 3/4 1 0
SISWATI/ BAGUS  Kayen 8/4 1 0
PRASETIYO EKO SAPUTRO/CHOIRIYAH  Kayen 4/4 1 0
oki rasa  Kayen 9/4 1 0
juminah/jamal  Kayen 8/4 1 0
FARAN WIDYANTO/AYUNIMAS WIDIYASTUTIK  Kayen 2/4 1 0
SHOLIHUL HUDA/IRA MUSTIKA SARI  Kayen 4/4 1 0
TRI MARYANTO/RATIH ISNAWATI  Kayen 8/4 1 0
santi handayani/ naim afandi  Kayen 10/4 1 0
NOVITA F/ SONI  Kayen 6/4 1 0
SUKARDI/IDA ROSIDAH  Kayen 5/4 1 0
HERI KISWANTO/CARNELIA AYU IMAYANT  Kayen 4/4 1 0
RUDI PURWANTO/OKKI ROSA SILVIARANI  Kayen 9 /4 1 0
ratih isnawati  Kayen 8/4 1 0
mutiara dewi/ rastam  Kayen 8/4 1 0
Niken/Ciko  Kayen 10/4 1 0
RUSTAM/MUTIA DEWI KUSUMA WARDANI  Kayen 8/4 1 0
EKO PUJI KRISTIANTO/MILA SHOLIKHATI NIKMAH  Kayen 8/4 1 0
ARIF MARYANTO/ANITA EVI LESTRIANI  Kayen 9/4 1 0
siti zulaikah/sodikin Kayen 6/4 1 0
LAILATUL NIKMAH /MUH ABDUL  Kayen 6/4 1 0
mustami'an  Kayen 3/4 1 0
SITI MARYUNI/ ARI MASKURI  Kayen 2/4 1 0
lailatun nikmah/m. abdul Kayen 6/4 1 0
KISWARA ADHI RAMADHAN/NELY SA  Kayen 4/4 1 0
WIDO UTOMO/SITI ROFIAH  Kayen 8/4 1 0
restu paring l/nur rohmat Kayen 8 /4 1 0
rukilah/sudi harto Kayen 8/4 1 0
munjayanah/sukarno Kayen 1/4 1 0
erwin harmoko  Kayen 1/4 1 0
maskubi  Kayen 4/4 1 0
sugiarto  Kayen 6/4 1 0
L 47 0
Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 6
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
47 47 47 47 188 47 181 0 0
6 12 12
dosis yang dibutuhkan Apakah
melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 47 47 47
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Kayen
Kabupaten : Posyandu : melati 5
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 KHAIRA ADILA PUTRI  2021-01-01  15 3318204101218689  

2 ERKHA ARDIAN GHANIYYUN  2020-12-11  16 3318201112201326  

3 DRAJAB WAHYU WICAKSONO  2020-11-29  17 3318202911204626  

4 ALFINO RAFKA ALFARIE  2020-10-25  18 3318022510200001  

5 CHAYA IZZATUL HABIBI  2020-07-15  19 3318205507209054  

6 AHNAF MAULANA ARRAFI  2020-05-19  23 3318021905200002  

7 CHELSE MIKAYLA AZZAHRA  2020-03-28  23 3318206803202602  

8 SENANDUNG NACITA APRILIA  2020-04-04  24 3318024404200001  

9 MUHAMMAD FAHRUL ROZI S  2020-04-26  24 3318022604200001  

10 jenar ayu 2019-11-19 30 3318021911190001

11 m alfatih 2019-07-03 34 3318020307190001

12 FAIZAR ALEXA JOVIYANTO  2018-03-15  48 3318021503180002  

13 aura latisha aquina  2018-02-17  49 3318025702180001  

14 AYU FAHDAN FADILILAH  2017-11-25  53 3318026511170001  

15 ALYCIA PUTRI SUSILO  2017-11-07  53 3318025107170001  

16 AYUNDAH FAHDAH FADLILAH  2017-11-25  53 3318206511179033  

17 ridho ardian rizqullah  2017-10-17  54 3318021710170001  

18 ANNAYSYA ZEA SHAQUEENA  2017-10-15  54 3318201510176085  

19 muhammad atha hafish alfarezi  2017-09-21  55 3318022108170001  

20 muhammad arsya maulana  2017-09-17  55 3318021709170001  

21 radhitya galih risdiantoro  2017-09-03  55 3318020903170001  

22 farel septiano widiyanto  2017-09-25  55 3318022509170001  

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
ASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Apakah anak merupakan Campak Rubela
sasaran Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = (Ya =1, Tidak=0)
0)
TRI LISTYOWATI/ AGUNG  Kayen 1/5 1 0
ikha riana / aris a  Kayen 1/5 1 0
dian sukarno/ supeno  Kayen 5/5 1 0
WARTI LIWATI/ BUDIUTOMO  Kayen 2/5 1 0
pratiwi/ habib  Kayen 5/5 1 0
misnawati/zaenuri  Kayen 2/5 1 0
nita solikati/ ritomi  Kayen 4/5 1 0
ERWAN KUSUDIHARJO/DWI ANDRIANI  Kayen 3/5 1 0
DONY ARIS SEPTIYAWAN/NIKMATUL AZIZAH  Kayen 3/5 1 0
yuni wahyuningsih/mugiyono Kayen 4//5 1 0
reni wahyuni/kholis Kayen 5/5 1 0
SAMUO  Kayen 4/5 1 0
jamil alimustofa  Kayen 3/5 1 0
SITI ZULAEKAH  Kayen 3/5 1 0
SANDI AGUS SUSILO  Kayen 4/5 1 0
siti zulaekah  Kayen 3/5 1 0
aris ardianto  Kayen 1/5 1 0
slamet/ asrotun  Kayen 4/5 1 0
muhammad arifianto  Kayen 3/5 1 0
lukman  Kayen 3/5 1 0
teguh sugiantoro  Kayen 3/5 1 0
eko rubiyanto  Kayen 4/5 1 0
22 0
tal Sasaran/IP Vaksin) 3
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
22 22 22 22 88 22 85 0 0
3 6 6
dosis yang dibutuhkan Apakah
melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 22 22 22
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Kayen
Kabupaten : Posyandu : Melati 6
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 DEVINO ELZIO PRAWIRA  2021-01-18  15 3318201801213185  

2 Muhammad Atha Al Fahri  2021-01-12  15 3318021201202101  

3 ABIL SINAN HAFIDZAN  2020-12-04  16 3318020412200001  

4 HISYAM MUHAMMAD F  2020-12-05  16 3318200512202316  

5 Sakila Ayu Fania  2020-12-14  16 3318021412200001  

6 CHOLIFAH ASIH  2020-11-25  17 3318206511206725  

7 satriya bima A  2020-08-14  18 3318021408200001  

8 DAFFA RIZKI S  2020-09-01  19 3318200109207005  

9 ANWAR NIZAR  2020-06-27  20 3318202706208763  

10 Nadifa Khoirunnisa  2020-06-20  20 3318025703620002  

11 Nadila Savira   2020-05-18  21 3318021805200001  

12 PASSA INDRAGUNA  2020-05-12  21 3318021305200001  

13 FIKRI HAIKAL  2020-06-15  22 3318021506200001  

14 FATIHAN RAMADHAN  2020-05-01  23 3318020105200001  

15 NORENDRA LABIQ PUTRA  2020-03-21  23 3318202103203310  

16 MUH NAUFAL ARDIANSYAH  2020-02-17  24 3318201702204707  

17 RAYSHA APRILLIYA PUTRI  2020-03-04  25 3318024304200001  

18 MUHAMMAD FABIYAN AJISAKA  2020-03-21  25 3318021005200001  


MUHAMMAD RIDWAN
19 ANDRIANSYAH 
2020-03-14  25 3318021403200001  
MUHAMMAD ABIZAR NAFI
20 ALFATAH 
2020-01-19  25 3318201901201281  

21 FARISA TSUROYA TSAKIB  2020-02-14  26 3318025402200003  

22 ANNISA NUR AZIZAH  2020-01-23  27 3318026301200002  

23 ACHMAD LUTHFI FAUZI  2020-01-20  27 3318022304200001  

24 ATIKA JAMILATUL KHAFIZAH  2019-11-28  29 3318026811190001  

25 OKTAFIANA LESTARI  2019-10-24  30 3318026410190001  

26 oktaviana lestari 2019-10-24 31 3318022410190001

27 abdul rohman al amin 2019-06-22 35 3318022206190001

28 BINTANG AQILLA RAMADHANI  2018-06-14  46 3318201406180000  

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
ULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi


Apakah anak mendapatkan ORI Kejar
merupakan sasaran Campak Rubela (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat
Imunisasi Tambahan sejak Januari
Campak Rubella (Ya=1, 2022 OPV IPV
Tidak = 0) (Ya =1, Tidak=0)
desi indah lestari/ suryono  Kayen 5/6 1 0 1 1
Nurul Faizah/Sukartono  Kayen 2/6 1 0 1 1
solekah/ heru  Kayen 7/6 1 0 1 1
jenis wijayanti/ heri  Kayen 2/6 1 0 1 1
Zumaroh/Haryadi   Kayen 1/6 1 0 1 1
CHOIRIYAH/ MUNJAMI  Kayen 5/6 1 0 1 1
sriatun/suwono  Kayen 5/6 1 0 1 1
sismiati/ suoar  Kayen 1/6 1 0 1 1
sekar/ subroto  Kayen 7/6 1 0 1 1
ulifatul/toslim  Kayen 3/6 1 0 1 1
NGATEMI/LEGIMAN  Kayen 5/6 1 0 1 1
SUSI/NUR ALI  Kayen 7/6 1 0 1 1
LASTARI/TITIK HARIATON  Kayen 5/6 1 0 1 1
BIBIT PRIONO/LAILATUL FARIDA  Kayen 2/6 1 0 1 1
CHAMIDAH/ ALI  Kayen 7/6 1 0 1 1
UMI KHOLIFAH/ ALIF ARIFIN  Kayen 5/6 1 0 1 1
RIKO RISALDO/LENI MEITA SARI  Kayen 3/6 1 0 1 1
MURNI INDAH SARI  Kayen 7/6 1 0 1 1
JADIYANTO/SULASIH  Kayen 1/6 1 0 1 1
LITA PURNAMA SARI/ MASRUKAN  Kayen 5/6 1 0 1 1
NUR SHOLIKIN/UMI KHOLIFAH  Kayen 5/6 1 0 1 1
ABDUL FAIS/FARIDATUS SAIDAH  Kayen 3/6 1 0 1 1
ACHMAD FAUZAN/UMI LATIFAH  Kayen 5/6 1 0 1 1
LEGIMAN  Kayen 4/6 1 0 1 1
BUDIONO/MUNASRI  Kayen 1 /6 1 0 1 1
munasri/budioni Kayen 1//6 1 0 1 1
durotun nafisah/nur al amin Kayen 2/6 1 0 1 1
AGUS PURNOMO  Kayen 6/6 1 0 1 1
28 0 28 28
ah Total Sasaran/IP Vaksin) 4 4 7
nak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar
pernah didapat
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bula
a = 1, Tidak = 0) Apakah Anak imunisasi
merupakan sasaran
DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
28 28 112 28 106 0 0 0 0
7
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 28 28 28
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR A
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Kayen
Kabupaten : Posyandu : Melati 7
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 DERLY ALFIAN INDI  2021-01-15  15 3318201501219991  

2 rafka maulana  2020-11-04  17 3318029411200001  

3 KIRANI ALESHA PUTRI  2020-10-10  18 3318205010203448  

4 IZZARA NAURA ANDRIANI  2020-09-22  19 3318206209201140  

5 KALLANDRA SAUQI MUSA  2020-07-11  19 3318201107206583  

6 HALIMATUS SAADAH  2020-06-10  20 3318205006207519  

7 SAFEEYA ADNIZZA KUSUMA  2020-06-05  20 3318200506205519  

8 Waysnuha Aslamil Basyari  2020-05-27  21 3318025041200002  

9 SYAQILLA NUWAIRA ABIDA  2020-05-04  21 3318204405201139  

10 FADHILAH NAUSHEEN ALFATHUNNISA  2020-02-04  24 3318204402209772  

11 QUENETA ALDORA LESTARI  2019-12-12  27 3318205212195233  

12 KHOFSHOH MAILA NASHIHA  2019-11-30  28 3318027011190004  

13 m nur faris sufyan 2019-10-18 31 3318021810190001

14 putri irfana sidola latif 2019-08-23 33 3318022308190001

15 gibran jili utomo 2019-08-13 33 3318021308190001

16 devano farzan faiza 2019-07-18 34 3318021807190001

17 ROMLI PRAYAKA ARSIO AMRY  2018-03-06  49 3318020603180001  

18 anindita khayra ghassani  2018-03-09  49 3318024903180001  

19 pandu hafiz maulana  2018-03-07  49 3318200703180000  

20 NAFISA SYAKILA PUTRI  2018-02-22  50 3318026202180001  

21 MUHAMMAD ROBBY FEBRIANTO  2018-02-18  50 3318021802180001  

22 MUHAMMAD ROMMY FEBRIANTO  2018-02-19  50 3318021802180003  

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imunisa


Apakah anak
Apakah anak merupakan mendapatkan ORI Kejar
sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela
Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
INA RAHMAWATI/ KASWADI  Kayen 3/7 1 0 1
puji lestari/siutrisno  Kayen 5/7 1 0 1
WAHYU LESTARI/ HADI  Kayen 8/7 1 0 1
IKA MURYANI/ ARIS WICAKSONO  Kayen 7/7 1 0 1
suhartini/ joko wilono  Kayen 1/7 1 0 1
nursaidah/ badrus  Kayen 1/7 1 0 1
SUSI DDEBORA/ RIZQI VELYAN  Kayen 7/7 1 0 1
zakia/ali mahmudi  Kayen 3/7 1 0 1
SISWATI/ BAGUS  Kayen 8/4 1 0 1
siti mutmainah/ angga r  Kayen 1/7 1 0 1
NOVI AYU LESTARI/ IMAM NURUL  Kayen 4/7 1 0 1
WAHYUDI  Kayen 3/7 1 0 1
Anik nurjanah/m zaenudin Kayen 3/7 1 0 1
tri wulan/ m fauzi Kayen 3/7 1 0 1
listyaningsih/sudi utomo Kayen 5/7 1 0 1
choirunnisa/afiq Kayen 3/7 1 0 1
SYAIFUL AMRI  Kayen 3/7 1 0 1
ari wicaksana  Kayen 7/7 1 0 1
moh suthikno  Kayen 6/7 1 0 1
SUGIYONO  Kayen 1//7 1 0 1
AHMAD SYARIF  Kayen 3/7 1 0 1
AHMAD SYARIF  Kayen 3/7 1 0 1
22 0 22
Total Sasaran/IP Vaksin) 3 3
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
Apakah Anak merupakan
IPV DPT-HB-Hib sasaran imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
22 22 22 88 22 86 0 0
6 6
dosis yang dibutuhkan Apakah
melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 22 22 22
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Kayen
Kabupaten : Posyandu : Melati 8
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 MUH ROHMAD ROHMAN  2020-11-10  17 331802101120001  

2 JENA HANA SARI  2020-10-03  18 3318204310207857  

3 AKHTAR FARZAN WIJAYA  2020-09-20  19 3318022008200001  

4 HAFIZ DAFFA ALFARIZI  2020-09-01  19 3318200109205708  

5 Moh Galang Arrizqi  2020-09-30  19 3318023009200001  

6 KAHALISA NAYLA ALMAHYRA  2020-06-21  20 3318206106203398  

7 FAUZAN ALI  2020-05-04  21 3318200405204224  

8 M.HANNAN F.A  2020-05-19  21 3318021905200001  

9 Zaenal Azka   2020-05-01  21 3318022633120001  

10 JAUDATUS SYABYAN ELFATHIN  2020-04-04  24 3318024404200002  

11 MUHAMMAD ADRIYAN YULIANSYAH  2020-04-02  24 3318020204200002  

12 ABYAS DADYAN SHAEKUL F  2020-02-07  24 3318025866200003  

13 FAYOLLA CHAIRA NADHIFA AQUEENA  2020-03-05  25 3318024503200001  

14 muhammad rafa azka putra  2018-11-01  41 3318021101180001  

15 muhammade alfin saputra  2018-01-02  51 3318020102180001  

16 MUHAMMAD ALFIN SAPUTRA  2018-01-02  51 3318200201181525  

17 farhan fariq narendra  2017-12-22  51 3318022212170001  

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
ASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Im


Apakah anak
Kejar
mendapatkan ORI
Apakah anak merupakan (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela sejak
sasaran Imunisasi Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, Tidak (Ya =1, Tidak=0) OPV
= 0)
SITI AFIKA/ROHMAT  Kayen 5/8 1 0 1
SUGIATI/ SUTOMO  Kayen 3/8 1 0 1
HARINI/ EDI IRAWAN  Kayen 2/8 1 0 1
SRI PUJI LESTARI/ SURADI  Kayen 3/8 1 0 1
yuliatin/darno  Kayen 1/8 1 0 1
dwi lestari/ supriyanto  Kayen 3/8 1 0 1
solikati/ mulyono  Kayen 4/8 1 0 1
SITI SAFAATUN/ALI MAHMUDI  Kayen 3/8 1 0 1
ERNAWATI/ARI SUGIYANTO  Kayen 3/8 1 0 1
ARIS FATHONI/UMI YASSAROH  Kayen 1/8 1 0 1
NOVIYAN RIYANTO  Kayen 2/8 1 0 1
sri wahyuningsih/ fathoni  Kayen 3/8 1 0 1
YULIANTO/NOVITASARI  Kayen 3/8 1 0 1
SUGIYONO  Kayen 3/8 1 0 1
handoyo  Kayen 2/8 1 0 1
HANDOYO/ SUTARTI  Kayen 2/8 1 0 1
ponirah  Kayen 2/8 1 0 1
17 0 17
l Sasaran/IP Vaksin) 3 3
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
Apakah Anak merupakan
IPV DPT-HB-Hib sasaran imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
17 17 17 68 17 67 0 0
5 5
dosis yang dibutuhkan Apakah
melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 17 17 17
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Kayen
Kabupaten : Posyandu : Melati 9
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Muhammad Arsyad Lutfhfi Malik   2021-02-04  14 3318020402202101  

