Morning Report IGD 7 November 2018: PEMBIMBING: DR - Dr. Erwin SP - OT DM Jaga: Egin, Nailil, Fidya

Morning Report
IGD 7 November 2018

PEMBIMBING: Dr.dr. Erwin Sp.OT
DM Jaga : Egin, Nailil, Fidya
No Nama /Usia Diagnosis
1. Tn.W/40 th vesikolitiasis
2. tn S/ th CF costae dextra+CF 1/3 tengah clavikula Dextra
3. Nn, I/ 25 th Vulnus laceratum et regio labia inferior, vulnus

ekskoriatum et regio pedis D, cruris D,
KASUS 1
Identitas Pasien
 Nama : Tn.T
 Umur : 70 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Surabaya
 Agama : Islam
 Jam datang : 17:00
 Jam periksa : 17:00
 Tanggal Pemeriksaan : 7 November 2018
Primary Survey
 Airway dan C-spine : clear, stabil

 Breathing : spontan RR 21x/menit
 Circulation
Nadi : 82x/menit, reguler
TD : 130/90 mmHg
CRT : <2 dtk
akral : hangat kering merah
 Dissability
Kesadaran/GCS: CM/456
pupil : bulat isokor reflek cahaya +/+
 Exposure : T = 36.2 0C
Secondary Survey
 Keluhan utama : Nyeri saat kencing
 RPS : Pasien datang bersama anaknya ke IGD RSU Haji Surabaya dengan
keluhan nyeri saat kencing mulai kemaren. Terkadang perlu mengejan ketika
kencing, terputus putus, warna kadang pekat/jernih, darah (-). Nyeri perut
bawah hilang timbul, Nyeri pinggang (-), mual (-), muntah (-). Bab normal.
Rpd : DM (-) HT (-) batu saluran kencing
Rpk : -
Rpsos : -
Secondary Survey
 Allergy :-
 Medication : anti nyeri
 Past illnes :-
 Last meal :13:00
 Event :nyeri saat kencing
Pemeriksaan Fisik
 Kepala dan leher : A/I/C/D : -/-/-/-

 Cervical spine : dbn
 Thoraks :
Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat angkat
P:
batas kanan : ICS IV parasternal line dextra
batas kiri : ICS V midclavicula line Sinistra
A : S1S2 tunggal, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
I : Normochest, Jejas (-)
P: Pergerakan dinding dada simetris
P: Sonor kedua lapang paru
A: Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
Abdomen
I : flat, Jejas (-)
A : bising usus (+) N
P : soefl, nyeri tekan (-)
P : timpani
Flank :
Flank pain (-)
Flank mass (-)
Nyeri ketok CVA (-)
Ekstemitas
Akral hangat kering merah +/+
+/+
Edema -/-
-/-
CRT<2 detik
Status Lokalis Genetalia eksterna
 Inspeksi : hiperemi (-), edema (-), vulnus (-), darah (-),

lendir (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), masa (-)

Diagnosis Kerja
Suspek infeksi saluran kencing
Dd
urolitiasis
Planning terapi
 DL
 UL
 BOF
Diagnosis
 Vesikolitiasis
Terapi
Asam mefenamat 3 x 500 mg

Cefixime 2 x 100 mg
KASUS 2
Identitas Pasien
 Nama : Tn.S
 Umur : 52 tahun
 Jenis kelamin : Laki laki
 Agama : Islam
 Jam datang : 22.10
 Jam periksa : 22.30
Primary Survey

 Circulation
TD : 120/80 mmHg
CRT : <2 dtk
 Dissability
Secondary Survey
 Keluhan utama : Nyeri dada sebelah kanan
 RPS : Pasien datang bersama anaknya ke IGD RSU Haji Surabaya dengan keluhan nyeri
pada dada nya sebelah kanan, nyeri dirasakan saat menarik napas. Selain itu pasien juga
mengeluh nyeri pada tulang selangka bagian kanan. Pasien mengaku nyeri di rasakan
setelah terjatuh dari motor karena jalan licin dan jatuh ke sebelah kanan dan bagian
tubuh sebelah kanan yang terjatuh terlebih dahulu. Pasien dapat menceritakan kejadiaan
nya sendiri. Nyeri pinggang (-), mual (-), muntah (-). Sakit kepala (-). Pasien belum diberi
pengobatan apa pun.
Rpd : DM (-) HT (-)
Rpk : -
Rpsos : -
Secondary Survey
 Allergy :-
 Medication :-
 Past illnes :-
 Last meal :18:00
 Event :terjatuh dari motor
Pemeriksaan Fisik

 Thoraks :
Cor
P:
Pulmo
I : Normochest, Jejas (-), benjolan (+)
Abdomen
I : flat, Jejas (-)
P : timpani
Ekstemitas
+/+
Edema -/-
-/-
CRT<2 detik
Status Lokalis regio thorax
 inspeksi: jejas (-), edema (-), vulnus (-), darah (-),

benjolan (+)
 palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi sde, false movemen
(-) ROM bebas
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi: ves/ves rh-/- wh-/-
Status Lokalis regio shoulder
 look : jejas (-), edema (-), vulnus (-), darah (-),

deformitas (-)
 feel : nyeri tekan (+), krepitasi sde, false movemen (-)
 Move: ROM bebas

