Format Catpor Revisi
Format Catpor Revisi
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS ……………………………………………….
PUSKESMAS ……………………………………………..
KABUPATEN/KOTA PROVINSI :
Bulan : Tahun
KORBAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ICD X
T76 Adult and child abuse, neglect and other maltreatment, suspect T74
T76.0 : Neglect or abandonment, suspect T74.0
T76.01 : Adult neglect or abandonment suspected T74.01
T76.02 : Child neglect or abandonment suspect T74.01XA
T74.01XD …… subsequent encounter
T76.1 : Physical abuse, suspected T74.01XS …… sequela
T76.11 : Adult physical abuse, suspected
T76.12 : Child Physical abuse, suspect T74.02 Child neglect or abandonment, confirmed
T74.02XA …… initial encounter
T76.2 : Sexual abuse, suspected T74.02XD …… subsequent encounter
T76.21 : Adult sexual abuse, suspected T74.02XS …… sequela
T76.22 : Child sexual abuse, suspected
T74.1 Physical abuse, confirmed
T76.3 : Psychological abuse, suspected T74.11 Adult physical abuse, confirmed
T76.31 : Adult psychological abuse, suspected T74.11XA …… initial encounter
T76.32 : Child psychological abuse, suspected T74.11XD …… subsequent encounter
T74.11XS …… sequela
T76.9 : unspecified maltreatment, suspected
T76.91 : unspecified adult maltreatment, suspected T74.12 Child physical abuse, confirmed
T76.92 : unspecified child maltreatment, suspected T74.12XA …… initial encounter
T74.12XD …… subsequent encounter
T09.A : Sexual abuse complicating pregnancy, childbirth and the puerperium T74.12XS …… sequela
Bulan : Tahun
KORBAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ICD X
T76 Adult and child abuse, neglect and other maltreatment, suspect T74
T76.0 : Neglect or abandonment, suspect T74.0
T76.01 : Adult neglect or abandonment suspected T74.01
T76.02 : Child neglect or abandonment suspect T74.01XA
T74.01XD …… subsequent encounter
T76.1 : Physical abuse, suspected T74.01XS …… sequela
T76.11 : Adult physical abuse, suspected
T76.12 : Child Physical abuse, suspect T74.02 Child neglect or abandonment, confirmed
T74.02XA …… initial encounter
T76.2 : Sexual abuse, suspected T74.02XD …… subsequent encounter
T76.21 : Adult sexual abuse, suspected T74.02XS …… sequela
T76.22 : Child sexual abuse, suspected
T74.1 Physical abuse, confirmed
T76.3 : Psychological abuse, suspected T74.11 Adult physical abuse, confirmed
T76.31 : Adult psychological abuse, suspected T74.11XA …… initial encounter
T76.32 : Child psychological abuse, suspected T74.11XD …… subsequent encounter
T74.11XS …… sequela
T76.9 : unspecified maltreatment, suspected
T76.91 : unspecified adult maltreatment, suspected T74.12 Child physical abuse, confirmed
T76.92 : unspecified child maltreatment, suspected T74.12XA …… initial encounter
T74.12XD …… subsequent encounter
T09.A : Sexual abuse complicating pregnancy, childbirth and the puerperium T74.12XS …… sequela
PUSKESMAS ……………………
Kabupaten/kota ………………. Provinsi ………………………
Kasus
Kelurahan/Desa
Kekerasan Fisik
No
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
Rujukan
Lama
Baru
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Total
Kekerasan Psikis
Perkosaan
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
`
UMUR DAN JENIS KEKERAS
Kekerasan Seksual
Perkosaan Pelecehan
13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
DI PUSKESMAS ………………………..
KORBAN
MUR DAN JENIS KEKERASAN
Eksploitasi
Seksual Ekonomi
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
N TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
………………..
KORBAN
Penelantaran
Ekonomi
13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
Pendidikan
Dugaan TPPO
Belum Sekolah
Tidak Sekolah
Pra Sekolah
>60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
SMP
SD
P L P L P L P L P L P L P L P
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
Pendidikan
SMA
Perguruan
123 124
Tinggi
Putus Sekolah
PNS
TNI
POLRI
BUMN
Formal
Informal Pekerjaan
Lain-lain Swasta
Tidak Bekerja
Belum kawin
Kawin
Status
Cerai
Perkawinan
Fisik
Intelektual
Sensorik
Mental
Disabilitas
Ganda
Hamil
Abortus
125 126 ### 128 ### 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143
Dampak
Format 2-P
Tempat Kerja
Keterangan
Konseling
Lain-lain
Lain-lain
Sekolah
Medis
Visum
Rujuk
Cacat
TTU
144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
Lampiran 4
Kasus
Kelurahan/Desa
Kekerasan Fisik
No
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
Rujukan
Lama
Baru
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Total
Kekerasan Psikis
Perkosaan
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
`
UMUR DAN JENIS KEKERAS
Kekerasan Seksual
Perkosaan Pelecehan
13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
DI RUMAH SAKIT ………………………..