2 CHAYRA NAYANNIKA ALMA  2020-12-05  16 3318204512209093  

3 KEYSA NATALIA PUTRI  2020-12-07  16 3318204712208387  

4 Muhammad Rafkanabiqh  2020-12-12  16 3318021331120003  

5 MUH GIBRAN ZIO PRATAMA  2020-11-19  17 331801808300002  

6 DYLAN ALFARIZI S  2020-10-25  18 3318202510202177  

7 Rafif Arsen A  2020-08-28  18 3318022808200001  

8 ALESA NADIFA ALMAHIRA  2020-09-06  19 3318020609200001  

9 DINAR AULIYANI MALIK  2020-09-17  19 3318205709205821  

10 KHADIJAH ALISEA ANUM  2020-07-24  19 3318206407204201  

11 HAMAISA CHLIMATU SYARAH  2020-08-13  20 3318205308201687  

12 Saputra Andra   2020-06-22  20 3318025800515001  

13 MUH LAZUARDI JAKA A  2020-06-01  20 3318200106208084  

14 BEELOVA ALENA QUETA  2020-05-28  21 3318206805207655  

15 Zea Arifah Nareswari  2020-04-23  22 3318026304200002  

16 MARYAM LIATUN NAFISAH  2020-04-13  24 3318025304200002  

17 RAMADZANI KHOIRUNNISA  2020-04-28  24 3318026804200002  

18 ARYA ZAKI PRATAMA  2020-01-26  25 3318202601202919  

19 KARISMA NABILA PUTRI  2020-01-07  25 3318204701202092  

20 KAYAAN RAFKA  2020-01-19  25 3318201901204789  

21 KHANSA FELYSIA ADZKIYA  2020-01-11  25 3318205101204644  

22 ADZKIYA DEVICO FEBRIANNADA  2020-02-05  26 3318020502200001  

23 MUHAMMAD RISKI PRATAMA  2020-02-24  26 3318022402200001  

24 felisha fatul digantari  2018-02-07  49 3318024702180003  

25 alyssa vanya nazila  2018-02-06  49 3318024602180002  

26 febriana amara  2018-02-19  49 3318025902180003  

27 sakhusa orlin paquitta  2018-01-30  50 3318027001180001  

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisa


Apakah anak merupakan mendapatkan Kejar
sasaran Imunisasi ORI Campak (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat
Tambahan Rubela sejak
Campak Rubella (Ya=1, Januari 2022 OPV
Tidak = 0) (Ya =1, Tidak=0)
Khofidatul Magfiroh/  Kayen 6/9 1 0 1
ANISA LUTFI/ MUH TAUFIK  Kayen 5/9 1 0 1
siti anggun/ alfin nurul  Kayen 3/9 1 0 1
kaela/muh wulaji  Kayen 5/9 1 0 1
NOR ALIFAH/AHMAD SONI  Kayen 3/9 1 0 1
RAFIK MAYASARI/ TRIANGGA A  Kayen 5/9 1 0 1
afifatur/muh subki  Kayen 5/9 1 0 1
puput puspitasri/ kunandar  Kayen 3/9 1 0 1
sri mikawati/ imam  Kayen 4/9 1 0 1
SUSI SUPRIYATUN/ TUNJUNG S  Kayen 1/9 1 0 1
DWI RISKI/ DUL ROHIM  Kayen 6/9 1 0 1
yeni putri/arif setiawan  Kayen 5/9 1 0 1
sri utami/ ali marzuki  Kayen 1/9 1 0 1
mustika rahma/ rodhi  Kayen 5/9 1 0 1
BAMBANG S/DWI KRISTIANA  Kayen 5/9 1 0 1
MUH IFSYAK IFHAMUL WAFA/USWATUN
HASANAH  Kayen 5/9 1 0 1
MUH NUR CHOLIK/SUNARTI  Kayen 6/9 1 0 1
leni fitriani/ munjaerafi  Kayen 5/9 1 0 1
dwi puji astuti/ moh rofiq  Kayen 5/9 1 0 1
siti sofi z/ m. sucipto  Kayen 2/9 1 0 1
sulikat/ joko  Kayen 7/9 1 0 1
CHIRUL ANAM/NANIK MU  Kayen 2/9 1 0 1
NUR SALIM/SITI ULIMNA  Kayen 5/9 1 0 1
ngadiru  Kayen 4/9 1 0 1
didik prabowo  Kayen 4/9 1 0 1
muhammad abdul rohim  Kayen 5/9 1 0 1
adi sulistiyono  Kayen 5/9 1 0 1
27 0 27
ah Total Sasaran/IP Vaksin) 4 4
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
Apakah Anak merupakan
IPV DPT-HB-Hib sasaran imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
27 27 27 108 27 103 0 0 0
7 7
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 27 27 27
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KE
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Purwokerto
Kabupaten : Posyandu : Anggrek 1
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

ADINDA SHERYL AZZAHRA


1 SYAHIRA  2021-03-27  10 3318026703210003  
2 TONI RIZKI SETIAWAN   2021-03-22  10 3318022203210002  
3 VANYA ADISTA  2021-06-16  9 3318025606210002  
MUHAMMAD ARTANABIL
4 MAUZA  2021-05-27  9 3318022705210001  
5 GHIBRAN PRASESTYO  2020-03-21  13 3318022403200001  
6 ESTA PRAMANITA  2020-02-18  13 3318025802200001  
7 ARISTA ADINDA Z  2020-02-06  13 3318025602200002  
8 AJENG MAHESWARI  2020-09-28  16 3318026809200003  
9 CHIKO AGUSTINO  2020-08-18  17 3318026111150038  
10 FATHAR ALKINO  2020-08-14  17 3318201408206638  
11 ASRY AGUSTINA  2020-08-27  18 3318020508200002  
12 FAHRI ALFA  2020-08-04  18 3318026111150039  
13 QUENSHA DIVALIKHA RENATA  2020-06-26  19 3318026111150029  
14 KANAYA MEISYA FIRLI  2020-05-17  20 3318025605200002  
15 FALIH AULIA RAQY  2020-05-04  21 3318020405200002  
16 SITI RUMAWATI  2020-04-23  21 3318026111150040  
17 ADEEVA AFSHEEN MYESHA  2020-04-13  21 3318025304200001  
18 KEVN ALDANO  2019-04-03  34 3318020304190001  
19 AINNI SEKAR ARUM  2019-03-04  35 3318024403190001  
20 RIZKA MEISYA NOURA  2019-11-04  34 3318021210070002  
21 ABIAN ADNAN PRASETYO  2019-09-15  36 3318026111150012  
22 ELVANO NANDO SETIAWAN  2019-09-16  28 3318026111150015  
23 FITRIA RISKA SABRINA  2019-08-02  30 3318026111150011  
24 ANGGIT TANGGUH PRATAMA  2019-06-11  31 3318021106190001  
25 NABIL AMMAR KARUNIA  2019-06-01  32 3318020106190001  
26 QUESSA APRILLIA T  2019-04-17  33 3318025704190001  
27 HAFIZA KHAIRA LUBNA  2019-04-19  33 331802594190001  
28 HAFIZA KHAIRA LUBNA  2019-04-19  33 3318025904190001  
29 ARFINO SURYA TAMA  2019-04-10  33 3318021004190004  
30 RAFINDRA WIRYA WINARNO  2019-04-28  33 3318022804190002  
31 MUHAMMAD RAYHAN H  2019-01-05  36 3318020501190002  
32 MUHAMMAD AL AFSAL  2019-01-25  36 3318022501200001  
33 NIKO AGAM ROMANDON  2018-05-28  42 3318022805180001  
34 RESTA APRILIA PUTRI  2018-04-23  42 3318026304180001  
35 FELICIA ALNAIRA SHERLY  2018-02-04  28 3318024402180003  
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
AN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imunisasi


Apakah anak
Apakah anak Kejar
mendapatkan ORI
merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela
Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV IPV
Tidak = 0)
adhi tyawarman  Purwokerto 5/1 1 0 1 1
hartono  Purwokerto 4/1 1 0 1 1
VANYA ADISTA  Purwokerto 3/1 1 0 1 1
aida shefira / didik setiono  Purwokerto 4/1 1 0 1 1
DJIANTO/SUPARTI  Purwokerto 4/1 1 0 1 1
M LUTFI/LILIS  Purwokerto 5/1 1 0 1 1
HERIS/RIZA  Purwokerto 3/1 1 0 1 1
nurhadi  Purwokerto 4/1 1 0 1 1
EDI S/SRI R.P  Purwokerto 3/1 1 0 1 1
haryanto  Purwokerto 5/1 1 0 1 1
ANGGA P/SRI WAHYUNI  Purwokerto 4/1 1 0 1 1
SUGIHARTO/ASTRIYANI  Purwokerto 3/1 1 0 1 1
M EFENDI/EVA Y  Purwokerto 4/1 1 0 1 1
SANTO/ELVA  Purwokerto 6/1 1 0 1 1
HERU UTOMO/DIVALOKA  Purwokerto 3/1 1 0 1 1
NGADIMAN/MBARTINI  Purwokerto 3/1 1 0 1 1
SUTAMTO/TRI A  Purwokerto 3/1 1 0 1 1
M TOYIP/SITI N  Purwokerto 1/1 1 0 1 1
SUGIYANTO/SRI NURYATI  Purwokerto 3/1 1 0 1 1
SUGITO/LEGINAH  Purwokerto 6/1 1 0 1 1
YENI S/SUMARYONO  Purwokerto 2/1 1 0 1 1
PURWANTO/SATINAH  Purwokerto 6/1 1 0 1 1
SUWARNO/SUWARNI  Purwokerto 3/1 1 0 1 1
AHMADUN/MIMIK R  Purwokerto 3/1 1 0 1 1
yeni susanti/sumaryono  Purwokerto 2/1 1 0 1 1
SUTRISNO/VIVI A.  Purwokerto 3/1 1 0 1 1
PUJIONO/ISTIANU  Purwokerto 5/1 1 0 1 1
siti nurhayati/moh toyip
borhanudin  Purwokerto 1/1 1 0 1 1
DONI F/FITRI D  Purwokerto 5/1 1 0 1 1
MUGI LESTARI/ANDRE
WINARNO  Purwokerto 3/1 1 0 1 1
ROVIX A/SITI AMINAH  Purwokerto 5/1 1 0 1 1
MIKE A/MELI P  Purwokerto 4/1 1 0 1 1
WAHYUNI/SUMARI  Purwokerto 2/1 1 0 1 1
NAMA  Purwokerto 5/1 1 0 1 1
ABDUL ROHMAN   Purwokerto 2/2 1 0 1 1
35 0 35 35
Total Sasaran/IP Vaksin) 5 5 9
nak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar
pernah didapat
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bu
a = 1, Tidak = 0) Apakah Anak imunisasi
merupakan sasaran
DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 3 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
35 35 140 35 130 0 0 0 0
9
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 35 35 35
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJA
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Purwokerto
Kabupaten : Posyandu : Anggrek 2
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 RAFIF ALZHAFRAN  2021-02-09  12 3318020902210003  


2 SALWA BANUWATI AZIS  2021-08-06  9 3318026305200002  
3 ELVINA AYU ANDHIRA  2021-08-06  9 3318024608210001  
MUHAMMAD ALFARIZQI
4 PUTRA ANTO  2021-07-14  9 3318021407210004  
ZEA KHEILA ANINDITA
5 MAHESWARI  2021-06-22  9 3318022206210001  
ZEA KHEILA ANINDITA
6 MAHESWARI  2021-06-22  9 3318026206210001  
7 JANEETA ALEXA PUTRI   2021-01-22  13 3318026201210002  
8 ERICO SAPUTRA  2021-01-20  12 3318022001210001  
9 ERICO SAPUTRA  2021-01-20  13 331802201210001  
10 SUNARTI/SUBADI  2020-12-15  14 3318021512200001  
11 RASYA DEVAN PRATAMA  2020-02-04  24 3318026111150026  
12 RASYA DEVAN PRATAMA  2020-02-04  24 3318020402200003  
13 ALTHAF JAZIB ABQARY  2020-11-22  14 3318022211200002  
14 MUHAMMAD JIO ALFATIH   2020-10-06  16 3318020610200001  
15 ALETA QUENBY AURISTELA  2020-04-27  21 331802670420003  
16 KIREINA SHABIRA WIBOWO  2020-04-23  21 3318026304200003  
17 ARSYA ALIVIA AL HUSNA  2020-02-07  24 3318024702200001  
18 AFIQA NAHDA FARANDA  2019-03-27  34 3318020704199000  
19 NATASYA PUTRI SOLEHAH  2019-11-08  27 3318024811190002  
20 NATASYA PUTRI DIFA  2019-11-08  27 331802481190002  
21 MAULANA ILMI AZALI  2019-11-07  27 3318020711190001  
22 RITA BINTANG SOFIA  2019-09-19  28 3318025909190003  
23 M RENAN GAFFI A  2019-07-22  30 3318022207190001  
24 AHMAD LUTHFI KHAWAS  2019-08-02  30 3318020208190001  
25 RAKA HUFANDIKA PUTRA  2019-06-26  31 3318022306190004  
26 MUAHMMAD AL FATIH ILHAM  2019-06-18  31 3318201806194920  
27 M SEPTIA REZA  2019-06-07  32 3318020706190001  
28 AISYAH APRILLIA PUTRI  2019-04-23  32 3318026304190002  
29 DIAN NOVA CIKHA EPRLYA  2019-04-09  32 3318024904190003  
30 RAFFAEL BRIAN ANDREAN  2018-03-26  46 3318022603180002  
31 RAFAFAEL BRIAN ANDREAN  2018-03-26  46 3318022503180002  
32 RAYYA KITTY  2018-02-18  47 3318205802184121  
NOVITA AYUNDINDYA
33 CHALONDRA SISKA  2018-11-24  38 331802641180001  
34 OKI DEVAN NALENDRA  2018-11-22  38 3318022211180003  
35 APRILIA HAFANDISYA  2018-04-13  35 3318025304180002  
36 AZKADINA MIKI SHAHIRA  2018-01-29  48 3318025901180001  
37 DEALICA SANTOSO ISLAMI  2017-09-08  48 3318024912150001  
38 WAHYU SEH SETYA AZIZ  2017-09-01  49 3318020109170001  
39 SYAKIRA ZALFA ARININGRUM  2017-06-10  49 3318025006170002  
GILANG PRATAMA
40 WIRAYUDHA  2017-06-11  49 3318021106170001  
41 DZAKI PUTRA IMAM  2017-05-25  49 3318022505170001  
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat Apakah anak merupakan Campak Rubela
sasaran Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, Tidak (Ya =1, Tidak=0)
= 0)
sukardi  Purwokerto 3/1 1 0
puji rahayu/siswanto  Purwokerto 2/2 1 0
SETIYOWATI / SUNOTO  Purwokerto 2/2 1 0
RINA MUSFIROH/TEDIANTO  Purwokerto 1/2 1 0
lutfia karerinasali/zaenal abidin  Purwokerto 2/2 1 0
LUTFIA KARERINASARI /ZAENAL ABIDIN  Purwokerto 2/2 1 0
sukamto  Purwokerto 3/2 1 0
WIWIED PUJI LESTARI / SUPRIHATIN  Purwokerto 2/2 1 0
wiwied puji lestari  Purwokerto 2/2 1 0
sunarti/subadi  Purwokerto 3/2 1 0
M ANDI S/NESTI  Purwokerto 1/2 1 0
Hesti Istikaroh/muh adi setiawan  Purwokerto 1/2 1 0
SRI INDAH LESTARI/HERI SUPRAPTO  Purwokerto 2/2 1 0
suparlan   Purwokerto 2/2 1 0
nurul khosyi'in/ imam arifin  Purwokerto 1/2 1 0
FRENGKY/DEVIA  Purwokerto 2/2 1 0
SUPRIYANTO/ARIS P  Purwokerto 3/2 1 0
HADI P/DWI W  Purwokerto 3/2 1 0
JUWADI/NINING K  Purwokerto 2/2 1 0
NINING/JUWADI  Purwokerto 2/2 1 0
linawati/zaenal arifin  Purwokerto 2/2 1 0
SUBUR/SITI MEGA  Purwokerto 1/2 1 0
SUPRIYADI/SULISTIAWATI  Purwokerto 3/2 1 0
EDI S/SITI NARYANI  Purwokerto 3/2 1 0
AHMAD M/KARSINAH  Purwokerto 2/2 1 0
suliswati/supriyadi  Purwokerto 3/2 1 0
AMIK M/KUSNAN  Purwokerto 3/2 1 0
PERMANA BS/MARIA K  Purwokerto 1/2 1 0
ANDRE W/MUGI L  Purwokerto 1/2 1 0
fitriyani/suwarno  Purwokerto 1/2 1 0
fitriyani/suwarno  Purwokerto 1/2 1 0
darti/sukip  Purwokerto 2/2 1 0
nur laila kudaepa/siswanto  Purwokerto 3/2 1 0
ELOK ARUM FAIZAH/SUGITO  Purwokerto 2/2 1 0
Hidayatul fainzah/hartoyo  Purwokerto 1/2 1 0
ARI PRABONO/SETIYANINGSIH  Purwokerto 2/2 1 0
MUDOSO/RELIANA LESTARI  Purwokerto 4/2 1 0
SESWANTO/HETIK ERNAWATI  Purwokerto 2/2 1 0
SUMARDI/ENDANG SISWATI  Purwokerto 2/2 1 0
WAHYU LIS S/DIAH AYU W  Purwokerto 1/2 1 0
IMAM ZAINURI/WAHYU DIANTI  Purwokerto 1/2 1 0
AL 41 0
Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 6
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
Apakah Anak merupakan
OPV IPV DPT-HB-Hib sasaran imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
41 41 41 41 164 41 0 0
6 11 11
dosis yang dibutuhkan Apakah
melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 41 41 41
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Purwokerto
Kabupaten : Posyandu : anggrek 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 FATHAN BILAL AL GIFAHRI  2021-04-04  10 3318020405210001  


2 muhammad iqbal azzahir  2017-09-24  52 3318022409170002  
3 RAJA MELVIANO HARYANTO  2018-11-22  38 3318022211180004  
4 AZIZAH LABIK YUISA  2018-09-15  40 3318025509180001  
5 AIYRA MALIKHA ARSYILA  2020-03-25  10 3318026503200002  
6 YASMIN ALMIRA  2020-10-05  16 3318025510200001  
7 SYAFA AGUSTIN SAPUTRI  2020-08-27  17 3318026708200002  
8 KANAYA QIAMY MARYAM  2020-07-12  18 3318026111150035  
9 SYAFIRA JELITA FATIMATUZZAHRA  2020-07-17  18 3318025707200001  
10 KANAYA KIANZY MARYAM  2020-07-12  18 3318025207200001  
11 ALIVIA CHAYRA WILDA RAHMA  2020-07-02  19 3318024707200001  
12 RAVINDA KEVIN MAYLANO  2020-05-04  21 3318020405200003  
13 FAHMI ABI WIJAYA  2019-03-05  33 3318020503190004  
14 SATRIA HAFIZH REY  2019-12-03  26 3318020312190003  
15 ADAM IRSYAD AL FATIH  2019-07-18  30 3318021807190001  
16 NAIRA PUTRI SHOLEHAH  2019-01-26  36 3318026610190002  
17 AWAN DHANANJAYA PRADIPA  2018-12-12  37 331802121280002  
18 OKI DEVAN MAHENDRA  2018-11-22  38 331802221180003  
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
SARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak merupakan Apakah anak mendapatkan


sasaran Imunisasi ORI Campak Rubela sejak
Nama Orang Tua Alamat
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
winarti/ anan suwedhi  Purwokerto 6/2 1 0
jamhari  Purwokerto 5/2 1 0
AHMAD S/YULIYANTI  Purwokerto 5/2 1 0
REDO0 S/ROMYATI  Purwokerto 6/2 1 0
TEGUH/SURYANI  Purwokerto 4/2 1 0
NUKI EFITASARI/SUGIYANTO  Purwokerto 6/2 1 0
angga permana/sri wahyuni  Purwokerto 4/1 1 0
SUBUR W/NUR KAYATI  Purwokerto 12/2 1 0
moh khafid sazali   Purwokerto 4/2 1 0
subur widodo  Purwokerto 4/2 1 0
ROFIK/WINARSIH  Purwokerto 4/2 1 0
RUSMANTO/ENIAWATI  Purwokerto 6/2 1 0
agus sunaryo/rumisih  Purwokerto 6/2 1 0
KARSUMI ANJAINI/SUKAWI  Purwokerto 6/2 1 0
RELA JUMIATI/KISWADI  Purwokerto 4/2 1 0
mohammad soleh  Purwokerto 6/2 1 0
siti aminah/rovix aprianto  Purwokerto 5/1 1 0
DIDIK H/WAGIYEM  Purwokerto 4/2 1 0
18 0
Total Sasaran/IP Vaksin) 3
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
18 18 18 18 72 18 68 0 0
3 5 5
dosis yang dibutuhkan Apakah
melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 18 18 18
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR A
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : JIMBARAN
Kabupaten : Posyandu : POSYANDU 1
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Adam Naufal R 6/22/2020 25 3318022205200003