Diagnosis
 CF 1/3 tengah costae 4-6destra + CF 1/3 tengah

clavicula dextra
Terapi
CF costae: koservatif

CF clavikula : konservatif
Analgetik inj antrain 1x 3 amp
Obs 8x 24 jam
KASUS 3
Identitas Pasien
 Nama : Nn.I
 Umur : 25tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Jam datang : 20:00
 Jam periksa : 20.05
Primary Survey

 Circulation
TD : 110/60 mmHg
CRT : <2 dtk
 Dissability
Secondary Survey
 Keluhan utama : Nyeri pada kaki dan bibir
 RPS : Pasien datang ke RS Haji dengan TGC Surabaya. Pasien mengeluh nyeri dia kaki
dan bibirnya. Menurut penjelasan pasien, pasien kecelakaan di MERR oleh karena ada
oli yang berceceran di jalan dan terkena air hujan. Kecelakaan tersebut kecelakaan
beruntun. Posisi jatuh pasien ke arah kanan dan bibir pasien menatap body dari
motornya. Pasien menceritakan jelas kronologisnya, mual muntah (-), nyeri kepala (-),
kejang (-)
Rpd : DM (-) HT (-)
Rpk : -
Rpsos : -
Secondary Survey
 Allergy :-
 Medication :-
 Past illnes :-
 Last meal : 19:00
 Event :nyeri pada kaki dan bibir
Pemeriksaan Fisik

 Thoraks :
Cor
P:
Pulmo
I : Normochest, Jejas (-)
Abdomen
I : flat, Jejas (-)
P : timpani
Flank :
Flank pain (-)
Flank mass (-)
Nyeri ketok CVA (-)
Ekstemitas
+/+
Edema -/-
-/-
CRT<2 detik
Status Lokalis labial inferior
 inspeksi: vulnus uk 4x0,5x0,5 , darah (+), oedema (+),

gigi tertancap di labia inferior
 palpasi : nyeri tekan (+),

Et regio cruris D
 Look : vulnus Uk 2x1x0,5 cm, darah (+), oedema (-),

deformitas (-)
 Feel : Nyeri tekan (+), false movement (-), krepitasi (-)
 Move : ROM bebas
 Avn distal dbn
Et regio pedis D
 Look : vulnus Uk 8x5x0,5 cm, darah (+), oedema (-),

deformitas (-)
 Feel : Nyeri tekan (+), false movement (-), krepitasi (-)
 Move : ROM bebas
 Avn distal dbn
Diagnosis Kerja
Vulnus laceratum et regio labia inferior +

vulnus ekskoriatum et regio pedis D dan regio
cruris D
Planning terapi
 - wound toilet
 Hecting di labia inferior
 Inj santagesik
 Obat pulang: asam mefenamat 3x500mg, ab
klindamisin

Morning Report IGD 7 November 2018: PEMBIMBING: DR - Dr. Erwin SP - OT DM Jaga: Egin, Nailil, Fidya

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Morning Report IGD 7 November 2018: PEMBIMBING: DR - Dr. Erwin SP - OT DM Jaga: Egin, Nailil, Fidya

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Morning Report

IGD 7 November 2018

2. tn S/ th CF costae dextra+CF 1/3 tengah clavikula Dextra

3. Nn, I/ 25 th Vulnus laceratum et regio labia inferior, vulnus

 Airway dan C-spine : clear, stabil

Rpd : DM (-) HT (-) batu saluran kencing

 Kepala dan leher : A/I/C/D : -/-/-/-

 Inspeksi : hiperemi (-), edema (-), vulnus (-), darah (-),

 Palpasi : nyeri tekan (-), masa (-)

Suspek infeksi saluran kencing

Asam mefenamat 3 x 500 mg

 Airway dan C-spine : clear, stabil

pengobatan apa pun.

Rpd : DM (-) HT (-)

 Kepala dan leher : A/I/C/D : -/-/-/-

 inspeksi: jejas (-), edema (-), vulnus (-), darah (-),

 look : jejas (-), edema (-), vulnus (-), darah (-),

 feel : nyeri tekan (+), krepitasi sde, false movemen (-)

 Move: ROM bebas

 CF 1/3 tengah costae 4-6destra + CF 1/3 tengah

CF costae: koservatif

 Airway dan C-spine : clear, stabil

Rpd : DM (-) HT (-)

 Kepala dan leher : A/I/C/D : -/-/-/-

 inspeksi: vulnus uk 4x0,5x0,5 , darah (+), oedema (+),

 palpasi : nyeri tekan (+),

 Look : vulnus Uk 2x1x0,5 cm, darah (+), oedema (-),

 Look : vulnus Uk 8x5x0,5 cm, darah (+), oedema (-),

Vulnus laceratum et regio labia inferior +

You might also like