KORBAN
MUR DAN JENIS KEKERASAN
Eksploitasi
Seksual Ekonomi
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
N TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
…………………..
KORBAN
Penelantaran
Ekonomi
13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
Pendidikan
Dugaan TPPO
Belum Sekolah
Tidak Sekolah
Pra Sekolah
>60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
SMP
SD
P L P L P L P L P L P L P L P
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
Pendidikan
SMA
Perguruan
123 124
Tinggi
Putus Sekolah
PNS
TNI
POLRI
BUMN
Formal
Informal Pekerjaan
Lain-lain Swasta
Tidak Bekerja
Belum kawin
Kawin
Status
Cerai
Perkawinan
Fisik
Intelektual
Sensorik
Mental
Disabilitas
Ganda
Hamil
Abortus
125 126 ### 128 ### 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143
Dampak
Format 2-RS
Tempat Kerja
Keterangan
Konseling
Lain-lain
Lain-lain
Sekolah
Medis
Visum
Rujuk
Cacat
TTU
144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
Lampiran 5
Kasus
Kelurahan/Desa
Kekerasan Fisik
No
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
Rujukan
Lama
Baru
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Total
Kekerasan Psikis
Perkosaan
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
`
UMUR DAN JENIS KEKERAS
Kekerasan Seksual
Perkosaan Pelecehan
13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA..................................
KORBAN
MUR DAN JENIS KEKERASAN
Eksploitasi
Seksual Ekonomi
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
N TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
OTA.........................................
KORBAN
Penelantaran
Ekonomi
13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
Pendidikan
Dugaan TPPO
Belum Sekolah
Tidak Sekolah
Pra Sekolah
>60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
SMP
SD
P L P L P L P L P L P L P L P
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
Pendidikan
SMA
Perguruan
123 124
Tinggi
Putus Sekolah
PNS
TNI
POLRI
BUMN
Formal
Pekerjaan
Informal
Swasta
Lain-lain
Tidak Bekerja
Belum kawin
Kawin
Status
Cerai
Perkawinan
Fisik
Intelektual
Sensorik
Disabilitas
Mental
Ganda
Hamil
Abortus
125 126 ### 128 ### 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143
Dampak
Format 3
Tempat Kerja
Keterangan
Konseling
Lain-lain
Lain-lain
Sekolah
Medis
Visum
Rujuk
Cacat
TTU
144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
Lampiran 6
Provinsi ………………………
Tahun ………………………..
Kasus
Kelurahan/Desa
Kekerasan Fisik
No
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
Rujukan
Lama
Baru
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Total
Kekerasan Psikis
Perkosaan
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
`
UMUR DAN JENIS KEKERAS
Kekerasan Seksual
Perkosaan Pelecehan
13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
DI DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................................
KORBAN
MUR DAN JENIS KEKERASAN
Eksploitasi
Seksual Ekonomi
0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
N TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
......................................
ORBAN
Penelantaran
Ekonomi
13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
Pendidikan
Dugaan TPPO
Belum Sekolah
Tidak Sekolah
Pra Sekolah
>60 thn 0-11 bln 1-6 thn 7-12 thn 13-15 thn 16-17 thn 18-60 thn >60 thn
SMP
SD
P L P L P L P L P L P L P L P
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
Pendidikan
SMA
Perguruan
123 124
Tinggi
Putus Sekolah
PNS
TNI
POLRI
BUMN
Formal
Pekerjaan
Informal
Swasta
Lain-lain
Tidak Bekerja
Belum kawin
Kawin
Status
Cerai
Perkawinan
Fisik
Intelektual
Sensorik
Disabilitas
Mental
Ganda
Hamil
Abortus
125 126 ### 128 ### 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143
Dampak
Format 4
Tempat Kerja
Keterangan
Konseling
Lain-lain
Lain-lain
Sekolah
Medis
Visum
Rujuk
Cacat
TTU
144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155