2 Junia Adara Maezura 6/20/2020 25 3318026006200004
3 ZIDAN ELGA P 9/9/2020 22
4 HERMAN MAULANA 9/19/2020 22
5 NIZAM BRILLIAN AZ ZUBAR 11/10/2020 20
6 didk k 11/18/2020 20
7 desi permata indah 11/28/2020 20
8 felisia agelika 12/2/2020 19
9 Erlangga Ghani Abdullah 03/06/2019 37 3318020306190001
10 Alghaissan Rafqi Fajrin 15/07/2019 36 3318021507100001
11 Nur Asril 9/26/2019 34 3509134311770003
12 Nufail Adhitama Nuhq 10/26/2019 33 3318025604900002
13 Cherrlo Nathan Alzyer 11/22/2019 32 3318025003920004
14 Ahmad Zayan Arrasyid 12/31/2019 31 3318026909900003
15 azzahra fatihatul L 3/23/2020 28 3318026303200001
16 Azkya Brlina S 4/12/2020 27 3318025204200005
17 Altezza Athar Septianto 19/09/2018 46 3318021909180001
18 Kenzhi Fvsea Haidar 10/10/2018 45 3318021010180002
19 Nawlaa Nazhatul Shima 22/10/2018 45 3318025302900004
20 Kelvn Raditiansah 31/12/2018 43 3318024402870003
21 Myesha Raras Wulan 22/02/2019 41 3318026202190001
22 Aditya Rama Aulian 03/03/2019 40 3318020303190001
23 Naira Fawzia Azzahra 11/03/2019 40 3318025103190003
24 Khabib Alvin Aldzikri 10/04/2019 39 3318021004190002
25 Kanaya Aprilya Tajjana Riski 28/04/2019 39 3318026904190005
26 PUTRI WIDYANINGSIH 08/03/2018 52 3318024308010001
27 SALMA MUTIARA BELLA 16/03/2018 52 3318025603180004
28 NADIRA KANZA AZZAHRA 02/04/2018 51 3318024402180002
29 SHANUM ANDARA PUTRI 08/05/2018 50 3318024508180002
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak
Kejar
mendapatkan ORI
Apakah anak merupakan (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela sejak
sasaran Imunisasi Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, Tidak (Ya =1, Tidak=0) OPV
= 0)
Jamaludin JIMBARAN RW1 1 0 1
Supardi JIMBARAN RW1 1 0 1
YATMIN JIMBARAN RW1 1 0 1
SUKANDAR JIMBARAN RW1 1 0 1
ANGGUN S JIMBARAN RW1 1 0 1
m mutarom JIMBARAN RW1 1 0 1
kliwon JIMBARAN RW1 1 0 1
alfiyan riyadi JIMBARAN RW1 1 0 1
M ABDUL AZIZ JIMBARAN RW1 1 0 1
M BADRUDIN JIMBARAN RW1 1 0 1
N AHMAD SHOLEH JIMBARAN RW1 1 0 1
AH ZUHRI JIMBARAN RW1 1 0 1
MURTIYOSO JIMBARAN RW1 1 0 1
DANANG PERMADI JIMBARAN RW1 1 0 1
Suyanto JIMBARAN RW1 1 0 1
Eko Harwanto JIMBARAN RW1 1 0 1
TRI HARIYANTO JIMBARAN RW1 1 0 1
ALI WAHYUDI JIMBARAN RW1 1 0 1
A DAFII JIMBARAN RW1 1 0 1
SUKARI JIMBARAN RW1 1 0 1
HADI SUCIPTO JIMBARAN RW1 1 0 1
TEGUH YUNIARSO JIMBARAN RW1 1 0 1
SARJONIO JIMBARAN RW1 1 0 1
SUPRIYANTO JIMBARAN RW1 1 0 1
RISKI MULYADI JIMBARAN RW1 1 0 1
KASNARI JIMBARAN RW1 1 0 1
TRISNO BUDI UTOMO JIMBARAN RW1 1 0 1
SUGIYANTO JIMBARAN RW1 1 0 1
TEJO SUYANTO JIMBARAN RW1 1 0 1
29 0 29
otal Sasaran/IP Vaksin) 4 4
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
29 29 29 116 29 116 0 0 0
8 8
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 29 29 29
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Posyandu
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan)

1 BAARIQ AKRAM FAUSTA 7/19/2021 12


2 AISYAH NUR AZZAHRA 7/5/2021 12
3 FIRHAN PUTRA ATHARRAZKA 7/6/2021 12
4 Muhammad Hafiz A 6/1/2020 26
5 Pradipta Ilmi S 6/18/2020 25
6 AFIDA KHANZA SALSABILA 9/8/2020 22
7 naifa mazida 10/6/2020 21
8 m alvalla gabrielleno 9/29/2020 22
9 panji p 10/21/2020 21
10 ALFINA KHEISHA SABELA 11/25/2020 20
11 ALESHA ARYA SALSABELLA 1/1/2021 19
12 JESIKA AL RAYU BRILIANTI 3/16/2021 16
13 CANTIKA YUMINA AZKADINA 1/27/2021 18
14 Almayira Callista Annayya 27/05/2019 38
15 Ravania Afreen 24/06/2019 37
16 Layyina Fairuz Zia 28/06/2019 37
17 Ammara Azahra Alfathunisa 06/08/2019 35
18 Miftah Faqih Setiawan 26/09/2019 34
19 Azalea naufalyn Alesha Rabbani 12/2/2019 31
20 Yandi Akbar Febriansyah 1/30/2020 30
21 Adiba Alya 3/15/2020 28
22 Aina talita putri 3/7/2020 28
23 Elvana Zain Arrayan 4/9/2020 27
24 Alifabella Lintang A 5/13/2020 26
25 M. Ayaza Syavqla 11/04/2019 39
26 Mafaza Zianka 11/04/2019 39
27 Arya Dwi M 13/04/2019 39
28 Adiba Meisa A 4/13/2019 39
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

: JIMBARAN
: POSYANDU 2

m yang berwarna KUNING!

Apakah anak
NIK Nama Orang Tua Alamat merupakan sasaran
Imunisasi Tambahan
Campak Rubella
(Ya=1, Tidak = 0)
3318021807210003 SATRIYA SETIA BUDI JIMBARAN RW2 1
3318024507210002 SUMARLAN JIMBARAN RW2 1
3318020607210002 SUHARSO JIMBARAN RW2 1
6307020108200002 Purwanto JIMBARAN RW2 1
3318021806200002 Roni Santoso JIMBARAN RW2 1
SUPARJO JIMBARAN RW2 1
nfard a JIMBARAN RW2 1
wawan j JIMBARAN RW2 1
ahmad ilham JIMBARAN RW2 1
3318026511200004 ELFIAN RIYADI JIMBARAN RW2 1
3318024101210001 SLAMET TIYONO JIMBARAN RW2 1
3318025803210001 MOKH, NUROKHIM JIMBARAN RW2 1
3318027001210002 NUR ROFIK JIMBARAN RW2 1
3318026705100002 ALEX W JIMBARAN RW2 1
3318026406190002 SARJONO JIMBARAN RW2 1
3318026806190002 SUHARNO JIMBARAN RW2 1
3318024608190003 NUR HADI JIMBARAN RW2 1
3318026007850002 HERI SETIAWAN JIMBARAN RW2 1
3318024711870005 EDI SUTRISNO JIMBARAN RW2 1
3318026400000002 ANDIK JIMBARAN RW2 1
3318025503200002 Dicky Firman Setyono JIMBARAN RW2 1
3318024703200001 M Afifatun JIMBARAN RW2 1
3318020904200004 Ali ahmadi JIMBARAN RW2 1
3318025305200002 Jawadi JIMBARAN RW2 1
3318025104100002 ZAENURI JIMBARAN RW2 1
3318025104100001 MOH HILMI JIMBARAN RW2 1
3318020304190005 JIMBARAN RW2 1
3318028000000002 Hariyono JIMBARAN RW2 1
TOTAL 28
Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 4
Apakah anak sasaran Imunisasi
Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar
mendapatkan ORI Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela merupakan sasaran
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 28 28 28 28 112 28 108
4 4 7 7
Jumlah dosis yang dibutuhkan Apakah
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 28 28 28
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : JIMBARAN
Kabupaten : Posyandu : POSYANDU 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 ZAHIRA S 9/24/2020 22
2 moh rizal maulana 10/15/2020 21
3 fahri a 10/18/2020 21
4 adi s 9/27/2020 22
5 RAFIF RAYYAN ALFAR 1/12/2021 18 3318021201210002
6 Aulia Melinda Rahmadani 31/05/2019 38 3318027105190003
7 Arin Zahira Nafisah 02/08/2019 35 3318024206190002
8 Leo Saputra 26/12/2019 31 3318020609190001
9 Aula Safa Azzahra 2/16/2020 29 331802590220002
10 Arkhan Bayu Ramadhan 16/05/2019 38 3318024910890004
11 AHMAD ZAKKI FUADY 03/01/2018 54 3318020103180001
12 HISYAM DZAKI FIRJA 18/01/2018 54 3318021801180001
13 ARYASATYA ADYATAMA 23/03/2018 52 3318022303180002
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi


Apakah anak mendapatkan Kejar
merupakan sasaran ORI Campak (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat
Imunisasi Tambahan Rubela sejak
Campak Rubella (Ya=1, Januari 2022 OPV IPV
Tidak = 0) (Ya =1, Tidak=0)

MARSUDI JIMBARAN RW3 1 0 1 1


jumadi JIMBARAN RW3 1 0 1 1
JIMBARAN RW3 1 0 1 1
legiyanto JIMBARAN RW3 1 0 1 1
ADENG ANGGAENI JIMBARAN RW3 1 0 1 1
SUDIRJO JIMBARAN RW3 1 0 1 1
SUNODO JIMBARAN RW3 1 0 1 1
SAHURI JIMBARAN RW3 1 0 1 1
Alip Listiana JIMBARAN RW3 1 0 1 1
A SHODIQIN JIMBARAN RW3 1 0 1 1
MUHAMMADUN JIMBARAN RW3 1 0 1 1
ARIS RUSDIYANTO JIMBARAN RW3 1 0 1 1
ABDUL KARIM JIMBARAN RW3 1 0 1 1
13 0 13 13
Total Sasaran/IP Vaksin) 2 2 4
nak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar
pernah didapat
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan
a = 1, Tidak = 0) Apakah Anak imunisasi
merupakan sasaran
DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
13 13 52 13 52 0 0 0 0
4
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 13 13 13
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Posyandu
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan)

1 RAKA ADJIE PERMANA 5/23/2021 14


2 Muhammad Farhan Al Rizqi 10/19/2020 21
3 Muntaza Nayyir Al Afrah 10/18/2020 21
4 KEMAL AL FARUQ RIZKI 6/27/2020 25
5 MUHAMMAD GIBRAN ADIANSYAH 6/15/2020 25
6 JONATHAN AHMAD JULIAMDITO 7/12/2020 24
7 DHEWI RATNA SWARIE 8/12/2020 23
8 CHULIYATUL UMULIYAH 1/23/2021 18
9 M ANWARI MUKLIS 11/25/2020 20
10 Aqila Alya Atia 5/25/2019 38
11 Axelle Kenjirootadan 6/13/2019 37
12 Shavira Dwi Abgaria 6/29/2019 37
13 Ahmad Mustofa Afif 7/6/2019 36
14 Revalia putri Lestari 9/4/2019 34
15 Arsyila Romeensa Farzana 9/17/2019 34
16 Ameera Azzahra Alfatunnisa 11/17/2019 32
17 Al Varo Tiyas Yanuar 1/3/2020 30
18 M Rafka Arsha Fathan 3/1/2020 29
19 Alya Ayudia Rafita 4/30/2020 27
20 Vera Putri Hasanah 5/4/2020 26
21 NURIL ALAWY UBAIDILLAH 3/28/2020 28
22 RAFKA ERLINO RIZQIA RAMADHAN 5/16/2020 26
23 Vania Keisya Putri Priyanto 10/17/2018 45
24 Khansa Pramudita 10/18/2018 45
25 Nurul Syayidah Fauziah Najwa 10/27/2018 45
26 Edis Trisa Meronika 11/21/2018 44
27 Atha Fariz Hidayat 1/3/2019 42
28 IVA 1/15/2019 42
29 Buraira Balqis Faiha 2/4/2019 41
30 Alita Bunga Naillis 3/1/2019 41
31 Neelova Fairuzzana 3/30/2019 40
32 Maydina Arum Pramesti 5/21/2019 38
33 Jeny Alis Syah 1/4/2018 54
34 Achmad Ilham Taufiq 1/6/2018 54
35 Alliya Khoiro Wilda 2/8/2018 53
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
ULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

: SLUNGKEP
: POS 1

olom yang berwarna KUNING!

Apakah anak merupakan


NIK Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi
Tambahan
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
3318021907210001 SISWANTO/SITI FAUZIAH Slungkel 3/1 1
331802191120002 Syarwanto/Eti Hartatik Slungkep 4/1 1
3318021810200002 Ahmad syarono/Lutfatul Amalia Slungkep 3/1 1
3318022706200004 RUSTAM/SURYANTI Slungkep 3/1 1
3318021506200003 JUMADI/SITI MUNJAROAH SlungkeP 1/1 1
'3318021207200002 SAROJO/ISNAWATI Slungkep 4/1 1
3318025208200001 EKO SUMARNO/NUR AINI Slungkep 4/1 1
3318026301210002 NGATMAN/LILIS NUR INDAH SARI Slungkep 1/1 1
331802251120000 M MUKLIS/NALASARI Slungkep 2/1 1
3318026505190004 Edi Suwanto/Meistia Dewi Slungkep 5/1 1
3318021306190004 Heru Prastiyo/Antika Ratna Sari Slungkep 2/1 1
3318026906190002 Kaswadi/Shopiyatun Slungkep 3/1 1
3318020607190001 Moh Roghib Nur/Suhartini Slungkep 3/1 1
3318024409190001 Surya/Astutik Slungkep 5/1 1
3318025709180001 Didik Sulistiyono/Dwi Ratna Indah Lestari Slungkep 5/1 1
3318025711190001 Supriyanto/Ayu Lestari Slungkep 4/1 1
3318020301200001 Dedik Dores/Desyning tiyas Slungkep 5/1 1
3318020103200002 M taufiq/Sri haryati Slungkep 2/1 1
3318027004200001 Sunarji/Rahayu Setyowati Slungkep 4/1 1
3318024405200005 Priyo utomo/Siti Maryam Slungkep 4/1 1
3318022803200003 Faisal D/Indri Wulandari Slungkep 1/1 1
331802165200001 AGUS SANTOSA/DUWI SAPARIYANTI Slungkep 3/1 1
3318025710180001 Supriyanto/Umi Kulsum Slungkep 3/1 1
3318025810180001 Sutirto/Khomsatun Slungkep 5/1 1
3318028710180002 Parijan/Siswati Slungkep 5/1 1
3318026111180002 Edi Purwanto/Puput Puji Slungkep 5/1 1
3318020301190001 Manarul Hidayat/Nofita Sari Slungkep 4/1 1
3318025501190001 Moh Dedi Riyanto/Siti Nur Rosidah Slungkep 1/1 1
3318024401190003 M Musthofa/Siti Imronah Slungkep 2/1 1
3318024103190004 Ansori/Siti Romlah Slungkep 5/1 1
3318027003190001 Sumarsono/Jumiatun Slungkep 3/1 1
3318026105190001 Edi Suwignyo/Tri Suryani Slungkep 5/1 1
3318024401180001 Juwati / Jeny Alis Syah Slungkep 3/1 1
3318020601180002 Asfariyanto/Sutinah Slungkep 1/1 1
3318024802180002 Rina Yuli Sutriana / Mishbahul Khoir Slungkep 2/1 1
TOTAL 35
mlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 5
Apakah anak sasaran Imunisasi
Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar
mendapatkan ORI Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela merupakan sasaran
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 35 35 35 35 140 35 139
5 5 9 9
Jumlah dosis yang dibutuhkan Apakah
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 35 35 35
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Posyandu
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan)

1 SHAKALINGGA ATTARAZKA REYZIO SAPUTRA 7/2/2021 12


2 AYUNDA ARSYILA ANYASATYA 5/22/2021 14
3 AHMAD ABINAYA ASWINDRA M 7/21/2021 12
4 DZAKIYAH ANINDYA KUSUMA PUTRI 6/8/2021 13
5 SUKMA KEYSHA ALNAIRA 7/3/2021 12
6 Muhammad Dzarir Miftahul Falah 12/1/2020 20
7 MUHAMMAD THEO ALFATIH 7/2/2020 24
8 ARUMI NILTA MANZILAH 7/19/2020 24
9 QUEENSHA AYU PUTRI ARIFIN 3/10/2021 16
10 MAHREEN SHAFANA ALMAHYRA 3/4/2021 16
11 AISHWA NUR LATHIFATUL HUMAIRAH 7/7/2020 24
12 MUHAMMAD ADYA REYGA R 5/5/2021 14
13 Ilmiasari Romadhona 5/30/2019 38
14 Fauzan Fatur Rohman 7/6/2019 36
15 Fauzin Fatur Rohim 7/6/2019 36
16 Kelvin Ardana Abi Putra 9/23/2019 34
17 Nabila Syakaila 10/26/2019 33
18 Alfia Maulida 11/3/2019 32
19 Zeihan Genji Alvaro 2/8/2020 29
20 Muhammad Arsya Atma Pranata 4/16/2020 27
21 Cahya Lintang Ayu Kinasih 4/23/2020 27
22 Hidayatul Muthmainnah 4/25/2020 27
23 Noushafarina Nalani 5/6/2020 26
24 MUHAMMAD ZIDAN AL FATIH 1/31/2020 30
25 QAIREEN AALIESHA NAZEEFAH 5/3/2020 26
26 Nafissa Ulfa 8/3/2018 47
27 Nur Faridatul Mufida 10/19/2018 45
28 Azkiya Sanari Ardiningrum 10/26/2018 45
29 Aqmar Nandhif Syafudin 12/2/2018 43
30 Muhammad Alfa Zafran 1/12/2019 42
31 Arsakha Zio Fifyan 3/26/2019 40
32 Ahmad Nur Fajar Fadilah 4/18/2019 39
33 Dinah Humairoh Nafiah 4/29/2019 39
34 Virza Valery 5/7/2019 38
35 Adifa Ashallina rizyan 5/17/2019 38
36 Khalil Zabdan Al Faruq 8/15/2017 59
37 Alyuna Kamil 8/22/2017 59
38 Azalia Khaliga Dzahin 8/23/2017 59
39 Aletta Almaira Ardani 11/6/2017 56
40 Rihmawati 12/20/2017 55
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
LAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

: SLUNGKEP
: POS 2

olom yang berwarna KUNING!

