Download as doc, pdf, or txt
Download as doc, pdf, or txt
You are on page 1of 2

Republika ng Pilipinas )

Lungsod ng Davao City, )S.S


x- - - - - - - - - - - - - - - - x

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO, si _____________________________, Filipino, ___ taong gulang, walang


asawa, naninirahan sa _________________________________________
______________________________, matapos na makapanumpa nang naaayon sa
saligang batas ng Pilipinas ay nagsasaad ng mga sumusunod:

Na, noong _________________________, isang pagtatalo ang nangyari sa pagitan


nina ____________________________, __________, _______________, may height
na ____________ at ang kanang suot na damit ay
__________________________________________________________ at
___________________________, ________, ___________________, may height na
_______________ na matatagpuan sa ________________________
___________________
Na ako, ay naka saksi ng isang pagtatalo sa
________________________________ ___________________;

Na, noon ______________________, bandang ___________ ng hapon/umaga


ako ay patungong ______________________ sakay ng _____________ na matatagpuan
sa ________________________________ Na, habang ako ay nagpapahinga sa aking
inuupoan, ako ay pansamantalang napalingon sa aking gilid nga aking mapansin ang
dalawang tao na nag-uusap, na habang tumatagal ay nagkakaroon na ito ng tensyon at
ang magandang pag-uusap nila ay na uwi sa isang pagtatalo, hanggang sa nauwi ito sa
isang magulong away;
Ginawa ko ang Sinumpaang Salaysay na ito upang bilang patunay at na ako ay
nakasaksi sa isang pag-aaway sa pagitan nina ____________________, at
_____________________;

Na, aking pinatutunayan na ako ay hindi naghain ng reklamong katulad nito sa


mga taong nabanggit sa iba pang ahensya o sangay ng pamahalaan maliban dito.

BILANG PATUNAY, ako ay lumagda sa ibabaw ng aking pangalan ngayon ika-


______ ng _________, _____.

_________________
Lagda

SINUMPAAN AT PINATOTOHANAN sa harap ko ngayon ika __________


ng ___________, _____. Pinatutunayan ko na ang nagsalaysay ay aking nasiyasat at
ako ay may sapat na paniniwala na siya ay kusa at malayang nagsalaysay.

_____________________
Administering Officer

You might also like