Apakah anak
NIK Nama Orang Tua Alamat merupakan sasaran
Imunisasi Tambahan
Campak Rubella
(Ya=1, Tidak = 0)
3318020207210001 ENDRA AGUS S/FERRA ASTRIANIE Slungkep 3/2 1
3318026205210001 EGA PRASETYA/SINTIA OKTAVIANI Slungkep 1/2 1
3318022107210001 HUSEN/IKA PUJIYANI Slungkep 5/2 1
3318024806210003 KARSIDI/MULYANI Slungkep 4/2 1
3318024307210001 Teguh Budiono/TIKA LISTIANI Slungkep 3/2 1
3318020112200002 Doni Haryanto/Ika Pujiningsih Slungkep 3/2 1
3318020207200001 ANSORI/ALVI FITRIYANI Slungkep 1/2 1
3318025907200002 ZAINUL WAFA/ERNA SETYOWATI Slungkep 3/2 1
3318025003210002 ROHMAT ARIFIN/RINA KUNFAYATI Slungkep 5/2 1
3318024403210001 YOYOK SUNARYO/SITI JUMIAH Slungkep 4/2 1
3318024707200002 B SUCIPTO HADI M/MUDRIKAH Slungkep 5/2 1
3318020505210001 RUDI KISWANTO/UMI HANDAYANI Slungkep 4/2 1
3318027005190001 Eko Prayitno/Munasih Slungkep 5/2 1
3318020607190003 Aliyanto/Ida Ernawati Slungkep 4/2 1
3318020607190002 Aliyanto/Ida Ernawati Slungkep 4/2 1
3318022309190001 Putriyono/Rike Maya Irawati Slungkep 2/2 1
3318026610190001 Sri Purwati Slungkep 5/2 1
3318024311190004 Sayudi/Subaidah slungkep 5/2 1
3318020802200003 Alek budiyono/Antik purniasih Slungkep 5/2 1
3318021604200002 puji Susheri/Puji Asih Slungkep 5/2 1
3318026304200001 Jumanto/Asmuah Slungkep 5/2 1
3318026504200004 Doni Sugiharto/Istiqomah slungkep 2/2 1
3318024605200002 Busono/Siti Khamidah Slungkep 5/2 1
3318023101200001 SUGIHARTO/WINDA HARDIANTI Slungkep 4/2 1
3318024305200002 M TORIQ AZIZ/KHOIRUNNISAK Slungkep 1/2 1
3318024308190002 Mutharom/Suyatmi slungkep 5/2 1
3318025910180001 Sutrisno/Siti Inayah Slungkep 4/2 1
3318026610180002 Sutrimo/Robiyatun Slungkep 5/2 1
3318020212180001 Mohammad Hasan Syaifudin/Diyah Ayu Istianingsih Slungkep 3/2 1
3318021201190001 Selamet Riyaadi/Sri Mulyani Slungkep 5/2 1
3318022603190002 Sugiyanto/Ni'matul Fitriyah Slungkep 1/2 1
3318021904190001 Teguh Budiono/Euis Damayanti Slungkep 4/2 1
3318026904190001 Tri Dodiono/Siti Aminah Slungkep 5/2 1
3318024705190003 Afit Makruf/Kundarwati Slungkep 4/2 1
3318025705190001 Riszqa Fibaet / Wijianingsih Slungkep 5/2 1
3318020508170001 Slungkep 3/2 1
3318026208170001 Karsono / Sup Alimi Slungkep 4/2 1
3318026308170002 Arif Tirtiana / Ana Sofyana Dewi Slungkep 3/2 1
3318024611170001 Agus Efendi / Hindun Puspita Dewi Slungkep 3/2 1
3318026012170002 Susi Patmala / Sugondo Slungkep 1/2 1
TOTAL 40
mlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 5
Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
mendapatkan Kejar
Apakah Anak pernah didapat
ORI Campak (Ya = 1, Tidak = 0)
Rubela sejak merupakan sasaran
Januari 2022 OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya =1, Tidak=0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 40 40 40 40 160 40 152
5 5 10 10
Jumlah dosis yang dibutuhkan Apakah
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 40 40 40
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : SLUNGKEP
Kabupaten : Posyandu : POS 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 AHMAD DZAKI AULIAN GHANI 6/7/2021 13 3318020706210001

2 Shamaira Azora Izatunisa 5/26/2020 26 3318026605200001


3 Putri Cinta 7/9/2020 24 3318020309190001
4 Reynovan Gafi Fathalani 11/24/2020 20 3318022411200001

5 Gibran Naufal Rizal 8/2/2020 23 3318024303960003

6 Muhammad Arzan Ravindra 11/27/2020 20 3318022711200001

7 ANGELA CLARISSA RAYYAN 5/31/2020 26 3318027105200002

8 SALSABILA ALYA SHAFII 6/9/2020 25 3318024906200002

9 KHAIRA SHEZAN AZZAHRA 6/11/2020 25 3318025106200002

10 SEPTIAN ARSYA MAULANA 9/3/2020 22 3318020309200001

11 KISWA AZZAHRA MAHARANI 10/25/2020 21 3318026510200001

12 DAFFA WAFIDAYATULLAH ABIZARD 10/10/2020 21 3318021010200001

13 DAYYAN SHAKIEL WIDODO 1/12/2021 18 3318021201210001

14 KHAILA DHEA NAFISA 4/19/2021 15 3318025904210004

15 GALIH AJI WICAKSONO 1/22/2021 18 3318022201210001

16 HANSYA ATHARRAZKA PUTRO 10/23/2020 21 3318022310200001

17 EIICHIRO ELANG ANGGARA S 6/17/2020 25 3318021706200007

18 SEKAR AROM RAMADHANI 4/19/2021 15 3318025904210005

19 Fatihatul Fauziyah 6/9/2019 37 3318024906190001


20 Aleena Malaika Adzkiya Putri 7/25/2019 36 3318026507190001
21 Muh Arziq Sabiyan Nur 8/12/2019 35 3318021208190002
22 Muhammad Arrasya Bachtiar 8/13/2019 35 3318021308190003
23 Aqila dyah Luvita Arum 9/20/2019 34 3318026009190001
24 Azzura Khaira Mella 9/27/2019 34 3318026709190001
25 Mikayla Amanda Khanza 10/3/2019 33 3318024310190001
26 Dessy Humaira Azzahra 12/23/2019 31 3318026312190001
27 Alby Luthfy Sa'dan 1/4/2020 30 3318020401200001
28 Ilyas Maulana Sya'ban 4/9/2020 27 3318020904200001
29 FARZANA SHEZA MECCA 3/12/2020 28 3318025203200003

30 VIOLLA ALFIANA 4/2/2020 27 3318024204200003

31 AHMAD HAFIS AL KAHFI 1/6/2020 30 3318020601210001


32 Muhammad Adi Saputra 10/15/2018 45 3318021510180001
33 Aira Zairatul Nafisa 11/18/2018 44 3318025611180002
34 Zufan Aji Wijaya 12/3/2018 43 3318020312180001
35 Ahmad Nur Hargianto 1/1/2019 43 3318020101190001
36 Ataya Ahmad Setiawan 2/20/2019 41 3318022402190001
37 Wan Nur Azwan 3/17/2019 40 3318021703190006
38 Athalla Rajendra Musthoffa 3/23/2019 40 3318022303190003
39 Diandra Adelio Leta 4/10/2019 39 3318021004190003
40 Adzriel hanif Prayogo 4/18/2019 39 3318021804190002
41 Aldiva Putri Ramadhani 5/7/2019 38 3318024605190001
42 Salsabila Niswah Ramadhani 5/7/2019 38 3318024705190001
43 Subba Ilana Rohmah 9/6/2017 58 3318024609170003

44 Reifansyah Putra P 9/29/2017 58 3318022909170002

45 Nazril Okta Irawan 10/10/2017 57 3318021010170001

46 Surya Wahyu Hidayat 10/31/2017 57 3318023110170001

47 Syazana Rahmatul Azizah 11/30/2017 56 3318027011170001

48 Althaf Faeyza Falah 12/5/2017 55 3318020512170001

49 Lubna Hayfa Alroji 2/8/2018 53 3318024802180003

50 Geffie Abila Arnelita 2/26/2018 53 3318026602180001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak mendapatkan ORI
Nama Orang Tua Alamat merupakan sasaran Campak Rubela sejak
Imunisasi Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0)
M.ARI SHOFIYANTO/NURUL LAILY Slungkep 2/3 1 0
Agus Riyanto/Dewi Nurhandini Slungkep 2/3 1 0
Ponco Endro/Zulfika Slungkep 4/3 1 0
Isnandar/Siti Munzaroah Slungkep 1/3 1 0
Sarwoko/Rita Puspitawati Slungkep 1/3 1 0
Harmoko/Eka susanti Slungkep 3/3 1 0
JOKO PRASTIYO/SITI SUMROTUN Slungkep 2/3 1 0
IMAM SOFII/SITI SOLEKAH Slungkep 3/3 1 0
ZAINUL ANWAR/MARIFATUN WAHDAH Slungkep 2/3 1 0
KUNARSO/SUNTIAH Slungkep 5/3 1 0
DWI HERMAWAN/ULFA AZIZAH Slungkep 5/3 1 0
SUPRIYOHADI/MARFUATUN Slungkep 3/3 1 0
SETIOKO/DEWI PUJIATI Slungkep 3/3 1 0
Suwanto / Sri Alfiani Slungkep 2/3 1 0
KELIK KURNIAWAN/EKA MAGFIROH Slungkep 3/3 1 0
HANIF TULUS P/MESYA DWI PUTRI Slungkep 1/3 1 0
BAMBANG SUPRAYOGI/ISA ALMASIH Slungkep 32/3 1 0
DWI AGUS SISWANTO/SULISSETYANINGSIJ Slungkep 2/3 1 0
Mohamad Ari Shofiyanto/Nurul Laily Slungkep2/3 1 0
BagusSusanto/Erna Diah Ayuningsih Slungkep 2/3 1 0
Moh Nur Efendi/Ratna Listiyarsih Slungkep 3/3 1 0
Eko Ari Susanto/lilis Handayani Slungkep 3/3 1 0
Suparlan/Zulistiana Slungkep 1/3 1 0
puji Widodo/Farida Ratna Slungkep 1/3 1 0
moh yusuf/dwi indah lestari Slungkep 1/3 1 0
Nur Rohim/Yeni Rustami Slungkep 1/3 1 0
Sutimin/Endang Solikatun Slungkep 3/3 1 0
Indra lasmana sukma/Isyaroh Slungkep 3/3 1 0
Teguh Cahyono/Dianti Oktasari Slungkep 3/3 1 0
TRI KRISTIANTO/VERONOCA AFGANI S Slungkep 3/3 1 0
MOH AMIN/SUTIMAH Slungkep 5/3 1 0
Noor Kholis/Sumiati Slungkep 4/3 1 0
Jumeno/Dewi Poncowati Slungkep 3/3 1 0
Novianto Tri Handono/Puji Asih Rahayu Slungkep 4/3 1 0
Dwi Hartoyo/Nurul Hidayah Slungkep 5/3 1 0
Untung Hengki Setiawan/Tiah Slungkep 4/3 1 0
Suyamto/Darsini Slungkep 1/3 1 0
Fuad Mushofa/Novita Asriyanti Khoirunisak Slungkep 2/3 1 0
Triasmara/Rina Purnawati Slungkep 4/3 1 0
Dewi Purwanto/Sismiyati Slungkep 2/2 1 0
Sutrisno/Wiwin Agus Slungkep 2/3 1 0
Sumari/Anis Mualifah Slungkep 4/3 1 0
Bisri/Masluah Slungkep 3/3 1 0
Rushadi utomo/Puji Lestari N Slungkep 4/3 1 0
Hermanto/Mujiyati Slungkep 3/3 1 0
Agus Susanto/Jumrotin Slungkep 3/3 1 0
Suroso/Asmonah Slngkep 5/3 1 0
Suwanto / Sri Alfiani Slungkep 3/3 1 0
Muhammad Saerozi / Santi Fitriya Slungkep 1/3 1 0
Samsu/Ngatinah Slungkep 5/3 1 0
50 0
mlah Total Sasaran/IP Vaksin) 7
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 1 4 1 3 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 1 4 1 4 0 0
50 50 50 50 200 50 199 0 0
7 13 13
dosis yang dibutuhkan Apakah
melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 50 50 50
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan
Kabupaten : Posyandu
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan)

1 NURUL YASSMIN SAFIRA 6/12/2021 13


2 AZZARA VARIKA MAULIDA 10/24/2020 21
3 Keysa Azzahra 7/13/2019 36
4 Meisya Adzkiya Nanda 7/26/2019 36
5 Rafka Surya Adhitama 9/15/2019 34
6 Fatimah Azzahra 1/8/2020 30
7 Muhammad Davin Alviano 3/30/2020 28
8 Dania Maziyyatul Ulya 4/4/2020 27
9 Meilika Rahma Damayanti 5/9/2020 26
10 Meyrissa Rahmadhani 5/10/2020 26
11 Axelle Alfarizi 12/30/2018 43
12 Qorina Mafaza 2/17/2019 41
13 Vino Resky Afria Nugraha 2/23/2019 41
14 reva Zuliana 3/2/2019 40
15 Sindhu Nugroho Baskoro 3/17/2019 40
16 Grisella Avrin Ayu Pramesty 4/4/2019 39
17 Kholifah fauziyah 4/7/2019 39
18 Araa Afika Aprilia 4/24/2019 39
19 Muhammad Fakhri Al Farizqi 4/28/2019 39
20 Nabila Alika Hasna 4/28/2019 39
21 M Fahmi Aldiansyah 9/14/2017 58
22 Khaira Lallana Sabil 9/15/2017 58
23 M Azril rahardika 10/16/2017 57
24 Tirta Rajendra Putra 10/16/2017 57
25 M Novandhika Pratama 11/4/2017 56
26 Ainun Mardiyah AL Kusnan 11/5/2017 56
27 Muttaqi Ahmad Ar Rayyan 12/13/2017 55
28 Abraham Alexi Pratama 12/21/2017 55
29 Mokhamad Dirgantara Erlangga P. 1/19/2018 54
30 Annafi' Attarazka Putra 1/26/2018 54
31 Zahira Fadzilatus Sahla 1/27/2018 54
32 Keanu Tsafiq Zimran Athallah 3/11/2018 52
33 Dini Kartika Nasha 3/19/2018 52
34 Muhammad Alwi Hisyam Marzuky 3/23/2018 52
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

: SLUNGKEP
: POS 4

m yang berwarna KUNING!

Apakah anak
NIK Nama Orang Tua Alamat merupakan sasaran
Imunisasi Tambahan
Campak Rubella
(Ya=1, Tidak = 0)
3318025206210001 SAPARI/SITI MUSLIKHAH SLUNGKEP 1
3318022410200004 UNTUNG SAPUTRA/ISTIQOMAGH SLUNGKEP 1
3318026512110001 Bambut Setyawan/Siti yunaedah SLUNGKEP 1
3318026607190001 Ahmad Sugianto/Ratna Widyastutik SLUNGKEP 1
3318021509190002 Hendry Setiawan/Dwi Puji Lestari SLUNGKEP 1
3318024801200001 Imam yahya/Eka puspita SLUNGKEP 1
3318023003200001 Maman Sudarminto/Puji Lestari SLUNGKEP 1
3318024404200004 Ah Dalhar/Miftahun Nimah SLUNGKEP 1
3318024905200002 Dian Yuli Eka/yayuk Susana SLUNGKEP 1
3318025005200003 Rusli Wijaya/Erla Nurjanah SLUNGKEP 1
3318023012180001 Ahmad Saban/Dana Dati SLUNGKEP 1
3318025702190002 Mohammad Mujahidin/Suliana SLUNGKEP 1
3318021311120003 Hendri Susanto/Suyati SLUNGKEP 1
3318024203190001 Yatmanto/Listiana SLUNGKEP 1
3318021703190002 Suparjo/Suprianti SLUNGKEP 1
3318026444190002 Teguh Pramono/Desi Eka Istanti SLUNGKEP 1
3318024704190001 Moh Mintono/Musriah SLUNGKEP 1
3318026404190003 Suwadi/Vina Silvia SLUNGKEP 1
3318022804190001 Ahmad Nashiruddin/Siti Dewi Wulandari SLUNGKEP 1
3318026804190002 Nur Rohim/Futihatur Rosidah SLUNGKEP 1
3318021409170001 Louis Farhan/Umi Lutfia SLUNGKEP 1
3318025509170001 Maolana / Durotul Magfiroh SLUNGKEP 1
3318021610170001 Suhardi/Siska Wahyuningsih SLUNGKEP 1
3318021610170003 Hendro Adi Saputro/Tri Mulyanti SLUNGKEP 1
3318020411170001 Hendy Setiawan/Dwi Puji Lestari SLUNGKEP 1
3318024511170001 Kusnan / Ngatini SLUNGKEP 1
3318021312170002 Ahmad Sya'roni/Luthfatul Amalia SLUNGKEP 1
3318022112170001 Tatang Sugiarto / Ida Sri Mulyani SLUNGKEP 1
3318021910160001 Sukardiono / Ratih Dwi rahayu SLUNGKEP 1
3318026601180002 Purwanto / Ayusilvia Desy Deria SLUNGKEP 1
3318026701180002 Sahal / Siti Sofiatun SLUNGKEP 1
3318021103180002 Trianasari SLUNGKEP 1
3318025001180002 Lilik Sudarsono/Lina Fitriani SLUNGKEP 1
3318022303180003 Siti Romlah SLUNGKEP 1
TOTAL 34
(Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 5
Apakah anak sasaran Imunisasi
Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar
mendapatkan ORI Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubela sejak merupakan sasaran
Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
0 1 1 1 1 4 1 3
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 1 1 1 1 4 1 4
0 34 34 34 34 136 34 135
5 5 9 9
Jumlah dosis yang dibutuhkan Apakah
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 34 34 34
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : SRIKATON
Kabupaten : Posyandu : POS RW 1 DAN RW 4
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 arroyyan daffa alhanan 5/23/2021 14 3318022305210001


2 Aldino fattar prabowo 7/17/2021 12 331802170210002
3 argani keandra atthaillah m 8/6/2021 11 3318020608210001
4 Muhammad al farizki putra p 8/11/2021 11 3318021108210001

5 moh agung wibowo 5/28/2020 26 3331802500120001


6 muhammad ammar arrazka 6/12/2020 25 3318021206200003
7 berliana karina agustin 8/4/2020 23 3318022805200001
8 Noval Hidayatulloh 11/15/2020 20 3318021511200002
9 Arya Wijaya 10/21/2020 21 3318022110200002
10 Arsyaka Virendra Abiansyah 11/25/2020 20 3318022511200003
11 Gibran Erlangga Kusuma 11/29/2020 20 3318022911200001
12 Azriel mishary ar-rasyid priyatma 1/9/2021 18 3318020901210001
13 Muhammad Haziq Nufail A 1/15/2021 18 3318021501210002

14 Zakiya Rafa Faiza 3/14/2021 16 3318025403210002

15 Ghifari affan muzakki 4/19/2021 15 3318021904210001

16 Ardian Azka Ramadhan 5/27/2019 38 3318022705190001

17 Ahmad Ainur Rofiq 6/13/2019 37 3318021306190001

18 FREYA ADREENA ALMAHYRA SAPUTRA 7/14/2019 36 3318025407190001

19 Sofiya Dwi Aulia 8/3/2019 35 3318024308190001

20 nazafarin ayudiasyifa 1/10/2020 30 3318021206200003


21 shaquille sanu al ghozaki 2/10/2020 29 3318021002200002
22 Aulia Elvina Suadah 5/16/2020 26 3318025605110001
23 nur abidah 1/23/2020 30 3318026301200004

24 Mohammad Reno Al Farizi 6/18/2019 37 3318021805190004

25 Arsy Saida 6/28/2019 37 3318026806190001

26 SUCIATI ARUM KINASIH 7/11/2019 36 3318025107190001

27 Syifa Maharani Jannag 7/16/2019 36 3318025607190004

28 amar fathee arifin 9/3/2019 34 3318020309190003

29 Widya cahay putri 12/4/2019 31 3318024412190001

30 Ayudia Shanum Oktaviani 10/7/2018 45 3318024710180003

31 Ahmad Farit Azzul Haq 10/19/2018 45 3318021910180001


32 NATHAN AQIL FIRASH R 6/12/2018 49 3318021206180001

33 HAMDAN NUR AFFANDI 8/28/2018 47 3318022808180003

34 Aulia Wayuningrum 12/27/2018 43 3318026712180002

35 Salma Ayla Azzura 12/29/2018 43 3318026912180001

36 Muhamad Maulana Ulil Absor 1/7/2019 42 3318020701190005

37 Muhamad Maulana Ulil Albab 1/7/2019 42 3318020701190004

38 Muhamad Adip Nurohman Sahir 1/8/2019 42 3318020801190002

39 Zaidatul Arzaq Afif 1/12/2019 42 3318025201190002

40 Delisha Kirana Azzahra 2/28/2019 41 3318026802190004

41 Rasyid rohman Wijaksono 3/9/2019 40 3318020903190002

42 Mesha Aprilia Rohmatus Sholikah 4/23/2019 39 3318026304190001

43 Mohammad Muhaimiran 5/11/2019 38 3318021105190003

44 Azkiya Meysha Putri Ramadhani 5/16/2019 38 3318025605190001

45 SASYA ADRIANA MARGARETHA 5/30/2018 50 3318027005180003

46 MUHAMMAD AL-GHOZALI RAMADHAN 6/5/2018 49 3318020506180002

47 MOCHAMAD AZKAYNO NIKOLA SHOFI'I 7/8/2018 48 3318020807180001

48 SALSABILA SAROYA RAHMA 8/27/2018 47 3318026708180001

49 Mishell Shadha Humaira 9/21/2018 46 3318026109180002

50 Ahmad Ibrahim Minhaj 10/22/2018 45 3318022210180004

51 Fiona Azzahra Shafa 10/23/2018 45 3318026310180002

52 Flora Azzahra Syifa 10/23/2018 45 3318026310180003

53 Nadia Aimatul Alfia 1/13/2019 42 3318025301119002

54 Aneira Geffie Abila 3/3/2019 40 3318024303190002

55 Gladys Kalyca Azzarine 3/21/2019 40 3318026103190001

56 Mohammad Mika Narendra Putra Bian 3/22/2019 40 3318022203190003

57 RIZQIANA KAMILA 2/14/2018 53 3318027105170002

58 MUHAMMAD HAFIZ ASH SHOFI 11/4/2017 56 3318020506170003

59 NAWAZ AL AZMI 7/17/2018 48 3318021707170002

60 MUH GHAZLI AL FATIH 2/20/2018 53 3318022307170001

61 VIONA LESTARI 12/26/2017 55 3318026407170001

62 MOH ARVINO RAFFASYA 8/30/2017 59 3318020208170001

63 AZAHRA AGUSTIN SETIA EKA 9/8/2017 58 3318024908170002

64 TIO WAHYU ANGGARA 9/19/2017 58 3318021909170002

65 RAFI HASSAN AJI 11/4/2017 56 3318020411170002

66 MUH DAVIN AL SUWONDO 11/17/2017 56 3318022711170003

67 FAIS IBNU PRASETYO 12/7/2017 55 3318020712170001

68 AUREL FATIYAHTUL ROHMA 12/26/2017 55 3318026612170001

69 ANDI AZKA RAFFASYA 2/14/2018 53 3318021502180001

70 SINTA AULIA DEWI 2/20/2018 53 3318026002180001

71 AKMAL FADHIL MAULANA 4/10/2018 51 3318021004180001

72 ADELIA PUTRI VIANESSA 4/16/2018 51 3318025604180002

73 SEKAR PERMATA BUANA 4/16/2018 51 3318025604180003

74 AFANIN NURIYAH APRILIANI 4/27/2018 51 3318026704180001


75 MUHAMMAD ZAIDAN AQLAN 5/14/2018 50 3318021405180001

76 CHANTIKA MEILISKHA KANAYA 5/28/2018 50 3318026805170001

77 MAULIDA PUPUT ANGGRAENI 12/27/2017 55 3318026706170002

78 AZRIL FIRNANDA RAFIG 12/24/2017 55 3318022407170001

79 KHOERUN NISA 8/19/2017 59 3318025908170003

80 MUHAMMAD NAUFAL NUR HASAN 8/23/2017 59 3318022308170001

81 MUHAMMAD FIYNO ARDIANSYAH ALGH 11/28/2017 56 3318022811170002

82 LINGGA SYAHKHAFIDZ A 9/19/2017 58 3318021909170001

83 FELICIA DINI PRATIWI 11/3/2017 56 3318024311170003

84 KANZA AZZALEA SALSABILA PUTRI 12/18/2017 55 3318025112170004

85 AHMAD ZAKI ARDIYANSYAH 12/30/2017 55 3318022912160003

86 MUTIARA KALISTA APRILIA 4/18/2018 51 3318025804180004

87 ALISA RAHAYU 5/11/2018 50 3318025105180002

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

RW 1 DAN RW 4

Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak
Apakah anak Kejar
mendapatkan ORI
merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela
Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya =1, Tidak=0) OPV
(Ya=1, Tidak = 0)
Helman adi saputra/Wulan Susanti SRIKATON 1 0 1
dul rokhim/nanik yuliana asmin SRIKATON 1 0 1
mustari/muji cahayati SRIKATON 1 0 1
Andi pramono/sya'adatul Khotimah SRIKATON 1 0 1
NUR ROHMAD/SRI SULIYANA SRIKATON 1 0 1
DWI ARDIAN/SITI ZAITUL UMA SRIKATON 1 0 1
BAMBANG S/JUMIATI SRIKATON 1 0 1
Legi Rahayu SRIKATON 1 0 1
Wisnu Anwar /Vera Hanis tuya SRIKATON 1 0 1
Hardi/Susiana SRIKATON 1 0 1
Jasmani/Pujiati SRIKATON 1 0 1
Kholif Priyatma/Khoiyimah erfi SRIKATON 1 0 1
Muhammad Nur Cahyadi/Dewi Mayangsari SRIKATON 1 0 1
Suroto/Eva Rosidan SRIKATON 1 0 1
Sugito/Sri Nuryati SRIKATON 1 0 1
DWI SUKARDI / ISMIYATUL MUSAYADAH 0
SRIKATON 1 1
NUR KHOLIS / AZUZUN HAFIDHOH
SRIKATON 1 0 1
ANDI SAPUTRA / RINI MARDIANTI 0
SRIKATON 1 1
KHOERI / NUR HAYATI 0
SRIKATON 1 1
HADI PURWANTO / RINA MARIANA SRIKATON 1 0 1
SANUSI/ANIS UMAROH SRIKATON 1 0 1
Hadi Sulistyo/Zubaidah SRIKATON 1 0 1
SLAMET/SUGIYATI SRIKATON 1 0 1
JUMARI /HERLINA DWI SUSANTI
SRIKATON 1 0 1
MOH SYAEFUDIN / RIFDA KURNIASARI 0
SRIKATON 1 1
KARYANTO / NUR HIDAYAH 0
SRIKATON 1 1
SLAMET / MUSRIAH 0
SRIKATON 1 1
ARIFIN/ISTIWQOMAH SRIKATON 1 0 1
YOGIATMO/MURIAH SRIKATON 1 0 1
SAMSUDIN / SULASTRI
SRIKATON 1 0 1
SUTIKNYO/SITI AFIFAH 0
SRIKATON 1 1
SATRIO WICAKSONO / FITRI HANDAYANI SRIKATON 1 0 1
ARIF NURYANI / ULFA LAILATUL NIKMAH 0
SRIKATON 1 1
MASRUKIN/ SITI RUKAYANAH 0
SRIKATON 1 1
SAMSUKIN / SRI KHOLIFATUN 0
SRIKATON 1 1
NGASIJAN / SULIKAH
SRIKATON 1 0 1
NGASIJAN / SULIKAH 0
SRIKATON 1 1
SUPRIYANTO / ANIK WIDYASTUTIK 0
SRIKATON 1 1
ARIFIN / RIKA PUSPITASARI 0
SRIKATON 1 1
MOH SUHADI / KEWIK ASTUTIK 0
SRIKATON 1 1
MURYANTO / KUSMIRAWATI
SRIKATON 1 0 1
MOH SODIKUN / SITI NUR ROHMAH
SRIKATON 1 0 1
SAMSUL HADI/ANISSATUL KHOLIFAH 0
SRIKATON 1 1
SUDIRMAN / SUTARMI
SRIKATON 1 0 1
ANTONI KURNIAWAN / MISRULINTA 0
SRIKATON 1 1
KARSONO / SUSANTI 0
SRIKATON 1 1
MOCHAMAD SHOFI'I / SITI NIAMAWATI 0
SRIKATON 1 1
MOH SUBANDI / SUYANAH
SRIKATON 1 0 1
RUDI HERMAWAN / ANIS KHOIRUNNISA 0
SRIKATON 1 1
AGUS SUGIARSO / ROHMATUL ULFA
SRIKATON 1 0 1
SUSANDII / SITI FATIMAH
SRIKATON 1 0 1
SUSANDII / SITI FATIMAH 0
SRIKATON 1 1
BADRUS SHOLEH / SITI NURJANAH 0
SRIKATON 1 1
SUGITO / SRI NURYATI
SRIKATON 1 0 1
SUDARGO / HARTATIK
SRIKATON 1 0 1
ROBBI DARMAWAN / ANIS ZULIATRI 0
SRIKATON 1 1
NUR SALIM / UMI ERYANI SRIKATON 1 0 1
MUHAMMAD SAIFUL ZUHRI/IMATUL NADZIROH SRIKATON 1 0 1
NUR SHOLIHIN/ROMLAH SRIKATON 1 0 1
FAIZUN/NURUL FITRIYANI SRIKATON 1 0 1
SUPADI/SAMIYATUN SRIKATON 1 0 1
SULIKAN/SUMIATI SRIKATON 1 0 1
EKO SISWANTO/SUWARTI SRIKATON 1 0 1
KARYONO/NANDIAH SRIKATON 1 0 1
SANAJI/ENDAH LESTARI SRIKATON 1 0 1
SARIYONO/SUKINI SRIKATON 1 0 1
BUDI HARTONO / SITI ROSIDAH SRIKATON 1 0 1
H. AS'AD UBAIDILLAH/ SITI ROHMAH SRIKATON 1 0 1
MOH ANWAR CHAIQITI/CINTIYA AGUSTINA SRIKATON 1 0 1
SISWANTO / TITIK HARTINI SRIKATON 1 0 1
ABDUL ROHIM / SITI ROMELAH 0
SRIKATON 1 1
JAMJURI / SUDARSINI 0
SRIKATON 1 1
GINANJAR LANGLANG B / KUSMIATI
SRIKATON 1 0 1
HADI PURWANTO / RINA MARIANA 0
SRIKATON 1 1
MUHAMMAD PRAMADI / ELVIANA LAILATUL QOMAR 0
SRIKATON 1 1
AGUS PRANOTO SRIKATON 1 0 1
BAMBANG SAPUTRO / UMI ALFIYAH SRIKATON 1 0 1
AGUS SUHADAK / SUMIAH SRIKATON 1 0 1
SUDARMONO / JUMIATI SRIKATON 1 0 1
MUHAMMAD HASAN HAJI / SITI NUR CAHYANTI SRIKATON 1 0 1
SUWARNO / SOFIATUN SRIKATON 1 0 1
LENI SUSANTI SRIKATON 1 0 1
KARYONO / TAMSIRI SRIKATON 1 0 1
BAMBANG ANJOLO SUKMO S / NISWATUN SULIS SRIKATON 1 0 1
KASMIRAN / DESI WULANDARI SRIKATON 1 0 1
JUMADI / SITI SAIDAH 0
SRIKATON 1 1
ALI NURYADI / SAUMI
SRIKATON 1 0 1
87 0 87
h Total Sasaran/IP Vaksin) 11 11
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
87 87 87 348 87 0 0 0
22 22
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 87 87 87
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : SRIKATON
Kabupaten : Posyandu : POS MAWAR RW 2 DAN RW 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Muhammad Hafiz Maulana 6/29/2021 13 3318022906210001


2 Arshaka Virendra Shafwan 7/7/2021 12 3318020707210001

3 valencia naura nasution 6/27/2020 25 3318026706200001


4 Alvino adi syahputra 7/11/2020 24 3318021107200001
5 Khoirunnisa Salsabila 11/10/2020 20 3318025011200001

6 Afiya Nashita Fatharani 9/26/2020 22 3318026609200001

7 Dhena Dhevanka Januardini 1/19/2021 18 33125901210001


8 Muhammad Rafasya Abiputra 6/17/2020 25 3318011706200001

9 Aira Nabila Tanisha 2/3/2021 17 3318024302210001

10 Feby Michella Hasmun 2/18/2021 17 3318025802210001

11 RAIHAN HAFIDZ RAMADHAN 5/31/2019 38 3318023105190001

12 BELLA ALMIRA MAHREEN 7/8/2019 36 3318024807190002

13 MUHAMAD AWALUDIN AL AFGONI 8/13/2019 35 3318021308190004

14 gibran samudra 11/14/2019 32 3318021411190011


15 brillian saka alfatih 12/27/2019 31 3318022712190001
16 fathina Afifah rayya el-baric 2/15/2020 29 3318025502200001
17 aqila zhafira putri 3/20/2020 28 3318026003200001
18 m.reyhan adi putra 4/14/2020 27 3318021404200001
19 Mohammad Arva Evano 5/27/2019 38 3318022705190002

20 Humaira Azzahra 6/5/2019 37 3318024506190001

21 DANIYA FARADISA SYANUM 6/26/2019 37 3318026606190007

22 MOH. ARJUNA NURDIANSYAH P 7/29/2019 36 3318022907190001

23 MILEA ANASTASYA KANDIRIN 8/21/2019 35 3318026108190001

24 M AVATARIS ALFATIH 9/23/2019 34 3318022309190005

25 muhammad hafizh daniyal 2/17/2020 29 3318020702200002

26 faresta axza m 2/27/2020 29 3318022702200001

27 M Avataris Alfatih 9/23/2019 34 33180223091900005

28 Moch Ilyasin Nur Amrullah 9/18/2018 46 3318021809180001

29 Muhammad Reno Adi Prastiyo 9/27/2018 46 3318022709180002

30 Lubna Farnaz Almahyra 11/1/2018 45 3318024111180001

31 ADYATAMA RANDIKA EKA PUTRA 1/7/2019 42 3318020701190001


32 Aisyah Nur Hafizah 1/23/2019 42 3318026301190001

33 MUHAMMAD ROBIH SYA'BANA 4/20/2019 39 3318022004190004

34 RAIKI SEPTIAN AL TEZZA 5/12/2019 38 3318021205190001

35 MOH AZKA FADHIL AKBAR 5/15/2019 38 3318020605190004

36 RANAYA PUTRI ARVIANTO 5/17/2019 38 3318025705190002

37 NAYYARA RAHMA AYUNINDA 8/3/2018 47 3318024308180001

38 AFIFAH SEPTIANINGRUM 9/17/2018 46 3318025709180002

39 Tiga Tri Dwi Jokangko 12/24/2018 43 3305132412180002

40 MOH. ELVAN SYAHREZA 1/9/2019 42 3318020901190001

41 Rizta Aulia Saputri 1/18/2019 42 3318025801190001

42 Muchammad Revan Hidayanto 2/6/2019 41 3318010602190001

43 Malvin Agra Ramadhan 5/10/2019 38 3318021005190004

44 Ayra Putri Sulistia 5/14/2019 38 3318025405190001

45 MOH NAUFAN NAWAL 12/3/2017 55 3318020306170001

46 SHAJIDHA AL MUNAWAROH 12/22/2017 55 3318026406170003

47 MOH VIRZA HANAFI 1/12/2018 54 3318021201180001

48 NASYAUL JAZILAH 3/13/2018 52 3318025303180002

49 AHMAD DHAFIN RAMADHAN 2/13/2018 53 3318023005170001

50 KHUMAIRA AISYA ROKHMA 6/14/2018 49 3318025406170003

51 NAMIRA KIANDRA PUTRI 6/14/2018 49 3318026206170001

52 KENZIE ALEXIS BERTA 8/14/2017 59 3318021408170002

53 RAFELO PUTRA ARDIANSYAH 9/12/2017 58 3318021209170001

54 MOHAMMAT VITO SAPUTRO 9/18/2017 58 3318021809170002

55 MUHAMMAD GAIS AL MUZAKKI 10/26/2017 57 3318022610170005

56 CLARISA NABILA ALIF 11/3/2017 56 3318024311170002

57 KANAYA AYU MAULIDA 11/30/2017 56 3318027011170002

58 ADAM GIANDRA 12/8/2017 55 3318020812170002

59 RAFANDRA AQLAN LAZUARDI 2/13/2018 53 3318021302180002

60 GIBRAN ATMO NEGORO 3/11/2018 52 3318021103180003

61 KHANZA RIDHA AULIA PUTRI 3/15/2018 52 3318025503180002

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
SARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

AWAR RW 2 DAN RW 3

Apakah anak sasaran Imuni


Apakah anak
Apakah anak Kejar
mendapatkan ORI
merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela
Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya =1, Tidak=0) OPV
(Ya=1, Tidak = 0)
Sodiq/Kastini SRIKATON 1 0 1
Ali Mahmudi/Noor Rohmanila SRIKATON 1 0 1
KRISWANTO NASUTION/AYUK ERFIANA SRIKATON 1 0 1
SUYANTO/KHASANAH SRIKATON 1 0 1
Rifa"i/Sukijah 0
SRIKATON 1 1
Sudarman/Fitrotun
SRIKATON 1 0 1
Jumadi/Erni Supriatunb SRIKATON 1 0 1
Jafar Al Asrofi/Siti Asiyah SRIKATON 1 0 1
Gaib Teguh Rianto/Rika Setiani SRIKATON 1 0 1
Ah Munadzir/Sri Hasturi SRIKATON 1 0 1
MUHAMAD ANWARI / RUSMIATI
SRIKATON 1 0 1
IMAM SUPRIYADI / KUSMIYATI
SRIKATON 1 0 1
BAGUS TRIYANTO / IKA WAHIDATUN 0
SRIKATON 1 1
SLAMET SANTOSO/AMBARSIH SRIKATON 1 0 1
HERI SUSANTO/SITI KHOTIJAKH SRIKATON 1 0 1
HALIM NUR BARIK/NAILIS SYAADAH SRIKATON 1 0 1
MOHAMMAD SHOLIKIN/DELLA KURNIA SARI SRIKATON 1 0 1
ABDUL ROHIM / ENDANG LESTARI SRIKATON 1 0 1
ANAM / SUNARTI 0
SRIKATON 1 1
M. SYAIFUDIN KHASAN / SITI ZAENAB
SRIKATON 1 0 1
ANWARUDIN / FARIHATUN NI'MAH 0
SRIKATON 1 1
ALAP BUDIONO / NUR ERNAWATI 0
SRIKATON 1 1
KANDIRIN / SITI MASRIKAH
SRIKATON 1 0 1
FATKUR ROHMAN / NOR SAIDAH
SRIKATON 1 0 1
SISWANTO/RIRIN FITRIANI SRIKATON 1 0 1
SUGIYANTO/NGASINI SRIKATON 1 0 1
Fatkur Rohman/Nor Saidah SRIKATON 1 0 1
KUNASRI / SUSANTI
SRIKATON 1 0 1
SUGIYANTO / SUTRISNI 0
SRIKATON 1 1
M ALY MUZAMIL / ZA'IMAH AZZAHRO
SRIKATON 1 0 1
JONI MIKA HERIYANTO / LINDA PUSPITASARI 0
SRIKATON 1 1
JAMILUN / NUR HIDAYAH 0
SRIKATON 1 1
AINUR ROFIQ / KHOLIDATUZ ZAKIYAH 0
SRIKATON 1 1
SUDIHARJO/ MASRIAH 0
SRIKATON 1 1
AHMAD AHWAN / KRISTIYANINGSIH 0
SRIKATON 1 1
SUSANTO / ALIK ERVINA
SRIKATON 1 0 1
ROHMAD SUBKAN / ENDANG SUSILOWATI 0
SRIKATON 1 1
PRAMONO / ENDAH HARINI 0
SRIKATON 1 1
SUCIPTO / ELY NURHIKMAH 0
SRIKATON 1 1
SUBADI / JUMINI 0
SRIKATON 1 1
RIZQI ARIS MUDATSIR / DEWI SINTA
SRIKATON 1 0 1
MUCHAMMAD DAVID / RESA TITA ADIPRASTUTIK
SRIKATON 1 0 1
SRI LIDYASTUTIK / TOHA 0
SRIKATON 1 1
SULISTIANTO / JAMA'AH
SRIKATON 1 0 1
NOOR HAMID / ANIS SHOLIKAH SRIKATON 1 0 1
BAMBANG SUDARMINTO / DWI MULYANI SRIKATON 1 0 1
MOH EDI WIBOWO SRIKATON 1 0 1
MUH SHOLEH / ULIN NIKMAH SRIKATON 1 0 1
JUMAIN / UTAMI SRIKATON 1 0 1
YUS RULMINAN / SITI MUNAFIROH SRIKATON 1 0 1
SONI MUKTIONO / PUJI ASTUTIK SRIKATON 1 0 1
MASYANTO / ULIS NAFIAH SRIKATON 1 0 1
DIDIK PURWADI / ALVIATUL ROKHIMAH SRIKATON 1 0 1
MUNADI / WATINI SRIKATON 1 0 1
SAMSUDIN / WIDI ASTUTIK SRIKATON 1 0 1
SOLEH / NUR KHOFIFAH SRIKATON 1 0 1
SUMARSONO / HERNIK INTAN PERMATASARI SRIKATON 1 0 1
HERI PRASTIYO / NASIKHATUL ULYA SRIKATON 1 0 1
EDI / ULFAINIA SRIKATON 1 0 1
SUDIRJO / NUR ROSITAH SRIKATON 1 0 1
RIDHO / NARTI SRIKATON 1 0 1
61 0 61
otal Sasaran/IP Vaksin) 8 8
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
Apakah Anak merupakan
IPV DPT-HB-Hib sasaran imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
61 61 61 244 61 240 0 0 0
16 16
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 61 61 61
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : SRIKATON
Kabupaten : Posyandu : MAWAR 3 RW 5
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 SHAZIA NASHWA LASHIRA 7/21/2019 36 3318026107190001

2 AILANI KEISHA ZAHRA 8/8/2018 47 3318024808180002

3 ADZKIYA NAYLA ULFATUNNISA 8/31/2018 47 3318027108180002

4 Ahmad Rofikul Hanan 10/29/2018 45 3318022910180004

5 Adiba Khanza Azzahra 11/5/2018 44 3318024511180003

6 Muhamad Alfathan Akbar 12/23/2018 43 3318022312180001

7 Arlika hyuna Hakim 2/15/2019 41 3318025502190001

8 M Sabil Arrosyad 2/16/2019 41 3318021602190001

9 NARENDRA SASKARA ARGANI 11/5/2018 44 3318020407170001

10 DIMAS ANGGA PRATAMA 2/15/2019 41 3318020707170003

11 DANANG KHOIRUL ANAS 4/16/2018 51 3318021607170002

12 TALITA AULIA IZATUNISA 5/24/2018 50 3318025907170004

13 NIHAYATUZZEN 7/24/2018 48 3318026402170001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Im


Apakah anak
Apakah anak merupakan Kejar
mendapatkan ORI
sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela
Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
MUNJAMIL / SRI EVA LENAWATI 0
SRIKATON 1 1
ALI ROSIDI / LISTIANAH SRIKATON 1 0 1
M GOFUR SETIAWAN / AINUN SAFITRI ROHMAH SRIKATON 1 0 1
SAIKUL KHANAN / NUR RUHAYATI 0
SRIKATON 1 1
MUHLISIN / MINCHATUL MAULISIFA 0
SRIKATON 1 1
M ABDUL KHALIM / SITI AMALIAH
SRIKATON 1 0 1
ARIF ROHMAD HAKIM / SHOLIKATI 0
SRIKATON 1 1
MUHTAROM / SUKIJAH 0
SRIKATON 1 1
SUNARYO / WIHIDAYATI SRIKATON 1 0 1
M NUR HADY / AMRINA ROSADA SRIKATON 1 0 1
AGUS JATMIKO / SITI MULYANTI SRIKATON 1 0 1
SIDIK PERMANA AJI / KHUSNUL KHOTIMAH SRIKATON 1 0 1
MOH BURHANUDIN / SITI MARFU'AH SRIKATON 1 0 1
13 0 13
Total Sasaran/IP Vaksin) 2 2
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
13 13 13 52 13 52 0 0 0
4 4
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 13 13 13
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : SUNDOLUHUR
Kabupaten : Posyandu : POS 1
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 RENATA AULIA SHEZA 5/30/2020 26 3318027005200004


2 AQILA MAULA HUSNA 11/22/2020 20 3318026211190001
3 ALDE FADLANI BASYAR 01/09/2020 30 3318020109200002
4 MUHAMMAD KHOIRUN ALVIN S 01/06/2020 30 3318020106190002
5 nazia azkayra choirunnika 17/07/2020 #VALUE! 3318025707200002
6 FAEYZA BARRAQ ATTARIQ 11/11/2020 20 3318021111200001
7 SONYA HABIBI AHMAD 20/07/2020 #VALUE! 3318023007200001
8 ABDULLAH FADIH AL FALRUZA 05-08-2020 #VALUE! 3318020508200004
9 MUHAMMAD KHOIRUN ALVIN 6/1/2019 38 3318020106190002

10 FITRIA HILNA ARSYA 6/6/2019 37 3318024606190001

11 ALMAHIRA SHANUM 6/7/2019 37 3318024706190001

12 NAILATUL HILWA 7/6/2019 36 3318024607190002

13 ALENA REFITA NOUREN 7/12/2019 36 3318025207190001

14 MUHAMMAD ZACKY EL DZAKIR 1/16/2020 30 3318021601200002


15 MUHAMMAD FATHAN FAROKHI 2/7/2020 29 3318020702200003
16 PRAMESWARI HEELWA ZURIEL DEENA 4/24/2020 27 3318026404200001
17 ZEDALA ASYIFA KHAIRUNNISA 6/17/2019 37 3318025712190001
18 AKSA CAKRA ARROPI 2/10/2020 29 3318021002200003
19 ANDHIRA CINTA ASHFAHANI 3/17/2020 28 3318025703200003
20 CHAYRA MISEL KHAYARA 9/20/2019 34 3318026909190001
21 MUHAMMAD MIRZA HAKIM 4/30/2020 27 3318023004200002
22 ZIVANA LUQCYA SYAHLA 12/27/2019 31 3318026712190002
23 AKSA CAKRA ARRAFI 2/10/2020 29 3318021002200003
24 ADIBA KHANZA HUMAIRA 5/10/2020 26 3318025005200002
25 KHADIJAH NADHIKATUL ZAIN 1/5/2020 30 3318024501200002
26 M HAFIZH RAMADHAN ALFAEREZI 5/5/2020 26 3318020505200002
27 AYESHA MAFAZA 6/7/2018 49 3318024706180001

28 NURUL ALFIYAN 6/20/2018 49 3318022006180001

29 M HIZRUL FAHMI 12/15/2018 43 3318021512180001

30 AQILA MISHA SHAFANA 12/19/2018 43 3318025912180002

31 AHMAD ZAKI ALFARIZKI 12/20/2018 43 3318022012150002


32 DHAYFA KHATUN NAFASYA 1/5/2019 42 3318024501190002

33 ALIF NUR RAHMAT 1/8/2019 42 3318020801190003

34 M DIMAS KHOIRUL ANWAR 1/22/2019 42 3318022201190001

35 ANDYRA NAIFA FADHEELA 1/27/2019 42 3318026701190001

36 DIVYASEKAR AYUNI 3/1/2019 41 3318026103190002

37 AULIA NURUL HIDAYAH 3/15/2019 40 3318125208930004

38 ZAYYAN ARKANA ALFARIZQI 3/29/2019 40 3318022903190001

39 ALEEYA SHAQUEENA ZEA 4/27/2019 39 3318026704190001

40 MIRZA RAID ASADEL 27/04/2019 #VALUE! 3324162704190001


41 RAISYA NUR RAMADHANI 27/04/2019 #VALUE! 3318026805170002

42 ASHAZ NABIHAN ARROSYID 27/04/2019 #VALUE! 3318022206170001

43 KAHFI ATHOILLAH 8/11/2017 59 3318021108170002

44 VIOLA CAROLIEN 9/2/2017 58 3318024209170004

45 SURYA BAHTIAR SAKHI 9/6/2017 58 3318020609170003

46 AHMAD FARIZ SETIAWAN 9/21/2017 58 3318022109170001

47 AQILA ADRIANA MALIKA 10/1/2017 58 3318024110170001

48 MUHAMMAD HISYAM AL-QUSAERI 10/3/2017 57 33180310170002

49 DIAH AYU LESTARI 10/5/2017 57 3318024510170003

50 ANJANI NATASHA PUTRI 10/31/2017 57 3318027110170001

51 HAZIRA NAFISAH SAZALI 11/10/2017 56 3318025011170001

52 AHMAD ROSYID 11/15/2017 56 3318021511170001

53 NAJUWADELISA 12/7/2017 55 3318024712170002

54 NAJWA DELISHA 12/7/2017 55 3318024712170002

55 NAILA ASYIFA 12/17/2017 55 3318025712170001

56 AL FARIZY NUR CAHYA SAPUTRA 12/25/2017 55 3318022512170002

57 ELSA AVIANI ASYIFA 2/10/2018 53 3318025002180002

58 MUHAMMAD YAZIDUL CHOIR 2/21/2018 53 3318022102180001

59 RUUKHIL FAIRUUZAH NAJWA 3/6/2018 52 3318024603180001

60 DZAKIYA ALTHAFUNNISA 3/21/2018 52 3318026103180001

61 ZASKIA ALTHAFUNISA 3/21/2018 52 3318026103180001

62 MUHAMAD NAZLA NURIL K 3/24/2018 52 3318022403180001

63 MUHAMMAD RIZKI MUBAROK 3/24/2018 52 3318022403180003

64 MUHAMMAD NAZLA NURIL KHADZIQ 3/24/2018 52 3318022403180001

65 ILKLIMA KHANZAHUMAIRA 3/31/2018 52 3318027103180002

66 ENDRA EL ADHIM 5/3/2018 50 3318024305160002

67 MUHAMMAD FAHRI IRAWAN 5/4/2018 50 3318020405180001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisa


Apakah anak mendapatkan Kejar
merupakan sasaran ORI Campak (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat
Imunisasi Tambahan Rubela sejak
Campak Rubella (Ya=1, Januari 2022 OPV
Tidak = 0) (Ya =1, Tidak=0)
ISTIQOMAWATI SUNDOLUHUR 1 0 1
ZUNIATUL AGNA SUNDOLUHUR 1 0 1
DEWI NOOR ANGGRAENI SUNDOLUHUR 1 0 1
VAVIDZATUL MUSTAHSANAH SUNDOLUHUR 1 0 1
IIS VYRUNNYKA SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
SEVIANA RAHMAWATI SUNDOLUHUR 1 0 1
JUMIATUN SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
YUYUN MAESAROH SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
NAVIDZOTUL M SUNDOLUHUR 1 0 1
WIWIK PUJIATI SUNDOLUHUR 1 0 1
TEMON MUINAH SUNDOLUHUR 1 0 1
SRI MURNI SUNDOLUHUR 1 0 1
WULAN FITRIYANI SUNDOLUHUR 1 0 1
ELY SERIATI SUNDOLUHUR 1 0 1
LILIS SUPRIHATIN SUNDOLUHUR 1 0 1
NOVI SRI ASTUTI SUNDOLUHUR 1 0 1
SRI UTAMI SUNDOLUHUR 1 0 1
YUSFIKA ISNA FADILLAH SUNDOLUHUR 1 0 1
RIKA NOURANA SUNDOLUHUR 1 0 1
VIKA DWI LESTARI SUNDOLUHUR 1 0 1
SETIYANINGSIH SUNDOLUHUR 1 0 1
INDAH LUSIANA SUNDOLUHUR 1 0 1
YUSFIKA ISNA FADILLAH SUNDOLUHUR 1 0 1
ISTIQOMAH SUNDOLUHUR 1 0 1
EVIKA ZULIYANTI SUNDOLUHUR 1 0 1
NUR LELA SUNDOLUHUR 1 0 1
MASLIKATUN SUNDOLUHUR 1 0 1
RUMIYANI SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI MARYATUN SUNDOLUHUR 1 0 1
LILIS PUJI LESTARI SUNDOLUHUR 1 0 1
MAICHUN RIZQUNA SUNDOLUHUR 1 0 1
ERLINALISTIYANI SUNDOLUHUR 1 0 1
SUCI LESTARI SUNDOLUHUR 1 0 1
NUR WIRANTI SUNDOLUHUR 1 0 1
SUTIANI SUNDOLUHUR 1 0 1
IMA AINU NAFIDAH SUNDOLUHUR 1 0 1
FAIQOH NUR AINIYAH SUNDOLUHUR 1 0 1
LIFA AYUKUMALA SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI RUBIAH SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI YULIYANTI SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
RISKA NUR KHOIDAH SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
SITI KHODIJAH SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
DZURIATUN SHOLIHA SUNDOLUHUR 1 0 1
LINDA SAFITRI SUNDOLUHUR 1 0 1
SRI WULANSARI SUNDOLUHUR 1 0 1
SUMIATI SUNDOLUHUR 1 0 1
FAIQOH NUR AINIYAH SUNDOLUHUR 1 0 1
MARYATI SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI HALIMAH SUNDOLUHUR 1 0 1
ALFIATUN HASANAH SUNDOLUHUR 1 0 1
SRI KUSTINI SUNDOLUHUR 1 0 1
SYAFAATUN SUNDOLUHUR 1 0 1
PURWATI SUNDOLUHUR 1 0 1
PURWATI SUNDOLUHUR 1 0 1
SRI MURNI SUNDOLUHUR 1 0 1
DENISUSANTI SUNDOLUHUR 1 0 1
DIAH OKTAVIA HARDIANI SUNDOLUHUR 1 0 1
NUR HAYATI SUNDOLUHUR 1 0 1
SRIATUN SUNDOLUHUR 1 0 1
WIDYA ASTUTI SUNDOLUHUR 1 0 1
WIDYA ASTUTI SUNDOLUHUR 1 0 1
SUCI NUR INDAH SUNDOLUHUR 1 0 1
SRI MURTINI SUNDOLUHUR 1 0 1
SUCY NUR INDAH SUNDOLUHUR 1 0 1
AMALIA NI'MAH SUNDOLUHUR 1 0 1
NUR ADHIM SUNDOLUHUR 1 0 1
NGATINI SUNDOLUHUR 1 0 1
#VALUE! 0 #VALUE!
h Total Sasaran/IP Vaksin) 9 9
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
Apakah Anak merupakan
IPV DPT-HB-Hib sasaran imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 268 67 268 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
dosis yang dibutuhkan Apakah
melengkapi status Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
imunisasi Bulan sasaran
Agustus BIAN
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : SUNDOLUHUR
Kabupaten : Posyandu : POS 2
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 AQHISNA NZAWA ATAA AFNAAN 6/11/2020 25 3318021106200001


2 ATA FADLURROH HAN 6/23/2020 25 3318022306200001
3 AGHISNA DZAWAATAA AFNAAN 11/06/2020 20 331802110620001
4 JAMALA NAILUL MARDLIYYAH 01/08/2020 30 3318034108200002
5 RODHIYATUS TSANIYAH 16/07/2020 #VALUE! 3318025607200001
6 NUR AISYAH FITRIANI 31/10/2020 #VALUE! 3318027110200003
7 ATHA RIZQI HAFIZ A 04/09/2020 27 3318020409200002
8 AQILA ARINA PUTRI 24/08/2020 #VALUE! 3318026408200004
9 SYAMIL TANGGUH SARIRA 30/12/2020 #VALUE! 3318023012200001
10 ZEA TASBIHA 20-02-2021 #VALUE! 3318026002210003
11 SHEILA HASINA 28-03-2021 #VALUE! 3318026803210002
12 MUHAMMAD ABDI SABILAH NAJAH 23-04-2021 #VALUE! 3318022304210001
13 NAURA RANIA RAMADHANI 19-04-2021 #VALUE! 3318025904210001
14 DANIEL ABDILLAH SAPUTRA 6/5/2019 37 3318020508190002

15 DIAJENG DEALOVA AZAFIRA 7/15/2019 36 3318025507190003

16 M ZAHIR SHAH ALMAKSUM 7/22/2019 36 3318022207190003

17 NAYLAH TUNGGA DEWI 8/15/2019 35 3318025508190001

18 YAZID HARUN 12/27/2019 31 3318022712190004


19 AMINDYA VIHAN ZIA 4/22/2020 27 3318026204200001
20 DEWI AYU PERMATA SARI 4/24/2020 27 3318026404200003
21 FAYZA KULLA AZMINA 5/12/2020 26 3318025205200001
22 MUHAMMAD FAREL ALFAIZ 12/24/2019 31 3318022412190001
23 MUHAMMAD ARKANA PUTRA 4/14/2020 27 3318021404200002
24 ANINDYA VIHAN ZIA 22/04/2020 #VALUE! 3318026204200001
25 RAFKA ARSHA SETIAWAN 20/12/2019 #VALUE! 3318022012190003
26 NAZILA ZAKIYAPRAMANA 5/23/2018 50 3318026305180001

27 NAURA ZAKIYA KAMILAH 5/23/2018 50 3318205506170003

28 NASYWA AEYZA 8/30/2018 47 3318027008180001

29 MAFATIKURRIDHO 10/3/2018 45 3318020310180001

30 MUHAMMAD NADIF HANA 10/29/2018 45 3318022910180003

31 KEANU ZAYYAN LATIFATUL A 12/15/2018 43 3318021512180002


32 CHAERA FAYYOLA NADHIFA 2/20/2019 41 3318026002190001

33 KHURUN IN NAJMA ABDILLAH 3/18/2019 40 3318025803190001

34 SADID JAMIL ALROSYAD 4/8/2019 39 3318020804190002

35 NAURA ARSYAFATURRAHMA 4/26/2019 39 3318026604190002

36 AISYA SYIFA ALINA RAHMA 10/29/2018 45 3318026305170002

37 NADIA AZZAHRA RAMADHANI 12/15/2018 43 3318025206170001

38 RISMA NUR JANNAH 2/20/2019 41 3318025507170001

39 ARSIL MA'ANA 3/23/2018 52 3318022307170005

40 ANGELINA SYAQILA PUTRI 2/3/2018 53 3318026407170002

41 MUHAMMAD FATIH 1/28/2018 54 3318022801180001

42 DINO DAMARJATI 2/3/2018 53 3318020302180003

43 SYAKAYLA MEKKA EL-YASIN 2/7/2018 53 3318024702180001

44 KEENAN AKBARI MUHAMMAD 2/23/2018 53 3318022302180001

45 ADAM FAIZ AL ARKHAN 3/16/2018 52 3318021603180001

46 ADAM FAIZ AL-ARKHAN 3/16/2018 52 3318021603180001

47 ARVINO HAFIDZ ALFARISI 3/24/2018 52 3318022403180002

48 MUHAMMAD DAFFA ALGHOZALI 3/31/2018 52 3318023103180001

49 MUHAMMAD DAFFI ALGHOZALI 3/31/2018 52 3318023103180002

50 AN NASYA ADREENA SAILA 4/13/2018 51 3318025304180003

51 MUHAMMAD DAFA ALGOZALI 3/31/2018 52 3318023103180002


52 MUHAMMAD DAFI ALGOZALI 3/31/2018 52 3318023103180002
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
ASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun


Apakah anak mendapatkan Kejar
merupakan sasaran ORI Campak (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat
Imunisasi Tambahan Rubela sejak
Campak Rubella (Ya=1, Januari 2022 OPV
Tidak = 0) (Ya =1, Tidak=0)
LULUATUL MAGFIROH SUNDOLUHUR 1 0 1
ANIS HIDAYATUN MAESAROH SUNDOLUHUR 1 0 1
LULUK ATUL MAGFITOH SUNDOLUHUR 1 0 1
IDA HARIYANTI SUNDOLUHUR 1 0 1
ENDANG LESTARI SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
ANIK FITRIATIN SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
ENY RAHMAWATI SUNDOLUHUR 1 0 1
RINA FARIDATUNNISA SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
NUR AINI MUZDALIFAH SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
SOLA RISNAWATI SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
TITI ERNAWATI SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
ZUMAROH SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
SUMIATI SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
KUSTIAH SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI RUKAYATI SUNDOLUHUR 1 0 1
YATEMI SUNDOLUHUR 1 0 1
FITRIA TUNGGA DEWI SUNDOLUHUR 1 0 1
SITII RAIAYH SUNDOLUHUR 1 0 1
HIDAYATUN ,UKARROMAH SUNDOLUHUR 1 0 1
SRI HARUNTI SUNDOLUHUR 1 0 1
IRFA'ATUS SA'ADAH SUNDOLUHUR 1 0 1
ISHAROH NUR KHAMIDAH SUNDOLUHUR 1 0 1
HIDAYAH NOVITA SARI SUNDOLUHUR 1 0 1
HIDAYATUN MUKARROMAH SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
PUTRI DEWI AFIFAH SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
UMI MARLIATUN SUNDOLUHUR 1 0 1
DEWI KURNIAWATI SUNDOLUHUR 1 0 1
NANIK APRIATI SUNDOLUHUR 1 0 1
MARYANTI SUNDOLUHUR 1 0 1
HANIK EKOWATI SUNDOLUHUR 1 0 1
LATIFAH MAESAROH SUNDOLUHUR 1 0 1
HERLIN MARIYANA SUNDOLUHUR 1 0 1
FENURIKA FITRIANA SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI MUKARROMAH SUNDOLUHUR 1 0 1
HEFI KRISTIYANA SUNDOLUHUR 1 0 1
ATUN MARIA ULFA SUNDOLUHUR 1 0 1
RINI SUSANTI SUNDOLUHUR 1 0 1
NUR AINI SUNDOLUHUR 1 0 1
ULFIATUN SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI MASRINI SUNDOLUHUR 1 0 1
NUR ROHMAH SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI NURHASANAH SUNDOLUHUR 1 0 1
DIAH AYU WULANDARI SUNDOLUHUR 1 0 1
RIFKI NUR AVITA SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI NURHAYATI SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI NUR HAYATI SUNDOLUHUR 1 0 1
UTMIATI SUNDOLUHUR 1 0 1
MINA KARTIKA WATI SUNDOLUHUR 1 0 1
MINA KARTIKA WATI SUNDOLUHUR 1 0 1
RISTI UMAROH SUNDOLUHUR 1 0 1
MINA KARTIKA WATI SUNDOLUHUR 1 0 1
MINA KARTIKA WATI SUNDOLUHUR 1 0 1
#VALUE! 0 #VALUE!
Total Sasaran/IP Vaksin) 7 7
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
Apakah Anak merupakan
IPV DPT-HB-Hib sasaran imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 208 52 208 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : SUNDOLUHUR
Kabupaten : Posyandu : POS 3
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 3318022805210001
MUHAMMAD MIFTAHUL AZMI 28-05-2021 #VALUE!
3318021706210001
2 ARSHAKA UIRENDRA SHAFWAN 17-06-2021 #VALUE!
6/17/2020 3318025706200001
3 ZELINE MAHESWARI PRAKISTA 25
20/09/2020 3318026009200001
4 DITA SAFIRA #VALUE!
5 31/10/2020 3318027110200001
NADHIFA AMRINA ROSYADA #VALUE!
01/09/2020 3318024109200001
6 SHAFEEYA NASHA R 30
7 23-12-2020 3318022312200002
ADZRIEL NAUFAL ZHAFRAN #VALUE!
29-01-2021 3318026901210002
8 AISYAH RIYANA PUTRI #VALUE!
9 3318024712210001
HUMAIRA FAHMAH AZAHRA 07-12-2020 #VALUE!
AMIRA AUFALHUMNA 6/8/2019 3318024806190001
10 37
AHMAD RIDWAN 7/13/2019 3318021307190001
11 36
MAZIYA ZIDNI KHUMAIRA 7/14/2019 3318025407190002
12 36
13 10/15/2019 3318025510190002
ADZKIA AFSHIN 33
AHMAD AFIFYULIANTO 7/17/2019 3318021707190002
14 36
12/27/2019 3318026712190002
15 ZIVANA KUAGYA SYAHLA 31
11/14/2019 3318021411190001
16 ZULHAM NIHAYA AARTAMA 32
11/5/2019 3318024511190003
17 AINAYYA HABIB 32
12/24/2019 3318022412190001
18 MUHAMMAD FAREL ALFARIS 31
19 ADZRIL RAFIQ SYAPUTRA 9/4/2019 3318020409190003
34
YUMINA FAKIHATUL JANNAH 12/9/2019 3318024912190001
20 31
21 9/29/2019 3318026909190001
CHAYRA HISEL KHAYARA 34
10/9/2019 3318020910190003
22 HAIKAL ANNAFDITO ARGANI 33
11/22/2019 3318026211190001
23 AQILA MAULA HUSNA 32
12/29/2019 331802291900003
24 GHAISAN KHOLID NAIM 31
25 10/15/2019 3318021510190004
MUHAMMAD TORINDO ALVIANO 33
11/29/2019 3318026911190002
26 NOVITA AZIZAH KHOIRUNNISWAH 32
27 2/14/2020 3318025402200005
ARETHA KHANZA ZAYNA 29
2/20/2020 3318022002200001
28 MUHAMMAD DELVIN ALFONZOI 29
29 3/1/2020 3318020103200001
MUHAMMAD NAZRIL JAELANI 29
3/6/2020 331802460320003
30 ANINDITA KEISHA RAHMA 28
31 3/12/2020 3318021203200001
ABDUL HAMID AZ ZAKY 28
4/19/2020 3318025904200002
32 AYRA DHITA APRILIA 27
33 19/02/2020 3318021902200002
MOH SYAHDAN ATHARIZ #VALUE!
2/14/2020 3318025402200005
34 ARETHA KHANZA ZAYNA 29
35 1/7/2020 3318020701200001
MUHAMMAD AFRIZAL 30
1/5/2020 3318024601200002
36 KHADIJAH NADHIFATUL ZAYN 30
37 LUTFIA ZAHRA MAISYRA 9/30/2018 3318027009190001
46
VINA ALFIANO 11/15/2018 3318025511180001
38 44
39 AZKIA NUR AZIZA 12/17/2018 3318025712180001
43
M RAFKA ALFARIZKI 1/13/2019 3318021301190002
40 42
HANUN DURROTUN NASIKHAH 2/13/2019 3318025302190001
41 41
ALRESCHA IDYZRAF NARESWARA 2/27/2019 3318022702190003
42 41
43 ZASKIYAFAYYOLAMARJANNAH 3/12/2019 3318025203190001
40
FARZANA AYUNINDRA 3/26/2019 3318026603190002
44 40
45 ARNAV FIRMANSYAH AL-FAZA 3/12/2019 3318020606170002
40
SYAMILA ZALFA FAUZIYAH ANNURI 2/13/2018 3318027006170001
46 53
47 KEVIN DIKA PRATAMA 1/18/2018 3318021801180002
54
MUHAMMAD ARVINO RAHANDIKA ALF 2/13/2018 3318021302180001
48 53
49 MOHAMMAD KHALIF AL HANAN 2/14/2018 3318021402180001
53
FARZANA NABILA TANISHA 2/15/2018 3318025502180002
50 53
ARYAN NUR WICAKSONO 3/12/2018 3318021203180001
51 52
MUHAMMAD ASADIL ADZAKIR 3/16/2018 3318021603180002
52 52
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imunisasi


Apakah anak
Apakah anak Kejar
mendapatkan ORI
merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela
Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya =1, Tidak=0) OPV
(Ya=1, Tidak = 0)
ANIS SETIANINGSIH SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
HENI TASLIMAH SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
SELA OKTALIANA SARI SUNDOLUHUR 1 0 1
SANI MELINA SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
UMI KALSUM SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
IRMA ZULIANA HAMIDAH SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI NUR KHOLISAH SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
MARYANA SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
KURNIAWATI MUNFAATUN/M RIDHO SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
SOFWATIN NIKMAH SUNDOLUHUR 1 0 1
WINARTI SUNDOLUHUR 1 0 1
YATI KUMALASARI SUNDOLUHUR 1 0 1
RATNAWATI SUNDOLUHUR 1 0 1
RUPIATUN SUNDOLUHUR 1 0 1
INSAH FATIMAH SUNDOLUHUR 1 0 1
INDAH LUSIANA SUNDOLUHUR 1 0 1
TIYA AMALIA LATIFAH SUNDOLUHUR 1 0 1
WARDATUL JANNAH SUNDOLUHUR 1 0 1
SUKIATUN SUNDOLUHUR 1 0 1
MUSYAFAATUN SUNDOLUHUR 1 0 1
VIKA DWI LESTARI SUNDOLUHUR 1 0 1
UCIK ANDRIANI SUNDOLUHUR 1 0 1
ZANIATUL SUNDOLUHUR 1 0 1
JUMATI SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI MASITOH SUNDOLUHUR 1 0 1
KARSINI SUNDOLUHUR 1 0 1
AYUN AGUSTINA PUTRI SUNDOLUHUR 1 0 1
LAILATUS SA'ADAH SUNDOLUHUR 1 0 1
SUWATI SUNDOLUHUR 1 0 1
FARIDLOTUN NI'MAH SUNDOLUHUR 1 0 1
NAZILATUN NI'MAH SUNDOLUHUR 1 0 1
DWI PUSPITASARI SUNDOLUHUR 1 0 1
NUZLIL LAILY NUR A SUNDOLUHUR #VALUE! 0 #VALUE!
AYUN AGUSTINA SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI FATIMAH SUNDOLUHUR 1 0 1
ISNAROH NUR KHANIDAH SUNDOLUHUR 1 0 1
QURROTUN NIKMAH SUNDOLUHUR 1 0 1
ANIN ERLINA SUNDOLUHUR 1 0 1
NISWATUN KH SUNDOLUHUR 1 0 1
SULATIN SUNDOLUHUR 1 0 1
ALFIATURROHMAH SUNDOLUHUR 1 0 1
KOMARIAH SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI ENDANG ANISA SUNDOLUHUR 1 0 1
SHOLIKAH SUNDOLUHUR 1 0 1
A'IZATUL MALIYA SUNDOLUHUR 1 0 1
SETYO WULANDARI SUNDOLUHUR 1 0 1
NUR FITASARI SUNDOLUHUR 1 0 1
ENI ZUNITA SUNDOLUHUR 1 0 1
SITI KHASANAH SUNDOLUHUR 1 0 1
PUJI LESTARI SUNDOLUHUR 1 0 1
SUNARTI SUNDOLUHUR 1 0 1
ELVI DZURIANA SUNDOLUHUR 1 0 1
#VALUE! 0 #VALUE!
Total Sasaran/IP Vaksin) 7 7
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 208 52 206 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 202 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : TALUN
Kabupaten : Posyandu : POS 1
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 HUMAIRA SYAKILA NAJWA 11-08-2021 #VALUE! 3318025108210001

2 Aqmal Iksanul Mukmim 1/19/2020 30 3318021901200002

3 Arum Khalwati Zahira 05-07-2019 #VALUE! 3318021507190002

4 Atiqoh Zaidatan Ni'mah 15-12-2019 #VALUE! 3318025905190001

5 Ashila Meila Ramadhani 27-05-2019 #VALUE! 3318026604190003

6 NAUFAL FATHAN NAZRIEL ANAS 5/26/2018 50 3318022605180001

7 AZIZAH SALSABILLA RAMADANI 5/29/2018 50 3318026905180001

8 NABHAN AZMI ADHANI 8/22/2018 47 '3318022208180005

9 AFIFA ALMAIRA SEPTIYANA 9/11/2018 46 3318025109180001

10 SYAQILA PUTRI RAHMAWATI 9/15/2018 46 3318025509180002

11 Joko Luthfi Muwafiq 02-04-2019 #VALUE! 3318020204190001

12 Muhammad Abu Bakar 02-11-2018 #VALUE! 3318025210190002

13 M. Syifa Al Muhsi 03-01-2019 #VALUE! 3318020301190004

14 Giandra Abrisam Alfa 05-02-2019 #VALUE! 3318020502190002

15 Gendis Maulida Shobiron 09-11-2018 #VALUE! 3318021809180002

16 Ahmad Arvino Fediansyah 10-10-2018 #VALUE! 3318025108190002

17 Ayyana Zulaikha 14-03-2019 #VALUE! 3318025403190002

18 Muhammad Kaidttar Z 15-05-2019 #VALUE! 3318026702180002

19 Galih Alfarizqi Akram 18-09-2018 #VALUE! 3318020911180001

20 Muhammad Raihan Ramadhani 19-05-2019 #VALUE! 3318026404190004

21 Anisa Ramadhani 19-05-2019 #VALUE! 3318020211180002

22 Famnun Ulya Nisa 20-04-2019 #VALUE! 3318026004190004

23 Faiz Ardi Dzakiandra 20-11-2018 #VALUE! 3318022011180002

24 Ahmad Rafif Rohmatulloh 23-03-2019 #VALUE! 3318024911180003

25 Sherly Rizqia Azzahra 24-04-2019 #VALUE! 3318025512180001

26 Taqiyya Asma Shotiyya 26-04-2019 #VALUE! 3318021203190003

27 Nizar Alfarizi 28-01-2019 #VALUE! 3318022801190001

28 Rizwan Alfarizqyi 28-03-2019 #VALUE! 3318022803100002

29 MOHAMMAD SHOKIBUL WAFA 6/21/2018 49 3318022106170001

30 FATIMAH AZZAHRA 12/21/2017 55 3318026606170001

31 AISHA MUGHNI SHALIHA 1/13/2018 54 3318025301180001


32 AYRA MYSHA NAIRA 3/19/2018 52 3318025903180001

33 VIVIA AYLA SHIRLY 3/22/2018 52 3318026203180002

34 AHMAD TSANI ARKAN 3/28/2018 52 3318022310780001

35 AZZAM ZBDURROHMAN 4/7/2018 51 3318020704180001

36 AZKA GIBRAN 4/29/2018 51 3318022904180001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
9 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

na KUNING!
Apakah anak sasaran Imunis
Apakah anak
Apakah anak merupakan Kejar
mendapatkan ORI
sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
DADI RAHARJO/SITI MUALLIFAH TALUN #VALUE! 0 1
TALUN 1 0 1
SUKARNO/HIDAYATUL MUSYRIFAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
NUR KHOLIQ/ULFA AZIZAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
SYA'RONI/ALFINA TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
APRILIANDY CHOERUL/ISTI YULYAENI TALUN 1 0 1
SUMARLAN/SRI RIZQIATI TALUN 1 0 1
SYAIFUL HUDA/NUR FITRIYAH TALUN 1 0 1
M SHOLEH/SAIDATUN TALUN 1 0 1
KHANAFI MUBAROK/RUPIATUN TALUN 1 0 1
TASLIMAN/SUWARTINI TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
MARATUS SHOLEHAH/ TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
ULIL NUHA/ENDAH PURWASANTI TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
SUTIYAN EDI/PUJI INAYAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
SHOBIRIN/RATNA FITRI TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
Winarto/Tuminah TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
AGUS SUPRAYITNO/TRI PUJI ASTUTI TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
M MUJIONO/ELY FATIMATUZ TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
MUZAQIR/SELFIE LUTFIANA F TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
ALI KHOMARI/SITI HIDAYATU M TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
PURWANTO/SITI MUINAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
SYALAFUDIN/NIKMATURROFIAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
LATHIFUL KARIM/ROISATUL MUFIDAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
M. RUDINON/ZASKIA NUR AZIZAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
MIFTHAKUL HUDA/MAGRIFATUL JANNAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
SOBIRIN/DEWI FATMAWATI TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
RUMAJI/RUSMIATI TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
KHOIRUDDIN/MUSTAMIATUN TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
ABU TOYIB/UMI KHOLIFAH TALUN 1 0 1
ZAENAL HASAN/SUPRIHATIN TALUN 1 0 1
SUPARNO/SRI PUJI LESTARI TALUN 1 0 1
MOH JUWAINI/SITI NIAMAH TALUN 1 0 1
MOH ABDUL AZIZ/SOFIYATUN TALUN 1 0 1
MOH WASET/DARMININGSIH TALUN 1 0 1
EDY PRIYANTO/KIKI SETYANINGSIH TALUN 1 0 1
SUBKI/MUSIRAH TALUN 1 0 1
#VALUE! 0 #VALUE!
mlah Total Sasaran/IP Vaksin) 5 5
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 3 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 144 36 143 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJ
PELAKSANAAN : AGUSTUS 20 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : TALUN
Kabupaten : Posyandu : POS 2
Puskesmas :
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Moh Jazid Muyassar Alhanan 01-06-2019 #VALUE! 3318020105190002

2 Muh Izazan Haufanza 07-08-2019 #VALUE! 3318020708190001

3 Puja Alifatus Syakira 16-06-2019 #VALUE! 3318025606190002

4 Muhammad Dargini Amin 17-06-2019 #VALUE! 3318021705190001

5 Moh Hafiz Afanistu 24-12-2019 #VALUE! 3318026506190001

6 M FATIH ALHAFIYI 9/5/2018 46 3318020509180002

7 MUHAMMAD ARSYA DANIL 9/16/2018 46 3318021609180002

8 Muh Alqoyyun Muwafiqil 07-04-2019 #VALUE! 3318020704190002

9 Aisyah Nur Janah 13-01-2019 #VALUE! 3318025301190001

10 M.Azril Raffisqy Arfadhia 16-10-2018 #VALUE! 3318021610180001

11 Sabrina Isla Sinta 18-12-2018 #VALUE! 3318022412180003

12 M RAYYAN KHAIRUL 12/22/2017 55 3318022205170003

13 AZKAYRA MARITSA 11/8/2017 56 3318024806170002

14 M NAJIH NAILUL 10/10/2017 57 3318091006170002

15 RAISA NATANIA AZKIYA 8/5/2017 59 3318024507170004

16 SYAKILLA MECCA EL MIERA 9/13/2017 58 33180253091700001

17 MOH FAJAR RIZKY ADITYA 10/28/2017 57 3318022810170001

18 ZICO AL BIHAKIS 11/4/2017 56 33180204041700001

19 ISA MALIK ABDULAH 10/17/2017 57 3318021704170003

20 MUSA MALIK ABDULAH 10/17/2018 45 3318021704170004

21 AIDA AIZATUL HASANAH 11/2/2017 56 3318024205170003

22 AYRA SHIRLY ALNAIRA 9/17/2017 58 3318025705160002

23 M RAYYAN KHAIRUL 10/22/2017 57 3318022205170003

24 MOH ABDUL ADZIM 4/9/2018 51 3318020904180001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
ULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
merupakan
sasaran Apakah anak sasaran Imunisasi
Apakah anak
Imunisasi Kejar
mendapatkan ORI
Tambahan (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela
Campak Rubella sejak Januari 2022
(Ya=1, Tidak = (Ya =1, Tidak=0) OPV IPV
0)
NASTAIN/FAIZATIN TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
ULIL ALBAB/LAELY QOMALIA TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
MOH SAEFUR ROHMAN/NIMATUR ROHMAN TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
ZAENUDIN/SITI ABNIL MUTAROK TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
SITI ISTIANAH/MOH KHOLIL TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
M KHOTBUL UMAM/ROIKHATUL JANAH TALUN 1 0 1 1
SUPRIYANTO/ENDANG SETYO TALUN 1 0 1 1
MOHAMMAD ABDUL AZIZ/INDAH TRIWULAN TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
WARSONO/PIATI TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
MOHAMMAD SAIDUN/KUNIATI TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
SINTA PUSPITA/MOH ISLAFUDIN TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
NURYANTO/ITA OKTAVIA TALUN 1 0 1 1
ABDUL WAHID/ZUN SHOFIATUN TALUN 1 0 1 1
M ROFIUDIN/NURUL BAROROH TALUN 1 0 1 1
M NASIHIN/SITI ROHMATUL TALUN 1 0 1 1
M IRCHAM/SAYYIDATUL MUNIROH TALUN 1 0 1 1
MOH SYAIFUDIN/ENDANG TALUN 1 0 1 1
AGUS SUPRIYANTO/MASRUROH TALUN RW 2 1 0 1 1
DIAS WILDAN/INAWATI TALUN 1 0 1 1
DIAS WILDAN/INAWATI TALUN 1 0 1 1
MUHADI/SITI NIKMATUR TALUN 1 0 1 1
MOH ABDUL ROKIM/NUR ANA TALUN 1 0 1 1
NURYANTO/ITA OKTAVIA TALUN 1 0 1 1
SUGIYANTO/PUJI LESTARI TALUN 1 0 1 1
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
mlah Total Sasaran/IP Vaksin) 3 3 #VALUE!
nak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar
pernah didapat
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan
a = 1, Tidak = 0) Apakah Anak imunisasi
merupakan sasaran
DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
#VALUE! #VALUE! 96 24 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE!
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR A
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : TALUN
Kabupaten : Posyandu : POS 3
Puskesmas :

Tanggal
No. Nama Anak Lahir Umur (bulan) NIK

1 NAZIA FAHREEN ABQURA 06-08-2021 #VALUE! 3318024608210002

2 SHAQUILA ANINDIRA M 04-04-2021 #VALUE! 3318024404210002

3 MOHAMMAD IRHAM A 08-05-2021 #VALUE! 331802805210001

4 M Azini Naufal E 1/24/2020 30 3318022401200001

5 M Nahla Ahza 2/9/2020 29 3318020902200001

6 Muhammad Nabiqh 26-10-2019 #VALUE! 3318021909190001

7 M. Fatih Alhafiyyi 05-09-2019 #VALUE! 3318020509180002

8 Ahmad Qaddafi Zuhdi 19-09-2019 #VALUE! 3318024605190003

9 ANIIndya Asfiyah 20-06-2019 #VALUE! 3318026006190002

10 Kholil Azmi Alkatiri 28-05-2019 #VALUE! 3318022805190002

11 Rania Aiza Zahira 28-08-2019 #VALUE! 3318026808190001

12 Moh Ilham Mukhati 30-08-2019 #VALUE! 3318023008190002

13 Aqmar Nandhi Al Alisky 31-05-2019 #VALUE! 3318023100190003

14 MUHAMAD HILMI 5/27/2018 50 3318022705180001

15 AZMI NADHIF MU 7/13/2018 48 3318021307180001

16 HASNA ADIBAH 8/31/2018 47 3318027108180004

17 GALIH ALFARIZQI AKRAM 9/18/2018 46 3318021809180002

18 Adilla Rahmatiani 09-03-2019 #VALUE! 3318024903190001

19 Farnaz Salma Afifah Afwa 10-10-2018 #VALUE! 3318025010180002

20 Anzilfi Khoirunnisa 13-03-2019 #VALUE! 3318021905190002

21 Muhammad Kamil Najib B 15-02-2019 #VALUE! 3318021502190001

22 Adiba Azkiyalin Naja 16-12-2018 #VALUE! 3318025612180002

23 Meulana Mahatmadipa 20-04-2019 #VALUE! 3318022004190003

24 Delisha Annira Elshanum 20-12-2018 #VALUE! 3318026012180005

25 Brezen Arga Putra 21-09-2018 #VALUE! 3318025812180003

26 ATHAFARIZ HIZAM 11/28/2017 56 3318022805170001

27 MOH TAJUS SYAROF 2/4/2018 53 3318020402180001

28 MOH HAFIZH UBAIDILAH 2/5/2018 53 3318020502180001

29 ASHEEQA ZAREEN OMERA 2/9/2018 53 3318024902180003

30 NIHRA FAZAL AISYI 2/27/2018 53 '3318026702180002

31 ANNASYA SALSABILA NAURA 3/1/2018 53 3318024103180002


32 M ASHFA NURI 3/5/2018 52 3318020503180001

33 ZUHAIROH ZAMZAMI 3/7/2018 52 3318024703180001

34 GIBRAN HAFIDZ NURDIANSYAH 3/19/2018 52 3318021903180001

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
9 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak Apakah anak sasaran Imunisasi


Apakah anak mendapatkan Kejar
merupakan sasaran ORI Campak (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat
Imunisasi Tambahan Rubela sejak
Campak Rubella (Ya=1, Januari 2022 OPV IPV
Tidak = 0) (Ya =1, Tidak=0)
MOH SISWANTO/AMBARWATI TALUN #VALUE! 0 1 1
SUNARIYO/NUR AZIZAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
MOHAMMAD MUHAJIR/UMI HIDAYATI TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
TALUN 1 0 1 1
TALUN 1 0 1 1
SHOLIKAH/MOH ANIF TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
M.KHOTIBUL UMAM/RO'IKHATUL JANNAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
MASLIKAH/MOH SHOLEH TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
MOH ABDUL SOFYAN/SITI MUSTAIROH TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
WIDIYANTO/SITI AISSIYAH' TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
MUAMAR ABDUL/SITI QOMARIAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
SITI ASIYAH/FADHOLI TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
AHMAD TAUFIK/ULFATUL MAQTUROH TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
ZAENAL ARIFIN/SITI ZULFITRIYAH TALUN 1 0 1 1
M ALI IMRON/SITI MAHSUNAH TALUN 1 0 1 1
M ZAENUDIN/CHOIRUN ANISA TALUN 1 0 1 1
MUDZAKIR/SELVI LUSIANA TALUN 1 0 1 1
AGUS SUPRAYITNO/MASRUROH TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
SUNARIYO/SHOLIHATI TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
NUZROFUDIN/LATIFA NOVITA TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
MUHAMMADABDUL ANIQ/NAILIS SAADATUR TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
MUHAMAD MALKAN/SRI WAHYUNI TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
ANIQA ZAHROTUPAINI/ULIN NUHA TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
SUNARYO/RUKAYATUN TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
M FAHRUL ANDREYONO/OKTA LINDA TALUN #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
MOH FAIZ/SITI LAELIYA TALUN 1 0 1 1
MOH ZAENAL ARIFIN/EVA FITRIANINGSIH TALUN 1 0 1 1
ASLORO/MAIKA PIJI ASTUTI TALUN 1 0 1 1
MOH KHOIRUL HUDA/FITRIA ZAHROTUS TALUN 1 0 1 1
ISMAIL/HILYATUT THOHIROH TALUN 1 0 1 1
EKO SUSANTO/MUKHIB BATUT TALUN 1 0 1 1
MOH RIDWAN/SITI UMI KHOLIFAH TALUN 1 0 1 1
PURNIAWAN/SUKATI TALUN 1 0 1 1
MUJIMAN/IRMA HANDAYANI TALUN 1 0 1 1
#VALUE! 0 #VALUE! #VALUE!
mlah Total Sasaran/IP Vaksin) 5 5 #VALUE!
nak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar
pernah didapat
untuk melengkapi status Dosis Sasaran Bulan
a = 1, Tidak = 0) Apakah Anak imunisasi
merupakan sasaran
DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 4 1 3 0 0 0 0
#VALUE! #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
1 1 4 1 4 0 0 0 0
#VALUE! #VALUE! 136 34 133 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE!
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : TALUN
Kabupaten : Posyandu : POS 4
Puskesmas :

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 MUHAMMAD GIBRAN ALFATHIR 27-08-2021 #VALUE! 3318022708210002

2 MUH ELVANO AL GHAZALI 12-04-2021 #VALUE! 3318021204210004

3 AZFI ALAYYA ZAHRA 15-05-2021 #VALUE! 3318025505210002

4 Ainun Khadija 2/13/2020 29 3318025302200004


5 Arroyyan Dylan Alfarizqi 07-07-2019 #VALUE! 3318020707190002

6 Afkar Janu Abdillah 09-06-2019 #VALUE! 3318020906190001

7 Sa'da Zaarat Labbaiko 10-06-2019 #VALUE! 3318025608100001

8 Falissa Nurul Ihza 12-10-2019 #VALUE! 3318022609180003

9 Khanza Dalilatul Inayah 16-07-2019 #VALUE! 3318025607190001

10 Afizah khoirina Lathifah 26-06-2019 #VALUE! 3318026506190001

11 ABIDAH SHOLIHAH 8/15/2018 47 3318025508180002

12 NURSYAIBAH BANAFSHA 9/6/2018 46 3318024609180003

13 MUHAMAD NABIGH AFTASY 9/26/2018 46 3318022609180003

14 ARCHERYNEA KEINARA AYSHAKINA 9/27/2018 46 3318026709180001

15 M Hilmi Labib Zain 03-03-2019 #VALUE! 3318020403190005

16 Fanny Qiana Ramadhani 06-05-2019 #VALUE! 3318021010180004

17 Meysha Aqilla Kirana 07-03-2019 #VALUE! 3318022303190002

18 Muhammad Afham Maulid 09-11-2018 #VALUE! 3318022109180001

19 Muhammad Azzam Hafidzul 10-01-2019 #VALUE! 3318021001190002

20 Abdullah Afik 10-01-2019 #VALUE! 3318021001190001

21 Muhammad Muwaffaq T 10-03-2019 #VALUE! 3318021003190003

22 Muhammad Fajar Abdul Gani 12-03-2019 #VALUE! 3318024703190003

23 Laila Latifa 24-03-2019 #VALUE! 3318026403190001

24 ABDULLAH HAFIZ R 10/13/2017 57 3318021306170001

25 AHMAD NUR KHAZIM 11/27/2017 56 3318022706170001

26 ANGGORO RAHAYU WIDODO 9/10/2017 58 3318021001170001

27 MOH ARSYA NAWWAF 8/17/2017 59 3318021707170003

28 RIZKI ADITAMA MUBAROK 2/3/2018 53 3318020302180002

29 RAISA ADILA ARROFI 3/5/2018 52 3318024503180002

30 ABID FADHILS 3/16/2018 52 3318021207150001

31 SABRIYA ALMAHYRAH 3/16/2018 52 3318025603180003


32 M AKHDAN KHIYAR ARDANI 3/26/2018 52 3318022603180001

33 AQILA LAILATUL MUNA 4/7/2018 51 3318024704160002

34 MUHAMAD NABIL 4/11/2018 51 3318021104180004

35 CARISSA QUERRA FELICE 4/22/2018 51 3318026204180001

36 MUHAMAD SYAHRIL 4/24/2018 51 3318022404180001

37 M FIKA SHIDQUN WAWAFA 5/6/2018 50 3318020605180002

38 REYNDRA ARKA ARDIANSYAH 5/7/2018 50 3318020705180002

39 LUTHFIYA MUTHMAINNATIN 5/8/2018 50 3318024805180001

40 MOH BRIAN IZAN 5/18/2018 50 3318021805150002

41 Nihra Fazal A 27-02-2018 #VALUE! 3318020809180002

TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imunisasi


Apakah anak
Apakah anak merupakan Kejar
mendapatkan ORI
sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0)
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela
Tambahan sejak Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
BUDIYANTO/ANIFATUL MUA TALUN #VALUE! 0 1
MOH ROFIAN/SITI MAHFUDHOH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
ALFIAN FAUZI/SITI LUMATUL M TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
TALUN 1 0 1
ABDUL ROSYID/MUSYAROFAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
ABDUL BASID/NAILAL ULYA TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
WINDA ACTAVIQ/KHOLIL YASIN TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
SITI SYAFAATUN/ZAENURI TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
HUSAIN RIFAI/ULIN NIMATUR ROFIAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
AHMAD YASIN/UMI LATIFAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
MUHAMAD ANSORI/WINDA KRISWIDYA TALUN 1 0 1
MOH ALI ROSIDI/SITI SAADAH TALUN 1 0 1
MOH AFIF AL FADHIL/SHOLIKAH TALUN 1 0 1
ISMAN/INDAH FAJAR RAHAYU TALUN 1 0 1
ZAENUDIN/KHULIATUL ULUMIYAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
SUSANTO/TRI LESTARI TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
MOH KIFNI NAJIB/WULAN AYU TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
BUDIYONO/SITI MARDYAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
MIFTAHUL UMAM/ICHWATUN CHASANAH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
ZUHRUL ANAM/UMI MUTOHAROH TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
MOHAMMAD MIFTAKHUL KARIM/fatikhatul TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
MUHAMMAD ALI ADAM/NOVIRIANA TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
ARYO DARMO/SUGIYANTI TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
ACHMAD ABDUL AZIZ/SITI AYU NOVIA TALUN 1 0 1
MOH ALI IMRON/ENDANG TALUN 1 0 1
ABDUL ROHMAN/NUR HIDAYATI TALUN 1 0 1
MUH IMAM SYAFII/LAILI MASMUAH TALUN 1 0 1
ALY MUSTAFIQ/SRI AENI MUBAROK TALUN 1 0 1
MUHAMAD ROFUDIN/ANIK AFIFAH TALUN 1 0 1
RAHMAR/SITI KHOTIMAH TALUN 1 0 1
RAHMAT/SITI KHOTIMAH TALUN 1 0 1
SYARONI/FIOLAWATI TALUN 1 0 1
M KAMAL/MUALIMAH TALUN 1 0 1
AKHMAD RAMADANI/DEWI ASTUTI TALUN 1 0 1
MOH KHOLIL/MEGAYATI DIAN TALUN 1 0 1
SUTRO/IMA FITRIANA TALUN 1 0 1
MOH ABDUL ROZAK/SITI NAMIROH TALUN 1 0 1
MOH AGUS SUSANTO/SITI NAFIAH SARI TALUN 1 0 1
PURYONO/NUR AZIZAH TALUN 1 0 1
NUR EVI HIDAYATI TALUN 1 0 1
Ismail/Hilyatut Thohiroh TALUN #VALUE! 0 #VALUE!
#VALUE! 0 #VALUE!
Sasaran/IP Vaksin) 6 6
Apakah anak sasaran Imunisasi Jumlah dosis yang dibutuhkan
*) Jumlah Dosis Vaksin yang
Kejar untuk melengkapi status
Apakah Anak pernah didapat
(Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi
merupakan sasaran
IPV DPT-HB-Hib imunisasi KEJAR OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya = 1 , Tidak = 0)
1 1 1 4 1 3 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
1 1 1 4 1 4 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 4 1 4 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 164 41 161 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Apakah
Dosis Sasaran Bulan Agustus Suntikan anak
Bulan sasaran
Agustus BIAN
OPV IPV DPT-HB-Hib CR (Agustus
)
0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONA
Provinsi : Puskesmas : Kayen
Kabupaten :

Dosis Sasaran Bulan Agustus


Nama Tempat
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Pelaksanaan Imunisasi
OPV IPV

1 KAYEN BOLOAGUNG CENDRAWASIH 0 0


2 RAJAWALI 0 0
3 MERPATI 0 0
4
5 Brati SETIA KAWAN 1 0 0
6 SETIA KAWAN 2 0 0
7 SETIA KAWAN 3 0 0
8 SETIA KAWAN 4 0 0
9 SETIA KAWAN 5 0 0
10
11 DURENSAWIT DURIAN 0 0
12 MAWAR 0 0
13 MELATI 0 0
14 KENANGA 0 0
15 KAMBOJA 0 0
16
17 TRIMULYO FLAMBOYAN 1 0 0
18 FLAMBOYAN 2 0 0
19 FLAMBOYAN 3 0 0
20 FLAMBOYAN 4 0 0
21
22 PASURUHAN RAHAYU 1 0 0
23 RAHAYU 2 0 0
24 RAHAYU 3 0 0
25
26 PESAGI ANGGREK 1 0 0
27 ANGGREK 2 0 0
28 ANGGREK 3 0 0
29
30 SUMBERSARI MELATI 1 0 0
31 MELATI 2 0 0
32 MELATI 3 0 0
33
34 JATIROTO MAWAR 1 0 0
35 MAWAR 2 0 0
36 MAWAR 3 0 0
37 MAWAR 4 0 0
38 MAWAR 5 0 0
39
40 ROGOMULYO ANGGREK 1 0 0
41 ANGGREK 2 0 0
42 ANGGREK 3 0 0
43
44 BEKETEL YUPITER 0 0
45 MAERS 0 0
46 MERCURIUS 0 0
47
48 KAYEN MELATI 1 0 0
49 MELATI 2 0 0
50 MELATI 3 0 0
51 MELATI 4 0 0
52 MELATI 5 0 0
53 MELATI 6 0 0
54 MELATI 7 0 0
55 MELATI 8 0 0
56 MELATI 9 0 0
57
58 PURWOKERTO ANGGREK 1 0 0
59 ANGGREK 2 0 0
60 ANGGREK 3 0 0
61
62 JIMBARAN POSYANDU 1 0 0
63 POSYANDU 2 0 0
64 POSYANDU 3 0 0
65
66 SLUNGKEP POS 1 0 0
67 POS 2 0 0
68 POS 3 0 0
69 POS 4 0 0
70
71 SRIKATON POS RW 1 DAN RW 4 0 0
72 POS MAWAR 2 RW 2 RW 3 0 0
73 POS MAWAR 3 RW 5 0 0
74
75 SUNDOLUHUR POS 1 0 0
76 POS 2 0 0
77 POS 3 0 0
78
79 TALUN POS 1 0 0
80 POS 2 0 0
81 POS 3 0 0
82 POS 4 0 0
TOTAL 0 0
MUNISASI ANAK NASIONAL

osis Sasaran Bulan Agustus Jumlah Jumlah Kebutuhan Tenaga


Total
Suntikan
DPT-HB-Hib CR Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

0 72 72 2 1 2 1
0 41 41 1
0 8 8 1

0 53 53 2
0 33 33 1
0 38 38 1
0 32 32 1
0 17 17 1

0 22 22 1
0 14 14 1
0 10 10 1
0 44 44 1
0 25 25 1

0 41 41 1
0 46 46 1
0 39 39 1
0 86 86 2

0 53 53 2
0 52 52 2
0 46 46 1
0
0 51 51 2
0 40 40 1
0 22 22 1
0
0 80 80 2
0 76 76 2
0 106 106 3
0
0 76 76 2
0 38 38 1
0 64 64 2
0 49 49 1
0 26 26 1
0
0 16 16 1
0 17 17 1
0 101 101 3
0
0 37 37 1
0 69 69 2
0 32 32 1
0
0 31 31 1
0 39 39 1
0 48 48 1
0 47 47 1
0 22 22 1
0 28 28 1
0 22 22 1
0 17 17 1
0 27 27 1
0
0 35 35 1
0 41 41 1
0 18 18 1
0
0 29 29 1
0 28 28 1
0 18 18 1

0 35 35 1
0 40 40 1
0 50 50 1
0 34 34 1
0
0 50 50 1
0 61 61 2
0 13 13 1
0
0 67 67 2
0 52 52 2
0 52 52 2
0
0 36 36 1
0 24 24 1
0 34 34 1
0 41 41 1
0 2711 2711
Tanggal Pelaksanaan
Daftar Nama Tim Pelaksana
Layanan

Santi, Budi, kader Lita, guru Anton 08 Mei 2022

You might also like